TOME

MALADIES DES ABTICüLATIONS.

Et comment pourrait-il en être autrement ? dans un hydrocèle, la ponction seule est constamment suivie du retour de l’épanchement, et cependant l’hydrocèle est dans les conditions les plus favorables à la guérison ; la constitution des malades qui en sont affectés est presque toujours bonne ; la tunique vaginale, lorsqu’elle n’est point épaissie, est disposée à l’inflammation adbésive , et le liquide qu’elle renferme est de nature à être résorbé; si, au milieu de tant de conditions favorables, la récidive est constante, comment n’en serait-il pas de même dans les abcès froids, qui se produisent toujours sous l’influence d’une altération constitutionnelle, qui sont entourés^d’un kyste ordinairement infiltré de suppuration, et qui n’a aucune tendance à l’inflammation adbésive. La reproduction du liquide, qui est constante dans l’hydrocèle, doit l’être à plus forte raison dans les abcès froids.

Ces réflexions s’appliquent indistinctement aux procédés de Boyer, de Petit et de M. Guérin. Celui de ce dernier auteur est sans doute préférable par la certitude qu'il donne de ne pas laisser pénétrer l’air dans le foyer purulent, mais il se rapproche des autres par les points essentiels. La seule difierence que l’on puisse signaler entre eux est dans le moyen qu’on emploie pour faciliter l’évacuation du pus. M. Boyer presse la tumeur avec la main. Petit aspire le pus avec une ventouse, M. J. Guérin avec une seringue. Ces modifications sans importance ne sauraient influer sur le résultat ; elles semblent cependant masquer l’inutilité de la méthode ; car, si elles n’avaient pas fait illusion, pourquoi n’aurait-on pas ponctionné simplement les abcès froids avec un trocart. A part le danger de laisser entrer un peu d’air, ce procédé était tout aussi efficace que les précédents. Personne cependant ne l’a proposé, parce qu’on a dû établir un rapprochement entre les abcès froids et les hydrocèles, et que personne n’ignore l’inutilité de la ponction simple dans cette dernière maladie.

Le caractère ingénieux des procédés nous masque souvent leur insuffisance ou leurs défauts, et ce qui semble avoir exigé un effort de l’esprit se présente toujours avec une certaine puissance de séduction. Il faut un examen attentif pour recon-

DES ABCÈS

naître une erreur cachée par un voile que l’on contemple avec une certaine admiration.

Incisions assez étendues pour que l’ouverture de rarticulation ne se referme point.

Pour suppléer à rinsuffisançe des procédés dans lesquels on se borne à évacuer le pus par une ouverture qui se ferme immédiatement après, on peut faire à la peau une ouverture étroite, il est vrai, mais assez grande cependant pour rester béante et donner issue à la suppuration à mesure qu’elle se reproduit ; ce genre d’ouverture est toujours très-dangereux dans les abcès des articulations.

Que l’on fasse une incision de 3 ou 4 centimètres, elle sera toujours relativement petite, car la grandeur d’une incision qui sert à ouvrir un U^cès est déterminée, moins par la longueur absolue de celle-ci, que par ses rapports avec l’étendue du foyer. Si ceîui-çi a 3 centimètres de long, une incision de 3 centimètres est une grande incision; s’il a, au contraire, 20 cent., l’incision de 3 cent, est petite. Pourquoi ? parce que, dans le premier cas, elle découvrait tout le fond de l’abcès et donnait une libre sortie à la suppuration, tandis que dans le second cas, elle laissait de vastes cavités ou le pus pouvait séjourner.

Examinées à ce point de vue, foutes les incisions que l’on fait pour ouvrir les abcès des jointures sont courtes proportionnellement , parce qu’elles n’ouvrent qu’une partie du foyer purulent. L’ouverture est suffisante pour permettre à l’air d’entrer, elle est insuffisante pour empêcher le croupissement du pus ; et celui-ci, séjournant dans une cavité,' se corrompt, réagit sur le reste de l’organisme et détermine les accidents si graves que j’ai décrits plus haut.

Du moment où ces ouvertures compromettent la vie des > malades, il est inutile de rechercher jusqu’à quel point elles peuvent facibter la guérison ; il est bon toutefois d’ajouter que, lorsque les malades échappent aux premiers accidents , les ouvertures restent fistuleuses et ne tendent point à se fermer. Si bien que l’on ne doit pas hésiter à proscrire l’ouverture des

abcès articulaires avec le bistouri, en faisant une incision plus grande qu’une incision exploratrice.

De V ouverture des abcès articulaires, au-dessous de Veau. — Les études que j’ai faites sur le pus que l’on trouve dans les abcès ouverts, et qui réagit d’une manière funeste sur l’économie, m’ayant conduit à penser, avec beaucoup d’auteurs, que cette décomposition était la cause des accidents et qu’elle n’aurait pas lieu sans le contact de l’air, j’imaginai d’ouvrir au-dessous de l’eau les abcès qui communiquent avec les jointures^ et de réunir immédiatement après ; pour exécuter cette opération, je plaçais les malades dans un bain^ et je faisais une incision d’un pouce à peu près aux parois de l’abcès ; lorsque le pus était écoulé, je passais des épingles à travers les bords de la plaie, et je les réunissais intimément.

Dans cinq cas où je pratiquai cette opération, il n’y eut point d’accidents immédiats ; la réunion s’opéra bien et les malades soulagés n’éprouvèrent aucune fièvre ; mais, après un temps plus ou moins long, le pus se reforma en aussi grande quantité qu’avant l’opération, et ne tarda pas à ouvrir la cicatrice de la plaie que j’avais faite ; la maladie suivit alors la même marche que si elle eût été abandonnée à elle-même, et que la perforation spontanée se fût faite.

Cette manière d’opérer n’entraîne donc pas des accidents prompts, mais elle ne contribue en rien à la guérison ; j’en avais donné l’indication dans mon Mémoire sur le pus, publié en 1837, dans lâ Gazette médicale; depuis cette époque M. Mayor l’a inventée de nouveau ; elle ne méritait pas cet honneur.

Ponction suivie d’injeçtions irritantes,

Cette méthode consiste à transporter aux abcès froids des articulations la méthode des injections depuis longtemps appliquée au traitement des hydrocèles, èt dont nous avons étudié les effets dans les hydarthroses. Je crois être le premier qui en ait fait l’application aux abcès articulaires.

Avant d’arriver à l’exposition des résultats qu’elle a produits, je crois devoir indiquer sur quel principe elle est fondée, et,

DES ABCÈS

pour aller du simple au composé, du connu à l’inconnu, je vais montrer d’abord combien les abcès chauds ont plus de tendance à la guérison que les abcès froids. Par là, je ferai pressentir l’importance qu’il peut y avoir à substituer les premiers aux seconds.

Lorsque, chez des individus bien constitués, il se développe dans le tissu cellulaire des abcès rapides dans leur marche et avec des symptômes d’une inflammation franche et aiguë, l’ouverture spontanée ne tarde pas à succéder à l’accumulation du pus dans le foyer ; aussitôt après cette ouverture, les douleurs qui étaient intenses se calment, le sommeil renaît, la fièvre s’abat, et la suppuration, abondante les premiers jours, diminue peu à peu ; la peau se recolle, et les ouvertures fistuleuses se cicatrisent.

Dans les abcès chauds dés hommes bien constitués, il y a mnsi deux époques : une qui précède l’ouvertuté de l’abcès ; elle est marquée par des souffrances vives^ une fièvre inflammatoire plus ou moins intense, une marche rapide vers l’ouverture dé l’abcès ; l’autre, qui succède à cette ouverture, et dans laquelle on observe un calme plus ou moins grand, et une tendance non moins marquée à la cicatrisation.

C’est dans ces abcès que se manifeste distinctement la force médicatrice de la nature, et si l’on admet, par exemple, qu’ils succèdent au dépôt d’une matière nuisible, comme cela a lieu sans, aucun doute dans les bubons syphilitiques, on voit avec quelle rapidité la nature travaille à l’élimination de cette cause morbide.

Si l’on compare à cette marche des ahcès chauds celle des abcès froids, on trouve que ceux-ci tendent à rester stationnaires ; s’ils viennent à s’ouvrir, des fistules souvent interminables leur succèdent ; la nature médicatrice semble ici ne plus agir.

Les différences que nous venons de signaler entre les abcès chauds et les abcès froids du tissu cellulaire se retrouvent entre ces deux ordres d’abcès dans les articulations. Ceux dont la marche est aiguë peuvent arriver, quoique difficilement, à une terminaison heureuse, tandis que les autres n’ont aucune

tendance à la guérison spontanée. De cette comparaison on peut déduire cette conséquence, qu’en donnant aux abcès froids des articulations la marche des abcès chaudâ, on les ramène dans des conditions moins défavorables à la guérison ; je dis moins défavorables, car, ne modifiant pas la constitution des malades, on ne produit qu’une partie des changements qu’il faudrait accoinplir.

Qü’on le remarque, du reste, en opérant la conversion des abcès froids en abcès chauds, on imite ce qui se passe dans la guérison naturelle des premiers. Après un certain temps, très-variable sans doute, ceux-ci deviennent le siège d’une infiammâtion aiguë qui précédé généralement leur ouverture. Pourquoi cette inflammation aiguë? sans douté, parce que le pus accumulé produit une distension plus ou moins forte, et que cette distension amène l’inflammation” des parties distendues. On peut, sans aucun douté, imiter ce phénomène en injectant Un liquide quelconque dans la cavité de l’abcès.

La ponction suivie d’une injection irritante peut être mise en usage avec des modifications qui sont usitées dans l’hydrocèlé ; ainsi, l’on péüt injecter du vin aromatique, de l’eau-devie camphrée, de ïâ teinture d’iode étendue d’eau, ou bien une solution d’iode dans l’eau à laquelle on ajoute l’iodare de potassium en quantité double de l’iode. On peut laisser ces injections én place, ou bien les évacuer après lés avoir laissées queique temps dans le foyér de l’abcès. Il est inutile, je crois, d’insister sur les détails de ces procédés, ce qui est connu pour les hydrocèles et pour les hydarthroses s’applique entièrement aux abcès froids, sous le rapport du procédé.

Je ne peux apprécier la valeur de la ponction des abcès froids suivie d’une injection irritante, que d’après les faits que j’ai observés , aucun auteur, à ma connaissance, n’ayant employé cette méthode. Comme la question est importante, je ferai connaître les résultats que j’en ai obtenus dans les abcès du tissu Cellulaire, aussi bien que dans les abcès des articulations.

Dans un abcès froid, plus volumineux que les deux poings et situé sur l’omoplate gauche, chez une jeune fille de 17 ans, je fis sortir par la canule d’un trocart la moitié du pus, et je

DES ABCÈS

remplaçai celui-ci par l’eau-de-Yie campferée que je laissai en place ; on n’aperçut aucun changement. Trois jours après, nouvelle ponction et nouvelle injection d’eau-de-Tie camphrée; l’opération, comme je le désirais, produisit une inflammation très-intense, accompagnée de phénomènes inflammatoires généraux ; la douleur fut assez vive pour empêcher la malade de dormir pendant une huitaine de jours. Je crus devoir mettre un terme à ses souffrances en appliquant deux morceaux de potasse caustique dans les parties où la tumeur paraissait le plus disposée à s’ouvrir . Le pus s’écoula en abondance ; quelques trajets fistuleux s’ouvrirent dan» divers points de la tumeur, mais un mois et demi après l’opération, la cicatrisation était complète. La guérison ne s’est pas démentie, j’ai eu des nouvelles de la malade deux ans après sa sortie.

Les résultats obtenus dans le cas que je viens de citer sont ceux que l’on observe en général à la suite des injections irritantes dans les abcès froids. L’inflammation aiguë succède, comme dans les hydrocèles, à cette injection ; mais, tandis que le liquide qui se reproduit dans les hydrocèles est résorbé, celui qui se sécrète dans les abcès froids^, à la suite d’une injection irritante, ne tarde pas à se faire jour à travers les ouvertures fis tuleuses. Celles-ci restent plus ou moins longtemps ouvertes^ et dans un grand nombre de cas elles persistent indéfiniment.

Les résultats que l’on obtient des injections irritantes dans les articulations sont assez semblables à ceux qu’elles dunnent dans les abcès du tissu cellulaire. Je les ai étudiés surtout chez les enfants.

Les abcès de l’articulation du genou , chez ces derniers comme ubez les adultes, sont quelquefois sans gonflement du tissu cellulaire, sans épaississement de la synoviale et des parties molles environnantes. Ces abcès froids coïncident toujours avec une constitution chétive, avec l’amaigrissement, et en général avec un état constitutionnel qui ne permet aucune réaction salutaire qui puisse faire espérer la guérison. Je n’ai, jamais employé les injections iodées dans ces cas défavorables, je suis convaincu qu’elles seraient restées impuissantes.

ÎHAÎ-AMES DES ARTlCCEÂtlOÿS.

Tous les enfants dont j’ai injecté le genou pour des afecés froids avaient le genou tuméfié, non seulement par la suppuration, mais par les fongosités et les tissus lardacés de la synoviale et des parties environnantes. Tous étaient plus ou moins bouffis ou colorés, et offraient les caractères du tempérament lymphatique. Sous cè rapport, leurs observations appartiendraient aussi bien au chapitre précédent qu’à celui-ci ; mais elles rentrent si bien dans l’histoire des opérations que réclament les abcès articulaires, que je n’ai cru pouvoir les placer ailleurs que dans ce chapitre. Voici le détail de ces observations.

Observations. AbcSs froid de l’articulation du genou, chez un enfant de 9 ans; deux injections irritantes à un mois de distance ; peu d’inflammation; fistules consécutives à la ponction promptement fermées; grande amélioration. — Antoinette Roux,'; âgée de 9 ans, est entrée à rHôtél-Dieü de Lyon le IS mars 1841, au n<* 89 de la salle St-Paul, elle est affectée d’une inflammation chronique du genou gauche. Cette fille est d’un tempérament lymphatique, d’une faible constitution ; cependant elle n’a jamais en de glandes scrofuleuses* Il y a six mois, elle eut une éruption de plaques rouges sur la jambe droite , ces plaques disparurent au bout de trois jours. Quatre mois après cette éruption, c’èst-à-dire, deux mois avant son entrée à l’hopital, le genou gauche devint le siège de quelques douleurs sourdes et se gonfla considérablement. Le mal ne l’a jamais empêché de marcher ni d’exécuter facilement les mouvements de flexion et d’extension.

Le 16 mars, on ponctionne la tumew, il sort du pus mêlé à du sang, et on injecte de l’alcool à 32 degrés. La douleur est des plus vives pendant une heure seulement, puis elle se calme. Il ne survient aucun accident, seulement la chaleur et le -gonflement du genou augmentent légèrement.

Le 1er avril, le membre opéré est placé dans une gouttière ; on fait des frictions avec la pommade iodée, la piqûre par le trocart est fermée, elle n’a jamais fourni de suppuration; le genou est toujours volumineux, les parties molles sont indurées, on sent une fluctuation profonde, la rotule est soulevée, on exerce la compression avec des tours de bandes.

6 mai, la rotule n’est plus soulevée, on ne sent plus de fluctuation, mais l’empâtement persiste autour de la jointure. La peau s’est écaillée sous l’influence des frictions iodées, elle est plus chaude que celle du genou sain, la malade ne ressent aucune douleur.

7 juin, èUe commence à marcher. L'application d’un moxa sur l’arti. culation eh a fait diminuer beaucoup le volume ; néanmoins il s’est reformé du liquide dans la synoviale, et l’on sent de la fluctuation à la partie interne du genou.

DES ABCÈS

On ponctionne de nouveau la tumeur, et on injecte de la teinture d’iode. La quantité de teinture employée peut être évaluée à 18 grammes. Cette seconde injection n’est suivie d’aucun accident et ne détermine qu’une faible réaction. L’ouverture faite par le trocart suppura jusqu’au 20 juin et se ferma ensuite complètement. La malade sortit de l’bopilal , le 26 du même mois ; son genou était dans un état satisfaisant, il n’y avait point de traces de liquide dans la cavité synoviale; les mouvements s’exécutaient avec “facilité et sans douleur. Toutefois il restait un peu d’empâtement dans les parties molles et de la raideur dans le genou, qui était un peu plus volumineux que celui du côté opposé, à cause du gonflement des os. La malade partit pour la campagne, marchant assez bien. (Observation extraite de là thèse de Martin.)

Observation. — Abcès froid du genou chez un enfant de 7 mis ; deux injections iodées, à un mois quatre jours de distance ; peu ^inflammation ; fistules ; amélioration très-sensible. ~ Marie Notas, âgée de 7 ans, d’un tempérament lymphatique, entre à l’hôpital le 7 mars 1841. Cette fille n’a jamais eu de maladie scrofuleuse. Son genou est fléchi sur la cuisse ; il est douloureux, on sent la fluctuation à la partie interne de l’articulation. Le mal existe depuis trois mois, sans qu’on ait pu en déterminer la cause, et depuis un mois la marche est devenuè presque impossible. A la partie interne dû genou est un moxa qui fournit une abondante suppuration. '

Le 11 mars, on pratique la ponction de la tumeur, il en sort du pus séreux, et on injecte de l’alçôol à 32 degrés. La réaction est presque nulle.

Le 13 mars, on fait une noüveUé ponction et une nouvelle injection d’alcool. L’opération ne s’accompagne d’aucun accident ; on n’observe pas de phénomènes cérébraux consécutifs ; seulement il survient une légère inflammation, la peau devient rouge et luisante. On exerce une légère compression depuis l’extrémité du . membre jusqu’au-dessus de l’articulation.

Le 6 mai, la malade sort de l’hôpital dans l’état suivant :

Le genou est revenu à son volume normal. La rotule, qui était adhérente aux condyles, est parfaitement mobile et n’a subi aucune déviation. On ne sent plus de fluctuation, les mouvements de flexion et d’extension s’exécutent facilement et sans douleur ; la malade marche avec aisance, son genou est seulement un peu raide, tandis qu’auparavant la jambe était fléchie sur la cuisse. La plaie produite par le moxa est cicatrisée. 11 n’y a plus que la piqûre de la dernière ponction qui fournit encore un léger suintement séreux. .

La santé générale est satisfaisante, la constitution même paraît s’être améliorée. [Observation extraite de la thèse de M. Martin.)

Observation. — Abcès froids de l'articulation du genou chez une fille âgée de 7 ans ; six injections irritantes ; peu d’inflammation ; améliora-

MALADIES DES ARTICÜLATIOISS.

tion très-iyrande. — Marie Godet, âgée de 7 ans, née à la Guillotière, entre à la salle St-Paul le 19 avril 1841. Elle est d’une constitution scrofuleuse ; elle a eu la teigne ; ses lèvres et sa face sont bouffies, depuis plusieurs années son genou droit présente une tumeur énorme à la partie externe de l’articulation ; c’est un vaste abcès froid qui a soulevé le triceps jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Ce foyer purulent communique avec l’articulation, dans laquelle on sent aussi de la fluctuation. Il existe à la partie interne de la jointure une cicatrice qui annonce une ancienne ouverture du foyer. La peau du genou n’est ni plus chaude ni plus rouge que dans l’état normal ; le tissu cellulaire et toutes les parties molles sont empâtés ; les ligaments paraissent sains, car on ne peut faire exécuter aux os aucun mouvement de latéralité ; mais ils ont changé de direction, de telle sorte que le genou se portant en dedans, le tibia se trouve en dehors. La rotule, parfaitement mobile, est un peu déviée à droite et en dehors. La malade n’a pas subi de traitement antérieur, elle n’a jamais souffert beaucoup ni cessé de marcher. Dans l’espace de trois mois, je fis six ponctions et six injections irritantes dans la cavité du genou qui était remplie d’un pus séreux. Jamais ces injections n’ont été suivies d’accident ; les parois du foyer présentaient si peu de réaction, qu’on a eu de la peine à obtenir une légère inflammation, et celle-ci ne s’est jamais accompagnée de fièvre.

Les deux premières fois, on injecte de la teinture d’iode en grande quantité ; il ne se manifeste pas la moindre irritation, et la tumeur reste aussi volumineuse.

A la troisième ponction, le pus est coloré en jaune; on injecte une grande quantité d’eau-de-vie, saturée de camphre ; il y a de la réaction. Quelques jours après, la plaie faite par le trocart laisse écouler une grande quantité de pus. Les parois du foyer situé au-dessous du triceps se rapprochent, et ils paraissent se cicatriser, mais l’articulation contient toujours du liquide, et deux ouvertures restées fîstuleuses fournissent une abondante suppuration.

Le genou a 4 centimètres de circonférence de plus que celui du côté sain ; la peau u’a pas changé de couleur, elle n’est pas adhérente ; le tissu cellulaire sous-cutané est toujours empâté.

Le 1er juin, on injecta de la teinture d’iode; elle ne produisit qu’une faible réaction ; néanmoins le genou diminua de volume.

Le 9 juillet, on injecta du baume de Fioraventi : ce liquide, plus irritant encore que la teinture d’iode, détermina une légère inflammation, car la chaleur augmenta et la peau du genou devint rouge, mais il n’y eut pas de fièvre. La suppuration diminua beaucoup , une des ouvertures fistuleuses s’était fermée.

Le 20 juillet, on injecta de la teinture d’iode pour la dernière fois ; elle ne produisit aucune réaction , mais pendant quatre jours il est sorti lUié grande quantité de pus.

DES ABCÈS. 91

Au commencement du mois d’août, le genou était desséché et les ouvertures fistuleuses oblitérées. On ne sentait plus que quelques inégalités dures à la place du vaste foyer qui était sous le triceps; dans le genou, il n’y avait plus aucune fluctuation , la flexion et l’extension s’exécutaient comme dans l’état normal. La santé générale s’est ensuite améliorée, la malade est sortie presque complètement guérie, il ne restait qu’un peu d’empâtemCnt ét de la raideur dans lé genou.

Les enfants dont 3e viens de citer les observations sont les seuls malades chez lesquels j’aie traité des abcès articulaires par dés injections irritantes ; les résultats que j’ai obtenus présentent entre eux assez d’analogie pour être aisément résumés.

Dans aucun cas les injections, d’alcool pur ou de teinture d’iode n’ont produit une inflammation intense ; celle-ci ne peut être comparée à cellè que les mêmes injections produisaient dans des bydartbroses. Ce résultat n’a rien qui doive étonner ; car, d’une part, la surface interne des abcès, toujours recouverte de fausses membranes plus Ou moins épaisses, est moins sensible que la surface interne d’une synoviale affectée simplement d’bydarthrose ; de l’autre, et cette raison est à mes yeux la plus importante, la nature froide et inerte des scrofuleux ne ressent que d’une manière incomplète l’action des irritants ; le feu, l’iode, le nitrate d’argent et plusieurs autres des médicaments qui produiraient chez des hommes forts les irritations les plus dangereuses, sont parfaitement supportés par eux. Du reste, quelle qu’en soit la cause, le peu d’inflammation qui a succédé aux injections irritantes dans les abcès froids du genou, chez les enfants, ne s’est jamais démenti.

La piqûre produite par le trocart s’est quelquefois cicatrisée à la suite de la première ponction, elle est toujours restée fîstuleuse après les autres.

Ce résultat, qui tient sans doute au peu de tendance des inflammations adhésives à se produire chez les scrofuleux, est bien différent de celui que nous avons signalé dans les hydarthroses, où la ponction n’a jamais été suivie de fistules.

Quant aux résultats curatifs, on voit qu’après comme avantces injections, la maladie a toujourgjeu de la tendance à un état stationnnaire, et l’on a toujours été obligé de revenir plusieurs

fois à des injections qui pussent ranimer l’activité languissante de ces abcès.

Le traitement a toujours duré 2 à 3 mois, et, ce temps écoulé, nous n’avions pas encore obtenu uné guérison complète, le mal avait seulement éprouvé une grande diminution. Je ne doute pas que si l’on employait la méthode dont j’ai fait usage, hors d’un hôpital, dans des conditions hygiéniques favorables sous le rapport de l’air, de l’exercice ou de la nourriture, si l’on y joignait des traitements généraux appropriés, on ne réussît à obtenir des guérisons complètes dans l’espace de moins d’une année. Ce résultat supposerait toutefois que l’état général du malade fût satisfaisant.

Je terminerai par l’observation d’une jeune fille de 22 ans, à qui je pratiquai des injections irritantes dans un abcès dn genou, avec un succès très-remarquable. Après avoir réclamé avec instance l’amputation de la cuisse, qui paraissait indispensable, cette malade pût recouvrer assez complètement l’usage de son membre pour marcher, pendant deux mois, jusqu’à demi-heure de suite, sans béquilles et sans éprouver de la fatigue ; malheureusement une entorse du genou reproduisit tous les accidents et détruisit le résultat que nous avions obtenu.

Observation. — Constance Lambert, d’une bonne constitution, à la suite d’une frayeur vive et prolongée pendant les journée de novembre 1831, éprouva une suppression subite de ses règles. Elle avait alors 13 ans. Un mois après, son genou du côté droit commença à devenir douloureux et à se tuméfier. Elle entra alors à l’Hôtèl-Dieu de Lyon où on lui fit subir divers traitements; elle n’éprouva que des améliorations incomplètes, et lorsqu’un an après le début de son mal, les règles revinrent, il n’y eut aucune diminution dans la douleur et le gonflement, bien qu’à partir de cette époque l’écoulement devînt régulier et assez abondant. Pendant la deuxième et la troisième année de sa m.aladie, elle fit à diverses reprises plusieurs séjours de trois ou quatre mois à l’hôpital. Pendant ce temps on employa surtout les douches, les cautères et les moxas. Sept applications de ce genre furent faites immédiatement sur le genou. La malade n’en éprouva aucune amélioration, et souvent même elle remarqua une augmentation de la douleur et le gonflement à la suite de ces applications. Dans le cours de l’année 1836, quatrième année de la maladie, Constance Lambert ayant été placée dans mon service , j’observai les symptômes suivants :

DES ABCÈS. 93

Le genou du côtë malade a une circonférence d’un pouce de plus que celle du côté sain.

L’on ne peut reconnaître aucune fluctuation ni aucune trace d’épanchement liquide dans la membrane synoviale. Toute la circonférence du genou, en avant et sur les cotés, offre une tuméfaction fusiforme ; le toucher fait reconnaître uu empâtement et un gonflement général. La tuméfaction est plus marquée en dedans et en dehors du ligament rotulien, où l’on croit sentir une fluctuation obscure. La peau est mobile sur les parties sous-jacentes. Ces signes démontraient l’intégrité du tissu cellulaire sous-cutané, le gonflement chronique ou, en d’autres termes, l’état lardacé du tissu cellulaire sous-aponévrotique. La fluctuation fausse sur les côtés du ligament rotulien faisait présumer l’état fongueux des parties molles qui l’entouraient, et, comme dans ces cas la synoviale est toujours altérée, et qu’il n’y avait pas d’épanchement, on pouvait présumer que sa surface interne était recouverte de fausses niembranes.

La crépitation qui se faisait entendre dans le genou depuis le quatrième mois de la maladie avait presque entièrement cessé, ce qui prouvait incontestablement, d’après les signes que nous avons fait connaître, l’ulcér ralioii des cartilages et le développement de fongosités ou de tissus fibreux dans les parties où ils étaient complètement absorbés. Cependant les ligaments ne paraissaient point ramollis, caries mouvements latéraux qu’on pouvait fâire éprouver àu tibia et au fémur élaiènl à peine sensibles ; il n’y avait aucune tendance à la luxation spontanée.

La santé générale était bonne, seulement la malade était maigre et pâle.

L’inutilité des moyens révulsifs et des excitants locaux .que l’on employait dépuis longues années, sans aucun avantage, me conduisit à recourir de prime abord à la compression et à l’immobilité; le genou fut entouré avec les bandelettes de diaehylon, et un appareil de fracture ordinaire avec des attelles latérales fut placé sur les côtés du membre inférieur; (je ne connaissais pas alors les gouttières. Cet appareil fut maintenu appliqué pendant trois mois; après ce temps on permit la marche, tout en maintenant le genou étendu et immobile au moyén d’attelles flexibles et d’un bandage roulé ; les cautères qui suppuraient furent entretenus, et l’on en plaça un autre au lieu d’élection, à la partie interne de la cuisse. Sous l’influence de ces traitements très-simples, le genou diminua de plus en plus de volume, et vers le huitième mois de ce trailenient, fln de la quatrième année de sa maladie, Constance Lambert fut complètement guérie avec ankylosé. Je la revis plusieurs fois pendant lès années 1837, 1838 et 1839, sa guérison s’était parfaitement maintenue, elle ne boitait pas, et l’on ne se serait jamais douté, en la voyant marcher, que le genou était ankylosé. ■

Pendant les années qui suivirent sa guérison, C. Lambert contracta plusieurs maladies vénériennes, elle eut des chancres sur la vulve et un bubon suppuré; elle n’éprouva aucun symptôme de syphilis constitution-

nelle, à moins que l’on ne considère comme tels des végétations en choux, fleurs à la vulve, lesquelles ne se sont jamais dissipées. Elle subit un grand nombre de traitements anti-syphilitiques.

Cependant, soit que ces affections syphilitiques l’eussent prédisposée au retour de sa maladie du genou, soit d’autres causes, celte maladie du genou revint, vers le milieu de 1841, avec plus d’intensité que jamais. Dans cette récidive, la tumeur n’eut plus, comme dans la première période, le caractère de celles qui sont produites par des fausses membranes organisables ; un véritable abcès s’était développé dans l’articulation du genou.

Au commencement d’octobre 1841, les souffrances étaient si vives depuis plus de deux mois, l’impossibilité de sortir du lit si complète, que la malade vint demander à grands cris qu’on lui amputât la cuisse.

J étais sur le point de céder à ses instances, lorsque, frappé des résultats avantageux que je venais d’obtenir des injections de teinture d’iode dans les articulations, je pensai devoir traiter C. Lambert par la même méthode. Dans l’espace d’un mois, je lui fis trois injections dans le genou, de 13 grammes chaque fois, de teinture d’iode. Chacune de ces injections fut suivie, pendant un jour ou deux, d’une douleur assez vive : mais la diminution du gonflement et des douleurs ne tarda pas à suivre chacune de ces injections; les plaies à travers lesquelles le trocart avait été enfoncé devinrent fistuleuses. Ce traitement par les injections fut aidé plus taré de la compression et des douches, et, deux mois et demi après son entréci Constance Lambert sortît dans l’état le plus satisfaisant. Son genou n’était pas plus volumineux que celui du côté opposé, les mouvements étaient assez faciles et la marche pouvait être soutenue sans fatigue pendant demi-heure à trois quarts d'heure ; la guérison pouvait être considérée comme complète.

Ce succès m’avait beaucoup frappé, et je le considérais comme la preuve la plus convaincante en faveur des injections ; malheureusement il ne se maintint que pendant deux mois. Au bout de ce temps, la malade s’étant tordu le genou dans un mouvement brusque qu’elle fit pour échapper à une voiture, les accidents se reproduisirent avec plus d’intensité que jamais, la suppuration revint avec des douleurs plus intenses qn’elles ne l’avaient jamais été, et Constance Lambert revint vers le milieu d’avril I8i2, bien décidée à ne plus laisser différer- son amputation.

Je me décidai à la pratiquer le 18 avril 1842.

A l’autopsie, le genou présenta une disposition très-singulière, il était partagé en deux parties par une toile fibreuse de nouvelle formation placée en arrière de la rotule; toute la partie située en avant et au-dessus de cette toile était le siège d’un abcès qui s'était fait jour au dehors , en dedans de la cuisse et dans le mollet ; dans toute ^cetle partie la synoviale était fongueuse, les cartilages absorbés et la rotule ulcérée à sa surface.

DES ABCÈS. 95

Eu arrière de cette toile fibreuse, les cartilages étaient conservés, la synoviale intacte, à part seulement quelques parties rouges.

Cette disposition singulière était due à la production des tissus fibreux allant du tibia au fémur, et qui s’étaient formés sans doute lors de la première guérison. Depuis, la suppuration s’était formée, mais seulement dans la partie antérieure de la jointure.

Ainsi, nos injections n’avaient pas pénétré dans la totalité du genou; elles ne s’étaient pas étendues au-delà de l’espace situé au-dessus et en arrière de la rotule ; toutes les fois que nous les faisions, ce dernier os était soulevé, ainsi que les tissus fibreux placés autour de lui ; il était très-difficile de soupçonner les étranges dispositions que présentait celte jointure.

L’observation de Constance Lambert montre : 1® comment les maladies graves du genou peuvent guérir par la production du tissu fibreux allant du tibia au fémur, ou, en' d’autres termes, par l’ankylose pseudo-membraneuse; 2“ comment les injections faites dans le genou peuvent ne pénétrer que dans une partie des articulations ; 3° comment ces injections peuvent être suivies de la guérison complète d’abcès du genou offrant assez de gravité pour sembler exiger une amputation de la cuisse. Probablement, si Constance Lambert ne se fût point fait d’entorse, elle eût été guérie d’une manière définitive.

M. Martin a cité dans sa tbèse l’observation d’une femme de 28 ans, affectée d’un abcès froid de l’articulation du genou, dans lequel j’ai injecté 30 grammes de teinture d’iode. Les douleurs produites par cette injection furent très-vives pendant un quart-d’beure, elles se calmèrent ensuite ; il ne se manifesta aucune inflammation, et l’ouverture faite par le trocart ne se convertit point en trajet fistuleux. Cependant, deux semaines après cette opération, la malade succomba à une péritonite et à un catarrbe pulmonaire chronique dont elle était V depuis longtemps affectée. A l’autopsie, nous trouvâmes la synoviale du genou sans aucune trace d’inflammation ; le liquide qu’elle contenait était toujours coloré en jaune, l’iode n’avait pas été absorbé ; il n’y eut dans ce cas, comme on le voit, presque aucun ehangement dans l’état du genou à la suite de l’injection iodée. Je crois qu’il en serait de môme, ou bien que, sans aucun avantage, on rendrait plus rapide la marche de

i’abcès, si l’on reproduisait des injections irritantes dans des abcès froids des jointures, spécialement chez des adultes. Je conseille de s’en abstenir constamment dans ces cas. II est à noter que tous les résultats avantageux que nous ont donnés ces injections ont été observés chez des enfants ou de jeunes personnes ; que la constitution d’aucun d’eux n’était profondément détériorée, et que la coexistence de fongosités ou de production de tissus fibreux indiquait chez eux une puissance de réaction qui ne s’observe jamais dans les abcès froids des sujets mal constitués.

Excision ou destruction de la surface interne des abcès.

Les causes locales qui s’opposent à la guérison des abcès froids des jointures ne sont pas seulement la présence du pus et l’absence d’une inflammation suffisante, causes de persistance du mal auxquelles on remédie dans les deux premières méthodes que nous avons examinées, ce sont aussi les altérations qu’ont éprouvées les parois de l’articulation. La membrane synoviale et les ligaments sont infiltrés, non seulement dè lymphe plastique, mais de pus ou de matière tuberculeuse. Les surfaces articulaires des os, privées de cartilages, infiltrées elles-mêmes de suppuration, sont nécrosées, et cependant aucun effort naturel ne tend à séparer ces parties mortifiées de celles qui restent vivantes. Bans cet état, on peut penser à enlever par l’Instrument tranchant les parties altérées, de même que dans certains abcès froids du tissu cellulaire on enlève les parois du kyste qui renferme la collection purulente. Gette opération n’est autre que la résection des surfaces articulaires. Les raisons qui nous ont conduit à rejeter cette opération, soit lorsque nous l’avons examinée en général, t.I, p. 163, soit lorsque nous avons traité des tumeurs ^fongueuses, ne sont pas les seules qui nous conduisent à la proscrire dans les abcès froids. L’état de la constitution vient s’ajouter Ici à toutes les autres considérations, déduites de l’état local, pour faire rejeter cette funeste opération.

Lorsque l’on a vu avec quelle rapidité les abcès froids du

SES ABCÈS

tissu cellulaire guérissent habituellement après qu’on les a largement incisés , et que toute leur surface interne a été détruite par le fer rouge ou par la pâte de chlorure de zinc. On peut se demander si l’on ne pourrait pas appliquer la même méthode à la destruction des parois articulaires devenues le siège d’un abcès. Si on le faisait, après avoir ouvert les articulations largement et du côté où elles sont environnées des tissus les moins importants, l’on en cautériserait la surface interne avec le fer rouge ou la pâte, de chlorure de zinc ; mais l’on prévoit sans peine tout le danger de ces graves opérations à la suite desquelles les ligaments largement incisés ne retiendraient plus les os dans leur position normale, où les accidents de la résorption purulente seraient à craindre, et dans lesquels les malades seraient exposés à périr en passant par tous les degrés de la fièvre hectique, s’ils échappaient aux premiers accidents. Or, comme l’ouverture étendue des abcès du tissu cellulaire et la destruction de leur surface interne par la cautérisation est incontestablement la méthode la plus eflScace que l’on puisse employer pour les guérir, on voit que parmi les opérations que l’on peut opposer aux abcès froids des jointures, ce sont les plus puissantes qu’on est obligé de négliger.

Jusqu’ici nous ne nous sommes occupé que du traitement des abcès de la cavité articulaire elle-même ; il nous resterait à discuter la question de savoir quels mmyens thérapeutiques l’on peut employer lorsque le tissu cellulaire devient le siège de suppurations qui ont leur point de départ dans les jointures.

Ces abcès, qui peuvent acquérir un volume considérable et qui font partie de ceux que l’on désigne sous le nom d’ahcès par cmgestion, n’offrent pas moins de difficultés dans leur traitement que les abcès des articulations elles-mêmes ; ils résistent également aux résolutifs les plus énergiques , par exemple, à l’application du feu ou à celle des moxas, et les opérations n’y procurent pas 'de meilleurs résultats que dans les abcès des articulations elles-mêmes. L’expectation est presque toujours indiquée, et si l’on peut se livrer à quelques ten- Toub 2. ' 7

Ss MALADIES DES ARTICULATIONS.

tatives, aux injections irritantes, par exemple, ce n’est que lorsque les abcès sont petits et que, par la nature de la constitution et celle des lésions locales^ ils se rapprochent des abcès du tissu cellulaire consécutifs aux inflammations chroniques ou aux tumeurs fongueuses.

Je me demande si^ dans ces cas difficiles, l’on ne pourrait pas tenter quelques opérations propres à ouvrir les abcès par la méthode sous-cutanée , en faisant à leurs parois une ouverture qui restât permanente et fût placée très-loin de celle qui est produite à la peau.

Dans ce hut, après avoir placé un séton dont les ouvertures d’entrée et de sortie seraient aussi éloignées que possible, et qui glisserait au-dessous de la peau, on enduirait d’une substance caustique la face profonde de ce séton, et l’on irait à son aide ouvrir l’abcès au-dessous de la peau. Probablement cette ouverture ne serait suivie d’aucun danger, comme l’est celle des abcès par ponction sous-cutanée. Le pus s’écoulerait à mesure de sa formation, comme il le fait à travers les trajets fistuleux ; l’ouverture serait faite avant que le long séjour de la suppuration n’eût altéré les parois de la jointure et l’action du caustique pourrait faciliter la production d’une inflammation adhésive. Pour aider ce résultat si désirable dans les abcès, on pourrait injecter de temps â autre des solutions iodées, ou mieux , je le pense , des solutions de nitrate d’argent , un gramme de nitrate pour cent grammes d’eau. Je me borne à indiquer cette méthode que je n’ai jamais mise en pratique ; il me semble que l’on peut en espérer de bons résultats, et je suis disposé à l’essayer sitôt que l’occasion m’en sera offerte.

Nous avons vu que lorsque les abcès froids s’ouvrent au dehors, des accidents graves se manifestent souvent avec une telle intensité que les malades peuvent périr au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Le traitement à prescrire dans ces cas est loin d’être rigoureusement établi dans la science, les uns conseillent le débridement étendu des abcès, les autres, le traitement antiphlogistique.

DES ABCÈS

Le débridement des abcès est toujours iucomplet, car iucisâton les parties molles jusqu’à l’articulation elle-même, ce qui souyent est impossible, l’on n’empêcherait pas le pus de séjourner et de croupir dans l’articulation, ce qui est cependant le but qu’il faut atteindre.

Le traitement antiphlogistique est impuissant ; il ne peut que contribuer à affaiblir le malade et à rendre son état plus grave ; il tend à combattre des effets secondaires, l’inflammation et la douleur, il ne fait rien pour détruire la décomposition putride qui est la cause primitive de tous les accidents. Sous le rapport du traitement général, les sangsues ou les saignées ne remplissent pas non plus l’indication principale dont l’observation des symptômes et les autopsies démontrent toute l’importance, je veux dire celle de guérir la supersécrétion bilieuse, et de faire cesser l’encombrement des voies digestives produit par cette supersécrétion.

La méthode que je conseille consiste à injecter dans la cavité de l’abcès des antiseptiques , et de renouveler ces injections plusieurs fois par jour, jusqu’à ce que toute décomposition du pus cesse de se produire. Je conseille d’employer des injections avec l’eau vulnéraire ou l’eau-de-vie. camphrée, et si les accidents ne se dissipaient point, je n’hésiterais pas à recourir aux injections beaucoup plus irritantes avec le baume de Fioraventi. Je pense qu’en même temps que l’on fait suivre ce traitement local, il faut faire vomir le malade avec l’ipécacuanba ou l’émétique et revenir à l’emploi des vomitifs un plus ou moins grand nombre de fois. Les boissons acidulées avec le suc de citron ou avec le vinaigre me paraissent celles que l’on doit préférer. Je n’ai pas souvenir d’avoir employé ce traitement, mais il me paraît si bien déduit des connaissances chimiques et physiologiques qu’une étude attentive nous a permis d’acquérir sur les effets de l’ouverture des abcès froids, que je suis convaincu que l’on en obtiendrait les meilleurs résultats. Si, depuis plusieurs années que j’ai songé à l’employer, je ne l’ai pas mis en usage, c’est qu’averti par l’expérience du danger d’inciser les abcès par congestion, j’en ai presque toujours abandonné l’ouverture aux efforts naturels. L’ulcération qui donne

MALADIES DES ARTICDLATIOKS.

alors issue à la suppuration est précédée d’une inflammation aiguë ; elle est une cause de soulagement pour le malade, et non le début des graves accidents qui suivent l’ouverture artificielle.

Quant à ce qui regarde le traitement des trajets fistuleux, devenus chroniques sans symptômes de résorption putride, il peut être le même que celui des trajets fistuleux qui succèdent aux tumeurs fongueuses. Pour éviter la répétition des préceptes que j’ai déjà donnés chapitre précédent, qu’il me suffise de dfet presque

constamment indiquée dans4^^ tr^ly|s]^ux consécutifs aux suppurations froides des ^^culà^ëns^^es tentatives que l’on peut faire pour obtenir lé^ j^éris^^éf qid consistent en général dans l’emploi des excitan^^e p^^^ qû^àggraver le mal lorsqu’il n’y a chez les malaœ:^ucun^pr^t rép/traleur et que tous les produits morbides se^^d0I^Bt=^1^€ôrmation du pus ou des tubercules. Ce que je'diï%i4â inéiGessité de s’abstenir de traitements actifs dans les fistules consééutives aux abcès froids des jointures, s’applique aux amputations. Non seulement, comme dans les tumeurs fongueuses, il ne faut y recourir qu’avec beaucoup d’hésitation et dans des circonstances que nous avons spécifiées, mais elles doivent être proscrites d’une manière absolue, si les malades offrent cette altération profonde de la constitution que nous avons décrite sous le nom de (fiathèse purulente chronique.