Tome

surtoat, lorsque l’avant bras est fléchi pendant l’expérience.

Il résulte de cette attitude que le biceps est relâché et qu’il retient moins fortement la tête de l’humérus contre là cavité glénoïde. G’est dans ce cas aussi que j’ai observé la fracture de l’angle postérieur de l’omoplate par suite de la pression de cet os contre le rachis. Cette absence de fracture de l’humérus s’observe aussi chez les enfants dont le scapulum s’infléchit assez pour que le bras poisse venir en contact avec la face postérieure du tronc, sans qu’il y ait fracture des os ou déchirure des muscles.

Les désordres anatomiques observés sur les adultes dans le cas où l’humérus n’était pas brisé, consistaient dans la déchirure du muscle sous-scapulaire qui arrache parfois ses insertions humérales, et dans la rupture de quelques fibres du coracobrachial. La portipn airacoïdienne du [biceps se porte en bas et en dedans de la tête de l’os, qui s’éloigne un peu de la cavité giépoïde et qui fait saillie en avant sous le muscle deltoïde. Ce déplacement incomplet n’est que temporaire , et l’ouverture de la capsule n’est jamais assez grande pour, qu’il y ait issue de l’os à travers la déchirure. Lorsque le bras est ramené dans une attitude moyenne , le moignon de l’épaule reprend sa configuration habituelle et la dissection seule peut faiM connaître les désordres produits.

F. Effets physiques produits par les mouvements forcés de rotation du — -Dans les expériences faites pour étudier les

effets physiques de ces mouvements forcés, je me servais de l’avant-bras dend-fléchi comme d’un levier, et je lui imprimais des mouvements en arc de cercle dont le centre correspondait à l’axe de l’humérus porté dans une abduction de 45 degrés environ. Le thorax était d’ailleurs solidement maintenu, et l’effort transmis à rarticulation de l’épaule ne pouvait être éludé par le soulèvement ou l’inclinaison du tronc.

Le mouvenaent forcé de rotation en dehors, produit suivant ce procédé, n’a jamais agi sur l’articulation scapulo-bumérale ; les désordres avaient toujours lieu au niveau du coude et l’on y observait des lésions diverses dont il sera fait mention à propos de l’étude des mouvements forcés de cette articulation.

ENTOBSE DH l’ÉPACLE. 663

En prenant pour ternie de comparaison l’attitude habituelle du bras placé le long du tronc , on trouve que le mouvement normal de rotation en dehors est bien moins étendu que celui de rotation en dedans. Ï1 est promptement borné par le contact de la grosse tubérosité de l’humérus avec le rebord postérieur de la cavité glenoïde. Pour dépasser cette limite il faudrait qu’il s’opérât un mouvement de bascule, en vertu duquel la portion articulaire de là tête abandonnerait la éavité glénoïde pour se porter en dehors. Le ligament capsulaire , les muscles sousscapulaire , côraco-lirachical , biceps , grand pectoral et deltoïdé, s’opposent à des de^és variés à la production de ce déplacement , je ne l’ai observé que sur une articulation dépouillée de tous ses muscles. Il résulte d’aillëurs de six expériences sur ce mouvement forcé, que l’articulation de l’épaule oppose alors une résistance toujoUfs Supérieure à celle que l’articulation du coude oppose au mouvement de latéralité auquel elle est soumisé en même temps. J’expérimentai aussi sur ce mouvement forcé en saisissant le bras entre les branches d’un étau à main , à l’aide duquel j’imprimais à l’humérus une rotation forcée en dehors. Dans ces cas , l’os se fracturait au-dessus da point où il était serré, et l’articulation restait intacte.

Le mouvement forcé de rotation en dedans , imprimé au bras de la manière indiquée précédemment , occasionne rarement des désordres dans le coude et agit presque toujours sur l’articulation scapùlo-humérâle. Ce mmiyement peut être porté beaucoup plus loin que le précédent sans produire de désordres , et la petite tubérosité de l’hUmérus peut glisser dans la cavité glè noïde , sans arc-bouter contre le rebord antérieur de celte cavité , et sans donner lieu au mouvement dé bascule que je signalais à propos de la rotation forcéé en dehors .

Si l’on a Cessé le mouvement dès que les premiers craquements sé sont fait entendre, on trouve à la dissection que le muscle sous-épineux a été déchiré à sa partie moyenne , ou bien qu’il a arraché ses points d’insertion sur le trochanter. Quand la rotation forcée a été portée plus loin , on trouve le deltoïde déchiré à sa partie antérieure , le petit rond et le sous-épineux dilacérés , la capsule articulaire arrachée du col huméral à sa

partie postérieure et inférieure. Si l’on examine les parties dans l’attitude qui a été imprimée par le mouvement forcé , on voit que la surface articulaire de la tête de l’humérus regarde diréctement en arrière. Ce déplacement n’est que temporaire; l’os , maintenu par le sus-épineux , par le sous-scapulaire et par la capsule en grande partie intacte , reprend ses rapports normaux avec la cavité glénoïde dès que l’on cesse le mouvement de rotation forcée. Les vaisseaux et les nerfs axillaires n’ont jamais offert de lésions apparentes.

Le mouvement forcé de rotation en dedans paraît favoriser le déplacement de la tête humérale sous l’acromion. Dans l’une de, nos expériences , cette luxation se produisit sous l’influence de la rotation forcée , combinée avec une traction légère du bras en arrière. Bien que la réduction fût facile à opérer , la tête de l’os avait cependant un certain degré de fixité dans ses nouveaux rapports. La dissection fut faite tandis que le bras était dans cette attitude. Les muscles sous-épineux et petit-rond étaient déchirés. La capsule était détachée du col huméral à la partie postérieure , et elle avait arraché quelques points osseux à son insertion ; elle était fendue longitudinalement et laissait passer par cette ouverture la tête articulaire que l’on voyait à nu sous le muscle deltoïde. Le col anatomique reposait sur le rebord postérieur de la cavité glénoïde. Ainsi , toute la surface articulaire regardait en arrière et en dehors delà Cavité glénoïde , et le bras était dans une attitude fixe de rotation en dedans. La partie antérieure de la capsule était intacte ; elle était étendue sur la surface articulaire de la cavité glénoïde et s’interposait entre cette surface et la petite tubérosité de l’humérus qui, par suite du mouvement de rotation , avait pris la place de l’hémisphère articulaire. C’était , comme on le voit, une luxation incomplète dans la fosse sous-epineuse , celle que M. Sédillot désigne sous le nom de luxation postérieure immédiate , et que M. Malgaigne appelle luxation sous-acromiale.

J’ai donné quelques détails sur cette luxation artificielle, parce que l’on a rarement l’occasion de l’observer sur le vivant , et que le mécanisme de sa production , de même que les lésions anatomiques qui l’accompagnent , n’ont pas pu être étudiés

ENTORSE DE l’ÉPAULE.

d’une manière aussi complète que pour les luxations en avant. On admet généralement que cette luxation en arrière se produit dans une chute sur la main ou sur le coude , lorsque le bras est porté en avant et en haut. Dupuytren(l), qui adoptait cette opinion , ajoutait que ce déplacement très-rare serait peut-être impossible sans une disposition vicieuse de la cavité glénoïde , inclinée par exemple en arrière et considérablement allongée. Sans démentir la possibilité de la luxation sous l’inQuence de cette cause, nos expériences montrent que le déplacement peut s’opérer sous riaüueace du mouvement forcé de rotation en dedans et sans qu’p y ait déformation de la cavité glénoïde.

Du déplacement ïïes muscles de V épaule a la suite des entorses de cette articulation.

« Il arrive quelquefois (”î), suivant Du verney, que le bras, ayant été mis en différents sens par des efforts extraordinaires , se trouve dans une impuissance absolue de se mouvoir , parce que la situation naturelle de l’os dans sa cavité et l’attitude des muscles ont été contournées. Les muscles du bras ont été tellement dérangés , qu’ils sont restés dans une situation toute contraire. Tous ces désordres font perdre le mouvement au bras , et le malade en sera estropié , si l’on ne dégage promptement l’os et les muscles de la gêne où ils se trouvent.

«Toute la cure consiste à replacer promptement la tête de l’os qui s’est contournée ; ce qu’il faut faire en l’obligeant de se mouvoir en différents sens , et surtout en le tenant en sens contraire ; on le contiendra ensuite par un bandage. Cette maladie est commune , et elle est souvent prise pour une luxation , surtout par le peuple grossier , pour qui toute difficulté de remuer un membre est un déplacement des parties osseuses. »

Cette citation , empruntée à Duverney , donne l’idée d’un certain ordre d’accidents qui peuvent survenir à la suite des entorses de l’épaule , et que l’on peut guérir en imprimant au

(1) Leçons orales, deuxième édition, 1. 1, p. "i'i.

(2) Püuleau. Œtiircs postltumes-, l. 2, p, 309.

Maladies des asticülations.

bras des mouvements en différents sens. Mais quel est le genre de lésions que les muscles ont éprouvé dans ces cas ? Le déplacement que suppose Duverney peut-il réellement exister ? les observations suivantes nous permettent de répondre à. cette dernière question.

W. Cooper a rapporté un cas de déplacement du tendon du biceps brachial. Le voici : « Un cas extraordinaire se rapportant au muscle biceps se présenta une fois dans notre pratique. Une femme, trois jours avant de nous consulter, se luxa, à ce qu’elle crut , l’épaule , en tordant des linges lavés , (moyen ordinairement employé pour en exprimer l’eau). Elle nous dit qu’en étendant le bras dans cet acte , elle avait senti quelque chose se déplacer à l’épaule. L’examen fait de- la partie, nous restâmes convaincu qu’il n’y avait pas de luxation ; mais , observant une dépression à la partie externe du muscle deltoïde , et trouvant la partie inférieure du biceps rigide , et le coude dans l’impossibilité de s’étendre convenablement , nous soupr. çonnâmes que la portion tendineuse externe de ce muscle était sortie de la coulisse de l’humérus, qui la reçoit. Cette partie présentait à cette époque un peu d’inflammation , et la femme né s’en était pas, servi depuis longtemps. Nous lui conseillâmes des applications émollientes et le repos jusqu’au lendemain matin. Le lendemain venu , nous trouvâmes que notre conjecture avait été juste , et en tournant le bras entier en différents sens , nous fîmes rentrer le tendon à sa place , ce qui rendit immédiate^ meut à la malade l’usage de cette partie. » (1)

M. Saden (2) a rapporté deux cas de dislocation du tendon de la longue portion du biceps brachial. « Joseph Cooper, âgé de 19 ans, dit M. Saden, fut admis dans Ünited-Hospitaî de Bath , le 9 novembre 1839 , en raison d’une fraqture compliquée du crâne , résultat d’une chute à travers une trappe et qui occasionna la mort en peu d’heures. On put examiner une ancienne lésion de l’épaule , dont les symptômes avaient été enveloppés d’une grande obscurité , et qui s’était faite de la manière

(1) Mjrotomia reformata, p. 149, London, 1694.

(2) Meâico dnrurgic al transactions of London, 1841, t. XXTV.

■ ENTORSE DE l’ÉPAULE. 667

suÎYante : dans le niois de mai 1839 , le défunt était occupé à clouer un tapis , quand, se relevant précipitamment, le pied lui ayant glissé , il tomba à la renverse sur lé plancher. Pour amortir la force du coup , il plaça instinctivement le bras derrière lui , et de cette façon , il reçut tout lé poids' de son corps sut le coude droit. Cette articulation , bien que seule frappée , n’éprouva pas dé mal ; le choc fut transmis à l’épaule , et tous les effets de l’accident s-y concentrèrent.. Une douleur aigue se fit aussitôt sentir , et cet homme pensa: qu’il avait éprouvé une fracture ou une luxation ; mais trouvant qu’il pouvait lever le bras au-dessus de la tête, il se rassura et s’efforça de reprendre sa besogne ; toutefois la douleur l’obligea d’y renoncer , et il retourna chez lui. »

« Quand je le vis lé lendemain matin , l’articulation était trèsgonflée, sensible à la pression, et douloureuse au moindre mouvement. Il était d’abord dans l’impossibilité de placer lé bras au-dessus de la tête , mouvement que , disait-il , il avait exécuté aussitôt après l’accident. Je reconnus qu’il n’y avait ni fracture, ni luxation; ne soupçonnant pas l’existencè d’une lésion. plus spéciale qu’une violente entorse , je me tins à cette idée , et j’épargnai au malade la souffrance d-un plus ample examen. Des moyens extrêmement actifs furent nécessaires pour dompter l’inflammation , et,=au bout de trois semaines , qUoiqüé la tuméfaction fût beaucoup diminuée , la sensibilité au-devant de l’articulation et la douleur dans certains mouvements du membre n’étaient guère moindres que lé lendemain de facciderit.

« En comparant l’articulation avec l’articulation parallèle , maintenant que le gonflement était tombé ; on apercevait une différence marquée entre leurs, contours respectifs ; l’épaulé lésée était évidemment en dehors de lâ conformation naturelle , sans toutefois présenter une difformité frappante. Quand l’homme était debout avec les deux bras pendants , la diffèrènce était très-manifeste , mais difficile à définir. Il y avait un léger aplatissement aux parties extérieures et postérieures de l^arlîculatiou, et la tête de l’bumérùs avait l’air d’être plus remontée dans la cavité glénoïde qu’elle n’aurait dû l’être. L’examen fit voir de deux façons qn’il en était ainsi- : 1° en remuant le mem-

MALADIES DES ABÏICÜLATIONS.

bre pendant qu’une main était placée sur l’épaule , on peree- Yâit une crépitation qui simulait une fracture , mais qui en réalité était causée par le frottement de la tête de l’humérus contre la surface inférieure de l’acromion ; 2® en essayant de mettre le membre dans l’abduction , on sentait que le bras ne pouvait être élevé au-delà d’un angle très-aigu avec le corps , attendu que le bord supérieur de la grande tubérosité venait en contact avec l’acromion et formait ainsi un obstacle à une abduction ultérieure. La tête de l’os faisait aussi en avant une saillie vicieuse qui équivalait presque à une luxation complète. Le bras était impuissant pour tout usage utile : cet homme ne pouvait lever de terre le poids le plus petit , à cause de la douleur violente que lui causait l’emploi du biceps ; autrement les mouvements de la partie inférieure du membre n’étaient pas limités, le bras pouvait être aisément porté en avant et en arrière, et le patient saisir un objet fortement et sans douleur , aussi longtemps qu’il n’essayait pas de le lever. L’humérus et l’acromion s’engageant comme il a été dit , lors de l’abduction du membre , formaient un obstacle insurmontable à tous les mouvements d’abduction.

« Le patient représentait la douleur causée par Faction du biceps comme très-aiguë et s’étendant tout le long du muscle ; il la ressentait principalement aux extrémités, à l’extrémité inférieure aussi bien qu’à la supérieure; quand elle n’était pas excitée par l’action musculaire, il la rapportait à la portion antérieure de l’articulation et la limitait à l’espace compris entre l’apophyse coracoïde et la tête de l’humérus , endroit où existaient une extrême sensibilité et un peu de gonflement.

« Le patient étant d’une disposition rhumatismale , une inflammation de nature rhumatismale s’établit bientôt dans les articulations,;de sorte que les symptômes particuliers de la lésion ' furent masqués par ceux de la phlegmasie articulaire générale, ce qui ajouta grandement aux souffrances de cet homme , et augmenta matériellement la difficulté du diagnostic. Il n’est pas nécessaire de s’étendre sur le traitement; je dirai seulement que ce qui soulagea le plus le patient, ce fut d’avoir le coude bien soutenu et placé près des côtes. On fit observer un repos absolu

ENTORSE DE l’ÉPAüLE. 6t>9

au malade pendant quelque temps , sous l’impression que la cavité giénoïde était le siège de la lésion, et que probablement la portion supérieure de cette cavité , y compris l’origine du tendon du biceps, était détachée.

« En examinant l’articulation sur le cadavre , on trouva que la lésion était un déplacement de la longue tête du biceps hors de sa gouttière, sans autre complication. Le tendon était entier, et, renfermé dans sa gaine, il reposait sur la petite tubérosité de l’humérus. La capsule n’était que peu déchirée; l’articulation offrait des traces d’une inflammation étendue; la membrane synoviale était vasculaire et tapissée d’une couche de lymphe. Des adhérences récentes étaient étendues entre les differentes parties des surfaces articulaires , et une ulcération avait commencé à se former sur le cartilage de la tête de l’humérus , là où elle était en contact avec la face inférieure de l’acromion. La capsule était épaissie et adhérente, et avec le temps il se serait probablement opéré une ankylosé de l’articulation. »

Indépendamment des déchirures des muscles et des ligaments, des fractures et des luxations des os qui peuvent être la suite des mouvements forcés du hras, ceux-ci peuvent entraîner sans aucun doute des contractions musculaires , semblables à celles dont nous avons cherché à démontrer l’existence aux lombes à la suite des tours de reins. Ces contractions , toujours très douloureuses et opposant un obstacle presque invincible à l’exercice des mouvements, me paraissent surtout à craindre dans tous les cas où les malades ont éprouvé dans l’épaule une sorte de torsion à la suite d’un effort spontané, comme dans le cas rapporté par William Gooper. • '

Si les douleurs et la gêne des mouvements étaient produites par la contraction permanente des muscles , le massage serait sans doute le moyen le plus efficace ; il devrait être employé avec les précautions recommandées par M. Martin, etdont nous avons traité, tome2, page490,etc. Sil’on peut soupçonner que la longue portion du biceps soit luxée , on doit chercher à la remettre en place par des mouvements dont la nature ne peut être rigoureusement indiquée, et si l’on a lieu de penser quel’on ait réussi, il faut l’assujettir par une compression méthodique.

Enfin, lorsqu’il y a des déchirures des parties molles ou des fractures des os , c’est au repos qu’il faut avoir recours ; mais comment distinguer les cas où ces diverses méthodes doivent être mises en usage? C’est là un sujet de recherche qui n’a pas été suffisamment exploré.

INFLAMMATIONS DE l’ÉPAULE.

Les inflammations aiguës et chroniques dé l’articulation dè l’épaule sont bien plus rares que celles de la hanche; on comprendra difficilement ce peu de fréquence, si l’on admet avec la plupart des auteurs qu’une articulation est d’autant plus disposée à s’enflammer qu’elle est plus étendue ; mais si l’on part des principes que nous avons posés sur les conditions anatomiques qui favorisent le développement des arthrites , on comprendra sans peine l’opposition qui semble exister ici entre l’observation clinique et les inductions de l’anatomie.

Ainsi, nous avons établi que les lésions d’une synoviale sont d’autant plus nombreuses que celle-ci est en rapport dans une plus grande étendue avec un tissu cellulaire graisseux pénétréd’ungrand nombre de vaisseaux,, et avec des parties d’os recouvertes de périoste. Or comme la synoviale de l’épaulé n’est en rapport nulle part avec un tissu cellulaire lâche, et qu’au pourtour du cartilage de l’humérus elle n’offre qu’une étendue à peine appréciable sur la partie périostique de cet os , on voit qu’elle se trouve d’après nos principes dans des conditions défavorables au développement des congestions et des inflammations. En rapport dans toute son étendue avec un tissu fibreux auquel elle adhère intimement et qui n’est pourvù qR® d’un très-petit nombre de vaisseaux , elle est placée dans les conditions qui rendent le plus difficiles les inflammations aiguës ou chroniques.

L’inflammation dans l’articulation de l’épaule est trop pro-

INFLAMMATIONS DE l’ÉPACLE. Ô7 1

fonde pour que le gonflement se révèle à l’extérieur , du moins dans le plus grand nombre des cas , et le symptôme le plus essentiel est la douleur ; celle-ci se caractérise spécialement par le siège qu’elle occupe et par les circonstances au milieu desquelles elle se produit. Dans les premiers temps , non-seulement elle se fait sentir d’une manière permanente^ mais la pression et les tentatives de mouvement l’augmentent et l’exaspèrent. Souvent elle semble s’irradier vers les parties voisines , et les mouvements sont toujours plus ou moins difficiles.

Lorsqu’un épancbement de liquide se fait dans l’articulation, il est ordinairement très-difficile de le reconnaître; cependant dans certains cas, ainsi que Larrey en a cité un exemple^ dans le dictionnaire en 60 volumes, article Moxa , le gonflement est manifeste à l’extérieur; la fluctuation se fait sentir en dedans èt en avant, et la longueur du bras est augmentée. Si cette aug-* mentation de longueur ne tient pas à la position dans laquelle le malade s’est placé, elle peut dépendre de l’écartement des surfaces articulaires par l’interposition d’un liquide, ainsi que nous l’avons produit artificiellement dans nos expériences. Remarquons que les inflammations aiguës ou cbroniques de, l’épaule dégénèrent rarement en tumeurs fongueuses avec suppuration; les conséquences qui sont le plus à craindre sont la persistance des douleurs et la raideur des mouvements.

Du reste, tout ce qui nous resterait à dire sur les scapulalgies inflammatoires peut se déduire des principes généraux que nous avons établis dans les articles artbrites aiguës et chroniques , hydartbroses , etc. Les seules questions sur lesquelles nous ayons à insister ici sont relatives aux positions qu’adoptent les malades et au traitement mécanique.

Les positions que prend le bras dans les maladies de l’épaule sont moins variées que dans celles des autres articulations. Si le malade est debout j il porte l’avant-bras en écharpe et le bras est alors dirigé à peu près suivant une ligne perpendiculaire ; s’il est couché, il fait reposer le membre supérieur du côté malade à côté du tronc. La direction du bras vame alors suivant la hauteur des coussins sur lesquels il repose. Ainsi, le coude peut être sur le même plan que l’épaule , plus en arrière ou

plus en avant; mais en général ces différences de position

sont très-bornées.

Lorsque le malade debout porte le bras en écharpe, Thumérus a la direction et le degré de rotation le plus favorable à la guérison ; aucune partie de la capsule n’est distendue et aucun déplacement n’est possible. Il en est de môme lorsque le malade étant couché , le bras est sur un plan parallèle à celui de la face antérieure du tronc, que le coude s’éloigne un peu de la poitrine, et que la main repose sur l’abdomen. Mais si rien ne maintient le coude dans cette position et qu’il retombe en arrière, la tête de l’humérus se porte en avant, elle distend et comprime les parties molles qui sont placées à sa partie antérieure. Si le bras est entraîné dans un mouvement de rotation en dedans, ce qui a lieu lorsque la main se porte en arrière du tronc, la capsule est légèrement tordue^ et la tête de l’huméjrus se .porte en arrière de l’articulation, où elle presse sur la synoviale. Cette torsion et cette compression peuvent n’être pas sans dangers.

Qu’on le remarque toutefois , la position du coude trop en arrière et la rotation de l’humérus en dedans, les deux seules positions qui soient nuisibles parmi celles que les malades adoptent dans les maladies dé l’épaule , sont toujours très-bornées , et ne vont jamais jusqu’au point de faire craindre des luxations consécutives.

On n’a jamais besoin de recourir à aucun appareil pour ramener le bras à une bonne position , l’action des mains sulEt dans tous les cas où il n’y a pas ankylosé. Les moyens d’immobiliser l’humérus dans la position favorable où on l’a ramené, sont ceux que nous devons examiner.

Les appareils qu’on peut employer dans ce but sont d’abord tous ceux qui servent au traitement des fractures du col de l’humérus, l’étoupade de Moscati, le bandage roulé simple ou rendu plus solidoxpar l’amidon ou l’interposition d’attelles flexibles; mais tous ces procédés sont loin de prévenir les mouvements de l’humérus sur l’omoplate , ils ont tous les inconvénients que je n’ai cessé de signaler dans les appareils de fractures transportés aux maladies articulaires ; ils n’assurent l’immo-

INFLAMMATIONS DE l’ÊPAÜLE.

bilité qu’en produisant la compression qui est insupportable dans les inflammations aiguës , et l’on ne peut les appliquer qu’en produisant des mouvements que leur emploi a pour but de prévenir. ^

11 vaut mieux, à l’exemple de M. Malgaigne (1), employer une écharpe qui soutienne l’avant-bras et le coude tout en laissant la main libre , et un bandage de corps qui embrasse tout à la fois le bras et la poitrine. Mais cet appareil , à peu près suffisant quand le malade est debout'; n’empêche .pas le coude de se porter en arrière quand le malade est couché , à moins qu’on ne le place au devant du tronc, ainsi que le conseille M. Malgaigne. Cette position n’est pas, suivant moi, la meilleure ; elle ne permet point d’éviter toute distension de la capsule et peut être cause d’oppression, lorsque les malades sont couchés. Dans le décubitus dorsal, je préfère placer en arrière du bras un coussin qui soutienne celui-ci dans une telle position que le coude soit écarté d’un travers de niain du côté ' externe du tronc, et qu’il soit au niveau de la paroi antérieure, de celui-ci. .

Malgré les avantages que l’on peut retirer de l’emploi de ces moyens , il ne faut pas se dissimuler toute leur imperfection. L’immobilité n’est jamais complète si l’on se contente de corps extensibles , comme les bandes et le linge , ou si l’on fait reposer le bras sur des coussins qui l’abandonnent au moindre soulèvement du tronc. Pour obvier à ces inconvénients, j’ai fait construire des appareils d’après les principes qui m’ont servi de guide dans la fabrication de tous ceux que je cherche à faire prévaloir dans cet ouvrage. Ils se composent de deux gouttières réunies dont l’une embrasse la moitié de la poitrine du côté malade, et dont l’autre, faisant avec celle-ci un angle aigu vers leur réunion dans l’aisselle, embrasse le bras. Ces deux gouttières, qui forment ainsi une demi-cuirasse, sont convenablement matelassées et munies de ceintures et de courroies qui les assujettissent avec sohdité (voyez pl. XVI, fig. 4); elles

(1) Études sur la scapulalgie d’après les leçons de M. Malgaigne, par M. Caron, Journal de chirurgie, aoùM84 i.

rempliraient sans doute très-bien le but auquel elles sont destinées, mais je n’ai constaté leurs avantages que dans les fractures de l’humérus.

Après avoir assuré l’immobilité du bras pendant la durée de l’infiammation aiguë , il ne faut pas tarder à lui imprimer des mouvements; ceux-ci sont indiqués, d’après M. Malgaigne, lorsqu’on peut presser tout le contour de l’épaule sans éveiller aucune douleur. Quoi qu’il en soit, ils déterminent souvent d’assez vives souffrances, aU moment où on les exécute ; mais ils ne tardent pas à produire un soulagement remarquable et même une disparition complète des douleurs. Dans le mémoire que j’ai cité plus haut, M. Malgaigne a fait connaître plusieurs faits très-concluants qui démontrent l’utilité de cette pratique dans les scapulalgies sans suppuration qui passent à l’état chronique; dans l’article consacré à l’ankylose de l’épaule, nous reviendrons sur les procédés opératoires que l’on doit employer dans ces cas.

TRAJET DES ABCES QUI PROVIENNENT DE l’ ARTICULATION

DE l’Épaule.

Les abcès de l’articulation de l’épaule sortent ordinairement de l’articulation , en suivant la longue portion du biceps ou le tendon du muscle sous-scapulaire. On sait que la synoviale qui tapisse la longue portion du biceps est un prolongement de celle qui tapisse l’articulation scapulo-humérale. Le pus a dès lors une grande tendance à s’y engager; quand il est arrivé au cul de sac qui termine cette gaîne , et la perfore ordinairement au-dessous du deltoïde , et vient s’ouvrir à la partie antérieure du bras. Le pus n’a pas moins de tendance à s’engager dans le prolongement que la synoviale articulaire fournit au muscle sous-scapulaire ; arrivé dans cette gaîne, il pénètre ordinairement entre le muscle et la fosse de l’omoplate, et de