ANKYLOSE DE LA HANCHE. 41Ô

La formation accidentelle du tissu osseux entre le fond de la cavité cotyloïde et la tête du fémur , s’observe assez fréquemment après l’absorption des cartilages ; tous les cabinets d’anatomie pathologique contiennent un grand nombre de pièces montrant cette adhérence intime , et pour ma part j’en possède plusieurs.

Avant de déterminer quelle est la variété de lésions qui maintient la cuisse dans de certains rapports avec le bassin , il faut prouver que cette fixité existe ; voici les signes qui permettent de la reconnaître.

Toutes les fois que la cuisse est ankylosée en position fléchie, ce que j’ai toujours vu, si on cherche à l’étendre, le malade étant couché , il semble au premier abord que le mouvement qu’on veut produire s’accomplît ; mais si l’on découvre complètement le tronc , on voit qu’il s’est recourbé en formant une concavité en arrière J qui est telle quelquefois qu’on pourrait passer la cuisse entre le lit et le haut delà région lombaire; on peut voir un exemple de cette disposition dans la planche IX , fig. 2, qui représente le" mêmè malade que la figure 1 de la meme planche. La raison de ce phénomène est facile à saisir. Supposons que la cuisse soit pliée à angle droit sur le hassin , si elle est solidement fixée au moment où elle s’abaisse, et qu’elle devienne horizontale , le bassin prend une direction perpendiculaire , et si , en même temps , la tête et le sommet de la poitrine reposent sur lé lit , il faut nécessairement que la colonne vertébrale se courbe en formant une concavité en arriére ^ pour arriver au cou , en partant du bassin dont le sacrum est dirigé perpendiculairement.

Si , dans l’état ^ue nous venons de décrire , l’on appuie sur le devant de l’abdomen , et que le malade fasse cesser la concavité qu’il présente en arrière de la colonne vertébrale , il réussit sans peine à opérer ce redressement ; mais en même temps , la partie inférieure de la cuisse se relève , sa face postérieure abandonne ledit, et la flexion se reproduit comme auparavant. (Voyez" planche IX , fig. 1 .)

Si dans l’ankylose en position fléchie, au lieu d’étendre la cuisse sur le bassin, on cherche à augmenter la flexion^

MALADIES BES ABTICüBATIONS.

on observe des phénomènes inverses de ceux que je viens de décrire ; la colonne vertébrale se courbe de manière à présenter une concavité en devant et une convexité en arrière. On voit par cet ensemble d’observations que, lorsque la cuisse est solidement fixée au bassin, tous les mouvements qu’on lui fait exécuter se transmettent directement aux articulations de la colonne vertébrale.

Pendant la marche , les mouvements de la colonne vertébrale sont la suite des efforts que fait le malade pour fléchir ou étendre la cuisse. Lorsqu’il veut l’étendre , la colonne vertébrale se recourbe , en présentant une concavité en arrière ; lorsqu’il fléchit la cuisse , la concavité se forme en devant. Si l’ankyîose s’est faite dans l’abduction ou l’adduction, des mouvements de latéralité de la colonne vertébrale répondent à chacun des mou- ' vements d’adduction ou d’abduction ^ par lesquels on cherche à ramener le membre malade dans la direction de l’axe du bassin prolongé.

OBSSRVATtON. — Ahcès de l'articulation coxo-fémoraUi avec ankylosé et •position directement fléchie de la cuisse sur le bassin, produite par des tissus fibreux et lardacés. — Louis Siodat, entré le 17 janvier 1839, à l’Hotel-Dieu de Lyon, pour y être traité d’une maladie de la hanche, soin-, frait alors depuis cinq mois et était âgé de 17 ans.

Il fut placé dans la salle Saint-Charles, où on le traita pour une sciatique, par des applications nombreuses de vésicatoires au marteau, recouverts de morphine. Le 30 mars, il entra dans la salle d’Orléans. Nous reconnûmes alors une maladie de la hanche avec tous les caractères qui ont été reproduits dans les deux dessins qui lui ont été consacrés, pl. IX. Il avait un grand abcès occupant toute la gaine des muscles psoas et ilia^ que, jusque dans la fosse du même nom. Nous ahandonnâmesà la nature la perforation de ces abcès ; elle se fit' sans entraîner d’accidents, mais D’ouverture inférieure resta fistuleuse.

D'autres abcès,, s’étant manifestés vers la partie antérieure et externe de l’articulation de la hanche, furent ouverts par la potasse caustique. Cés ouvertures n’enlrainèreht non plus aucun accident. Elles restèrent fistuleuses. Dans le mois de novembre, le pus s’écoulant alors avec facilité, j’essayai de redresser le malade, mais je ne pus y réussir, les adhérences étaient trop intimes.

L’altération profonde que présentait la constitution de ce malade, jointe à la gravité des lésions de la hanche, me firent juger tout traitement inu. tile. Il languit pendant plusieurs mois , et , après avoir passé par

tous les degrés du marasme, il mourut dans le cours du mois.de juillet 1840., '

L’autopsie démontra que la fête du fémur avait conservé ses rapports naturels avec la cavité cotyloïde, l’articulation était remplie de pus, les cartilages absorbés, les lames superficielles delà cavité cotyloïde infiltrées de pus et nécrosées, la capsule fibreuse ramollie, infiltrée de pus et ulcérée dans plusieurs points ; les trajets fistuleux partis de l’articulation venaient s’ouvrir en grand nombre à l’extérieur.

Nous ne pûmes obtenir l’extension du membre par les efforts exercés avec les mains avant de commencer l’autopsie. La section de tous les muscles fut également , impuissante à permettre ce redressement. La fixité des rapports était maintenue par une grande quantité de tissus îardacés et fibreux en lesquels étaient converties, jusque près de la peau, toutes les parties molles qui entourent l’articulation. Le tissu lardacé était abondant autour de tous les trajets fistuleux. Ceux-ci étaient tapissés par une couche extrêmement mince de fongosités.

J’ai fait dessiner le jeune homme dont je viens de tracer l’histoire dans deux positions différentes, dans la planche IX. La figure I le représente dans la position qu’il adoptait de préférence et dans laquelle on le trouvait presque toujours. Le tronc était à peu près dans la rectitude et couché sur le lit par toute l’étendue de sa face postérieure. La cuisse malade était fléchie à angle droit sur le bassin.

La flexion de la cuisse sur le bassin était permanente, impossible à détruire. Quand on avait étendu la jambe sur la cuisse et que les membres inférieurs reposaient sur toute l’étendue de leur face postérieure sur le lit, on aurait pu croire, par un examen superficiel et en se bornant à considérer la partie antérieure du tronc, que le malade était redressé. Il n’en était rien, comme on peut s’en convaincre en examinant la fig. 2. Là on voit que l’axe du bassin fait toujours avec celui de la cuisse un angle presque droit, et que, si l’axe du tronc se continuait avec celui du bassin, le malade serait assis sur son lit, mais comme il cherche à s’étendre, bien que l’axe du bassin tombe presque perpendiculairement sur le plan du lit, on voit quelle étrange courbure présente le tronc et quelle concavité offre sa face postérieure. Celle-ci était telle que, dans la position que je décris, on aurait passé sous les lombes un cylindre de 30 centimètres de diamètre ; sitôt qu’on relevait la cuisse malade, l’axe du bassin devenait horizontal, il se continuait directement avec celui du reste du tronc, et la concavité que celui-ci présentait disparaissait immédiatement.

On peut se demander , après avoir reconnu une certaine fixité de rapports entre le bassin et le fémur , jusqu’à quel point cette fixité est maintenue solidement , et quel est le genre d’altération auquel on doit l’attribuer. Mais la solution de ces dif- Tome 2. 27

ficultés dans la hanche étant fondée sur les principes que nous avons exposés , en traitant du diagnostic de l’ankylose en général-, nous n’avons pas besoin d’y revenir ici.

Lorsque l’ankylose de la hanche est récente et incomplète , le moyen le plus innocent et le plus efficace consiste à exercer avec les mains des tractions souvent répétées sur la cuisse , et à imprimer au fémur des mouvements gradués sur le bassin. Ces mouvements doivent être faits avec toutes les précautions que nous avons décrites pages 329 et suivantes. On peut aider leur action , du moins pendant la nuit et une partie du jour, par l’emploi des appareils qui exercent des tractions continues, et par des compressions graduées tendant à ramener le fémur dans une position meilleure que celle où il s’est ankylosé.

La section des tendons n’a jamais été proposée pour faciliter le redressement des ankylosés de la cuisse. Sans aucun doute , elle serait de la plus complète inutilité. L’on n’a pas proposé non plus de les rompre brusquement; les raisons qui nous ont fait rejeter cette méthode pour les ankylosés en général et pour celles du genou en particulier, nous engagent à la proscrire à la hanche.

Dans les cas où la cuisse est ankylosée dans une flexion trèsprononcée , et qu’il est impossible de l’étendre , Barton de Philadelphie a proposé deux opérations d’une grande hardiesse. L’une consiste à enlever au fémur, au-dessous du trochanter, un prisme triangulaire dont la base est tournée en arrière. Cette partie du fémur enlevée , on casse l’os , on le ramène dans la direction de l’axe du tronc et on tâche de le faire consolider. 11 n’y a point dans ce cas , comme on le voit, création d’une articulation artificielle. Dans d’autres cas , on coupe également le fémur à sa partie supérieure, mais on ne cherche pas à obtenir une consolidation. On s’applique à faire adhérer les deux fragments sciés par des tissus fibreux , et à établir ainsi une articulation supplémentaire. Quels que soient les résultats heureux que l’auteur de ces opérations paraît en avoir retirés dans les deux cas qui ont été publiés, nons pensons qu’elles doivent être rejetées à cause des dangers qu’elles entraînent et de l’imperfection des résultats qu’elles procurent.

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GHAPllRE llî.

MALADIES DES ARTICULATIONS DU PIED

Pour traiter des maladies articulaires du pied, je devrais passer eu revue, non seulement les lésions de l’articulation tibiotarsienne , mais celles des jointures qui unissent entre eux les divers os du tarse, du métatarse et des phalanges. J’avais recueilli les matériaux nécessaires pour la rédaction d’un semblable travail , mais le nombre infini de détails qu’il comportait, les répétitions nombreuses auxquelles j’étais conduit, et surtout cette observation que , tout ce que je disais sur les lésions des petites articulations du pied , pouvait rigoureusement se déduire des caractères généraux que nous avons assignés à chaque espèce de maladies articulaires, m’ont déterminé à ne pas publier ces dissertations spéciales sur les artbropatbies du tarse , du métatarse et des phalanges.

Je me contenterai de faire une remarque générale sur ce sujet. Dans le pied , les os sont si petits et les articulations si rapprochées et en si grand nombre , qu’il est très-difficile de distinguer pendant la vie si ce sont les os ou les articulations dans lesquels résident spécialement les altérations que l’on observe , et souvent après la mort, les os et les parties molles étant simultanément atteints , on peut rester incertain sur la question de savoir quels sont ceux de ces tissus par lesquels le mal a débuté. Quoi qu’il en soit , les maladies des os sont au moins aussi fréquentes dans le pied que celles des articulations ellesmêmes, et, pour être convenablement préparé à leur étude , il faudrait avoir préalablement discuté en général les lésions organiques des os. Nous avons touché plus d’une fois ce sujet ,

mais sans le traiter complètement. Sous ce rapport , nous manquons des prémisses nécessaires pour aborder l’histoire complète de toutes les maladies que l’on peut observer dans le pied , et qu’il faut embrasser dans leur ensemble , lors même que l’on ne veut traiter spécialement que de celles des articulations.

Conduit à me borner, parmi les arthropatbies dupied, à celles de l’articulation tibio-tarsienne , je ne consacrerai point à ce travail des développements aussi considérables qu’à ceux qu’on vient de lire sur le genou et sur la hanche. La question, beaucoup moins obscure que celle des coxalgies , n’a pas besoin d’être aussi longuement examinée , et les applications que j’ai faites aux maladies du genou des principes généraux qui ont été précédemment établis sur les maladies articulaires , me dispensent de faire cette application avec autant de détails aux maladies qu’il nous reste à étudier.

En réfléchissant aux questions spéciales qu’il était nécessaire d’examiner dans ce chapitre, j’ai été conduit à examiner seulement 1° les effets que produisent après la mort les injections forcées dans l’articulation tibio-tarsienne ; 2® les lésions qu’entraînent les mouvements forcés du pied. Cet article contiendra ce que les entorses offrent de spécial dans l’articulation tibiotarsienne J 3° les signes physiques qui démontrent l’accumulation des liquides dans cette articulation et le trajet des abcès qui en partent ; 4® les effets des positions et des déplacements consécutifs ; 6® les moyens mécaniques qui sont spéciaux aux maladies du pied. Je citerai des faits qui permettront de juger des résultats que ces moyens peuvent produire.

Des injections forcées dans l'articulation du pied.

Les développements que j’ai donnés ailleurs , sur tout ce qni est commun aux effets des injections articulaires, me permettent de ne m’arrêter ici que sur ce qui appartient en propre à l’articulation tibio-tarsienne.

1° Procédés. — Pour remplir de liquide la cavité de l’articulation tibio-tarsienne , il faut perforer obliquement de haut en bas et de dedans en dehors la malléole interne ou tibiale , de

DU PIED

manière que le foret arrive sur les cartilages d’encroûtement de l’astragale. On doit s’appliquer à faire que le liquide injecté s’introduise directement sous les enveloppes fibreuses de l’articulation , et trouve à s’y loger , car il arrive quelquefois qu’en jaillissant contre l’astragale , il n’entre pas et reflue au dehors.

On favorise le succès de l’injection , en assouplissant d’abord par des mouvements répétés les ligaments articulaires , et disposant ainsi l’articulation à recevoir le liquide; mais il est inutile de diminuer le poids du pied par une résection ; la force impulsive de l’injection suffit toujours pour le faire mouvoir, lors même qu’il est conservé intact.

2*^ Effets des injections. — Les résultats des injections tibio“ tarsiennes Se réduisent aux faits suivants : 1" le pied est placé par l’efî'et de l’injection dans un tel rapport avec la jambe , qu’i^ fait en avant un angle plus ouvert que celui qu’il représente dans la station debout. Sans être porté à ses limites extrêmes d’extension , il est étendu sur la jambe. Cette extension est la même dans toutes les expériences , quels que soient les rapports antérieurs des os qui forment l’articulation. Si le pied est fléchi sur la face antérieure de la jambe, l’injection le porte dans l’extension , jusqu’à ce qu’il fasse un angle un peu plus ouvert que l’angle droit ; si au contraire, il est fortement étendu sur la jambe , lorsqu’on pratique l’injection , il est ramené par un mouvement léger de flexion jusqu’à ce point où l’angle trop ouvert qu’il formait avec la jambe , est réduit presque à un angle droit.

Une circonstance qui montre encore la nécessité de cette position fixe que prend le pied, c’est que , tant que dure l’injection complète , il est impossible , sans déterminer la rupture des parois molles de l’articulation , de changer la position où l’effort des liquides a ramené le pied ; 2® pendant l’injection , les surfaces articulaires du tibia et du péroné d’un côté , et celles de l’astragale de l’autre , cessent d’être en contact. Si l’on fait l’injection avec une matière coagulable , on en trouve une couche de deux à trois millimètres d’épaisseur interposée entre ces os. Jamais le liquide ne s’introduit entre le tibia et le péroné que les ligaments maintiennent dans un rapport trop immédiat.

C’est principalement en avant et en arrière de l’articulation qu’on observe les plus grandes collections de liquide : en avant, sur le bord antérieur du tibia ; en arrière , sur son bord postérieur , au-devant du tendon d’Achille ; 3° la position que l’injection imprime au pied est celle qui coïncideavec la plus grande capacité possible de la cavité articulaire. Il n’existe pas en effet d’autre position où l’on puisse y faire entrer une plus grande quantité de liquide , comme on le démontre par le tube gradué dont nous avons parlé au chapitre général des injections articulaires ; 4° par l’injection , la synoviale de l’articulation se distend et soulève la membrane fibreuse articulaire dans tous les points où elle est faible ou mal soutenue par les tendons et par les muscles. Cette synoviale prend une forme globuleuse , en avant et en arrière de l’articulation où les ligaments antérieur et postérieur qui unissent le tibia à l’astragale , offrent le moins de résistance ; 5° c’est cette disposition qui explique les ruptures qui ont lieu dans ces deux points sous l’influence d’une trop forte injection de liquide , et les épanchements qui se produisent principalement en arrière , à la suite de ces ruptures , jusque dans la partie moyenne de la jambe , entre les deux couches , superficielle et profonde des muscles de la région postérieure. Toutes les dispositions que je viens de décrire , la position du pied , le développement de la synoviale , sa forme globuleuse en plusieurs points ont été représentés dans la fig. 2 de la planche IC

En appliquant les principes généraux que nous avons posés tome 1, p. 63, sur les causes des mouvements que les injections forcées déterminent dans les jointures , on comprend aisément les effets que ces iiyections produisent dans le pie^. L’injection qui remplit la cavité articulaire tend à écarter l’astragale du tibia ; or , comme les surfaces de ces os qui sont placées en avant des ligaments latéraux , ligaments presque inextensibles , et qui représentent une sorte de charnière , sont plus étendues que celles qui sont en arrière , elles sont soumises à une pression plus considérable , et jeur écartement peut être plus marqué. Or , l’astragale ne peut s’éloigner en avant du tibia sans qu’un mouvement d’extension n’en soit la conséquence. On

DÙ PIED

voit que nous retrouvons encore ici l’application de la loi qui nous a servi à expliquer le mouvement qu’exécutent toutes les jointures , lorsqu’elles sont soumises à des injections forcées.

Nous pourrions montrer dès à présent les applications que l’on peut faire des effets que produisent çes injections à la connaissance des positions où le pied se place de préférence dans les maladies de l’articulation tibio tarsienne , au diagnostic des hydarthroses et au trajet que doivent suivre les liquides qui s’échappent de la jointure ^ mais je préfère renvoyer aux articles suivants l’examen de ces questions.

Effets physiques produits par les mouvements forcés du pied.

Dans l’article général consacré aux entorses , nous avons, autant que possible , cherché à embrasser l’étude de cet ordre de lésions dans toute sa généralité , et tâché dé présenter des considérations applicables aux entorses de quelque articulation que ce soit. Cependant , nous avons eu spécialement en vue l’articulation du pied où l’on observe plus souvent que dans toute autre les lésions produites par des mouvements forcés , et pour apprécier les effets du traitement , nous avons surtout choisi des exemples empruntés à cette articulation. Ce que nous aurions à dire sur ses entorses se trouvera donc en grande partie dans le chapitre général consacré à ce genre de lésionsi La seule question spéciale que nous croyons devoir traiter ici est relative aux effets physiques que produisent les mouvements forcés du pied.

Ce que j’ai dit ailleurs pour démontrer combien les faits cliniques sont insuffisants pour permettre de reconnaître ces effets , me dispense de justifier par de HOuveaux arguments la nécessité de recourir à l’expérimentation cadavérique dans le cas particulier qui nous occupe. Dupuytren avait compris toute l’utilité de ce moyen de recherchés , et , dans son heàu Mémoire sur les fractures du péroné (1) , sé trouvent exposés les résultats de diverses expériences cadavériques pratiquées

flj Leçons orales^ 2e édilion, t. 1, p. 273.

dans le but d’acquérir des notions précises sur le mécanisme de ces fractures et des luxations de l’articulation tibio-tarsienne.

Plus tard, M. Rognetta, étudiant les luxations de l’astragale et du calcanéum, chercha à déterminer expérimentalement quelle était l’influence des mouvements forcés du pied sur la production de ces luxations (1).

Sans rien nier de l’importance de ces travaux sur lesquels j’aurai l’occasion de revenir , je ferai remarquer que chacun de leurs auteurs ayant un but spécial , a tenu compte surtout des faits qui avaient rapport à l’objet principal de son étude , et a passé rapidement sur les désordres observés dans les parties environnantes. Les expériences que j’ai faites n’avaient pas pour objet , comme celles de Dupuytren ou de M. Rognetta , l’étude du mécanisme , d’une fracture ou d’une luxation ; mais un mouvement brOsque et forcé du pied étant produit dans des conditions à peu près semblables à celles de l’entorse , je voulais voir quels étaient les désordres occasionnés, et déduire , s’il était possible , des conséquences utiles à l’appréciation des faits pratiques.

Avant d’exposer le résultat de ces recherches^ je crois devoir dire quelques mots sur les mouvements du pied et d’indiquer quelles sont les conditions ordinaires de la production de l’entorse : on comprendra mieux alors de quelle utilité peut être l’expérimentation , et quel jour elle peut répandre sur la question qui nous occupe.

Les mouvements du pied peuvent être divisés en mouvements simples et en mouvements composés.

Les mouvements simples sont : 1® la flexion ; 2° l’extension ; 3® l’adduction ou le renversement du pied sur son bord externe, la plante du pied regardant en dedans ; 4" l’abduction ou le renversement du pied sur son bord interne , la plante du pied regardant en dehors ; 5° le mouvement de rotation, au moyen duquel la pointe du pied décrit un arc de cercle de dehors en dedans; 6® le mouvement de rotation, au moyen duquel la pointe du pied se porte de dedans en dehors.

(i) Archives générales de médecine, décembre 1833, janvier 1834.

BU PIED

Ces deux derniers mouvements n’appartiennent pas plus aux articulations du pied que la pronation et la supination n’appartiennent au poignet ; il était important cependant de les indiquer ici , parce que le pied peut , dans quelques circonstances , devenir le levier au moyen duquel le mouvement de rotation du membre inférieur est exagéréyet qu’ ainsi , l’examen des désor- - dres physiques qui sont la suite de ces violences extérieures , se rattache à l’étude des effets produits par les mouvements forcés du pied.

Les mouvements composés sont ceux dans lesquels les mouvements simples sont combinés entre eux. Ils sont en quelque sorte tous résumés par le mouvement de circumduction que le pied est susceptible d’exécuter. .

Bien que quelques-uns des mouvements que je viens d’énumérer se passent dans l’articulation médio-tarsienne et dans l’articulation de l’astragale avec le calcanéum et le scaphoïde , ce sont là les mouvements de totalité du pied.

Les mouvements partiels en vertu desquels la convexité longitudinale ou transversale du pied est légèrement augmentée ou diminuée^ sont dus au mouvement de glissement des os du tarse et du métatarse les uns sur les autres ; ils offrent , sous le rapport de l’entorse et de ses conséquences , beaucoup moins d’intérêt que les mouvements de totalité. Quant aux orteils, leur mobilité est celle des articulations orbiculaires et ginglymoïdales ; elle est d’ailleurs limitée et protégée par la chaussure ; aussi , aurai-je peu de choses à dire sur les lésions dont ces articulations peuvent être le siège à l’occasion des mouvements forcés.

Des diverses variétés d’éütorses du pied et des conditions de leur production.

Les entorses ont lieu le plus souvent lorsque , dans une chute sur les pieds , l’un de ces organes étant dans l’abduction ou l’adduction , vient à supporter seul le poids du corps , ou bien lorsque , dans une marche précipitée sur un sol inégal , le pied vient à tourner soit en dedans soit en dehors. C’est là l’entorse latérale la plus fréquente de toutes. Suivant les recherches de Dupuytren , le pied droit serait plus souvent affecté que le gauche , dans la proportion de 3 à 1 ^ Cet auteur explique celte

MALADIES DES ARTlCLXATIOiXS.

particularité par la tendance de la plupart des individus à porter en avant la partie droite qui est ainsi plus exposée que la partie gauclie à supporter seule le poids du corps dans les circonstances que j’ai signalées.

Le mouvement forcé d’abduction d’où résulte l’entorse à laquelle Dupuytren donne le nom d’entorse interne, n’offre pas la même fréquence que le mouvement forcé d’adduction qtf produit l’entorse externe. Suivant Dupuytren (1) , le rapport numérique entre ces deux variétés est de 12 à 1 pour les hommes, et de 5 à 1 pour les femmes. Cette différence de résultats paraît se rattacher à plusieurs causes.^Si l’on cherche à expliquer la rareté de l’entorse interne , on voit que, dans le renversement du pied en dehors , le corps se porte en dedans du côté de l’autre membre, et que celui-ci supporte une partie de l’effort. Peut-être , ainsi que Ta fait remarquer Dupuytren , la prédominance des muscles adducteurs sur les abducteurs , est-elle une autre raison de cette différence; mais la plus importante , selon moi , résulte d’une disposition anatomique du pied.

En effet , si l’on examine la face supérieure de l’astragale sur un pied désarticulé reposant par sa face plantaire sur un plan horizontal , on verra que cette face supérieure offre une obliquité constante de haut en bas et de dedans en dehors. Par suite de cette disposition , le poids du corps a plus de tendance à se porter en dehors qu’en dedans du pied , et ce mouvement est encore favorisé par cette circonstance que l’adduction du pied est bien plus facile et bien plus étendue que l’abduction .'‘Tous les individus ne sont pas d’ailleurs dans des conditions identiques à cet égard. Ainsi , parmi les hommes surtout , on rencontre une conformation cambrée des membres inférieurs , en vertu de laquelle les pieds étant rapprochés et se touchant par leur bord interne dans la position étendue des jambes, les genoux et la partie supérieure des tibias offrent entre eux de droite à gauche une distance plus ou moins grande qui peut

(1) Mém. cité. Leçons orales, t. i,p. 320. Les mots d’entorse interne et d’entorse externe me paraissent avoir été adoptés par Dupuytren, non comme expression du mouvement forcé qu’a éprouvé le pied, mais comme indiquant la partie qui est le plus distendue et qui est le siège principal des lésions.

DU PIED

aller jusqu’à 0,60 ou 0,80 millimètres , sans constituer une difformité choquante. Cette disposition qui , lorsqu’elle n’est pas exagérée , s’allie très^bien avec la force et l’élégance des mera^ bres inférieurs , est toujours unie à un léger degré d’adduction du pied , de sorte que le poids du corps porte presque entièrement sur le bord externe de cet organe. Il n’est pas rare cependant d’observer , chez les femmes surtout , une conformation inverse dés membres inférieurs. Ainsi, chez certaines personnes, les genoux se rencontrent bien avant que les pieds puissent se rapprocher et se toucher par leurs bords internes. Dans ces cas , le pied a une tendance marquée à se porter dans l’abduc tion , et son bord interne devient la principale base de sustentation.

J’ai lieu de croire que ces dispositions anatomiques ont une grande influence dans la production des entorses latérales , et cette opinion estconfîrmée par l’observation des faits pratiques. Dupuytren avait constaté que , chez les femméS, l’entorse interne produite par la déviation du pied en dehors , était plus fréquente que chez les hommes. Cette différence de résultats est tout-à-fait en rapport .avec les considérations que je viens de présenter.

L’étendue des mouvements de flexion et d’extension s’oppose à ce que , dans les conditions ordinaires , l’entorse puisse avoir lieu par suite de l’exagération de l’un ou de l’autre de ces mouvements. Cependant, si l’avant-pied est retenu , tandis que le corps se porte en arrière ou en avant l’articulation peut être soumise à un mouvement forcé. Le mouvement de flexion peut encore être exagéré lorsque , dans certaines conditions, lé poids du corps porte sur l’extrémité antérieure du pied , comme on le voit dans une chute sur l’un des membres replié de telle sorte que la fesse vienne frapper le talon.

Ces conditions ne se rencontrent pas aussi fréquemment que^ les précédentes ; aussi , les entorses antérieures ou postérieures sont-elles infiniment plus rares que, les entorses latérales. Suivant Dupuytren , cette différence serait exprimée par le rap^ port de 1 à 16.

L’exagération du mouvement simple de rotation du pied doit

MALADIjES DES ARTICULAÏIOüfS.

être bien rarement la cause des lésions qui nous occupent , car, dans les circonstances ordinaires , cet organe n’est jamais entraîné dans cette direction ; mais ce mouvement se rencontre souvent combiné avec les précédents , ce qui donne lieu à des attitudes mixtes dans lesquelles les entorses se produisent fréquemment. Ainsi , dans les entorses latéra^s externes , le pied, en môme temps qu’il est dans l’adduction, se trouve bien souvent aussi étendu sur la jambe et tourné en dedans. Avec l’entorse latérale interne , au contraire ^ se rencontre fréquemment un léger degré de flexion et de rotation en dehors. Les mouvements composés ont lieu principalement, lorsque, dans une chute , le pied étant renversé sur l’un de ses bords , et le membre inférieur étant fléchi , le centre de gravité correspond à l’une ou à l’autre des malléoles de la jambe sur laquelle le poids du corps a porté. — Dans l’entorse exierne composée, le centre de gravité correspond à la malléole interne , dans l’entorse interne composée , il vient tomber sur la malléole externe.

On conçoit que les violences extérieures auxquelles nos organes peuvent être soumis, étant illimitées , je n’ai pu indiquer avec détail toutes les directions suivant lesquelles les mouvements forcés étaient possibles; j’ai signalé les principales seulement. Dans l’exposé des résultats de nos expériences , je suivrai Indivision précédemment établie , et j’étudierai les effets physiques des mouvements forcés du pied^ suivant chacune des directions que j’ai indiquées.

Expériences cadavériques sur les effets physiques des mouvements forcés du pied.

1° Effets physiques produits par le mouvement d‘‘ extension forcée. — Dans l’extension forcée de la jambe sur le pied, la mortaise tibiale se porte en arrière jusqu’à ce que le bord postérieur du tibia rencontre le crochet postérieur de l’astragale. Alors , comme l’avait remarqué M. Rognetta , la tête de l’astragale est soulevée et se porte en avant. Dans ce mouvement , le ligament dorsal qui unit l’astragale au scaphoïde est déchiré, ou plus souvent il se détache de l’un de ces os en emportant ses points d’insertion. Du côté de l’articulation tibio-tarsienne , il y a déchirure du ligament antérieur , arrachement

Bü PIKD.

des faisceaux antérieurs des ligaments latéraux , et quelquefois fracture des malléoles. Cette fracture me paraît avoir lieu pour toutes deux par un véritable arrachement. Je n’ai pas vu que , dans ce mouvement , le péroné fût fracturé par suite du contact de son extrémité inférieure avec le calcanéum , ainsi que le disent les traducteurs d’Aslley Cooper (1) et M. Malgaigne (2).

Si l’expérience sur le mouvement forcé d’extension est faite en maintenant le pied par son extrémité antérieure seulement , le ligament dorsal qui unit le calcanéum au cuboïde est arraché,, et des déchirures analogues se rencontrent à la face dorsale des articulations tarso-méta tarsiennes.

Dans un seul cas, sur huit expériences , j’ai noté la déchirure des gaines tendineuses de l’extenseur du pouce et du jambier antérieur ; ces muscles étaient rompus à l’union de leur portion tendineuse avec les fibres musculaires ; et lorsque, après l’extension forcée, on fléchissait le pied , les tendons repliés faisaient hernie à travers l’ouverture de l’aponévrose. Les autres muscles qui passent sur le coude-pied n’ont pas offert de lésions à la suite du mouvement forcé d’extension. Sur la plupart des sujets, ce mouvement peut, d’ailleurs, être porté jusqu’au point où le pied et la jambe forment unè ligne droite par leur face antérieure, sans qu’il en résulte des désordres physiques appréciables.

2“ Effets physiques produits par le mouvement de flexion forcée. ^'iSi l’on prend pour point de départ l’attitude dans laquelle le pied fait un angle droit avec la jambe , on trouve que le mouvement de flexion ne peut être à beaucoup près porté aussi loin que le mouvement d’extension. Bien que ce mouvement appartienne presque en entier à l’articulation tibio-tarsienne , il s’accompagne aussi d’un glissement léger de l’astragale. La tête de cet os s’enfonce alors au fond de la cavité que lui forme le scaphoïde et les ligaments calcanéo-scaphoïdiens , tandis que l’extrémité postérieure tend à abandonner le calcanéum

(1) Traduction des œuvres chirurgicales de S. Astiey Cooper, par MM. CliasiaLgnac et Richelol, p. 66.

(2) Tr O ité d’anatomie chirurgicale, l. lî, p. 633.

en arrière. Toutefois , le bord antérieur du tibia venant reposer sur le col de l’astragale et les ligaments latéraux de l’articulation tibio-tarsienne s’attachant au calcanéum aussi bien qu’à l’astragale , ce mouvement de bascule ne peut s’opérer , et les malléoles se fracturent suivant une ligne oblique de haut en bas et d’arrière en avant.

Dans nos expériences , la malléole interne a été constamment brisée , toutes les fois que le mouvement a été porté assez loin pour produire des fractures ; la malléole externe , au contraire , échappait quelquefois à la fracture. Il en résulte qüe la flexion forcée paraît agir spécialement sur la malléole du tibia et secondairement sur le péroné.

Dans ce mouvement forcé comme dans celui d’extension , les malléoles étaient fracturées par arrachement. Dans quelques cas môme , les ligaments enlevaient leurs points d’insertion aux os de la jambe, et il n’y avait pas de fracture proprement dite.

Avec ces lésions des os et des ligaments se rencontre presque toujours la déchirure des gaines tendineuses du jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils. Ces muscles euxmêmes, rompus au niveau de l’insertion des tendons sur les fibres musculaires , font hernie à travers la déchirure des gaines aponévrotiques , et s’interposent parfois entre les deux fragments des os , de manière à empêcher une coaptation parfaite. Il y a toujours moins de désordres au côté externe ; quelquefois la déchirure de la gaine des péroniers , jamais la rupture de ces muscles.

Le tendon d’Achille et les muscles auxquels il s’insère , n’ont jamais été rompus , ne qui peut s’expliquer par l’état de relâchement dans lequel ils se trouvaient par suite de la flexion de la jambe sur la cuisse pendant les expériences. Cette attitude avait été choisie afitt de se conformer à ce qui se passe le plus ordinairement dans une chute qui donne lieu à la flexion exagérée du pied.

Les artères et les veines n’ont jamais été déchirées dans nos expériences sur les effets physiques produits par les mouvements forcés de flexion du pied.

3“ Effets physiques produits par les mouvements forcés d'ad-

DU PIED

duction du pied. — Les moüvemeats d’adduction et d’abduction du pied ne se passent pas dans l’articulation tibio-tarsienne. lis ont lieu par suite d’un mouvement léger de glissement : 1“ de l’astragale sur le calcanéum et le scaphoïde ; 2® du calcanéum sur le cuboïde/ L’étude des effets physiques produits par les ^ mouvements forcés d’adduction et d’abduction, est d’une grande importance ; car les entorses sont produites , pour la plupart , par l’exagération de ces mouvements de latéralité.

Le pied étant solidement fixé entre les branches d’un étau , et placé de manière à ce que la face plantaire repose sur un plan horizontal , si on porte violemment, la jambe en dedans et si en même temps on appuie sur son extrémité supérieure pour simuler Faction du poids du corps dans une chute , on entend d’abord des craquements peu marqués , suivis bientôt d’un bruit plus fort auquel succède une grande mobilité de l’articulation.

Si l’on a cessé le mouvement forcé dès les premiers craquements , on trouve à la dissection que les ligaments dorsaux qui unissent l’astragale au scaphoïde et au calcanéum , sont en partie arrachés , et que des parcelles osseuses ont été détachées du péroné ou de l’astragale par les tractions du ligament latéral externe de l’articulation péronéo-astragalienne J Lorsque le mouvement forcé a été porté très-loin , il y a toujours fracture de la malléole externe à la base au-dessous de l’articulation du péroné avec le tibia , ou bien arrachement complet des ligaments latéraux externes , qui entraînent avec eux des fragments de l’astragale et du calcanéum. Ces ligaments demeurent quelquefois adhérents aux os du tarse ; mais alors ils sont détachés de la malléole externe à laquelle ils enlèvent des parcelles osseuses plus ou moins épaisses. La gaine des péroniers est presque toujours déchirée , et ces muscles sont déjetés en dedans-: je n’ai jamais observé qu’ils aient été rompus.

La malléole interne a été plusieurs fois fracturée incomplètement dans les expériences sur le mouvement forcé d’adduc- tion. En examinant la surface articulaire inférieure du tibia , on voyait une solution de continuité au niveau de l’angle rentrant formé par la malléole. La ligne de cette fracture était oblique de basen haut et de dehors en dedans. Le plus souvent

la fracture s’arrêtait à la moitié de l’os ; mais quelquefois cependant la malléole entièrement brisée ne tenait plus au tibia que par le périoste. Les gaines aponévrotiques et les muscles qui avoisinent la malléole interne n’offraient pas d’ailleurs de lésion apparente. Cette fracture , qui n’a pas été observée par Dupuytren dans ses expériences sur les mouvements latéraux du pied, est produite par la pression qu’exerce l’astragale sur la malléole tibiale , de dehors en dedans et de bas en haut.

, Si le talon et la partie postérieure du pied seulement étaient serrés entre les branches d’un étau , et si l’on portait alors le haut de la jambe en dedans , il n’était pas rare d’observer Une fracture longitudinale de la portion libre du calcanéum audessous de la coulisse du fléchisseur propre du gros orteil.

Si, au contraire , le pied était fixé par sa partie antérieure seulement ; sans que le talon reposât surun plan solide , lè mouvement forcé par lequel on portait la jambe en dedans produisait l’arrachement des ligaments dorsaux de l’astragale ét du scaphoïde , et la saillie de -la tête lie l’astragale qui s’élevait sur le dos du pied de Ô à 6 millimètres. Les ligaments dorsaux qui vont dii calcanéum ad, cuboïde étaient aussi plus ou moins arrachés , de telle sorte que l’articulation médio-tarsienne éprouvait déplus grands désordres que dans , les ex périénces faites suivant d’autres conditions. Dans presque tous les cas cependant l’exagération du mouvement d’adduction donnait lieu, d’une manière plus ou moins prompte , à la fracture de la malléole externe ou à l’arrachement des ligaments latéraux externes de l’articulation tibio-tarsienne.

4° Effets physiques produite parles mouvements d’abduction. — T Le mouvement forcé d’abduction du pied, .produit dans, des conditions analogues à celles des expériences précédentes ,• a donné lieu aux lésions suivantes :

A. Lorsque le pied avait été maintenu en serrant dans les branches de l’étau le calcanéum seulement , le mouvement force de renversement de la jambe en dehors produisait la fracture du calcanéum immédiatement au-dessus du point comprimé par l’étau.

B. Si l’avant-pied seul , était maintenu , le mouvement fprcé

:i)ü MEti.- 433 ■

produisait ràrrachemént de quelques fibres ligamenteuses entre les os du tarse;, et le pied éprouvait une sorte de torsion aux limites dë laquelle survenait la fracture de la malléole interne.

C. Quand le pied était solidement fixé par ses deux bords, et et quand la surface plantaire reposait sur un plan horizontal solide, là fracture de là malléole interne était le résultat immédiat du mouvement forcé , et si en même temps que l’on portait la jambe dans une violente abduction , on avait appuyé fortement sur son extrémité supérieure , on produisait la fracture ou l’écrasement de la malléole externe./ Jamais d’ailleurs , dans ces conditions , la fracture du jpéroné n’a eu lieu au-dessus de son articulation inférieure avec le tibia. Dans quelques cas , la malléole interne restant intacte , le ligament deltoïde avait arraché le périoste du calcanéum et de l’astragale , ou bien quelques 1 parcelles de ces os. Dans d’autres càs^ ces ligaments étaient | demeurés adhérents aux os du tarse ; mais ils avaient entraîné | quelques points osseux dans I? lieu de leur implantation aü/ tibia. Les gaines des muscles jambier postérieur et fléchissem? commun des orteils étaient constamment déchirées ; ces musclei eux-mêines , lorsque le mouvement d’abduction avait été porté très4oin, étaient rompus au niveau de l’union des aponévroses avec les fibres musculaires , , et les tendons repliés sortaient à travers l’ouverture de la gainé. Lè fléchisseur propre dü gros orteil placé plus profondément échappait à cette rupture. Les vaisseaux et les nerfs ne m’ont jamais paru avoir été. lésés.

La fracture du péroné était le résultat de la pression de l’às^ tragaîe et du calcanéum sur la malléole externe. Gelle-ci était soumise à une sorte d’écrasement auquel elle échappait quelquefois cependant, bien que la malléole interne eût été entièrement fracturée et que le pied eût été violemment renversé en dehors. L’écrasement de la malléole externe sè rencontrait surtout lorsque l’on expérimentait sur des cadavres de vieillards dont les os avaient subi l’infiltration graisseuse , sur des scrofuleux et sur de jeunes sujets. Il se produisait rarement chez dés individus de bonne constitution et sur les adultes dont le système osseux était résistant et bien développé.

D. Lorsque la jambe placée sur son côté externe était fixée Tome 2.

sur un plan solide de manière à ce que le pied et la malléole fussent ep dehors de ce plan , si l’on portait alors le pied dans une violente abduction, la fracture de la malléole interne était toujours le phénomène primitif , et quelquefois le seul accident produit ; mais lorsqu’il y avait fracture du péroné , celui-ci ne se brisait pas dans sa portion malléolaire , mais au-dessus de son articulation avec le tibia, dans le point qui était en rapport avec le rebord de la table sur laquelle reposait le membre.

b® Effets physiques produits par les mouvements de rotation. — Le mouvement de rotation en vertu duquel la pointe du pied se porte en dedans ou en dehors ne se passe pas dans les articulations du pied , mais bien dans celle du genou et dans celle de la hanche. Si le pied est entraîné seulement suivant l’une ou l’autre de ces directions; c’est sur la cuisse , sur l’articulation du genou et sur les os de la jambe à leur partie supérieure et moyenne, que s’observent le plus souvent les désordres physiques ; ainsi , n’ai-je pas à m’ei# occuper ici (1).

Dans un seul cas (sur douze expériences) le mouvement de rotation forcé en dehors a produit la fracture des deux malléoles et la dilacération des gaines tendineuses qui entourent l’artieulation. L’expérience était faite sur le cadavre d’un sujet avancé en âge, et dont les articulations étaient peu serrées.

Dans un autre cas, sur huit expériences la malléole interne seule fut fracturée à la suite du mouvement forcé de rotation en dedans, et l’astragale fut portée en avant de la malléole externe qui était en quelque sorte luxée en arrière.

~ 7® Effets physiques prodmts par Veççayération de quelques mouvements composés, du pied. — ^ous avons fait aussi des expériences sur deux mouvements composés à la suite desquels se produisent fréquemment les entorses du pied,

A. L’abducUoM forcée du pied, jointe à un certain degré de flexion et de rotation en dehors , a produit : 1® la fracture de la malléole interne ou bien l’arracbement des ligaments latéraux qui unissent le tibia à l’astragale et au calcanéum; 2" la fracture

(1) Voir les chapitres consacrés aux effets physiques des mouvemenU forcés des articuJfiiionA cosiQ-féraoBale et femoro-tibiale, pages I 8a et 34,3.

Lü PIED.

de la malléole du péroné ou l’airacheraent du faisceau postérieur du ligament latéral externe; 3° la déchirure des gaines tendineuses et des muscles derrière la malléole interne.

B. L’adduction du pied jointe à un léger degré d’extension et de rotation en dedans a produit : 1" la fracture de la malléole externe ou l’arrachement des ligaments; 2** la déchirure de la gaine des péroniers latéraux dont les tendons se portaient en arrière du péroné ; 3® l’arrachement de quelques fibres des ligaments dorsaux qui unissent l’astragale au scaphoïde et le calcanéuna au cuboïde ; 4® quelquefois enfin la fracture incomplète de la malléole interne ^

Ainsi , les désordres occasionnés par ces 4eux mouvements se rattachent principalement à l’abduction et à l’adduction forcéej é’est qu’en effet , suivant les conditions ordinaires de l’entorse qui se produit par suite d’un mouvement forcé composé , la rotation du pied , de même que la flexion ou l’extension , n’est pas portée assez loin pour modifier beaucoup l’action des inclinaisons latérales. On conçoit que , dans des circonstances particulières , les divers mouvements du pied puissent être combinés dans des rapports différents de ceux que j’ai indiqués. 11 était impossible de faire des expériences directes sur tous ces mouvements ; mais , d’après les résultats fournis par l’expérimentation dans Félude des mouvements simples et de quelques mouvements composés , il est permis de penser que l’on pourrait prévoir en quelque sorte par analogie quels Seraient les désordres produits par ces violences.

Coasidératiions générales snr les effets physiques produits par les riiouvements forcés du pied.

Le même mouvement forcé du pied ne produit pas sur tous les sujets des désordres semblables. A propos des mouvements latéraux par exemple , j’ai dit qu^ils produisaient , du côté où les parties étaient distendues, la fracture de la malléole, ou bien l’arrachement de parcelles osseuses dans le point correspondant à l’insertion des ligaments , etc. Je dois donner dés explications à cet égard. Sur le cadavre des vieillards et des sujets scrofuleux, les os plus friables se fracturent très-facilement. Cela est

vrai , non seulement pour les fractures par arrachement , mais encore pour les lésions qui résultent de la pression des os les uns contre les autres , ainsi que cela arrive dans les mouvements forcés latéraux du pied. La fracture des malléoles par écrasement se produit surtout sur les sujets jeunes ou de mauvaise constitution ainsi que sur les vieillards. A la suite des mouvements forcés du pied , il n’est pas rare d’observer chez les en fants le décollement des épiphyses et alors la fracture de la malléole , au lieu d’être oblique , représente une ligne droite perpendiculaire au corps de l’os.

Sur le cadavre des individus bien constitués , on observe surtout l’arrachement des ligaments; et avec ceux-ci se détachent quelques parcelles osseuses enlevées dans les points sur lesquels ils s’inséraient. Dans ces cas aussi \ mais plus rarement , on rencontre des déchirures réelles des ligaments. Les ligaments dorsaux du pied ont spécialement présenté cette lésion.

La rapidité dn mouvement imprimé au pied n’est pas non plus sans influence sur la nature du résultat produit , et toutes choses égales d’ailleurs, une violence très-brusque donne plus souvent lieu à des fractures des malléoles qu’un mouvement forcé lentement et progressivement augmenté.

Dans l’énoncé de mes expériences je n’ai pas dit un mot des luxations du pied. C’est qu’en efî’et , à moins de délabrements considérables , les déplacements permanents du pied ne peuvent guère se produire sur le cadavre. Dupuytren et M. Rognetta avaient déjà signalé ce fait, et Dupuytren (1) en avait conclu avec raison que les luxations antérieures ou postérieures du pied ne se font pas sous l’influence d’un simple mouvement forcé de flexion ou d’extension. Cette proposition serait encore confirmée par leS résultats de nos expériences, et, quant aux luxations latérales , elles ne se sont jamais produites à la suite des mouvements forcés du pied , qu’après la fracture de l’une des malléoles au moins , et qu’après des déchirures considérables des parties molles.

Lorsque la violence n’a pas été trop forte et que le délabre-

(î) Leçons orales, l- 1, p. SOI.

Dü HED.

ment de sa partie n’est pas trop considérable , les mouvements forcés du pied donnent lieu à des déplacements temporaires des os , à une sorte de luxation incomplète qu’il est important de noter, parce que ce changement de rapport entre les surfaces osseuses est précisément la cause de la plupart des désordres observés dans l’entorse. Ainsi, dans le mouvement forcé d’extension , la saillie de l’astragale au-dessus du scaphoïde , donne lieu à l’arrachement du ligament dorsal qui unit ces deux os ; ainsi , dans le mouvement d’abduction du pied , l’astragale presse par sa face externe sur la face interne et sur le bord inférieur de la malléole externe , et produit de la sorte la fracture de cette extrémité osseuse.

La fracture des malléoles s’est rencontrée dans presque toutes nos expériences , car c’est là le r^ultat principal des mouvements forcés du pied ; c’est l’accident le plus général des entorses gravesj^tjuant aux fractures du péroné , les résultats que nous avons obtenus pourraient donner lieu à des considérations importantes sur le mécanisme de leur production. Cette question étant en dehors de mon sujet , je me contente de rappeler que la fracture de l’extrémité inférieure du péroné ne s’est jamais produite au-dessus de son union avec le tibia , sous l’influence d’un simple mouvement forcé d’abduction ou d’adduction , et qu’elle avait lieu dans cet endroit , dans les cas seulement où ce point de l’os était en contact avec le rebord de la table sur laquelle la jambe était fixée.

Je rappellerai en terminant que nous avons observé dans un grand nombre d’expériences la déchirure des gaines fibreuses dans lesquelles glissent les tendons, l’arrachement de ceux-ci à leur insertion sur les fibres musculaires, et enfin leur hernie à travers les solutions de continuité de leurs coulisses. J’ai déjà insisté sur ces lésions dans le chapitre consacré aux entorses en général, chapitre auquel je renvoie pour tout ce qui regarde les suites médiates et le traitement des entorses du pfed.

Signes physiques de V accumulation des liquides dans l'articulation du pied et trajet des abcès qui proviennent de cette articulation-,

Lorsqu’un épanchement de liquide séreux ou purulent se fait dans l’articulation du pied, ce liquide distend la membrane synoviale dans tous les sens, et tout le contour de la jointure se tuméfié. Les parties où cette distension et la fluctuation qui l’accompagne se montrent avec le plus d’évidence sont les parties comprises entre les deux malléoles ; le soulèvement est surtout sensible de chaque côté, en dehors du faisceau des muscles extenseurs du pied et des orteils, là où la synoviale est soutenue seulement par des tissus fibreux. Ce n’est que dans les cas de distension extrême que la fluctuation est sensible en arrière, sur les côtés du tendon d’Achille.

Comme les injections artificielles ramènent toujours le pied à une légère extension sur la jambe, on peut se demander si cette position moyenne peut indiquer la présence d’un liquide dans l’articulation. Nous sommes obligé de répondre à cette question par la négative. Une légère extension peut être produite^par le poids des couvertures ou par toute autre cause externe, et la production de liquides ne peut influer sur la position des os qu’autant qu’ils ont été sécrétés très-rapidement et que les tissus fibreux ne sont ni relâchés, ni le siège d’ulcération, ce qui est exceptionnel.

Lorsque les abcès sont développés dans la synoviale du pied et qu’aucun ramollissement morbide ne détermine la marche du pus dans une direction différente de celle que lui imprime la résistance normale des tissus, c’est en avant et sur les côtés, puis en arrière et sur les côtés, que se fait ordinairement la perforation.

Si celle-ci s’opère en §vant, de deux choses l’une, ou le pus n’entre point dans la gaine des extenseurs, ou il pénètre dans cette gaine. Dans le premier cas, après avoir décollé la peau, il s’ouvre plus ou moins près de la jointure ; dans le second, il peut glisser en haut dans l’épaisseur de la jambe ou en bas sur

DU PIED

le dos du pied; dans tous les cas, après 2 ou 3 pouces de trajet, il tend à se porter au dehors, parce que les gaines aponévrotiques diminuent d’épaisseur en s’éloignant de l’articulation.

Les mêmes observations s’appliquent à la marche du pus lorsqu’il s’ouvre en arnèrci Quelquefois il s’engage directement dans le tissu cellulaire placé sûr les côtés du téndott d’Achille, mais il peut suivre aussi la gaine des extenseurs dans la jambe ou dans le pied ; assez souvent, il suit en bas le jambier postérieur, et des abcès profonds de la plante du pied succèdent à des maladies de l’articulation tibio-tar sienne.

Positions dans les maladies êè Vafticuldtion tibio-tar sienne.

Dans les maladies de l’articulation tibio-tarsienne comme dans célledu genou et de la hanche, on reconnaît à quel point la position du tronc modifie les effets produits, soit pâr la recherche d’unè position stable, soit par lé |a>idé du membre, soit par les pressions qui sont exercées sur lui.

Si le malade est couché sur le dos et que le membre inférieur soit étendu, le pied repose sur la face postérieure Ou sûr l’une des faces latérales du talon, le plus ordinairement sur là face externe ; car c’est en dehors que l’entraînent son poids, la pression des Gouvertûrë&j et qu’il trouve^ sinon le plus de fixité, du moins les ébranlements les moins nombreux.

Si le tronc repose sur le côté malade, le genou se iléchitet le pied appuie sur son bord externe ; sur ce bord, il trouve une certaine fixité : la pression qu’il éprouve de la part du lit renverse sa plante en dedans et porte en haut son bord interne.

Enfin, dans le décubitus sur le côté sâiu, le membre malade vient reposer sur la face interne de celui du côté opposé. On conçoit que, dans ce cas, le genou se fléchisse pour que lé pied puisse trouver un appui sur tout son bord interné.

Dans l’ordre de leur fréquence, les positions que ces causes déterminent sont les suivantes : 1“ positions dans lesquelles le pied repose sur son bord externe; 2** positions où fe pied appuie sur la face externe du talon, voyez planche XI, figure 2 ; 3“ positions où le pied appuie sur son côté interne ; 4® positions

OÙ le pied repose sur la face postérieure du talon, voyez pL.Xl, ligure 1 .

Lorsque la jambe étant fléchie sur la cuisse, le pied repose sur son bord externe, la plante du pied se tourne en dedans et l’astragale tend à s’échapper du côté externe de l’articulation tibio-tarsienne. Il y a alors distension du ligament latéral externe, pression qui, s’exerçant sur la malléole du péroné, tend â éloigner cet os du tibia ; enfin compression entre la partie' interne supérieure de l’astragale et la partie covrespondantp du tibia.

Les symptômes observés pendant la vie m’ont démontré que, dans cette position, c’est le côté externe de l’articulation du pied où l’on observe le plus de gonflement et où les douleurs se font sentir avec le plus d’intensité. Les autopsies m’ont prouvé que c’est vers ce côté externe que les ligaments, la synoviale et le tissu cellulaire soùt le plus altérés ; s’il y a ramollissement et ulcération des os, c’est en dedans de l’articulation, là où l’astragale comprime le tibia, que l’absorption est le plus avancée; Dans le cas où l’extension du pied sur la jambe se combine avec le renversement de celle-ci en dedans, les altérations se développent avec autant d’intensité sur la face antérieure que sur le côté externe de l’articulation.

On peut se demander si, dans les articulations du pied autres que l’articulation tibio-tarsienne, il ne se passe pas des efforts dangereux sous l’influence dé certaines positions. Tout ce que je puis dire à ce sujet, c’est que lorsque le membre repose sur son bord externe, sa convexité tend à être augmentée par la pression qui s’exerce sur le cinquième métatarsien^ et que les ligaments dorsaux du pied sont distendus du moins en dehors.

Lorsque le pied repose sur le côté externe du talon, il est tout à la fois porté dans l’extension et dans une rotation telle que sa face inférieure regarde en dedans. Tous les accidents que j’ai signalés pour le cas où il repose sur son bord externe se retrouvent ici j il y a de plus tendance à une luxation dans laquelle la face supérieure de l’astragale regarde en dehors et un peu en avant. J’ai constaté cette luxation incomplète par l’autopsie ; il y avait, dans le cas où je l’ai vue, un espace

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triangulaire vide entre le côté interne de l’astragale et la face correspondante du tibia.

Lorsque le pied appuie sur son bord interne, c’est en dehors que se renverse sa face inférieure. Les distensions ligamenteuses, les tendances aux luxations spontanées sont exactement inverses à celles que nous avons signalées dans la position où le pied appuie sur son bord externe. Dans un cas comme dans l’autre, il y a cependant un rapport parfait entre la prédominance des altérations dans certains points de la jointure, et les distensions, les pressions que doivent produire les positions vicieuses. Lorsque le pied appuie sur son bord interne, c’ëst le ligament de ce côté qui est le plus altéré, c’est la face supérieure et externe de l’astragale ainsi que les parties correspondantes du tibia dont l’absorption est le plus avancée.

J’ai trouvé quelques cas rares où la prédominance des altérations dans telle ou telle partie de la jointure n’était pas exactement en rapport avec celle que devaient produire les positions vicieuses. Mais, j’ose le dire, ces cas sont exceptionnels.

Tous les inconvénients de la position dans laquelle le membre repose sur son côté externe ou sur son côté interne sont rendus encore plus évidents lorsque le malade se soulève dans son lit, et que, pour se soulever, il s’appuie sur le pied. L’effort exercé dans ce cas contre les os et les ligaments latéraux est de beaucoup augmenté et rendu plus actif de tout le poids du corps.

Il est très-rarfe de vqir le pied reposer directement sur la face postérieure du talon, car son poids l’entraine toujours en dedans ou en dehors. Cependant, s’il occupe cette situation, comme on le voit planche XI, fig. 1 , il ne tarde pas à s’étendre plus ou moins fortement sur la jambe. Cette extension, une fois commencée, s’accroît constamment sous le poids des couvertures qui pressent sur l’extrémité du pied. L’altération des parties molles distendues et ulcérées en avant contribue à faciliter cette chute du pied, qui a toujours les plus fâcheuses conséquences, soit parce qu’elle entretient le mal, soit parce qu’elle s’oppose à la progression, dans le cas où l’ankylose viendrait à avoir lieu. Il est à noter que cette extension forcée du pied s’observe habituellement dans les cas où celui-ci repose sur le

côté externe du talon, comme on le voit planche XI^ fig. 2.

La seule position qui soit exempte de tout inconvénient est celle où le pied, reposant sur la face postérieure du talon, fait avec la jambe un angle un peu plus ouvert que l’angle droit. Dans cette situation, les parties molles ne sont distendues en aucun sens, il n’y a aucune tendance aux luxations spontanées, et, sil’ankylose a lieu, la progression se fait avec toute la facilité compatible avec le défaut de mobilité entre les surfaces articulaires. Malheureusement, cette position ne peut se maintenir par les seuls efforts du malade, et elle exige, pour être stable, les appareils que nous décrirons plus loin.

Des déplacements consécutifs à des maladies de V articulation tihio-tar sienne.

Les déplacements consécutifs aux maladies de l’articulation du pied n’ont jamais le caractère d’une véritable luxation. Jamais les os ne s’abandonnent complètement, comme on peut le voir à la hanche. Les déplacements consécutifs se bornent à des positions T^icieuses qui deviennent permanentes. Ainsi, l’on peut trouver le pied fortement étendu sur la jambe, comme on le voit dans le pied équin; ainsi, à l’extension du pied peut se joindre son renversement en dedans ou en dehors.

Chacun de ces déplacements est consécutif à une position vicieuse ; le pied reste étendu sur la jambe lorsqu’on a longtemps laissé presser des couvertures sur sa partie supérieure et que sa plante n’a pas été convenablement soutenue. Le renversement en dedans, réuni à l’extension permanente, s’observe dans les cas où le pied malade a reposé sur le côté externe du talon ; le renversement en dehors, lorsque le pied a reposé sur Spn bord interne.

Lorsqu’il existe depuis longtemps un des déplacements que nous venons de décrire, les surfaces articulaires sont ulcérées dans toutes les parties où elles ont exercé pendant longtemps des compressions les unes sur les autres. Les inégalités qui résultent de ces ulcérations sont un des obstacles qui s’opposent au rétablissement des rapports naturels des os.

Dü PIED.

Traitement mécanique des maladies de V articulation du pied.

Le traitement mécanique des maladies de l’articulation tibiotarsienne comprend les moyens : 1® de ramener le pied d’une mauvaise à une bonne direction ; 2° de le maintenir immobile dans cette dernière position ; 3“ de lui rendre sa mobilité ; 4" d’exercer sur lui une compression.

Des moyens destinés à ramener le pied à une bonne position.

Nous avons vu que la position la plus convenable dans les maladies de l’articulation tibio-tarsienne est celle où le pied fait avee la jambe le même angle que dans la station debout, et ne se renverse ni en dedans, ni en dehors. Pour le ramener à cette position, il suffit, en général, de le relever avec les mains, et de faire ainsi cesser son extension permanente. Tout au plus est-il nécessaire, pour achever le redressement, de placer le pied malade de telle manière que sa plante appuie sur un corps résistant dont la pression en relève constamment la pointe.

Cependant, si l’on ne peut réussir par l’action momentanée des mains et par la résistance du sous-pied d’une gouttière, il faut recourir à l’action des appareils et à la section des tendons qui peuvent offrir de la résistance. ^

L’innocuité de la section du tendon d’Achille et la prompti-^ tude du redressement qui peut en être la suite, lorsque la rétraction de ce tendon contribue à l’élévation du talon, doivent engager à recourir à cette section de préférence à des moyens plus compliqués. Plusieurs fois je l’ai faite dans le but de redresser le pied étendu dans une maladie de l’articulation tibiotarsienne; j’ai eu lieu de me louer de cette pratique qui a permis d’atteindre promptement le but physique que j’avais en vue.

Quant aux appareils propres à ramener le pied à une bonne position, les seuls dont nous ayons à nous occuper sont ceux qui ont pour objet de faire cesser l’extension ; les renversements en dedans ou en dehors qui accompagnent les maladies

de l’articulation tibio-tarsienne se redressent ordinairement par la seule action des mains.

Les appareils d’extension du pied sont ceux qu’on emploie dans le traitement des pieds bots équins. Tous se composent de trois parties, une qui embrasse la jambe, une autre qui soutient le pied, et une troisième qui tend à mettre les deux premières dans des rapports favorables. La différence qui les sépare tient, d’un côté, aux modes divers suivant lesquels les parties de l’appareil qui contiennent la jambe et le pied sont articulées ensemble, et d’un autre côté, à la nature des forces qui rapprochent en avant ces deux partes. Ainsi, en ce qui regarde le mode d’articulation des portions jambières et pédieuses de la machine, pour leS unes la charnière est en arrière au niveau du talon, pour les autres elle est sur les côtés et correspond aux malléoles. Ces dernières sont préférables, parce que le centre des mouvements qu’elles doivent exécuter correspond au centre des mouvements de l’articulation du pied. Pour la nature des forces employées, il est des machines avec lesquelles on maintient seulement le degré de flexion du pied qu’on a pu obtenir à l’aide seule des mains. Telle est celle de M, Scoutteten, dans laquelle le degré de flexion est maintenu par une roue dentée qu’arrête un crochet. Dans d’autres appareils, l’effort de la puissance est continu et perpétue l’effet que pourraient pro^ duire les mains. Tels sont les appareils de Scarpa, de Delpech, de M. Duval, et celui que je propose.

Il serait très-long de faire une critique détaillée de tous ces appareils, soit sous le rapport des forces qu’on y met en jeu, soit sous le rapport du mode suivant lequel ces forces se transmettent au pied et à la jambe. Je ferai remarquer cependant que ceux qui prolongent l’action des mains valent mieux que ceux qui maintiennent seulement cette action ; que ceux où le bras de la puissance est le plus long doivent avoir la préférence sur ceux où ce bras est le plus court. Sous ce rapport^, la machine de Scarpa, dans laquelle un ressort agit obliquement sous le pied pour le redresser, et celle de Duval, où une vis sans fin appliquée au centre du mouvement de flexion fait mouvoir le pied, sont inférieures à celle de Delpech, dans la-

DU PIED

quelle un bras de levier très-long agit sur le côté de la jambe, pressé sans cesse par un puissant ressort en spirale dont on augmente la tension en l’enroulant sur un piton, au moyen d’une clef.

En thèse générale, ce qu’on doit se proposer dans la construction de ces appareils de redressement du pied, c’est d’imiter l’action des mains, en se servant des leviers les plus longs possibles et en agissant perpendiculairement sur le pied et sur la jambe qu’on veut rapprocher eu avant; c’est ce que j’ai cherché à faire dans l’appareil représenté planche XIV, fîg. 1 .

La jambe est prise dans une gouttière qui la fixe solidement sur une planche de support. Le pied, embrassé par un étrier, est tiré perpendiculairement dans la flexion, au moyen d’une courroie qui se réfléchit d’abord sur une traverse arrondie et mobile (pour que la perpendiculaire soit toujours conservée à mesure que le pied se fléchit davantage), et qui s’enroule sur un treuil placé au sommet de la machine.

Cet appareil, que j’ai employé plusieurs fois, m’a été d’une très-grande utilité; il reproduit exactement tout ce que l’on fait avec les mains, lorsqu’avec la droite on fixe la jambe et qu’avec la gauche on relève le pied. Appliqué aux pieds bots et diversement modifié, suivant les cas, il réussit admirablement bien.

Des moyens d’immobiliser le pied dans une bonne position.

Les moyens d’immobiliser le pied dans une bonne position peuvent être destinés à des malades qui gardent le lit où à ceux qui se lèvent. Les premiers sont tous ceux qu’on emploie dans les fractures de l’extrémité inférieure de la jambe, et spécialement les attelles latérales avec des coussins intermédiairfes au membre et aux attelles. Déjà, dans le chapitre général consacré à l’examen du traitement mécanique des maladies articulaires, nous avons montré tous les inconvénients de ce genre de bandage, nous croyons inutile d’y revenir ici.

La planchette de M. Mayor, réprésentée pl. XIII, fig. 2, est bien préférable aux attelles latérales ; à l’aide de la semelle qui la termine, elle prévient assurément la chute de

MALADIES DES ARTICÜLATIONS.

la pointe du pied, et par suite l’extension forcée de cet organe ; mais la jambe qui y est placée pouvant éprouver un mouvement de rotation en dehors qui amène le pied à reposer sur le bord externe du talon, on peut craindre les conséquences fâcheuses que cette position entraîne. Le membre^ du reste, n’est pas soutenujavec la même solidité que dans les gouttières, et celles ’Ci doivent être indubitablement préférées.

On pourrait recourir à la gouttière de Wilson Gavin, représentée planche XII, figure 3, et qui était destinée aux membres difformes; on pourrait employer celle de Ravaton, représentée pl. XII, figure 4, et que son auteur employait dans les fractures de jambe ; on pourrait enfin adopter celle que M. Thivet attribue à M. Mayor, et qui y est représentée pl. XIII, fig. 3, mais toutes ces gouttières ont un double inconvénient ; étant arrondies sur leur face postérieure, elles peuvent tourner en dedans ou en dehors, et le membre n’y est pas placé dans la stabilité que doivent assurer les appareils. Le pied n’est pas du reste conyenablement soutenu sur les côtés, et l’ensemble de la gouttière ne se moule pas assez bien sur les formes du membre. J’ai fait disparaître ces inconvénients en plaçant, sur les Côtés de la gouttière qui embrasse le pied et la jambe, des prolongements en fil de fer qui l’empêchent de se renverser en aucun sens, et en lui donnant une forme complètement adaptée à celle du membre qu’elle embrasse. La figure 3 de la planche XIV donne une idée de cette gouttière. Il faudrait seulement retrancher de celle qui est dessinée toute la partie qui répond à la cuisse et au genou, si l’on en faisait construire une pour une maladie du pied.

Quand les gouttières sont matelassées, il suffit d’y déposer le pied pour qu’il y" soit parfaitement immobile et qu’il n’éprouve aucune espèce de compression ; il repose sur le talon, sa plante est soutenue, et il ne peut s’établir aucune de ces positions vicieuses dans lesquelles la distension des parties molles vient s’ajouter à la gravité des lésions articulaires. On ne saurait croire quel sentiment de sécurité donne au malade l’emploi d’un semblable appareil. Il n’y est pas plus tôt placé, qu’il comprend qu’il n’est besoin d’aucun effort pour que le pied reste

DU PIED

immobile dans une bonne position^ et s’il existe une inflammation aiguë de cause externe ou de cause interne, il ne tarde pas à en éprouver du soulagement.

Lorsque l’on veut immobiliser les diverses articulations du pied tout en permettant la marche, des chaussettes résistantes, mais surtout un bandage amidonné, construit avec un trèsgrand nombre de bandes superposées les unes sur les autres, peuvent remplir le but qu’on se propose. Cependant, si les malades ne peuvent^ supporter aucune compression, l’on est obligé de modifier les , moyens mis ordinairement en usage. Dans un cas de ce genre on peut faire construire des bottines dont la tige, en peau de vache, est solide en arrière, et dont la semelle est fortifiée par une lame de fer placée dans son épaisseur. La tige et la semelle étant inflexibles et solidement fixées l’une à l’autre, les pieds qu’elles embrassent peuvent servir à la progression, sans que l’astragale puisse se mouvoir sur la jambe, et les os du tarse les uns sur les autres.

Les premières bottes de ce genre que j’ai fait construire avaient une semelle inflexible dans toute leur longueur ; mais l’expérience ayant démontré qu’il est très-difficile de marcher avec de semblahles semelles, et la réflexion démontrant qu’il est inutile d’immobiliser les orteils, j’ai fait enlever de la lame de fer le tiers antérieur. De cette manière la semelle, demeurant dans le reste de son étendue aussi flexible qu’à l’ordinaire, permet les mouvements des orteils sur le métatarse, ce qui facilite la progression.

J’ai retiré des effets remarquables de la botte construite d’après les idées que je viens d’exposer dans le cas suivant.

Observation. — Une femme nerveuse, âgée de 25 ans, se fit, en hiver, une entorse qui fut traitée durant plusieurs jours par l’application de compresses trempées dans de l’eau très-froide ; je note cette circonstance, parce que j’ai des raisons de croire que celte application intempestive du froid pendant Thiver et pendant un temps trop prolongé, contribua à donner à la maladie son caractère de gravité. Quoiqu’il en soit, au bout d’un an, la malade, ne pouvant marcher, vint à rhôpital. L’examen le plus attentif et le plus souvent répété ne put me faire découvrir le moindre gonflement, la moindre altération dans le pied. Il était impossible de distinguer le côté saindu côté malade. Les douleurs', assez vives dans ledit se réveil-

MALADIES DES ARTIGÜLATÏOXS.

laient avec tant d’intensité, lorsque la malade essayait de marcher, qu’elle ne pouvait faire deux ou trois pas sans tomber, même quand elle se servait de béquilles.

Je m’intéressai vivement à celte femme, et pendant plus d’un an que je l’eus sous les yeux, j’avais essayé tous les moyens qu’il m’avait été possible d’imaginer; je lui avais donné des douches et des bains simples ou aromatiques, je lui avais fait pratiquer le massage avec des huiles calmantes usitées dans les maladies articulaires ; je l’avais mise dans les appareils destinés aux maladies du pied, etc., etc. El, bien que j’eusse suivi chacun de ces moyens avec persévérance et avec des précautions convenables, je n’avais pu obtenir la moindre amélioration. J’en étais à ce point et depuis plusieurs semaines je n’essayais plus aucun remède, tant j’étais découragé, lorsque je conseillai à la malade de faire construire une des bottines que j’ai décrites plus haut; l’usage de cette bottine n’apporta aucun changement réel à l’état de la malade, mais elle lui permit de suite la marche avec des béquilles, et avant 15 jours elle put, à l’aide d’une canne, marcher assez librement pour partir et reprendre, après deux ans dlinactionetdeséjourau lit, ses occupations, ce qui lui avait été tout-à-îait impossible auparavant.

Résultats ^pratiques que Von peut obtenir de V immobilité dans les maladies de V articulation tibio-tar sienne. — L’immobilité dans une bonne position peut être extrêmement utile dans certaines maladies de l’articulation tibio-tarsienné, comme dans celles de toutes les autres articulations. Cette utilité est toutefoi/ surbordonnée au temps pendant lequel elle est employée et aux maladies qui la réclament.

Les cas d’inflammation aiguë, suite d’entorses, et dans lesquels j’ai arrêté dans son cours ou calmé immédiatement l’inflammation en plaçant le pied dans la gouttière que j’ai fait dessiner pl. XIV, fig. 3, sont nombreux et concluants. Citer un ou deux faits de ce genre serait en quelque sorte afiaiblir la vérité, en laissant considérer comme exceptionnel, ce qui est constant ; je me bornerai donc à indiquer le fait dans toute sa généralité. Je dois insister toutefois sur cette idée, que le moyen mécanique dont je parle n’est ici qu’accessoire, et qu’il ne doit pas empêcher de recourir à d’autres méthodes de traitement, et spécialement aux applications réfrigérantes , que l’on doit combiner avec les moyens mécaniques.

Dans les inflammations aiguës de c^use interne, on doi^^'

DÜ PIED.

attendre des résultats moins prompts et moins constants de l’immobilité dans une bonne position, tant ces inflammations varient sous lé rapport de leur intensité et de la nature de leur cause ; il en a été cependant des inflammations aiguës du pied comme de celles du genou et de la hanche, je les ai vues constamment soulagées par l’emploi de mes appareiis^n fil de fer.- Je vais en citer un exemple remarquable.

Observation. — hyfiammation aiguë de l’articulation tïbio-tar sienne avec fistule pénétrant dans cetie articulation; inutilité des moyens ordinaires;. amélioration à partir du moment oit le pied a été ramené et maintenu dans une position convenable ; guérison. — Une blanchisseuse fortement constituée, de l’âge de 22 ans, éprouva, au commencement da mois d’octobre 1839, une vive douleur à l’articulation tibio-tarsienne da .côté droit. Cette douleur, qui se déclara probablement à la suite d’un refroidissement, mais toutefois sans cause bien appréciable, se fit sentir faiblement pendant les trois ou quatre premiers jours, mais elle devint ensuite si forte qùè la malade ne put faire aucun mouvement et qu’elle fut obligée de garder le lit. Elle entra à l’Hotel-Dieu de Lyon le 10 octobre,- dix jours après l’invasion du mal. Il existait alors un gonflement avec rougeur au devant et sur les côtés de l’articulation tibio-tarsienne ; ce gonflement s’étendait à 3 ou 4 centimètres au-dessus et au-dessous de cette articulation, et était sensible principalement autour des malléoles. La malade avait delà fièvre, et sés douleurs étaient si fortes qu’elle pouvait à peine jouir d’un moment de repos.

Pendant les premiers jours on lui fit une saignée et deux applications de sangsues à la partie inférieure du mollet ; des cataplasmes furent maintenus habituellement sur le pied et la malade garda le repos le plus absolu. Malgré cès moyens, le gonflement et la douleur augmentèrent graduellement, et, le onzième jour, il existait en ayant et en arrière de la malléole externe une tuméfaction considérable, au centre de laquelle je crus sentir une fluctuation obscure. Je fis alors deux ponctions d’un centimètre de longueur à peu près, l’une en avant et l’autre en arrière de la malléole externe. Il ne s'écoula aucune suppuration bien distincte de ces ponctions, mais les jours suivants des fongosités s’élevèrent à travers les ouvertures que j’avais faites ; celles-ci donnèrent issue à une grande quantité de pus liquide. IS sangsues appliquées de nouveau au-déssus de l’articulation du pied restèrent sans effet sensible ; les cataplasmes étant aussi inutiles, je voulus employer la compression avec des bandelettes de diacbylon, mais cette compression ne fit qu’augmenter les douleurs, et la malade ne put les supporter. @èïtë aggravation du mal continua jus-^ qu’au seizièrne jour, vingt-sixième de la maladie.

A cette époque je commençai à comprendre l’influence funeste d^ Tann 2 . • 29

mauvaises positions sur les maladies du pied, et je me demandai si celte malade né devait pas l’aggravation de ses maux à cette position fâcheuse. J’observai alors qu’elle se tenait habituellement couchée sur le côté ex terne et un peu antérieur du talon, c’est-à-dire dans la position qui étend le pied, distend les ligaments externes et entraîne la luxation én dehors de l’astragale. Je songeai donc à placer l’articulation malade dans une situation telle que les os reprissent leurs rapports naturels, et à ce qu’il n’y eût plus sur aucun point distension douloureuse des parties molles. Du moment où la malade eut été mise dans une gouttière, ces douleurs se calmèrent et, deux jours plus tard, se dissipèrent entièrement; l’inflammation et la suppuration éprouvèrent une diminution aussi prompte, et la maladie prit une marche graduelle vers la guérison.

Pendant les premiers jours on continua l’emploi des cataplasmes sur le dos du pied et le devant de l’articulation qui était complètement à découvert ; plus tard, les bandelettes dé diachylon furent appliquées^ et la malade les supporta sans peine. Vers le milieu de décembre, un peu plus d’un mois et demi après l’applieation de la gouttière, les ouvertures fistuleuses étaient guéries, le pied avait presque repris son volume naturel. Quelque temps après, la malade sortit de l’hôpital, marchant sans bâton et dans un état très-satisfaisant.

Cette observation suffit à elle seule pour montrer toute l’im portance des bonnes positions dans les inflammations aiguës de l’articulation tibio-tarsienne. Dans un cas aussi grave que celui qui vient d’être cité, et dans lequel je ne prévoyais d’après mon expérience qu’une aggravation du mal ^ telle que l’amputation me paraissait devoir être tôt ou tard nécessaire, on a vu que le simple changement de position et que la stabilité du pied dans une position avantageuse avaient suffi pour changer la marche de la maladie, et lui donner vers la guérison une direction aussi constante qu’elle en avait eue jusque-là vers un état de plus en plus grave; ce brusque changement qui s’est, du reste, si bien soutenu à la suite de l’application de la gouttière, a frappé tous ceux qui en ont été les témoins, et spécialement M. Pommiès, interne de la salle où se trouvait la malade, et qui, comme moi, entreprenait le traitement sans espérance de succès.

Dans les inflammations chroniques ou dans les tumeurs fongueuses du pied, le rétablissement d’une bonne position et l’immobilité dans cette position ont moins d’importance que dans les cas où l’inflammation aiguë n’est précédée d’aucune

DU PIKD.

maladie antérieure ; ils sont cependant très -utiles comme partie mécanique du traitement; sans eux, les autres moyens restent inefficaces; avec eux, ils peuvéntl être d’une grande utilité.

On ne saurait trop recommanâer l’emploi des appareils qui en assurent la permanence, tout en prévenant qu’il ne faut attendre de ces moyens que l’éloignement de l’une des causes qui aggravent le mal. Jamais on ne doit perdre de vue ce principe, que le traitement des maladies chroniques du pied est complexe, et que des succès véritables ne peuvent résulter que d’une combinaison habile de moyens variés.

Des mojeas de rendre leurs mouvemenîs aux'articulations du pied. ,

Comme nous l’avons plusieurs fois avancé, au sujet du traitement des maladies articulaires qui nous ont occupé jusqu’à présent, l’immobilité dans les maladies du pied ne doit jamais être très-prolongée, à moins que l’on n’ait besoin d’obtenir l’ankylose. Dans les inflammations, suites d’entorses ou produites par des causes externes , il ne faut pas tarder, après quelques semaines, de rendre leur mobilité aux articulations du pied. La marche et les efforts spontanés des malades sont insuffisants pour atteindre ce but ; les mouvements artificiels imprimés à l’astragale sur le tibia et à l’avant-pied sur l’arrière-pied sont d’une indispensable nécessité. Après avoir fixé la jambe, il faut fléchir et étendre alternativement la totalité du pied, ce qui tend à rétablir le jeu de l’articulation tibio-tarsienne ; il faut ensuite fixer le talon et, saisissant les os du métatarse, porter le pied alternativement dans l’adduction et l’abduction, dans la rotation en dedans et dans la rotation en dehors ; ces derniers mouvements se passent dans l’articulation de la première avec la seconde rangée du tarse. On ne saurait croire combien il est utile de les imprimer plusieurs fois chaque jour et pendant plusieurs minutes , à la suite d’entorses qui empêchent les malades de marcher, bien que l’inflammation aiguë soit dissipée. C’est sans doute à leur aide, aussi bien que par le massage prolongé dont nous avons prouvé les avantages dans l’article consacré à l’entorse en général, que des hommes étrangers à l’art obtiennent des guérisons dans des cas où des médecins ont

MALADIES I>ES ARTICÜLATIONS.

échoué par le repos et les applications les plus nombreuses de cataplasmes ou de liniments. Remarquons en terminant que les mouvements artificiels ne sont pas seulement utiles comme méthode de traitement, mais comme élément de diagnostic. 11 est incontestable que souvent on reconnaît, en voulant les produire, des raideurs dans des articulations du pied que l’examen des formes extérieures et le toucher faisaient croire parfaitement saines.

Des moyens de compression du pied dans les maladies de rarliculalion tibiotarsienne.

Les moyens de compression dans les maladies de l’articulation tibio-tarsienne sont ceux que j’ai décrits en général, 1. 1, p. 133. La seule particularité que je signalerai sur leurs effets est relative aux conséquences de la compression circulaire du pied, qui accompagne nécessairement celle de l’articulation tibio-tarsienne. Lorsque l’on comprime le pied circulairement, on tend à augmenter la convexité de sa partie supérieure et la concavité de sa partie inférieure. Les os du métatarse sont rapprochés les uns des autres en même temps que leur ensemble forme une courbe plus ou moins prononcée. Ce changement ne peut avoir lieu sans que les articulations du métatarse et du tarse ne soient distendues à leur partie supérieure, et sans que ces os ne se Compriment à leur partie supérieure, ce' qui peut être une cause de souffrance. Ces considérations expliquent surabondamment la différence qu’on doit mettre entre l’immobilité que produit la compression et celle qu’on obtient par l’emploi des gouttières qui laissent au pied sa forme et swi développement ordinaire.

On peut éviter les inconvénients que je viens de signaler par un système de compression analogue à celui que l’on met en usage pour les fractures de l’avant-bras, et qui consisterait à garantir les parties latérales du pied en plaçant au-dessous de lui une semelle en cuir ou en bois, et donnant à celle-ci une telle étendue que les bandes circulaires pussent toucher à peine les bords du premier et du cinquième métatarsien.

DK LA COLONKK VERTÉBRALE,

GHÂPITRE IV.