DES DÉPLACEMENTS CONSECUTIFS DU FÉMUR

Les déplacements consécutifs du fémur sont, de toutes les lésions du même genre, celles qui ont lè plus fixé l’attention des observateurs. Hippocrate les avait déjà observés, et il conseillait l’emploi du feu pour les guérir. Asclépiade le Bithynien, Galien et Albucasis en ont dit aussi quelques mots ; mais il faut arriver à Jean-Louis Petit pour trouver des études spéciales sur les luxations spontanées du fémur. Depuis les travaux de cet auteur , publiés en 1 7 22 , la science a vu se succéder sur ce sujet les recherches de Sabatier , de Portai , de Dessault , de Boyer, de Brodie , de Rust , de Dzondi , de Fricke , que nous avons déjà eu plusieurs fois l’occasion de citer , en traitant des causes de l’allongement et du raccourcissement dans les coxalgies.

Si les luxations consécutives du fétour ont été remarquées avant celles des autres articulations , ce n’est pas qu’elles soient plus fréquentes que ces dernières , et qu’elles se traduisent par des signes plus évidents ; loin de là , elles sont beaucoup plus rares et surtout beaucoup plus difficiles à reconnaître que celles du genou. Ce sont les allongements et les raccourcissements de la cuisse , si^ fréquents dans les coxalgies , et que l’on a longtemps considérés comme l’effet constant d’un déplacement de la tête du fémur, qui ont appelé l’attention sur les luxations consécutives de cet os.

Quoi qu’il en soit , dans l’état actuel de la science , l’on peut admettre trœs genres de déplacements de la tête du fémur ;

DÉPLACEMENTS Dü FÉMUR. 387

1® son enfoncement dans la cavité cotyloïde ; 2® sa luxation sur le trou obturateur; 3® sa luxation sur l’os des îles.

Je traiterai d’abord des deux premiers déplacements qui sont les plus rares. Je terminerai par l’étude de la luxation en haut et en dehors , dont la description réclame les développements les plus étendus.

Enfoncement de la tête du émur dans té cavité cotyloïde.

Les observations d’ulcères de la cavité cotyloïde ou de la tête du fémur , assez considérables pour produire un raccourcissement , sont nombreuses dans la science.

Rust, dans son artbrokakologie , a insisté sur les cas où la carie porte spécialement sur la tête du fémur , et il a cité des exemples nombreux dans lesquels on voit tous les degrés de la destruction , depuis celle de la superficie du l’os jusqu’à l’absorption de toute la tête et du col du fémur. On doit à Edouard Ford , qui écrivait sur les maladies de la bancbe en 1794 ^ plusieurs observations sur l’ulcération de la cavité cotyloïde , pénétrant quelquefois jusque dans le bassin. On sait aussi que M. Larrey a rencontré plusieurs cas d’ulcérations isolées ou simultanées de la tête du fémur ou de l’acétabulum , et que cet ordre d’altération lui a paru si commun dans les cas de raccourcissement, qu’il regarde la luxation sur l’os des îles comme une cause exceptionnelle de raccourcissement , et qu’il attribue surtout ce phénomène à la carie des os qui forment l’articulation iléo-fémorale. Il n’est pas de chirurgien , ayant fait des autopsies nombreuses , qui n’ait vu des cas analogues à ceux qu’ont fait connaître Rust , Ford et Larrey ; les observations de ces auteurs doivent rester dans la science , non avec le degré d’importance qu’ils lui ont assigné , mais comme exemple de phénomènes qu’on observe fréquemment.

Les symptômes qui peuvent faire reconnaître ces ulcérations de la tête du fémur ou du fond de la cavité cotyloïde , n’ont fixé l’attention d’aucun auteur. On s’est contenté d’en constater l’existence et d’en décrire les caractères anatomiques ; il est important de combler cette lacune. Si la tête du fémur est

nS8

détruite dans une partie de son épaisseur , ou qu’elle soit enfoncée dans la cavité cotyloïde , il existe nécessairement un raccourcissement réel , indépendant de toute luxation. Ce raccourcissement est sans doute impossible à reconnaître avec précision , s’il est seulement de quelques millimètres ; mais s’il va jusqu’à 1 ou 2 centimètres , l’on peut assurément en constater l’existence.

Les difficultés que peut présenter ce genre de diagnostic doivent varier suivant la position où se trouve le malade ; elles seraient sans doute insurmontables , si la cuisse malade était dans la flexion , l’adduction et la rotation en dedans , comme l’est, par exemple, la jambe droite dans la fig. 2 de la pl. YIÎl. Cette position étant celle qui produit le raccourcissement apparent , il serait impossible , ce me semble , de préciser la part que l’on doit assigner au raccourcissement apparent et au raccourcissement réel. Mais , d’une part , je n’ai jamais vu l’absorption de la tête du fémur, assez étendue pour produire un raccourcissement , coïncider avec l’adduction de la cuisse et avec la rotation en dedans ; je présume que ce cas n’a jamais été rencontré ; car , avec les lésions graves de la capsule qui accompagnent toujours les ulcérations profondes de la tête du fémur , cet os se luxerait inévitablement sur l’iléum s’il était fléchi et porté dans l’adduction et la rotation en dedans. Le diagnostic du raccourcissement réel serait possible , si les deux membres inférieurs étaient dans une rectitude parfaite , ou du moins, si les deux cuisses placées parallèlement à l’axe du tronc prolongé étaient également fléchies ; il n’y aurait , dans ce cas, ni allongement ni raccourcissement apparent. Si l’une des cuisses était plus courte que l’autre, l’on ne pourrait douter, si ce raccourcissement était consécutif à une grave lésion de la hanche , que la tête du fémur ou que le fond de la cavité cotyloïde ne fussent absorbés; mais je le répète , ce cas ,, s’il existe, doit être extrêmement rare , car ce n’est qu’exceptionnellement que le fémur , dans les coxalgies , a la position que nous venons d’indiquer. .

Avec l’ulcération des surfaces articulaires et l’enfoncement de la tête du fémur dans la cavité cotyloïde , coïncide constam-

DÉPLACEMENTS DU FÉMER.

meut la position qui produit rallongement , c’est-à-‘dire que la cuisse est fléchie , portée dans l’adduction et la rotation en dehors.

Dans ces cas , il faut placer la cuisse du côté sain dans la même position que la cuisse du côté malade , et mesurer la longueur comparative des deux membres. Si , après avoir établi cette identité de position , la mensuration démontre un raccourcissement évident , en ne doit pas douter que la tête du fémur ne soit enfoncée dans la cavité cotyloïde. On ne peut dire , il est vrai , si cet enfoncement dépend de l’absorption de la tête du fémur ou de celle delà cavité cotyloïde, mais le fait principal peut être rigoureusemenl diagnostiqué.

En agissant d’après ces principes , j’ai réussi dans un cas à reconnaître , pendantla vie , une ulcération de la tête du fémur assez considérable pour produire un raccourcissement réel ; voici dans quelle circonstance. Le membre , du côté malade , était plus long de 6 centimètres que celui du côté sain ; le malade était dans la position que j’ai décrite en traitant de l’allongement ; l’épine iliaque du- côté malade était située plus bas et plus en avant que celle du côté opposé ^ et la cuisse fléchie de 4 ô degrés sur le bassin était portée dans l’abduction. Cette position était maintenue avec beaucoup de fixité pas les tissus fibreux et lardacés qui entouraient les trajets fistuleux provenant de la hanche. L’allongement tenait évidemment à la position , du moins d’après les principes que j’ai cherché à développer. Cependant , je plaçai le membre du côté sain dans la môme flexion et dans la même abduction que celui du côté malade; et , tandis que j’aurais dû trouver l’identité de longueur entre les membres , après avoir établi l’identité de position , si ces deux membres eussent été réellement égaux , je trouvai que celui du côté sain avait 2 ou 3 centimètres de plus que celui du côté malade ; ce dernier côté allongé en apparence était donc raccourci en réalité. L’autopsiedémontra la justesse de ce diagnostic. Le fond de la cavité cotyloïde était ulcéré et complètement perforé à son centre dans l’étendue d’une pièce de 20 sous. Toute la tête du fémur était absorbée , et le col à peine adhérent au corps de l’os, sa surface était ramollie et confondue avec les

MALADIES DES aBTICULATIONS.

matières molles et rougeâtres qui l’entouraient. Les épiphyses n’étaient point soudées , et les os des membres étaient formés par une coque osseuse et remplis par une matière molle , rougeâtre, semblable au tissu de la rate. Je n’ai pas besoin de dire que l’art ne possède aucun moyen direct pour remédier à ces altérations ; des traitements internes peuvent seuls être employés pour en détruire la cause.

Luxation sur le trou obturateur.

La première question que l’on doit s’adresser au sujet de cette luxation est celle de savoir si son existence a été rigoureusement démontrée. On peut se guider , pour répondre à cette question , sur des faits d’anatomie pathologique , ou sur des observations recueillies pendant la vie des malades. Les autop- ^ sies de luxations sur le trou obturateur n’ont été faites qu’en très-petit nombre. Je n’en connais que trois qui ont été rapportées par Portai (1). Dans deux de ces observations , l’auteur n’entre dans aucun détail sur la position de la tête du fémur , et se contente de dire qu’elle était placée sur le trou obturateur. Dans l’histoire du troisième cas , il décrit ave© plus de précision les rapports nouveaux qu’avaient pris les os. Après avoir dit que les glandes synoviales étaient gonflées et que du pus remplissait la cavité cotyloïde , il ajoute ; « La tête du fémur était hors de l’articulation ; elle était logée sur la partie interne et inférieure du trou ovale , en partie sur l’extrémité inférieure de la branche du pubis , et sur l’extrémité supérieure de l’os ischion ; elle était gonflée et très-ramollie , plutôt dans sa substance osseuse que dans le cartilage qui la revêtait, et qui était comme rongé en quelques points ; le ligament rond existait et était très-grêle vers son milieu surtout ; la substance osseuse de la cavité cotyloïde était aussi ramollie , principalement la partie de l’os iléon , ou celle de sa partie supérieure. »

Si des faits aussi précis ne laissent aucun doute sur la possibilité des luxations consécutives en dedans , il n’en est pas de

(I) Observations sur la nature et sur le traitement du rachitisme, p. 313.

DÉPLACEMENTS DU FÉMUR

môme des observations cliniques. On en pourra juger par les deux observations suivantes qui sont empruntées l’une à Aurran (1) , l’autre à P. Sue (2). Le premier rapporte un cas où , suivant lui, la luxation se fit sur le trou obturateur. La maladie , qui reconnaissait pour cause un choc par contre-coup , se termina après bien des abcès et beaucoup d’autres accidents , par le retour à la santé. L’individu finit par marcher assez facilement , quoiqu’en boitant.

Evidemment , rien ne prouve dans ce cas l’existence de la luxation. Une position permanente dans l’abduction et la rotation en dehors , comme on la voit planche VI, fig. 2, suffisait pour produire tous les ^mptômes que décrit Aurran. Quant à l’observation de Sue, en voici le résumé ;

Il s’agit d’un enfant de douze ans , dont la cuisse devint plus longue que l’autre de 2 pouces. Moreau , chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Paris , décida qu’il y avait luxation en dedans et en has. Cependant, pendant un voyage à Bourbonne, les deux extrémités reprirent la même longueur. Au retour , la cuisse , dit l’auteur de l’observation , se luxa de nouveau , et l’extrémité plus longue que Tautre de 4 pouces , resta quelque temps dans cet état ; on reprit l’usage des bains, et l’os déplacé rentra dans sa cavité. Enfin , luxation nouvelle de la cuisse , pour la troisième fois , avec les mêmes accidents que la seconde. Sous l’influence des eaux de Bourbonne , etc. l’os rentra en place pour n’en plus ressortir ; la guérison fut complète.

Evidemment , si les faits relatés dans cette observation sont bien observés ^ il est impossible d’admettre l’explication qu’en a donnée P. Sue ; il n’y a pas eu trois fois sortie et trois fois rentrée de la tête du fémur dans la cavité cotyloïde. Une course en voiture et l’emploi de quelques douches ne peuvent réduire une luxation ; l’existence de celle-ci n’a été admise que par l’impossibilité où l’on se trouvait .d’expliquer sans elle un allongement de 4 pouces. Du moment où l’on sait que cet allongement peut tenir à la position du malade , toutes ces difficultés

(1) Ancien Journal Je médecine, t. 2S.

(•2) Observations, remarques et réflexions sur les maladies dos os.

MALADIES DES AIÎTIGÜLATIONS.

cessent , et l’on est porté à croire que l’on a confondu avec une luxation sur le trou obturateur un allongement apparent de l’ordre de ceux que nous avons décrits page 287.

Quoi qu’il en soit de ces faits cliniques et d’autres semblables, dont le résultat général est simplement indiqué dans les auteurs, on ne peut douter que la luxation sur le trou obturateur ne soit possible. En se laissant guider , à défaut de faits suffisants , sur une analogie rigoureuse , on est conduit à penser que la luxation peut offrir deux variétés principales. Dans le cas le plus simple, le rebord interne de la cavité cotyloïde étant profondément ulcéré et l’acétabulum s’étant agrandi de ce côté , la tête du fémur est simplement portée plus eu dedans que dans l’état normal. Dans le second cas, le rebord interne de l’acétabulum étant plus ou moins conservé , la tête du fémur a franchi ce rebord et a éprouvé un déplacement assez semblable à celui qui est propre aux luxations traumatiques. Il est douteux que ce dernier déplacement ait été observé à la suite d’une coxalgie, car il est difficile que le membre inférieur se place dans la position qui lui permet de s’accomplir. Il est vrai que souvent la cuisse , comme on le voit dans l’allongement apparent , se porte dans la flexion , l’abduction et la rotation en dehors, qui facilite ce déplacement ; mais elle ne se porte pas assez en arrière pour que la tête du fémur franchisse le rebord interne de l’acétabulum , si celui-ci est conservé.

Le cas où la cavité cotyloïde , plus ou moins ulcérée à sa partie interne , permet à la tête du fémur de se transporter plus en dedans qu’elle ne le fait dans l’état normal , peut s’observer toutes les fois que , dans une coxalgie , la cuisse s’est longtemps maintenue dans l’abduction et la rotation en dehors. Quels sont les signes qui permettent de reconnaître ce déplacement ? Il est difficile, faute d’observations suffisantes, de les indiquer avec précision. L’allongement doit être plus considérable que celui que pourrait déterminer la position du membre; aussi faut-il avoir soin de comparer la cuisse malade avec la cuisse saine, après avoir placé celle-ci dans la même flexion, la même abduction et la même rotation en dehors. Il importe de se tenir soigneusenient en garde contre les erreurs auxquelles on peut

DÉPLACEMENTS Dü FÉMUR. 393

être entraîné en confondant les effets d’une position devenue permanente avec ceux d’une véritable luxation.

Si , après un examen attentif , on avait lieu de soupçonner une luxation sur le trou obturateur, il faudrait suivre la méthode que nous avons indiquée , comme devant être mise en usage dans les allongements apparents ; c’est-à-dire placer le malade dans un grand appareil et le redresser , soit par l’action des mains , soit par des tractions exercées sur le membre du côté sain , qui est le membre le plus court. Il est à remarquer seulement que , si l’on avait fait cesser par des moyens mécaniques l’abduction et la rotation en dehors , cellesci tendraient sans cesse à se reproduire , si la cavité cotyloïde et la tête du fémur étaient profondément ulcérées à leur partie interne , dans le lieu où elles ont longtemps pressé l’une contre l’autre.

Luxation] spontanée sur Vos des îles.

La luxation spontanée sur l’os des îles est^ de toutes , la plus fréquente. Cette fréquence ne doit pas étoniier , car c’est au côté externe et postérieur que la tête du fémur est le moins solidement maintenue dans sa cavité , et la position où se placent habituellement les malades affectés de coxalgies est celle qui favorise la luxation en haut et en dehors. Je vais commencer par en faire connaître l’anatomie pathologique.

Anatomie pathologique.

Il y a deux choses à distinguer dans les lésions que l’on peut observer quand la tête du fémur est luxée sur l’os des îles ; les lésions qui précèdent et préparent les luxations ; la position nouvelle qu’occupe la tête du fémur.

Les lésions qui préparent le déplacement sont : 1® l’ulcération de la cavité cotyloïde à son rebord externe. Cette ulcération peut survenir à la suite d’une infiltration dans les os, de fongosités, de pus, de tubercules , ou de cette matière sanguinolente que l’on observe dans quelques variétés de la carie ; elle a surtout fixé l’at-

MALADIES DES ARTIC UL AÏIOUS

îention d’Edouard Ford (1) et de Samuel Cooper. Ces auteurs l’ont regardée comme la lésion qui favorise le plus ordinairement les luxations consécutives ; 2® l’ulcération de la tête du fémur. Cette ulcération peut aller jusqu’à la destruction complète de la tête et du col de l’os. Sust, qui l’avait rencontrée dans toutes ses autopsies, la regardait, mais à tort^ comme constante dans les luxations spontanées du fémur ; 3“ le gonflement de la glande synoviale. Ce gonflement est noté dans plusieurs des observations rapportées par Portai, Bichat (1), Boyer (2) , Larrey (3) ; 4® l’épanchement du pus dans l’articulation; 5“ l’ulcération de la capsule fibreuse et du fibro-car filage de l’acétabulum , spécialement à leur partie supérieure et externe ; on remarquera ces lésions dans le fait qui sera rapporté un peu plus loin. Nous avons déjà dit plusieurs fois que c’est à tort que Bichat et Boyer avaient cru voir des gonflements des cartilages d’incrustation assez considérables pour faciliter le déplacement du fémur.

Les diverses lésions que nous venons d’énumérer existent ordinairement quand les luxations sont consécutives à des fongosités et à des suppurations ; mais il est des cas où les os sont intacts , où les parties molles seules sont altérées , ainsi qu’on peut le voir dans l’observation suivante , remarquable par sa rareté.

Observation. — Inflammation aiguë de l'articulation de la hanche avec sécrétion de pus; luxation consécutive sur l’os des îles. — M. Focachon, ancien interne de nos hôpitaux, m’a montré, en 18-iO, l’articulation de la hanche d’un malade de 18 ans, mort à la suite d’une inflammation aiguë de cette jointure. Ce jeune homme, d’un tempérament lymphatique, ayant couché sur un pré humide, éprouva, à la suite de cette imprudence, des douleurs dans l’épaule et dans la hanche du côté gauche. Celles de la hanche s’étant accompagnées d’une très-vive inflammation, le malade vint à l’Hôtel-Dieu de Lyon, le i janvier 1840, où le médecin chargé de le soigner lui fit subir, pendant les 30 jours que dura sa maladie, un traitement très-actif par des applications multipliées de sangsues,

(1) Observations on lhe diseuse oj ihe hip-joint, p. 107.

(2) Œuvres chirurgicales de Dessault.

(3) Traite des maladies chirurgicales, t, 4. ^

(4) Clinique chirurgicale.

DÉPLACEMENTS DU FÉAIUR. S9o

des cataplasmes et des lavements laxatifs, et, plus tard, des vésicatoires autour de la hanche. Ce traitement fut impuissant, et le malade, après avoir éprouvé les plus vives douleurs, mourut le février, vers le quarantecinquième jour de sa maladie. Il est à noter qu’il était resté constamment la jamhe légèrement fléchie sur la cuisse, et la cuisse fléchie §ur le bassin- Le membre inférieur était porté dans la rotation en dedans. Dans les derniers jours de sa maladie, il offrit un raccourcissement de 4 travers de doigt. N’ayant pas observé moi-même le malade, je n’ai pu noter toutes les particularités que j’observe dans les maladies de la hanche, d’après les principes que j’ai exposés plus haut. Quoi qu’il en soit, ou trouva à l’autopsie que la tète du fémur était luxée sur l’os des îles et remontée de 5 à 4 centimètres au-dessus du rebord supérieur de la cavité cotyloïde; la capsule était complètement déchirée en haut et en arrière, c’est-à-dire dans la partie qui avait livré passage à la tête de l’os ; le ligament rond était aussi déchiré à son insertion à la tête du fémur. L’inflammation de la hanche était caractérisée par les lésions suivantes :

Toutes les parties de la synoviale en rapport avec la capsule articulaire, le périoste et le tissu graisseux du fond de le cavité cotyloïde étaient rouges, vivement injectés et recouverts d’une couche de fausses membranes rougeâtres, épaisses, surtout au fond de la cavité cotyloïde. Cette dernière partie offrait une masse fongueuse rougeâtre, se prolongeant, sous la forme d’une tête de champignon, sur les parties occupées par le cartilage. Toute cette masse offrait le caractère des lésions que produit l’infiltration de la fibrine et son passage à l’état vasculaire.

Les cartilages du fémur et du fond de la cavité cotyloïde étaient presque , entièrement absorbés ; le fibro-cartilage du pourtour de la cavité complètement détruit en haut et en arrière, c’est-à-dire dans le point où la tête de l’os s’était échappée et dans celui où la capsule fibreuse était perforée. Autour de sa perforation, cette capsule fibreuse était ramollie, rougeâtre, et telle que peut la rendre l’infiltration de la matière fongueuse; partout ailleurs, la capsule fibreuse était ramollie seulement à sa surface interne, elle avait conservé extérieurement son aspect et sa consistance. Le fibrocartilage du pourtour de la cavité était aussi conservé dans cette partie. M. Focachon me dit avoir trouvé une grande quantité de pus dans la cavité aniculaire et autour de la tête du fémur. La portion osseuse du fémur et de l’os des îles n’avâit éprouvé aucune altération.

J'aurais pu citer cette observation pour montrer quels sont les carac-; tères anatomiques de l’inflammation aiguë de la hanche. Je m’en serv’trai seulement ici pour démontrer tous les dangers de la position demi-fléchie avec adduction et rotation en dedans, et les caractères anatomiques de la luxation spontanée du fémur, lorsqu'elle survient, ce qui est rare, dans le^cdurs d’une maladie rapide dans sa marche.

Ce cas est le seul du môme genre que je puisse citer ; je suis

convaincu toutefois que l’on pourrait également observer des luxations consécutives du fémur, avec conservation de l’intégrité des os, à la suite des abcès froids de la hanche. Si la cuisse restait longtemps dans la flexion, l’adduction et la rotation en' dedans, la capsule, ulcérée en dehors et en haut par la pression de la tête du fémur^ pourrait livrer passage à cet os ; mais je présume simplement l’existence de ces cas, il ne m’a pas été donné de les observer.

Quant aux rapports de la cuisse et de l’os des îles dans la luxation qui nous occupe, il en est de deux espèces. Dans l’une, l’acétabulum étant largement ulcéré en haut et en dehors, la tête du fémur abandonne la partie interne du cotyle et repose, en totalité ou en partie, sur l’ulcération que celui-ci présente. Dans ce cas, de tous le plus commun, l’acétabulum est simplement agrandi , et la tête du fémur , sans l’avoir abandonné , est cependant remontée plus haut et plus en arrière ; elle occupe en partie sa cavité normale de réception, et, à l’autopsie, on ne peut souvent décider qu’après une dissection complète qu’il existe véritablement une luxation. / Dans la seconde espèce de déplacement, qui est la plus rare,

* le rebord de la cavité cotyloïde est conservé, la tête du fémur repose, comme dans une luxation traumatique, sur ce rebord ou sur la face externe de la fosse iliaque. Autour de lui l’on trouve ordinairement du pus et des fongosités, et, comme l’a prouvé M. Humbert de Morley, la cavité cotyloïde ne tend pas à se rétrécir.

Causes.

Les causes immédiates des luxations spontanées sont avant tout des altérations diverses qui affaiblissent les moyens d’union du fémur et du bassin. Celles-ci dépendent à leur tour d’influences extérieures ou de dispositions constitutionnelles que nous avons étudiées ailleurs et sur lesquelles il est inutile de revenir ici.

La question à examiner actuellement, c’est celle de savoir comment des inflammations^, des fongosités, des abcès, etc., s’étant formés dans l’articulation de la hanche, la luxation sur l’os des îles peut en être la conséquence.

DÉPLACEMENTS DU FÉMüB. 397

Il est des cas où le rebord supérieur et externe de la cavité cotyloïde étant complètement détruit, on peut admettre que la simple contraction des muscles snffit pour opérer la luxation ; mais lorsque le rebord cotyloïdien est plus ou moins conservé, quelle cause peut porter la tête du fémur assez en haut et en dehors pour qu’elle franchisse ce rebord ?

Quelques auteurs, adoptant l’opinion émise pour la première fois à ce sujet par J. L. Petit, admettent qjie c’est la sérosité ou le pus qui, s’interposant entre la cavité cotyloïde et la tête du fémur, projettent celle-ci hors de l’acétabulum. Nous avons déjà réfuté cette opinion en traitant des causes de l’allongement, ü est inutile d’y revenir ici.

Une opinion beaucoup plus répandue et qui compte parmi ses partisans Desault, Bichat, Portai , Boyer, etc., consiste à admettre que le gonflement du ligament rond, de la glande synoviale, en un mot, des parties molles qui occupent le fond de la cavité cotyloïde, est le véritable agent de répulsion de la tête du fémur. Ces auteurs s’appuient surtout sur les nombreuses autopsies qui ont démontré que lorsque la tête du fémur était luxée sur l’os des îles, on pouvait trouver la cavité cotyloïde remplie de productions molles et, en général, fongueuses.

Les résultats de ces autopsies ne démontrent pas la justesse de l’opinion que je viens de rappèler ; les productions charnues qui remplissent la cavité cotyloïde, quand le fémur est luxé, peuvent être un eflet de la luxation aussi bien que sa cause ; on sait qu’elles se forment, ainsi que j’en ai vu un exemple remarquable, à la suite des luxations accidentelles non réduites ; évidemment leur reproduction est alors consécutive au vide qu’a laissé dans l’acétabulum la sortie de la tête du fémur.

Pourquoi, du reste, supposer aux fongosités, dans l’articulation de la hanche, un effet qu’elles ne produiraient jamais dans les autres articulations? Il y a bien dans le genou des ligaments inter-articulaires qui peuvent se tuméfier, des fongosités peuvent bien se produire dans sa cavité, et cependant jamais l’on ne voit ces gonflements ou ces productions nouvelles écarter les os et agir sur eux à la manière d’un coin,

ailîsi qu’oa suppose qu’elles le fout dans l’articulation de la

hanche.

Cependant pùt-on, même dans certains cas, admettre, ce qui n’est point démontré^ que le gonflement du paquet cellulograissôuxque contientla cavité cotyloïde peut être, dans certains cas, cause de luxations, l’on ne pourrait expliquer la production des déplacements du fémur, comme celui que j’ai fait connaître plus haut, et qui sont consécutifs à des inflammations aiguës dans lesquelles ce gonflement est loin de remplir la cavité cotyloïde.

Le peu de valeur de toutes les explications jusqu’à présent données a été compris par beaucoup d’auteurs, et M. Larrey entre autres a été conduit à penser qu’une ’sdolence extérieure était nécessaire pour faire sortir le fémur de sa cavité. Mais c’est là une supposition toute gratuite que démentent les faits journellement observés sur la production de déplacements pendant que les malades gardent le Ht et qu’ils n’ont éprouvé ni chute, ni contusion. Je crois avoir trouvé la solution complète de ces difficultés en étudiant les effets des positions dans les coxalgies.

Toutes les fois que. la cuisse se luxe sur l’os des îles, elle est préalablement fléchie et portée dans l’adduction et la rotation en dedans. Cette positiôb n’est pas une simple coïncidence, elle est la cause efficiente du déplacement.

Si l’on veut, sur un cadavre, luxer la cuisse en haut et en dehors, on la fléchit d’abord, puis on la porte dans une adduction et une rotation en dedans aussi fortes que possible. Tant que les liens qui unissent le fémur au bassin sont conservés intacts, on éprouve la plus grande difficulté à produire la luxation; mais, si les ligaments sont ramollis, ou si l’on a fait en arrière une large ouverture à la capsule, il suffit de porter en dedans la cuisse préalablement fléchie pour qu’elle se luxe aussitôt ; quelque grande que soit l’ouverture de la capsule, la luxation ne s’opère pas tant que la cuisse est étendue et qu’on la laisse dans la direction de l’axe du tronc.

Qu’on étudie, du reste, à nu l’influence qu’exerce sur la tête du fémur le mouvement par lequel la cuisse fléchie est portée

DÉPLACEMENTS DU FÉMUR

dans l’adduction et la rotation en dedans, et l’on verra que chacun de ces mouvements contribue si bien à faire sortir la tête du fémur de sa cavité que, du moment où ils s’exécutent sur le vivant, la luxation doit se produire, si les parties externes et supérieures de la cavité cotyloïde et de la capsule sont ramollies et disposées à l’ulcération ; la pression et la distension qu’exerce sur elles la tête du fémur hâtent du reste puissamment ce ramollissement et cette ulcération.

Si l’on rapproche celte explication des faits que l’on observe au lit du malade, l’on verra qu’elle s’applique à tous les cas. L’adduction et la rotation en dedans précèdent et préparent la luxation sur l’os des îles, comme l’abduction et la rotation en dehors précèdent et préparent la luxation su le trou obturateur. Si, dans certains cas , l’absorption du rebord de la cavité cotyloïde se fait au côté externe plutôt qu’au côté interne, ou réciproquement, c’est également aux compressions suites de l’une ou l’autre de ces positions qu’il faut l’attribuer.

L’explication mécanique que je donne de la luxation du fémur sur l’os des îles n’a rien d’exceptionnel. Elle est l’application d’une loi générale qui sert à faire comprendre la production des luxations spontanées dans quelque articulation que ce soit. Ce caractère de généralité ne se trouve dans aucune des explications qui ont eu cours dans la science ; elle a, du reste, l’avantage, comme je le montrerai plus loin, d’apprendre à prévenir et à combattre la luxation dont elle explique le mode de production. C’est le caractère d’une véritable étiologie que de guider dans la thérapeutique qui prévient, aussi bien que dans celle qui guérit les maladie.

Diagnostic.

Il est très-difficile, dans la plupart des cas, d’affirmer qu’il existe une luxation spontanée sur l’os des îles, et cette difficulté est d’autant plus grande pour la plupart des observateurs qu’ils ne la soupçonnent même pas; confiants dans les assertions classiques, ils croient reconnaître des luxations quand la cuisse malade paraît avoir de 6 à 10 centimètres de moins en longueur que celle du côté opposé, et quand ce raccourcissement se joint

MALADIES DES ABTÎCULATIÔNS.

â l’adduction et à la rotation de la cuisse en dedans, à l’élévation et à la saillie du grand trochanter avec une dépression à la partie interne du pli de l’aine.

Cependant tous ces signes peuvent dépendre de la position qu’ont choisie les malades, et l’on prévoit de suite que si l’on ne distingue pas ce qui appartient à la position, on ne peut faire la part de ce qui peut appartenir à la luxation spontanée. On ne doit pas s’étonner qu’au milieu de ces difficultés , de fréquentes méprises aient été commises sur l’existence des luxations spontanées.

Volpers et Albers de Bremen, cités par Samuel Cooper, ont fait des autopsies où ils croyaient rencontrer des luxations spontanées et dans lesquelles cependant les os avaient conservé leurs rapports naturels. Monteggia avoue qu’il a commis des erreurs du même genre, et, pour moi, j’ai été conduit à entreprendre de nouvelles recherches sur les coxalgies, à la suite d’une autopsie faite en présence d’élèves nombreux auxquels , j’avais annoncé une luxation consécutive du fémur dont il n’existait pas la moindre trace.

A l’aide de quelles précautions peut-on éviter ces erreurs? Voici le résumé des signes qui ont été indiqués par les auteurs comme propres à faire reconnaître la luxation sur l’os des îles. J’emprunte ce résumé à l’article de M. Berard sur les. coxalgies ; cet article, publié dans le Dictionnaire en 2Ô volumes^ offre un résumé complet de ce qui a été fait jusqu’à présent sur la question. Le passage que l’on va lire est, du reste, conforme à ce qu’a écrit Boyer, dont soUr travail sur les luxations spontanées du fémur est justement cité. Après avoir décrit les phénomènes des coxalgies graves, M. Berard ajoute :

« Aux phénomènes que l’on observe dans ce qu’on est convenu assez généralement d’appeler la première période de la maladie, succède une nouvelle série de symptômes : l’allongement est remplacé par un raccourcissement plus ou moins considérable, suivant l’âge du sujet, suivant plusieurs circonstances que nous pourrons exposer plus tard. Le raccourcissement s’accompagne de tous les signes de la luxation en dehors et en haut, c’est-à-dire que 1« pied et le genou sont tournés

DÉPLACEMENTS Dü FÉMUR. 401

dans la rotation en dedans, que le grand trochanter est porté en haut et en avant. Dans d’autres cas, également fréquents et qui paraissent coïncider avec l’usure de la tête du fémur, le grand .trochanter est entraîné en haut par les muscles fessiers, mais, comme dans la fracture du col du fémur,, le genou et le pied sont tournés en dehors. Ailleurs, le raccourcissement survient sans qu’il y ait de changement dans la direction du membre; nous trouverons tout à l’heure l’explication de ce fait dans les cas où la tête du fémur s^enfonce dans le bassin, à travers une perforation de la cavité cotyloïde. Enfin dans quelques cas survient brusquement un allongement du membre ou une augmentation de l’allongement déjà existant, mais différents de celui-ci en ce qu’ils persisteront pendant toute la durée jde l’affection, et en ce qu’ils offrent tous les signes de la luxation dans la fosse sous-pubienne. »

J’ai cité ce passage en entier, afin de montrer comment l’on a exposé jusqu’à présent les signes des luxations. On voit que l’on embrasse tout à la fois la description des déplacements sur l’os des îles, dans la cavité cotyloïde perforée, et sur le trou obturateur. Toutes ces choses sont cependant si distinctes que ce n’est qu’en leur consacrant des articles spéciaux, ainsique nous l’avons fait, que l’on peut en traiter avec la précision et avec les développements convenables. Mais, pour s’en tenir à ce qui regarde la luxation sur l’os des îles, je n’hésite point à dire que, si l’on se guide sur les descriptions classiques, on s’expose aux plus grossières erreurs ; et d’abord l’on est conduit à n’admettre la luxation que lorsque l’allongement a précédé le raccourcissement. Or, si cette succession de phénomènes s’observe quèlquefois, elle est loin d’être constante. Dans l’observation citée plus haut, par exemple, d’une luxation survenue dans le deuxième mois d’une inflammation aiguë, le membre avait été constamment raccourci. A aucune époque l’on n’avait aperçu des signes d’allongement. J’ai observé un grand nombre de cas du même genre.

Mais si la description classique conduit à rejeter l’existence d’une luxation lorsque cependant elle existe, elle est bien plus fautive en ce sens qu’elle conduit à l’admettre lorsqu’elle Tome 2, ^6

n’existe pas. Nous l’avons surabondamment prouvé en traitant du raccourcissement apparent : la cuisse peut être raccourcie, le pied et le genou peuvent être tournés dans la rotation en dedans, et le grand trochanter peut être porté en haut et en avant, sans qu’il y ait la moindre trace de luxation. Dans un des cas sur lequel j’ai commis l’erreur à laquelle il était fait allusion plus haut, tous ces signes existaient ; le raccourcissement était même de 4 pouces^ et l’autop^e démontra qu’il n’y avait point de luxation.

Comment éviter les erreurs auxquelles on peut être conduit^ si l’on ne distingue pas les raccourcissements dus simplement à une certaine position fixe, de ceux où cette position se joint a une luxation sur l’os des îles?

Il est des cas, rares à la vérité, où certains signes vraiment pathognomoniques aident à sortir de cette difiiculté. Ce sont ceux, par exemple, où l’on peut sentir la tête du fémur audessous du grand fessier, ceux où le bassin étant fixe cette tête peut être tirée en bas, repoussée en haut, portée en avant ou en arrière, sans que la cuisse soit fléchie ou étendue ; ce sont ceux enfin où le grand trochanter s’élève au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Pour que l’on puisse sentir la tête du fémur au-dessous du grand fessier, il faut que eette tête luxée ne soit pas en grande partie détruite par l’ulcération. Si elle a conservé sa forme et son volume, ce qui est rare, elle peut être reconnue par le toucher, ainsi que M. Humbert de Morley en a cité plusieurs exemples, et que je l’ai vu moi -même une fois chez le malade dont l’observation est rapportée page 394, et sur une femme dont je citerai plus loin l’observation.

Ce n’est aussi que dàn& des cas exceptionnels que le fémur peut être tiré en bas, puis repoussé en haut, sans que le bassin le suive dans ses mouvements. L’on peut alors le faire mouvoir sur la face externe de l’os des îles , comme sur une surface plane où il n’aurait point de cavité de réception. J’ai observé • un cas où cette mobilité était évidente : la tête du fémur était environnée d’un vaste abcès, l’on produisait des craquements lorsqu’on faisait mouvoir le fémur sur le bassin.

DÉPLACEMENTS DD FÉMÜK.

et ralloagèment produit par des tractions disparaissait aussitôt après que ces tractions avaient cessé. Je rappellerai plus loin^ d’après les Mémoires de l’AcadéDiie de chirurgie (1), l’histoire d’une malade affectée d’une luxation spontanée sur l’os des îles , èl dont le membre avait le soir un raccourcissement moindre de 3 pouces que lé matin , où il était habituellement de 4 pouces.

Quant à l’élévation du grand trochanter au niveau ou audessus de l’épine iliaque antérieure ou supérieure, elle offre un signe qui ne doit pas être négligé. Sans doute, lorsque l’on fléchit le bassin sur la cuisse, la hauteur du grand trochanter est moins éloignée de celle de l’épine iliaque que dans la station debout. Mais, quelle que soit cette flexion, le grand trochanter ne s’élève jamais au niveau, et à plus forte raison au-dessus de l’épine iliaque. Evidemment, quand on observera cette position avec les autres signes de la luxation sur l’os des îles, on ne pourra douter de rexistence de cette dernière. En examinant la planche VIII, fig. 2, on peut se faire une idée fle la forme que prend la partie externe de la fesse lorsque le grand trochanter s’élève aigsi très-haut. La saillie formée par la hanche malade tranche brusquement avec l’enfoncement situé au-dessus. Dans la figure 1 de la même planche, qui représente un cas où, suivant moi, il n’y avait point de luxation ; la forme de la fesse est loin d’être la même, elle s’éloigne beaucoup moins de la disposition normale.

Dans les cas où les signes évidents que nous venons d’énumérer ne laissent aucun doute sur l’existence de la luxation, le diagnostic peut être porté jusqu’au point de déterminer des dispositions anatomiques assez minutieuses. Ainsi, si le fémur est tourné en dehors, ainsi que M. Berard en a vu des exemples, J’ai lieu de croire que la tête du fémur est complètement absorbée. Si cette absorption n’était pas complète, la rotation en dedans qui existait au moment où la luxation s’est produite persisterait encore, et la rotation en dehors ne pourrait avoir lieu. Enfin, si la tête du fémur peut être mise en mouvement/

(t) Mgnroirés d/i l’Académie de chirurÿie, t. 4.

MALADIES DES ABTICULATIONS.

suivant diverses directions, sur l’os des îles, l’on ne peut douter qu’elle n’ait aucune cavité de réception et qu’elle ne soit entourée de parties extrêmement ramollies.

Tout ce que nous venons de dire sur le diagnostic des luxations spontanées du fémur sur l’os des îles s’applique à des cas où le diagnostic est facilité par des signes exceptionnels ; mais lorsqu’aucun d’eux n’existe, qu’il y a simplement raccourcissement avec adduction, rotation en dedans, saillie du grand trochanter et de la fesse, lorsqu’on trouve^ en un mot, un état semblable à celui qui est représènté dans la planche Vil, fig. 2, et dans la planche VIII, figure 1 (nous avons prouvé que ces deux positions étaient à peu près identiques), comment reconnaître s’il y a ou non luxation du fémur ? La question est trèsembarrassante à résoudre, et l’on comprendra sans peine toute la difficulté de sa solution, lorsqu’on se rappellera que le cas que nous examinons est ordinairement celui où la cavité cotyloïde s’est ulcérée et agrandie en haut et en dehors, et où la tête du fémur s’est portée sur cette ulcération ; cette tête est encore partiellement dans la cavité cotyloïde et sa position nouvelle se rapproche par beaucoup de points de celle qu’elle occuperait dans l’état normal, si le corps du fémur ét it fixé dans l’adduction et la rotation en dedans. Pour résoudre lés difficultés qui arrêtent alors, il faudrait faire cesser complètement par des pressions convenables la flexion; l’adduction et la rotation en dedans. Si, après cette opération, on voyait persister un raccourcissement de 2 ou 3 centimètres, par exemple, on pourrait, sans aucun doute, affirmer que la luxation existe , mais cette méthode de diagnostic ne donne pas toujours les résultats que l’on peut s’en promettre ; même après l’emploi d’appareils convenables pendant plusieurs semaines, le redressement est rarement complet ; on diminue de beaucoup la difformité, on ne la fait point cesser. Ensuite, si l’on emploie des tractions sur le membre malade, l’on peut se demander si l’allongement ne dépend pas aussi bien de ce que la tête du fémur a été rapprochée de sa cavité normale que du redressement des membres. Quoi qu’il en soit, il y a lieu de croire que la cavité

DÉPLACEMJÎNTS I)ü FÉMUR. 405

cotyloïde est ulcérée en haut et en arrière, lorsque la maladie est dè nature fongueuse, et que depuis plusieurs mois la cuisse est dans l’adduction et la rotation en dedans. Ces présomptions se convertissent à peu près en certitude si le raccourcissement, détruit partiellement par des tractions convenables, se reproduit sitôt que l’on cesse ces tractions, ou s’il est beaucoup plus marqué que ne devrait le produire la position vicieuse que l’on n’a pu détruire que partiellement.

C’est à l’aide de ce redressement que je suis parvenu à reconnaître que la tête du fémur n’avait pas abandonné sa cavité, dans des maladies de la hanche où l’étendue du raccourcissement, la saillie et l’élévation du grand trochanter, etc., avaient fait croire à une luxation ; c’est aussi à l’aide de ce redressement, suivi de la persistance des signes de la luxation, que J’ai réussi dans des cas douteux à démontrer l’existence de cellé-ci d’une manière incontestable.

En général, la difficulté du diagnostic des luxations spontasiées est si grande, tant que les deux membres n’ont pas été ramenés à la même direction, que j’ai été conduit à me demander si les observations, jusqu’ici publiées, de réduction de luxations spontanées, n’étaient pas, en définitive, de simples redressements.

Pour éclairer ces doutes, j’ai lu avec attention toutes les observations citées dans l’ouvrage, trop peu connu, 'de MM. Humbert de Morley et Jacquier. Je n’y ai pas trouvé, je l’avoue, la confirmation de mes doutes, car l’on y trouve signalés des phénomènes qui, s’ils sont bien observés, ne laissent aucun doute sur l’existence de la luxation, tels que la mobilité de la cuisse du haut en bas, la saillie de la tête du fémur en arrière de la fesse. J’ai remarqué seulement que MM. Humbert et Jacquier, comme tous les auteurs qui les ont précédés et suivis, ne tenaient aucun compte de la position du malade et des erreurs auxquelles cette position peut donner naissance. La lacune qu’ils ont laissée me conduit à appeler une révision très-attentive de toutes les observations jusqu’ici publiées de luxations spontanées guéries ou non guéries, et qui, au point où en est la science, sont trop incomplètes pour que les con-

406 MALADIJES DES ARTICULATIONS.

clusions qu’on en peut tirer n’inspirent pas quelques doutes.

Pour terminer ce qui est relatif au diagnostic des luxations spontanées, je devrais les comparer aux luxations congénitales QU aux luxations traumatiques ; mais pour établir ce diagnostic différentiel il me faudrait entrer dans de longs développements sur les caractères de ces deux maladies. Le sujet de cet ouvrage est déjà si vaste que je me borne à traiter des questions qui s’y rattachent directement. Je ne puis qu’indiquer ce qui est relatif aux luxations traumatiques et congénitales qui ont été décrites avec beaucoup de soin dans plusieurs autres ouvrages.

Traitement de la luxalion spontanée sur l’os des îles.

Comme dans l’article que je viens de consacrer à la luxation spontanée, j’ai considéré celle-ci comme un effet mécanique de maladies très-diverses, je me contenterai dans l’étude que je vais faire de son traitement d’indiquer les moyens mécaniques qu’on peut lui opposer, renvoyant aux chapitres antérieurs le traitement des maladies dont la luxation peut être la conséquence.

Le traitement mécanique de la luxation spontanée peut être préservatif et curatif.

Il est évident, après tout ce que nous avons dit sur les causes physiques du déplacement, que pour le prévenir il faut étendre la cuisse sur le bassin et faire cesser, par des pressions et des tractions convenables, l’adduction et la rotation en dehors, tout en employant les moyens locaux et généraux propres à combattre le genre de coxalgie que l’on a sous les yeux.

Lorsque la luxation est produite, de deux choses l’une, ou elle est de celles qui sont évidentes, et dans lesquelles la tête du fémur a franchi le l’ebord de la cavité cotyloïde, ou bien elles appartiennent à ces déplacements obscurs dans lesquels la tête du fémur est remontée en haut et en dehors dans la cavité cotyloïde ulcérée et agrandie.

Dans le premier cas, la réduction est-elle possible et peutelle être tentée? En réponse à cette question je citerai d’abord les faits suivants.

Le tome & des Mémoires de V Académie de chirurgie renferme

DÉPLACEMENTS DU FÉMÜR. 407

l’observation d’une dame de 29 ans, chez laquelle se produisit une luxation de la cuisse droite, avec une marche et avec des symptômes qui nous conduisent à la ranger parmi les luxations consécutives. Un dépôt purulent se forma dans la hanche et l’ouvrit au dehors. Après bien des hésitations sur le parti que l’on devait prendre et des consultations données par plusieurs hommes célèbres de l’époque, Cabanis, de Genève, tenta de réduire cette luxation ; il se servit de la machine de J. L. Petit, et il réussit dans une seule séance à remettre la tête du fémur dans sa position normale ; la réduction se maintint et, un mois après, la malade put marcher avec des béquilles ; sa guérison, entravée par diverses imprudences, finit par être assez complète pour lui permettre de marcher sans béquilles et de ne conserver qu’un faible raccourcissement.

Cette observation fut considérée comme un exemple de luxation traumatique réduite 26 mois après sa production, et personne no songeait à réduire les luxations spontanées, lorsque M. Humbert de Morley (1), encouragé par les résultats qu’il avait obtenus dans le traitement des luxations congénitales, entreprit le premier sciemment de réduire les luxations spontanées.

Dans l’ouvrage remarquable 'qu’il a publié sur les maladies de la hanche, il a cité 8 cas de luxations spontanées sur l’os des îles dont il a pratiqué la réduction avec un succès durable ; sans aucun doute, ces faits sont des cas choisis entre ceux que l’auteur a traités ; sans doute l’ignorance où il était de la théorie. des positions dans les maladies de la hanche ne lui a pas permis de porter sur celles qu’il a vues un diagnostic assuré; cependant il me paraît résulter de la lecture attentive de ses observations qu’il a réellement réduit et d’une manière durable

(l) Cet auteur a cité dans son ouvrage, page 121 et suivantes, (rois observations empruntées tiux auteurs qui l’ont précédé, et dont il se sert pour prouver la possibilité de réduire les luxations spontanées ; la première est celle qui vient d’élre citée. Je crois devoir l’interpréter comme l’a fait M. Humbert ou, pour mieux dire, M. Jacquier, rédacteur de l’ouvrage. La seconde, empruntée àP. Sue, ne me paraît qu’un exemple d’allongement apparent produit par la position adoptée par le malade ; j’ai examiné cette observation page 391. La troisième, due à M. Salmade, sera examinée plus loin.

MALADIES DES AHTICÜLATIONS.

des luxations spontanées sur l’os des îles. Comme preuve de ces assertions, je vais examiner entre autres les deux premières observations.

Dans la première observation, il s’agit, suivant M. Humbert, d’une luxation spontanée sur l’os des îles. Les seuls détails relatifs au membre malade que l’auteur fasse connaître sont les suivants.

Page 236. — « Quant au membre luxé, nous le trouvâmes atrophié et raccourci de 4 pouces 8 lignes ; il était tourné en dedans, comme cela est ordinaire, raide et douloureux au moindre mouvement. On voyait à la partie supérieure externe et un peu postérieure de la fesse, une saillie très-prononcée, formée par la tête du fémur. »

Dans une première tentative d’extension faite avec la main, l’auteur sentit la tête du fémur se dégager de sa place, et descendre insensiblement avec une légère crépitation, semblable à celle qui a souvent lieu dans les articulations fatiguées. L’extension ayant cessé, l’os remonta à la place qu’il occupait. A cette première tentative on fit succéder l’extension continue, et après 18 jours la réduction eut lieu. Quand la guérison fut complète, les membres, dit l’auteur, mesurés avec la plus scrupuleuse exactitude, étaient égaux, à une légère différence près, dont je trouvai la cause dans une inégalité d’élévation d’un des côtés du bassin.

Cette observation est assez concluante. L’élévation de l’épine iliaque et la rotation en dedans sont, il est vrai, les seuls signes relatifs à la position que M. Humbert ait mentionnés , et cet auteur a fait des recherches insuffisantes pour distinguer le raccourcissement réel du raccourcissement apparent. Mais il est difficile de nier l'existence de la luxation lorsque l’on voit que la tête du fémur pouvait être sentie au-dessous du muscle fessier, et que, pendant les premières tentatives, le raccourcissement se reproduisait aussitôt que l’on cessait des tractions opérées par les machines.

La deuxième observation de M. Humbert de Morley est relative à un enfant de 1 1 ans. Voici les signes que donne l’auteur comme preuves de l’existence de la luxation.

DÉPLACEMENTS DU FÉMUR, 409

Page 243. « La malade, placée sur une chaise, s’y tenait de côté, appuyée sur la fesse droite (cuisse saine), soutenant la gauche avec sa main ou un coussin et ne pouvant étendre la

jambe du même côté . Il y avait un raccourcissement de 18

à 20 lignes, élévation du trochanter du même côté d’environ autant, comparativement à l’autre, déjettement du pied en dehors et abaissement de l’épine antérieure et supérieure correspondante â’ environ deux lignes.

« Âpres Ô jours d%xiension continue, le membre reprit sa longueur et sa direction. La rentrée de la tête du fémur fut reconnue par le mouvement qu’elle fit éprouver à la main ap- - pliquée sur elle au moment où elle rentra dans le cotyle. »

Dans cette observation, comme dans la préeédente, on ne voit pas que Fauteur cherche à distinguer le raccourcissement par position du raccourcissement par luxation, mais la possibilité de sentir et de reconnaître dans ses mouvements la tête du fémur luxé, ne peut laisser aucun doute sur la justesse de son diagnostic.

Pour moi, j’ai rarement essayé de réduire des luxations spontanées ; dans l’immense majorité dès cas où j’ai reconnu l’existence de ces luxations, les malades étaient si affaiblis, les suppurations locales si abondantes, en un mot, la guérison si impossible, que je n’ai pas cru devoir recourir à une opération dont les résultats ne peuvent être avantageux qu’autant que la constitution du malade ne soit pas trop altérée et que les lésions de la hanche soient susceptibles de guérison.

Dans un cas où la maladie datait de 6 mois et le déplacement duffémur de 3 mois seulement, je crus devoir tenter la réduction. Celle-ci s’effectua sans peine ; mais comme je ne pratiqua^ point d’extension continue, les eschares de la malade m’en ayant empêché, la luxation se reproduisit aussi marquée qu’avant la réduction. Yoici l’observation de cette malade.

Observation. — Une femme de 50 ans commença â éprouver de vives douleurs dans la hanche, dans le cours du quatrième mois de sa grossesse. Après trois mois de maladie, la cuisse se luxa. La malade accoucha deux mois.après cette luxation, ün mois plus tard, elle entra dans mon service. On peut se faire une idée de ta position de cette malade en consultant le dessin n" l de la pl. VII quia été fait d’après elle ; à l’étendue du

MALAliiüS DES ARTICULATIONS.

raccourcissement, à fadcluction et aux au très symptômes du déplacement du fémur se joignait un signe non douteux, la possibilité de sentir dis- . linctement la tête du fémur au-dessous du grand fessier. Comme celte luxation ne datait que de trois mois, qu'elle ne coexistait avec aucun abcès, et que la sensation que faisait éprouver la tête du fémur laissait espérer quelle avait conservé son volume, je crus devoir tenter la réduction J'opérai exactement comme s’il se fût agi d’uiie luxation trapmatique. Après avoir solidement fixé le malade sur le bord d’un banc, je fis exercer des tractions dans le sens de la position où se trouvait le membre, et je le fis porter ensuite dans l’abduction et la rotation en dehors; la réduction se fil immédiatement, sans aucun bruit. Le membre malade, qui était plus court de 9 à 10 centimètres que celui du côté sain, reprit la même longueur que ce dernier; la tête du fémur cessa de se faire sentir au-dessous du grand fessier, etc., etc. Cette réduction opérée, je cherchai à étendre la cuisse sur le bassin en plaçant le membre inférieur dans une gouttière où la jambe ne pouvait se fléchir sur la cui.«se; je laissai celle-ci dans l’abduction et la rotation en dehors. Cependant la faiblesse extrême de la malade, la fièvre continue qu’elle éprouvait, et surtout les eschares étendues qu’elle portait au sacrum et qui l’obligeaient souvent de changer de place, m’empêchèrent de l’immobiliser dans mon grand appareil et de la soumettre à l’extension continue. La luxation se reproduisit trois jours après la réduction ; les douleurs revinrent avec leur intensité premièi’e, et la malade succomba trois semaines plus tard.

A l’autopsie, nous trouvâmes la cavité cotyloïde remplie de suppuration, sans, traces de fongosités. Tous ses cartilages étaient absorbés, ainsi , que ceux de la tête du fémur, qui était en partie détruite. Cette tète était placée sur l’os des îles, au-dessus du bourrelet eotyloïdien; elle baignait également dans la suppuration ; le fibro-cartilage et le rebord osseux de la cavité cotyloïde était ulcéré en haut et en dehors. Cette cavité était, du reste, assez bien conservée ; il n’y avait pas de production de tissus fibreux ou lardacés dans les parties molles ; la réduction s’opérait avec la plus grande facilité. Nous avions affaire simplement à l’un de ces abcès, suite de couches, dont nous ayons traité à l’article consacré au rhumatisme puerpéral. Je n’ai pas conservé dans mes notes la description de l’état des organes internes.

Les faits que nous venons de citer et ceux qu’on pourra lire en plus grand nombre et avec plus de détails dans l’ouvrage de M. Humbert de Morley, démontrent incontestablement la possibilité de réduire les luxations spontanées , et même avec de certaines précautions et dans des conditions favorables , la possibilité de les maintenir réduites. A l’aide de quels procédés peut-on opérer cette réduction ? On voit, par l’observation de

DÉPLACEMENTS DU FïIMÜR. 41 l

Cabanis, et par celie que j’ai citée, que l’on peut opérer la réduction par des'moyens qui agissent rapidement et qui sont semblables à ceux que l’on met en usage dans les luxations traumatiques. Mais ce n’est que dans des cas faciles et exceptionnels, que l’on peut recourir à ces moyens ; il est bien préférable en général de pratiquer des extensions douces et continues, ainsi que l’a fait M. Humbert de Morley. Il m’est impossible de décrire les appareils compliqués de cet nrtbopédisîe , et je suis obligé de renvoyer à son ouvrage ceux qui voudraient les connaître. Mon grand apparail pourrait servir utilement dans ces cas. Il faudrait seulement prolonger par une addition convenable et du côté sain , la partie qui retient le pubis et l’ischion , afin de faciliter l’abduction du membre malade.

Les appareils inventés par MM. Pravaz et Milliel de Lyon, pour réduire les luxations congénitales , pourraient aussi être employés utilement dans ce but.

La réduction opérée, des tractions continues ne doivent pas être abandonnées avant un mois ou deux, et seulement lorsqu’on s’est assuré que la tête de l’os ne tend plus à reprendre sa position vicieuse.

Lorsqu’on aura pris toutes ces précautions , le succès pourra bien se démentir , s’il y a de la tendance à la suppuration ; mais il pourra être durable , si les malades sont assez bien constitués pour qu’il se forme autour de la tête du fémur des productions de tissus cellulaire et fibreux qui la fixent dans la place qu’elle est venue reprendre. Ce maintien sera aussi d’autant plus probable que les rebords de la cavité cotyloïde seront mieux consèrvés. Aucune de ces conditions ne se trouvait chez la femme que nous avons opérée, et sans doute lors même qu’elle aurait été soumise à l’extension continue , la réduction n’aurait pas été durable.

Remarquons en terminant que les adhérences par des productions nouvelles des tissus fibreux ou lardacés peuvent être des obstacles insurmontables à la réduction , et qu’ainsi , les cas ou l’on aurait le plus de chances pour espérer une guérison durable , si la réduction était possible , sont précisément ceux où cette réduction est le moins à espérer.

MALADIES DES AIITÎCÜLATÏOMS.

Nous avons examiné jusqu’à présent le traitement mécanique des luxations évidentes dans lesquelles la tête dufémur a franchi le rebord de la cavité cotyloïde ; il nous reste à parler des cas obscurs où l’on ne peut décider avec précision si les déformations que présentent les malades sont dues à des positions devenues permanentes , ou si elles dépendeut de ces positions combinées avec l’ascension de la tête de l’os , dans une ulcération qui agrandit en haut et en dehors la cavité cotyloïde. Je placerai dans ces cas obscurs les malades représentés planche VII ^ figure 2 et planche VÎII, fig. I .

Il est incontestable que , dans ces cas , l’on peut obtenir une grande amélioration dans l’état des malades , en faisant des manœuvres qui ont pour but de replacer les parties dans leur état normal.

M. Salmade (1) a rapporté l’observation d’un enfant qui eut des abcès profonds et des ü’ajets fistuleux autour de la hanche gauche. La tête du fémur, suivant lui , était luxée en dehors et en haut , mais sa description prouve que son malade était dans l’une des conditions obscures que j’examine ici. Après avoir fait suivre un traitement interne assez énergique , il eut soin , un an après l’invasion de la maladie , de remuer l’articulation matin et soir , et de la reporter ^ par le secours de la main , en divers sens , dans sa rectitude naturelle ; il obtint la guérison de l’enfant avec un raccourcissement très-peu marqué.

Je pourrais citer ici l’observation de plus de cinq malades affectés de coxalgies chroniques dans la position représentée planche VIH ^ fig. 1 , et que j’ai soumis dans mon grand appareil à des tractions continues sur le membre le plus court. J’ai constamment obtenu , après un temps plus ou moins long , une amélioration marquée dans leur état. Je faisais disparaître la moitié ou les deux tiers de la difformité , mais le résultat restait toujours incomplet. Les malades , mieux redressés et placés dans des conditions moins défavorables, arrivaient pour la plupart à marcher moins difficilement, mais ils étaient loin d’être guéris. Quoi qu’il en soit , je pense qu’il faut continuer à

(I) Pr/;cis d’ûbi ri ati'ns pr'-tiqv es sàrles malodh’S fie la !j-mphe.

DÉPLACEMENTS DU FÉMUE.

recourir au, traitement mécanique dans les cas dojiteux que j’examine ici. En diminuant l’adduction et la rotation du corps du fémur en dedans ; ils feront cesser la distension des parties molles en arrière et en dehors de la jointure ; en tirant la cuisse en bas, ils la replaceront dans une situation moins défavorable à l’exercice de ses mouvements , et sans doute , la tête du fémur pourra se maintenir , partiellement du moins, dans sa position nouvelle , si l’on empêche le corps du fémur de se reporter en dedans , ce qui facilite la luxation en haut et en dehors. Je parle ici des avantages que l’on peut se promettre , s’il existe une luxation véritable ; mais s’il n’y a pas luxation , les résultats pourront être assez complets pour que les malades puissent marcher moins difficilement et avec beaucoup moins de déformation qu’ils le faisaient avant ce redressement. Je me rappelle surtout trois cas dans lesquels j’ai obtenu les résultats les plus satisfaisants , et entre autres , chez Claudine Gay , représentée planche YIIÏ , figure *2 , je parvins à faire cesser les troisquarts du raccourcissement. Cette malade put marcher avec une seule béquille.

Les moyens mécaniques employés dans ces cas sont ceux qui ont été décrits page 320 et suivantes. Je me contenterai ici d’insister sur ce fait qu’il ne faut jamais se borner à l’action des appareils, qu’il faut en faire sortir les malades chaque jour, et imprimer avec les mains des mouvements aussi étendus que possible à la cuisse sur le bassin.

On conçoit à priori que le fémur puisse devenir adhérent à l’os des îles, dans toutes les variétés de positions qu’il peut prendre dans les maladies de la hanche. Cependant , si je m’en rapporte à mon observation , cette anhylose a lieu presque constamment dans cette position où la cuisse , légèrement fléchie , est portée tout à la fois dans l’abduction et la rotation en dehors.

414 MyïLADIES DES ARTICULATIOKS.

J’attribue cette disposition d’une part à ce que , dans les ma-' ladies de la hanche , la cuisse n’est presque jamais maintenue dans la rectitude, et que^ lorsqu’elle se fléchit et se porte en dedans , la tête du fémur tend à s’échapper à travers l’ouverture de la capsule , et à se luxer sur l’os des îles.

L’ankylose qui a lieu dans la position où la cuisse médiocrement fléchie est portée dans l’abduction et la rotation en dehors, n’empêche pas la marche , si elle ne s’accompagne d’aucune douleur. Mais dans les cas où la flexion se rapproche de l’angle droit , l’ankylose de la hanche devient une infirmité très-fâcheuse , et qu’il est de la plus haute importance de prévenir et de guérir.

Les lésions anatomiques qui peuvent à la hanche maintenir la fixité des rapports entre le fémur et la cavité cotyloïde, sont: 1° les formations nouvelles de tissus fibreux , cellulaires ou lardacés ; 2° les inégalités des surfaces osseuses ; 3° les rétractions musculaires ; 4° les ossifications accidentelles

Les tissus fibreux et cellulaire, ainsi que le tissu lardacé qui est en grande partie formé par eux et qui leur doit sa résistance, se forment soit dans l’intérieur de l’articulation , soit autour d’elle. Ils me paraissent la cause la plus fréquente et la plus puissante de la fixité de rapports entre le fémur et le bassin ; souvent j’ai vu dans les autopsies, qu’après avoir coupé tous les muscles extérieurs qui , cependant, étaient rétractés , on ne pouvait obtenir aucun redressement du membre. Ce redressement était facile après la section des tissus lardacés qui entouraient l’articulation.

Les inégalités des surfaces articulaires peuvent dépendre de l’ulcération des cartilages, du gonflement partiel ou de Tulcération du tissu osseux; elles coexistent presque constamment avec la production d’adhérences fibreuses.

La rétracture des muscles et des tendons joue sans doute ici comme dans les autres ankylosés , suites de maladies articulaires , un rôle secondaire. Elle est consécutive à la position fixe qu’ont prise les os , elle n’est point primitive. Je n’ai jamais fait Une autopsie de maladie de la hanche où la section des muscles contribuât beaucoup au redressement du membre.