M LA MANCHE

Examen des opinions des auteurs sur la cause de l'allongement du membre inférieur dans les coxalgies.

Les auteurs qui se sout occupés de rallongement du membre inférieur dans les coxalgies ont donné des explications trèsdifférentes de son mode de production ; les uns Tout attribué à rabaissement du bassin du côté malade ; les autres^ à l’accumulation de la sérosité dans l’articulation de la bancbe; ceuxci’, au gonflement du paquet celiulo-graisseux situé au fond de la cavité colyloïde ; ceux-là , au gonflement des cartilages ; quelques-uns enfin, à la tuméfaction de la tête du fémur ou au relâchement des muscles qui entourent la hanche. Sans aucun doute, quelques-uns des changements signalés par les auteurs contribuent à produire l’allongement, mais ils sont insuffisants pour l’expliquer tout entier, ainsi que nous allons le voir, en passant en revue chacune des opinions que nous venons de Citer. Quelques parties de la vérité ont été aperçues, mais l’ensemble du problème est resté à résoudre. •

De l’abaissemeut latéral du hassiu considéré comme cause de Talion geiri eut de la cuisseï

Jonh Hanter attribue rallongement a ce que le bassin s’incline du côté affecté ; Brodie adopte la môme manière de voir; et Samuel Cooper, traitant de la luxation spontanée du fémur, semble si convaincu que l’abaissement de l’épine iliaque est la cause de ^'allongement, qu’il ne fait aucune mention des idées généralement admises par les auteurs français sur la disjonction de la tête du fémur et du fond de la cavité cotjloïde.

L’opinion qui attribue à un abaissement du bassin l’allongement du membre inférieur dans les coxalgies a fait aussi beaucoup de progrès en France; dans ces dernières années, elle a (Hé adoptée par MM. Samson, .ï. Guérin, etc.

Tout en faisant une observation très juste , savoir que le Ijassin s’abaisse toujours du côté de la cuisse qui parait la plus ioBg3:> . les auteurs que je vkms de citer se sont arrêtés à des études iiicomplètes sur la position des malades , et n’ont donné

MALAÜiES DES AETlCüLATIONS.

qu’une solution insuffisante du problème de l’allongement^

Si l’on mesure dans itnë coxalgie la hauteur de chacune des épines iliaques, on trouve quelqüefois 3 centimètres seulement de différence entre l’une et l’autre épines, tandis qu’il y a 6 centimètres de différence de hauteur entre les genoux de l’un et de l’autre côtés. Dans ce cas l’inclinaison du bassin explique bien pourquoi l’un des membres a 3 centimètres de plus en longueur que l’autre ; mais d’où viennent les 3 autres centimètres d’allongement? C’est ce problème qui restait à résoudre et qu’ont cependant négligé tous les auteurs que je viens de citer. Tout en reconnaissant l’une des causes de l’allongement apparent, ils ont méconnu les autres, telles que la position plus antérieure de l’épine iliaque, combinée avec la flexion et l’adduction de la cuisse malade.

Du reste , voici l’explication que donne Brodie de l’abaissement de l’un des côtés du bassin. « On comprendra facilement, dit cet auteur , pourquoi la crête de l’un des os iliaques se trouve abaissée du côté malade, au-dessous du niveau de l’autre , si on observe la position dans laquelle se place le malade lorsqu’il se tient debout. ‘Il fait porter le poids de son corps sur le membre sain^, dont la hanche et le genou sont maintenus par cela même dans l’extension ; en.môme temps, le membre opposé est incliné en avant, et le pied du côté malade porte sur le sol, bien en dèvant de l’autre , non pour lui faire porter une partie du poids du corps , mais afin d’affermir la base de sustentation et maintenir l’équilibre, c.e qui ne peut avoir. lieu, sa'hs que le bassin soit . déprimé du même côté. L’inclinaison du bassin est nécessairement acccompagnée de la courbure latérale de l’épine , et alors il arrive que l’une des épaules est plus élevée que l’autre , et que l’habitude du corps paraît déformée. Tous ces symptômes peuvent disparaître au bout de quelques semaines , si le malade garde quelque temps le lit et la position horizontale , excepté dans le cas où la difformité existe depuis longtemps chez un jeune sujet , qui peut. la conserver. toute sa vie , parce que les parties se sont accommodées â ce nouvel oi’dre de choses pendant Paccroissement.»

M.' Jules Guérin attribue l’abaissement du bassin à la dou- .

DE LA hanche. 295

leur qu’éprouve le malade et qu’il cherche à soulager, en relâchant les muscles qui entourent les parties malades.

Toutes ces explications me paraissent avoir un côté vrai , mais elles sont incomplètes , comme l’observation des phénomènes cliniques dont elles ont pour but de rendre compte.

De l’accumulation de sérosité dans l'articulalion de la hanche, considérée • comme cause d’allongement de la cuisse.

Jean-Louis Petit est le premier auteur qui ait pensé que l’accumulation de la sérosité dans l’articulation de la hanche pouvait éloigner la tête du fémur du fond de la cavité colyloïde; il ne faut pas cependant lui attribuer l’idée que cette disjonction est cause de l’allongement; il pensait au contraire qu’à mesure que la tête du fémur est repoussée du fond de l’acéfabulum , la cuisse doit se raccourcir graduellement. Ce fut Sabatier qui, dans les mémoires de l’Académie de chirurgie fit remarquer que si l’accumulation d’un liquide dans Farticulation repoussait la tête du fémur , un allongement du membre devait être la conséquence de cette .propulsion au dehors.

Quelle que soit au reste l’origine de l’opinion d’après laquelle on- attribue l’allongement àFa:ctïon d’un liquide accumulé dans Farticulation coxq-fémorale , .Cette opinion ne peut être vraie qu’ autant que les liquides sécrétés s’interposent entre les os , qu’ils sont supposés disjoindre. Cette interposition a été considérée comme inadmissible par Sabatier d’abord, et depuis par Boyer, Larrey, etc.

Ces auteurs firent remarquer que si un liquidé était sécrété dans l’articulation de la hanche , il devrait se répandre autour du col du fémur et distendre simplement là capsule et les parties molles environnantes, sans Se. placer entre les os, trop solidement rapprochés les uns des autres. Le fait fondamental d’après lequel l’allongement pouvait être attribué à une bydropisie ou à un abcès de Farticulation iléo-fémorale ainsi nié , toutes les conséquences qu’on en avait fait découler, tombaient, d’éllesmêmes.

Cependant, dans ces dernièrs temps, M. Lesauvage, de Caen, s’est cru fondé à revenir à l’opinion de Jean-Louis Petit , re-

iative à la répulsion de la tête du fémur par des liquides ; il

s’est appuyé sur l’observation suivante :

Un homme de 30 ans, d’une constitution lymphatique, après avoir offert une douleur accompagnée d’allongement du membre inférieur, fut traité par les antiphlogistiques , puis les révulsifs, ce qui n’empêcha pas la luxation de se produire; cependant les douleurs , d’abord vives , se calmèrent , et il marchait avec des béquilles , lorsqu’il succomba aux accidents d’une péritonite. A l’autopsie , on prouva pour toute lésion organique une accumulation de liquide séro-muqueux avec concrétions albumineuses et usure de cartilages de la tête du fémur.

Cette observation a fait impression sur l’esprit de M. A. Bérard et a conduit cet auteur à admettre que des liquides pouvaient réellement éloigner la tôte,^du fémur de la cavité cotyloïde. Je suis loin de regarder cette conclusion comme pouvant être déduite de l’observation de M. Lesauvage. Cette observation montre qu’une accumulation d’un liquide séro-muqueux dans le cotyle coïncidait avec une luxation sur l’os des îles ; mais pour qu’il y eût là autre chose qu’une coïncidence, il faudrait , comme le suppose M. Bérard , que cette luxation ne pût reconnaître d’autre cause que Faction du liquide renfermé dans l’articulation. Cependant elle pouvait dépendre du mouvement qu’a pu éprouver le fémur, en se portant dans l’adduction et la rotation en dedans , mouvement qui suffit à lui seul pour déplacer le fémur , lorsque la capsule et le rebord de là cavité cotyloïde sont ulcérés en dehors.

La question en était à ce point d’incertitude , lorsqu’on 1840 ^ je fis la série d’expériences que j’ai fait connaître page 261 et suivantes sur les effets physiques produits par des liquides poussés avec force dans la cavité cotyloïde. En faisant ces injections, j’observai que la matière injectée s’interpose partout entre le fémur et le cotyle; la plus grande partie se répand, il est vrai , autour du coi fémoral , mais on en trouve toujours entre les os une couche épaisse de 3 à 4 millimètres à la partie supérieure , où elle est cependant plus mince que partout ailleurs. Non seulement , le liquide s’interpose entre

les os , mais la pression qu’il exerce sur le fémur est assez forte pour que cet os , préalablement dépouillé de ses parties molles, sè fléchisse et se porte dans l’abduction.

Ces expériences sur le cadavre prouvent incontestablement que des liquides dans l’articulation coxo-fémoralc peuvent s’interposer entre racétabulum et le fémur, et les écarter l’un de l’antre; mais en est-il de même sur le vivant, quand la capsule graduellement distendue peut céder à l’effort des liquides ? c’est ce dont il est permis de douter.

Sur le cadavre , un liquide injecté dans l’articulation du genou se place entre le tibia et le fémur , et force la jambe à se fléchir ; celle-ci ne peut être ramenée à l’extension , tant qu’une partie du liquide n’est point écoulée. Cependant le i genou , dans les hydarthroses chroniques même volumi- \ neuses , peut être aisément étendu , ce qui dépend sans douter de ce que la sérosité distend les parties molles , au lieu de | se placer entre les os. Il peut en être de même à la hanche ; ^ d’où il suit que le fait de l’écartement des os par un liquide est possible , mais que son existence sur le vivant n’est pas démontrée , et s’observât-il réellement , l’allongement pourrait-il en être la conséquence ?

J.-L. Petit pensait que l’allongement n’aurait pas lieu , Sabatier soutenait une opinion contraire. Le premier raisonnait sur les conséquences de la propulsion au dehors de la tête du fémur comme si la cavité colyioïde s’évasait de son fond à son rebord ; le second calculait la marche du fémur chassé de la cavité cotyloîdeen admettant que le fibro-cartiiage était conservé, et par conséquent que k paroi supérieure de l’acétabulum formait une courbe à concavité inférieure (1). Cependant ces au-

(1) Voici comment J, L. Petit expliquait l’absence d'allongement, lorsque la léte du fémur est repoussée par un liquide du fond de la cavité cotytoïde :

« Dans les premiers jours, la léte garde sa position naturelle, et la cuisse ne « commence à se raccourcir que quand la léte a commencé d’élre chassée par « la synovie, il semble que la cuisse ne doive se raccourcir que quand la léte de « l’os est entièrensenl sortie; cependant elle ne devient plus courte que peu à « peu et à mesure que la tête fait son chemin pour sortir. La figure sphérique « de la tête eu est !:t cause : elle va eu diminuant depuis son col jusqu’à son

MALADIES DES ARTICULATIONS, leurs supposaient dans leur discussion que le fémur écarté par un liquide du fond de l’acétabulura restait étendu sur le bassin , ce qui n’est point , puisque mes expériences sur les injections démontrent que les liquides qui s’accumulent dans l’articulation coxo-fémorale , fléchissent le fémur en le portant en dehors. C’est dans cette position qu’il faut rechercher si les liquides peuvent produire un véritable allongement ; à prior^ l’on peut dire que cet allongement doit être bien peu considérable , puisque l’épaisseur de la couche d’injection qui s’accumule entre les os ne dépasse pas 4 à ô millimètres dans sa partie la plus épaisse.

En fait, cet ailopgement n’est jamais sensible à la mensuration; souvent après avoir injecté une articulation coxo-fémorale , et fait mouvoir le fémur par cette injection , nous avons placé avec la main la cuisse du côté opposé dans une position identique à celle dont l’articulation avait été injectée. Jamais la mensuration n’a montré de différence appréciable dans la longueur de l’un et de l’autre.

En résumé , les liquides sécrétés dans l’articulation coxo-fémorale peuvent s’interposer entre les os , comme l’avait pensé Jean-Louis Petit , mais l’écartement qu’ils peuvent produire est trop peu considérable pour contribuer d’une manière évidente à rallongement du membre inférieur.

. Du gonflemenf du paquet cellulô.giaisseux'du fond de la cavité coljîoïde, considéré comme cause.d'allougemeiit de la cuisse.

L’idée que rallongement est dû a la répulsion de la tête du fémur du fond de la cavité cotylqïde par le gonflement du ligament rond et de la glande synoviale qui entouré l’insertion de ce ligament, est très- généralement admise en France. Parmi les autéurs qui l’ont adoptée , je citerai Boyer, Larrey, etc., etc. Les faits anatomiques qui semblent confirmer cette opinion

« sommet, ce qui fait que quand la synovie.l’éloigne d'une ligne du fond de sa « cavité, les muscles tirent' d’une ligne la cuisse èn haut ; et si alors on mesure « la cuisse de l’endroit où la tête du fémur touche le bord supérieur de la cavité,

« on la trouve plus courte d’une ligne, de manière que si celle tête est chassée « de 4 à 5 lignes, la cuisse se trouve plus courte d’autant, etc. »

Dë la manche.

se trouvent en assez grand nombre dans les ouvrages de ces auteurs , et se présentent fréquemment dans la pratique. Ainsi , Ton trouve un grand nombre de cas où le fond de l’acétabulum est rempli d’une masse molle, rougeâtre , fongueuse , et que l’on considère comme formée par le ligament rond et le paquet cellulo-graisseux de l’acétabulum hypertrophié. Souvent , avec la formation de ces fongosités , l’on trouve la tête du fémur luxée sur l’os des îles, et, d’après les auteurs que je viens de citer, on considère que ce sont ces masses fongueuses qui ont repoussé l’os de sa cavité normale.

Cette dernière opinion peut être contestée , car la formation du tissu nouveau qui remplit la cavité cotyloïde peut être un effet de la luxation, comme je l’ai vu dans un cas où cette cavité était complètement oblitérée par un tissu cellulo-fibreux , à la suite d’une luxation accidentelle qui datait de deux mois. Quoi qu’il en soit , lorsqu’on a admis, comme nous l’avons fait, que dans certains cas la sérosité peut s’interposer entre les os , on est conduit inévitablement à admettre la même interposition et la même disjonction par les fongosités. Mais, lor^ même qu’on admettrait que les masses fongueuses développées dans le fond de l’acétàbulum peuvent repousser la tête du fémur , pourrait-on les considérer comme une cause d’allongement? c’est ce dont il est permis de douter. Toutes les fois que l’on trouve des fongosités en assez grande quantité pour reppusser là tête du fémur , les os sont ramollis , et le reliord de la cavité cotyloïde , privé de fibro-cartilages , est ulcéré ÿ or , l’alldngement qui serait douteux , si l’articulation avait conservé, sa disposition normale, est évidemment impossible , dès que son contour est ulcéré. Dans ce cas , la tête du fémur, que l’action des muscles fait toujours presser sur la paroi supérieure de l’acétabulum , doit , suivant la remarque de Jean-Louis Petit , s’élever constamment si elle est repoussée en dehors.

Du gonflement des cartilages, considéré comme cause de l’allongement.

Bichat, dans sa rédaction des œuvres chirurgicales de Dessault, et Boyer ont attaché une grande importance au gonflement des cartilages considéré comme cause de répulsion de la tête du fé-

muret, par suite^ de rallongement du membre inférieur ; il me

paraît impossible de partager l’opinion de ces auteurs.

Toutes les autopsies de Brodie sur les luxations spontanées de la banche , toutes celles de Sabatier , insérées dans les Mémoires de l’Académie , les cinq observations que cite Boyer lui-même, montrent Fulcération ou la destruction complète des cartilages dans la cavité cotyloïde et sur la tête du fémur , et s’il était besoin de citer les faits que j’ai pu observer , ceux qui m’ont été rapportés par un grand nombre de médecins , je montrerais que l’ulcération des cartilages est constante du moment où l’inflammation pénètre entre les surfaces articulaires. L’analogie , du reste , ne peut laisser aucun doute sur l’absorption de ces cartilages. Chaque semaine , dans les grands hôpitaux , l’on voit les inflammations chroniques du genou^ du pied ou du coude , en produire l’ulcération , et ce phénomène est si constant que Tonne peut douter qu’il ne se reproduise dans l’articulation du fémur, qui dilfère des autres articulations par sa forme, et non point par les propriétés des parties qui la composent. Bichat , dans les œuvres de Dessault^ s’est appliqué cependant à prouver que le gonflement des cartilages pouvait exister et repousser la tête du fémur ; il a môme cité trois observations à Tappui de sa proposition. Mais ces observations , dont une seule paraît avoir été faite par Bichat lui-même^ sont si peu détaillées qu’elles ne sauraient enlever le doute sur l’existence de Taltération qu’elles signaient. Dans toutes , il est dit que le cartiiagè était gonflé, mais aucun détail ne fait connaître jusqu’à quel point ce gonflement s’étendait ; les cartilages n’ont point été incisés. On assure seulement qu’ils remplissaient , en tout ou en partie , la cavité cotyloïde. Mais quelle était alors la profoa- ' deur de cette cavité? C’est ce que l’auteur ne dit point , et cependant cette précaution était bien nécessaire , puisque la tête du fémur était luxée sur l’os des îles, et que , dans ce cas, les rebords de la cavité étant détruits , celle-ci devuit être en partie effacée.

Cependant , comme Ton possède dos observations assez nombreuses de maladies de cartilages observées surtout au genou, et dans lesquelles l’épaisseur de la couche Cartilagineuse était

augmentée d’un ou deux millimètres, i’analogie ne permet pas de nier la possibilité d’un semblable gonflement dans l’articulation iléo-fémorale ; mais , si ce gonflement existe , l’allongement qu’il peut produire doit être inappréciable. Dès lors , on ne peut lui faire jouer aucun rôle dans la production de l’allongement.

Du goiifliuiient la tèledu fémur, considéré comme cause de rallongement de là cuisse.

Must est l’auteur qui a attaché le plus d’importance au gonflement de la tête du fémur considéré comme cause d’allongement. Son opinion suppose , d’une part, que le gonflement de la tête du fémur a été observé dans des cas d’allongement , ce dont je ne connais pas de preuve anatomique ; de l’autre , que si ce gonflement existait , il pourrait augmenter sensiblement la longueur de la cuisse. '

Plusieurs raisons conduisent à douter de la possibilité de cet allongement.

Le gonflement du tibia et du fémur dans l’articulation du genou ne va jamais jusqu’à produire un allongement apparent. Là , cependant , les surfaces articulaires sont disposées de telle sorte que les extrémités des os ne peuvent se gonfler , sans que le membre ne s’allonge. A l’articulation coxo-fémorale , le gonflement de la tète du fém\ir ne peut être suivi immédiatement que de sa projection en dehors et en bas , ce qui est loin d’assurer un allongement aussi sensible que celui qu’on pourrait observer à la suite du gonflement des os dans l’articulation du genou. Or , si, dans cette dernière articulation , le gonflement des os est impuissant à allonger le membre, à plus forte raison, cette impuissance se retrouvera-t-elle dans l’articulation de la hanche.

A l’appui de ces raisonnements , vient l’expérience de Friche, que nous avons répétée et qui démontre que , lors môme qu’on augmente artificiellement le volume de la tête du fémur , on produit un allongement à peine appréciable. Friche ayant augmenté le volume de la tête du fémur par l’addition de quelques morceaux de drap , de manière à donner de 4 à ô lignes de plus à celle-ci , a vu qu’il résultait de cette augmentation de

MALADIES DES ÂKTiCIJLATIONS,

volume un allongement presque nul. Je l’ai trouvé au plus de 4 à 5 millimètres dans mes expériences.

Du relâchemeiil des muscles, considéré comoie cause de l’allongement.

MM. Larrey et Fricke sont les seuls auteurs , à ma connaissance , qui aient fait jouer un certain rôle au relâchement des muscles dans la production de l’allongement dans les coxalgies , mais cé relâchement n’a jamais été démontré par l’observation ; loin de là, on voit toujours autour de la hanche malade, comme autour du genou , du coude , chroniquement enflammés , les muscles raides , peu extensibles , maintenir avec force et avec fixité les os dans une position déterminée. Sans cette raideur ' qui me semble constante , la cuisse dans les coxalgies pourrait se mouvoir librement autour de la cavité cotyloïde , ce qui n’a jamais lieu , comme on le sait.

Du reste , lors même que les muscles seraient relâchés , leur laxité ne serait pas plus grande que dans les paralysies , et dans celles-ci la rétraction de tissu qui est inhérente aux muscles, suffit pour maintenir le fémur fortement rapproché de la cavité cotyloïde.

En résumé : 1" Les auteurs qui ont vu dans l’abaissement de l’un des côtés du bassin la cause de l’allongement , ont bien apprécié une des conditions qui font paraître le membre malade plus long que le membre sain , mais leurs observations sont incomplètes et ne donnent qu’en partie la solution du problème de l’allongement ;

2® L’accumulation des liquides dans l’articulation coxo-fémorale peut repousser la tête du fémur du fond de la cavité cotyîoïde , mais cette répulsion très-faible ne peut être une cause d’allongement appréciable ;

3“ Les mêmes observations s’appliquent au gonflement du paquet cellulo-graisseux situé au fond de la cavité cotyloïde , et à la tuméfaction de la tête du fémur ; il reste du moins à démontrer par des faits rigoureux que le faible allongement que peuvent produire ces lésions ait été observé.

6“ Quant au gonflement des cartilages et au relâchement

des muscles , on peut douter de leur existence , et il est impossible de lui reconnaître aucune influence sur la répulsion de la tête du fémur et sur l’allongement du membre malade ;

6® L’ensemble des conditions qui font paraître une cuisse plus longue que l’autre se compose de l’abaissement et de la position plus antérieure de l’épine iliaque du côté allongé unis à la flexion de la cuisse du même côté. Les rapports du bassin et du fémur sont toujours maintenus avec plus ou moins de fixité, et le diagnostic de l’allongement se réduit à la détermination de la part qu’ont à sa production chacune des positions que je viens de rappeler et à la connaissance des. causes qui empêchent les positions d’être changées au gré du malade.

Voici plusieurs faits pratiques , relatifs à l’allongement dans les coxalgies, qui méritent une sérieuse attention et qui confir- ' ment les conclusions précédentes.

Pouteau cite l’observation d’une femme qui soufîrait depuis longtemps de l’articulation de la hanche et qui présentait du côté malade un allongement de 2 pouces : elle éprouva de tels effets de l’application de deux moxas , que la tête du fémur remonta , dit-il , le même jour dans sa cavité, et que le sixième, les deux genoux étaient presque au même niveau.

M. Bajard, ex-chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon , m’a cité deux cas du même genre.

On trouve dans la clinique chirurgicale de M. Larrey l’ob- servalion suivante ^

« Le docteur Correff , l’un des savants professeurs de Berlin,, avait eu la bonté de me dire , lors de son passage à Paris , dans le commencement de 1816, que M. le professeur Rust de Vienne, aujourd’hui professeur à l’Université de Berlin , se servait avec un grand avantage et sans nuis préparatifs , du fer rouge , qu’il appliquait sur l’articulation et dans trois lignes obliques réunies au grand trochanter. M. Rust a fait construire à cet effet un cautère pyramidal dont la forme et l’épaisseur sont telles qu’il conserve pendant toute l’application la quantité de calorique nécessaire pour opérer , d’un seul trait et sans qu’on soit obligé de le replonger dans le feu , la cautérisation désirée ; il a ob-

serve qu’immédiatement après celte cautérisation , le membre revient tout-à-coup à sa longueur naturelle ^ et se met de niveau avec celui du côté opposé : j’ai eu occasion de voir cette rétraction subite sur un grand nombre de sujets chez lesquels elle s’est reproduite telle que l’annonce le professeur allemand. »

Ces faits sont inintelligibles dans la supposition que l’allongement dépend de la répulsion de la tête du fémur par une production nouvelle développée dans le fond de la cavité cotjloïde; car on ne peut comprendre que cette production qui, dans l’opinion des auteurs cités , devrait avoir plus de 3 à 4 centimètres, puisque l’allongement dont elle est la cause, suivant eux, dépasse cette longueur ; il est impossible , dis-je , que cette production ait été résorbée en un jour sous l’influence d’un moxa ou de l’application du fer rouge. Il est aisé , au contraire , de comprendre le changement opéré par ces moyens en supposant que l’allongement n’est dû qu’à la position choisie par les malades ; en admettant que cette position soit récente , qu’elle ne soitmaintenue par aucune formation nouvelle de tissus fibreux, et qu’elle dépende uniquement de la douleur qu’éprouve le malade et de la position qu’il a choisie en se couchant sur le côté affecté , on comprend sans peine qu’un moyen qui fait cesser la douleur et force le malade à se coucher sur le côté sain , puisse faire cesser l’allongement. Mais qu’on le remarque bien , ce résultat peut être obtenu seulement dans les cas que je viens de spécifier, car^ lorsque- la maladie est ancienne et que les adhérences nombreuses se sont formées , les moxas et les cautérisations, impuissantes à changer les rapports du bassin et de la cuisse , ne produisent plus les résultats merveilleux rapportés par les' auteurs que je viens de citer (1).

(1) Samuel Couper et Lawrence ont vu l’allongement apparent coïncider avec une maladie du genou. Ce fait n’a rien qui doive élonner, quand on sait que cét allongement tient à la position qu’adoptent les malades ; mais l’on comprend que si, dans une lésion du genou, le malade incline en avant et en bas le côté correspondant du bassin, il doit être facile, par des efforts convenables, de faire cesser celte position, ce qui n’a pas lieu lorsque la hanche est le siège du mal.

Du raccourcissement dans hs coxalgies.

Le raccourcissement du membre inférieur dans les coxalgies est peut-être plus fréquent que l’allongement ^ et peut offrir les mêmes variétés que celui-ci ; tantôt il lui succède , tantôt il se manifeste sans en être précédé. Les questions qui s’y rapportent ont été moins controversées que celles relatives à l’allongement ; elles ont sans doute paru plus faciles à résoudre , parce qu’il semblait tout naturel d’attribuer les raccourcissements légers à l’élévation du bassin ^ et les raccourcissements considérables, à la luxation du fémur sur l’os des îles. Malheureusement la question n’est pas aussi simple qu’elle le paraît ; il me semble même que , sous le rapport de ses causes et de son diagnostic , le raccourcissement dans, les maladies delà hanche ' offre plus de difficultés à résoudre que l’allongement dans les mêmes maladies.

En effet , tandis que l’allongement est toujours apparent et doit être constamment attribué à la position qu’a choisie le malade , le raccourcissement dépend tantôt de la position du malade , tantôt de l’absorption de la tête du fémur et du fond de la cavité cotyloïde , tantôt de la luxation sur l’os des îles.

Sous le rapport du diagnostic, tandis qu’on peut donner sans peine au membre sain une position identique à celle du membre malade si celui-ci est allongé , quand le membre malade est raccourci cette identité de position est très-difficile à obtenir.

Je vais examiner le raccourcissement qui est dû à la position du malade. Dans d’autres articles j’étudierai les cas où il dépend de l’absorption de la tête du fémur et du fond de la cavité cotyloïde , et ceux où il forme l’un des symptômes de la luxation spontanée sur l’os des îles.

Les raccourcissements qui dépendent de la position qu’adoptent les malades peuvent offrir tous les caractères des raccourcissements qui sont dus aux luxations spontanées de la cuisse sur l’os des îles , et les erreurs du diagnostic qui résultent de cette similitude des symptômes s’observent assez fréquemment.

Volpers et Albers de Bremén y cités pat Samuel Cooper , Tome 2. 20

ont fait des autopsies où ils croyaient rencontrer des luxations spontanées , et dans lesquelles cependant les os avaient conservé leurs rapports naturels ; Monteggia avoue qu’il a commis des erreurs du même genre; et pour moi , je dois dire qu’à l’époque où je commençais à professer la clinique , ce fut l’impression pénible que j’éprouvai en voyant mon .diagnostic d’une luxation spontanée démentie par là dissection, qui devint la cause des recherches que je n’ai cessé de poursuivre depuis plusieurs années sur les maladies de la hanche.

Le malade dont je parie éprouvait des douleurs dans l’articulation coxo-fémorale , il avait un gonflement général autour de cette articulation ; le raccourcissement était de 7 à 8 centimètres , la cuisse comme dans la luxation sur l’os des îles, était légèrement fléchie et portée dans l’adduction et la rotation en dedans ; le grand trochanter s’élevait aussi haut que l’épine iliaque antérieure et supérieure , il faisait une saillie plus considérable que dans l’état ordinaire , etc. N’y avait-il pas là l’ensemble des symptômes donnés par les auteurs classiques comme faisant reconnaître la luxation sur l’os des îles ; cependant la tête du fémur occupait la cavité cotyloïde , et bien plus , l’articàlatibn éîait parfaitement saine. Les lésions étaient bornées aux parties molles qui entourent la hanche , et les muscles fléchisseurs et adducteurs étaient rétractés.

Comment éviter de semblables erreurs ? en étudiant avec détail toutes les conditions spéciales dans lesquelles se trouvent les malades : je fixerai d’abord ici l’attention , comme je l’ai fait en ce qui regarde l’allongement ^ sur les rapports de la cuisse et du bassin. Ces rapports peuvent être résumés par les deux propositions suivantes :

Lorsque dans ks coxalgies la cuisse du côté malade est raccourcie, cette cuisse est portée dans la flexion, l’adduction et la rotation en dedans^ la cuisse du côté opposé est placée parallèlement a elle.

En comparant cette proposition à la première que nous avons émise sur les rapports de la cuisse et du bassin lorsqu’il y a allongement , on voit que dans ce dernier la cuisse est dans l’abduotion et la rotation en dehors, tandis que, lorsqu’il y a

ràccourcissement la cufese est dans Fadduction et la rotation en dedans. On peut se faire une idée de la position que nous venons de décrire, en examinant la cuisse gauche dans les figures 1 et 2 de la planche VIL

2“ Dans les coxalgies avec raccourcissemmt du membre malade, le bassin est fléchi sur les deux cuisses, et le côté correspondant au raccourcissement est situé plus haut et plus en arrière gue le côté opposé. Cette deuxième proposition est la reproduction de celle que nous avons émise sur les rapports du bassin avec la cuisse lorsqu’il y a allongement, avec cette différence que tandis que, dans ce dernier cas, le côté du bassin qui répond à la cuisse malade est placé plus bas et plus en avant , il est placé plus haut et plus en arrière dans le raccourcissement. On peut prendre une idée de la position que nous venons de décrire , en examinant le côté droit des malades représentés dans les figures 1 et ^de la planche VIIÏ.

Il suffit de se rappeler ce que nous avons dit sur les rapports de la rotation de la cuisse en dedans , et de la position plus postérieure de l’épine iliaque , ainsi que sur l’identité des effets qc^ l’on produit en portant la cuisse dans l’adduction ou en élevant un côté du bassin, pour comprendre à quel point sont concordantes les deux propositions que nous venons d’avancer relativement aux rapports de la cuisse et du bassin dans le raccourcissement.

Si les dessins ne suffisaient pâs pour bien faire comprendre la position complexe que je prétends être constante lorsqu’il y a raccourcissement , le lecteur devrait la reproduire sur luimêmei Dans ce but, étant placé debout , et voulant produire un raccourcissement aussi considérable que possible de la cuisse droite , il portera en arrière le côté droit du bassin, puis il fléchira à 4S degrés les deux cuisses , et il portera aussi haut que possible le côté correspondant du bassin. Il verra que , par cette combinaison de mouvements , on peut produire des raccourcissements apparents de 8 à 10 centimètres.

Après les explications que nous venons de donner si^ le genre de positions qui peuvent produire les raccourcissements apparents , il nous resterait à démontrer que ces positions sont cons-

MALADrES DES AfiTICüLATÏONS.

tantes. Nous ne pouvons ? sous ce rapport, qu’en appeler aus observations des praticiens et aus dessins que l’on voit dans les planches YÏI et VIII ; on reconnaîtra facilement que ces dessins représentent des malades semblables à ceux que l’on observe chaque jour.

L’autorité des auteurs ne peut nous servir pour défendre nos propositions ; car, si un grand nombre d’entre eux ont remarqué que , dans le raccourcissement , le côté du bassin correspondant au membre raccourci est plus élevé que celui du côté opposé , aucun d’eux n’a signalé la flexion , l’adduction et la rotation en dedans de la cuisse , non plus que la position plus postérieure du côté correspondant du bassin.

A la question défaits que nous venons d’examiner, nous devons ajouter la recherché du mode suivant lequel les positions qui viennent d’être décrites peuvent produire le raccourcissement. On peut se faire de suite une idée de ce mode d’action en consultant la planche X. La figure 4 sert à démontrer comment l’élévation d’un côté du bassin combinée avec l’adduction de la cuisse peut produire un raccourcissement apparent. La figure t sert à faire voir comment la flexion de la cuisse droite combinée avec la position plus postérieure du côté droit du bassin est , de son côté, une autre cause de raccourcissement ; enfin, en consultant la figure 8 , on peut voir comment l’adduction assez prononcée pour que la cuisse droite au lieu d’être parallèle à la cuisse gauche tende à la toucher , peut être une autre cause de raccourcissement.

Quant au mode suivant lequel agit la position que j’examine ici, pour produire un raccourcissement qui peut aller jusqu’à 8 ou 10 centimètres et faire croire à une luxation spontanée, voici comme je le comprends.

L’élévation d’un côté du bassin pouvant être de 2 à 3 centimètres , quelquefois moins , jamais plus , rend compte du tiers à peu près du raccourcissement. Cette cause a été reconnue par tous les auteurs.

La position en arrière de l’épine iliaque , du côté malade , combinée avec la flexion delà cuisse de ce côté, peut produire un raccourcissement encore plus considérable que l’élévation de

î’épine iliaque. En effet, si l’on s’asseoit et qiy3 l’on porte ©n arrière et autant que possible un côté du bassin , le côté gauche , par exemple , on voit aussitôt le genou correspondant se porter de 3 à 4 centimètres en arrière du genou droit. Comme on ne peut , lorsqu’on est debout, produire par la simple élévation de l’un des côtés du bassin une différence de plus de 3 centimètres entre la hauteur des deux pieds, on voit, à en juger du moins par l’expérience dans l’état sain , que la position postérieure de l’épine iliaque, combinée avee la flexion de la cuisse , peut produire un raccourcissement plus étendu que l’élévation de cette épine. Quoi qu’il en soit , ces deux causes agissant tout à la fois sur les malades affectés de coxaîgies avec raccourcissement apparent , suflisent pour expliquer comment celui-ci peut être porté à Ô où 7 centimètres.

Le surplus du raccourcissement 4oit être attribué à l’adduction plus considérable du membre raccourci que l’abduction du côté opposé. (Voyez pl. X fig. 8.) Gette cause ne peut être comprise qu’autant que l’on se rappelle que le membre sain est porté dans l’abduction et que , dans le jugement que l’on porte sur la longueur de ces membres , on ne fait que les comparer l’un à l’autre. Ceci posé , qu’on porte , étant assis , les deux membres autant que possible à droite , on ferra que le genou gauche qui est en adduction paraîtra de 3 à 4 centimètres plus en arrière que le droit qui est dans l’abduction. Cette expérience montre comment , chez les malades dont le genou est fortement porté en dedans , l’adduction plus forte que l’abduction peut rendre compte d’un raccourcissement de 2 ou 3 centimètres au moins.

Ainsi , chacune des positions que j’indique comme cause du raccourcissement, savoir : l’élévation de l’épine iliaque , la position plus postérieure de cette épine combinée avec la flexion de la cuisse , contribue à la production du phénomène , et lorsqu’elles se combinent toutes ensemble , comme cela a lieu d’ordinaire sur les malades , on comprend sans peine qu’elles produisent les raccourcissements étendus dont j’ai cherché à expliquer le mécanisme.

Le raccourcissement apparent n’induirait jamais en erreur ,

MALADIES DES AETICüLATIONS,

en faisant croire à une luxation sur l’os des îles , si la cuisse ^ n’était maintenue , lorsqu’il existe , dans des rapports plus ou moins fixes ayec le bassin ; car il est bien évident que toutes les causes d’erreur disparaîtraient , si le malade pouvait se redresser à son gré , et si les deux membres inférieurs se plaçaient exactement dans la même position. Malheureusement , il n’eu | est point ainsi. Dans les raccourcissements de la hanche consé^ ' cutifs à des maladies graves de cette articulation , les os sont maintenus dans des rapports plus ou moins fixes, soit par l’inégalité des surfaces articulaires, soit par la rétraction des muscles et la formation des tissus lardacés ou fibreux autour de la jointure, etc., etc. Cette fixité de position s’ajoute à la direct lion du fémur et à la saillie du grand trochanter et peut faire confondre les raccourcissements avec les luxations sur l’os des îles.

Pour éviter les erreurs qui peuvent résulter de cette analogie si grande de symptômes entre deux maladies pourtant si différentes en elles-mêmes , je ne connais qu’un moyen qui s’applique à tous les cas , c’est la comparaison entre les deux membres ! dans des positions identiques. i

Four obtenir cette identité de position, ou bien l’on agit sur j le membre sain que l’on porte dans la même déviation que le membre malade , ou bien l’on agit sur le membre malade que l’on ramène à la même rectitude que le membre sain.

Le premier moyenne peut être mis en usage lorsque la cuisse malade est dans i’adduciion , car elle occupe alors la place où l’on voudrait amener la cuisse saine. Le second moyen est seul praticable, mais il exige beaucoup de temps et des appareils corn venables. Quoiqu’il en soit, lorsqu’on l’a mis en usage et qu’on a réussi à obtenir le redressement, l’on voit souvent disparaître toute inégalité de longueur entre les deux membres , bien qu’avant le redressement cette inégalité fût de plus de 10 centimètres ; il n’y avait évidemment dans ces cas aucune luxation.

Des rapports de succession de V allongement et du raccourcissement dans les maladies de la hanche. — Si l’on consulte la description que les auteurs classiques donnent des coxalgies, on voit que , suivant eux , le membre malade est toujours allongé au début de l’affection de la hanche , et qu’à uné pé-

riode plus avancée le raccourcissement s’opère. Cette description semble , au premier abord , n’avoir pu être dictée que par l’observation des faits. Je n’hésite cependant point à dire qu’elle n’est qu’une conséquence des opinions théoriques que ces auteurs se font des causes de l’allongement et du raccourcissement ; suivant eux , le premier de ces états dépend de la projection de la tête du fémur en dehors de la cavité cotyloïde, le second de la luxation du fémur qui ne peut s’opérer sans cette répulsion.

Mais d’abord ce fait que , dans les coxalgies , il y a toujours allongement au début et raccourcissement à une époque avancée de la maladie , est loin d’être constant , puisqu’il est des cas où il n’y a ni allongement ni raccourcissement , et que quelquefois c’est par le raccourcissement que la déformation débute; il est même exceptionnel, car dans le nombre si considérable de maladies de la hanche que j’ai observées , c’est à peine si je l’ai vu deux fois.

Quoi qu’il en soit , lorsque l’allongement à une première période est remplacé par un raccourcissement à une période plus avancée , quelle est la cause de ce changement remarquable? Si les opinions qui font la base de ce travail sont justes , ie malade d’abord couché sur le côté affecté a dû se coucher plus tard sur le côté sain , et le membre correspondant à la coxalgie , d’abord porté dans l’abduction , a dû être entraîné plus tard dans l’adduction. Les observations que l’on trouve dans les auteurs, manquant de détails sur tout ce qui a rapport à la position des malades , ne peuvent résoudre les questions que je soulève. Cependant , dans un cas que j’ai observé récemment , et où j’ai vu un membre d’abord allongé se raccourcir ensuite , les chosqs se sont passées comme je le présumais à priori. Tant que les douleurs avaient été médiocres , le malade avait pu faire reposer son corps sur la hanche affectée , il lui semblait même éprouver quelques soulagements lorsqu’il s’inclinait de ce côté ; mais plus tard , la pression devenant trop douloureuse , il se coucha sur le côté sain ; parce genre de décubitus, le membre malade fut porté dans l’adduction, et le raccourcissement ne tarda pas à s’opérer.

Importance qu'il faut attribuer, dans le diagnostic de ces ma-> ladies, aux diverses variétés de longueur que présente le membre du côté malade. — S’il n’y a qu’allongement ou raccourcissement du membre inférieur, môme avec apparence de luxation, il ne faut pas se hâter de croire que la hanche est malade ; cet allongement ou ce raccourcissement n’indique qu’une fixité de position, et cette fixité peut dépendre de toute autre cause que d’une maladie de la hanche. Ainsi , une contraction convulsive des muscles peut lui donner naissance à la suite d’une maladie de la moelle ou à là suite d’une inflammation extérieure. Sans doute c’est dans des cas de ce genre que l’on a cru à l’existence de maladies dans la hanche , tandis que cette articulation était parfaitement saine.

Monteggia , A. Bérard ont fait connaître des faits où cette erreur du diagnostic avait été commise ; j’ai dit plus haut qu’une erreur du même genre avait été pour moi l’origine de toutes les recherches que j’ai faites pour débrouiller le chaos des difiir cultés relatives à l’allongement et au raccourcissement du membre inférieur dans les coxalgies. Je terminerai en citant un cas où ces erreurs ont été évitées.

Observation. — Une vieille femme éprouvait de très-vives douleurs à l’articulation de la hanche gauche, tantôt en devant et tantôt en arrière ; elle se tenait toujours couchée sur le côté droit, vers lequel le tronc était incliné; ses jambes étaient fléchies sur ses cuisses et celles-ci sur le tronc. La cuisse gauche était appuyée sur la cuisse saine, et se voyait ainsi la première lorsqu’on découvrait la malade; elle était fléchie, portée dans l’adduction et tournée en dedans. La rétraction des muscles la maintenait si fixement dans cette position qu’il était impossible de la lui faire abandonner. Le grand trochanter, plus élevé de deux pouces que celui du côté opposé, était très-saillant ét dès-lors plus éloigné que l’autre de la ligne médiane ; le pli de l’aine présentait plusieurs tumeurs dont l’ime avait le volume d’un œuf et qui semblaient des ganglions engorgés.

Tant de symptômes réunis me firent penser à une luxation sur l’os des îles ; mais, conduit à une étude attentive, je remarquai que l’adduction et la rotation du membre en dedans pouvaient être la conséquence de la position dans laquelle la malade se tenait, et que la saillie du grand trochanter était la conséquence de la rotation du fémur en dedaits.

Tous ces signes ne prouvaient donc la luxation en aucune manière, mais les observations suivantes levèrent tous les doutes : le grand tro-

chanter était pins éloigné de l’épine iliaque que dans l’état naturel, ce qui n’aurait pas eu lieu si la luxation eût existé, et en Faisant coucher la malade sur le dos, et mesurant la distance qui séparait des deux côtés les épines iliaques des rotules, la longueur était plus grande du côté sain que du côté où je supposais la luxation.

Si un fait semblable se présentait à moi, je poursuivrais beaucoup plus loin l’examen de cés signes différentiels ; mais je me bornai à cette époque aux remarques que je viens de rapporter, et elles me subirent pour décider qu’il n’y avait pas de luxation. Je remarquai que la douleur et la contraction pouvaient bien tenir à une affection de la moelle, à la partie inférieure de laquelle la malade ressentait également des douleurs. L’autopsie faite quelque temps après, démontra la justesse de ces idées : la moelle était ramollie dans l’étendue d’un pouce près de sa terminaison, et l’articulation coxo-fémorale était parfaitement saine. Les tumeurs placées au pli de l’aine étaient cancéreuses ; la même altération se retrouvait dans les glandes du mésentère.

De la méthode à suivre dans V examen des maladies de la hanche.

S’il est une articulation dont les maladies soient difficiles à déterminer, s’il en est une dont l’examen symptomatologique réclame des études spéciales , sans aucun doute c’est l’articulation de la hanche ; les questions particulières que soulève l’examen de ces altérations sont relatives d’abord à l’état physique de l’articulation. Il faut rechercher : 1" quels sont les rapports de la cuisse et du bassin ; 2“ s’il y a allongement ou raccourcissement , et quelles sont les causes de ces différences de longueur entre les membres ; 3" quel est l’état des parties molles qui entourent la hanche.

Dans l’article consacré au diagnostic des positions , nous avons déjà démontré comment on reconnaît les rapports de la cuisse et du bassin ; qu’il nous suffise d’ajouter ici quelques mots relatifs à cette question. Si l’on étudie l’état des fesses dans les maladies de la hanche , on reconnaîtra constamment que lorsqu’il y a allongement la fesse est plus large , plus applatie, et située plus bas que celle du côté opposé; s’il y a raccourcissement , la fesse est située plus haut , plus en arrière , et elle est plus saillante. On comprendra facilement ces différences , si l’on se rappelle la situation du bassin dans l’allom gement et le raccourcissement.

MALADIES DES ARTlGÜLATîOîfS.

Dans l’examen des malades , il faut aussi considérer l’état de la colonne vertébrale ; celle-ci offre constamment une concavité plus ou moins considérable en arrière au niveau de la région lombaire. Cette concavité est ordinairement un peu latérale , et regarde du côté le plus court , comme ou peut s’en faire une idée en consultant les deux figures de la planche VIIÏ.

Pour reconnaître quelle est la longueur comparative des deux membres inférieurs , on doit faire coucher horizontalement le malade , les deux membres inférieurs dirigés autant que possible dans la direction du lit, et l’on constatera en examinant les pieds et les genoux, jusqu’à quel point l’un d’eux dépasse l’autre.

Pour déterminer à quelle cause il faut attribuer ces changements de longueur , il faut étudier avec soin les rapports de la cuisse et du bassin , et le degré de fixité de ces rapports. Après cette étude , on peut être encore embarrassé de décider si l’allongement ou le raccourcissement sont dus à la position prise par les malades ou à des altérations spéciales de la hanche, telles que des gonflements de la glande synoviale, des ulcérations de la cavité cotyloïde, des luxations spontanées, etc., etc. Nous ne pourrons discuter convenablement ces questions de diagnostic que dans les articles spéciaux consacrés à ces diverses altérations ; qu’il nous suffise de dire ici que l’on est obligé en général de recourir à une méthode toute expérimentale pour décider la question de savoir s’il y a allongement ou raccourcisseme nt réeb La méthode que je conseille consiste à redresser le membre malade et à l’am ener à la même position que celui du côté sain , ou, si ce redressement est impossible , à plier le membre sain et à l’amèner à la même position que le membre malade ; on donne par là aux deux membres une direction identique.

Tant que cette direction identique n’a pas été donnée aux deux membres , il est impossible de comparer expérimentalement leurs longueurs entre elles; lorsque cette identité de position a été obtenue , la solution du problème se réduit à une simple mensuration. Si l’égalité de longueur est rétablie entre ies membres , point de doute , l’allongement et le raccourcissement n’étaient qu’apparents ; mais s’ils persistent lors même que les deux membres ont la même direction , ils sont dus à

des altérations anatomiques, et le problème se réduit à rechercber quelles sont ces altérations.

Yoici comment M. Â. Bérard résume les conseils donnés par les auteurs sur la méthode à suivre dans le diagnostic des coxalgies avec allongement ou raccourcissement (1).

« Il est important de s’assurer avec exactitude des changements de longueur que peut subir le membre , et de se tenir en garde contre les causes d’erreur que nous avons signalées. Cet examen peut être fait dans trois positions principales.

« Le malade étant couché sur le dos , on met les pouces sur les épines iliaques antérieures et supérieures , et du milieu de la ligne idéale , dont ces apophyses sont les extrémités , on abaisse une nouvelle ligne perpendiculaire à la première. On dispose alors les membres inférieurs de manière à ce que , placés en dehors de la ligne , ils soient néanmoins parallèles entre eux et à cette ligne. Il faut aussi avoir soin que les pieds soient fléchis à angle égal sur la jambe. On voit facilement alors , si les genoux ^ les malléoles et les talons sont au même niveau. On peut encore , pour s’assurer si l’allongement ne tient pas à l’abaissement de la hanche , employer, comme le fait M. le professeur Samson , des fils de la manière suivante : on abaisse de la partie supérieure du tronc, et sur la ligne médiane, un fil ou ruban qui représente l’axe du corps ; puis l’on mène d’une crête iliaque à l’autre un autre fil qui croise le premier ; si les deux épines sont de niveau , ces deux fils tomberont perpendiculairement l’un sur l’autre , et formeront des angles droits ; dans le cas contraire, c’est-à-dire, si l’une des hanches est plus haute que l’autre , les angles que formeront ces fils seront inégaux , et le moins ouvert sera du côté où la hanche sera le plus abaissée.

« Brodie atteignait le même but , quoique d’une manière moins exacte , en étendant le ruban de fil de l’épine iliaque au bord supérieur de la rotule. Dans le cas d’abaissement ou d’élévation de la hanche , malgré le changement de longueur ap^ parent , la mesure était la même des deux côtés.

(1) DictionnaÎTe en 25 volumes, article hanche.

Cf Pour bien juger de cette longueur , Dzondi fait asseoir le malade sur une chaise , de manière à ce que le dos touche le fond du siège , c’est-à-dire le plus en arrière possible. On a soin que les jambes soient portées parallèlement en avant, et que la ligne transversale du bassin en arrière fasse un angle droit avec celle des cuisses.

« On compare les deux genoux , et l’on observe si l’un d’eux fait plus saillie en avant que l’autre ; ensuite , élevant à la fois les deux pieds et les fléchissant fortement du côté du genou , l’on ramène la jambe dans la prolongation directe de la ligne des cuisses ; alors on compare les deux talons pour voir si l’un d’eux dépasse l’autre.

« Quels que soient les avantages de l’examen du malade dans la position couchée ou assise , la position debout est encore utile, pour bien juger des inclinaisons du rachis ou du bassin , pour apprécier la différence de saillie des deux trochanters , en se plaçant derrière le malade , et en mettant les pouces sur ces éminences et les doigts indicateurs sur les épines iliaques antérieures et supérieures ; enfin, pour examiner la saillie des fesses. L’un des signes les plus ordinaires de l’ulcération des cartilages de la hanche serait, en effet, selon Brodie, une altération remarquable dans la forme de la fesse , qui ne présente qu’une surface aplatie au lieu de sa convexité ordinaire ; elle est aussi alors flasque au toucher ; sa consistance mollasse l’entraîne vers le bord inférieur , et l’aspect qu’elle offre ferait croire qu’elle est plus large que celle du côté opposé^ bien qu’en réalité dans la plupart des cas , elle soit de même longueur. »

il est utile de tenir compte de toutes les méthodes de diagnostic et de toutes les observations contenues dans l’article qui vient d’être cité. La première méthode d’examen que l’on peut appeler la méthode ordinaire , est utile pour reconnaître jusqu’à quel point le membre malade est plus long ou plus court que celui du côté opposé. La méthode de M. Samson peut être employée lorsqu’il s’agit de savoir si une épine iliaque est plus élevée que l’autre , et enfin à l’aide de celle de Dzondi, on peut déterminer jusqu’à quel point un côté du bassin est situé plus en

CË LA HANCHE.

âtant que l’autre ; mais Fou remarquera d’abord que toutes ces méthodes de recherches ne permettent d’apprécier que l’une des conditions multiples sur lesquelles l’attention doit être fixée , et il suffit de se rappeler ce que nous avons dit dans les articles consacrés au diagnostic des positions et à celui de l’allongement ou du raccourcissement, pour comprendre à quel point elles sont insuffisantes. Elles ne permettent d’apprécier ni la flexion , ni l’abduction , ni l’adduction , ni la rotation du fémur sur le bassin , et surtout elles ne donnent aucun moyen de distinguer les diflerences de longueur qui tiennent à des altérations anatomiques ou à de simples positions devenues permanentes.

Mais ce n’est pas seulement parce qu’elles sont insuffisantes , que ces méthodes ne peuvent suffire à l’établissement d’un diagnostic précis ; c’est parce qu’elles sont inapplicables au moins dans quelques-unes de leurs parties. Ainsi, dans la méthode ordinaire , il est impossible de placer tout à la fois les deux épines iliaques à la même hauteur, et les deux membres de manière à ce qu’ils soient parallèles entre eux et à la ligne perpendiculaire à celle qui joint les deux épines iliaques ; pour que le malade pût être placé dans celte position , il faudrait que sa cuisse ne fût ni dans l’adduction ni dans l’abduction permanentes, et elle est toujours dans une de ces positions , quand il y a allongement ou raccourcissement. Consultez à ce sujet les figures des planches YI , YIÏ , YIÎÏ, X.

La méthode de M. Samson , qui n’est qu’un moyen compliqué pour reconnaître un fait aisé à vérifier , suppose que l’axe du tronc est une ligne droite , et il suffit de jeter un coup d’oeil sur les deux figures , par exemple , de la planche YÏIl , pourvoir que cette ligne est très-courbée , et que , par conséquent, l’exploration conseillée par Samson est, jusqu’à un certain point, inapplicable.

J’en dirai autant de la méthode de Dzondi. Cet auteur suppose que le malade étant assis , les deux cuisses placées parallèlement , peuvent tomber perpendiculairement sur la ligne transversale du bassin. Cette supposition est gratuite, l’adduction et l’abduction permanentes du membre malade ne lui per-

318 MALADIES DES ÀBTICULATIONS.

mettent pas cette direction perpendiculaire â la ligne transversale du bassin.

Quant à ce qui regarde les deux observations de Brodie , la première relative à l’égalité de longueur qui existerait constamment entre l’épine iliaque et le bord supérieur de la rotule de l’un et l’autre côtés , est contraire aux faits recueillis par MM. Fricke, Parise, et à celles que j’ai faites. La connaissance des effets que produisent les inclinaisons du bassin , montre^ du reste , qu’elle ne peut être vraie que dans des cas exceptionnels. Quant à la seconde observation , relative à l’aplatissement de la fesse du côté malade et à sa largeur plus grande , elle manque également d’exactitude ; elle est vraie dans les cas où la cuisse est portée dans l’abduction et la rotation en dehors , elle est erronée pour les cas où la cuisse est dans l’adduction et la rotation en dedans. La considérer comme une preuve de l’absorption des cartilages , c’est se laisser entraîner par des idées préconçues. La coïncidence peut exister, mais elle peut manquer également.

Dans l’étude des parties molles qui entourent la hanche , l’on doit avoir soin de rechercher l’état des ganglions lymphatiques du pli de l’aine , d’étudier l’état des fesses , en distinguant avec soin ce qui peut tenir aux positions ou au gonflement des parties molles.

Suivant le conseil donné par Samuel Cooper , il faut exercer une pression au niveau de l’artère et de la veine fémorale, parties où l’articulation est plus superficielle qu’en aucune autre , et où elle est plus accessible , par conséquent , au toucher. Enfin, si l’on a lieu de soupçonner une fluctuation , on devra placer une main sur la fosse iliaque , et l’autre sur la partie supérieure et interne de la cuisse ; l’on cherchera avec ses deux mains à sentir la fluctuation , et souvent la présence d’un liquide qui n’avait pu être reconnu par le toucher de la hanche seule , se manifeste alors par des signes évidents. La raison de cette méthode d’exploration est la suivante : lorsque du pus s’est formé dans la gaine du psoas , il glisse dans la fosse iliaque où il s’accumule souvent en masse considérable ; la main placée sur cette fosse déplace le liquide en le portant en bas , et la fluctuation

devient très-évidentê de l’abdomen à la cuisse ou de la cuisse à l’abdomen.

A ces études sur les signes physiques des maladies de la hanche , il faut joindre celle des sensations qu’éprouvent les malades , celle de, la gêne des mouvements , de l’invasion et de la marche du mal. Ces signes aident puissamment à caractériser la nature de la lésion; c’est ainsi qu’une invasion et une marche rapide, des douleurs intenses dans l’articulation de la hanche , ’ jointes à quelques-uns des signes physiques qui indiquent une lésion de cette jointure , y font connaître l’existence d’une inflammation aiguë.

Cependant , quel que soit le degré d’attention que l’on ait porté dans l’examen des parties molles extérieures à la cuisse , dans celui des rapports de la cuisse et du bassin, et du plus ou moins de fixité de ces rapports , quels que soient les renseignements que l’on ait recueillis sur les douleurs qui se font sentir , sur la marche du mal , etc. , etc , on est loin d’acquérir des notions suffisantes pour déterminer l’état de l’articulation de la hanche. Ainsi , des abcès froids peuvent se former dans cette jointuresans qu’aucuns des signes sur lesquels nous venons d’appeler l’attention se soient manifestés ; les parties molles peuvent n’offrir aucune trace de fluctuation , le membre malade peut avoir conservé sa longueur naturelle, etc. , etc. Dans les cas de ce genre , malheureusement trop nombreux , on peut présumer la nature du mal , mais l’on ne peut en démontrer rigoureusement l’existence. Les lésions concomitantes dans d’autres organes , l’état de la constitution , les rapports qui existent entre le cas que l’on a sous les yeux et ceux où l’on a précédemment fait des autopsies , peuvent seuls guider alors dans des présomptions plus ou moins hypothétiques. Voyez, pour plus de détails à ce sujet, ce que nous avons dit, t. I, p. lOS et suivantes, sur le diagnostic en général des maladies articulaires.

Traitement mécanique des maladies de la hanche.

Le traitement mécanique des maladies de la hanche se compose, suivant les cas, de moyens propres, l *’ à ramener les cuisses

MÀLADIES DES ARTICULATIONS.

et le bassin dans une bonne position; 2° à rendre ces parties immobiles; 3“ à rétablir leurs mouvements; 4” à comprimer la hanche.

Des moyens mécaniques de redresser les cuisses et le bassin, el de leur donner une bonne position.

Les considérations dans lesquelles je suis entré en parlant des positions que prennent les malades affectés de cOxalgies , ont suffisamment démontré les dangers de quelques-unes d’entre elles. Ainsi,, nous avons vu que si la cuisse fléchie est portée dans l’adduction et la rotation en dedans , le fémur tend à se luxer sur l’os des îles,, et que la capsule fibreuse articulaire est distendue en arrière ; qu’au contraire , si la cuisse fléchie est portée dans l’abduction et la rotation en dehors , la cuisse tend à se luxer sur le pubis , et que la capsule articulaire est distendue en dedans ; qu’enfin , dans ces deux cas , l’ankylose , si elle a lieu, se fait dans une position défavorable à l’exercice des fonctions du membre.

Ces conséquences fâcheuses ne s’observent pas lorsque là cuisse est médiocrement étendue sur le bassin et qu’elle est placée dans l’axe du tronc , reposant lui-même sur sa face postérieure. Dans cette position , en effet , les ligaments ne sont distendus d’aucun côté , et il n’y a aucune tendance à un déplacement quelconque , à moins d’une destruction complète de tous les liens fibreux et de toutes les éminences osseuses. Les parties molles qui entourent l’articulation sont également relâchées , et par suite dans des conditions propres à soulager les douleurs qui s’y font sentir. Enfin , si le malade guérit par ankylosé, celle-ci se produit dans la position qui permet au membre l’exercice le moins difficile de ses mouvements.

Ces considérations montrent que la première indication du traitement à remplir dans les coxalgies, consiste à ramener le membre inférieur d’une mauvaise à une bonne position. Dans ce but , il faut , avant tout , mettre le malade dans le décubitus dorsal. On a, dans cette position plus que dans aucune autre , de la facilité à faire cesser les renversements ouïes rotations du membre en dehors ou en dedans. Le malade

DÈ LA HANCaE. 3^1

doit aussi être couché sur un plan bien horizontal ; lorsqu’il esi ainsi , en effet , l’abaissement de l’ischion relâche les muscles de la partie postérieure de la cuisse , et facilite l’extension du tibia sur le fémur. Cette extension à son tour , par le relâchement du droit antérieur qu’elle cause , rend plus facile le redressement de la cuisse sur le bassin; une fois le tronc convenablement placé , on fait saisir le bassin par un aide , et l’on exerce uïie traction sur le membre le plus court.

Quelquefois ces moyens simples suffisent pour faire cesser toute déviation. J’ai vu dès cas où l’affection de la hanche durait depuis un mois ou deux, et dans lesquels l’action des mains prolongée pendant quelques minutes , a suffi pour redresser les membres malades et faire disparaître tous les symptômes apparents d’une luxation spontanée.

Si l’action des mains est insuffisante pour détruire la mauvaise position où les malades sont placés , il faut recourir à l’emploi des appareils. Comme ali genou , ceux-ci sont de deux ordres; les uns, qui s’appliquent aux membres très-éloignés dé leur situation normale ; lés autres, aux membres assez rapprochés dé cette situation. ^

Les premiers sont nécessaires lorsque la jambe est fortement fléchie sur la cuisse et la cuisse sur le bassin ; il suffit alors de faire cesser cette flexion pour que lè membre malade et le tronc reprennent en partie lèurS rapports réguliers. Qu’on suppose, en effet , les deux membres inférieurs reposant sùr le lit par toute l’étendue de leur face postérieure , on voit aisément qu’à moins d’ankylose dans la hanche j le tronc ne tardera pas à se placer dans la rectitude , et il n’y aura plus pour la cuisse que des mouvements très- bornés de rotation en dedans ou en dehors , d’adduction ou d’abduction.

Tout ce que j’ai dit de l’extension du genou dans les maladies de cette articulation , s’applique au redressement du membre inférieur dans les maladies de la hanche , et le's appareils que j’ai démontré être le^eilleurs dans le premier cas, sont aussi les meilleurs dans le second. Deux fois, ayant eu à redresser des malades affectés de coxalgies avec des flexions très-fortes dé la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin , j’ai comraéncé- Tome î. h

322 MALADIES DES AimCÜLATIOJSS.

par employer î’appareü d’extension pour le genou. Le moyen a très-bien réussi, et le malade, en peu de temps , s’est assez bien redressé pour qu’on pût le placer dans le grand appareil qui embrasse le tronc et les deux membres inférieurs.

Sans doute , on pourrait faire usage , pour ramener les malades à une bonne position , des divers appareils d’extension que possède la science et en particulier de l’appareil redresseur de M. Humbert de Morley (1) ; mais les premiers de ces appareils sont insuffisants , et les seconds sont si compliqués ' qu’il m’est impossible d’en donner une idée. Je suis obligé de renvoyer le lecteur à l’ouvrage même de MM. Humbert et Jacquier (1).

Lorsque la flexion de la cuisse sur le bassin est peu considérable , le seul appareil , à ma connaissance , qui permette d’obtenir un redressement complet , est celui que j’ai fait construire pour les fractures du col du fémur , et dont j’ai déjà donné une idée dans le chapitre général consacré au traitement mécanique des maladies articulaires.

Cet appareil consiste en une gouttière solide qui embrasse tout à la fois les deux tiers postérieurs des membres abdomiminaux , et les deux tiers postérieurs du bassin. Sa forme est celle d’un pantalon allongé dont le tiers antérieur aurait été enlevé , et qui présenterait en avant une ouverture qu’on peut agrandir ou resserrer à 'volonté. Sa charpente est en fil de fer très-solide en arrière afin de ne point se plier sous le poids du malade , plus mince sur les côtés qui sont assez souples pour qu’on puisse les rapprocher ou les écarter à volonté de l’axe de la gouttière. Cette charpente en fil de fer est recouverte d’une couche épaisse de crin , maintenue par un fort coutil ; sur les côtés de cette gouttière au niveau des crêtes iliaques et au niveau des genoux , sont des boucles d’où partent quatre cordes, qui vont se rendre à une moufle fixée au ciel du lit, et à l’aide de laquelle le malade peut se soulever , comme on leVoit dans la figure 3 de la planche X'^j^Les dessins 1 et 2

(l) Essai sur la uianiére de réduire les luxations spontanées ou symptomatiques de l’articulation lléo-fémorale.

DK LA HANCÎÏK.

de cette plaache donnent une idée assez juste de cet appareil.

Le dessin 1 le représente complètement droit ; le dessin n“ 2, médiocrement fléchi. Jusqu’ici j’ai constamment employé le premier dans les coxalgies , mais j’ai lieu de croire que le second est préférable dans les inflammations aiguës. Les malades y sont plus commodément placés , et la position trèsmédiocrement fléchie' où ils se trouvent , me paraît plus convenable que la position étendue , à laquelle ils sont ramenés par le premier appareil (1). =

Le malade couché sur le dos dans cet appareil tend conti- \ nuellement à s’y redresser. Si la jambe est placée sur la cuisse , ‘ le genou nullement soutenu en arrière est forcé par son propre poids et par les efforts du malade , de se redresser jusqu’à ce qu’il soit dans une complète extension. Celle-ci ne peut avoir lieu sans que la cuisse ne s’étende également sur le bassin. Dans le cas où le tronc se penche d’un côté ou de l’autre , l’appareil le comprime du côté où il se penche , et l’oblige à faire des efforts incessants pour se redresser. Enfin , si le membre inférieur tourne en dedans ou en dehors , les ailes placées de chaque, côté du pied le soutiennent et tendent à ramener sa pointé en devant.

(l) J’emploie ces appareils dans les fractures du col du fémur; j’ai déjà décrit ceux qui sont étendus, dans un Mémoire publié sur le traitement des fractures, Gàzeite médicale, 1859. Je n’ai fait construire que récemment l’appareil médiocrement fléchi; il m’a servi dans un cas très-remarquable. Un personnage important s’était fait, près de Lyon, une fracture du col du fémur ; des affaires urgentes le rappelaient à Paris; trois semaines après son accident, je le plaçai dans l’appareil représenté figure 3, je l’y laissai une huitaine de jours, pour m’assurer qu’il s’y trouvait commodément. Au bout de ce temps , je le fis placer dans une chaise de poste, dans la même position que le malade représenté figure 3. En deux jours, il put faire le voyage de Lyon à Paris sans être fatigué, et se trouvant aussi bien dans sa voiture, menée au grand galop, qu’il l’était dans son lit. Celte expérience m’a prouvé combien l’on pouvait tirer parti de mes appareils pour le transport des blessés, et cela m’a fait regretter de plus en plus que tous mes efforts aient été inutiles pour les répandre dans la pratique. J’ajouterai que le modèle qui a posé pour le dessin de la planche XV, se trouvait trèscommodément dans l’appareil médiocrement fléchi, et qu’il n’avait suppartô qu’avec difficulté la position où on l’avait mis lorsqu’on le dessina dans l’appareil étendu dont je me suis contenté de reproduire la charpente.

MALABÎES DES ARTICULATIONS.

Si le tronc et les membres ne sont pas ramenés à la rectitude par les seuls efforts que fait le malade pour se placer commodément dans l’appareil , il faut recourir à des tractions continues. Ces tractions sont nécessaires dans deux cas : 1® lorsque la cuisse est fléchie sur le bassin; 2“ lorsque l’un des membres est plus court que l’autre.

Dans le premier cas , on exerce des tractions sur le membre fléchi , dans le second sur le membre le plus court , que celuici soit ou non le membre du côté malade.

Lorsqu’on veut exercer ces fractions dans le grand appa^ reil , il faut d’abord saisir solidement le membre qui doit être soumis à l’extension continue. Parmi les moyens nombreux que l’on peut employer dans ce but, je conseille le suivant : on ptend une bande double , très-résistante et ayant deux fois la longueur du membre abdominal ; cette bande , préala-blement amidonnée^ est placée de manière à ce que sa partie moyenne soit placée en étrier au-dessous du pied , et que ses deux parties latérales soient appliquées , l’une sur la face externe , et l’autre sur la face interne du membre. On la fixe solidement dans cette position par des tours de bandes également amidonnés , et que l’on prolonge jusqu’au dessus du genou. Ceci fait , on replie du haut en flas les deux extrémités de la bande qui fait étrier , et on les fixe par de nouveaux tours circulaires. Tout ce bandageest soigneusement amidonné. Lorsque la dessiccation est complète, on peut tirer avec beaucoup de force sur la bande qui fait étrier sans qu’elle cède à ces tractions ; on place alors dans cet étrier une courroie qui va se rendre au tourniquet placé à l’extrémité de l’appareil , pl. XV, figure 1 . Ce tourniquet sert à tirer sur le membre raccourci. Lé tronc est solidement retenu par la pression qU’il exerce sur Pappareilet surtout par les deux parties de cet appareil qui appuient contre l’ischion et le pubis. L’impossibilité qu’ont les malades de se soustraire à ces tractions et leur continuité rendent trèsefficace l’emploi des moyens que je viens de décrire. -

Récemment , j’ai imaginé de tirer parti de mon grand appareil pour obvier à la position plus antérieure ou plus postérieure de l’une des épines iliaques ; j’ai fait coucher un malade

dont la cuisse droite était allongée sur le ventre dans l’appareil, en faisant tourner sa tête à droite ; dans cette position , la pression exercée sur le devant du genou et de la poitrine contribuait à étendre la cuisse sur le bassin, et la torsion éprouvée par le tronc tendait à porter en arrière l’épine iliaque du côté droit ; comme on le verra plus loin , cette pratique m’a très-bien réussi, et je crois devoir la recommander.

Des moyens de tenir la hanche immobile dans une bonne position.

Pour assurer l’immobilité de la bancbe dans une bonne position , l’on peut proposer l’emploi de tous les appareils destinés aux fractures du col du fémur. Mais aucun d’eux ne réunit l’ensemble des conditions qui peuvent les rendre vraiment utiles. Ceux qui consistent dans l’emploi d’attelles placées sur les côtés du membre inférieur , avec des moyens d’extension et de contre-extension , comme le sont , par exemple , les appareils de Dessault et de Boyer, sont évidemment inapplicables. Ils n’ont qu’une action insuffisante sur le bassin , ils permettent à celui-ci de se mouvoir sur la cuisse , ils rendent difficiles les soins de propreté , et surtout ils exercent une compression intolérable dans les inflammations aiguës qui , de toutes les maladies de la bancbe , exigent le plus impérieusement l’immobilité. Les lits mécaniques sur lesquels lès malades sont étendus et peuvent être soulevés à volonté, pourraient être employés avec quelque avantage ; on pourrait proposer entre autres le lit de M, Humbert , de MOrley ; mais sans parler de la complication de ces appareils et de la difficulté de se les procurer, nous devons faire remarquer qu’à moins d’exercer à leur aide des extensions et des contre-extensions , ils sont insuffisants pour assurer une certaine fixité de rapports entre la cuisse et le bassin ; ils préviennent les mouvements de l’articulation de la hanche lorsqu’on veut donner le vase au malade , mais à part cette circonstance , iis n’assurent pas mieux l’immobilité que les lits ordinaires.

De tous les appareils connus, celui qui me semblerait le plus avantageux est le double plan incliné de M. Mayor , que nous avons reproduit planche Xin, fi g. 1. Mais quelque avantage

MALADIES DES AETICÜLATIONS.

que puisse présenter ce moyen , il est insuffisant puisqu’il n’a aucune prise sur le bassin , et que dès lors celui-ci peut se mouvoir sur la cuisse. La flexion qu’il présente est trop considérable pour que le membre , s’il s’ankylose , reste dans une bonne position , et il ne tend qu’imparfaitement à compléter le redressement toujours insuffisant des malades que l’on peut avoir à y placer. Malgré ces imperfections , il me semble digne d’être employé lorsque l’on n’a pu se procurer le grand appareil représenté planche fig. 1, 2 et 5.

Cet appareil réunit toutes les conditions dont l’assemblage peut constituer un moyen satisfaisant d’immobilisation de la hanche. Ainsi , il se moule sur les parties qu’il embrasse ; il a prise sur le tronc et les deux membres inférieurs , c’est-à-dire sur les parties entre lesquelles il doit maintenir des rapports fixes ; il repose sur une base étendue qui l’empêche de tourner en aucun sens ; il assure l’immohilité , sans exercer de compression douloureuse ; enfin , on peut , à son aide , mettre la hanche à découvert , et observer les parties qu’il entoure , sans produire aucun ébranlement. Si, à tous ces avantages, on ajoute celui de permettre au malade de se soulever lui-même et d’aller à la selle sans qu’aucun ébranlement soit communiqué à l’articulation malade , on sera disposé à adopter un appareil qui réunit un si grand nombre de conditions difficiles à associer.

Cependant , comme l’on pourrait être arrêté par le seul inconvénient qu’il présente , le prix et la difficulté de se le procurer partout où manquent les ouvriers spéciaux , noos devons rechercher s’il ne serait pas possible de le remplacer par des moyens plus simples. On arrive à ce but en entourant le bassin, les cuisses, les jambes et les pieds d’un drap humide double, d’un drap sec et d’une couverture de laine ; l’humidité rend le linge moins glissant et les mouvements s’y produisent avec peine , de sorte que si les membres inférieurs étaient placés dans l’extension et dans une rectitude parfaite au moment de l’application du drap humide , ils y restent tant que dure cette application. Il est à noter que le drap humide doit être fortement exprimé, et que l’eau dont on se sert doit être tiède.

J’ai tiré un parti très-avantageux du moyen que je viens de

décrire dans une inflammation aiguë et récente de la hanche.

Le malade était âgé de sept ans , l’inflammation datait de sept jours , elle était accompagnée de douleurs très-yives , et le moindre mouvement exaspérait ces douleurs. La cuisse extrêmement fléchie était dans l’adduction et la rotation en dehors ; le redressement put être opéré à l’aide des mains , le drap mouillé le maintint avec exactitude ; un soulagement immédiat et durable fut la suite de cette manœuvre.

Nous ferons observer en terminant que , quels que soient les avantages de l’immobilité dans certaines coxalgies ^ il faut toujours se garder de la continuer longtemps ; si elle est prolongée au-delà de trois semaines à un mois , il est à craindre qu’elle ne favorise les épanchements de sang dans la jointure et les ulcérations dés cartilages. Aussi , si l’on est obligé , pour un motif quelconque, de prolonger l’usage du grand appareil , par exemple , il est nécessaire d’en faire sortir chaque jour le malade , et de l’y placer seulement pendant la nuit. Il peut être utile aussi , tout en l’y laissant , de faire mouvoir la cuisse ; rien ne s’y oppose , il suffit pour cela de tenir écartées les parois de la gouttière.

J’ai eu récemment l’occasion d’observer un fait qui a achevé de me montrer combien il est dangereux dé prolonger trop longtemps l’immobilité dans les maladies de la hanche. Un enfant de six ans me fut amené, il y a six mois à peu près ; il avait fait une chute sur le grand trochanter , quelques mois auparavant ; graduellement , des douleurs s’étaient fait sentir dans l’articulation de la hanche gauche , et il en était arrivé au point de ne pouvoir marcher qu’a l’aide de béquilles; sa cuisse était maintenue fixement dans la flexion , l’abduction et la rotation en dehors ; le côté correspondant du bassin était abaissé , il y avait un allongement de deux travers de doigt à peu près. La colonne vertébrale présentait une profonde concavité en arrière , et les fesses étaient très-saillantes lorsque le petit malade était debout.

Pour remédier à cette difîbrmité et pour calmer les douleurs, je conseillai l’emploi de mon grand appareil. L’enfant, qui demeurait à plusieurs lieues de Lyon, fut reconduit dans son pays. Dès qu’il commença à être placé dans l’appareil , les douleurs

028 MAIADIKS DES ARTICjJLAXIOIfS.

de la hanche disparurent et la déformation des membres et du tronc diminua peu à peu et finit par devenir insensible. Tout annonçait une amélioration. Cependant le repos fut prolongé pendant deux, mois , et , lorsqu’au bout de ce temps beaucoup trop long^ , l’on sortit l’enfant de 1 appareil , il était redressé , mais il ne pouvait se tenir debout , et encqre moins marcher. Ce ne fut qu’après plusieurs jours qu’il put faire péniblement quelques pas à l’aide de deux béquilles. On rejeta alors l’appareil que l’on accusais de l’état déplorable où se trouvait le petit malade ; on abandonna celui-ci à lui-même. Peu à peu ses cuisses, son bassin et la colonne vertébrale reprirent , mais à un plus haut degré , la mauvaise position à laquelle on l’a-r vait enlevé , et la difiiculté de la marche vint s’accroître de toutes les conséquences qu’entraînait cette déformation. Ce-; pendant , deux mois après la sortie de l’appareil , et quatre mois après le début du traitement , les parents me ramenèrent cet enfant. Je déplorai l’usage qui avait été fait des moyens que j’avais conseillés, et, considérant que la maladie actuelle dépen-r dait surtout de l’immobilité , j’employai pendant deux mois les moyens qui vont être décrits dans l’article suivant, pour rendre à la cuisse sa mobilité ; mais je ne négligeai point l’appareil pour faire cesser autant que possible la difformité que présentaient le trqnc et les membres inférieurs ; seulement, je n’y plaçai le malade que durant la nuit , en ayant soin d’exercer des tractions sur le membre sain qui était le plus court. Le jour était consacré à la marche , aux douches et aux mouvements artificiels. Cependant , bien que l’ankylose parût complète dans les premiers temps , je parvins à rompre les adhérences qui unissaient la tête du fémur et le fond de la cavité cotyloïde ; je pus en-r tendre distinctement les craquements que produisait le frottement des surfaces articulaires les unes contre les autres : évidemment les cartilages étaient absorbés. Cependant malgré ces conditions défavorables , j’amenai l’enfant à un état assez satisfaisant pour qu’il parût complètement redressé , et qu’il marchât sans trop de difficultés avec une canne. Sans aucun doute , si l’immobilité n’eût pas été si prolongée , le résultat pût été beaucoup meilleur , et l’on n’aurait pas eu à détruire ?

DE LA ÎÏANGHE. £<29

par un traitement actif et long , les conséquences qu’avait produites un traitement mal dirigé.

Des moyens de rendre à l’articulation de larhanche ses mouvements.

Les moyens de rendre à laLanclie sa mobilité ne diffèrent pas de ceux que nous avons indiqués en général , en traitant de la mobilisation des jointures par des procédés mécaniques ; seulement , leur application est plus difficile et souvent illusoire. Quand la raideur est considérable , les efforts du malade , l’emploi des mains et des machines sont également insuffisants à produire des mouvements dans l’articulation elle-même , si , en même témps qu’ils exercent leur puissance sur le membre abdominal , le bassin et le rachis ne se trouvent pas solidement fixés. Qu’on examine une ankylosé de la hanche, dans laquelle le fémur est confondu avec le bassin dans la flexion, et l’on verra que lorsqu’on cherche à étendre la cuisse et que la colonne vertébrale, mue par l’intermédiaire du bassin, se renverse et laisse entre les lombes du malade et le plan du support, un vide d’autant plus considérable que l’extension est portée plus loin (voyez pl. ÏX, fig. 2), Si c’est le mouvement de flexion qu’on imprime à la cuisse, le bassin est porté en arrière, et le dos du malade, au lieu d’abandonner la base de sustentation, se rapproche d’elle en s’arrondissant, et presse fortement le bras , si on l’interpose entre le lit et la partie postérieure du tronc.

L’éloignement et le rapprochement qui s’opèrent entre le rachis et le lit dans les maladies de la hanche, lorsqu’on fait exécuter au fémur des mouvements de flexion ou d’extension, montrent la nécessité de fixer le bassin et la colonne vertébrale, lorsqu’on Veut imprimer des mouvements à l’articulation iléofémorale. Dans ce but, on fait coucher le malade sur un lit dur; des aides saisissent avec les mains les deux parties latérales du bassin, les fixent aussi solidement que possible; en même temps, l’opérateur fléchit le genou sur la cuisse, et imprime à celle-ci des mouvements alternatifs de flexion et d’extension, et, suivant le besoin, des mouvements d’adduction et d’abduction, de rotation en dedans ou de rotation en dehors. Pour faciliter les mouvements d’extension, on place momentanément le ma-

lade sur le ventre. Dans tous les cas, on doit remarquer que les mouvements de la cuisse u’ont pour centre l’articulation de la hanche, que lorsqu’ils s’exécutent sans que le bassin se déplace, et sans que la colonne vertébrale s’incurve en avant ou en arrière.

Si les mains sont insuffisantes pour fixer le bassin, on peut recourir à un appareil. J’en ai fait construire un qui est représenté planche XVjf, figure 4. Il peut être employé dans les cas où l’on veut produire des mouvements dans la hanche du côté droit. Ilsuffit de jeter un coup d’œil sur la planche pour comprendre comment le bassin, serré sur les côtés de la gouttière qui l’embrasse, comprimé en avant par la traverse qui presse sur les épines iliaques, est solidement fixé au plateau sur lequel repose la gouttière. Un prolongement destiné à la cuisse gauche permet d’assurer une fixité encore plus grande. Il est évident que, si l’on voulait faire mouvoir, la cuisse gauche, il faudrait employer un appareil qui offrît une gouttière pour la cuisse droite, et une échancrure pour la cuisse gauche.

M. Pravaz a fait construire un appareil ingénieux, pour, produire des mouvements dans l’articulation coxo-fémorale ; le malade, couché sur un charriot, met en mouvement avec sa cuisse une manivelle. Le mouvement de rotation que celle-ci exécute se communique à fies roues et fait mouvoir le charriot sur un chemin de fer. Pour que cet appareil fût complet, il faudrait, cerne semble, que le bassin fût solidement fixé ; en l’associant à celui que je viens de décrire, l’on aurait, je crois, une machine qui réunirait toutes les conditions désirables.

Des moyens de comprimer l’articulation de la hanche.

Il est très-difficile d’exercer une compression efficace autour de la hanche. Que l’on se serve de bandes simples ou amidonnées , de diachylon disposé sous forme de bandelettes, comme dans un bandage de Scultet, l’on n’obtient jamais qu’une compression insuffisante et presque illusoire. Pour suppléer à ces inconvénients, M. Pravaz a pensé qu’il serait utile de faire usage du bain d’air comprimé ; il a cité un cas dans lequel, à la suite de l’emploi de ce moyen, une luxation spontanée se

serait réduite par suite de la résorption d’une hydarthrose. îl est impossible de se prononcer aujourd’hui sur la. valeur du moyen proposé par M. Pravaz ; il serait à désirer qu’il fût employé dans des hydarthroses du genou, dont le diagnostic est bien plus sûr que celui des hydarthroses de la hanche, et dans lesquelles ont peut suivre avec précision l’effet des moyens curatifs.

L’articulation de la hanche peut être, quoique plus rarement que le genou et le pied, le siège de distensions et de déchirures produites par des mouvements forcés. Ces entorses, comme celles des autres articulations, sont quelquefois le point de départ non .seulement d’inflammations aiguës, mais de maladies chroniques d’une haute gravité. Tous les jours on voit des douleurs et des difficultés dans la marche succéder à des distensions forcées de la hanche, et l’on peut observer, ainsi que Boyer en a cité un exemple, des luxations consécutives à des ' coxalgies qui se développent apres un écartement forcé des membres inférieurs.

Les études que nous nous proposons de faire dans cet article sur les effets des mouvements forcés, sont surtout relatives aux lésions physiques que ceux-ci peuvent produire. Les autres parties de l’histoire des entorses de la hanche rentrent dans la description générale que nous avons donnée de ce genre de maladie.

Les mouvements simples que la cuisse peut exécuter sur le fémur sont ceux de flexion, d’extension, d’adduction, d’abduction, de rotation en dehors et de rotation en dedans. Je vais successivement examiner les lésions physiques qui peuvent résulter de l’exagération de chacun de ces mouvements. Les effets de ceux qui sont produits par la combinaison des mouvements simples nous occuperont ensuite.

Effets physiques produits par le mouvement de flexion forcée,

La flexion en avant est le plus étendu de tous les mouvements de la cuisse. Sur la plupart des sujets, il est limité par la çencontre de la face antérieure du membre avec la face antérieure de la poitrine et de l’épaule, avant que l’articulation soit distendue outre mesure ; aussi les désordres physiques produits par ce mouvement forcé doivent-ils être infiniment rares sur le vivant. Dans 20 expériences faites sur des sujets d’âges différents, de constitutions diverses, J’ai observé une seule fois des désordres physiques appréciables ; ils consistaient en une frac^ ture intra-capsulaire du col du fémur. Le sujet de l’expérience était Un cadavre de vieillard à système osseux très-friable. La tête et le col étaient encore adhérents entre eux à la partie .«-upérieure et antérieure; ils étaient écartés en bas et en arrière du côté où la distension s’était opérée.

Effets physiques produits par les mouvements forcés d’extension de la cuisse,

L’extension de la cuisse, ou, pour mieux dire, la flexion en arrière de la cuisse, a des limites beaucoup plus restreintes que la flexion en avant. La tension de la capsule articu^ laire, celle des muscles psoas, iliaque et pectiné, s’opposent à ce mouvement, qui semble plus étendu lorsqu’il est combiné avec un certain degré d’abduction. Aux limites du mou=vement d’extension , la cuisse offre une fixité très-grande due à la résistance des muscles antérieurs et à la force considérable de la capsule en avant et en haut. Lorsque l’on cherche à exagérer ce mouvement sur le cadavre, on voit la colonne vertébrale s’infléchir en arrière, et cette flexion s’ajoutant au renversement de la cuisse, le creux du jarret peut être amené au contact de la face postérieure de l’épaule, sans que l’articulation coxo-fémorale soit lésée. Si, au contraire, on maintient le bassin, tandis que la cuisse est renversée en arrière, des craquements se font entendre au niveau de l’articulation, et l’on voit la tête de l’os faire saillie à la partie interne du pli de l’aine. Ce déplacement n’est pas permanent ; il cesse dès que le membre est ramené dans une direction moyenne. Voici les

ÈNTORSÈS CE LA HANCHE. 335

désordres que l’on constate à la dissection : les muscles, pec tiné, moyen et petit adducteurs sont déchirés ; la capsule est ouverte longitudinalement à sa partie antérieure, et, pendant le mouvement forcé, la tête de l’os fait saillie a travers cette ouverture sans s’y engager complètement et sans abandonner tout-à-fait la cavité cotyloïde. Le ligament rond est intact. Les vaisseaux, et nerfs cruraux se portent en dehors de la saillie formée par la tête articulaire ét ne paraissent pas lésés. C’est là, comme on le voit, une luxation temporaire, une espèce d’entorse de îa cuisse produite par le mouvement forcé de renversemenj,en arrière.

Des fractures du fémur ont été observées à la suite de ce mouvement forcé sur le cadavre des individus à système osseux friable et. sur les jeunes sujets. L’Os se brise le plus souvent à sa partie supérieure au-dessous du trochanter; une fois cependant,^sur quatre expériences, j’ai observé une fracture intracàpsulaire du col du fémur ; le cadavre soumis à l’expérimentation était celui d’une femme avancée en âge. Cette fracture était caractérisée par la crépitation et par la rotation du pied en dehors, lorsque le sujet était étendu sur le dos. Si l’on imprimait à la cuisse un mouvement de rotation, le grand trochanter ne décrivait pas un arc de cercle comme celui du côté opposé ; le mouvement se passait directement suivant l’axe du fémur. A la dissection, je ne trouvai aucune lésion appréciable des parties molles, îa capsule était intacte dans toute son étendue, si ee n’est à sa partie antérieure et inférieure, où elle était éraillée dans le point correspondant à la fracture du col. La solution de continuité de l’os était presque transversale ; elle correspondait en bas au point d’insertion du ligament orbiculaire dont quelques fibres réfléchies maintenaient les fragments unis entre eux. Le fragment supérieur était d’ailleurs [complètement renfermé dans l’intérieur de la capsule. Le sommet du grand trochanter avait subi une sorte d’écrasement. Cette lésion me paraît avoir été produite par la pression de cette apophyse^sur l’os des îles.

Dans le courant de l’année 1841, j’eus l’occasion d’observer, à l’Hôtel-Dieu de Lyon, une fracture du col fémoral qui avait eu lieu dans des conditions à peu près semblables à celles où

MALADIES DES ARTîCLLATIONfi.

nous nous sommes placé dans les expériences que je viens d’indiquer. Afin de montrer les rapports qui existent entre les faits cliniques et les résultats de l’expérimentation, je citerai avec détail cette observation intéressante à plus d’un titre.

Obseuvation. — Fracture du col anatomique du fémur -, absence complète de cmsolidaiion; mort; autopsie. — ün homme de 35 ans fut apporté dans nos salles, au mois d’octobre 1841 ; il offrait tous les signes des fractures du col du fémur. On pensa que sa fracture n’avait rien d’extraordinaire, et il fut mis en appareil.

Au bout de trois mois, le membre ne pouvait être soulevé par le seul effort des muscles de la cuisse. Il se tournait toujours en dehors et il n’y avait aucune trace de consolidation. Les articulations du genou et du pied devinrent très-douloureuses, gonflées et raides ; dans toute l’étendue de la cuisse et de la jambe se manifestèrent de nombreuses ecchymoses.

Vers le cinquième mois, le malade se leva, mais sans que la consolidation parût avoir fait lé moindre progrès. L’engorgement du membre et les ecchymoses, aa lieu de disparaître, s’étendirent au côté opposé. Le malade devint oppressé, sujet à une expectoration abondante, et mourut huit mois après son accident.

En réfléchissant aux causes qui avaient pu empêcher la consolidation, je fus conduit à penser que la fracture, au lieu d’être en dehors de la capsule, comme on le voit d’ordinaire, s’était faite à l’intérieur de celle capsule, et j’étais confirmé dans cette idée en comparant le mode suivant lequel cettè fracture s’éîàit produite avec les résultats fournis par l’expérimentation. J’avais appris du malade qu’il était tombé de telle manière que l’effort avait porté sur la partie antérieure et interne- de la cuisse droite, laquelle avait été violemment éloignée de l’axe du corps. Je retrouvais là, comme on le voit, la reproduction du mouvement par lequel j’avais pu, à l’amphithéâtre, produire des fractures du col anatomique du fémur. Ces deux circonstances, le défaut dé consolidation et le mode suivant lequel avait agi la cause fracturante, meconduisaienl à penser que la fracture avait son siège au col anatomique du fémur. L’autopsie justifia celte présomption. Le grand trochanter était intact ainsi que la tête de l’os; tout le col du fémur avait entièrement disparu, et les deux fragments, se regardant par des surfaces lisses, n’avaient entre eux aucune tinion. Du sang liquide était épanché dans l’intérieur de la capsule fibreuse, qui était doublée ou triplée d’épaisseur. Elle n'offrait du reste, non plus que les muscles environnants, aucune trace d’ossification. La synoviale était tomenteuse et d’un rouge brunâtre.

Evidemment le défaut de consolidation ne tenait pas seulement au siège qu’occupait la fracture ; il dépendait aussi des épanchements de sang auxquels le malade avait été sujet. Quoique ces épanchements de sang eussent beaucoup diminué pendant les trois derniers mois de sa

vie, on en trouva des traces dans l’épaisseur des muscles du mollet et dans la cavité du genou. La synoviale de cette articulation était tomenteuse, rougeâtre ; elle contenait des fausses membranes ; le cartilage de la rotule était ramolli dans quelques points. L’articulation du pied était très-saine ; dans celle du gros orteil il y avait absorption des cartilages.

Effets physiques produits par le mouvement forcé d’adduction de la cuisse.

Lorsque les deux membres inférieurs se meuvent dans le même plan, l’adduction de la cuisse ne peut être portée trèsloin ; elle est limitée par la rencontre des deux membres avant que l’addaction ait été exagérée au point qu’il en résulte des lésions physiques. Si, au coutrairCj on évite ce contact en portant l’un des fémurs dans la flexion ou dans l’extension, de manière à ce que les cuisses puissent être croisées l’une audessus de l’autre, il est possible alors d’étudier les elTets de l’adduction forcée. Cette étude est d’ailleurs d’un grand intérêt; car, dans lés chutes, les chocs extérieurs agissent fréquemment sur le membre inférieur lorsqu’il est dans cette attitude, qui, suivant l’opinion générale, favorise la production des luxations externes de la tête du fémur.

L’expérimentation des effets physiques du mouvement forcé d’adduction de la cuisse est difficile sur le cadavre. Avant que les lésions physiques soient produites, la cuisse se fléchit en avant, et de la sorte l’effort est éludé ; où bien encore le bassin est entraîné, et l’articulation coxo-fémorale échappe ainsi à la distension. Il est cî^stant d’ailleurs que cette jointure résiste avec beaucoup d’énergie aux violences qui tendent à la forcer en portant la cuisse dans une adduction exagérée.. L’épaisseur de la capsule fibreuse en haut et en dehors, la résistance de l’aponévrose fascia lata et des muscles grand et moyen fessiers, expliquent cette fixité de rapports des surfaces articulaires.

Le mouvement forcé d’adduction de la cuisse a donné lieu le plus souverit à la fracture du fémur à son tiers supérieur. Cette fracture est oblique, elle est toujours avec esquilles ; celles-ci sont détachées de la face interne de l’os du côté opposé à la distension des fibres osseuses. Le fémur ne s’est pas fracturé seulement sur les individus avancés en âge ou à système osseux friable, mais encore sur des adultes bien constitués. Ce rcsul-

tat a été observé, soit que la cuisse fût portée dans l’adduction parallèlement à l’axe du corps, soit que ce mouvement fût" combiné avec une flexion moyenne. La plupart des expériences étaient faites dans cette dernière condition. Le sujet étant couché en supination, je fléchissais le membre sur lequel je voulais expérimenter et je le portais dans l’adduction, en croisant la direction du membre opposé. Celui-ci, saisi par un aide, servait à fixer le bassin, lequel était aussi maintenu directement par un autre aide qui appuyait sur les crêtes iliaques.

Én suivant ce mode d’expérimentation, il peut arriver aussi, quoique plus rarement , que l’on agisse sur l’articulation. Voici les désordres que j’ai constatés à la suite du mouvement forcé d’adduction de la cuisse sur le cadavre d’un jeune homme adulte de constitution moyenne.

Au moment de l’expérience, des craquements nombreux se font entendre, accompagnés d’un bruit particulier, indiquant la sortie de l’os hors de la cavité articulaire. La cuisse demeure fixée dans l’attitude demi-fléchie et dans l’adduction. Le grand trochanter fait saillie en avant, à 4 centimètres environ audessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure ; on sent la tête du fémur en dehors de cette saillie et de la cavité cotyloïde. La réduction est d’ailleurs très-facile : il suffit de faire cesser la flexion du membre et de le porter dans l’abduction.

A la dissection, je constate la déchirure du grand fessier à la partie moyenne, dans le point correspondam à la tête du fémur déplacée. Le moyen fessier est également déchiré ; le petit fessier est intact. Les jumeaux, le pyramidal, l’obturateur interne, sont düacérés ; quelques fibres du carré crural le sont également. La capsule est détachée en dehors et en bas du pourtour de la cavité cotyloïde ; la tête de l’os repose sur le bord externe de cette cavité par le point correspondant à l’union de la surface articulaire avec le col de l’os. Le ligament roq,^ n’est pas détaché complètement de la tête du fémur, quelques-unes de ses fibres seulement sont arrachées. L’intégrité-^de cê ligamdht expliquait à la fois le peu d’étendue du déplacement et la facilité de la réduction. La capsule adhérente aux deux os par sa moitié antérieure et Supérieure s’interposait parfois entre lés

ENTORSES DE LA HANCHE, surfaces articulaires au moment où l’on essayait de les rétablir dans leurs rapports normaux. Cet obstacle était d’ailleurs facilement évité, et la réduction une fois opérée^ si l’on imprimait quelques mouvements à la cuisse, les portions de la capsule retenues entre les os sé dégageaient et venaient recouvrir la tête du fémur.

Ainsi, le mouvement d’adduction de la cuisse peut produire la luxation du fémur. Sur sept expériences, je l’ai observée deux fois. Ces faits sont en opposition avec l’assertion de M. Malgaigne (1), qui pense que le mouvement d’abduction peut seul occasionner le déplacement du fémur, et qu’il produit la luxation ischio-pubienne. Suivant celte opinion, la flexion, l’extension, l’adduction forcées ne donnent jamais lieu aux luxations, parce que, dans ces mouvements, le col fémoral ne presse pas sur le rebord de la cavité cotyloïde comme dans l’abduction, et ce rebord ne peut pas servir de point d’appui au mouvement de bascule qui chasserait la tête du fémur hors de la cavité articulaire.

On sait que M. Gerdy attribue à l’enrouleînent du ligament rond autour de la tête articulaire la fréquence et la facilité des luxations pendant le mouvement forcé d’adduction. Cet enroulement a lieu en effet dans ce mouvement, et il a pour résultat de changer le mode suivant lequel la tête du fémur se meut dans la cavité cotyloïde. ^ lieu de son mouvement de rotation, de glissement habituel, la tête articulaire, retenue par la tension du ligament rond, éprouve une sorte de mouvement de bascule dont le point d’appui se trouve à la partie antérieure et inférieure de la cavité cotyloïde, au niveau de l’insertion du ligament rond, de telle sorte que, pendant l’adduction forcée, la tête du fémur tend à quitter le fond de la cavité articulaire et fait efibrt de dedans en dehors contre la partie supérieure et externe de la capsule. Il est facile d’étudier ce phénomène sur le cadavre, et l’on peut apprécier en même temps le rôle important que joue la pression atmosphérique pour maintenir la tête du fémur dans la cavité cotyloïde et pour l’y ramener

(1) Anatomie chirurgicale^ l. U, p. 5t8.