DE L’ANKYLOSE DU GENOU

L’ankylose du genou peut dépendre de toutes les ' d’altérations que nous avons signalées à l’article ankylosé pouvant produire la fixité de rapports entre les os qui sent une articulation. Je dois me borner ici à signaler 1

ANKYLOSES DÛ GENOU. 243

ditions spéciales que, présentent les ankyluses du genou , sous le rapport mécanique. ?

L’ankylose du genou peut avoir lieu dans trois conditions bien distinctes : 1** dans le cas où la jambe ést étendue sur la cuisse ; '2° dans le cas où la jambe est plus ou moins fléchie sur la cuisse, ces os ayant du reste conservé leurs rapports normaux ; 3® dans le cas ou il y à luxation consécutive du tibia ou de larotule sur le fémur.

Dans toutes ces conditions , les conséquences et le traitement de l’ankylose offrent tant de variétés que je dois en offrir une description à part.

- Jnkylose du genou ^ la. jamM étant étendue sur la cuisse. .

L’ankylose du genou , dans la position étendue , s’observe fréquemment à la suite des fractures de cuisse pu de jambe , pour lesquelles les malades ont longtemps gardé l’immobilité ; en général , elle est incomplète dans ce cas. Nous avons signalé ses caractères anatomiques et ses symptômes en traitant des effets produits par l’immobilité sur les articulations.

Cette ankylosé est plus à craindre à la suite des fractures que celle qui pourrait être la suite de l’immobilité , la jambe étant fléchie sur la cuisse i Dans ce dernier cas , la surface articulaire du tibia ne touche pas par tous les points la surface articulaire du fémur ; la coaptation de ces deux os est incomplète , si je puis m’exprimer ainsi. Dans la position étendue , la surface articulaire du tibia embrasse par tous ses points la surface articulaire du fémur , et dès lors peut contracter avec ce dernier de plus solides adhérences. Les mêmes réflexions s’appbquent à la rotule. Lorsque le tibia fait avec le fémur un angle de 4^^ degrés, par exemple, l’extrémité inférieure de la rotule I ; ind à l’espace interarticulaire , et ne touche pas le fémur ;

deux os ne peuvent donc pas contracter des adhérences a- : i solides que si la rotule touchait le fémur par toute sa sü;?îace articulaire , ce qui a lieu dans la position étendue de la jambe sur la cuisse.

La fixité de rapports est ici facile à reconnaître ; on en me-

MALADIES DES ARTICOLATIONS.

sure le degré par Je résultat des efforts que i’on peut tenter pour plier la jambe sur la cuisse. Il importe aussi de saisir la rotule entre les doigts^ et de chercher à lui faire exécuter des mouvements de latéralité ; si ces mouvements sont impossibles, il faut attribuer la fixité de la rotule aux adhérences qu’elle a contractées, car, dans la position étendue de la jambe, les tractions produites par le muscle triceps ne suffisent pas pour l’immobiliser.

L’aokylose en position étendue est moins grave, toutes choses égales d’ailleurs, quel’ankylose en position fléchie. Elle ne rend point la marche impossible , elle force seulement le malade à boiter un peu ; elle n’exige aucun traitement , si elle est osseuse et complète ; dans le cas contraire , on doit chercher à la guérir. Les moyens qui permettent le mieux d’atteindre ce but sont des tractions propres à séparer autant que possible le tibia du fémur et des mouvements imprimés au premier de ces os sur le second. Les tractions doivent être exercées longtemps et chaque jour par l’opérateur lui-même, et les mouvements de flexion produits artificiellement. La position la plus commode pour exécuter cette dernière manœuvre est celle où le malade est couché sur le côté sain, car alors sa jambe peut se fléchir sans être arrêtée par le lit ; un aide ou deux saisissent la cuisse et la fixent solidement , l’opérateur embrasse la jambe avec les mains , et pendant qu’il tire sur elle , il cherche à la fléchir et à l’étendre alternativement.

Ankylosé du genou dans la position fléchie.

Les ankylosés du genou en position fléchie surviennent sur-' tout à la suite d’inflammations, d’abcès ou de tumeurs fongueuses qui se sont améliorés ou guéris.

Indépendamment de l’ankylose osseuse qui peut s’établir entre le tibia et le fémur , on peut observer alors les adhérences suivantes :

Xa rotule peut se souder avec la partie antérieure du fémur ; cette soudure s’accomplit après l’absorption des cartilages et de la lame du tissu compacte qui leur est sous jacente. Il est

ANKTLOSSBS DU GENOU.

des cas où les cartilages de la partie antérieure du fémur sont absorbés dans toute leur étendue , et la synoviale correspondante s’applique directement sur la surface ulcérée de cet os. Une, union intime fibro-celluleuse s’établit alors entre ces deux parties , et des adhérences semblables à celles qui unissent la plèvre costale avec la plèvre pulmonaire font disparaître la cavité de la membrane synoviale , quelquefois dans sa moitié antérieure. Enfin , il peut se produire tout autour de l’articulation , et spécialement en arrière , des masses de tissu fibreux qui ont quelquefois un ou deux centimètres d’épaisseur , et qui s’étendent, comme la corde d’un arc , du fémur au tibia. Lorsque la rotule est unie au fémur , et que la cavité de la synoviale est oblitérée dans sa moitié antérieure , il est bien évident que le tibia ne peut pas reprendre sa place normale. Sa partie supérieure ne peut plus se porter en avant, en glissant sur les condyles du fémur , comme elle doit le faire dans l’état normal, quand la jambe s’étend sur la cuisse.

L’anatomie pathologique démontre ai^si que , dans les ankylosés angulaires du genou , succédant à des suppurations de cette jointure et datant de plusieurs années, les surfaces osseuses sont constamment ulcérées.

La partie postérieure des condyles du fémur , dans les points où elle est en contact avec le tibia , est toujours dépouillée de cartilage et offre une excavation plus ou moins profonde j j’ai vu cette excavation aller jusqu’à deux centimètres de profondeur. Dans ce cas, si l’on redresse le membre et que le tibia soit ainsi placé dans l’axe du fémur , il reste en arrière de l’articulation un espace vide dans lequel les têtes de ces os ne sont plus en contact ; elles ne se touchent plus que par leur partie antérieure.

En même temps que le fémur s’ulcère en arrière , les- extrémités du tibia s’altèrent de leur côté , quoique moins profondément que les parties du fémur sur lesquelles elles pressent. Des changements analogues s’accomplissent au point du contact de la rotule et du fémur ; si le premier de ces os est luxé en dehors , la saillie antérieure du condyle externe de fémur s’absorbe entièrement.

246 MALADIES DES ARTICÜLATIOJJÎS,

Enfin , dnns rankylose du genou en position demi-fléchie, ii est rare de ne pas trouver des traces plus ou moins sensibles de luxation spontanée. Pour que celles-ci n’aient pas lieu , il faudrait que les malades ne se tinssent pas dans des positions vicieuses , et l’on sait combien il est rare qu’ils ne choisissent pas ces mauvaises positions , dans lesquelles les luxations sont inévitables , pour peu que les ligaments soient ramollis.

Diagnostic.

L’absorption des surfaces articulaires , que nous avons surtout signalée comme fréquente dans la partie des condyles du fémur qui est en contact avec le tibia , est très-difiBcile à diagnostiquer. Je ne connais aucun signe direct qui permette de la constater, et je crois qu’on peut seulement en présumer l’existence. Ainsi, on la trouve surtout dans les ankylosés qui se sont formées chez de jeunes sujets , à la suite de maladies qui dataient de l’enfance , lorsque le genou a été longtemps le siège de suppurations de nature scrofuleuse.

Quant aux adhérences qui peuvent se former entre les diverses parties.de l’articulation, elles sont peut-être moins difficiles à reconnaître que les ulcérations des surfaces articulaires. On reconnaît que le tibia et le fémur sont soudés l’un à l’autre, lorsqu’on ne peut faire exécuter axrcune espèce de mouvement à la jambe sur la cuisse.

L’ankylose de la rotule avec le fémur peut sembler facile à reconnaître ; car on peut croire que l’impossibilité de faire exécuter au premier de ces os des mouvements sur le second , est le signe certain de l’adhérence intime qu’ils contractent entre eux. Cependant , comme cette impossibilité des mouvements de la rotule peut dépendre de la tension de tous ses ligaments par suite de la flexion de la jambe, il faut beaucoup de circonspec-r tion dans lé jugement que l’on porte sur lès causes de sa fixité. Lorsque la rotule est adhérente au fémur , que le genou a longtemps suppuré j et que les trajets fistuleux sont cicatrisés , on a toujours lieu de présumer la disparition de la cavité synoviale à la partie antérieure de l’articulation du genou. Les productions nouvelles de tissus fibreux qui se forment à la surface

ANKYLOSES DU GENOU.

extérieure des ligaments , et surtout en arrière de la jointure , sont placées trop profondément pour pouvoir être soumises à robservatiou directe ; aussi, il n’est pas facile souvent de les reconnaître. Cependant , on peut être assuré de leur existence , lorsque toutes les parties molles qui entourent l’articulation sont endurcies , confondues entre elles par des adhérences intimes , et que le contour du genou est traversé par des trajets fîstuleux parfaitement cicatrisés.

Quant à la rétraction des tendons et des muscles du jarret , elle se reconnaît sans peine à la résistance que ces tendons présentent sous la peau, lorsqu’on les touche, surtout pendant les efforts qu’on peut faire pour étendre la jambe sur la cuisse.

Pronostic.

11 est inutile d’expliquer comment une ankylosé en position fléchie est plus grave que l’ankylose en position médiocrement étendue. Si la flexion est de 20 à 30 degrés, la claudication est inévitable , et si la flexion est rapprochée de l’angle droit , les malades ont besoin de porter une jambe de bois, et le long moignon qu’ils sont obligés de transporter est si incommode que plusieurs d’entre eux réclament une amputation.

Traitement.

Nous avons surtout à nous occuper ici du traitement mécanique de l’ankylose , lorsque les adhérences qui unissent les os sont déjà formées. Il est utile cependant de dire quelques mots sur les moyens de prévenir celles-ci.

C’est une observation que j’ai vérifiée bien des fois qu’après le traitement d’une fracture de jambe ou de cuisse , il est trèsdifiicile de fléchir le genou , s’il a été maintenu dans l’extension , tandis qu’il est facile de l’étendre s’il a été fléchi.

D’où vient cette différence ? Je l’attribue à ce que dans la flexion les surfaces articulaires du tibia ne touchent celles du fémur que dans une partie de leur étendue, tandis que dans l’extension , leur coaptation , si je puis dire ainsi , est complète et générale. Les injections forcées démontrent du reste que c’est dans l’extension que le genou a le moins de capacité.

Ë48 M.UADÏES DES ARTICULAÎIOÎÎS.

Ces diverses observations prouvent que l’on doit éviter de maintenir la jambe étendue sur la cuisse , lorsqu’on peut prévenir son ankjlose. Si l’on n’avait que ce but à atteindre, la position fléchie à angle droit serait préférable à toutes les autres 5 mais , comme elle serait nuisible à l’exercice des fonctions du membre , si des adhérences solides venaient à se former il faut se contenter de la position médiocrement étendue que nous avons démontré être constamment la meilleure.

Lorsque l’ankylose est formée, on peut employer pour la détruire : 1® les mouvements artificiels imprimés avec la main; «S® des machines qui agissent avec lenteur; 3° la section des tendons, seule ou combinée avec les moyens précités ; 4® la rupture brusque de l’anhylose.

les mouvements artificiels imprimés avec douceur au tibia sur le fémur sont le plus doux de tous les moyens ; l’on ne doit concevoir aucune inquiétude de leur emploi. Toutes les précautions que nous avons recommandées en traitant de l’ankylose en position étendue pour produire ces mouvements artificiels, sont applicables aux cas qui nous occupent. Le malade doit être couché sur le côté sain ou sur le ventre ; la cuisse doit être fixée , et avant d’imprimer des mouvements , on doit exercer des tractions sur la jambe.

Les machines qui redressent le genou avec lenteur ( voyez pag. 165 et suiv.) aident puissamment à l’action des mains; elles ne doivent être employées qu’en prenant toutes les précautions nécessaires pour éviter la luxation du tibia en arrière.

La section des tendons du jarret est un auxiliaire puissant et sans danger des tractions opérées par les mains et par les ma^ chines; elle est indiquée toutes les fois que les muscles postérieurs de la cuisse opposent un obstacle au redressement, et que des moyens plus simples, tels que les douches oîi le massage, n’ont pas suffi pour en produire le relâchement. En général , on est obligé de recourir successivement à la section dés tendons , à remploi des machines et aux tractions exercées par les mains, pour peu que les adhérences soient devenues solides ; et encore un ensemble de conditions favorables est-il nécessaire pour réussir complètement par cette combinaison de moyens ;

ANKYLOSES DU GENOU. 349

il faut que l’articulation n’ait pas été le siège de suppurations et de trajets fistuleux , qu’il n’y ait pas d’ ankylosé de la rotule avec le fémur ni de luxation spontanée du tibia. Yoici un certain nombre de faits qui démontreront la possibilité du succès dans cep cas spéciaux.

Obseryation. — Marie Claudine Jacaud, de Saint-Denis, âgée de 21 ans, entrée le 6 avril 1840 à l’Hôtel Dieu de Lyon.

Onze mois avant son entrée à l’hôpital, elle avait été prise d’un rhumatisme articulaire aigu qui avait occupé les articulations de l’épaule, du coude et du genou gauche. Ce dernier se fléchit à angle droit dès l'invasion du mal.

Après un mois, les douleurs et le gonflement avaient disparu de toutes les autres articulations ; la tuméfaction persista dans le genou, et la maladie passa à l’état chronique.

A son entrée à l’hôpital, le genou offre l’état suivant ;

Gonflement considérable de l’articulation dans toute la partie occtipée par la membrane synoviale ; fluctuation. Ce gonflement dur, un peu pâteux, sans trace de fluctuation, est dû probablement à un épanchement de lymphe plastique dans la cavité articulaire. La malade souffre beaucoup, ses douleurs sont vives et continues ; elle ne marche que très-difficilement et avec le secours de béquilles. Les tendons du jarret sont extrêmement rétractés, et la moindre tentative d’extension suffit pour provoquer des douleurs insupportables.

Depuis son entrée à l’hôpital jusqu’au 16 avril, j’essayai vainement les tractions exercées avec les mains et l’emploi de la machine destinée au redressement du genou ; je me décidai enfinà couper les tendons rétractés.

Le 16 avril, je coupai le tendons du biceps ; le 24 avril, celui du demitendineux ; le 10 mai, celui du demi-membraneux.

-Ces sections n’entraînèrent aucun accident ; après chacune- d’ elle, la malade fut mise dans un appareil à extension, et on obtint chaque fois un léger allongement.

Dix jours après la séction du demi-membraneux, l’angle formé par la jambe et la cuisse était très-obtus, et je pus placer le membre dans la gouttière, où la pression des courroies fit disparaître peu à peu l’angle de flexion ; le 16 juin, le membre était complètement redressé.

Ce redressement fut accompagné d’un phénomène singulier : c’est que les douleurs et le gonflement disparaissaient à mesure que le membre se rapprochait de sa rectitude naturelle.

Dès le 16 juin, la malade put marcher facilement sans chaussette, el seulement avec une disposition au gonflement de la jambe et du pied. Cette disposition a cessé avec le temps, et la guérison a été complète sous le rapport de la facilité des mouvements de l’articulation et sous le rap port delà rectitude lu inenùjré.

2Ô0 3IALADJES DES ARTICULA FIONS

MM. Duval et Phillips ont pratiqué un grand nombre de fois la section des tendons du jarret pour des difformités dépendant de maladies articulaires; mais ils n’ont jamais obtenu un succès complet, que lorsqu’ils ont rencontré des conditions analogues à celles qui se trouvaient réunies dans l’observation que je viens de rapporter.

Ainsi , sur sept malades dont M. Duval a publié l'histoire dans un travail sur l’ankylose angulaire du genou , cet auteur n’a réussi d’une manière complète que dans deux cas. Le premier est celui d’une jeune fille âgée de cinq ans , nommée Héloïse Jacob ; elle avait la jambe deini-fléchie sur la cuisse , son genou était affecté d’une sub-inflammation datant de trois ans ; mais il n’y avait jamais eu de suppuration et les mouvements persistaient encore quoique d’une manière obscure. Il suffit de couper les tendons du biceps et du demi-tendineux pour amener une guérison complète.

Le deuxième cas de succès est analogue au précédent ; le malade , nommé Jacquiot, était âgé de vingt ans ; il avait une maladie du genou suite d’une chute datant de trois ans; il y avait un commencement de luxation en arrière , mais les parties environnantes de la jointure étaient restées intactes. Il n’y avait pas eu de suppuration et les mouvements s’exécutaient encore quoiqu’avec difficulté. M. Duval sectionna les trois muscles biceps , demi-tendineux et demi-membraneux , et le malade fut guéri après quinze jours.

Sur sept cas, M. Phillips dit avoir réussi complètement cinq fois. Chez deux de ces malades, la jambe était demi-fléchie sur la cuisse ; il y avait immobilité absolue de la jointure, mais point de traces de suppuration , point de commencement d’ankylose, c’était une contracture musculaire suite d’infiammalion ; le redressement a été obtenu immédiatement après la section des tendons, et la guéri^n complète ne s’est pas fait attendre.

Chez les trois autres malades il y avait une fausse ankylosé ancienne ; des brides, des cicatrices et des tissus inodulaires de chaque côté du jarret; mais chez aucun les mouvements des os l’un sur l’autre n’avaient disparu complètement; il

ANKYLOSES PP GENOU. 2Ôl

n’y avait ni luxation spontanée, ni ankylosé de la rotule. La guérison fut plus longue et plus difficile à obtenir. Il ne suffit pas de couper les tendons des muscles, il fallut encore diviser les tissus fibreux qui s’étaient formés profondément dans le creux du jarret, soumettre ensuite le membre pendant longtemps à Faction de la macMne à extension pour achever le redresse-^ ment.

Il est des cas, et malheureusement ce sont les plus nombreux, dans lesquels ni les mouvements artificiels, ni V emploi des ma-chines, ni les sections de tendons ne peuvent faire disparaître V ankylosé angulaire ', ce sont les flexions permanentes du genou avec ankylosé de la rotule sur le fémur, déformation des surfaces articulaires et adhérences entre les os et dans les parties molles extérieures à l’articulation ; elles s’observent surtout à la suite des maladies du genou, graves, anciennes et avec suppuration. Dans ces cas, j’ai souvent essayé après la mort d’opérer le redressement, après avoir successivement coupé toutes les parties molles qui s’opposaient à l’extension de la Jambe. Jamais je n’ai vu la section des tendons du jarret produire un résultat de quelque importance, bien qu’il y eût encore une mobilité assez étendue de la jambe sur la cuisse. Pour étendre le membre, il fallait couper tous les tissus fibreux de nouvelle formation qui se produisent enki grande abondance dans le creux du jarret,' Ces tissus enveloppent quelquefois les vaisseaux et les nerfs du creux poplité, de manière à former une masse compacte et homogène qui devient un obstacle au redressement. Il est des cas où l’on est obligé non seulement de couper tous les tendons du jarret et tout le tissu fibreux qui est placé en arrière des surfaces articulaires, mais encore où il faut pratiquer la section complète des muscles jumeaux.

Souvent ce n’est qu’après avoir ainsi ouvert l’articulation dans toute sa partie postérieure, que l’on parvient à opérer l’extension du tibia sur le fémur. Et lorsque cette extension est enfin obtenue, constamment la luxation en arrière des os de la jambe devient plus apparente, et l’on trouve en arrière, entre le tibia et le fémur, un vide plus ou moins considérable, comme je l’ai indiqué.

262 MALADIES DES ABTICÜLATIOFS.

Dans un cas où j’avais amputé la cuisse pour une suppura-tion du genou avec flexion angulaire de celte jointure, les efforts que je fis pour redresser le membre ne produisirent aucun changement dans l’articulation elle-même ; ils amenèrent une fracture du fémur à l’union de son corps et de son extrémité inférieure.

Les discussions d’anatomie pathologique dans lesquelles nous venons d’entrer, ainsi que le résultat des expériences faites après la mort sur des genoux malades, démontrent donc que, lorsque les lésions de cette jointure ont entraîné à leur suite une flexion permanente de la jambe sur la cuisse avec ankylosé de la rotule, déformation des os, et des adhérences fibreuses dans la cavité de la membrane synoviale, il est impossible de rendre au membre sa forme normale.

Les faits pratiques confirment ces conclusions.

Dans trois cas du genre de ceux que je viens de spécifier, j’ai pratiqué la section des tendons du jarret, et je n’ai obtenu aucun résultat satisfaisant. Il n’y a pas eu d’accident, mais le redressement a été peu sensible, et j’ai été obligé de m’arrêter, dans la crainte de produire une luxation du tibia en arrière.

Quelques-uns de mes collègues n’ont pas été plus heureux dans des circonstances analogues, et les faits que je trouve dans les auteurs me prouvent que les résultats de la section des tendons du jarret ont été semblables à ceux que j’ai obtenus moi-même. Voici deux observations que j^extrais, en les abrégeant, de l’ouvrage de M. Phillips, sur la ténotomie souscutanée. -

Observation. — Une jeune fille, âgée de 22 ans, nommée Widskky, d’une constitution scrofuleuse, avait, depuis l’âge de 4 ans, la jambe droite fléchie entièrement sur la cuisse ; l’articulation du genou était entourée de cicatrices produites par la guérison d’anciens abcès ; le genou gauche était complètement ankylosé, et l’on ne songea pas même à tenter l’opération. A l’âge de 20 ans, les muscles jumeaux du côté du pied se contractèrent et le pied prit la forme d’un pied équin du troisième degré.

Le pied équin fut guéri par la section du tendon d’Achille. M, Phillips tenta ensuite de redresser le genou droit en faisant la section des tendons demi-membraneux, demi-tendineux et biceps.

Le redressement fut insensible, et ce ne fut que grâce aux efforts de

ANKYLOSES DU GENOU. 263

traction qu’on exerça sur la jambe qu’on parvint à la ramener à angle obtus sur la cuisse. Le membre fut placé dans la machine à extension, mais la malade ne put la supporter; M. Phillips coupa le ligament latéral externe et une cicatrice profonde siégeant au coté interne du genou ; malgré cela, le redressement ne put s’opérer. Après un mois de traitement, on vit qu’il était impossible d’étendre la jambe sur la cuisse au-delà d’un angle très-aigu. La rotule avait été prise par son bord inférieur, entre le tibia et le fémur, et il fut impossible de la dégager de cette position.

Observation. — Une jeune ^flUe âgée de 14 ans, d’un tempérament scrofuleux, bossue, maigre, décharnée, avait perdu, depuis l’âge de trois ans, l’usage de la jamhe droite. Après de nombreux abcès du genou, les muscles fléchisseurs de la jambe se rétractèrent, le talon touchait la fesse droite, et le tibia, détaché de son insertion fémorale, était presque entièrrement porté en arrière. La section des tendons ne fut suivie d’aucun redressement ; on tira fortement sur la jamhe pendant un quart d’heure pour déchirer les adhérences qui unissaient en arrière le tibia au fémur.

Malgré ces puissantes tentatives, la jambe resta fixée sous un angle très-obtus avec la cuisse, la malade prit une fièvre violente et le genou s’enflamma.

Dix jours après, le membre fut placé dans la machine à extension, mais jamais il ne put être redressé complètement, et la jambe restaluxée en arrière. M. Phillips dit qu’il n’a pas suivi cette malade jusqu’à la fin du traitement, mais que tout porte à croire que le résultat est resté trèsincomplet.

M. Duval a cité des observations qui sembleraient prouver que, même dans les cas où je cbercbe à établir que la section des tendons du jarret est contre-indiquée, cette section peut produire des résultats avantageux.

Je me contenterai de rapporter brièvement deux de ces observations t

Observation. — Le nommé Lefèbre, âgé de 12 ans, portait une tumeur blanche datant de' cinq ans. Le genou était entouré de cicatrices nombreuses ; il y avait luxation en arrière et rotation en dehors de la jambe, les mouvements des os étaient très-bornés. Malgré tous ces obstacles, le redressement fut obtenu, le membre fut placé dans la machine à extension, et, après 20 jours, le malade put faire quelques pas sans le secours de ses béquilles ; mais la luxation de la jambe en arrière persistait, de sorte qu’il est impossible de considérer ce résultat comme un succès complet.

Observation. — Louis Hatté, âgé de 26 ans, avait une ankylosé complète de la rotule ; la maladie existait depuis plus de 20 ans, l’articulation était entourée de cicatrices qui avaient succédé à des trajets fistuleux et à des abcès sans nombre.

On fit la section des trois muscîesj demi-membraneux, demi-tendineux et biceps ; on plaça le membre dans la machine à extension, et ce ne fut qu’après cinq mois de traitement que le malade commença à inarcher avec une luxation incomplète des os de la.jambe dans le creux poplité.

Ces faits et d’autres analogues, cités par M. Duval, n’ébranlent point notre conviction ; car s’ils prouvent que, malgré l’ankylose de la rotule et le déplacement des os de la jambe en arrière, on a pu obtenir le redressement, ils démontrent aussi, comme nous avons cherché à l’établir, que ce redressement ne peut s’effectuer sans que la luxation du tibia en arrière ne devienne plus sensible ; circonstance qui doit empêcher nécessairement que le membre ne reprenne sa solidité et qu’il puisse servir convenablement à la marche.

Rupture brusque des ankylosés suivant la méthode de M. Lou^ vrier. — Nous avons décrit, page 167 et suiv., la méthode de M. iiOuvrier, nous ne ferons connaître ici que les résultats qu’elle a donnés ; nous prendrons pour guide dans cette exposition le rapport de M. Berard.à l’Académie royale de médecine, dans la séance du 26 avril 1840. Voici l’analyse de ce rapport telle qu’elle a été publiée dans la Gazette médicale.

L’application de cette machine a été faite dans 22 cas ; sur ces 22 malades, trois seulement ont éprouvé quelques accidents plus ou moins graves ; dans tous les autres cas, l’opération n’a eu aucun résultat fâcheux. La plupart des malades ont éprouvé au moment de l’opération, des douleurs excessives. Chez ancun malade l’articulation ankylosée n’a récupéré une liberté entière des mouvements. Chez quelques-uns on a remarqué un peu de luxation du tibia sur la face postérieure de l’extrémité inférieure du fémur, ce qui tenait en partie à la résistance opposée par la rotule accolée à la face antérieure des condyles du fémur ou à l’atrophie de l’extrémité articulaire. du tihia. Les malades le plus heureusement traités sont obligés de se servir d’un bâton en marchant ; un seul marche sans canne, mais la claudication est jnanifeste.

ANKYLOSES DU GENOU.

Analysons maintenant les trois cas où l’opération n’a pas été suivie de succès.

Ce n’est que sur le douzième^ malade que l’on a compté le premier insuccès. C’était une femme chez laquelle l’a nkylose du genou était complète et la flexion du membre tellement prononcée que le talon touchait à la fesse. L’application de la machine de M. Lbùvrier a été suivie d’une déchirure assez considérable de la peau, d’une luxation de la jambe sur la partie postérieure de la cuisse et d’une suppuration abondante, qui s’est terminée par la mort, trots semaines après l’opération.

A l’autopsie, on a constaté un chevauchement de trois pouces des extrémités articulaires du genou dont la cavité était remplie'de pus. L’artère poplitée était intacte, ‘la veine poplitée remplie de pus et ses parois épaissies. Plusieurs muscles étaient rompus et ramollis ; les ligaments croisés antérieurs étaient ramollis ; un des ligaments postérieurs était ramolli, l’autre rompu, tenant par une extrémité au tibia et se terminant à l’extrémité libre par une portion osseuse, qui était évidemment une partie du condyle du fémur, rompu au moment du redressement.

Le second malade a éprouvé des douleurs excessivement vives au moment de l’opération, et il est resté pendant quelque temps dans une sorte d’égarement occasionné par ses souffrances. Dès le lendemain il se manifesta un commencement de sphacèle qu’il fallait probablement attribuer à une rupture de l’artère poplitée. Cependant cette altération n’a pas tardé à se limiter par les seuls efforts de la nature, et le malade est actuellement guéri.

Le troisième fait est relatif à une fille dont le membre ankylosé était courbé sous un angle droit. Le redressement n’était pas complet. Pour remédier à cet inconvénient, M. Louvrier appliqua une planchette à la partie antérieure du genou, au moyen de laquelle il se proposait d’achever le redressement et d’empêcher le raccourcissement du membre. Cependant, dès le lendemain, il s’est formé une eschare à la partie antérieure du genou, et il était facile de constater en même temps une fracture comminutive du fémur ; cette malade a succombé six semaines après l’opération.

Une autre malade, chez laquelle le redressement n’a été suivi d’aucun accident, ayant succombé à une maladie acci^ dentelle, il a été possible de constater une luxation de l’extrémité articulaire du tibia sur la partie postérieure du fémur et une fracture du condyle interne de ce dernier.

Én résumé, eu égard au petit nombre d’accidents qui sont survenus après une opération en apparenc? aussi effrayante, le jugement que l’on devait porter sur la méthode de M. Louvrier ne Serait pas si défavorable, si les revers étaient balancés par des avantages réels. Mais malheureusement il n’en est pas ainsi : le membre reste dans l’immobilité, et ne joue que le rôle d’une jambe de bois. On peut donc conclure :

1® Que l’application de la machine de M. Louvrier est suivie d’un redressement instantané du membre ankylosé ;

2° Que ce redressement ne donne lieu ordinairement à aucun accident grave, soit immédiat, soit consécutif ;

3® Que les accidents, lorsqu’ils se produisent, prennent une gravité effrayante et sont ordinairement suivis de mort ;

4® Qu’aucun des malades opérés par cette méthode n’a repris entièrement la bberté des mouvements de l’articulation ankylosée ^

Jnkyloses du genou avec flexion de la jambe sur la cuisse et luxation du tibia et de la rotule sur le fémur.

Lorsqu’une luxation du tibia et de la rotule vient se joindre à la flexion du premier de ces os sur le second, l’on peut observer toutes les dispositions anatomiques que nous venons dé signaler dans l’ankylose avec simple flexion sur la cuisse, mômes adhérenceg,îmême déformation des os, même transformation fibreuse des parties molles qui entourent la jointure. De plus, il y a des déplacements qui ajoutent à toutes les difficultés du redressement. Aussi les objections que nous avons faites contre toute tentative , dans certains càs d’ankylose angulaire du genou, s’appliquent-elles, et avec bien plus de raison, aux ankylosés avec luxation consécutive. L’expectation

ANKYLOSES DU GENOU.

que l’on doit garder- dans ce cas me semble si bien indiquéeque je crois inutile d’insister sur toutes les conditions qui la rendent nécessaire.