DES MALADIES DE LA HANCHE

De toutes les articulations ^ il n’en est point dont les maladies réclament plus d’études spéciales que celles de la hanche. La profondeur de cette articulation et l’épaisseur des parties molles qui l’entourent rendent obscur le diagnostic précis du ’ siège et de la nature des lésions dont elle peut être affectée. Quand elle est malade , les membres inférieurs peuvent présenter des différences de longueur dont il est très difficile de reconnaître les véritables causes , et les méthodes de traitement qui ont pour but d’en changer les conditions physiques exigent des précautions et des moyens mécaniques tout-à-fait spéciaux.

Depuis Jean-Louis Petit qui, le premier, a fait connaître avec quelque précision , dans les Mémoires de l'Académie des sciences pour l’année 1722 , la luxation consécutive du#mur, jusque dans ces derniers temps , la nécessité des études spéciales dont nous venons de parler a été bien comprise , et un grand nombre de recherches se sont succédé sur les coxalgies. Cependant ^ malgré ces recherches parmi lesquelles nous aurons surtout à citer celles de Sabatier , de Brodie , de Rust , de Boyer , de Humbert de Morley , nous ne craignons pas de dire qu’il est peu de sujets aussi obscurs dans la pathologie articulaire, et sur lesquels il reste encore autant de recherches à faire.

On peut se faire une idée de l’état actuel de la science à cet égard, en lisant l’article de Boyer- sur la luxation consécutive du fémur et celui queM. A. Berard a publié sur les coxalgies dans le dictionnaire en 25 volumes. Le premier de ces auteurs expose très-bien les travaux faits avant lui par l’école française ,

"260 MALADIES DES ARTICÜLAïIONS.

et ceux qu’il y a ajoutés lui-même ; le second donne une analyse exacte et complète des acquisitions les plus récentes de la science. Cependant, les lacunes nombreuses que présentent leurs écrits , les assertions sans preuve qu’ils avancent, et l’ignorance où ife nous laissent des méthodes propres à dissiper la confusion où nous jettent les opinions contradictoires des pathologistes,, sont plus que suffisantes pour montrer combien la connaissance descoxalgies est encore peu avancée.

Toutes les maladies graves de la hanche sont confondues par M. Boyer, sous le nom de luxations consécutives, par M. Berard, sous le nom de coxalgies. Sans doute , ces auteurs indiquent l’un et l’autre des différences dans les maladies qu’ils décrivent , suivant la période à laquelle elle est arrivée , suivant les tissus qui sont spécialement atteints , et suivant la nature des lésions , etc. ; mais ils décrivent ces variétés comme on le ferait pour une maladie exactement définie , la cataracte , par exemple. Cependant, les lésions qu’ils ont confondues sous le nom de luxations spontanées'et de coxalgies, sont aussi différentes les unes des autres que le sont les diverses variétés de lésions qui peuvent entraîner la perte de la vue. îl est impossible,, si l’on veut être exact, de les confondre dans une seule descriptiou.

Indépendamment des lésions traumatiques , telles que les fractures, ^s luxations , les contusions, dont on a étudié à la hanche ]Æ caractères spéciaux , et indépendamment des tumeurs fongueuses avec suppuration que l’on a eues surtout en vue dans la description des coxalgies , il faut décrire les entorses dont l’étude est aussi importante que négligée ; les inflammations aiguës avec toutes leurs variétés , les hydarthroses , les inflammations chroniques avec sécrétion de matière organisab le, les, abcès froids , les ankylosés , etc. Nous aurons soin de consacrer une série d’articles à chacune de ces lésions, et nous pourrons montrer qu’il n’est aucune des espè(æs d’arthropathies décrites en général qui ne puisse se retrouver dans la hanche.

Cependant , il est des considérations qui ne trouvent leur ÿace dans l’histoire spéciale d’aucune des lésions coxo-fémorales , et qu’on doit présenter dès l’abord , parce qu’eÏÏes jettent

du jour sur le diagnostic de plusieurs maladies à la fois. Telles sont les considérations relatives :

1“ Aux injections forcées pratiquées après la mort;

2® Aux positions ;

3“ Aux variétés de longueur de la cuisse , et spécialement de l’allongement et du raccourcissement.

4° Au diagnostic ;

Ô® Au traitement mécanique ;

Je m’occuperai ensuite, des entorses, dés inflammations aiguës, des tumeurs fongueuses, des abcès froids, des maladies extérieures à la hanche, des luxations spontanées, des ankylosés.

Des injections forcées pratiquées après la mort dans Varticulakion de la hanche.

Les expériences anatomiques qiie nous allons faire connaître sont importantes moins par elles-mêmes que par les conséquences pratiques auxquelles elles conduisent. Elles nous fournissent des ma,tériaux nombreux pour la solution des problèmes que nous aurons à résoudre en traitant des causes de l’allongement du membre inférieur , des positions .de la cuisse dans les hydar- , throses, et des rapportsqu’il convient d’établir entre le fémur et le bassin dans les inflammations aiguës leurs résultats nous serviront à déterminer la résistance relative des divers points de la capsule articulaire, la direction que suivent les liquides échappés de l’articulation coxo-fémorale , etc. Quant à l’ordre que nous suivrons dans ce paragraphe , il est le même que celui que nous avons adopté en exposant l’histoire générale des injections forcées dans les jointures. (Voyez t. 1 , p. 50 et suivantes.)

A, Procédés opératoires. — On peut pratiquer une injection dans l’artieulation de la hanche à travers une ouverture faite au fémur ou à l’os des îles.

Le fémur doit être perforé du grand trochanter à la tête de l’os , en suivant la direction oblique du col , mais le foret a là une grande épaisseur d’os à traverser pour arriver dans la ca-

MALADIES DES ABTICULATIONS.

vité articulaire, et l’on ne peut imprimer, à l’aide de l’injection, des mouvements à l’os des îles , qu’autant qu’on l’a séparé du reste du bassin et qu’on en a réduit de beaucoup le volume. L’expérience ainsi faite offre beaucoup de difficultés. On ne doit en étudier les effets qu’après avoir pratiqué l’injection à travers l’os des îles.

L’os des îles peut être percé à travers le fond de la cavité cotyloïde, ou à travers l’éminence iléo-pectinée. Au fond de la cavité cotyloïde , l’épaisseur de l’os est trop peu considérable pour que l’on puisse y fixer solidement la seringue à injection, et l’on a de la peine à exécuter la manœuvre dans l’excavation du bassin.

Si l’on choisit l’éminence iléo-pectinée pour pénétrer dans ’articulation , ainsi que je l’ai fait dans la plupart de mes expériences, et qu’on le voit représenté planche I , fîg. 2, il faut, après avoir mis à nu cette éminence, la percer d’un trou oblique en dehors , et qui pénètre dans l’articulation au niveau de la moitié externe de la tête du fémur; le cartillage d’incrustation de cet os criant sous l’instrument au moment où l’on fait mouvoir la cuisse, avertit qu’on est dans la cavité articulaire. Cette obliquité du trou est nécessaire pour que le liquide de l’injection poussé avec force , se porte directement sur les parties les plus épaisses et les plus résistantes de la capsule articulaire.

Mais le trou fait à l’os il ne suffit pas d’y introduire la seringue et d’injecter le liquide pour obtenir les résultats cherchés. On pourrait dilater la capsule , la rompre même, sans produire aucun mouvement de la cuisse , si celle-ci était conservée dans son intégrité. La force d’impulsion du liquide injecté serait hors de proportion avec la résistance à vaincre : il faut préalablement diminuer le poids du membre inférieur, et, dans ce but, amputer la cuisse à sa partie moyenne, et la dépouiller d’üne grande partie des chairs qui l’entourent.

Le sujet sur lequel on opère doit être couché sur le dos , et a cuisse placée dans l’extension. Dans toute autre position, le fémur tendrait par son propre poids à se fléchir sur le bassin , et l’on aurait de la peine à distinguer dans les mouvements ce

qui tient au poids de Vos de ce qui dépend de i’impulsîbn exercée par le liquide ; il faut aussi avoir soin d’égayer l’articulation, en lui imprimant des mouvements de circumduction. On détruit par là la raideur cadavérique des parties molles et la difficulté qui en résulte pour les mouvements des os , et pour l’introduction des liquides dans la synoviale.

Quant à la matière de l’injection et aux instruments nécessaires à l’opération , je n’ai rien à ajouter à ce que j’en ai dit 1. 1. p. d3.

B. Effets produits par lesinjeetions forcées. — Lorsqu’on pratique une injection forcée dans l’articulation de la hanclie , en ayant soin de prendre toutes les précautions que nous venons d’indiquer , la cuisse exécute certains mouvements , et arrive à une position déterminée dentelle ne s’écarte plus, tant que dure la plénitude de l’injection dans la jointure. La capsule fibreuse est distendue et revêt des formes qui lui sont étrangères dans l’état normal ; enfin , si le liquide est poussé avec une force supérieure à la résistance de la capsule articulaire , celle-ci se rompt, et la matière de l’injection se répand dans le tissu cellulaire de là trois ordres de phénomènes à étudier dans l’injection forcée de la^ hanche : mouvement et position fixe de la cuisse ; capacité et forme de la capsule fibreuse ; ruptures de la capsule et épanchements de l’injection dans les tissus voisins.

A mesure que l’injection pénètre dans l’articulation, on voit, si le, sujet sur lequel on expérimente est couché sur le dos , le fémur se soulever , se diriger daiïs le sens de la flexion et arriver à faire ainsi avec la paroi antérieure de l’abdomen un angle de 60 degrés environ.

Mais la cuisse n’exécute point seulement un mouvement de demi-flexion , elle se porte constamment dans l’abduction et la rotation en dehors. On peut se faire une idée de cette position complexe en consultant la figure 2 de la planche I.

tfne observation qu’il ne faut point omettre , c’est que la position fixe que prend la cuisse sur la hanche , est constamment la même , quel que soit le point par où le liquide ait pénétré , et quelle /|ue soit la situation du membre avant l’injection. Que l’on place le membre dans la flexion complète , dans l’extension

OU dans l’abduction forcée, l’on verra toujours, si le liquide pé- - nètre bien , la demi-flexion combinée avec l’abduction se substituer à toutes ces positions imprimées à la cuisse. Du reste, à la hanche comme dans toutes les autres jointures , si l’on donne issue au liquide injecté dans l’articulation , la cuisse^cède immédiatement à l’action de la pesanteur et cesse d’avoir avec le bassin les rapports déterminés que l’injection leur avait donnés.

Le liquide se répand à peu près partout entre les surfaces articulaires ; la couche qu’il forme est un peu plus épaisse dans la pioitié supérieure de l’articulation , où la capsule articulaire est un peu plus lâche , et oq le ligament triangulaire ne tient pas les surfaces rapprochées ; son épaisseur est au moins de 3 ou 4 millimètres en bas^ où existent des conditions inverses de structure ; on peut se faire une idée de ces dispositions en consultant la figure 1 de la planche IF , qui représente une coupe verticale de l’articulation de la hanche injectée avec une dissolution décollé de Flandre noircie. Nous ferons plus tard l’application du fait que nous venons do Signaler à l’interprétatio» des effets que peuvent produire dans les maladies de la hanche la sérosité et le pus qui y sont sécrétés.

L’articulation coxo-fémorale a la plus grande capacité possible dans la demi-flexion combinée avec l’abduction de la cuisse. Sitôt que l’on porte celle-ci dans une autre situation, le liquide reflue à travers l’ouverture pratiquée à l’os , ou à travers celle de la capsule, si celle-ci a été rompue. En adaptent à l’ouverture de l’os un tube gradué d’une certaine hauteur, on voit le liquide , qui distend complètement la capsule durant la demi-flexion et la demi-abduction de la cuisse, monter dans le tube dès qu’on écarte le membre de cette situation, et rentrer dans la cavité articulaire dès qu’on l’y ramène.

La forme irrégulièrement arrondie de la capsule articulaire de la hanche pendant l’injection^ dépend de l’étendue inégale de la membrane synoviale, de la résistance différente de son enveloppe fibreuse, et de la présence des surfaces d’articulation du fémur et de l’os iliaque.

Si l’on jette les yeux sur la, figure 2 de la planche I , on voit en comparant les deux articulations coxo-fémorales qui y sont

représentées sur un même bassin , la différence qui existe entre elles sous le rapport de la forme extérieure suivant qu’elles sont vides ou pleines de liquide. La capsule articulaire est rendue convexe à sa surface externe dans toutes les parties où elle est distendue par l’injection.

La membrane synoviale de l’articulation de la hanche n’est pas soutenue en bas et en dedans du sourcil cotyloïdien , au niveau de l’écliancrure que celui-ci présente pour le passage des nerfs et des vaisseaux qui pénètrent dans l’articulation. C’est aussi par cette partie que s’échappent le plus fréquemment les liquides injectés. ïl est des cas cependant où il se fait une véritable rupture , et c’est alors en avant du petit trochanter où la capsule est le plus mince, qu’a lieu cette rupture. Quoi qu’il en soit , que le liquide sorte de l’articulation, en suivant la gaine des vaisseaux ou en rompant la capsule au niveau du petit trochanter, les épanchements qui en résultent sont les mêmes, vu la proximité de cette double origine. Ces épanchements sont en général peu étendus ; ils se ramassent en collection dans la partie supérieure de la cuisse, entre les muscles adducteurs au-devant desquels ils se placent ; jamais je ne les ai vus parvenir jusqu’à la peau ou fuser bien loin de leur point d’émergence , et je n’ai pu reconnaître , par conséquent , l’influence qu’auraient eue les aponévroses , lés gaines musculaires ou celle des vaisseaux sur leur direction ,• s’ils s’étaient portés à de plus grandes distances-

C. Causes physiques auxquelles Von peut attribuer les mouvements imprimés au fémur par les injections forcées dans V articulation coxo-fémorale. — Les mouvements qu’impriment au fémur les injections forcées dans l’articulation de la hanche, peuvent être attribués comme tous ceux du même genre , à deux causes principales ; 1® à la pression qu’exerce sur le fémur et sur l’acétabulum le liquide qui s’interpose entre eux ; 2° à la densité et à l’épaisseur de la capsule fibreuse, plus considérables en avant et en dehors que dans toute autre partie.

Nous n’avons pas besoin de prouver que les liquides injectés dans la hanche s’interposent entre la cavité colyioïde et la tête du fémur. Ce fait a été démontré plus haut ; or, si les liens fi-

breux qui unissent ces os entre eux offraient partout une égale résistance , la tête du fémur serait directement éloignée du fond de la cavité cotyloïde , jusqu’à ce que son mouvement fut arrêté par la résistance des ligaments ; mais ^ comme la capsule est à peine extensible en avant et en dehors , et qu’elle l’est beaucoup en bas et en dedans , il en résulte que , dans cette dernière partie , la tête du fémur peut être éloignée de l’acétabulum beaucoup plus que dans la première ; or , le mouvement par lequel la partie interne et inférieure de la tête du fémur s’éloigne de i’acétabulum plus que la partie externe et antérieure, est précisément celui dans lequel le corps de cet os se porte en avant et en dehors, ou, en d’autres termes, éprouve un mouvement de flexion et d’abduction.

Ces explications me paraissent très-satisfaisantes. Elles ne sont , du reste , qu’une conséquence nouvelle des principes que nous avonsétâblis en général, tome 1, page 63 et suivantes, sur les causes des mouvements que -produisent les injections forcées. Pour les rendre complètes , il suffirait d’y ajouter l’étiologie du mouvement de rotation en dehors qui accompagne toujours la flexion et l’abduction. M. Garin , ancien interne des hôpitaux de Lyon , qui a répété toutes mes expériences sur le sujet qui nous occupe , pense que ce mouvement de rotation doit être attribué au redressement des fibres de la capsule; On peut voir sur la cuisse gauche de la fig. 2 , planche I, que ces fibres sont obliques de haut en bas et de dehors en dedans. Lorsqu’elles sont distendues par le liquide intrà articulaire, elles exercent une traction sur le fémur. Cette traction porte cet os dans la rotation en dehors en même temps que dans la flexion et l’abduction. Peut-être faut-il ajouter à l’explication donnée par M. Garin , que les surfaces articulaires du fémur sont disposées de telle manière qu’on ne peut fléchir la cuisse, en la portant en dehors , sans qu’un mouvement de rotation dans ce dernier sens ne tende à s’accomplir.

Des positions dans les maladies de la hanche , et de leurs effets.

Les positions dans lesquelles se placent les malades affectés de coxalgie , doivent être étudiées avec le plus grand soin. Sans leur connaissance , Ton ne peut comprendre le mécanisme de rallongement et du raccourcissement apparent du membre inférieur , l’on ne peut reconnaître plusieurs des causes physiques qui entretiennent ou aggravent les lésions déjà produites dans la hanche , et l’on manque de guide dans le traitement mécanique des maladies de cette articulation. Malgré cette iniportance , les positions n’ont que très-médiocrement fixé l’attention des auteurs ^ et l’on ne trouve dans leurs ouvrages , relativement à ce sujet , qn’un petit nombre d’observations qui seront rapportées plus loin , sur les causes des allongements et des raccourcissements apparents. J’ai fait tous mes efforts pour combler ces lacunes , et j’ose croire que le travail qu’on va lire éclairera un grand nombre de questions encore obscures ou non résolues ; les idées qu’il renferme Ont déjà été publiées dans le Journal de Chirurgie , en 1842 , mais elles sont présentées ici ' dans un ordre plus méthodique , d’une manière plus claire , et les dessins nombreux que j’ai publiés dans l’atlas dé cet ouvrage, rendront faciles les explications qui , sans leur aide , ne pouvaient être que très-difficilement saisies.

Je traiterai successivement , 1“ des diverses espèces de positions; 2*^ des causes de ces positions; 3® de leurs effets ; 4® de leur diagnostic.

Dans l’article consacré à l’allongement et au raccourcissement des membres inférieurs dans les coxalgies , je ferai l’application de la connaissance de ces positions à l’interprétation des changements de longueur sur lesquels tant de théories contradictoires s’entre-choquent dans la science.

Diverses espèces de positions dans les maladies de la hanche..

Jamais , dans les maladies de la hanche, l’on ne trouve la cuisse étendue sur le hassin , comme elle l’est chez un homme

268 MALADIES DES AftTieULATIOîfS.

qui se tient dans une situation parfaitement verticale. Je n’ai observé aucun fait qui pût être considéré comme une exception à cette loi, et les cas contraires que l’on pourra publier ne devront être acceptés comme vrais et concluants que s’ils ont été observés par des hommes connaissant bien les moyens de constater la flexion delà cuisse sur le bassin, d’après les règles qui seront exposées page 276.

La cuisse dans les coxalgies est constamment fléchie sur le bassin , ou en termes plus généraux , l’axe de la cuisse et l’axe du bassin forment toujours , en se rencontrant , un angle ouvert en devant. Cet angle est ordinairement de 150 degrés. La cuisse , ainsi fléchie , peut être dirigée directement en avant ou se dévier en dehors ou en dedans. De là , trois positions principales de la cuisse dans ses rapports avec le bassin.

La position dans laquelle la cuisse se fléchit directement sur/ le bassin , sans s’incliner en dedans ou en dehors, est extrême-^ ment rare. On en voit un exemple dans la planche IX, qui con^ tient deux dessins du même individu dont la jambe , dans une coxalgie avec ankylosé , était fléchie directement sur le bassin.

La position dans laquelle la cuisse fléchie est portée dans l’abduction , s’observe fréquemment ; elle est moins ordinaire cependant que celle où la flexion se réunit à l’adduction ; avecl’ab^ duction de la cuisse , coïncide toujours la rotation en debors. On peut se faire une idée de cette position en consultant la figure 2 de la planche VL Le sujet de ce dessin est un vieillard affecté d’arthrite chronique dont on trouvera l’observation plusioio.

Nous venons.de dire que la position la plus cosimune est celle où la cuisse fléchie se porte dans l’adduction. Avec cette inclinaison coïncide toujours la rotation de la cuisse du côté interne. Cette troisième position est représentée dans les deux figures de la planche VII. ^

Aux trois positions que nous venons de décrire brièvement , se réduisent toutes celles que l’on observe dans les maladies de la hanche. Cette proposition pourra sembler trop absolue, môme à ceux qui se borneront à consulter les dessins publiés dans notre atlas.' Il semble, par exemple , si l’on considère la planche VIÏI,

^lie l’on ne peut rapporter aux trois seules positions que nous croyons devoir admettre , celles des malades qui y sont représentés; mais, coiïime nous le démontrerons plus loin , les deux cuisses droites qui sont les cuisses malades , sont dans ces dessins portées dans la flexion , l’adduction et la rotation en dedans , et leurs rapports avec le bassin sont exactement les mêmes que chez les malades de la planche Ylî. La seule différence , c’est que les premiers reposent sur le côté malade , et les Seconds sur le côté sain , et que , dans un cas , ce sont les membres inférieurs qui sont étendus sur le lit , tandis que , dans l’autre , c’est le tronc Mi-même qui est ainsi placé. Faute d’avoir apprécié les rapports qu’ont entre eux ces cas si semblables en réalité , si différents en apparence , on n’a résolu aucun des problèmes qui se rapportent aux positions dans les coxaigies.

Causes des positions qu’affectent ies membres inférieurs dans les coxaigies.

Lorsqu’on cherche à expliquer quelles sont les causes des positions du membre inférieur dans les maladies de la hanche , la première question à résoudre est celle de savoir pourquoi la cuisse , d’ailleurs portée en dedans ou en dehors, est constamment fléchie sur le bassin. Nous croyons devoir attribuer cet effet surtout à ce que, dans les maladies de la hanche , les altérations, quelles qu’elles soient, ont pour résultat de fixer la cuisse dans la position où elle se place naturel lem^j^ans le repos. Les malades la fléchissent toujours plus ou moins, quel que soit leur genre de décubitus. En effet, sont-ils couchés sur le dos, leur tronc relevé par des coussins se trouve fléchi sur la cuisse; sont-ils couchés sur le côté, la flexion des n.embres inférieurs est indispensable, pour que le corps ait une base de sustentation suffisamment large. Peut-être faut-il ajouter à ces causes l’effort exercé par des liquides' qui s’accumulent dans l’articulation , et qui tendent à la fléchir , ainsi que nous l’avons vu plus haut. Peut-être aussi, faut-il tenir compte de ce fait,. que la cavité articulaire étant plus spacieuse dans la flexion que dans l’extension , les malades choisissent instinctivement la première position , afin de relâcher la capsule distendue et de diminuer leurs douleurs.

Quoi qu’il en soit des causes qui amènent constamment la cuisse à faire eu ayant un angle obtus avec le bassin , on peut se demander pourquoi , dans certains cas , elle est fléchie directement en avant , tandis que , dans d’autres , elle se fléchit en s’inclinant ou en dedans ou en dehors. Ces différences me paraissent devoir être spécialement attribuées à la position dans laquelle les malades se tiennent habituellement couchés.

Si le tronc repose directement sur le dos, et que le jarret soit soutenu par des coussins^ la cuisse peut être fléchie directement sur le bassin ; mais si elle n’est pas soutenue en arrière, ou que le malade se couche sur le côté affecté, elle est entraînée en dehors ; son poids, au contraire, la porte en dedans, si le malade se couche sur le côté sain, comme on le Voit dans les deux figures de la planché YIL

Cependant, quelque puissante . que. soit l’action exercée sur, la position du fémur par le genre de décuhitus qu’adoptent habituellement les malades. Ce genre de décubitus ne suffit pas pour expliquer tous les phénomènes. Ainsi, si de lui seiil dépendait l’inclinaison de la cuisse en dedans ou en dehors, celle-ci ne serait entraînée dans l’adduction que lorsque le malade se tiendrait couché habituellement sur le eôté sain. Or, dans les deux figures de la planche Yllf, la cuisse est dans l’adduction et le trône repose cependant sur le côté correspondant à ^j^oxalgie. Peut-être que dans ces cas le fémur s’dst placé dans les rapports que nous observons avec le bassin,, pendant que le malade était couché dans une autre position que , celle où il est représenté par le dessin; mais comme ce fait est douteux, on est obligé de se demander s’il n’y a pas des causes do l’inclinaison de la cuisse en dedans ou en dehors, autres que celles que nous avons jusqu’à présent examinées. Je suis disposé à lé croire.

Ainsi, lorsqu’il se fait dans la hanche un épanchement rapide et considérable de liquide, la cuisse, par ce seul fait, doit se porter, comme dans nos expériences citées plus haut, dans l’abduclionetlarotation en dehors; et si; ce mouvement n’est pas dû à l’action toute physique du liquide, il est commandé en quelque sorte au malade par cet instinct qui le porte à choisir

BË LA HANCHE.

k situation dans laquelle la cavité articulaire est le pluê spacieuse, par conséquent celle où les liquides distendent le moins la capsule.

Par contre, on comprend que si les liquides se sont fait jour au dehors, et que la partie interne de l’articulation soit surtout aiïectée, le malade incline la cuisse en dedans^, a6n de relâcher toutes les parties molles situées de ce côté.

L’ensemble de ces explications est parfaitement d’accord avec les faits. Au début des coxalgies, on observe ordinairement la flexion combinée avec l’abduction et la rotation en dehors ; à une époque plus avancée^ la flexion combinée avec l’adduction et la rotation en dedans.

Effets des positions.

Ces effets doivent être étudiés : 1° dans les cas où la cuisse est directement fléchie sur le bassin ; 2° dans celui où la cuisse fléchie est inclinée en dehors ; 3° dans le cas où la cuisse fléchie est inclinée en dedans.

De la flexion directe de la-cuisse sur le bassin. — Lorsque la flexion directe est très-légère, qu’elle est si faible que l’extrémité inférieure du fémur ne se maintient qu’à un ou deux centimètres au-dessus de ' celle du côté opposé, que je suppose . étendue sur le bassin, la position choisie par le malade est la meilleure qu’il puisse adopter. La capsule artici|||fc n’est distendue dans aucun sens, la tête du fémur ne (OTmprime aucun point de la cavité cotyloïde plus fortement qu’un autre ; il n’y a aucune tendance à une luxation spontanée, et, si l’ankylose a lieu^ les mouvements s’exécutent avec aussi peu de difficultés que possible en pareil cas. Qu’on le remai|que, en effet, quand cette ankylosé existe, la progression est plhs facile dans la flexion légère que nous examinons ici, que lorsque la cuisse est parfaitement étendue sur le bassin. Dans cette dernière position le membre ne peut se détacher du sol qu’autant que le côté opposé du bassin est soulevé d’une manière disgracieuse et pénible.

Malheureusement il est très-rare, lorsque la cuisse est fléchie, qu’elle le soit aussi peu que nous venons de le supposer ;

272 $ÎÂLAI)IES DES AlltiCULATiONS.

le plus souvent, la flexion se rapproche plus ou moins dé l’angle droit. Dans ce cas, la capsule articulaire est distendue eu arrière, et, si l’ankylose a lieu, la marche devient extrêmement difficile. Ces inconvénients ne sont pas les seuls qu’entraîne une flexion trop considérable ; celle-ci produit une déformation dont on peut se faire une idée en consultant la lîg. 2 de la planche IX : les fesses deviennent extrômenœnt saillantes en arrière, et le tronc présente une courbure plus ou moins marquée dont la convexité est en avant et la concavité en arrière. 11 est à remarquer toutefois que cette déformation du tronc n’est pas permanente, mais elle s’observe toutes les fois que le malade se couche les membres étendus, ou qu’il se tient debout et qu’il cherche à marcher. Dans la progression, il a besoin que l’axe de la cuisse se rapproche de la verticale, et le tronc est obligé de prendre alors la position représentée dans la même figure 2. Il faut regarder cette figure en plaçant les pieds en bas et la tête en haut, pour se faire une idée de l’attitude que prennent durant la marche les malades dont nous parlons.

2" De la flexion de la cuisse combinée avec Vabduciion et la rotation en dehors. — Cette position, que l’on voit représentée dans la planche VI, figure 2, entraîne de graves dangers. D’abord l^uisse y étant plus ou moins fléchie, l’on y retrouve toutes ^■conséquences fâcheuses de la flexion qui viennent d’être signalées, c’est-à-dire, une certaine difficulté dans la marche, la saillie des fesses en arrière, et la cambrure des reins. On y observe de plus les inconvénients propres aux mouvements d’abduction et à celui de la rotation en dehors. Ainsi; par cela même qu’il y a abduction, la capsule est plus ou moins distendue en dedans, et comme le bassin s’incline un peu en dehors sur la cuisse, la fesse du côté sain est rendue plus saillante, la cambrure des reins n’est plus directe, comme dans le cas de simple flexion, "elle regarde, en arrière et du côté opposé à celui de la cuisse malade. Quoique la figure 1 de la pl. VIII représente une maladie de la hanche droite, elle peut servir à expliquer ce que nous venons de dire, si l’on suppose que la cuisse gauche, qui est placée dans la position dont nous exami-

Ï»Ë LA HANCHE

nons les effets, soit la cuisse malade ; on voit comment la fesse du côté opposé à cette cuisse gauche est saillante, et quel genre de déformation le tronc a éprouvé.

Quant au mouvement de rotation de la cuisse en. dehors dans la position qui est examinée ici, il a pour effet de produire la saillie de la tête du fémur en avant de l’articulation. Cette saillie distend la capsule articulaire et doit en activer l’ulcération ; en même temps, la tête du fémur comprime par sa partie postérieure et externe la région correspondante de l’acétabuluiu.

Il y a de plus tendance à la luxation spontanée en dedans sur le trou obturateur, si la flexion approche de l’angle droit ; ou sur le pubis, si la flexion est moins forte'.

A toutes ces conséquences fâcheuses de la position dans laquelle la cuisse fléchie est inclinée et tournée en dehors, il faut ajouter la tendance à la déformation du genou lorsque le malade est couché. Si l’on remarque bien la position où se trouve alors le membre inférieur, on voit qu’il repose sur le côté externe du talon, et que le genou n’est pas soutenu en dehors. Ainsi que nous l’avons montré précédemment, il y a dans ce cas distension du ligament latéral externe, compression des surfaces articulaires en dedans, et tendance à la luxation du tibia en dehors et en arrière. Nous tirerons parti dans quelques instants de ces observations pour trouver les causes des douleurs que les malades accusent si fréquemment dans le genou lorsque l’ articulation de la hanche est le siège de quelque lésion,

3® De la flexion de la cuisse combinée avec V adduction, et là rotation en dedans.-— Lorsque le membre fléchi se renverse en dedans, il y a distension de la capsule fibreuse et de la synoviale à leur partie postérieure et supérieure sur laquelle appuie la tête du fémur. Cette distension est évidente et ses dangers sont prouvés par cette observation, qu’à l’autopsie de tous les malades qui ont des coxalgies avec flexion et rotation du membre en dedans, c’est au côté postérieur et supérieur que les ramollissements et les ulcérations consécutives sont portés au plus haut degré. La position où le fémur se fléchit et se porte dans l’adduction combinée avec la rotation en dedans,.