LUXATIONS DES VERTÈBEES DU COU. Ô

L’acüon de ces divers appareils a été, comme on le voit, de contrebalancer l’action des fléchisseurs en soulevant la tête ; de produire une ex. tention graduée et une légère pression sur la saillie formée en arrière par l’axis.

Le premier jour, 18 décembrej les appareils furent appliqués pendant quelques minutes seulement, à divers intervalles ; en augmentant successiverapt la durée chaque jour, on parvint au bout de huit jours, à pouvoir le laisser en place une demi-heure. Un mieux très-remarquable se fit sentir à cette époque,, et le malade put imprimer quelques mouvements aux doigts du bras paralysé. Après deux mois de l’usage des moyens mécaniques, ceux-ci pouvaient être gardés deux ou trois heures sans trop fatiguer l’enfant.

Au bout de six mois leur emploi ne produisit plus aucune douleur. Les phénomènes le's plus remarquables qui ont eu lieu pendant les différentes périodes de traitement sont les suivants : la main commença d’abord à reprendre quelques mouvements, ceux de l’avant-bras ne furent possibles qu’au bout de six semaines; il a fallu trois mois pour que tout lé membre thoracique reprit sa liberté. A la •même époque, la sensibilité revint dans le membre abdominal. Quant aux accidents de la vessie, ils disparurent au bout d’un mois ; la paralysie dü rectum ne cessa complètement qu’au mois d’avril. La saillie formée en arrière par l’apophysé épineuse de l’axis avait diminué sensiblement au bout d’un mois de traitement ; et après huit mois, elle a presque complètement disparu. Enfin, peu à peu les fonctions digestives se sont rétablies, les forces corroborées, la nutrition est devenue plus active. Ces changements ont été lents, mais réguliers dans leurs progrès. Le jeune Émile n’éprouve plus aujourd’hui aucun des accidents qui ont existé ; sa santé est très-bonne; la'’raideur seule du cou persiste.

Il y a pr^ de quatre ans que le traitement est terminé, la guérison s’est parfaitement maintenue.

KALADÎES DES ARTICULATIONS.

CHAPIÏRE V.

MALADIES DE l’ ARTICULATION SCAPÜLO-B1MÉRALE.

L’articulation scapulo-humérale est trop profondément située pour que l’on puisse reconnaître durant la vie les lésions légères dont elle peut être affectée; elle est trop rapprochée du tronc pour qu’on l’enlève par des amputations pratiquées audessus d’elle ; enfin, ce n’est que dans des cas très-rares que ses maladies entraînent la mort. Par ces divers motifs l’anatomie pathologique des diverses lésions qui peuvent l’atteindre n’est qu’incomplètement connue, et ce n’est que par analogie que l’on peut décrire la plupart d’entre elles, bien qu’elles soient aussi nombreuses et aussi variées que celles du genou , de la hanche ou du pied. Nous traiterons seulement des entorses, des inflammations aiguës ou chroniques, des abcès, des déplacements consécutifs et des ankylosés. Dans les articles consacrés à ces divers sujets, j’intercallerai les dissertations auxquelles j’ai consacré ailleurs des chapitres à part ; ainsi, je traiterai des positions et des moyens d’assurer l’immobilité de l’épaule dans l’article consacré aux inflammations, des moyens d’imprimer des mouvements à l’humérus , à propos de l’ankylose. Avant d’aborder ces questions pathologiques , je veux dire quelques mots des injections forcées, ainsi que je l’ai fait dans les chapitres précédents.

Des injections forcées dans V articulation de Vépaule.

On peut injecter l’articulation de l’épaule , 1® par la fosse sous - épineuse , que l’on perce obliquement vers sa partie

DE l’épaüle. Ô49

externe , de manière à arriver dans le centre de la cavité glé~ noïde, 2° par le bord axillaire de l’omoplate j au dessus de l’insertion du petit rond. Ce second procédé est plus commode; c’est celui que j’ai mis ordinairement en usage.

Quelle que soit la manière adoptée, le liquide pénètre par l’os qui doit rester immobile , et ici , c’est l’omoplate qui restera fixe, l’humérus étant seul destiné à subir l’influence motrice de l’injection.

L’humérus devant se porter en dehors et en avant, c’est-àdire dans l’abduction et la demi-flexion , il faut mettre le cadavre sur lequel on opère dans la station assise , afin que le bras se portant par l’effet de l’injection dans un sens opposé à celui vers lequel l’entraîne l’action de la pesanteur , ne soit point soupçonné d’obéir à cette force.

La diminution du volume du membre supérieur n’est pas indispensable. Cependant, on peut rendre les effets mécaniques plus sensibles , en amputant le bras à sa partie moyenne om vers son tiers supérieur. Il faut bien se garder de dénuder l’os de ses parties molles, de préparer, en un mot, l’articulation scapulo-bumérale avant l’injection , de crainte que les membranes synoviales qui se prolongent dans la gaine du biceps et du muscle sous-scapulaire , ne soient ouvertes ou qu’elles ne se rompent trop vite.

La position fixe dans laquelle s’arrête le bras mu par l’injection est toujours l’abduction combinée avec un mouvement de propulsion en avant. Dans cette position, l’humérus fait, avec le côté correspondant du thorax, un angle d’environ 3S degrés , et c’est en suivant un arc de cercle de 15 degrés qu’il se porte en avant (voyez les fig. 1 et 2 de la pl. lîl). La position du bras que présente cette figure est toujours la même, quelle que soit l’attitude du cadavre au moment de l’expérience. Cette identité de position à la suite des injections dans l’articulation scapulo-bumérale , ne fut pas reconnue dès le principe dans toutes les expériences. L’une d’elles, en effet, ayant été faite sur un cadavre couché horizontalement et appuyant sur la poitrine , tandis que ses deux bras pendaient sur les côtés de la table , nous ne fûmes pas médiocre-

ôôO

ment étonné de voir que l’injection reportait le bras en arrière; nous crûmes voir là un fait contradictoire à nos premières expériences, mais nous ne tardâmes pas à comprendre la raison de cette anomalie apparente, l’injection ramène le bras à une position fixe dans lequel il se dirige en bas, en dehors, et un peu en avant. Or, quelle que soit sa position avant que l’injection ait été faite, celle-ci le ramène toujours à cette position type. Si le coude pend en arrière du tronc , comme il l’était dans nos premières expériences , il est ramené en devant ; si, au contraire, il est tellement en avant qu’il fasse un angle droit avec le plan antérieur du tronc, il est entraîné en arrière; dans tous ces cas, le résultat définitif est le même.

En même temps que les surfaces articulaires se mettent dans les rapports que nous venons d’indiquer, elles s’écartent l’une de l’autre, de telle sorte que la matière coagulable de l’injection présente après sa coagulation une couche interposée de 8 à 9 millimètres dans une articulation d’adulte, et de 6 à 7 pour celle d’un enfant. L’épaisseur de cette couche est ici plus grande que partout ailleurs à cause de la laxité du ligament capsulaire, et en raison de l’écartement plus considérable des surfaces osseuses qui en résulte ; elle est d’ailleurs plus grande à la circonférence où la laxité même du ligament capsulaire permet une plus grande accumulation de liquide.

On peut s’assurer qu’il existe un allongement perpendiculaire du bras , de près d’un centimètre, et vérifier expérimentalement aussi l’existence d’un allongement transversal de l’articulation qui va de 1 à 2 centimètres.

L’écartement des surfaces osseuses par un liquide est analogue à celui qu’on peut produire en laissant pénétrer de J’air dans l’articulation de l’épaule; sitôt que celui-ci s’interpose entre les surfaces osseuses, l’écartement est facile, et peut aller jusqu’à 2 centimètres.

La position fixe dans laquelle se met le bras pendant les injections forcées de l’articulation de l’épaule , est aussi celle où cette jointure offre son maximum de capacité. En effet, le bras ne se porte dans l’abduction que lorsque la synoviale et la ^îapsule fibreuse ont reçu leur plus grand degré d’extension

DE L’ÉPADLE. èol

possible, et tant que cet état de dilatation extrême existe pour l’enveloppe articulaire , la position adoptée par le membre (abduction et demi-flexion) ne peut être changée sans qu’il en résulte quelque rupture de la capsule par où s’écoule ie liquide injecté.

L’articulation de l’épaule préparée après que la matière à injection s’est coagulée, présente une forme globuleuse et inégale ; dans les points les plus saillants , la tunique fibreuse devient transparente et paraît moins épaisse. €es dispositions sont d’autant plus évidentes que la capsule fibreuse a résisté à «ne pression plus forte. Mais il est rare (excepté sur les cadavres d’enfants) qu’on puisse pousser loin cette pression sans déterminer des ruptures qui donnent passage à l’injection. Ces ruptures se font dans les points les plus minces de la capsule, et les épanchements qui en résultent se propagent là où ils rencontrent le moins d’obstacles.

Ainsi , c’est ordinairement dans la gaine du tendon de la longue portion du biceps et du sous-scapulaire que se font les ruptures et les épanchements. Là, il n’y a presque point d’obstacles à surmonter, la synoviale en quelque sorte herniée est à peine revêtue d’une tunique celluleuse , et se laisse rompre avec facilité. Aussi , dans les cas de rupture est-ce toujours dans la fosse sous-scapulaire et dans les interstices musculaires du biceps et du triceps brachial jusqu’au coude^ que se trouvent les collections de matière coagulable extravasée (voyez planche IIÎ, fig. Iet2).

Si l’on cherche pourquoi l’ accumulation d’un liquide dans l’articulation de l’épaule produit un mouvement qui ramène le bras à une position fixe , on verra que l’explication de ce phénomène se déduit des principes qui nous ont déjà permis d’expliquer les mouvements de la hanche , du genou, à la suite des injections de liquide.

Les surfaces articulaires étant écartées l’une de l’autre ^ la pression exercée par le liquide se faisant sentir uniformément dans tous les sens , l’os se porterait directement en dehors , si toutes les parties de la capsule étaient également étendues et résistantes ; mais il se trouve que la partie externe et supérieure

de celle-ci plus courte aussi, a une résistance bien plus marquée que les autres , parce qu’elle est fortifiée par le tendoü de la longue portion du biceps et par des expansions fibreuses qjîî partent de la base de l’apophyse coracoïde , et du bourrelet glenoïdien. Cette brièveté et cette épaisseur de la capsule à sa partie externe et supérieure, l’empêcbent de céder aux efforts qui tendent à écarter l’humérus de l’omoplate. Dès lors , elle devient comme un point fixe, commé une charnière autour de laquelle tourne l’humérus , dont l’extrémité inférieure doit se porter dès lors en avant et sur le côté externe.

J’ai d’autant plus de confiance dans cette explication , qu’ar près avoir étudié avec soin la disposition de la capsule , afin de juger à priori dans quel sens se porterait l’humérus, si son articulation avec l’omoplate était soumise à une injection forcée, je portai un jugement que l’expérience a confirmé,

ENTORSE DE l’ÉPAULE.

S’il est rare que l’on puisse constater anatomiquement les désordres physiques produits par les luxations de l’humérus , si, depuis Mothe de Lyon, la plupart des chirurgiens qni ont étudié ces luxations ont cru devoir en appeler à l’expérimentation ca^ davérique pour en éclairer l’histoire anatomique , on comprendra sans peine la nécessité d’avoir recours à ce mode d’observation dans l’étude de l’entorse, que l’on a si rarement l’occasion de disséquer, et sur laquelle pn ne peut guère établir un diagnostic précis d’après la vue et le toucher.

Les lésions anatomiques des luxations récentes de l’humérus ont été étudiées avec soin à l’aidp/les autopsies cadavériques et de l’expérimentation. M. Chassaignac, dans lès notés qu’il a ajoutées à la traduction des œuvres d’Astley Cpoper , a indiqué pour chaque tissu les désordres que l’on peut ôfis|B|||jy|^^aIp:aigne a consigné dans son traité d’anatomie

. ENTORSE DE l’ÉPAULE. Ôb3

résultats que lui a fournis sur ce sujet l’expérimentation directe. Ces travaux et ceux de MM. Velpeau, Sédillot, Maisonneuve, renferment implicitement la solution d’une partie des questions que je me pose sur les effets physiques produits par chaque es^ pèce de mouvement forcé du bras; mais comme ces auteurs ont eu spécialement en vue les luxations permanentes , la plupart de leurs observations ne sont pas applicables aux simples entorses. Ils n’ont , du reste , étudié que les effets physiques produits par le mouvement forcé d’élévation du bras en haut et en arrière , mouvement qui donne lieu à la luxation axillaire. J’ai cherché à compléter cette étude , en faisant des expériences sur les principaux moiivements du bras qui peuvent être exagérés par les violences extérieures Tels sont : 1° l’abduction du bras ou élévation latérale ; 2° le mouvement forcé d’élévation du bras en avant ; 3“ le mouvement forcé d’élévation du bras en arrière ; 4" le mouvement forcé en vertu duquel le bras faisant un angle droit avec l’axe du corps , est porté en avant sur le thorax ; mouvement forcé en vertu duquel le bras , dans la même attitude , est porté en arrière ; 6® rotation forcée du bras en dehors ; 7® rotation forcée en dedans.

L’étude de ces divers mouvements forcés nous conduira quelquefois à des résultats qui se rapportent plutôt aux mouvements forcés de l’épaule en totalité qu’à ceux du bras proprement dit. L’humérus étant presque toujours le levier à l’aide duquel les violences extérieures agissent sur l’épaule dans ces cas , je n’ai pas pu isoler complètement ce qui avait rapport à l’articulation scapulo-bumérale , et ce qui intéressait l’épaule en totalité.

A. Effets physiques produits par le mouvement forcé d’ abduction ou d’élévation latérale âuhras. — Dans le- mouvement spontané d’élévation du bras , l’omoplate demeure immobile ; car les muscles élévateurs du bras prennent alors leur point fixe sur cet os. Dans le mouvement forcé imprimé par une violence extérieure, l’épaule est entraînée avec le bras, de telle sorte que celui-ci peut dépasser la ligne de l’axe du corps , et croiser obliquement la direction du cou , avant que les désordres physiques ne se produisent. Le sujet soumis à nos expériences étant étendu sur l’une de ses faces latérales , je saisissais le bras du côté

o54 MALADIES DES ARTICULATIONS,

opposé, et, après l’avoir amené sar les parties latérales de la tête, je le faisais passer en avant ou en arrière , et j’exagérais le mouvement jusqu’à ce que j’entendisse les craquements caractéristiques de la production des lésions.

L’expérience faite dans ces conditions donne lieu à des désordres divers suivant l’intensité du mouvement. Il n’est pas possible d’ailleurs d’indiquer rigoureusement les limites pour la production de telle ou telle lésion ; car celles-ci sont variables suivant l’âge et la constitution des sujets. Pendant ce mouvement forcé , le col de l’humérus , venant s’appliquer par sa face externe sur le bord externe de l’acromion , le bras fait l’office d’un levier du premier genre, et la tête de l’humérus; tend à s’éloigner de la cavité glénoïde.

Si l’on cesse le mouvement dès que les premiers craquements se font entendre, il n’y a pas de déplacement permanent de l’os, et voici ce que l’on remarque en faisant la dissection , tandis que le bras est dans l’attitude forcée qu’on lui a imprimée. Les muscles biceps et coraco-bracbial sont fortement tendus sur la partie interne de la tête de l’humérus. En avant et en dedans de ces muscles on trouve les nerfs du plexus brachial , l’artère et la veine axillaires. Ces organes sont soumis à une distension assez forte, mais n’offrent pas de lésions appréciables. Le nerf circonflexe, fortement tiraillé, forme sur la partie supérieure du muscle sous-scapulaire uu véritable étranglement. Le muscle petit rond et une portion du muscle sous-scapulaire sont détachés de l’humérus.^ La capsule articulaire est aussi détachée de cet os dans le même point au-dessus du trochin. Une portion de la tête recouverte de cartilage apparaît à nu au travers de cette ouverture qui n’est pas assez large d’ailleurs pour permettre l’issue de l’os.

En voyant ces désordres et notamment la distension considérable du nerf circonflexe , il est permis de se demander si , dans certains cas , on ne s’est pas trompé en attribuant à la contusion de l’épaule des symptômes d’inflammation et de paralysie qui étaient la suite d’un mouvement forcé d’élévation du bras. Mon attention n’est pas portée sur cette question depuis assez longtemps pour que j’aie pu vérifier cliniquement cette manière

ENTORSE DE l’ÉPAÜLE. 6ÔÔ

de Toir ; mais elle me paraît digne d’être prise en considération ; car elle rend parfaitement compte de la paralysie du deltoïde , difficile à expliquer par un choc sur le moignon de l’épaxile.

Si le mouvement forcé a été plus violent et plus étendu , la déchirure de la capsule est plus grande, les muscles petit rond sous-scapulaire et coraco-hrachial sont rompus ; la longue portion du triceps entraîne avec elle une portion du bourrelet glénoïdien. Quelques fibres du grand pectoral peuvent être déchirées. La capsule articulaire étant détachée du col de l’humérus, dans sa moitié antérieure et inférieure, la tête de l’os peut alors s’écarter de la cavité glénoide ; le déplacement n’est que tem^ poraire, et , en ramenant le bras le long du corps , on ne s’aperçoit pas que la conformation de l’épaule soit changée. L’intégrité de la moitié supérieure et externe de la capsule , ainsi que de la plupart des muscles élévateurs du bras , donne raison de ce fait.

Le mouvement forcé d’élévation du bras peut aussi produire sur le cadavre une luxation permanente delà tète de l’humérus, accompagnée de tous les désordres anatomiques que la dissection a démontrés à Astlèy-Cooper, Thomson, etc., etc.

Un autre résultat de ce mouvement d’élévation , c’est la fracture de la cavité glénoïde de l’omoplate. Quelquefois le rebord inférieur et antérieur de cette cavité est arraché. Il entraîne le bourrelet glénoïdien dont -la portion supérieure réste adhérente au scapulum, de telle sorte que ce ligament sert de moyen d’union entre le fragment et le corps de l’os. Dans quelques cas, le fragment est plus considérable ; il est formé par la moitié infé^ rieur e de la cavité glénoïde. Enfin dans l’une de ces expériences, la fracture, partant du milieu de la cavité glénoïde, intéressait le rebord articulaire de l’omoplate dans toute son étendue, de manière que le fragment avait la forme d’un cône très-allongé dont le sommet était en bas.

Lorsqu’il y a fracture de l’omoplate , les ligaments sont le plus souvent intacts, les muscles ne sont divisés que dans les points où ils sont en rapport avec la ligne de la fracture. Il est rare que ces désordres s’accompagnent de luxations permanentes de l’humérus. Lorsque le bras est ramené le long du corps , les

MALADIES DES AKTICüLATIONS.

parties reprennent leurs rapports habituels. On perçoit une crépitation profonde lorsque l’on imprime des mouvements au membre. Si l’on porte la main dans l’aisselle pendant que le bras est élevé , on sent , au lieu de la saillie hémisphérique formée par la tête de l’os dans les cas de déchirures simples, une tumeur inégalement arrondie et présentant parfois un rebord tranchant à sa partie inférieure.

L’arrachement du rebord glénoïdien de l’omoplate peut être compliqué de la luxation de l’humérus. Dans un cas de ce genre, la tête de l’os se portait très-facilement sur la partie antérieure du rebord glénoïdien dès que le bras était entraîné dans cette direction. La réduction de ce déplacement était très-facile, mais il se reproduisait au moindre mouvement imprimé au bras, les changements de rapports de l’os s’accompagnaient d’une sensation de crépitation.

Pour compléter l’énoncé des désordres produits par le mouvement forcé d’élévation latérale du bras, il faut ajouter que sur un sujet scrofuleux à système osseux très friable, j’ai observé la fracture du col chirurgical de l’humérus immédiatement audessous des tubérosités.

En résumé, sur douze expériences, il y a eu six fois des déchirures musculaires sans luxation, une fois la luxation sans fractures , quatre fois la fracture du rebord glénoïdien , et une fois la fracture du c.ol de l’humérus.

B. Effets physiques produits par le mouvement forcé d’’ élévation du bras en avant. — Le mouvement d’élévation en avant peut être porté spontanément assez loin, pour que le bras ait une direction verticale , parallèle à l’axe du corps. L’omoplate prend part à ce mouvement et elle éprouve une sorte de rotation en vertu de laquelle le bord axillaire se porte en avant. Lorsque, sur un cadavre, on cherche à exagérer ce mouvement, le col de l’humérus glissant en dehors de l’apophyse coracoïde , se porte sur le ligament coraco-acromial et sur l’acromion. L’élévation forcée en avant se trouve ainsi transformée en un mouvement d’élévation latérale. Aussi, les désordres anatomiques sont-ils les mêmes à quelques différences près dans l’un et l’autre cas. Je renvoie donc à ce que j’ai dit dans le paragraphe précédent. Je

ENTORSE DE L’ÉPAULEi oô7

ferai remarquer toutefois que dans le mouvement forcé d’éléra^ tion en avant, j’ai observé la déchirure du muscle grand rond qui ne s’était pas produite dans l’abduction simple du bras. Les nerfs et les vaisseaux axillaires qui se portent en dedans de la tête de l’humérus dans l’élévation latérale sont appliqués direc-^ tement sur cette saillie osseuse dans le mouvement forcé en avant, et paraissent soumis ainsi à une traction plus forte. Le rebord inférieur de la cavité glénoïde est aussi plus fréquemment fracturé sons l’influence de ce dernier mouvement, qui peut donner lieu aussi à la luxation sous-cor acoïdienne.

Sur les jeunes sujets, l’un et l’autre de ces mouvements forcés n’ont jamais pour résultat les déchirures musculaires et les autres désordres que j’ni signalés et qui ont été observés sur des adultes. Dans les expériences pratiquées sur les enfants, le plus souvent l’acromion, qui n’est pas encore ossifié, estrepousséen haut et en dedans. Lorsque le mouvement a été porté très-loin et que la violence est très-brusque, le col de l’humérus se brise au niveau de l’insertion des tendons réunis du grand rond et du grand dorsal. Le déplacement des fragments n’est pas considé^ rable ; le périoste épais qui enveloppe les extrémités osseuses n’est pas déchiré dans toute son étendue. Il se détache au-dessous de la ligne de la fracture de l’os, de telle sorte que le fragment inférieur est emboîté par le fragment supérieur auquel la membrane périostique est adhérente dans tout son pourtour, et qui a la forme d’un couvercle. Je n’ai d’ailleurs jamais observé le décollement des épipbyses ; la fracture a toujours eu lieu audessous de la lame cartilagineuse qui unit les portions ossifiées.

G. Effets physiques produits par le mouvement forcé d’’ élévation du bras porté en arrière et de bas en haut. — Pour étudier expérimentalement les effets de ce mouvement forcé , j’étendais un sujet sur une table de dissection de manière à ce qu’il reposât par sa face antérieure. Saisissant alors l’un des bras, je lui faisais décrire un arc de cercle tel qu’il devenait d’abord perpendiculaire à l’axe du corps et formait ensuite avec cet axe un angle aigu du côté de la tête. L’épaule ne tarde pas à être entraînée dans ce mouvement forcé. Son extrémité supérieure est attirée en avant et en bas par les muscles deltoïde , biceps , çoraco-

MALADIES DES ARTICÜLATIOKS.

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brachial, ainsi que par les sus èt sous-épineux. Enfin le col de l’humérus venant appujer sur l’épine de l’omoplate porte en avant le sommet de cet os , tandis que pour obéir à ce mouvement de bascule , la partie inférieure est détachée du tronc ; le scapulum, retenu par les muscles grand-dentelé , rhomboïde , trapèze^ grand dorsal, ne peut s’écarter du tronc que dans de courtes limites. La tête de l’humérus fait saillie en avant sous les muscles deltoïde et grand pectoral ; mais elle ne déchire pas le ligament capsulaire. L’omoplate cède et se fracture à sa partie moyenne de manière à laisser inférieurement un fragment de forme triangulaire, dont la hase est représentée par la ligne de la fracture, et dont le sommet correspond à l’angle inférieur de l’os. Cette fracture du scapulum a lieu le plus ordinairement immédiatement au-dessous de l’insertion de la longue portion dü triceps ; elle s’est produite dans toutes nos expériences , et s’accompagne de la déchirure de quelques fibres moyennes du grand pectoral. La déchirure de ces fibres musculaires est le résultat de la pression exercée par la tête de l’humérus qui se porte en avant, tandis que l’insertion humérale du grand pectoral est entraînée en arrière et applique fortement le muscle sur la saillie de la tête qu’il recouvre. Aussi la rupture a-t-elle lieu précisément dans le point comprimé par l’extrémité supérieure dé l’humérus. La môme cause produit quelquefois la déchirure de la portion antérieure du deltoïde. Le sous-épineux et le petit rond sont déchirés au niveau de la fracture du scapulum. Dans un cas cette fracture était double, c’est-à-dire que le fragment supérieur était divisé par une ligne oblique de haut en bas et de dedans en dehors, qui venait rejoindre la ligne transversale. De ces deux portions du fragment supérieur, l’interne comprenait l’angle supérieur et la moitié interne de l’épine de l’omoplate ; l’externe qui suivait les mouvements du bras comprenait la cavité glénoïde , le col de l’omoplate „ l’apophyse coracoïde , l’acromion et la moitié externe de l’épine. L’explication que j’ai donnée du mécanisme de la fracture simple s’applique également à celle-ci, qui était aussi le résultat de la résistance opposée par les muscles larges du dos au mouvement de bascule imprimé par l’humérus à la partie supérieure du scapulum. Avec

EN'ÀRSE T>E l’Épaule. 559

cette dernière fracture coïncidait la déchirure de quelques fibres du muscle sus-épiueux.

Six expériences ont été faites sur ce mouvement forcé ; j’ai observé une seule fois , en même temps que la fracture de l’omoplate, une fracture de la clavicule à sa partie moyenne. Les deux fragments étaient ârc-boutés et formaient un angle saillant en avant. Ce déplacement était produit par la traction qu’exerçaient sur les deux fragments les muscles grand pectoral et deltoïde. La ligne de la fracture correspondait à l’espace celluleux qui sépare ces deux muscles. Le sous-clavier était déchiré à ce niveau. Le périoste était détaché dans une grande étendue sur les deux fragments. Le mouvement de torsion imprimé à la clavicule par le renversement en avant de l’omoplate explique la production de cette fracture, que l’on ne pourrait dans ce cas attribuer à une pression qui rapprocherait ses deux extrémités. A la suite de ce mouvement forcé ^ la capsule articulaire et les muscles qui l’enveloppent immédiatement, n’ont été le siège d’aucune déchirure. Les vaisseaux et les nerfs axillaires , placés en dedans de la saillie formée par la tête de rhumérus , sont médiocrement distendus et ]e n’y ai jamais trouvé de lésions appréciables.

Sur les jeunes sujets , l’omoplate s’infléchit plutôt qu’elle ne se brise , dans le point correspondant à la fracture observée sur les adultes. Le bord axillaire dont l’ossification est plus complète , offre seul les caractères d’une véritable fracture. Les muscles ne sont guère lésés dans ces cas ; quelques fibres du petit rond et du sous-épineux sont déchirées au niv^|^»de la solution de continuité du scapulaire.

D. Effets physiques produits par le mouvement forcé au moyen duquel le hras, faisant angle droit avec Vaxe dueorps, est porté sur la partie antérieure du ironc.— Un sujet étant étendu sur le dos, j’élevais l’un des bras en avant de manière à ce qu’il fût perpendiculaire à l’axe du corps , et je le portais brusquement sur la partie antérieure du thorax jusqu’à ce qu’il vînt toucher l’épaul© opposée. Ce mouvement forcé ne donne pas lieu à des désordres de l’articulation scapulo-humérale. Pendant sa production , l’omoplate se porte en haut et en avant.

MALADIES DES AllTlGULAïlONS.

Le col de rhumérus glisse le long du ligament acromio-coracoïdien et passe au dessous de l’apophyse coracoïde. La partie postérieure de la capsule et les muscles de la grosse tubérosité de l’humérus sont fortement distendus , ainsi que le trapèze et le rhomboïde ; mais je n’ai pas constaté de lésions dans ces parties. Dans ce mouvement forcé du bras, l’épaule se portant en avant, presse sur l’extrémité externe de la clavicule et tend à la rapprocher de l’extrémité interne. L’effort est en partie éludé parce que , ainsi que je l’ai dit , l’épaule s’élève et la clavicule devient oblique de haut en bas et de dehors en dedans , en même temps que son extrémité externe se porte en avanti Alors la cavité glénoïde est placée plus antérieurement , et le bras peut , sans trop de violence , être amené en contact avec le sternum.

Dans un cas cependant , cette expérience faite sur le cadavre d’un vieillard très-âgé a donné lieu à une fracture du sternum qui d’ailleurs était très-mince sur ce sujet. Le tissu fibreux qui revêt cet os en avant et en arrière étant intact , masquait complètement le lieu de la fracture , et retenait les fragments , qui étaient mobiles à la manière d’une fausse articulation. La ligne de la fracture représentait irrégulièrement un x renversé; c’est-à-dire que l’os était divisé transversalement au-dessus de la soudure de la première pièce du sternum, et que le fragment supérieur était lui-même partagé en deux moitiés latérales. La pression exercée par l’extrémité interne de la clavicule était évidemment la cause de cette fracture , qui , je le répète, ne s’est produite qu’une seule fois sur six expériences et dans des conditions particulières de friabilité de l’os.

E. Effets physiques produits par le mouvement forcé au moyen duquel le bras faisant angle droit avec Taxe du corps est porté sur la partie postérieure du tronc. — Ce mouvement forcé était produit de la même manière que le précédent ; mais, on le ^ oit par l’énoncé du titre , il avait lieu dans une direction opposée. L’humérus étant ainsi^ entraîné en arrière, son col glisse sous le bord postérieur et inférieur de l’acromion , de manière à se porter au-dessous de l’épine de l’omoplate , De là résulte l’élévation de l’épaule ou un certain degré d’abaissement du bras.

ENTORSE DE l’ÉPA,üLE. oGl

Le grand pectoral et le sous-scapulaire distendu ^ impriment à l’humérus un mouvement de rotation en dedans. L’omoplate est portée en arrière, et son bord interne se rapprochant du rachis contourne les muscles des gouttières et le rhomboïde. La pression exercée par le scapulum sur la partie postérieure du tronc peut être assez forte pour que son bord vertébral en soit fracturé. La partie antérieure^de la capsule est fortement distendue. Le sous-scapulaire, le sus-épineux , le coraco-brachial, les deux portions du biceps, retiennent la tête de l’humérus appliquée contre la cavité glénoïde , tandis que le col de l’humerus appuyant sur le bord postérieur de la cavité articulaire , tend à faire basculer l’extrémité supérieure de l’os et à la porter en dehors. Les moyens d’union résistent le plus souvent et la fracture du col chirurgical se produit; je l’ai observé sept fois sur dix expériences. Cette solution de continuité a Heu immédiatement au-dessus de l’insertion de la capsule et des muscles des tubérosités. La ligne de la fracture est parallèle à la rainure connue sous le nom de col anatomique. Le périoste et les tissus fibreux qui enveloppent le col huméral , ne sont le plus souvent déchirés qu’en avant ; aussi , les fragments ne s’abandonnent pas complètement. La fracture est ordinairement simple , rarement avec esquilles. L’engrènement des surfaces et les adhérences fibreuses , maintenant les fragments dans des rapports irréguliers , la réduction est parfois difficile à opérer. Le deltoïde est déchiré à sa partie antérieure par la saillie du fragment inférieur.

La production presque constante de la fracture du col de l’humérus dans ce mouvement forcé en arrjère , montre qu’il n’est pas rigoureux d’admettre d’une manière générale qu’une chute sur la main lorsque le bras est étendu en avant ou en dehors de l’axe du corps, produise nécessairement une luxation, et non une fracture du col de l’humérus (1).

Quelquefois , le mouvement forcé par lequel le bras est porte" transversalement en arrière n’est pas suivi de la fracture du col de l’humérus. Cette différence dans le résultat s’observe

(i) Leçons orales de Dupuylren, 2® édition, t. 1, p. 77.