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MALADIES DES ARTICüLAÎIONS.

favorise aussi la luxation sur l’os des îles ; on l’observe cons-' taiument sur les malades avant que le déplacement s’opère, et il est nécessaire de la donner au membre sur le cadavre, lorsque l’on veut produire artificiellement cette luxation.

La position que- j’examine Favorise encore le déplacement sur Fos des îles par l’activité qu’elle donne à l’absorption de la partie supérieure et externe de la cavité cotyloïde. On sait, en effet, que les os, surtout lorsqu’ils sont ramollis, s’absorbent dans les parties où ils éprouvent une compression permanente. Or, ce genre de compression est exercé dans la position dont ii s’agit, par la tête du fémur contre .la partie supérieure et externe de l’acétabulum.

‘ A toutes les conséquences fâcheuses que nous venons de signaler et qu’entraîne la flexion permanente de la cuisse, combinée avec son adduction et sa rotation en dedans, il faut ajouter non seulement la difficulté de la marche et la claudication, mais la déformation du tronc ét la. position vicieuse du genou.

Gomme on peut le voir, surtout par la fîg. 1 de la pl. Vfll, l’épine iliaque antérieure du côté où l’on observe l’adduction permanente- est plus en arrière que celle du côté sain, la fessé est plus saillante, et non seulement le tronc offre une incurvation en arrière, comme dans le cas de flexion, mais cetteincurvation est telle que la courbure regarde un. peu du côté de la côxalgie. L’ensemble de ces déformations produit les conséquences les plus funestes,' On peut se faire une idée de l’attitude qu’auraient ces malades pendant la station, en regardant les deux dessins de la planche VIII, les pieds en bas cl la tête en haut.

Cependant, si les parties situées au dessus de la hanche subissent i’influencô de la mauvaise position dans laquelle lés malades se sont placés, le genou, du moins dans le décubitus au lit, ressent aussi les effets de cette position. Ainsi, lorsque le malade se couche, comme on l’observe d’ordinaire, sur le côté sain (voyez les deux figures de la planche VII), le membre malade repose sur la face interne du talon. Dans cette situation le ligament latéral interne du genou est distendu, et il y a com-

DÈ LA IIÂNGHÈ.

pression en dehors des surfaces osseuses de rarticulation. Cetle distension et cette compression doivent être une cause de douleurs.

En considérant que, dans les deux positions les plus fréquentes, celle où la cuisse fléchie s’incline, soit en dedans, soit en dehors, le genou éprouve des distensions ou des compressions pénibles, je me suis demandé si, dans les coxaîgies, ce n’était pas à cette cause toute physique qu’il fallait attribuer la coexistence si fréquente des douleurs du genou avec celles de la hanchè. On sait que ces douleurs sont presque constantes et sont quelquefois si vives qu’elles font croire à une maladie du gènou, quand c’esf la hanche elle- même qui est réellement atteinte. On a cherché à se rendre compte de ces douleurs par des sympathies hypothétiques entre la hjnche et le genou, et, comme il n’y avait pas plus de raison pour admettre de pareilles sympathies entre ces deux articulations qu’entre le genou et le pied, ou l’épaule et le coude, on a imaginé d’attribuer le phénomène que nous examinons au nerf saphène interne qui, après avoir passé au devant de l’articulation de la hanche, se porte au côté interne du genou. Mais, pour peu qu’on eût réfléchi à la distribution de cè nerf qui envoie des ramifications sur les faces internes de la cuisse, de la jambe et du pied, aussi bien que sur la face interne du genou, l’On se serait convaincu que, s’il transmettait au genou les douleurs de la hanche, ces douleurs devraient se faire sentir dans le pied et dans la jambe, ce qui ne s’observe pas.

Four moi, je suis convaincu que la coexistence si fréquente des douleurs du genou et de la hanche dépend simplement de la coexistence des lésions de ces deux jointures. Je ne puis prouver cette opinion par des faits nombreux, car j’ai négligé^ comme les auteurs qui m’ont précédé, d’ouvrir les genoux des malades chez lesquels j’ai eu l’occasion de disséquer des coxalgies. Une seule fois j’ai pris cette précaution, et j’ai trouvé que, tandis que l’articulation coxo-féraorale était le siège d’une grave inflammation chronique, le genou contenait de la sérosité, que la synoviale était recouverte à sa surface interne d’un grand nombre de houppes vasculaires, et que les cartilages étaient en

partie absorbés ; mais, tout en accordant une haute importance à cette coïncidence des lésions sur laquelle j’appelle l’attention des observateurs , je crois qu’il ne faut pas négliger l’influence des mauvaises positions. Celles-ci jouent assurément un rôle dans la production du phénomène ; ce rôle est secondaire, car j’ai vu des malades affectés de coxalgies qui souffraient très- vivement dans le genou, et qui avaient cependant les membres parfaitement bien placés.

Pour terminer ce qui a rapport à la question accidentelle que je viens de soulever, je dirai que l’immobilité où l’on maintient le genou dans les longues maladies de la hanche n’est peut-être pas sans influence sur les douleurs que les malades éprouvent dans cette articulation; on sait à quelles lésions graves un repos trop prolongé expose cette jointure, et il n’est pas diflîcile de rattacher a ces lésions les souffrances des malades dans le cas dont nous parlons.

Diagnostic des positions.

Après l'es études que nous venons de faire sur les effets des positions dans les maladies de la hanche, on doit comprendre toute l’importance du diagnostic de ces positions. A première vue, il semble que ce diagnostic soit facile , et que l’on puisse reconnaître les rapports de la cuisse et du bassin avec autant de facilité que ceux de la jambe et de la cuisse; il n’en est rien cependant. Peu de questions exigent , pour être résolues , autant de recherches spéciales, et l’observation attentive d’un aussi grand nombre de malades. Comme nous n’aypns admis que trois positions , à savoir celle où la cuisse est directement fléchie ; celle où la cuisse fléchie est portée dans l’abduction et la rotation en dehors ; enfin , celle où la cuisse fléchie est dans l’adduction et la rotation en dedans , on voit que nous avons à étudier comment on reconnaît, 1" la flexion , 2° l’abduction ; 3" la rotation en dehors; 4° l’adduction; ô“la rotation en dedans.

Faisons remarquer par avance que nous distinguerons constamment deux cas , celui où la cuisse se meut sur le bassin , et

DE LA HÂ5ÎCHE. 277

celui où le bassin se meut sur la cuisse. Cette distincHon est tièsiogique lorsque l’on observe le malade au moment où le mouvement s’exécute ; ainsi , lorsqu’un malade est debout , et que la cuisse et le bassin se placent de manière à former entre eux un angle ouvert en devant , l’on distingue très-bien si cet angle est produit par la flexion de la cuisse sur le bassin ou par la flexion du bassin sur la cuisse; mais , lorsque l’on observe un malade au moment où la flexion est produite depuis un temps plus ou moins long , et qu’elle est devenue permanente , peut-on assurer qu’elle provienne du mouvement de la cuisse ou de celui du bassin? Il n’est aucun cas où l’on puisse répondre à cette question par l’aflirmative , sans s’exposer à commettre une erreur. Cependant ^ nous supposerons fréquemment, en décrivant i’éîat dé certains malades , tantôt que les cuisses sont fléchies sur le bassin , tantôt que le bassin s’est fléchi sur les cuisses; mais il ne faudra voir dans ces expressions que des distinctions conventionnelles. Lorsque le tronc sera dans la rectitude , comme dans les deux figures de la planche YII , et que. les cuisses seules s’éloigneront de la direction du lit , nous admettrons que ce sont elles qui se sont fléchies sur le bassin ; si , au contraire , les deux cuisses sont dirigées parallèlement au lit , comme on le voit dans les deux figures delà planche YIII , et que ce soient le bassin et le tronc qui s’éloignent de cette ligne parallèle , nous admettrons que c’est le bassin qui a exécuté le mouvement de flexion. Même distinction, quand le. malade est debout; c’est la partie qui s’éloignera de la verticale que nous supposerons s’être fléchie sur celle qu; conservé cette direction.

Qu’il y ait flexioti de la cuisse sur le bassin ou du bassin sur la cuisse , les résultats seront identiquement et mathématiquement les mêmes , et on ne pourra prononcer que l’un ou l’autre de ces mouvements a été exécuté qu’autant qu’à l’aide de termes de comparaisons , tels qu’un plan horizontal ou vertical , on se sera assuré que c’est la cuisse qui s’est éloignée de l’un de ces plans pour se mouvoir sur le bassin ou réciproquement.

Ceci posé , nous pouvons aborder la question du diagnostic de chacune des positions élémentaires dont nous avons examiné plus haut les effets.

ps

MALADIES DES AKTICULAÏlüNS.

Diagnostic de la flexion.

Il est très-aisé de reconnaître, la flexion , lorsque c’est la cuisse qui se meut sur le bassin ; ainsi , en jetant un coup d’œil sur la figure 1''® de la planche X , on reconnaît à première vue l’existence d’une flexion. Mais celle-ci n’est plus aussi aisée à reconnaître , lorsque c’ést le bassin qui se fléchit sur la cuisse. Examinez la figure 2 de la même planche avec attention, vous reconnaîtrez sans doute que te bassin est fléchi sur la cuisse; mais cette flexion pourra vous échapper si vous regardez superficiellement , et dans tous les cas, elle vous semblera moindre que dans la figure 1 . Cependant , elle est exactement la même car îa.figure 2 est la reproduction de la fig. 1, avec cette seule dilTérence que , dans cette dernière , l’axe a 6 du bassin a une direction verticale , tandis que , dans la fig. 2 , c’est l’axe 6’ c du fémur qui affecte cette direction.

■ Quei’on mesure, en effet, les angles aie fig. 1, et. a’ i’c’fig. 2, formés l’un et l’autre par la rencontre des axes du bassin, et du fémur, et l’on verra que ces deux angles sont égaux. Or, l’ouverture de ces angles donne la mesure de la flexion. S’ils sont égaux , c’est que la flexion est la même de l’un et de l’autre côté.

Les’ différences que nous venons de signaler entre la facilité de reconnaître la flexion dans l’étude des pièces sèches , suivant que la cuisse est pliée sur le bassin , ou que le bassin est plié sur la cuisse , se retrouvent à un plus haut degré peutêtre dans l’examen des malades. En voyant la fig. 1 de la planche IX , chacun reconnaîtra la flexion de la cuisse sur le bassin , et beaucoup au contraire ne la reconnaîtront pas dans la fig. 2 , où elle est cependant exactement la même ; or , si la flexion leur échappe dans l’examen d’un dessin où le malade est représenté tout entier, ils la méconnaîtront à plus forte raison, si l’on masque toute la partie du tronc située au dessus du bassin ; cette causé d’erreurs se présente au lit du malade , toutes les fois qu’on observe les coxalgies sans s’occuper du tronc , et en ne relevant les couvertures que jusqu’au niveau de l’abdomen.

Pour reçonnaitre l’existence de la flexiou, il faut censtamment examiner le malade tout entier couché et debout. Lorsqu’il est couché , il faut avoir soin que la partie postérieure du tronc repose sur ledit dans toute son étendue, à peu près comme on le voit dans la fig. de la planche IX. La flexion de la cuisse sur le bassin se reconnaît alors très-aisément.

Si, au contraire, pressant sur le genou, on étend la jambe sur la cuisse. , et qu’on place les deux membres inférieurs dé telle manière , qu’ils appuient sur le lit dans toute l’étendue de leur face postérieure , comme on le voit dans la fig. 2 de la planche IX , on constate encore aisément la flexion de la cuisse ; car alors, à mesure que le genou s’abaisse , le ventre devient de plus en plus proéminent en avant , et la colonne vertébrale présente en arrière une concavité d’autant plus profonde que le bassin est plus fléchi sur la cuisse.

Lorsque le malade est debout , on peut reconnaître la flexion avec plus de facilité qùè lorsqu’il est couché ; on doit l’examiner d’abord , lorsque le tronc est situé perpendiculairement , alors la -cuisse fléchie se porte en avant ; puis, lorsque cette cuisse est à son tour ramenée à la ligné verticale , la face antérieure du ventre est bombée , les fesses font saillie en arrière , et la colonne vertébrale offre , de ce côté , une courbure plus ou moins profonde. On peut se faire une idée juste de cette position, en regardant la fig. 2 de la planche IX , en plaçant les pieds en bas , et la tète en haut.

Diagnostic de l’abJuction.

L’abduction peut se produire de deux manières : par le mouvement de la cuisse , quand celle-ci se porte en dehors ; par le mouvement du bassin , quand celui-ci s’incline latéralement sur la cuisse. Pour se faire une idée de ces deux effets , on peut consulter la fig. 3 de la pl. X , où la cuisse droite est dans l’ab- ; duction , et la fig. 4 de la même planche , où le bassin est incliné sur la cuisse droite, Dans ces deux figures , l’abduction existe à droite ; bien plus, elle est la même de part et d’autre. Je pourrais prouver cette dernière proposition , en faisant remarquer d’abord que la fig. 4 n’est autre que la fig. 3 , calquée

MALADIES DES ARTICÜLATIOIÎS.

avec cette seule différence que les fémurs ont été placés dans une direction yerticale , tandis que , dans la ligure 3 , c’est le bassin qui a cette direction ; mais je préfère donner de l’existence de l’abduction une démonstration plus propre à guider au lit du malade.

Dans la fîg. 3, l’angle « 6 c est formé par la rencontre d’une ligne a h , parallèle à l’axe du bassin et d’une ligne b c, qui représente l’axe du fémur. Cet angle est exactement le même que que l’angle ABC, fig. 4, formé par la rencontre des mêmes lignes. D’existence de ces angles ouverts en dehors prouve l’existence de l’abduction, et leur identité, l’identité de l’abduction elle-même.

Si 5 dans les fig. 3 et 4 , on réunit les épines iliaques par les lignes fil e , D E , et que l’on fasse tomber sur le milieu de ces lignes les perpendiculaires f g¥ Q , lesquelles représentent les axes des bassins prolongés , l’on verra que les fémurs droits auront besoin d’être ramenés en dedans en décrivant le même arc de cercle pour devenir parallèles à ces lignes F G ; or, comme il y a abduction , toutes les fois que la Cuisse doit être ramenée en dedans , pour être parallèle à l’axe du tronc , et que cette abduction peut être mesurée par l’étendue du mouvement que doit exécuter le fémur , pour arriver à ce parallélisme , on voit que l’abduction de la cuisse droite est exactement la même dans les figures 3 et 4, si différentes en apparence.

Ces principes posés , on peut facilement reconnaître au lit du malade quand ily a ou non abduction.

Si cette abduction est due au mouvement de la cuisse , elle frappe à première vue; ainsi, en consultant la fig. 2 de la planche VI , on voit évidemment que la cuisse droite est portée en dehors.

Il faut plus d’attention pour r'econnaître l’abduction , quand elle est produite par l’inclinaison du bassin , comme , par exemple , pour l’abduction de la cuisse gauche dans les fig. 1 et 2 de la planche VIII. On reconnaît cependant par un examen attentif , que l’axe de la cuisse et celui du bassin font un augle ouvert à gauche , et que pour le faire cesser , il faut porter la cuisse en dedans; mais le signe le plus positif de l’abduction est

le suivant. Si, après avoir reconnu les deux épines iliaques , on abaisse une perpendiculaire sur la ligne qui les unit, et qu’on la prolonge, en bas , l’on verra que l’axe de la cuisse gauche s’éloigne beaucoup delà direction de cette perpendiculaire, et que, pour rendre ces deux lignes parallèles, il faut ramener la cuisse gauche en dedans.

Toutefois , pour ne laisser échapper dans l’observation clinique aucune des particularités que nous venons de signaler dans les dessins , il faut examiner les malades et couchés et debout ; couchés , on les étudiera d’abord, lorsque le tronc repose sur sa face postérieure , et est placé parallèlement au lit ; l’abduction est alors évidente ; puis, lorsque les deux cuisses sont à leur tour placées dans la direction du lit , et reposent sur leur face postérieure. (Voyez planche IX fig. 1 et 2.) L’inclinaison du bassin ou en d’autres ternies l’abaissement de l’une des épines iliaques se reconnaît alors avec évidence , ainsi que la saillie de la fesse et la concavité de la région lombaire , du côté opposé à l’abduction.

Diagnosîic de la rolatioa en dehors.

La rotation en dehors , comme l’abduction , peut se produire dedeuxmanières : parle mouvement de la cuisse, ou par celui du bassin. Ainsi , pour produire la rotation en dehors de la cuisse, on peut lui faire exécuter un mouvement par lequel son plan antérieur regarde en dehors , ou en d’autres termes , par lequel sa face postérieure. regarde en dedans, comme on le voit pour la cuisse gauche dans la fig. Ô de la pl. X. On peut obtenir le même résultat en laissant la cuisse gauche immobile et portant en arrière le côté droit du bassin, comme je le suppose dans la fig. 6 , pl. X. Pour que la face antérieure de la cuisse gauche regardât dans le môme sens que le plan antérieur du bassin , il suffirait , dans les deux cas représentés par les dessins Ô et 6 , de tourner le fémur gauche en dedans. Celte observation nous conduit à établir en principe qu’une cuisse est dans la rotation en dehors , toutes les fois qu’il faut la tourner en dedans pour qu’elle - regarde dans le même sens que le bassin.

Ceci posé , on pourra reconnaître la rotation en dehors , même dans les cas où son existence est loin de pouvoir être appréciée au premier abord. Ainsi , eu examinant la jambe gauche de la fig. 1 et 2 de la planche VIII, on reconnaîtra que cette jambe èst portée dans la rotation en dehors , puisqu’il faudrait la tourner en dedans, pour que son plan antérieur regardât le spectateur , comme le fait le plan antérieur du bassin lui-même.

Diagnosiic de l'addiietion.

Après la dissertation que nous avons consacrée aux deux modes suivant lesquels se produit l’abduction , et aux mojens de reconnaître celle-ci, on devine sans peine ce que nous avons à dire sur l’adduction.

L’adduction se produit en général par le mouvement de la cuisse ; elle peut s’accomplir aussi par le mouvement du bassin , lorsque celui-ci s’élève d’un côté , le fémur conservant une direction verticale. On peut se faire une idée de ce mécanisme , en consultant les figures 3 et 4 de la planche X ; dans rune et l’autre dé ces figures , la cuisse gauche est dans l’adduction , et cette adduction est la même dans les deux figures. Les preuves de ces propositions sont les suivantes : 1° la figure 4 est calquée sur la figure 3 , en donnant au fémur une direction verticale ; 2“ l’angle ouvert en dedans a' è’ c’ est le même que l’angle À’ B’ C’; 3° la ligne croise à la même hauteur la ligne h’, c’ que la ligne F G croise la ligne B’ G’ ; 4° enfin il faut porter aussi loin en dehors le fémur gauche de l’une des figures que le fémur correspondant de l’autre, pour qu’ils soient tous deux parallèles aux lignes / 5» et F G qui représentent les axes du tronc.

Quand on aura bien étudié sur les figures 3 et 4 les procédés à l’aide desquels l’on reconnaît et mesure l’adduction , on reconnaîtra cette position sur les malades , non seulement lorsqu’elle sera produite par le mouvement de la cuisse et qu’elle frappera à première vue , comme dans les figures 1 et 2 de la planche VII, mais encore lorsqu’elle sera produite par le mouvement du bassin, comme celle de la cuisse droite dans la plan-

Ï>E LA UANCHE. 283

che YIIl , fig. 1 et 2. Que l’on reproduise idéalement ici ce qui a été fait planche X , fig, 4, où après avoir réuni les deux épines iliaques par la ligne DE, on a fait tomber sur celle-ci la ligne F G qui représente l’axe du bassia, et l’on verra que cet axe prolongé en bas croisera l’axe de la cuisse droite environ àl’union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs ; on verra de plus que , pour que cette ligne et l’axe de la cuisse soient parallèles , il faudrait porter en dehors le membre infé" rieur droit, ce qui prouve qu’il est dans l’adduction.

Diagnostic de la rotation en dedans.

La rotation en dedans , cainme la rotation en dehors , peut être produite par le mouvement de la cuisse et par le mouvement du bassin. Il y a rotation de la cuisse droite en dedans , soit , lorsque l’on imprime à cette cuisse un mouvement par lequellapointe du pied regarde en dedans, (voyez pl. X, fig. 5), soit lorsque, laissant la partie antérieure du menoibre droit regarder dans le même sens que la partie antérieure du membre gauche, on porte en arrière le côté droit du bassin, (voyez planche X , fig. 6). Ilest si vrai que , par ce dernier mouvement l’on produit la rotation de la cuisse en dedans, que l’on a besoin de la tourner en dehors , pour que sa face antérieure regarde dans le même sens que la face antérieure du bassin. En admettant pour principe qu’il y a rotation en dedans , toutes les fois qu’il faut tourner le membre en dehors pour que son plan antérieur regarde dans le même sens que le plan antérieur du bassin , on reconnaît la rotation en dedans , même dans les cas obscurs , comme celui que présente la cuisse droite dans les figures 1 et 2 de la planche VIÏL Evidemment , cette cuisse est tournée en dedans , quoiqu’on ne le voit pas au premier abord , car il faudrait la tourner en dehors pour que la rotule fût à peu près en face du spectateur , comme l’est la partie antérieure du bassin lui-même.

Lorsque l’on examine les malades chez lesquels il y a rotation de la caisse par mouvement du bassin, l’on est trèsexposé à se laisser induire en erreur sur le point de savoir quelle est celle des épines iliaques qui est le plus en avant. A

MALADIES DES ARTICÜLATIOITS.

l’époque où j’ai commencé à m’occuper de cette question , je me suis fréquemment trompé sur celle des deux épines qui était placée en avant de l’autre. Ainsi, lorsque le malade était couché sur le côté , je considérais que l’épine iliaque du côté opposé à celui sur lequel reposait le malade était la plus antérieure. Cet aperçu était juste eu apparence, car cette épine étant plus éloignée que l’autre du plan sur lequel reposait le malade , semblait plus antérieure; mais en reconnaissant depuis que ce n’est pas le plan sur lequel le malade repose qui doit servir de terme de comparaison , mais bien le plan qui passerait au devant des deux cuisses, j’ai été conduit à changer d’opinion.

En effet, lorsque le malade est couché sur le côté, les deux genoux regardant dans un sens déterminé , l’épine iliaque la plus postérieure sera celle qu’il faudra reporter en avant pour que le plan antérieur du bassin regarde dans le même sens que le plan qui passerait au devant des deux genoux.

En jugeant à ce point de vue de la position plus ou moins antérieure des épines iliaques , on trouve que celle qui est la plus en avant par rapport au lit est souvent la plus en arrière par rapport au devant du genou.

Après tout ce que nous venons de dire sur le diagnostic de chacune des positions élémentaires , telle que la flexion , l’adduction et la rotation en dehors, l’on peut sans difficultés aborder le diagnostic des positions complexes. Non seulement, on reconnaîtra à première vue les rapports de la cuisse et du bassin , lorsque c’est la cuisse qui se meut , ainsi qu’on le voit dans la fig. 2 de la pl. Vf, fig. 1 et 2 de la pl. VII, fig. 1 de la pl. IX , mais on reconnaîtra les positions plus obscures produites par le mouvement du bassin, comme le sont celles qui sont représentées dans les fig. 1 et 2 de la pl. VIII. Ainsi l’on verra que dans ces figures , la cuisse droite est fléchie sur le bassin, puisque ces deux parties font entre elles un angle ouvert en devant; on verra que la cuisse droite est dans l’adduction puisqu’il faut la porter en dehors, si on veut qu’elle soit parallèle à l’axe du tronc prolongé ^ lequel tombe perpendi-

culairement sur la ligue de jonction des deux épines iliaques, et enfin , qu’elle est dans la rotation en dedans , puisqu’il faut la tourner en dehors pour qu’elle regarde dans le même sens que la face antérieure du bassin.

En appliquant des raisonnements analogues à la cuisse du côté gauche pl. VIII fîg. 1 et 2 , on reconnaîtra sans peine qu’elle est tout à la fois dans la flexion , dans l’abduction et dans la rotation en dehors.

Tant que je n’ai connu qu’imparfaitement les principes que j’expose ici sur la manière de déterminer les positions relatives de la cuisse et du bassin , je n’ai recueilli que les observations confuses dont il m’est impossible de tirer parti aujourd’hui.

Les conclusions que j’avais déduites de certains faits observés, en ce qui touche par exemple l’influence qu’exercent certaines positions sur la production des allongements et des raccourcissements des membres inférieurs , et qui m’avaient semblé souvent confirmées par l’expérience clinique, étaient tout à coup démenties par d’autres faits dont l’intelligence m’échappait. Je n’ai pu faire une suite d’études toutes concordantes entre elles que depuis l’époque où j’ai su éviter les causes d’erreurs que je signale et que j’ai ainsi déterminé avec justesse quand il y avait abduction ou adduction, rotation en dedans ou rotation en dehors. Il faut que ceux qui voudront contrôler mes observations, se livrent avec grand soin au même genre d’études, car jusqu’à ce qu’ils se soient familiarisés avec la méthode d’observation des maladies de la hanche, ils ne pourront aborder un examen critique qui nécessite une longue étude de la question.

Des différences de longueur que présentent les membres inférieurs dans les coxalgies, et en particulier de l'allongement et du raccourcissement de ces membres.

Les membres inférieurs dans les coxalgies offrent de grandes différences dans leur longueur apparente ou réelle. Tantôt ils sont égaux ; tantôt celui du côté maflade est plus long que celui du côté sain ; tantôt il est plus court. ï.es questions re-

286 MALADIES DES ARTICULATIOîifS.

latives à ees différences de longueur sont difficiles à résoudre j elles ne peuvent être abordées que lorsque l’on connaît bien les positions que peuvent prendre les malades et la manière de reconnaître ces positions. C’est faute d’avoir fait ces études préliminaires , que les auteurs Ont laissé tant de lacunes et tant d’incertitudes sur ces questions qui ont été cependant le sujet d’un grand nombre de travaux.' Je vais examiner successivement :

Les cas de coxalgies où il n’y a ni allongement ni raccourcissement ; .

2® Les cas où il y a allongement du côté malade ;

3® Ceux où il y a raccourcissement ;

4® Je terminerai par l’étude de la succession du raccourcissement à rallongement.

Des coxalgies oii il n’y a ni allongement, ni raccourcissement du membre malade.

Il eêt des affections graves de la bancbe dans lesquelles il n’y a ni allongement ni raccourcissement du membre malade. Les auteurs ont peu insisté sur les cas de ce genre ; Sabatier en cite cependant un exemple, c’est le troisième de son mémoire.; Boyer, M. A. Bérard en ont également observé. J’ai vu moimême une femme qui depuis 4 mois éprouvait des douleurs dans l’articulation de' la hanche ; elle avait cessé de pouvoir marcher, et le gonflement qui entourait l’articulation était si considérable que la circonférence de la cuisse malade prise au niveau de sa jonction avec le bassin était de cinq travers- de doigt plus considérable que celle du côté opposé. Les membres étaient parfaitement égaux , les épines iliaques placées à la même hauteur. Cependant, la tuméfaction fut croissante , la fluctuation se fit sentir à la partie inférieure du muscle grand fessier , l’abcès s’ouvrit spontanément,; la malade mourut quelques jours plus tard , trois mois après son entrée à l’hôpital. Je trouvai à l’autopsie les cartilages de l’articulation, la glande synoviale et le ligament rond complètement absorbés ; la capsule fibreuse était ramollie et perforée en plusieurs points , mais les os seulement mis à nu sans destruction, conservaient

leur forme, et U cavité cotyloïde répondait comme à l’ordinaire à la tête du fémur ; l’abcès était du reste si étendu que tous les muscles étaient disséqués dans le tiers supérieur de la cuisse , et que la suppuration pénétrait même jusqu’à la partie inférieure de la fosse iliaque, enfermée dans la gaine des muscles qui s’attachent au petit trochanter.

Les aütéurs que j’ai cités comme ayant tu des coxalgies sàns allongement ni raccourcissement , n’ont pas noté la situation dans laquelle se trouvaient les malades. J priori, l’on doit penser que ceux-ci étant couchés sur le ,dos , leurs deux membres inférieurs étendus ou également fléchis n’étaient nullement entraînés ni dans l’adduction , ni dans l’abduction , ni dans la rotation en dedans , ni enfin dans la rotation en dehors. Si j’émets ces idées , ce n’est pas seulement parce que les quelques malades atteints d’affections graves de la hanche et que j’ai vus ayant les deux membres inférieurs égaux en longueur. èlaient dans la situation que je viens de décrire , ^ c’est que celte situation est la seule qu’ils pussent avoir, si les théories que je vais soutenir sur les causes de l’allongement et du raccourcissement sont fondées. Je suis convaincu que l’observation ultérieure confirmera mes prévisions à cet égard.

. Des cosalgios avec alloiigpraent du membre malade.

L’allongement dans les coxalgies s’observe très-fréquemment, tous les auteurs l’ont signalé ; il petit aller jusqu’à 9 ou 19 centimètres, il s’observe surtout au début des graves maladies de la banchè.

Les auteurs se sont beaucoup occupés de rechercher les causes qui lui donnent naissance, mais ils ont plus discuté qu’observé, plus expliqué que vu ; suivons une autre marche, et commençons par l’examen des faits ; recherchons d’abord dans quelle position se placent les malades ; cette question résolue, nous examinerons si les rapports plus ou moins fixes que prennent la cuisse ou le bassin suffisent pour expliquer l’allongement, ou s’il est nécessaire d’admettre d’autres causes de ce singulier phénomène.

La position des malades dans les coxalgies avec allongement

MALADIES DES ARTICÜLATIOBTS.

peut être expliquée de deux manières : 1” en tenant compte de ]a position du fémur par rapport au bassin ; 2^* en tenant compte de la position du bassin par rapport au fémur.

Sous le premier rapport, on peut émettre la proposition suivante :

Dans les coxalgies avec allongement, la cuisse malade est placée plus ou moins fixement, dans la flexion, V abduction et la rotation en dehors; la cuisse saine est dirigée parallèlement à la cuisse malade.

En tenant compte de la situation du bassin par rapport au fémur on peut ajouter :

Dans les coxalgies avec allongement, le bassin est fléchi sur les cuisses, et le côté qui répond à la hanche malade est situé plus bas et plus en avant que celui qui répond à la hanche saine.

Pour bien comprendre quelles sont les positions que nous venons d’indiquer, on peut consulter les planches où sont dessinés des malades dont une cuisse est allongée. J’engage surtout le lecteur à consulter la fig. 2 de la pl. VI et les fig. 1 et 2 de la pl. VIII. Quoique le membre gauche qui est allongé dans ces deux figures soit du côté sain , on peut en les examinant saisir avec netteté les rapports que nous venons d’indiquer entre le fémur et le bassin. La cuisse gauche est fléchie, portée dans l’abduction et la rotation en dehors ; le côté correspondant du bassin est placé plus bas et plus en avant que celui du côté opposé.

On peut aussi se'faire une idée de la position qui' produit l’allongement, en la prenant soi-même. Ainsi, pour déterminer un allongement apparent de 9 à 19 centimètres de la cuisse droite, il faut, étant debout et les deux pieds regardant en avant porter autant que possible l’épine iliaque droite en avant de l’épine iliaque gauche, fléchir les deux cuisses de 45 degrés sur le bassin, et abaisser, autant que possible, le côté de celuici. On verra dans cette expérience que la flexion des deux cuisses combinée avec la position plus antérieure du côté droit du bassin est la cause principale de l’allongement apparent du membre.

Ces observations et ces expériences faites, continuons à ex-

DH LA HANCHE i.

pîiquer notre pensée et à montrer que les deux propositions que nous avons émises plus haut sont parfaitement concordantes. La première exprime ce fait, que la cuisse est fléchie sur le bassin ; la seconde, que le bassin est fléchi sur la cuisse ; l’une et l’autre, que la cuisse et le bassin font un angle ouvert en devant.

Dans la première proposition il est dit que la cuisse allongée est dans l’abduction, dans la seconde que le côté du bassin est incliné sur cette cuisse ; dans l’un et l’autre cas, le bassin et la cuisse forment un angle ouvert en dehors, fl suffit du reste do consulter les figures 3 et 4 de la planche X qui représente la môme pièce, pour comprendre que l’on exprime la même idée, lorsque l’on parle de l’abduction de la cuisse ou de l’inclinaison du bassin sur cette cuisse.

Enfin nous avons avancé dans la première proposition que la cuisse allongée est tournée dans la rotation en dehors, et la cuisse raccourcie, dans la rotation en dedans; dans la seconde proposition, nous avons dit que l’épine iliaque du côté côté allongé est en avant de l’épine iliaque du côté le plus court. Ces deux propositions ne sont encore que deux formulés différentes, pour exprimer la môme idée; mais il nous paraît si difficile d’expliquer cette identité, que nous devons nous borner à engager le lecteur à simuler sur lui-même les deux mouvements et à constater qu’il n’y a aucune différence dans les résultats qu’ils produisent.

Nous venons d’expliquer les deux propositions jusqu’à présent émises sur les positions du membre inférieur et du bassin dans les côxalgies avec allongement • nous venons de démontrer la concordance de ces deux propositions, assez dissemblables en apparence ; il nous reste à en établir la justesse par des faits et à rechercher comment les positions décrites peovent produire un allongement.

Ce n’est que dans une salle d’hôpital que l’on peut démontrer que tous les malades affectés de coxalgie avec allongement sont dans la position que nous prétendons être constante ; l’on concevrait cependant que l’on pût s’appuyer sur les observations des auteurs, mais cette preuve nous manque en grande partie. Tome 2. 19

Aucun auteur n’a signalé la flexion constante de la cuisse sur le bassin, ni la rotation de la cuisse en dehors^ ni la position plus antérieure de l’épine iliaque. Le seul fait qui ait été observé est celui de l’abaissement du bassin du côté allongé. Ce fait a été signalé, comme constant, par John Hunter, Brodie, Samuel Cooper, Jules Guérin, Samson, etc. ; il a été observé aussi, mais comme fait exceptionnel, par Boyer, Larrey, etc.

Fricke de Hambourg a reconnu que l’épine iliaque du côté le plus long est toujours plus rapproehée de l’extrémité inférieure du fémur que ne le sont les mêmes parties du côté opposé. Ce rapprochement est une conséquence nécessaire de l’angle ouvert en dehors que forment toujours entre eux, quand il y a allongement, le bassin et le fémur. Qu’on examiné les figures 3 et 4 de la planche X, où la cuisse droite est dans l’abduction, et l’on vérra que de l’un et l’autre côtés, l’épine iliaque droite d et D est plus rapprochée de l’extrémité inlérieure du fémur c et C que les épines iliaques e et E du côté gauche, où il y a adduction, ne le sont des extrémités inférieures du fémur c’ et C’.

Ces faits établis, on peut se demander si la position dans laquelle,, lés deux cuisses étant placées parallèlement, celle du côté le plus long est dans la flexion, l’abduction, et la rotation en dehors, suffit pour expliquer l’allongement. Je crois devoir répondre par l’affirmative à cette question, du moins pour tous les cas (et ce sont les. plus fréquents) où Von peut donner au membre sain la même longueur qu'au membre malade. A part quelques cas où ily a luxation sur le trou obturateur, gonflement delà tête du fémur, cas qui seront examinés plus loin, il suffît, pour établir cette égalité de longueur entre les membres, de les placer l’un et l’autre dans la même flexion, la môme abduction et la même rotation en dehors. Dans ce but, après avoir fait descendre idéalement entre les cuisses la ligne qui tombe perpendiculairement sur celle qui unit les deux épines iliaques, on place la cuisse du côté sain dé telle manière qu’elle soit à la même distance de cette ligne que celle du côté malade, et, après avoir noté dans quel sens regarde la face antérieure du bassin, on tâche que le plan antérieur de ce membre

DE Lk ÎIA^XÏÏE.

«ain soit placé, par rapport à celui du bassin, dans la même situation que le plan antérieur du membre malade. Quand on a établi cette identité de position entre les deux cuisses, on leur trouve constamment la même longueur à l’une et à l’autre. Évidemment si la longueur des deux membres est la même dès qu’on les a placés dans la même position, c’est que leür différence de longueur dépendait de leur différence de position^ et si, comme on l’a supposé^ la tête du fémur était séparée par une production quelconque de la cavité cotyloïde, le membre malade serait plus long que celui du côté sain, après même qu’on aurait placé celui-ci dans les mêmes rapports avec le • bassin que le membre du côté malade ; c’est ce qui n’a pas lieu, comme on vient de le voir.

L’allongement est produit tout à la fois par l’abaissement de l’un des côtés du bassin (voyez fig. 4, pL X) et par la position plus antérieure de l’une des épines iliaques, combinée avec la flexion (voyez fig. 7, pl. X). Il peut dépendre aussi de ce que le côté allongé est dans une abduction moindre que l’adduction du côté raccourci ; cette dernière cause n’est qu’accessoire , on peut s’en, faire une idée en consultant la fig. 8 de la pl. X. Je dois faire remarquer ici que dans la fig. 7 l’on n’a pas montré toute la différence que pouvait créer la position plus antérieure de l’un des côtés du bassin combinée avec la flexion des membres inférieurs.

Rien de plus facile à comprendre que l’abaissement de l’épine iliaque d’un côté soit une cause d’allongement. Car l’os des îles ne peut s’abaisser dans une certaine étendue, à droite ou à gauche, sans que le pied correspondant ne descende dans la même étendue. Il est à remarquer toutefois que l’abaissement du bassin est une cause d’allongement moins importante qu’on ne l’a cru; la différence que l’oii peut produire entre la hauteur des pieds, en inclinant autant que possible l’un des côtés du bassin, n’est jamais de plus de 2 ou 3 centimètres^, différence qui est bien loin d’être égale à celle qu’on observe sur des malades, où elle va quelquefois jusqu’à 8 ou 10 centimètres.

Il faut une attention plus grande pour comprendre comment la position plus antérieure de l’épine iliaque du côté allongé

peut, en se combinant avec la flexion de la cuisse sur îe bassin, f devenir une cause d’augmentation dans la longueur apparente du membre malade.

Remarquons toutefois que lorsqu’on est assis, on ne peut j

porter une épine iliaque en avant sans que le genou corres- ï

pondant ne dépasse celui du côté opposé, de la même étendue |

que l’épine iliaque la plus antérieure dépasse celle qui est restée en arrière. ïl en est de même lorsque la cuisse est légèrement fiécMe sur le bassin. Or, comme tous les malades affectés de coxalgies dont la cuisse est allongée ont cette cuisse fléchie sur le bassin, on voit qu’ils se trouvent précisément dans le cas où la. position plus antérieure de l’épine iliaque devient la cause d’un allongement apparent.

Sans doute cet allongement apparent n’aurait pas lieu si la cuisse du côté sain n’était pas fléchie comme celle du côté malade ; mais cette flexion simultanée est constante, car, dans ]es cas dont nous parlons, c’est le bassin qui se fléchit sur la ^ cuisse , et alors l’inclinaisou a lieu inévitablement sur l’une et l’autre caisse. La flexion isolée d’une cuisse sur le bassin n’est possible que lorsque c’est la cuisse elle-même qui se meut.

C’est à l’aide de cette combinaison de causes dépendant toutes de la position qu’on peut expliquer comment une des épines iliaques étant plus basse que celle du côté opposé de 3 centimètres, et le membre malade étant cependant plus long ' que l’autre de 6 centimètres, il n'est pas nécessaire de recourir à des suppositions hypothétiques pour comprendre cette différence de 3 centimètres. L’abaissement de l’épine iliaque explique pourquoi l’un des genoux dépasse l’autre de 3 centimètres, et la position plus antérieure de cette épine;, combinée avec la flexion de la cuisse, explique les 3 autres centimètres de longueur excédante. ,

L’expérience citée plus haut sur la possibilité constante de rendre aux deux membres la mêcqe longueur réelle et apparente, en portant celui du côté sain dans la même flexion et la même abduction que celui du côté malade, achève d’enlever tous les doutes sur la justesse de ces explications.