DEPLACEMENTS CONSÉCUTIES DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Les déplacements consécutifs de la colonne vertébrale offrent de grandes différences , suivant qu’iis s’opèrent dans les articulations des deux premières vertèbres ou dans les régions sous-jacentes du rachis.

Entre l’occipital et l’atlas et entre l’atlas et l’axis, l’on observe des luxations spontanées semblables à celles du fémur sur l’os des îles , tandis qu’entre les autres vertèbres , et spéciale-

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 50o ment entre celles da dos et des lombes , les déplacements consistent dans Tin affaissement de la région antérieure delà colonne, les parties postérieures conservant à peu près entre elles leurs rapports normaux. Ces différences m’engagent, à l’exemple de la plupart des auteurs^ à décrire dans deux articles séparés 1® les déplacements de l’épine dans les régions dorsales ,

2® les déplacements des deux premières vertèbres cervicales. Les luxations consécutives des cinq dernières vertèbres cervicales tiennent en quelque sorte le milieu entre celles de l’atlas et de l’axis et celles des régions dorsales et lombaires.

Des déplacements consécutifs de V épine dans .les régions dorsales et lombaires.

J’ai préféré l’expression de déplacement à celle de gibbosité sous laquelle on a coutume d’étudier le genre de lésion dont il s’agit ici, La saillie de l’épine en arrière , bien qu’elle soit le résultat ,.le plus évident du moins , de la destruction du corps des vertèbres et de l’affaissement du racbis en avant, n’est qu’un effet secondaire 5 et si l’on fixe sur elle son attention, comme sur un phénomène primitif, l’on perd de vue l’analogie qui existe entre les déplacements consécutifs de la colonne vertébrale et ceux qui se produisent dans les articulations des membres à la suite des maladies organiques. Que le racbis altéré par une production de tubercules fasse un angle aigu en arrière, ou que le genou, atteint d’une altération semblable se porte en dedans, ce sont là deux déplacements dans lesquels on trouve de part et d’autre érosion et affaissemènt des surfaces articulaires dans un sens , saillie plus ou moins considérable dans l’autre ; ce sont deux faits analogues qui ne diffèrent que par le siège et qui séparés mal à propos par les mots de de gibbosité et de luxation , doivent être réunis soüs la désignation commune de déplacements consécutifs.

Deux ordres de causes sont nécessaires à la production de ces déplacements ,

1" Une altération des vertèbres ou de leurs fibro-cartilages,

2“ Une impulsion mécanique qui change les rapports des os.

Les premiers aperçus que l’on rencontre dans la science sur les altérations organiques des vertèbres qui produisent des gibbosités appartiennent à Hippocrate.'Cet auteur attribue ces déformations à des amas tuberculeux développés dans les poumons ou bien en dehors de ces organes. La même opinion est reproduite par Galien dans son commentaire sur le livre des articulations. Si l’on doit donner au mot de tubercules , employé par Hippocrate et Galien, le sens que nous y attachons aujourd’hui , ce qui me paraît extrêmement douteux , la connaissance de l’affection tuberculeuse des vertèbres remonterait, comme le pensent MM. Guillot et Nélaton, à la plus haute antiquité. Quoi qu’ilensoit, l’observation d’Hippocrate n’a été reproduite que vaguement , dans le 17® siècle par Marc- Aurèle Séverin, dans le milieu du 18® par Zacharie Platner; il faut arriyer aux travaux de Paletta siir la fin du siècle dernier, et surtout à ceux de M. Delpech pour trouver une appréciation rigoureuse du rôle que jouent les tubercules dans la production des gibbosités.

Dans toute la seconde moitié du 17® siècle et dans tout le cours du 18®, tous les auteurs qui se sont occupés delà question, Bonet(sepulchretum), Kuiscb (observations anatomiques), W. Cooper (anatomy of human body), Hunauld, Pott, ont attribué à la carie la destruction du corps des vertèbres. Pour résoudre les questions soulevées par les opinions divergentes des auteurs je tiendrai surtout compte des travaux modernes, les seuls qui aient assez de précision pour, nous guider en anatomie pathologique. Delpech cite dans son Ortomorphie cinq observations détaillées de destruction du corps des vertèbres par des tubercules, et il a représenté dans les planches qui accompagnent son ouvrage lés pièces anatomiques qui ont servi de base à ses descriptions. .

« Lorsque les tubercules, dit cet auteur, affectent le corps des vertèbres, comme il arrive le plus souvent, tantôt ils se développent dans l’épaisseur même de ces corps, tantôt sur une de leurs surfaces. Dans le premier cas, il ne survient de changement dans les formes de l’épine que lorsque , le corps nouveau ayant creusé par son développement une grande cavité , le pourtour

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 607 OU les parois de celle-ci ne présentent plus qu’une lame mince,, une coque incapable de soutenir le poids des parties supérieures ; ces parois se rompent , et les deux moitiés de la colonne s’incUhent réciproquement en devant , en formant un angle dans le lieu de la lésion où se trouve désormais une solution de cdntinuité. Dans le second cas, la destruction s’opère d’avant en arrière ou dans tout autre sen s et la déformation arrive plus tard ; elle ne peut avoir lieu que lorsque le corps de la vertèbre attaquée est réduit à une lame mince correspondant à l’opposé du point par lequel la lésion a commencé et trop faible pour supporter le poids des parties supérieures. On sent aisément que dans tous ces cas , l’aë’aissement doit avoir lieu antérieurement si la masse postérieure des vertèbres est intacte.

Il peut y avoir en même temps des inclinaisons latérales plus ou moins marquées suivant le sens dans lequel la destruction à procédé. »

Aux travaux de Delpech ont succédé ceux de M. Nicbet qui a réuni ses observations dans deux mémoires^ publiés dans la Gazette Médicale en 1837 et 1841, et ceux de M. Nelaton auquel on doit une bonne monographie sur l’affection tuberculeuse des os. C’est à ces deux auteurs que j’ai surtout emprunté les faits que je vais exposer.

La matière tuberculeuse qu’on trouve dans la colonne vertébrale se présente sous deux formes bien distinctes ; ou bien , elle est accumulée en masse dans des cavités qu’elle s’est creusée, ou bien elle est infiltrée dans le tissu osseux. Le plus ordinairement le tissu osseux disparaît peu à peu par une véritable absorption ; quelquefois , une portion de vertèbre isolée des vaisseaux nourriciers du reste de l’os forme au sein d’une masse tuberculeuse un fragment nécrosé , un véritable séquestre ; enfin, mais plus rarement, les tubercules envahissant les fihro-cartilages , les détruisent et mettent en contact les corps dénudés des vertèbres dont le frottement use graduellement les surfaces. M. Nichet affirme que l’usure est impossible quel que soit l’état des vertèbres mises à nu et en contact, et il cite plusieurs cas dans lesquels cette usure a été observée bien que les os ne fussent le siège d’aucune altération organique.

MALADIES DES ABTICüLATIONS.

M. Nelalon soutient au contraire que pour que cette déperdition de substance ait lieu entre deus: vertèbres frottant l’une sur l’autre , il faut que le tissu osseux soit préalablement infiltré de pus ou de tubercules ramollis. C’est là une question de fait que des observations nouvelles peuvent seules trancher à l’avenir.

S’il est vrai que l’influence de la tuberculisation sur les déplacements des vertèbres ait été méconnue avant les travaux que nous venons d’analyser, il est incontestable qu’elle a été exagérée depuis. C’est à tort qu’on s’est habitué à la considérer comme la seule lésion qui puisse entraîner à sa suite des gibbosités angulaires de l’épine. Celles-ci peuvent incontestablement succéder à la destruction du corps des vertèbres par l’infiltration purulente, par la production des fongosités et par l’ensemble des lésions que l’on désigne par le nom de carie. L’observation comme l’analogie conduisent à admettre cette multiplicité de lésions qui se retrouvent dans le corps des vertèbres comme dans le tissu spongieux des os des membres.

Les deux premiers faits cités dans le second mémoire de M. Nichet font connaître une suppuration des vertèbres et de leurs cartilages , sans la moindre trace de tubercule. Dans la première, dont le sujet est un enfant de neuf ans , mort dans le marasme, on constata la présence d’un vaste abcès , la destruction complète de deux cartilages, l’absorption de la partie centrale de deux autres , l’état sain des vertèbres et l’absence absolue de tubercules. Dans le second , il s’agit d’un enfant dè douze ans sur lequel on .vit après la mort, deux vertèbres avec leurs cartilages en grande partie détruites par la suppuration, et un cartilage détaché èt excavé à son centre ; moi-même j’ai eu plusieurs fois l’occasion dè faire des observations de ce genre.

Les auteurs n’ont publié aucune observation d’absorption des vertèbres à la suite d’une production de matières fongueuses semblable à celle que l’on observe souvent au genou ou à la hanche , mais il n’est pas rare de trouver autour des séquestres osseux des vertèbres , des matières molles , rougeâtres et vasculaires, analogues aux fongosités des jointures des membres.

Enfin il est des cas où l’on trouve les os ulcérés et infiltrés

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 009 d’une matière rougeâtre analogue à celle de la rate , c’est-àdire, avec les Caractères qu’on assigne à la carie ; on voit dans le deuxième mémoire de M. Nichet deux exemples de ce genre d’altération en voici un autre que j’ai observé.

Observation. — Destruction du corps de plusieurs vertèbres et de plusieurs fibro-cariilages ; nulle trace de tubercules ; infiltration rougeâtre et ulcération dés os. — Le sujet de cette observation est un jeune homme qui avait joui jusqu’à l’âge de 14 ans d’une bonne santé; après une chute dans laquelle là région lombaire de la colonne vertébrale porta contre le bord d’une marmite, il éprouva des douleurs dans les reins, et il devint incapable de travailler ; trois ans plus tard, il entra à l’Hôtel-Dieu de Lyon ; il avait alors une gibbosité très-considérable à, la réunion de la région lombaire et de la région dorsale; un trajet fistuleux s’ouvrait à droite des lombes, il était déjà dans le niarasme, et il mourut 6 mois après son entrée à l’hôpital , âgé, de 18 ans. -

A l’autopsie, je trouvai une absorption complète du corps des deux premières vertèbres lombaires, et la destruction superficielle des vertèbres placées aù-dessus et au-dessous de la vaste excavation qu’avait laissée l’ulcération du corps des deux premières vertèbres.

Les trois fibro-cartilages qui unissaient cés diverses parties entre elles avaient complètement disparu.

Les parois de l’excavation étaient formées par des os rouges, sans trace d’infiltration tuberculeuse ou purulente; quelques fragments, légèrement infiltrés de matière splénique, élaie:nt détachés et comme ■ nécrosés, toutes lés parties des apophyses articulaires qui limitaient le foyer en arrière étaient également Touges et ramollies à leur superficie ; c’était bien là le caractère des maladies que l’on a désignées sous le nom de carie vertébrale.

La moelle était parfaitement intacte, ainsi que les ligaments qui l’entourent ; un abcès par congestion glissait dans la gaine du psoas et descendait jusqu’au petit trochanter ; deux autres, se dirigeant en dehors et sur les côtés, venaient s’ouvrir aux lombes, au-dessus du bassin ; le ligament antérieur était conservé et il ne partait aucun trajet fistuleux de la face antérieure de la colonne vertébrale.

Tous les organes de la poitrine et de l’abdomen étaient sains, à l’exception du foie qui était légèrement graisseux et augmenté de volume.

Lors même qu’il existe une destruction complète d’une ou de plusieurs vertèbres et d’un ou de plusieurs fibro-cartilages , il peut se faire que la colonne vertébrale ne présente aucune difformité. On rencontre dans les autopsies la preuve assez fréquente de cette vérité , et l’on peut en voir du reste un exemple

ÔIO MALADIES DES AKTICüLATIONS.

remarquable dans les troisième et quatrième observations de M. Louis sur les maladies de la colonne vertébrale et de la moelle épinière. M. Nicb et a constaté par des faits nombreux que les cas ou on observe ces destructions de vertèbres sans gibbosité, sont ceux où i! y a eii destruction d’une grande étendue de cartilages sans absorption complète des vertèbres intermédiaireSi J’ai cherché longtemps la cause de ce fait singulier , elle m’a été donnée par les expériences suivantes:

Lorsque , sur un cadavre , on cherche à imiter les gihhosités vertébrales , et que, dans ce but , on enlève un segment triangulaire d’une vertèbre à l’aidè de deux traits de scie qui, entrant dans deux fibro-cartilages séparés par’un corps de vertèbres, se réunissent en arrière de ce corps , au-deV^t de la moelle, on remarque que les parties situées au-dessué- de la perte de substance , ne s’affaissent 'point et ne viennent pas au contact les unes des autres , qu’en un mot , il y a destruction du corps d’une vertèbre , sans qu’il y ait de gibbosité.

Pour que celle-ci se prononce , et pour que les vertèbres séparées par un espace triangulaire arrivent au contact , il faut appuyer avec beaucoup de force sur la tête , et lorsque le contact est obtenu , on voit que tous les liens fibreux qui unissent les vertèbres en arrière et qui s’opposaient à la flexion forcée , ont arraché les os auxquels ils s’inséraient , ou bien se sont rompus eux-mêmes. Il èst remarquable aussi de voir dans ce cas une luxation presque complète des apophyses articulaires ; la plus élevée s’éloigne de celle qui est placée au-dessous presque au point de faire cesser tout contact.

Une cause physique est donc nécessaire pour déterminer la gibbosité dans le cas où la destruction du corps des vertèbres est opérée. Quelle est cette cause ? on peut la trouver sans doute pour quelques cas exceptionnels dans l’action d’un fardeau porté sur la tête ou sur les épaulés , mais dans l’immense majorité des cas , c’est la position du malade qui rend compte de la courbure produite. Evidemment , si le malade était constamment couché sur le dos et s’il reposait sur un plan solide et horizontal, l’affaissement de la colonne vertébrale en avant , et par suite la gibbosité, feraient impossibles.

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VERTÉBllALE. oll

Pour que celle-ci ait lieu , il faut non-seulement qu’il y ait destruction du corps des vertèbres, mais encore une pression exercée sur la partie détruite. Cette pression est déterminée par le poids du corps, lorsque le malade se penche en avant dans la station debout ou dans le décubitus sur le côté.

L’influence de la pression exercée dans les deux positions que j’indique , est rendue évidente par la forme que présentent les corps des vertèbres, d’autant plus pressés les uns contre les autres que la flexion est plus prononcée ; ils s’aplatissent peu à peu et prennent la formte d’un prisme triangulaire dont la base est tournée en arrière et le sommet en avant ; le poli des surfaces en contact et la forme des vertèbres montrent qu’il n’y a que la flexion considérable de la colonne vertébrale qui puisse ainsi produire l’affaissement antérieur du rachis et la saillie anguleuse qu’on observe en arrière.

Ce n’est que dans des cas assez rares dontDelpecb et M. Nichet ont cité des exemples, qu’on voit survenir de brusques déplacements dans la colonne vertébrale affectée de lésions organiques. Les auteurs que je viens de citer pensent que ce genre de déplacement est la conséquence de la destruction centrale du corps d’une vertèbre qui, réduite à une coque mince et friable , s’écrase tout à coup et donne lieu à une gibbosité immédiate. Mais dans le plus grand nombre des cas, le déplacement est graduel et lent, comme la destruction des vertèbres elles-mêmes. Les liens fibreux qui assurent l’union des os résistent longtemps et ne cèdent que lentement à l’effort qui est exercé sur eux.

Caractères anatomiques des déplacements consécutifs des vertèbres dorsales et lombaires.

Toutes les fois que la colonne vertébrale est le siège d’un déplacement consécutif, elle est détruite dans une plus ou moins grande étendue; elle est affaissée sur elle-même en avant et elle fait une saillie en arrière. Elle offre constamment alors : 1® une perte de substance d’étendue variable ; 2® un angle rentrant en avant ; 3® un angle saillant en arrière ; 4® certaines modifications dans le canal vertébral , dans les apophyses articulaires et

dans les trous de la conjugaison. Nous allons successivement passer eu revue ces divers éléments anatomo-pathologiques.

Ai La destruction dê La partie antérieure de la colonne vertébrale est bornée tantôt aux corps des vertèbres , tantôt aux fibro-cartilages ; le plus souvent , elle s’étend à ces deux ordres de tissus. Quelquefois une seulè vertèbre est détruite ; plus souvent , deux ou trois d’entre elles le sont , en partie du moins , et l’on a vu des cas où les fibro-cartilages de toute la région dorsale ou de toute la région lombaire étaient simultanément altérés. Il résulte du dénombrement de trente-trois observations recueillies par M. Nicbet ^ que la destruction du corps des vertèbres a été observée quinze fois dans la région dorsale, cinq fois dans les deux régions lombaire et dorsale , quatré fois dans la région lombaire seule, trois fois dans la région lomborsacrée;, et enfin six fois dans la région cervicale. Dans les deux seuls cas où le sacrum était atteint , l’os iliaque présentait des traces de l’affection tuberculeuse.

Le plus souvent la destruction est bornée à la partie anté"^^ rieure du corps des vertèbres et dès fibro-cartilages intermédiaires. Elle respecte en. général leur paroi postérieure. Cependant on voit parfois mais rarement la perte de substance s’étendre jusqu’au canaL rachidien et les masses tuberculeuses pénétrer dans sa cavité et comprimer la moelle. J’en trouve deux exemples dans les première et deuxième observations du premier Mémoire de M. Nicbet. ,

B. V angle rentrant que forme le rachis en s’affaissant sur luimême offre des caractères différents suivant l’étendue et la profondeur de la destruction à laquelle il correspond toujours exactement. Ordinairement, l’angle est obtus et formé par deux lignes droites que représentent les deux tronçons supérieur et inférieur de la colonne vertébrale restée saine. Cet angle résulte de la destruction totale d’une ou de deux vertèbres et de l’inclinaison l’un sur l’autre des deux fragments de la colonne que cette destruction sépare. Si cette destruction , au lieu dêtre profonde , est superficielle , et si elle s’étend à un grand nombre de vertèbres , la courbure est arrondie.

C. V angle saillant du rachis qui constitue en arrière la gibbo-

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 51-3 sité présente , sous le rapport de ses caractères physiques , les mêmes variétés que l’angle rentrant. En général il est aigu et regarde directement en arrière.

Je me suis demandé quelle était l’apophyse épineuse dont la saillie formait la gibbosité ; est-ce l’apophyse épineuse de la vertèbre malade , est-ce celle de la vertèbre supérieure ou de la vertèbre inférieure à la lésion? M. Nichet, que j’ai consulté sur ce point , pense que c’est toujours la vertèbre détruite qui fait saillie en arrière. L’examen des planches de Delpech et une autopsie faite avec l’intention d’éclairer ce point négligé par les auteurs , m’ont confirmé dans la même opinion.

Mais comment cette apophyse de la vertèbre malade fait-elle saillie ? Est-elle repoussée en arrière et chassée en quelque sorte dans ce sens par le rapprochement des deux vertèbres supérieure et inférieure ? Non sans doute , car s’il en était ainsi , le fragment déplacé et repoussé rétrécirait le canal rachidien et irait comprimer la moelle , ce qui tfest point dans l’immense majorité des cas. Incontestablement la gibbosité dépend de ce que la vertèbre placée immédiatement au-dessus du corps vertébral détruit , subit dans sa totalité un mouvement en avant ^ par lequel elle découvre en arrière l’apophyse épineuse de la vertèbre sous-jacente.^

Di^ Le canal vertébral ch.mge de direction comme le rachis luirdême. On s’est demandé si ce canal, en se fléchissant ainsi, n’éprouvait pas dans son calibre une diminution, et l’on a été d’autant plus porté à adniettre cette opinion , qu’on trouvait dans la compression de la moelle qui devait en résulter , l’explication de la paralysie des membres inférieurs qui accompagne si souvent les déplacements consécutifs du rachis. Mais les recherches cadavériques n’ont point justifié ces prévisions. On a vu , au contraire , que nOn-seulement le canal vertébral n’était pas diminué, mais que, dans quelques cas , il semblait être agrandi. Presque toujours l’arc osseux qui forme en avant le canal est conservé ; les articulations latérales des vertèbres se dépriment sans se luxer , et le canal simplement dévié garde toute son ampleur. Cependant il en est quelquefois autrement. M. Nichet^ dans la dix-septième observation de son premier Mémoire, cité

un cas où le corps de la huitième vertèbre dorsale , détruit en grande partie , n’offrait plus en arrière qu’un , débris en forme de coin , lequel tout-à-fait séparé de la neuvième vertèbre était enfoncé dans le canal vertébral et pressait la moelle. Cette disposition coïncidait avec une contraction des membres inférieurs ; qui restaient obstinément fléchis sur eux - mêmes , quelque effort qu’on fît pour les étendre : mais ce cas est excep tionnel.

Les paralysies des membres inférieurs ne peuvent pas être attribuées dans l’immense majorité des cas àun rétrécissement du canal rachidien ; Boyer avait annoncé qu’elles pouvaient dépendre d’une compression exercée sur la moelle par l’engorgement du tissu cellulaire intrà-rachidien. M. Louis, dans son Mémoire sur les maladies de la moelle épinière , a confirmé cette opinion et démontré en outre que la moelle peut être comprimée par du pus développé entre les os et la membrane fibreuse , et qu’elle est souvent ramollie ou indurée au niveau des tubercules vertébraux.

Dans son premier Mémoire ^ M. Nichet cite deux exemples remarquables de compression de la moelle par des masses tuberculeuses qui , après avoir détruit le corps de la septième vertèbre dorsale dans un cas , et ceux des deux premières lombaires dans l’autre, avaient pénétré dans le canal rachidien. Il a résumé du reste , dans les lignes suivantes , les diverses lésions qui peuvent donner lieu a des paralysies indépendantes des lésions du rachis.

«Dans la plupart des ouvertures de cadavres, dit-il, on trouve comme cause de paralysie une ou plusieurs des altérar tions suivantes : 1® un épanchement de matière tuberculeuse entre les vertèbres et les méninges ; 2° de la matière tuberculeuse dans la moelle épinière qui a subi quelquefois une solution de continuité complète ; 3“ des tubercules dans ces méninges ; 4° le ramollissement de la moelle dans une plus ou moins grande étendue ; 5® une plus grande dureté du cordon rachidien ; 6® un épaississement et une injection de la dure-mère et ded’arachnoïde; 7® des pointes osseuses enfoncées dans ces membranes. »

déplacemeKts de la colonne VEETÉBBALE. ÔIS E. Quelle.est la situation des apophyses articulaires après le déplacement du corps des vertèbres ?

J’ai cherché à résoudre expérimentalement cette question. Si l’on résèque par deux traits de scie un fragment prismatique et triangulaire du corps d’une vertèbre , de manière à imiter ce qui se passe dans la destruction spontanée de cet os par les tubercules, et qu’on presse ensuite avec une force suffisante sur le rachis pour produire une gibbosité artificielle , on voit les apo-^ physes de la vertèbre réséquée et celles de la vertèbre immédia-» tement placée au-dessus se séparer par la déchirure des ligaments inter-articulaires , et une véritable luxation se produire entre elles ; mais il faut le dire , la difformité que l’on produit brusquement dans ces expériences ne ressemble pas à celle qui se produit avec lenteur chez les malades. Dans ce dernier cas, le corps des vertèbres étant détruit en arrière aussi bien qu’en avant, les apophyses articulaires restent en contact par suite de l’affaissement de la colonne , en même temps que la flexion de celle-ci tend à les écarter.

F. Les trous de conjugaison partagent le privilège du canal vertébral ; leur calibre ne diminue pas, quelquefois même il paraît augmenté. 11 est rare en effet que les apophyses articulaires, comme nous l’avons vu, soient le siège d’aucune altération profonde, et les trous de conjugaison qui résultent de leur assemblage participent à cet avantage ; il est cependant quel- . ques exceptions à cette règle générale. Ainsi M. Nichet (obs. 10, l®*" mém.) cite un cas dans lequel les trous de conjugaison de toute la région dorsale s’étaient affaissés et avaient étranglé, aplati par leur rétrécissement les nerfs auxquels ils livraient passage. Des matières tuberculeuses obstruaient en même temps quelques-uns des trous de conjugaison. Delpech a cité un cas du même genre.

C’est surtout dans les courbures latérales du rachis que l’on observe ces changements. Les trous de conjugaison qui répondent à la convexité, dit M. Ollivier d’Angers (1), ont une largeur bien plus grande, tandis que ceux du côté opposé sont

(f] Tome 1 , p. 423 du Traite des maladies de la moellei.

51 G MALADIES DES ÂDTICÜLÂTIONS.

très-rétrécis. Les nerfs rachidiens présentent alors une différence de grosseur analogue ; cette disproportion peut rendre raison de l’inégalité de force qu’on observe quelquefois dans les membres.

Dans l’étude anatomique à laquelle nous venons de nous livrer, nous nous sommes borné à examiner en détail les diverses lésions que présente la colonne vertébrale dans les gibbosités. Il nous reste, pour être complet, à jeter un coup-d’oei! sur les modifications principales qUe reçoivent d’une courbure angulaire de l’épine la poitrine , le ventre et le bassin.

Lorsque la colonne rachidienne est affaissée sur elle-même dans la région dorsale, la poitrine seule offre des difformités. Get affaissement , qui suppose une diminution dans la longueur de la région dorsale de la colonne et un rapprochement entre ses deux extrémités, ne peut s’opérer sans que l’espace donné aux côtés ne soit diminué de haut en bas et par conséquent sans que celles-ci ne se rapprochent plus ou moins et n’arrivent dans certains cas au contact. Cependant comme le sternum les tient en avant à la même distance les unes des autres , et que cependant la hauteur perpendiculaire qu’elles peuvent occuper est de beaucoup diminuée, la paroi externe de la poitrine prend une direction ondulée ; elle offre toujours un enfoncement au niveau des fibro-cartilages des côtes , et spécialement depuis la 6® jusqu’à la 9® vertèbre. Ce rapprochement des côtés et cet enfoncement de la poitrine sur les côtés et au niveau de l’incurvation , expliquent pourquoi la respiration est si gênée chez les personnes dont la colonne vertébrale est incurvée dans la région du dos ; l’espace occupé par les poumons est diminué et le jeu des côtes rendu difficile par leur rapprochement ou leur contact réciproque.

Si la région lombaire ou la partie inférieure de la région dorsale est le siège du déplacement, le ventre est moins élevé, plus large et plus saillant ; les viscères sont plus ou moins gênés dans leur développement. Nous devons citer ici le changement de direction de l’aorte observé par Delpech et qu’il a fait représenter dans une des planches de son atlas ; l’artère déviée de la ligne droite par suite d’une incurvation latérale du rachis dans

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. Ô17

ïa région lombaire décrit une 5 italique dont les deux courbures sont remarquables. Quand le déplacement de la région lombaire est latéral, le côté du bassin qui répond à la concavité de la colonne s’élève, elle membre inférieur qui s’j insère paraît plus court que celui du côté opposé.

Symptômes et diagnostic.

Les symptômes des déplacements consécutifs de la colonne vertébrale présentent quelques diflférences suivant que l’alfaisse, ment des vertèbres s’est fait directement en avant ou qu’il a eu lieu sur les parties latérales. Dans le premier cas, qui s’observe presque constamment, il existe une gibbosité en arrière et un angle rentrant en avant.

La gibbosité est formée par la rencontre des deux séries d’apopbyses épineuses situées au-dessus et au-dessous d’elle ; elle est aiguë et terminée par une apophyse épineuse plus ou moins proéminente. Cette disposition anguleuse sert en général à la distinguer de la gibbosité qui succède auracbitisme, laquelle est toujours arrondie et latérale.

II est difficile d’apprécier les conséquences de l’angle rentrant que la colonne vertébrale forme en avant ; la hauteur moins considérable de l’abdomen, la saillie des viscères contenus dans cette cavité peuvent faire présumer l’existence d’un affaissement antérieur du rachis dans la région lombaire. Lorsque la lésion occupe le dos^ la diminution de la hauteur de la poitrine, le rapprochement des côtes, la saillie du sternum peuvent aider à re connaître l’existence du déplacement , mais il est difficile de déterminer le rapport de la destruction du corps des vertèbres avec ces dififormités-

Comme une gibbosité ne peut jamais se former dans un point du rachis sans que les parties supérieure et inférieure de la tige osseuse ne changent de direction, et sans que l’attitude du malade ne soit modifiée, on conçoit sans peine que le diagnostic puisse trouver quelques ressources dans ces changements. Boyer surtout les a décrits avec une exactitude parfaite et nous ne pouvons mieux faire que de citer ici le passage suivant ;

«A mesure que la déformation augmente, la partie supérieure du tronc est déjetée de plus en plus en avant, et le coucher, la station , la marche , etc., deviennent remarquables et caractéristiques. Le décubitus a lieu de plus en plus sur les côtés ; dans la station les Jambes sont légèrement fléchies, le col fortement étendu et la face tournée en haut, en sorte que la nuque repose sur les épaules, que ces dernières paraissent plus élevées et la région cervicale plus courte ; ces derniers phénomènes sont remarquables surtout quand la déformation de Fépine occupe la partie supérieure du dos. Dans la progression les extrémités inférieures se déplacent suivant des lignes plus rapprochées , en sorte que le corps est moins ballotté de l’un à l’autre, les mouvements s’opèrent avec lenteur et précaution, le tronc n’est point équilibré par le balancement alternatif des extrémités supérieures ; ces membres restent parallèles au tronc; à une époque plus avancée et lorsque la déformation est considérable, le malade appuie les mains sur le haut des cuisses, en sorte que les extrémités supérieures prêtent un point d’appui à la partie supérieure du tronc et le soutiennent en devant. Les malades évitent les occasions d’augmenter la flexion du tronc en avant : pour s’asseoir ils appuient les deux mains sur les cuisses et la flexion a lieu seulement dans les articulations iléo-fémorales ; pour ramasser quelque chose à terre, ils écartent les extrémités inférieures, fléchissent lés jambes et les cuisses, soutiennent lehaut du tronc en appuyant une main sur la face antérieure de la cuisse correspondante , et saisissent l’objet de l’autre à côté d’eux ou entre leurs genoux, mais jamais devant eux. »

Quelques autres symptômes concomitants peuvent aidera distinguer la déformation de la colonne vertébrale par altération organique de celle qui est rachitique. Tels sont les abcès par eongestion et les paralysies.

Les abcès par congestion ont fait le sujet d’un autre article. Quant aux paralysies -plus ou moins complètes des membres inférieurs, elles peuvent être indépendantes des déplacements de la colonne; mais lorsqu’elles existent avec une gibbosité, il est à présumer, d’une part, que celle-ci est l’efiet d’une altération organique des vertèbres, de l’autre, que la paralysie

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 5 19

dépend de quelque lésion située au même niveau que cette altération.

Les paralysies des membres inférieurs offrent de grandes variétés dans leur intensité, depuis la faiblesse simple des membres jusqu’à la perte complète du mouvement ; elles portent sur la motilité beaucoup plus que sur la sensibilité ; elles s’accompagnent fréquemment de contracture des membres, de douleurs et de crampes.

c(OnJtrouve,dit M. Nicbet, un rapport exact entre les diverses formes de paralysies et les lésions organiques. Ainsi , lorsqu’il a existé une abolition complète et simultanée du sentiment et du mouvement, l’autopsie révèle soit un étranglement très-prononcé de la moelle, soit une interruption complète et un ramollissement de cet organe. La paralysie avec contracture coïncide avec une inflammation entretenue par un agent irritant comme des pointes osseuses. L’abpUtion isolée de la contractilité musculaire avec relâchement de la fibre tient à une cause irritante légère. Si l’énergie de cette cause augmente, l’abolition de la sensibilité vient s’y joindre; si l’irritation est combattue par des moyens efficaces, on voit reparaître d’abord la sensibilité , puis les mouvements. On peut donner une explication de cette marche de la paralysie en admettant que les cordons antérieurs de la moelle sont primitivement et principalement affectés, et que l’irritation ne s’étend que consécutivement aux cordons postérieurs : ce qui confirme cette théorie c’est que dans les cas où le mouvement seul est lésé , la cause irritante vient toujours du côté du corps des vertèbres et n’exerce d’abord son action que sur les cordons antérieurs. »

Lorsque l’on a reconnu une gibbosité de la colonne vertébrale avec les caractères spéciaux et les lésions qui viennent d’être décrites , on peut affirmer qu’il y a altération du corps des vertèbres. Mais quelle est la nature de cette altération ? Est-ce delà matière tuberculeuse, purulente ou fongueuse, qui la constitue ? Occupe-t-elle les os , les cartilages ou les articulations du rachis? Combien y a-t-il de vertèbres détruites? Quel est l’état de la moelle ? Est-elle comprimée, ramollie, ou indurée ? Ce sont là des questions de diagnostic précis que l’on

MALADIES DES ARTiCDLATIOISS.

peut se poser et dont la solution doit influer puissamment sur le pronostic.

En ce qui regarde la nature de la lésion , on ne peut être conduit qu’à des présomptions plus ou moins fondées, en tenant compte de l’âge des malades , des causes qui ont agi sur eux , des lésions concomitantes et de l’état de la constitution. J’ai développé assez longuement dans d’autres chapitres les règles qui doivent diriger dans ce diagnostic, pour ne pas avoir besoin d’y revenir ici.

Ce n’est qu’avec plus ou moins de réserve que l’on peut se prononcer sur la question de savoir si le siège du mal est dans les os, dans les cartilages^ ou simultanément dans les uns et dans les autres. Cependant on peut se guider dans ce jugement par les observations suivantes. En général, suivant M. Nichet, les causes qui agissent accidentellement et qui sont purement occasiionnelles, comme un refroidissement, un effort, lïne entorse, portent leur action surtout sur 'les cartilages; et les causes internes ou constitutionnelles, la diathèse tuberculeuse, la syphilis , les scrofules , agissent au contraire de préférence sur les os ; mais on n’est conduit par là qu’à des présomptions et non à des données positives?

Combien y a-t-il de vertèbres atteintes par la destruction? Il faut ici distinguer les cas où les altérations sont réunies dans un seul point de ceux où elles occupent une étendue plus ou moins grande du rachis. Dans ce dernier cas , la courbure de l’épine , au lieu d’être anguleuse , présente en général une surface arrondie ; mais si la destruction est concentrée dans une partie , il est impossible de déterminer le nombre dés vertèbres envahies ; et pn le concevra sans peine ^ si l’on sait qu’à l’autopsie, les pièces sous les yeux , il est souvent difficile d’avoir sur ce point une idée bien arrêtée avant la dissection complète de la colonne.

On pourrait croire toutefois que Je rachis par suite de l’absorption d’une ou de plusieurs vertèbres, étant nécessairement diminué de longueur, l’étendue de cette diminution pourrait faire reconnaître le 'nombre de vertèbres absorbées , mais pette diminution ne porte que sur la face antérieure du rachis

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VESTÉBEALE. 521 et celle-ci se soustrait à toute mensuration , abritée qu’elle est par le thorax et les organes abdominaux.

Le seul moyen qui permette de préjuger l’étendue des destructions est la saillie plus ou moins grande de la gibbosité. En général, plus celle-ci est prédominante et moins les parties situées au dessus «t au dessous font entre elles un angle ouvert, plus la destruction du corps des vertèbres est considérable.

Quel est l’état de la moelle ? S’il y a simple paralysie du mouvement , sans douleur ou sans contracture , on doit penser que le cordon rachidien est comprimé. Nous avons vu que rarement cette compression pouvait être attribuée à un rétrécissement du canal vertébral ou à la luxation d’une vertèbre , excepté toutefois lorsque la lésion a lieu à la région cervicale.

Il y aura une probabilité de plus en faveur de la compression, si en même temps la paralysie porte spécialement sur la motilité, parce que les nerfs du mouvement partant de la moitié antérieure de la moelle sont les premiers atteints par les agents de la compression qui s’exerce presque toujours d’avant en arrière.

S’il y a douleur et contracture , les altérations spéciales de la moelle, telles que l’inflammation, l’induration, le ramollissement, devront être présentes à l’esprit de l’observateur, et c’est là, comme nous le savons, le cas le plus ordinaire dans les paraplégies qui coïncident avec les lésions du rachis.

Quant à l’état des trous de conjugaison , on peut admettre avec quelque probabilité qu’ils sont "rétrécis , si la destruction osseuse est très-considérable , si des douleurs se font sentir dans les parois abdominales ou thoraciques, et s’il y a inégalité de force entre les membres. Ces troubles de fonctions peuvent dépendre de la Compression exercée sur les nerfs à leur passage à travers les trous de conjugaison.

En résumé , l’on voit que si l’on ne se contente pas de re^ connaître la destruction d’une partie de la colonne vertébrale et le déplacement qui lui est consécutif , si l’on veut constater la nature de la lésion vertébrale, son siège précis, son étendue, l’influence qu’elle exerce sur la moelle et sur les nerfs , on se pose des problèmes difficiles et dont la solution complète nécessite de nouvelles recherches.

MALADIES DES ARTIGULAÏIONS.

Lorsque rinçurvation latérale siège dans la région dorsak de l’épine , les côtes se rapprochent les unes des autres du côté opposé. La moitié du thorax dont les côtes sont écartées est agrandie et l’épaule correspondante est plus élevée ; celle dont les côtes sont rapprochées est plus étroite et située plus bas.

Quand la courbure latérale existe dans la région lombaire, la poitrine est inclinée sur le bassin ; celui-ci est élevé du côté concave de la déviation , abaissé du côté convexe. Il en résulte dans la longueur des membres des dilTérences qui entraînent la claudication. Cette inégalité de longueur peut faire soupçonner au premier abord une maladie de la hanche , mais il est facile d’éviter l’erreur en étudiant cette articulation dont les mouvements sont restés libres et les formes normales , tandis que des signes de maladies existent dans les régions dorsales ou lombaires de la colonne vertébrale.

La plupart des malades affectés de déplacements consécutifs de la colonne vertébrale finissent par périr après un temps plus ou moins long , ordinairement ils succombent après l’ouverture des abcès par congestion : mais les lésions du rachis et surtout celles qui coexistent fréquemment avec des altérations de la moelle^ des poumons et des glandes lymphatiques, suffisent pour entraîner la mort. Cependant , quelque grave que soit l’état des malades atteints de gibbosité , il en est qui finissent par guérir. Hippocrate en avait déjà fait la remarque dans son traité des maladies des articulations (1). MM. Vilmot , Dupuytren et Bérard ont observé des cas du même genre, et j’ai eu l’occasion dans la pratique civile de voir une jeune fille de 14 ans qui a été guérie, il y a 4 ans, d’une gibbosité à angle aigu , comprenant plusieurs vertèbres de la région dorsale. L’onanisme avait été la cause de sa maladie, il n’y avait pas d’abcès par congestion, et je présume que la malade n’était pas tuberculeuse.

.(1) Le Traité des articulations à' Aie n’a aucun rapport par le sujet avec celui que nous publions ; il n’y est question que des luxations trabraaliques, et non des maladies organiques auxquelles cet ouvrage est consacré. Parmi les questions traitées par Hippocrate, celle des gibbosités de la colonne vertébrale par cause interne est la seule qui rentre dans notre sujet.

DÉPLACEMEÎ^'rS DE LA COLONNE VERTÉBBALE. 623 Lorsque des guérisons de ce genre ont lieu et que la colonne vertébrale, tout en restant fléchie, reprend sa solidité , les tissus fibreux qui entourent le racbis s’épaississent et deviennent successivement fibro-cartilagineux et osseux. Les os qui se développent dans leur épaisseur forment des ponts qui passent d’une vertèbre à l’autre. La planche XLIV de l’atlas de l’Orthomorphie de M. Delpech représente un cas remarquable de ces produetiohs. M. Xichet en a observé aussi un grand nombre dans ses^ autopsies.

Traitement.

Le traitement des gibbosités consiste tout à la fois : 1® à combattre les maladies organiques dont les déplacements sont la conséquence , 2° à faire usage des moyens qui agissent d’une manière mécanique sur ces déplacements.

Le traitement destiné à combattre les lésions organiques dont les gibbosités sont la conséquence, varie suivant la nature de ces lésions, et suivant l’état général du malade. Pour éviter toute répétition , je me borne à renvoyer aux arthrites aiguës , arthrites chroniques , tumeurs fongueuses , abcès et tubercules des articulations , l’histoire des médications qui doivent être mises en usage dans ces cas. Qu’il me suffise de faire remarquer que le traitement des maladies préexistantes aux gibbosités doit offrir les plus nombreuses variétés , et que ce serait s’abuser étrangement que de croire qu’il peut se borner,

' comme on le fait généralement , à l’emploi de cautères ou de moxas sûr les côtés de la gibbosité. Ces derniers moyens auxquels l’on a constamment recours depuis les succès que Pott leur a attribués ont une puissance extrêmement bornée dans l’immense majorité des cas. Sans aucun doute ils ne servent qu’à fatiguer inutilement les malades , lorsque les vertèbres sont détruites par des ruasses tuberculeuses et que les malades offrent cette altération profonde de la constitution propre à la diathèse tuberculeuse. Comme le fait remarquer Brodie,ron ne peut en attendre des succès que lorsque la maladie se borne à rulcération des fibro-cartiiages inter-vertébraux, et qu’elle

MALADIES DES ARTICÜLATIOJÎS.

est de nature inflammatoire. M. Nicbet a fait observer, avec beaucoup de raison, que si les paralysies se dissipent momentanément dans un assez grand nombre de cas, à la suite de l’application des cautères, ce n’est pas que l’altération tuberculeuse des vertèbres soit en rien modifiée ; c’est que^ sous l’influence des caustiques appliqués à la peau, l’infiltration du tissu cellulaire renfermé dans le canal vertébral peut se dissiper et que les inflammations consécutives de la moelle s’amendent également. Quant au choix à faire entre les cautères et les moxas, je n’bésite pas à préférer ces derniers, à l’exemple de Larrey. Je me fonde sur les raisons que j’ai développées tome 1, page 153.

Les questions thérapeutiques qui doivent surtout nous occuper sont celles qui se rapportent au traitement mécanique.

Dans les lésions de la colonne vertébrale, la position que prennent ordinairement les malades est celle où la colonne se penche en avant et où la gibbosité tend à se produire en arrière.

Lorsque les malades inclinent en avant leur colonne vertébrale , une pression constante s’exerce sur la partie antérieure du corps des vertèbres, et les ligaments qui unissent les apophyses épineuses, les lames des vertèbres et les apophyses articulaires, sont distendus. ïl y a donc , comme dans les positions vicieuses que nous avons signalées dans les autres jointures , pression d’un côté et distension de l’autre.

Lorsque la pression s’exerce sur les vertèbres ramollies par une cause quelconque , et que , sous l’influence combinée de ce ramollissement et de cette pression , la vertèbre s'affaisse , là distension qui s’exerce en arrière devient beaucoup plus forte qu’elle ne l’était avant cet affaissement. Les positions que prennent les malades dans les lésions de la colonne vertébrale a’entraînent donc pas des conséquences moins graves que celles qu’ils choisissent en général dans les arthropathies des membres.

D’après les principes que nous avons établis sur la nécessité de mettre les articulations dans une telle situation que les os qui les forment exercent partout les uns sur les autres une égale compression , et que les ligaments qui les maintiennent unis

DÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VERTÉBRALE, 62ô soient partout également tendus^ on voit que la position que l’on devrait adopter dans les maladies de la colonne vertébrale, est celle où la colonne est étendue et a la direction qu’on observe chez un homme couché sur le dos. Dans cette situation , toutes les conditions exigées sont remplies ; les parties antérieures ne sont plus comprimées , et les postérieures ne sont pas distendues.

Mais s’il me semble incontestable que cette position droite soit préférable à celle que choisissent les malades , c’est une questmn bien litigieuse que celle de savoir dans quels cas on doit y ramener les malades ; la réponse à cette question me sera dictée par l’analogie bien plus que par l’expérience.

Lorsqu’au genou l’on trouve que le tibia est' dans une situation vicieuse par rapport au fémur , qu’il est par exemple dans la flexion à angle droit, s’il existe une ankylosé et surtout une ankylosé osseuse , on ne cherche point à étendre la jambe sur la cuisse , on sait que , dans ce cas , toutes les tentatives seraient inutiles et même dangereuses.

La môme règle de conduite est applicable à la colonne vertébrale. Sans doute, les preuves directes manquent à l’appui de ce précepte ; mais , à défaut de ces preuves , on peut dire que lorsqu’il existe une gibbosité , l’on trouve presque constamment des tissus fibreux et lardacés et même des productions osseuses qui vont d’une vertèbre à l’autre, et qui produisent Fankylose par une véritable invagination. Evidemment il serait inutile alors de chercher à redresser la colonne vertébrale, et les tentatives qu’on ferait pour atteindre ce but seraient dangereuses. Les principes qui nous guident au genou dans le cas d’ankylose sont donc encore applicables dans celui où la même lésion existe dans la colonne vertébrale.

Au genou , lorsque , par suite d’une position vicieuse , le fémur ou le tibia se sont profondément ulcérés , toute tentative de réduction est inutile et même dangereuse. Il en serait de même si un ou deux corps de vertèbres étant détruits , l’on redressait la colonne incurvée ; il resterait alors au lieu de la destruction un espace vide qui ne tendrait point à se comblery et qui laisserait toujours les vertèbres situées au-dessus et

au-dessous dans Une tendance à se rapprocher qu’aucun moyen contentif ne pourrait prévenir.

On voit d’après ces détails que , lorsqu’il existe une gibbosité, c’est-à-dire une destruction plus ou moins étendue des vertèbres, ainsi que des adhérences osseuses passant de l’une à l’autre , l’on ne doit point chercher à redresser la colonne , et que le principe que nous avons posé sur la nécessité de la ramener et de la maintenir dans la rectitude , ne s’applique qu’au cas où elle est le siège d’une inflammation aiguë ou chronique, sans incurvation encore prononcée.

La nécessité de ne faire aucune tentative de réduction lorsque le rachis est infléchi à la suite d’une lésion organique a été proclamée par Pott, Brodie et par tous les auteurs qui ont écrit sur la question. Mais s’il est dangereux de chercher à obtenir le redressement d’une incurvation déjà produite , doit-on par des moyens mécaniques s’appliquer à en prévenir les progrès ultérieurs. Tous les auteurs ont répondu par l’afiirmative à cette question, excepté toutefois M. Nélaton , qui émet cette idée, que lorsque le corps d’une vertèbre est profondément détruit par la production detubercules, la guérison n’est possible qu’autant que les parois de la coque osseuse se rapprochent, ce qui ne peut avoir lieu qu’autant que la vertèbre est écrasée. Mais en admettant avec cet auteur que dans les excavations tuberculeuses l’affaissement de la colonne vertébrale est d’un certain avantage , on ne peut nier que lorsque cet affaissement a eu lieu, la destruction des vertèbres ne s’opère avec plus de rapidité si elles sont soumises à la pression des parties supérieures, et que dans le cas où les surfaces malades nouvellement en contact frottent l’une sur l’autre il en résulte une usure rapide qu’il importe de prévenir. D’après ces vues on voit qu’il faut autant que possible prévenir les mouvements et les pressions qui peuvent s’exercer sur les parties altérées des vertèbres.

A l’appui de cette opinion, je ne puis citer des faits nombreux. Qu’il me suffise d’indiquer l’observation suivante que renferme l’ouvrage de Brodie sur les maladies des articulations.

« Un homme dont le corps des vertèbres avait été le siège d’une destruction très-étendue, mais qui n’éprouvait plus de

BÉPLACEMENTS DE LA COLONNE VEHTÉBEALE. 627 symptômes depuis plusieurs années, se débarrassa d’une machine qu’il avait l’habitude de porter; dans peu de mois, il ressentit des douleurs dans les membres , et une tumeur évidemment formée par un vaste abcès se manifesta dans l’aine ; ce qui fit penser naturellement que l’imprudence d’avoir quitté cet appareil fut suivie du retour de la première maladie sous une forme plus fâcheuse. »

Il est assez étrange qu’après avoir fait construire un si grand nombre d’appareils pour redresser la colonne vertébrale lorsque celle-ci est déviée sans lésions organiques, l’on n’ait inventé aucun moyen pour immobiliser la colonne^ car les lits durs, les lits mécaniques et les corsets sont insuffisants pour atteindre le but qu’on doit se proposer. Pour suppléer à cette insuffisance, j’ai fait construire deux appareils, dont l’un, représenté planche XVI, fig. 6, est destiné au malade couché , et l’autre , représenté planche XVI, fig. 5, s’applique au malade levé.

J’ai décrit le premier appareil page 486 et suivantes. Je me contenterai de faire remarquer ici que si on le fait construire pour une gibbosité, il faut donner à la partie postérieure de la gouttière des courbures telles qu’elle se moule sur la forme de la colonne et qu’elle présente un creux pour recevoir la gibbosité. Si le malade doit rester constamment au lit, il est bon d’ajouter à la gouttière les cordes et la moufle qui permettent de soulever le tronc à peu près comme on le voit planche XV, fig. 3 . Evidemment quand le malade est placé dans l’une de ces gouttières , aucune pressioti et aucun frottement ne doit s’opérer entre les surfaces ulcérées de la colonne vertébrale.

L’appareil destiné au malade levé doit soutenir le tronc en avant; dès lors il ne doit être solide, ni en arrière de la colonne, comme dans l’appareil deLevacher, ni sur les côtés, comme on le voit dans un grand nombre de corsets avec des béquilles latérales ; il faut soutenir le tronc par devant , et faire pour lui ce que l’on pratique tous les jours lorsque , pour un arbre qui penche, on place un support du côté où le tronc s’incline vers la terre. C’est dans ce but que j’ai fait construire un appareil dans lequel deux ressorts réunis au devant du bassin et terminés par des béquilles, vont appuyer sur les parties externes

MALADIES DES ABTICULATIOKS.

et supérieures de la poitrine. Une ceinture placée au-dessous du bassin sert à soutenir la partie inférieure de ces béquilles.

Le mode de construction qui a été représenté planche XVI, fig. 5, peut être modifié de diverses manières, mais quelles que soient les modifications que l’on adopte, l’idée de soutenir le tronc par devant devra toujours être conservée.

Pour démontrer l’utilité des appareils que je propose , je ne peux citer aucun fait concluant ; je n’ai pas eu de nouvelles de deux malades, séjournant loin de moi, et pour lesquels je les avais fait construire, et quoiqu’ils puissent être utiles pour empêcher l’aggravation du mal, ce n’est que dans des cas exceptionnels que leur emploi peut être suivi de la guérison. Ils ne remplissent qu’une indication très-secondaire, et leur efficacité ne peut être réelle que lorsque les lésions organiques sont guérissables, et que l’on a recours à une combinaison de moyens propres à remplir toutes les indications.