TUMEURS FONGUEUSES DE LA HANCHE

Les tumeurs fongueuses constituent le plus grand nombre des maladies graves de l’articulation coxo-fémorale ; des abcès et des trajets fistuleux coexistent ordinairement avec la production des fongosités ; on trouve celles-ci spécialement dans le paquet cellulo-graisseux qui remplit le fond de la cavité cotjloïde , et à la surface interne de la capsule articulaire et des trajets fistuleux. Des formations plus ou moins considérables de tissus lardacés entourent les productions fongueuses. En général, les os sont altérés dans ce genre de maladie ; ils sont privés de leurs cartilages d’incrustation , infiltrés de matières fongueuses ou de pus , à une profondeur plus ou moins considérable , et ulcérés. L’ulcération porte surtout sur la tête du fémur et sur le rebord de la cavité cotyloïde , et elle s’opère de préférence dans les parties où les surfaces articulaires exercent une compression les unes sur les autres. Fréquemment le fémur a éprouvé l’un de ces déplacements consé-

même vérifié toute l’exactitude, attribue la fiexion et la rotation de la cuisse en dehors, qui se remarque dans la première période de la maladie, à la réplétion de la cavité articulaire p^ du liquide ou un corps quelconque. » Je ferai remarquer que dans le Mémoire que j’ai publié en 1840, dans la Gazette medicale, et auquel M. Maisonneuve renvoie, j’avais déjà émis l’opinion qui est attribuée ici à M. Parise; seulement, alors comme aujourd’hui, je ne voyais dans l’accumulation de liquides dans l’articulation de la hanche que l’une des causes et non la cause unique de la flexion combinée avec l’abduction et la rotation en dehors, à laquelle j’attribuais déjà à cette époque l’allongement apparent.

TÜMEÜBS FONGUEUSES DE LA HANCHE. 371

culifs sur lesquels nous insisterons dans l’un des articles suivants, et dont la description nous conduira à revenir sur celle des tumeurs fongueuses.

Quand on observe l’ensemble 4ës lésions que nous venons de décrire , on peut se demander dans quel ordre les tissus ont été successivement envahis. La difficulté d’observer les phénomènes qui se passent à une aussi grande profondeur, ne permet de répondre à cette question que par analogie. On a lieu de penser que les glandes synoviales et la membrane du même nom sont ordinairement le siège primitif des infiltrations fongueusesi Il est à remarquer que les abcès qui compliquent les fongosités se font jour au-debors plus ou moins près de l’articulation de la hanche , et que le pus est dirigé dans sa marche , moins par la résistance normale des tissus quë par celle que les formations de fongosités ou de tissus lardacés produisent dans les parties molles.

J’ai peu de considérations spéciales à présenter sur le traitement des tumeurs fongueuses de l’articulation de la hanche ; Je me bornerai à faire remarquer que, dans ce genre de maladie , les os se déformant et s’ulcérant af ec rapidité , il importe de changer de bonne heure les mauvaises positions dans lesquelles les malades ont l’habitude de se placer; sans cette précaution, des luxations irrémédiables peuvent sé former, et, si ces luxations li’ont pas lieu , les os changent tellement déformé, qu’ils ne se prêtent plus à contracter de nouveaux rapports, et qu’il est difficile de les ramener à la rectitude dans laquelle la marche s’accomplit le pins aisément.

Il ne faut pas oublier non plus que , dès qu’il n’existe plus d’inflammation aiguë , il faut imprimer à la hanche des mouvements artificiels , et porter alternativement le fémur chaque jour dans diverses directions , en choisissant celles qui tendent surtout à redresser la cuisse ; à la hanche moins que partout ailleurs , il ne faut pas confondre les effets de la marche avec les mouvements qui se passent dans les jointures. On peut marcher beaucoup , et laisser parfaitement immobile une hanche malade , ou , en termes plus précis , ne point faire mouvoir le fémur sur le bassin. J’attribue à l’absence de cette précaution ,

MALABIES DES ARTICULATIONS.

dont j’apprécie chaque jour de plus eu plus Tutilité , l’insuccès de plusieurs traitements dans lesquels j’avais lieu d’espérer un résultat avantageux. Avec l’immobilité durant la nuit dans un appareil convena,ble , la marche , les mouvements artificiels durant le jour , et un traitement général approprié , je crois qu’il faut surtout insister sur les douches. On choisira les douches à vapeur s’il y a inflammation, les douches liquides et avec percussion énergique s’il n’y a pas de traces de congestion active. M. le docteur Milliet , de Lyon , dans son établissement orthopédique , fait un grand usage de ces moyens dont il a obtenu les plus heureux résultats.

Les moxas en grand nombre et la cautérisation transcurrente ont été conseillés pour les cas rebelles. Rust et Larrey ont surtout préconisé ces moyens. Le premier auteur qui paraît en avoir tiré des effets très-prompts , surtout dans les coxaîgies avec allongement , conseille de passer ordinairement trois raies de feu , une en arrière de la hanche , sur le trajet du nerf sciatique , une autre derrière le grand trochanter , et une troisième en dehors de cette éminence osseuse. Je dois dire que je n’ai jamais vu des résultats très-marqués de ces moyens douloureux^ et qu’ils ont l’inconvénient de rendre incommode le décubitus dorsal. Quand les malades sont brûlés en arrière et sur le côté, ils ne peuvent plus se coucher que sur la hanche saine , ce qui tend à ramener la cuisse dans l’adduction et la rotation en dedans. ïl pourrait bien se faire que ces changements de position fussent la cause réelle de ces disparitions subites d’allongement, qui étonnent dans les observations de Rust etde Larrey .

Les abcès de la hanche doivent être étudiés avec quelques développements. Indépendamment de ceux qui commencent dans l’articulation elle-même, et qui gagnent de proche en proche jusqu’à l’extérieur, quelques-uns se produisent dans le tissu cellulaire qui sépare les faisceaux de muscles si nombreux

qui entourent l’articulation. L’on voit aussi dans ce môme tissu cellulaire des abcès par congestion qui proviennent de la colonne vertébrale ou d’une altération profonde des os du bassin. Ces collections purulentes, si différentes par leur origine, par leur gravité, par leur traitement, peuvent être confondues lès unes avec les autres ; il ne suffit pas d’appliquer à leur connaissance les observations générales que nous avons présentées sur les abcès articulaires, il faut éludier les particularités nombreuses qui s’y rattachent.

Parmi les abcès qui se forment primitivement dans l’articulation coxo-fémorale, il en est qui ont tous les caractères des abcès chauds inflammatoires. J’en citerai un exemple à l’article consacré aux luxations spontanées du fémur; il en est qui se forment avec rapidité sous l’influence des diverses espècès de diathèses purulentes aiguës, sur lesquelles nous avons insisté à l’article consacré aux rhumatismes aigus consécutifs. Un grand nombre coïncident avec des productions fongueuses ; quelques-uns, formés avec lenteur, comme ces derniers, coïncident avec des inflammations chroniques pseudo-membraneuses. Enfin, il en est qui ont tous les caractères des abcès froids.

Ces abcès froids de la hanche se développent quelquefois sans qu’^il se manifeste aucune congestion sanguine, sans production accidentelle de tissus fibreux ou lardacés, en un mot, sans épaississement et sans adhérences des parties molles. Ce sont eux qui constituent ces cas de maladies graves de la hanche dont nous -avons parlé précédemment, et dans lesquels il n’y a ni allongement ni raccourcissement, ni fixité de la cuisse sur le bassin. . '

Ce serait m’exposer à des répétitions que de reproduire à propos de la hanche l’histoire de diverses espèces d’abcès articulaires que je viens d’énumérer, je me contenterai d’insister sur quelques points de leur histoire. Je commence par l’examen des parties de l’articulation que le pus tend spécialement à perforer, et de la direction qu’il prend pour arriver au dehors une fois qu’il a percé la capsule fibreuse.

La marche que suit le pus, une fois sorti de la capsule iléofémorale, dépend en grande partie des changements de consis-

MALADIES DES AIITICÜLATIONS.

tance que peuvent éprouver les parties molles extérieures à l’articulation. Lorsque ces parties ont été le siège de fongosités, elles peuvent être ramollies dans des points où elles sont naturellement dures ; et, si des tissus fibreux de nouvelle formation se sont produits dans leur épaisseur, elles peuvent être dures là où elles «ont naturellement molles. Dans ces cas, la marche du pus n’est point en rapport avec la résistance normale des tissus, et l’on s’égarerait étrangement si on pensait pouvoir la connaître en tirant des conséquences de l’anatomie normale de la hanche; mais dans un grand nombre d’abcès froids où la suppuration se forme dans la synoviale de la hanche, sans que les muscles et le tissu cellulaire circonvoisin soient altérés, la marche que suit le pus, une fois sorti de l’articulation, est régulière, et elle peut être indiquée avec autant de précision que celle des abcès qui proviennent de la colonne vertébrale,

Si la cuisse était médiocrement étendue, et dans une telle situation que la tête du fémur ne pressât sur aucun point de la capsule, la perforation devrait se faire en dedans de la cavité çotyloïde , à travers l’ouverture qui donne passage aux nerfs et aux vaisseaux qui se rendent au paquet cellulo-graisseux. C’est dans cette partie que la synoviale est le moins solidement soutenue, et qu’elle se rompt d’ordinaire lorsque l’on y fait, après la mort, des injections forcées. Le pus échappé de ce côté devrait se répandre entre les muscles adducteurs et se faire jour plus ou moins haut à la partie interne de la cuisse.

Les parties de la capsule qui se perforent le plus ordinaire-^ ment, sont celles que distend et que comprime la tête du fémur. Si cet os est porté dans la rotation en dehors, sa tête appuie contre la partie antérieure et interne de la capsule, et c’est cette partie qui s’ulcère et livre passage a la suppuration. Si le fémur est porté dans la rotation en dedans, sa tête comprime la partie postérieure de la capsule. C’est en arrière alors que l’ulcératiQn s’opère.

Lorsque, par suite des conditions physiques que je viens d’exposer, la capsule articulaire s’ouvre à sa partie antérieure et interne, le pus se répand dans la gaine des psoas et iliaque. Pne fois arrivé dans cette gaine, la marche qu’il suit offre de

laombreuses variétés : tantôt il se porte en haut, du côté du bassin^ tantôt il ulcère en bas la cavité qui l’a reçu ; tantôt cette ulcération se lait en dedans, tantôt en dehors. S’il remonte . dans le bassin en suivant le trajet des muscles, il va former des tumeurs dans la fosse iliaque. J’ai même vti un cas où, dans cette marche ascendante, il était allé jusqu’au-dessus de l’os des îles , et s’était fait jour en arrière de cet os. S’il suit une marche inversé, il descend le long de la gaîne des psoas et iliaque et va s’ouvrir en arrière ou en dehors de la cuisse, comme on le voit pour certains ahcès qui proviennent de la colonne vertébrale. Lorsque la gaîne des psoas et iliaque s’ulcère en dehors, le pus, après avoir glissé entre le triceps et le crural antérieur, se répand sur les côtés de ce muscle. Enfin, s’il perce en dedans la gaîne des psoas et iliaque, il parcourt un trajet plus ou moins long, à travers les muscles de la partie interne de la cuisse.

De toutes ces directions^ la plus ordinaire est celle que prend le pus, lorsqu’il remonte dans la fosse iliaque. Ce fait ne doit pas être perdu de vue, lorsque l’on cherche à diagnostiquer des maladies de la hanche ; car des fluctuations impossibles à reconnaître, tant que l’on pratique le toucher seulement sur la cuisse, deviennent très-évidentes si l’on place une main sur la fosse iliaque et l’autre sur le pli de l’aine. Il est facile alors de faire onduler le liquide que contient le fascia iliaca et de le faire passer alternativement de la partie supérieure à la partie inférieure du ligament de Faloppe.

Lorsque, par suite de la compression exercée par la tête du fémur sur la face postérieure de la capsule articulaire, celle-ci s’ulcère en arrière, le pus se trouve en avant des muscles de la région pelvi-trochantérienne.Dans quelques cas rares, il fuse le long de ces muscles jusque dans le bassin ; le plus souvent, il les traverse , arrive au-devant du grand fessier , dissèque ce muscle dans une étendue plus ou moins grande, et, suivant le trajet du nerf sciatique, il se fait jour en arrière de la cuisse, un peu au-dessous de la fesse.

Toutes les perforations que nous venons d’indiquer, comme pouvant exister indépendamment les unes des autres, se trouvent

MALADIES DES ABTiCÜLATIOJS'S.

quelquefois réunies. Ces cas s’observent surtout lorsque des altérations considérables dans la capsule fibreuse et les parties molles environnantes ont altéré leur résistance normale.

A l’appui des observations générales que je viens de présenter sur la marcbe des abcès qui débutent dans l’articulation coxofémorale, je pourrais citer un grand nombae d’observations; mais je craindrais de donner trop^de développement à une partie, du reste très-secondaire, de l’histoire des maladies de la hanche, et je me contenterai de citer le fait suivant, remarquable par sa rareté. .

Observation. — Abcès froid de Varticulalion de la hanche droite ; passage du pus dans la gaine des psoas et iliaque : ouverhire de Vabcès sur les côtés du sacrum ; autopsie. — Ayant pris le service de M. Pétrequin, dans le mois d’octobre 1842, je trouvai dans ses rangs un jeune homme de 22 ans, affecté d’un abcès froid, ouvert en arrière du côté droit du sacrum. Ce jeune homme avait longtemps demeuré dans des appartements humides ; il était pâle, amaigri et tombé dans le marasme ; il mourut sans avoir éprouvé aucune douleur ni aucune gène dans les mouvements de la cuisse du côté droit, et sans qu’on eût remarqué chez lui aucune des positions qui sont propres aux maladies de la hanche, ^

À l’autopsie, on reconnut que l’abcès, qui s’était ouvert en arrière du sacrum, passait au-dessous du muscle fessier et s’engageait dans le bassin à travers l’échancrure ischiatique, et en cherchant à reconnaître quelle était l’origine dé cet abcès, on put le suivre de l’excavation du bassin dans la gaine des psoas et iliaque, et de cette gaine dans l’articulation de là hanche, qui était remplie de pus, ainsi que la fosse iliaque.

Les cartilages du fémur et de la cavité cotyloïde étaient absorbés presque complètement, La partie restante n’offrait aucune trace du ra^ mollissement, la membrane synoviale était inégale à sa surface interne et noirâtre, comme l’est toujours dans les autopsies la surface interne des abcès depuis longtemps ouverts, La capsule fibreuse était ouverte en avant, et laissait communiquer le pus de l’articulation avec celui de la gaine des psoas et iliaque réunis.

Du reste, il n'y avait aucune altération appréciable dans la capsule fibreuse, le tissu cellulaire et les muscles ; par conséquent, point de fongosités, point de tissu lardacé. Rien ne mettait obstacle aux mouvements de la cuisse sur le bassin.

L’examen des organes intérieurs de çe malade ne me fit reconnaître aucune altération appréciable ; il n’y avait point de tubercule dans le poumon, ni dans les autres organes.

Le diagnostic des abcès qui proviennent de la hanche est très-difficile , impossible mènie , tant qu’ils restent profondément situés. On ne peut les reconnaître que lorsqu’ils deviennent sous-aponévrotiqùes , ou lorsqu’ils sont engagés dans les gaines des inuscles superficiels. Si l’on sent une fluctuation qui, réunie aux signes des abcès , fasse reconnaître une suppuration profonde autour de la hanche , le diagnostic peut encore être très-embarrassant.

L’on peut se demander si l’abcès que l’on a sous les yeux provient de l’articulation elle-même , s’il s’est formé primitivement entre les faisceaux musculaires , ou s’il provient de la colonne vertébrale, de l’ischion, ou du grand trochanter affecté de carie. 11 est difficile d’établir un parallèle entre tous ces cas si divers , et qui offrent eux-mêmes de nombreuses variétés. Qu’il nous suffise de dire quels signes font présumer que l’abcès souscutané a son point de départ dans l’articulation de la hanche.

Lorsque les abcès devenus accessibles au toucher proviennent de l’articulation iléo-fémorale , la hanche offre en général une tuméfaction manifeste sur toutes ses faces, la cuisse est maintenue avec plus ou moins de fixité sur le bassin , et , suivant la position où elle se trouve , elle est allongée ou raccourcie. En même temps , il est quelquefois possible de reconnaître, ^ar le craquement que déterminent les mouvements delà cujsse, que les cartilages articulaires sont absorbés , qu’il y a ulcération des surfaces articulaires , ou même luxation. Bans ces cas, l’on ne peut douter que l’articulation elle-même ne soitmaîade, et qu’elle n’ait été probablement le point de départ des abcès.

Lorsqu’aucundes signes que nous venons d’énumérer n’existe , qu’il n’y a aucune altération de la colonne vertébrale , aucune paralysie , on peut présumer que les abcès se sont formés primitivement dans les parties molles qui entourent la hanche ; mais je dois dire qu’en général on doit rester incertain sur cette détermination ; il est des abcès froids provenant de la hanche elle-même , et qui ne s’accompagnent ni d’allongement , ni de raccoureissement , ni de fixité du fémur sur le. bassin, en un mot , d’aucun des signes qui font présumer des maladies de l’articulation iléo-fémorale. L’on verra plus loin l’histoire de

SIALADIES DES ARTICULATIONS.

quelques malades chez lesquels, j’ai ouvert de grands abcès sousaponévrotiques de la hanche; j’ai introduit le doigt dans leur cavité, j’ai reconnu les anfractuosités au milieu desquelles pénétrait la suppuration, et , après cet examen qui devait éclairer le diagnostic , je suis resté cependant incertain sur le point de départ de la suppuration.

Quel est le traitement que Von doit employer pour guérir les abcès profonds qui se développent autour de la hanche? — Evidemment la conduite à tenir doit varier suivant qu’on a lieu de penser que l’articulation elle-même est malade ou que l’abcès est inter-musculaire. J’élimine ici pour le moment les abcès par congestion qui proviennent de la colonne vertébrale.

Si l’on ne peut douter que l’abcès provienne de la banche, il faut incontestablement s’abstenir de toutes tentatives , si le malade est profondément débilité , et que l’abcès ait le caractère des abcès froids des articulations.

Dans les abcès qui coexistent avec des fongosités chez des sujets qui ont conservé une certaine vigueur ,^3’on pourrait recourir aux méthodes énergiques que nous allons décrire dans un instant , mais je n’oserais assurer qu’elles n’eussent point d’inconvénients , et que leur influence fût très-grande pour obtenir la guérison. On a sans doute plus d’espérance à concevoir, dans les cas assez rares où les abcès qui proviennent de la hanche existent chez des individus bien constitués , qu’ils sont entourés de tissus lardacés, durs et annonçant une organisation régulière.

Quoi qu’il en soit , les méthodes qu’on peut mettre en usage sont toutes celles qui ont été décrites t. 2, p. 78 et suiv., à l’article consacré au traitement des abcès. J’ajouterai seulement ici quelques mots sur une méthode très-rationnelle qui a été surtout conseillée pour les abcès de la hanche, et qui est due à Rust. Cet auteur veut qu’avant d’ouvrir l’abcès, on irrite fortement la peau qui le recouvre , ainsi que les parties adjacentes , par quelques lignes tracées sur la tumeur avec le fer rouge , et quand la tension et la douleur causées par la brûlure sont passées , on fend une des eschares dans toute sa longueur pour évacuer tout le liquide contenu dans le foyer. De cette manière.

il essaie de provoquer un état inflammatoire analogue à celui par lequel la nature prélude toujours lors de l’ouverture des abcès par congestion , et qui a pour effet de favoriser le rapprochement des parois du foyer, quand le pus en est sorti , en ranimant leur vitalité et en les mettant dans les conditions les plus favorables à l’adhésion. Quand le foyer est très-grand, et le sujet très-affaibli , après avoir également provoqué l’inflammation des parois par une cautérisation superficielle, il traverse seulement la tumeur de part en part avec un trocart rougi au feu ; puis, par les deux ouvertures, il passe un séton qu’on retire au bout de trente-six heures , et fait usage de fomentation aromatique.

Récemment j’ai obtenu une amélioration extrêmement marquée par l’emploi de la cautérisation dans un abcès provenant de la hanche , et ouvert à la partie antérieure de la cuisse. J’enlevai avec le bistouri toute la portion de peau décollée dont la surface n’était guère moindre que la paume de la main , et je remplis toute la surface interne de cet abcès , ainsi que le trajet fîstuleux qui conduisait à la hanche , avec uue couche de pâte de chlorure de zinc, que je laissai en place pendant douze heures. L’eschare produite par cette cautérisation avait plus d’un demicentimètre d’épaisseur , et se détacha du cinquième au sixième jour ; à sa chute succéda uue plaie rouge , grenue , qui marcha rapidement vers la cicatrisation : une suppuration très-abondante, qui durait depuis quatre ans, cessa presque entièrement ; les mouvements de la cuisse devinrent plus faciles , et au bout de cinq semaines , le malade marchait plus aisément qu’il ne l’avait fait depuis trois ans. 11 restait à compléter sa cure par des moyens mécaniques propres à achever le redressement , et par des douches et des massages capables de rendre à la jointure plus de liberté dans ses mouvements. Quoi qu’il en soit , la cautérisation dans les conditions favorables où se trouvait le malade , produisit l’amélioration très-marquée que des essais , dans des.cas analogues , me faisaient justement espérer.

Cependant , si l’on a lieu de penser que les abcès qui entourent la hanche soient inter-musculaires , la méthode de traitement qui me paraît préférable, soit comme moyen d’éviter les

MALADIES DES ABTICULATIONS.

accidents , soit comme moyen d’obtenir une guérison complète, consiste à ouvrir largementia cavité de l’âbcès , et à cautériser toute sa surface interne.

J’ai employé la cautérisation dé diverses manières ; tantôt j’ai ouvert , avec le bistouri ou avec le fer rouge les abcès dans toute leur longueur , et j’aL éteint des cautères rougis à blanc dans leur cavité, jusqu’à ce que celle-ci fût desséchée aussi complètement que possible ; d’autres fois, surtout dans le but d’employer une méthode moins effrayante , j’ai fait avec le caustique de Vienne une cautérisation longitudinale sur toute l’étendue de la collection purulente , et placé dans le centre de cette escbarre de la pâte de chlorure de zinc , destinée à détruire toute la paroi superficielle de l’abcès. Arrivé dans la cavité de celui-ci , j’en ai cautérisé la surface interne avec le chlorure de zinc ^ lorsque les parois - de la cavité étaient grisâtres , et n’avaiént point de tendance à produire des bourgeons charnus.

Je vais citer quelques-uns des cas où j’ai mis en usage ces méthodes douloureuses, mais vraiment efficaces. Je commence par celles en grand nombre où j’ai pratiqué la cautérisation avec le fer rouge.

Observation. — Ahcés immense à la partie externe de la hanche', owverturè de cet abcès et cautérisation de sa surface interne avec le {fer ronge; guérison presque complète. — Marie Duffieux, âgée de 21 ans, entra à l’Hotel-Dieu de Lyon, le 2o mai 1839. Quoique un peu lymphatique, elle avait les apparences d’une bonne constitution, sa face était assez colorée, sa menstruation régulière, son appétit et ses forces bien conservés.

Depuis sept mois, elle éprouvait des douleurs à la hanche du côté droit, et depuis cinq mois elle s’était aperçue du développement d’une tumeur au coté externe de la hanche, qui avait pris un accroissement graduel, et dont le développement avait coïncidé avec une gêne de plus en plus croissante dans la marche. Lorsqu’elle entra à l’hôpital, cette gêne était telle que, depuis près d’un mois, elle ne pouvait faire que quelques pas.

Ayant reconnu que cette tumeur était formée par un abcès, je cher- ■ chai avec soin dans quelles circonstances il avait pu se développer. Tout ce que j’appris me fit penser que le froid humide eii était la cause. La malade, ayant très-chaud, s’était lavée dans de l’eau de source, et sou-

ABCÈS DE LA HANCHE. 33 î

vent, en allant dans les champs garder les moutons, elle avait reçu la pluie et était restée mouillée.

L’abcès était évidemment profond et recouvert par la peau, le tissu cellulaire graisseux et l’aponévrose fascia lata. Il paraissait assez étendu pour couvrir et au-delà le côté externe de la fesse.

Il n’y avait aucune inégalité entre les deux membres inférieurs ; les deux épines iliaques étaient sur le même niveau, et la malade pouvait se coucher sur le dos. et y rester parfaitement étendue. Il n’y avait point de gonflement, ni en avant ni en dedans de la hanche ; la cuisse se pliait et s’étendait sans difficultés.

Tous ces signes me firent penser que j’avais affaire à un abcès froid sous-aponévrotique qui ne communiquait pas avec la hanche.

L’état de santé où sé trouvait la malade m’encourageant à tenter sa guérison, je pensai à ouvrir l’abcès avec de la potasse caustique. J’en fis trois applications suivant une ligne verticale. Trois jours après de nouveaux morceaux de potasse caustique furent placés dans le centre des eschares préalablement fendus. L’abcès ne fut point ouvert ; une nouvelle application de potasse, toujours au centre des parties cautérisées, étant restée insuffisante, je vis que l’abcès était placé trop profondément pour qu’on pût l’ouvrir facilement avec la potasse, et de nouvelles explorations m’ayant montré à -quel point il était étendu, je me décidai à employer lé fer rouge.

Une incision de 3 pouces, parallèle à l’axe de la cuisse, fut faite sur le côté du grand trochanter, en commençant au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure, avec le cautère culteliaire. Il fallut pénétrer à 13 ou 18 lignes avant d’arriver à l’abcès (la malade était assez grasse). Quand il eut été ouvert, il jaillit un flot de pus séreux, contenant des grumeaux abondants et dont la quantité parut à tous les assistants égale à celle d’un litre. Une incision d’un pouce en haut et en bas fut encore nécessaire pour découvrir toutes les parties où l’abcès était sous-aponévrotique. Mon doigt introduit alors dans sa cavité, je pénétrai au-devant du grand fessier, je passai derrière le grand trochanter et je poussai l’indicateur jusqu’en arrière du col du fémur, touchant, sans aucun doute, les muscles de la région pelvi-trochantérienne.

A cette vue, je ne pus douter que, malgré tous les signes qui. m’avaient fait croire à l’état sain de l’articulation, celle-ci était probablement le point de départ de l’abcès qui, après avoir percé la capsule en arrière, était venu au-devant du grand fessier, et avait glissé au-dessous de ce muscle pour faire saillie en arrière et en dehors de la partie supérieure de la cuisse.

J’hésitai à poursuivre; mais réfléchissant qu’avec un abcès pareil, ouvert sans inflammation préalable, la malade était presque nécessairement perdue si je m’arrêtais là, je poursuivis mon projet et je cautérisai avec

MALADIES DES AKTICÜLATIONS.

plus de 12 fers rouges toute la surface interne de l’abcès. Deux cautères coniques furent enfoncés au-devant du grand fessier, dans le trajet fistuleux qui se dirigeait vers la partie postérieure de la jointure. La ma- lade fut pansée avec de l’eau fraîche ; le jour et lé lendemain de l’opération elle souffrit peu, mais le troisième et le quatrième jour elle prit une fièvre brûlante avec amertume de la bouche, langue saburrale et envies de vomir. Le cinquième jour, je lui donnai 24 g. d’ipécacuanha. Il y eut des vomissements très-abondants de matières vertes et des évacuations alvines. Dès le sixième jour, la fièvre disparut entièrement pour ne plus revenir. A cette époque, la plaie commençait à devenir rouge ; les eschares, les aponévroses cautérisées se’ détachèrent successivement, et, le douzième jour, la surface interne de l’abcès était parfaitement rouge. Depuis le second jour on l’avait pansée avec du vinaigre tenant en dissolution de l’hydrochlorate d’ammoniaque.

A partir de ce moment, la suppuration, d’abord très-abondante, diminua graduellement; les pansements furent faits d’abord avec de la cbarpie et des bandelettes agglutinatives recouvertes de sachets contenant des plantes aromatiques en poudre. Peu à peu la plaie se rétrécit, et au commencement du mois d’aoùt, moins de deux mois après l’opération, la malade commença à se lever. A la fin du mois d’août, elle marchait sans difficulté, faisait dans les cours de longues promenades sans être fatiguée, et il ne restait qu’une plaie d’un pouce de long qui donnait à peine quelque suppuration. La malade sortit le 12 septembre, environ trois mois après la cautérisation, se portant bien, marchant sans peine et dans un état vraiment inespéré.

Le résultat que j’avais obtenu dans ce cas m’encouragea à essayer dans d’autres le moyen que j’avais mis en usage.

Observation. — Grand abcès au côté externe de la hanche; cautérisation; guérison presque complète. — Marie Verdier, d’une forte constitution, entra à l’Hôtel-Dieu de Lyon au commencement de juin 1839. Elle était domestique et avait alors 33 ans. A l’âge de 13 ans, elle avait marché, ayant très-chaud, dans de l’eau froide, ce qui lui avait produit des douleurs dans diverses jointures, mais n’avait pas empêché ses règles- de venir ; celles-ci coulaient pour la troisième fois, lorsqu’elles furent supprimées tout-à-coup à la suite de l’immersion des pieds dans de l’eau fraîche. De ce moment des douleurs se firent sentir tantôt à la hanche, tantôt au genou gauche, pendant tous les hivers, bien que les règles fussent revenues, à l’âge de 22 ans. et n’èussent cessé de couler depuis avec régularité. Ces douleurs devinrent plus vives et se prolongèrent pendant le printemps et l’été, à partir d’un accouchement qui eut lieu à l’âge de 24 ans; dans les années suivantes, elles arrivèrent au point d’empêcher la malade de travailler et de se livrer à une marche prolongée. Ce fut dans cet état qu’elle entra à l’Hôtel-Dieu de Lyon.

Ën l’examinant avec soin, je reconnus un abcès profond situé au côté externe du grand trochanter. Il n’y avait de gonflement ni au pli de l’aine, ni en dedans de la cuisse ; les mouvements du fémur étaient parfaitement libres. Lorsque la malade était au lit, il n’y avait point d’inégalités entre les deux membres. Je résolus d’ouvrir cet abcès avec le fer rouge.

Une incision avec le bistouri, d’un pouce et demi de profondeur et de S pouces de long, ouvrit l’abcès dans toute sa longueur ; il s’en écoula à peu près un demi-litre de pus, contenant une grande quantité de grumeaux caséeux. Mon doigt indicateur, introduit dans l’abcès, reconnut que le pus placé au-dessous de l’aponévrose fascia lata passait entre le couturier et le droit antérieur, entre le droit antérieur et la partie moyenne du triceps ; il se prolongeait en arrière entre le tenseur de l'aponévrose et la partie externe du triceps. Toutes ces anfractuosités, tapissées d’un pus grisâtre, furent cautérisées au fer rouge. J’éteignis dans le fond de l’abcès 10 à 12 dé ces cautères ; le pansement fut fait également avec du vinaigre.

Les suites de cette opération furent plus graves que dans le cas précédent. La plaie resta plus de IS jours avant de se déterger ; les aponévroses, que l’on voyait à nu au fond de îa plaie, furent surtout longues à se détacher. .

Pendant trois semaines, la malade eut le pouls fréquent, la peau sèche et aride; sa soif était vive, sa figure injectée, ses forces très-abattues ; elle n’avait ni amertume de la bouche, ni envies de vomir, ce qui m’empêcha de lui donner de ripécacuanha, qui peut-être l’aurait beaucoup soulagée. Je me contentai de l’usage intérieur des acides végétaux , tels que le citron et le vinaigre. Cependant, au commencement de la quatrième semaine, la fièvre commença â se dissiper et l’appétit à revenir ; les muscles faisaient saillie entre les lèvres écartées de la division.^Ce ne fut que vers le commencement de la septième semaine que«|%,cicatrisation commença à s’opérer; elle fit des progrès rapides à partir de cette époque. Au commencement du troirtème mois, la malade commença à faire quelques pas ; à la fin de ce mois, elle marchait avec autant de facilité qu’à son entrée à l’hôpital, et la cicatrisation était presque complète.

Observation. — Abcès très-considérables sitvés autour de la hanchecautérisation de toute leur surface interne avec le fer roueje-, guérison complète. — Le sujet de cetle observation est un prêtre des environs de Lyon, qui portait depuis plusieurs années un abcès situé au côté externe de la hanche, et ouvert en bas et au-dessous du pli de l’aine. Je lui pratiquai une opération en tout semblable à celle que nous avons fait connaître dans les deux observations précédentes ; ce qu’il y eut de remarquable chez lui, ce fut l’étendue des incisions que je pratiquai pour mettre à nu toute l’étendue du trajet fistuleux. Cette incision, qui avait la forme

MALADIES DES AKTÏCÜLATIONS.

d’un U dont l’ouverture regardait en haut et dont l’une des branches s’engageait au-dessous du muscle grand fessier, guérit avec une cicatrice de 76 centimètres de long. Celte longue incision fut faite en deux opérations, entre lesquelles je laissai à peu près un mois d’intervalle. Dans la seconde opération^ je ne pus atteindre les limites du trajet fistuleux. Après avoir . eu seulement à diviser la peau et l’aponévrose, pour le mettre à nu dans l’étendue de plus de 76 centimètres, - car la plaie devait être plus longue que la cicatrice, je le trouvai s’enfonçant au-dessous du muscle grand' fessier, près du nerf sciatique. Mon doigt, introduit dans cette direction, . sentit distinctement la partie postérieure du col du fémur, et je restai incertain sur la question de savoir si l'abcès ne communiquait pas avec rarticiilalion iléo-fémorale. Quoi qu’il en soit, j’enfonçai un bouton de' feu dans le trajet fistuleux que je ne pouvais découvrir, et je le cautérisai, comme toutes les parties que j’avais incisées.

La guérison 'complète eut lieu au bout de trois mois; le malade reprit de l’embonpoint et des forces, et je l’ai vu depuis jouissant d’une excellente santé qui avait pris la place de l’étal de fièvre et d’affaissement graduel qui le minait- depuis plusieurs années, jet qui semblait devoir le conduire inévitablement à la mort.

Je pourrais ajouter plusieurs autres observations à celles que je viens de citer ; elles serviraient à prouver quels succès remarquables l’on peut obtenir de’ la cautérisation hardie avec le fer rouge de toute la surface interne des abcès qui avoisinent la hanche, maisilme suffit des cas que j’ai fait connaître. Je me contenterai de dire en terniinanf que, sur plus de dix opérations^ je n’ai souvenir d’avoir échoué que dans deux cas. Les deux malades dont il s’agit étaient faibles, d’une constitution détériorée et dans^^‘ tel état général qu’aujourd’hui je me garderais de les opérer ; chez l’un d’eux, la mort eut lieu quatre mois après l’opér^on, lorsque la plaie était presque complètement cicatrisée ; on trouva une carie de la tubérosité de l’iscbion. Cette tubérosité offrait une excavation contenant deux fragments osseux, nécrosés, complètement détachés et infiltrés d’un sang noirâtre. ^

Le second des deux mak^es dont je viens de parler mourut trois semaines après l’opération. On trouva à l’autopsie un abcès dans l’articulation de la hanche elle-même, qui parut plutôt coexister avec l’abcès extérieur qu’en être le point de départ,’ car on ne trouva aucune fistule dans la capsule fibreuse. L’é-'

tat général de la constitution de ce malade ne permettait pas non plus une opération de l’ordre de celle qui fut pratiquée.

Je terminerai par Thistoire d’un cas dans lequel la cautérisation a été faite avec la pâte de Vienne et le chlorure de zinc.

Observation. — Grand abcès froid de la partie externe de l'articulation de la hanche ; cautérisation par la pâte de Vienne et le chlorure de zinc-, guérison complète. — Le nommé Marie Chemin, âgé de 33 ans, cultivateur, né à Quet-en-Beaumont (Isère), est entré à l’Hotel-Dieu de Lyon le 27 mai 1842,- dans la salle Saint-Louis, n" 111. 11 est affecté d’un rhumatisme chronique des deux genoux ét de plusieurs autres articulations. Depuis six mois il s’aperçoit d’une tumeur au côté externe de l’articulation gauche de la hanche, formée par un abcès froid, probablement situé au-dessous du muscle tenseur de l’aponévrose. La liberté des mouvements et l’absence de toute position vicieuse de la cuisse firent penser que l’articulation iléo-fémorale était saine. On fit sur toute la longueur de l’abcès une jq)plication de caustique de Vienne, longue de 24 centim. et large de 1 centim. Le lendemain, on étendit du chlorure de zinc sur l’éschare formée par la pâte de Vienne. Le chlorure fut laissé 24 heures. Cette cautérisation fut loin d’ètre suffisante, et on fit à divers intervalles cinq nouvelles applications, et, bien que l’on eût enlevé la partie superficielle de l’eschare avant d’appliquer une nouvelle quantité de caustique, et que chaque fois on l’eût laissé en place pendant 24 heures, ce ne fut qu’à une sixième application qu’on pénétra dans l’abcès. La durée de cette première période du traitement fut d’un mois environ. La cavité ouverte, il s’en écoula un litre de pus, et le malade éprouva alors les divers symptômes qui accompagnent souvent l’entrée de l’air dans les abcès : fièvre brûlante, anorexie, frissons irréguliers, nauséesi envies de vomir, etc., etc. Ces accidents se dissipèrent spontanément au bout de quatre jours. Cependant, comme l’ouverture de l’abcès ne s’était faite qu’à sa partie moyenne, de nouvelles applications de caustique devinrent nécessaires pour que l’incision longitudinale pénétrât dans toute la longueur de l’abcès. Les vastes décollements sous-aponévrotiques dans lesquels le pus s’accumulait furent cautérisés à leur tour, et, à la chute des eschares, toute la surface interne de la plaie, auparavant grisâtre et infiltrée de pus, fut couverte de bourgeons charnus de très-bonne apparence. L’épaisseur des parties molles traversées pour entrer dans l’abcès était de 4 à S centimètres. Ce fut un mois et demi après le début de ce traitement que la cicatrisation commença et marcha avec rapidité de la partie profonde de l’abcès à sa partie superficielle. Trois mois après le début de la maladie, il ne restait plus qu’une excoriation superficielle qui s’est dissipée à la longue.

Je me suis contenté de traiter d’une manière toute spéciale Toixi: 2. 25

de la cautérisation des abcès de la hanche, je n’ai pas cru devoir remonter à l’exposition des principes qui nous font préférer la cautérisation à toute autre méthode ; je renvoie, sur ce sujet, au Mémoire étendu que j’ai consacré à la cautérisation considérée surtout comme moyen de prévenir et de guérir la phlébite et l’infection purulente, et qui a paru en 1843, dans la Gazette médicale.