INFLAMMATION AIGUE DES ARTICULATIONS DE LA COLONNE

Vertébrale.

Parmi îes articulations situées assez superficiellement pour qu’on puisse en reconnaître les inflammations durant la vie, il n’en est pas une seule dans laquelle l’on n’ait pas reconnu les symptômes de l’arthrite aiguë. Cette observation générale conduit à penser que la même lésion peut se produire dans les articulations de la colonne vertébrale, par exemple, dans le centre des cartilages qui unissent les corps des vertèbres, et dans les arthrodies des apophyses articulaires^ les unes avec les autres. Il est vrai, en ce qui regarde ces dernières, que la surface occupée par la synoviale est à peine apparente et que les tissus fibreux s’insèrent presque immédiatement au pourtour des cartilages ; mais ces dispositions se bornent à diminuer la tendance aux inflammations aiguës et ne peuvent la détruire, car ces inflammations s’observent dans les petites articulations du tarse et du métatarse, dont les synoviales sont aussi adhérentes et aussi peu étendues.

Ces inductions, déduites des analogies que présentent, sous le rapport de leur structure, les articulations de la colonne vertébrale et celles de quelques parties des membres, sont fortifiées par l’observation des symptômes de quelques lumbago.

Souvent dans le cours d’un rhumatisme aigu, produisant partout où il se porte des arthrites inflammatoires, on voit se développer dans la région du cou, du dos et des lombes, des douleurs très-vives qui rendent les mouvements presque impossibles, et qui, après s’être prolongées pendant un temps plus ou moins long, laissent à leur suite des raideurs difficiles à dissiper. Évidemment ces symptômes sont ceux que pourraient produire les arthrites aiguës de la colonne vertébrale.

Cependant, quelque probable que soit l’existence de ces arthrites, la science manque de données positives à leur égard ; l’on ne possède aucune autopsie de lumbago aigu dans lequel on ait examiné l’état des fibro-carlilages intervertébraux et

lîfFLAMMATION CHRON* DE LA COLONNE VEExTÉBR. 497 celui des articulations qui unissent entre elles les apophyses postérieures des vertèbres x Jusqu’à ce que ces autopsies aient été faites, l’arthrite aiguë de la colonne vertébrale ne pourra être indiquée que par analogie, il est inutile dès lors d’insister plus longtemps sur son histoire. .

iNFLAMMATION GHRONiQDÈ DE LA COLONNE VERTÉBRALE.

On se rappelle que nous avons décrit, tome 1, p. 407, des arthrites chroniques dans lesquelles l’on observe la rougeur et l’épaississement des synoviales, l’augmentation de densité et d’épaisseur des tissus fibreux et cellulaires extérieurs aul jointures, enfin l’ulcération des Cartilages et de la superficie des os.

Ces inflammations sont celles qui surviennent spécialement chez les adultes et chez les vieillards d’une bonne constitution ; elles ne s’accompagnent ni de suppuration, ni de tubercules ; elles ont pour produit essentiel la sécrétion et l’organisation de la lymphe plastique.

Si ces inflammations se manifestaient à -la colonne vertébrale, on devrait trouver de là rougeur dans lès fibro-cartUages intervertébraux, et dans les synoviales placées entre les apophyses articulaires ; toutes ces parties devraient être entourées de couches plus ou moins épaisses de tissus fibreux et lardacés et, dans les cas graves, il devrait y avoir des ulcérations plus ou moins profondes des cartilages, sans suppuration ni tubercules*

L’analogie ne permet pas de douter de l’existence de cés altérations, car, puisqu’elles ont été observées dans toutes les articulations des membres, elles doivent exister également dans celles de la colonne vertébrale.

Cependant on ne possède pas d’autopsies pratiquées sur des articulations vertébrales, et faisant connaître des lésions semblables à celles dont nous venons de rappeler les caractères. Brodie, dans son Traité des maladies articulaires^ et M. Nichet^ Tome 2. 32

SSALADIES DES ARTICULATIONS.

dans son deuxième Mémoire sur le mal vertébral de PoU, ont cité des cas où les fibrcî-cartilages inter-vertébraux étaient rouges et ulcérés, sans que les os fussent malades ; mais dans tous ces cas, il y avait suppuration, ce qui ne devrait pas être pour que les faits de MM. Brodie etMchet appartinssent au su]e| que nous examinons. Delpech a fait dessiner dans l’atlas de son Olomorphie un homme dont la colonne vertébrale, régulièrement courbée dans toute sa hauteur, était devenue raide et douloureuse à la suite d’un rhumatisme articulaire aigu. Probablement les articulations de ce malade étaient altérées, et, si l’on eût pu en faire l’autopsie, l’on aurait trouvé des arthrites chroniques avec ulcération et production de tissus fibreux. Toutefois, ce ne sont là que des présomptions, et nous ne pouvons qu’appeler l’attention des observateurs sur les arthrites chroniques rhumatismales dont l’histoire réclame tant de recherches.

ABCÈS DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Les abcès qui proviennent de la colonne vertébrale ont leur point de départ dans les os et les articulations du rachis, ou dans les parties molles extérieures à la colonne. La structure de ces abcès est la même que celle des abcès froids ; les lésions dont ils sont la conséquence et le trajet qu’ils parcourent pour arriver au dehors, méritent seuls, sous le rapport anatomique, une mention spéciale.

Les lésions des os ou des fibro-cartilages qui leur donnent naissance sont surtout des tubercules, mais elles peuvent être formées par des fongosités, des suppurations froides, en un mot, par toutes les productions morbides qui seront décrites dans le chapitre suivant, comme causes des gibbosités. Ce n’est que dans des cas exceptionnels que les parties molles sont seules altérées ; on voit cependant des exemples de ce genre dans le psoïtis et surtout dans les productions de tubercules extérieurs

ABCÈS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 499

au corps des vertèbres, ainsi que M, Nichet en a observé plug d’un exemple.

Le trajet que suivent les abcès dont le point de départ est dans la colonne vertébrale, varie suivant que le pus a pris naissance dans les régions cervicales, dorsales ou lombaires, et suivant que le pus vient delà partie antérieure ou de la partie postérieure des vertèbres.

S’il a pris naissance au devant de la région cervicale, il s’accumule à la partie antérieure du corps des vertèbres, repousse le pharynx et Lœsophagè et gêne la déglutition. Arrivé à la partie supérieure de la poitrine, il peut y pénétrer en suivant le corps des vertèbres, et traversant la lame aponévrotique mince qui sépare le thorax du cou. Cependant, cette lame étant ordinairement assez résistante, il est rejeté sur les côtés et Ji suit la même direction que si son point de départ avait été dans les masses latérales des vertèbres. Dans ce dernier cas, 11 s’ouvre plus ou moins bas sur les côtés du cou, en arrière du muscle sterno-mastoadien ; il ne peut glisser dans la poitrine, arrêté qu’il est par l’aponévrose moyènne cervicale et qui s’insère à la clavicule. Lorsque, par une cause quelconque, il est obligé de se porter en arrière, ü rencontre l’obstacle que lui opposent les muscles splenius, complexus et trapèze, et il ne peut se faire jour qu’au-dessüs ou au-dessous d’eux.

Le pus qui provient des vertèbres dorsales s’accumule dans le médiastin postérieur , il glisse ordinaisement sur les côtés de l’aorte , passe entre les piliers du diaphragme et suivant toujours les vaisseaux, vient s’ouvrir au pli de l’aine , après s’être plus ou moins étendu dans la fosse iliaque. Ce cas est l’un de ceux que l’on observe le plus fréquemment, et celui que la plupart des auteurs classiques décrivent, comme offrant le type des abcès, par congestion.

Si ce sont les parties latérales et postérieures des vertèbres dorsales qui sont le point de départ de la suppuration , celle-ci s’engage dans les espaces qui existent entre les côtes et vient s’ouvrir dans le dos. Aussitôt après avoir traversé l’espace inter-costal , elle se trouve arrêtée par la masse charnue des muscles superficiels;, et après les avoir décollés dans une élen^

due variable, elle vient soulever la peau et s’ouvrir au dehors plus ou moins bas au dessus de l’altération du rachis , et en dehors de l’angle des côtes.

Lorsque les abcès proviennent de la région lombaire -, ils suivent rarement le trajet des vaisseaux , car , pour atteindre ceux-ci , ils devraient perforer le ligament vertébral antérieur qui leur oppose une forte résistance ; ils s’ouvrent presque constamment sur les côtés et alors ils s’engagent dans la gaine dupsoasoudans celledu carré des lombes. Ainsique lefaitobserver M. Berard, le pus a d’autant plus de tendance à s’infiltrer dans le psoas que ce muscle ne s’insère qu’aux parties supérieures et inférieures de chaque corps des vertèbres. Il descend renfermé dans la gaine du* psoas , s’engage au-dessous dufascia iîiaca, et arrive à la cuisse jusqu’au petit trochanter. Là le lieu où il s’ouvre au dehors varie singulièrement, tantôt il se fait jour en devant, tantôt en dedans , tantôt enfin , à la partie postérieure de la cuisse. Quand le pus qui provient des vertèbres lombaires s’engage dans le muscle transverse , il ne tarde pas à perforer en arrière les muscles postérieurs de l’abdomen , et il vient s’ouvrir en général au dessus de l’os des iles entre le grand dorsal et le grand oblique.

, Indépendamment des trajets que nous venons d’indiquer dans la marche des abcès , il en est quelques-uns , plus rares, mais qu’il est important de connaître. Ainsi , le pus fusant dans le bassin peut s’engager dans l’échancrure ischiatique , suivre le nerf de ce nom , au-dessous du grand fessier et venir s’ouvrir à la partie postérieure et supérieure de la cuisse. Dans des cas rares , des abcès de la région dorsale sont venus se faire jour au devant de la poitrine. Enfin , l’on a vu des abcès par congestion s’ouvrir dans l’œsophage (observation communiquée au lycée-médical), dans les poumons (M. Cayol et Gooçh), dans le colon (Wedemeyer), enfin, au périnée, en côtoyant le rectum (Ribes).

Il est des cas où l’on n’observe qu’un seul trajet purulent à la suite des maladies de la colonne vertébrale ; il en est où plusieurs de ces trajets sont réunis sur le même malade, comme on peut le voir 4aus l’observation suivante :

ABCÈS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. ^Oi

Observation. — Nécrose des vertèbres lombaires ; trajets fisiuleux remarquables. — Un homme de 30 ans mourut des suites d’un grand abcès froid ouvert à la partie externe de la cuisse, au-dessous du grand trochanter. A l’autopsie, nous trouvâmes que cet abcès communiquait avec lés deux dernières vertèbres lombaires par deux trajets purulents, l’un qui, passant derrière le fémur, atteignait le psoas dont il suivait la partie postérieure jusqu’à la colonne; l’autre, qui partait également de la partie externe de la cuisse, passait à travers l’échancrure iscbiatique, et, suivant la partie antérieure de l’articulation sacro-iliaque, arrivait aux vertèbres du côté opposé; trois abcès de 2 à 3 pouces de long partaient des vertèbres malades ; l’un allait le long des psoas, l’autre suivait l’articulation sacro-iliaque gauche, un troisième passait en arrière du rebord supérieur du bassin et se dirigeait vers l’espace triangulaire qui sépare le grand oblique du grand dorsal.

Les -deux -dernières vertèbres lombaires offraient chacune 4 ou S petits morceaux d’os du volume du bout du petit doigt, jaunâtres et pouvant être aisément détachés avec une pince. L’avant-dernière vertèbre était percée d’un trajet fistuleux tapissé, comme la partie sous-jacente aux os nécrosés,- par une fausse membrane à l’état vasculaire. Lefibrocartilage autour duquel se trouvaient les lésions les plus graves, et qui était détaché en grande partie des os, était ulcéré et détruit en partie. Le tissu cellulaire qui' entourait la moelle et l’avant-dernier nerf lombaire était rouge, gonflé et infiltré de sérosité. Toutes ces graves lésions étaient recouvertes par des tissus fibreux épaissis et si intacts en apparence, que l’autopsie avait été faite par un étudiant sans qu’elles fussent aperçues ; aucun symptôme ne les avait fait soupçonner pendant la vie.

Parmi les symptômes des abcès par congestion , les uns sont communs à ces abcès quelle que soit la région où ils aient pris naissance ; les autres sont propres aux abcès qui occupent telle ou telle région, le coUj la poitrine , l’abdomen, etc. Si l’on eût fait cette distinction, l’on n’aurait pas signalé, parmi les caractères des abcès qui proviennent de la colonne vertébrale , une tumeur au pli de l’aine qui, avant d’être ouverte , augmente par la toux, par la station et par tous les efforts qui tendent à chasser de i’abdomen les parties qui y sont contenues. Ces symptômes, propres aux abcès par congestion dont l^origine est dans les régions dorsales et lombaires , et qui viennent faire saillie au pli de l’aine, sont loin d’appartenir à tous les abcès vertébraux.

Les symptômes communs à ces abcès sont l’existence d’une tumeur fluctuante dès le début, qui n’est précédée ni de douleur

502 MALADIES DES ARTICDLATIONS.

ni d’induration, et qui coïncide avec des symptômes de lésion dans une partie de la colonne qui peut être en rapport avec elle par des trajets fistuleux. Ces symptômes sont obscurs quand il n’y a qu’une douleur fixe; ils sont évidents lorsqu’à cette douleur se joignent les incurvations et les paralysies que nous décrirons dans l’article suivant.

Si les abcès occupent les côtés du corps des yertèbres , on ne peut en reconnaître la présence ; s’ils remplissent la fosse iliaque, ils se manifestent par la matité et le gonflement de la partie qu’ils occupent, et surtout par une fluctuation qui parfois est très-évidente, ïl ne faut jamais négliger de rechercher la fluctuation dans la fosse iliaque , quand on soupçonne un abcès provenant delà colonne vertébrale.

Lorsque ces collections purulentes s’ouvrent au dehors , le pus qui s’en écoule est séreux, il contient une proportion plus pu moins grande de grumeaux tuberculeux ; sa quantité est plus considérable que celle que faisait présumer le volume apparent de la tumeur externe et il continue à couler avec une abondance qu’explique seule la longueur des trajets fistuleux situés profondément.

Quand une partie de ces trajets est placée dans la poitrine ou l’abdomen, l’air tend à entrer quand ces cavités se dilatent, etle pus en est chassé en plus grande abondance quand elles se resserrent.

En général les abcès par congestion du rachis ne compromettent pas la vie des malades tant qu’ils ne sont pas ouverts, mais tôt ou tard ils s’enflamment et s’ulcèrent ; plus que ceux de toute autre région , ils entraînent les accidents primitifs et consécutifs que nous avons décrits tome 2, page 168 et suivantes, accidents si graves que les malades finissent presque toujours par y succomber.

Les rares observations de guérison rapportées par MM. Vilmot, Dupuytren et Auguste Bérard , ne s’appliquent qu’à des cas où les abcès ne s’étaient pas ouverts au dehors.

Tout ce que nous avons dit sur le traitement des abcès froids des articulations, s’applique aux abcès par congestion qui proviennent de la colonne vertébrale. Même impuissance des réso-

ABCÈS Î)K LA COLOMKE VEETÉBRALE. Û03

îutifs ; même danger des opérations ; même nécessité d’abandonner l’ouverture des abcès à leur marche naturelle.

Parmi les opérations conseillées contre les abcès par congestion l’on a surtout recommandé les ponctions étroites suivant les procédés de Boyer, de Marc-Antoine Petit, ou de M. Jules Guérin. En général ces ponctions ne sont pas suivies d’accidents immédiats, surtout si l’on fait des ponctions sous-cutanécs et si l’on aspire le pus avec une seringue, ainsi queM. Jules Guérin l’a recommandé ; mais le pus se reproduit avec promptitude, et cette reproduction du pus augmente l’affaiblissement du malade; souvent aussi, du moins dans le procédé de Boyer, les ouvertures faites par le bistouri deviennent béantes, et la pénétration de l’air que l’on avait voulu prévenir s’établit nécessairement.

L’incision des abcès qui proviennent dé la colonne vertébrale est extrêmementdangéreuse, surtout dans les hôpitaux; quelquefois elle entraîne la mort quatre ou cinq jours après avoir été faite. C’est bien à tort que l’on a prétendu qu’on pouvait arrêter les accidents par un large débridement de l’abcès ; la profondeur à laquelle celui-ci pénètre et la nature des parties qui le recouvrent, ne permettent jamais de faire des incisions assez longues pour prévenir lé croupissement du puf.

L’on n’a jamais pratiqué des injections irritantes dans les abcès qui nous occupent ici ; je serais loin de les conseiller. En tenant compte de la nature tuberculeuse des parties qui sont le point de départ de la suppuration et du siège comme de l’étendue de l’abcès, je suis porté à croire que ces injections ne feraient que hâter la mort des malades.

L’inutilité ou les* conséquences graves de toutes les opérations que l’on pratique sur les abcès par congestion, conduisent à penser qu’il vaut mieux les abandonner à leur marche naturelle que les ouvrir. Sans doute il est pénible de rester pendant des mois, pendant des années môme, spectateur passif de graves lésions ; sans doute, pendant cetempstles parois de l’abcès s’altèrent de plus en plus et deviennnent moins capables d’adhésion, mais ne vaut-il pas mieux laisser l’existence d’un malade se prolonger, môme misérablement, que d’en

hâter la fin par des tentatives imprudentes? il est de;s cas où il faut savoir s’abstenir, et celui dont nous parlons est de ce nombre.

Nous pensons donc que l’on doit se borner au traitement interne tant que l’abcès n’est pas ouvert, ou du moins à ajouter à ce traitement les douches et les cautérisations sur lesquelles nous donnerons quelques développements dans l’article consacré aux gibbosités.

Si à l’époque de l’ouverture de l’abcès, la fièvre, l’abattement des forces, la décomposition du pus se manifestent avec les car l actèreS que nous avons décrits dans l’article consacré aux abcès articulaires en général, je conseille surtout l’emploi des vomitifs et celui des injections irritantes et anti-putrides dans le trajet fistuleux.

Enfin, lorsque la suppuration est passée à l’état chronique et qu’elle épuise le malade par sa continuité, peut-être serait-il utile de recourir aux injections balsamiques dont la térébenthine, le baume de tolu, seraient la base ; mais il est impossible de se prononcer sur la valeur de ces moyens ; la maladie est généralement si grave que l’on ne peut attendre que de médiocres résultats d’un moyen quelconque; toutefois nous préférerions de beaucoup les injections balsamiques et excitantes aux tentes conseillées par M. Bérard pour tenir permanente l’ouverture extérieure.