ANKYLOSE DE L 'ÉPAULE. Ô

là Yieat s’ouvrir en arrière ou au-dessous de l’épaule, après avoir produit un décollement plus ou moins étendu.

Dans des cas plus rares que ceux dont il vient d’être question , le pus perfore la capsule fibreuse de l’articulation en bas, au niveau du creux de l’aisselle. Ce n’est que dans des cas exceptionnels où des productions de fongosités et de pus ont altéré la résistance normale des tissus, que la suppuration peut se faire jour en haut et en arrière, là où la capsule fibreuse est soutenue par le tendon des muscles sus-épineux^ sous-épineux, petit rond et grand rond.

ANKYLOSE DE l’ ARTICULATION DE l’ÉPAÜLE.

L’ankylose de l’articulation de l’épaule peut avoir lieu sans aucun doute avec toutes les diverses variétés que nous avons décrites en traitant de l’ankylose en général ; mais le petit nombre d’autopsies que l’on a faites des maladies de cette articulation ne permet pas de décrire toutes ces variétés d’après l’observation. J’ai constaté toutefois la fixité de rapports dépendante de l’inégalité des surfaces osseuses , des engrenures réciproques qu’elles ont contractées, et du passage des, tissus environnants à l’état fibro-cartilaginetix ou à l’état lardacé. Ces diverses dispositions ont été notées dans l’observation d’une maladie de l’épaule simulant une luxation^ qui est rapportée avec détails dans l’article consacré aux déplacements consécutifs de l’humérus.

Les ankylosés du bras et de l’épaule se produisent avec facilité, à la suite des maladies de leur articulation. La mobilité de l’omoplate est telle que, lorsque le. malade fait mouvoir le bras, l’humérus peut ne pas changer de rapport avec la cavité glénoïde, et ne pas exercer de frottements sur elle; ce qui est évidemment une cause de réunion entre les os. Si l’omoplate et la clavicule étaient fixées au tronc, les mouvements ne pourraient s’exécuter que dans l’articulation de l’épaule.

o76 MALADIES DES ARTICULATIONS.

Comme les ankylosés de l’humérus et de l’omoplate se font toujours dans la position où le bras est pendant sur le côté de la poitrine, ce que je vais dire sur les signes de cette ankylosé s’applique spécialement aux cas dans lesquels le bras est placé parallèlement à l’axe du tronc. Tous les mouvements qu’on imprime alors à l’bumérus se communiquent à la clavicule et à l’omoplate. L’on apprécie surtout la solidarité de ces diverses parties en examinant l’angle inférieur de l’omoplate. Dès que le coude s’écarte en dehors de la poitrine, cet angle s’élève, et, si l’on porte le coude en avant ou en arrière, il le suit dans ces deux directions.

Lorsque la fixité de rapports est incomplète, l’humérus peut se porter en avant et en arrière , sans que l’épaule se meuve, mais dans ce cas il est toujours impossible de soulever le bras en dehors sans que l’omoplate ne l’accompagne dans ce mouvement. S’il se manifeste quelque amélioration, c’est toujours î’ abduction de l’humérus qui se rétablit en dernier lieu.

Sans doute, même dans l’état normal, on ne peut élever lé bras jusqu’à le rendre horizontal, et on ne peut lui faire exécuter des mouvements de circumduction, sans que l’omoplate ne se meuve ; mais des mouvements en avant, en arrière ou sur les côtéSj assez bornés pour qué le bras ne devienne pas horizontal, peuvent se passer tout entiers dans l’articulation, scapulo-bumérale. Cette observation doit être mise à profit lorsque l’on veut juger des adhérences du bras et de l’épaule.

Pour remédier à la fixité des rapports du bras et de l’omoplate, il me paraît sinon indispensable, très-utile âu moins, d’exercer des tractions sur l’humérus, comme si l’on voulait réduire une luxation, et l’éloigner par là de l’omoplate. Comme c’est dans la position où l’axe du bras est perpendiculaire à la cavité glénoïde, que l’omoplate a les rapports les moins intimes avec la tête de l’humérus, il faut tirer sur cet os en l’amenant autant que possible à la direction horizontale ; mais il est évident que ces tractions et ce soulèvement du bras seraient inutiles , si l’épaule n’était pas solidement fixée, ce qui conduit dans cette manœuvre à employer d’abord les moyens par lesquels on la rend immobile.

DÉPLACÉMÊNtS GONSÉCütîFS ÛÈ l’HüMÉRÜS. 677

Pôtir atteindre ce but, un aide placé du côté sain peut em^ brasser avec ses deux mains la poitrine et l’omoplate ; mais comme ce moyen est insuffisant, on peut recourir à tous les moyens de fixation usités dans la réduction des luxations de l’humérus ; celui que je préfère est l’emploi d’une gouttière qui embrasse le côté de la poitrine et qui offre un trou dans le^ quel on engage le bras. Cette gouttière , dont la charpente peut être en fil de fer, comme celle qui entoure le côté de la poitrine dans la fig. 4, pl. XVI, remplit parfaitement l’indication à laquelle elle est destinée. Il faut qu’elle; soit fixée par des courroies ou des cordes que des aides tiennent tendues.

L’immobilité de l’omoplate une fois obtenue, l’on exerce des tractions sur le bras, et quand on pense avoir légèrement écarté les surfaces osseuses, on imprime à l’humérus des mouvements de rotation et des mouvements de circumduction.

Ces mouvements, d’abord bornés, peuvent devenir de plus en plus étendus; je pense qu’il faut revenir à ces manoeuvres pendant 4 ou 5 minutes chaque fois, et les répéter une ou deux fois par jour.

Des exercices spontanés faits chaque jour par le malade peuvent aider puissamment au succès du traitement que je conseille, mais il faut remarquer que ces exercices ne deviennent vraiment utiles que lorsque l’on a déjà diminué là fixité de rapports entre l’humérus et l’omoplate. Jusque-là dans les mouvements du bras que le malade croit exécuter , p’est toujours la clavicule et l’omoplate qui se déplacent.

DÉPLACEMENTS CONSÉCDTIFS DE l’hDMÉÈÜS.

A la suite des tumeurs fongueuses de l’articulation de l’épaule, la tête de l’humérus et la cavité glénoïde peuvent être le siège d’ulcérations plus ou moins profondes. L’extrémité supérieure de l’os du bras se rapproche de plus en plus de la Tome 2. 37

poitrine, et, dans certains cas, cet enfoncement est tel, que la saillie de l’acromion et le creux qui est placé au-dessous de cette apopîiyse sont aussi marqués que dans une luxation traumatique du bras en bas et en-dedans. Si l’on n’est pas prévenu de la possibilité de ce fait, qu’une ulcération simple des surfaces articulaires peut produire les mômes symptômes qu’une véritable luxation , l’autopsie peut démentir Complètement le diagnostic qu’on pourrait avoir porté. L’observation suiyante servira â donner une idée juste des caractères anatomiques des déplacements de l’humérus consécutifs à l’ulcération des surfaces articulaires. .

Observation. — Une femme de 26 ans languit pendant plus d’une année, à l’Hôtel-Dieu de Lyon, pour un abcès de rarticulation scapulobumérale, avec fistules nombreuses qui s’ouvraient dans tous les sens autour de l’articulation. 18 mois avant la mort, lorsque je vis la malade pour la première fois, il y avait au-dessous de l’acromiôn un enfoncement d’un travers de doigt au moins, et semblable en tout à celui que l’on observé dans les luxations traumatiques de l’épâule ; cet enfoncement réveilla dans mon esprit l’idée d’une luxation spontanée, je demandai à la malade si l’altération de l’épaule avait succédé à une chute ou à tout autre accident capable de déplacer le bras; elle répondit qu’elle n’avait jamais éprouvé les accidents dont je lui parlais, et que sa maladie était venue peu à peu, sans cause connue, et sans qu’elle sût comment s’était manifesté l’enfoncement qu’on remarquait au-dessous de l’acromion. Arrêté par ses réponses sur l’idée que le déplacement que j’obserr vais au-dessous de racromion n’était pas accidentel, je dus en cbercber la cause anatomique. Cette causé pouvait être une luxation spontanée dans le creux de l’aisselle, une absorption isolée ou simultanée de la tête de l’humérus et de la cavité glénoïde ; pour distinguer ces deux états, je recherchai d’abord si je sentirais la tète de l’humérus dans le creux de l’aisselle; cette exploration offrait quelques difficultés, tant le bras était fortement appliqué contre le tronc, et tant étaient solides les adhérences qui maintenaient ces rapports fixes avec l’omoplate. L’exploration que je pus faire ne me permit de distinguer aucune saillie dans le creux de l’aisselle.

La direction de l’axe de l’humérus me confirma du reste dans l’idée qu’il n’y avait pas de luxation ; car si, en le suivant de bas en haut, on le voyait aboutir un peu plus en dedans que dans l’état normal, il était loin de se diriger vers le creux de l’aisselle, comme on le voit dans les luxations véritables ; le coude était du reste presque immédiatement en contact avec le tronc, ce qui n’aurait pas eu lieu sans doute si la luxation eût été opérée.

DÉPLACEMENTS CONSÉCUTIFS DE l’hüMÉRUS. 679 Je négligeai de mesurer la longueur comparée des deux humérus ; il faut pour étudier un fait complètement ne pas l’observer pour la première fois.

La malade étant morte après avoir passé partons les degrés du marasme, je trouvai que tous les abcès qui disséquaient les muscles de l’épaule, et particulièrement le deltoïde et le muscle biceps, provenaient de l’articulation dont la capsule était presque complètement ulcérée. Tous les cartilages avaient disparu, et toutes les surfaces articulaires étaient recouvertes d’une couche grisâtre de matière purulente ; la tête de l’humérus, était presque complètement absorbée , et il ne restait rien en dedans d’une ligne que l’on âurâit tirée du grand au petit trochanter, et qui aurait passé sur les parties supérieures 4es deux éminences. La surface de l’humérus était friable, infiltrée de suppuration ; la section de l’os me niontra qu’il contenait un noyau du volume d’une petite noix tout rempli de matière tuberculeuse, au milieu de laquelle se trouvaient répandus des fragments d’os nécrosés. Lès parties dans lesquelles s’était fait répanchement de matière tuberculeuse étaient parfaitement limitées et complètement ramollies. Je dois noter ici que des' masses de matière tuberculeuse se trouvaient également dans les ganglions lymphatiques qui entouraient l’articulation de l’épaule. ,

Autour dés parties infiltrées de matière tuberculeuse s’en trouvaient d’autres infiltrées de pus et de sang noirâtre, toutes profondément ramollies. .

La cavité glénoïde était non seulement privée de cartilage, elle était absorbée vers sa partie inférieure dans une profondeur de 3 â 4 millim. Sa section nous montra que la partie de l’omoplate qu’elle termine était dure, éburnée et telle que devait ia produire une ossification interstitielle.

L’humérus semblait un peu abaissé de 3 millimètres au-dessous de l’àcromion. Du reste, ses rapports avec la cavité glénoïde n’étaient point changés. Ces deux parties étaient en quelque sorte engrenées l’une dans l’autre par les inégalités que présentait leur surface.

On négligea de pousser plus loin cette autopsie; les poumons, qui étaient probablement le siège de tubercules, ne furent pas examinés.

S’il est démontré que les effets des ulcérations de la tête de l’humérus et de la cavité glénoïde peuvent simuler des luxations spontanées du premier de ces os , ôn peut se demander si ces luxations spontanées existent réellement. M. Lobstein répond affirmativement à cette question dans son traité d’anatomie pathologique, et il décrit deux espèces de luxations spontanées de l’épaulé, l’une en bas qui survient la première, et l’autre endedans et en haut qui est toujours consécutive à la luxation en bas.

MALADIES DES ÀRTICDLATIONS.

Gomme ces descriptions ne sont appuyées sur aucun fait d’anatomie pathologique, et que les observations cliniques qui ont pu leur servir de base peuvent induire en erreur, ainsi que nous l’avons démontré , on comprend que nous n’acceptions pas comme prouvées les assertions de M. Lobstein.

Nos doutes se fortifient encore de cette réflexion , que 4ans les maladies de l’épaule, le bras ne s’éloignant jamais du tronc pour se porter en haut et en dehors, l’on n’observe pas la position sans laquelle la luxation en bas ne peut se produire ; du reste, le bras s’élevât-il un peu, il est douteux qu’il pût se luxer, car les adhérences qui l’unissent à l’épaule dans les maladies graves de l’articulation Scapulo-bumérale, font que les mouvements qu’il exécute se passent tout entiers dans l’épaule ellemême.