DU COUDE. Ô

leur longueur, et que le bras les accompagne dans tous leurs mouvements.

Cependant, lors même que l’on emploie l’écharpe avec toutes les précautions convenables, elle n’assure point une immobilité suffisante dans les cas où celle-ci est nécessaire ; l’avant-bras qui y est placé peut toujours exécuter de légers mouvements de flexion et d’extension, de pronation et de supination. Du reste, les malades ne peuvent, quand ils sont couchés, porter le bras en écharpe au devant de la poitrine sans éprouver une certaine oppression.

Pour assurer une immobilité complète du coude, on peut recourir à tous les appareils employés dans les fractures de l’extrémité inférieure de l’bumérus , tels que les bandages amidonnés , les bandages avec des cartons ou des attelles flexibles ; mais tous ces appareils qui exercent une compression et qui masquent l’articulation malade , ne peuvent être employés dans les inflammations aiguës, maladies qui , plus que toute autre, exigent l’immobilité.

Pour obvier à ces inconvénients , il faut recourir à l’emploi des gouttières.

Nous avons vu que Manget se servait de gouttières pour embrasser le bras et l’avant bras qu’il voulait étendre ou fléchir l’un sur l’autre, mais je suis obligé d’arriver jusqu’à M. Mayor pour trouver une gouttière spécialement destinée à immobiliser lé coude. Cette gouttière n’est pas dessinée dans les ceuvrés de l’auteur, ce quia lieu d’étonner ; je l’ai reproduite (voy. pl.XIII, fig. 7) d’après le dessin qu’en a publié M. Thivet dans son traité des bandages. Cette gouttière est coudée presque à angle droit, elle s’étend depuis l’extrémité supérieure dubras jusqu’au poignet, elle embrasse les trois quarts du membre , elle est ouverte sur la face antérieure du bras et le bord radial de l’avantbras, et celui-ci y est maintenu dans une position moyenne entre la pronation et la supination ; une écharpe sert à la soutenir audevant du tronc lorsque le malade est debout.

On doit reconnaître plusieurs avantages à cette gouttière, spécialement celui d’immobiliser le coude dans une bonne position lorsque le bras est porté en écharpe; mais elle est insuffî-

santé SOUS plusieurs rapports; d’une part, quand le malade marche et qu’elle est soutenue simplement par une écharpe, des secousses douloureuses peuvent être communiquées à l’articulation, et de l’autre, quand le malade est couché et que pour éviter une pression pénible sur l’abdomen, il la place à ses côtés, sur des coussins, elle se renverse dans la pronation et ne jouit d’aucune fixité. Ces divers inconvénients m’expliquent le peu de succès que j’en ai retiré dans les inflammations aiguës où j’en ai fait usage.

Pour suppléer à ces imperfections , j’ai réuni cette gouttière brachiale (voyez pl. XVI, fig. 3) , à une autre gouttière qui embrasse le côté externe de la poitrine, et qui est solidement fixée au tronc par deux ceintures dont l’une est circulaire et l’autre passe au-dessus de l’épaule. Evidemment cet appareil peut assurer une immobilité parfaite, mais s’il peut convenir à un malade qui se lève et qui marche, sera-t-il également avantageux aux malades obligés de garder le lit? ne gênera-t-il pas la respiration? il y a lieu de le craindre.

Aussi, lorsque le malade est obligé de garder le lit, la modification la plus convenable mé paraîtrait l’addition à la gouttière de M. Mayor, d’une sorte de trépied comme celui que l’on voit dans la fig. 4 de la pl. XTV, et dans la fig. 5 de la pl. XVI. Ce trépied, fixé à l’extrémité inférieure de la gouttière, l’empêcherait de tourner en dedans ou en dehors, et maintiendrait l’avant-bras dans la position moyenne entre la pronation et la supination ; le membre reposerait alors sur les côtés du tronc.

Je n’ai point encore essayé les modifications que je viens de proposer; je n’ai constaté par l’expérience que l’insuffisance des moyens qui ont été mis jusqu’à présent en usage.

DE l’entorse du COUDE.

Les lésions que déterminent dans le coude les mouvements forcés varient suivant la nature des mouvements qu’il exécute. J’étudierai successivement les effets produits par chacun d’eux

ENTORSE DU COUDE

sur les divers éléments de l’articulation. On ne s’étonnera pas si , dans l’examen que je vais faire , on ne rencontre pas l’indication du mouvement forcé de flexion en avant; l’étendue normale de la flexion est telle que les faces antérieures de l’avant-bras et du bras limitent ce mouvement par leur contact mutuel, avant que la distension de la jointure donne lieu à aucun désordre.

Effets 'physiques produits par le mouvement forcé d'extension de , V avant-bras sur le bras. "

Lorsque l’avant-bras est étendu sur le bras , le sommet de l’olécrâne "vieut appuyer au fond de la cavité olécrânienne , et ce point devient le centre du mouvement de bascule qui s’opère entre les deux os de l’avant-bras lorsque l’on dépasse les limites naturelles de l’extension. C’est par ce mécanisme que l’on a expliqué la production de la luxation de l’avant bras en arrière, suivant la théorie de Desault reproduite par Bichat (1) et adoptée par Boyer pour quelques cas exceptionnels.

L’expérimentation cadavérique, appliquée à l’étude des effets physiques produits par ce mouvement forcé, a donné lieu aux résultats suivants ;

A, Sur les sujets adultes et de bonne constitution , le brachial antérieur a toujours été déchiré à 2 ou 3 centimètres au-dessus de son insertion cubitale. Le biceps n’a pas offert de lésion appréciable , le ligament antérieur était largement déchiré , les ligaments latéraux étaient détachés de leur insertion humérale lorsque le mouvement forcé avait été porté assez loin pour que l’avant-bras fît avec le bras un angle de 120 â 130 degrés ouvert en arrière. Le ligament annulaire du radius était intact. L’aponévrose anti- brachiale était éraillée longitudinalement sur les côtés, au niveau de l’épicondyle et de l’épitrochlée. Quelques fibres des muscles qui se fixent à ces éminences sont déchirées ; mais le plus souvent elles se portent sur les côtés de la jointure et évitent ainsi la distension produite par

(l) Œuvres chirurgicales de Desault, t. I, p. 384. — Boyer, I.IY, p. 215.

MALADIES DES ARTICULATIOMS.

la saillie en avant de la trochlée et du condyle de l’humérus. L’apophyse coronoïde est quelquefois fracturée à son sommet par le frottement que la surface articulaire de l’humérus exerce sur cette apophyse en sê portant en avant et en has sous l’influence du mouvement forcé. La partie supérieure de l’olécrâne est écrasée et quelquefois même il existe une fracture incomplète de sa base , par suite de la pression à laquelle est soumise cette saillie osseuse contre la cavité olécranienne. Les vaisseaux et les nerfs n’ont jamais paru avoir été lésés.

En examinant la partie antérieure de la région du coude au moment de l’extension forcée , on voyait «une saillie en avant formée par l’extrémité inférieure de l’humérus, et audessous de cette saillie on sentait une dépression indiquant l’éloignement en arrière des extrémités supérieures du radius et du cubitus. Toutefois, ce déplacement n’était pas permanent et les surfaces osseuses reprenaient leurs rapports habituels dès qu’on cessait le mouvement forcé. Il ne restait plus alors , comme trace de la violence à laquelle avait été soumise la jointure^ qu’une mobilité anormale. Il est important de noter aussi qué les lambeaux des muscles ou des ligaments rompus s’interposaient parfois entre les surfaces articulaires revenues à leur situation normale. Ici , de même que pour la cuisse et l’épaule J ori réussissait assez bien à dégager ces parties en imprimant à l’articulation des mouvements alternatifs de flexion et d’extension.

Dans nos expériences, les vaisseaux et les nerfs sont demeurés intacts au milieu des lésions des muscles et des ligaments, et je rappellerai à ce propos que l’on a constaté l’intégrité de ces organes dans des luxations du coude compliquées de plaie et de l’issue de l’extrémité humérale, comme dans les observations rapportées par J. L. Petit et par Astley Cooper. J’insiste aussi sur le fait de la conservation du ligament annulaire dans le cas où le ligament latéral externe avait été arraché. Astley Cooper le trouva également intact dans une luxation simple de l’avantbras en arrière (1). Le ligament latéral externe se détache

(1) OEwres chirurgicales d’ Astley Cooper, traduction française, p. 113.

ENTORSE DU COUDE. 691

ordinairement de l’humérus ; mais son insertion inférieure reste intacte et le ligament aqnulaire est conservé.

B. Lorsque le système osseux est friable chez les vieillards et les individus de mauvaise constitution , la déchirure du brachial antérieur ne s’accompagne plus de récartement des surfaces , articulaires , mais bien -de la fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus immédiatement au-dessus des deux tubérosités. Çette fracture est ordinairement oblique de haut en bas et d’arrière en avant , de manière que l’extrémité du fragment supérieur taillée en biseau fait saillie en avant. L’olécrâne est porté en arrière^ l’avant-bras paraît raccourci antérieurement. Ce sont, sous plusieurs rapports , les apparences de la luxation de l’avant-bras en arrière. Je n’ai jamais observé dans ces cas ni la décbirüredes vaisseaux, ni celle des nerfs. Le brachial antérieur, le grand supinateur et les radiaux sont plus ou moins dilacérés au niveau de la solution de continuité de l’os.

C. Sur les enfants, le mouvement d’extension forcée produit aussi la fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus ; mai g ici , il n’y a point de déchirure des parties molles ; le périoste même est conservé au moins à la face postérieure de l’os et les fragments ne s’abandonnent jamais complètement. C’est toujours au-dessus du cartilage épipbysiaire que la fracture a lieu ; elle offre d’ailleurs tous les caractères propres aux fractures des os chez les enfants.

Effets physiques produits par les mouvements forcés qui tendent à fléchir en dehors l’avant-bras sur le bras.

k. Abduction forcée de V avant-bras étendu sur le bras. — Un mouvement forcé qui entraînerait le poignet et l’extrémité inférieure de l’avant-bras en dehors , tandis que l’humérus serait fixé jusqu’au niveau du coude , produirait sur l’articulation huméro-cubitale une violence analogue à celle dont j’ai étudié les effets dans les expériences que je vais rapporter. Il est important de faire remarquer que la violence ne doit pas avoir seulement une direction latérale, car le plus souvent alors

MALADIES DES AKÏICULATIOKS.

elle est éludée par la flexion de l’avant-bras sur le bras. Il faut qu’elle agisse de manière à produire, un mouvement forcé d’extension en même temps qu’elle infléchit latéralement én dehors l’avant-bras sur le bras. J’ai expérimenté sur le mouvement forcé d’abduction en tenant compte de ces conditions, et j’ai observé alors un écartement des surfaces articulaires à la partie interne de la jointure ; mais je n’ai jamais produit de luxation complète et permanente , bien que l’avant-bras ait été entraîné souvent assez loin pour faire un angle presque droit avec le bras en dehors et en arrière. Après l’expérience, il subsistait une mobilité anormale dans le sens du mouvement produit ; mais la conformation du coude n’était pas notablement changée et les os reprenaient leur position habituelle. Voici quels étaient les désordres que montrait la dissection. L’aponévrose anti-brachiale était quelquefois éraillée au niveau de l’épitrochlée par suite de la traction à laquelle elle avait été soumise. Le plus souvent elle était intacte , lorsque le mouvement n’avait pas été porté très-loin. Au-dessus d’elle les fibres les plus profondes de la masse commune des muscles qui s’insèrent à l’épitrochlée offraient des déchirures plus ou moins grandes. Le rond pronateur "et le brachial antérieur étaient dilacérés. Ce dernier muscle arrachait parfois des parcelles os^ seuses à son insertion cubitale et le sommet de l’apophyse coronoïde était ainsi fracturé. Le ligament latéral interne était détaché de l’humérus et offrait à son extrémité flottante des parcelles osseuses arrachées à son insertion. Le ligament antérieur était déchiré dans une étendue variable. Le ligament latéral externe était toujours intact. Le ligament postérieur offrait quelquefois une déchirure incomplète à son côté interne , et alors il existait aussi une rupture de quelques fibres du triceps. Le nerf cubital n’a jamais été rompu bien que la distension à laquelle il était soumis fût très-forte , les autres nerfs et les vaisseaux n’ont pas offert de lésion appréciable.

Ces désordres ont été obtenus d’une manière constante sur 8 sujets adultes et de constitutions diverses. Sur les jeunes enfants , je n’ai pas observé l’écartement des surfaces articulaires à la partie interne, mais la fracture par écrasement du col qui

ENTORSE DU COUDÉ

siipporte la tête du radius , sans déchirure des ligaments ni des muscles. Par suite de cet écrasement , les os de l’avant-bras faisaient avec le bras un angle obtus ouvert en dehors j et cette déformation subsistait après la cessation de la violence qui l’avait produite.

B. Effets physiques produits par le mouvemèni forcé d’abduction de Vavant-hras fléchi à anyîe droit sur le feras. —En parlant des mdùveménts forcés de rotation du bras , j’ai dit que je nie servais de l’ avant-bras üécbi à angle droit sur le bras , comme d’ün levier au moyen duquel j’imprimais à l’humérus le mouvement de rotation forcée. L’effort n’était transmis au bras que par l’intermédiaire de l’avant-bras, et l’articulation du coude était alors soumise à une violence particulière dont je vais étudier les effets.

On se rappelle (jüè dans lé mouvement forcé de rotation du bras en-dehors, l’épaule a toujours résisté et que les désordres ont porté sur l’humérus 'pu sur l’articulation du coude. Voici quelles sont les lésions observées dans ces cas : au moment de l’expérience on entend des craquements multiples, on voit le cubitus et l’humérus se disjoindre , et si la violence est portée très-loin, on produit une luxation telle que l’avant-bras fait un angle droit avec la face externe de l’humérus. Il est rare cependant que le déplacement soit permanent; ce n’est, le plus souvent, qu’une luxation temporaire, et les surfaces , momentanément écartées l’une de l’autre, reprennent leurs rapports habituels, sans que l’examen faitàtraverslapeaupermetted’apprécier quelles sont lés lésions produites. A la dissection, on trouve des désordres à peu près semblables à ceux que j’ai signalés à propos du mouvement forcé d’abduction de l’avant-bras étendu sur le bras. Le muscle brachial antérieur, étant moins distendu dans l’attitude fléchie , est moins dilacéré. L’olécrâne est quelquefois fracturé incomplètement par suite de la pression à la^ quelle il est soumis en passant au-dessous de la trochlée humérale pendant le mouvement forcé. Le triceps est fréquemment déchiré à sa partie interne. Les muscles qui s’insèrent à l’épitrochlée sont le plus souvent intacts. La gaine fibreuse qui protège le nerfi cubital en arrière est déchirée , mais ce nerf^ malgré la dis- Tome 2, 3S

MALADIES DES ABTICULAïIONS.

tension à. laquelle il est soumis^ n’a jamais été rompu ; il en a été de même pour les autres nerfs et pour les vaisseaux.

Gette diductiondes surfaces articulaires a été observée sur tous les sujets:, hormis sur les enfants très-jeunes. Dans ces cas, il y a, suivant l’intensité de la violence , une fracture complète ou incomplète de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Le mouvement forcé d’abduction de l ’avant-bras éteg^du sur le bras ne donne pas lieu àdes luxations complètes et permanentes, parce que le ligament latéral externe n’étant pas soumis à l’action de la violence est toujours intact, dans ces cas; il fait en quelque sorte l’office d’nne charnière qui est le centre du mouvement en vertu duquel les surfaees articulaires s’écartent au côté interne , mais ü s’oppose à ce qu’il y ait chevauchement et disjonction complète entre les deux brisures du membre.

Dans l’abductiou forcée de ravant-bras fléchi à angle droit sur le bras, la luxation peut se produire par la seule exagération de ce mouvement, mais ü faut qn’ü soit porté très-loin. Le plus souvent il y aseulement, ainsique je l’ai indiqué,, une diductipn temporaire des surfaces articulaires baméro^cubitales. Dans ces cas , c’est encore le ligament latéral externe qui résiste et qui devieut le centre du mouvement de déplacement.

M- Blalgaigne (1) admet que les, luxations latérales de l’avantbras ont lien sous l’influence des violences extérieures qui, agissant sur la partie externje du membre au mveau de l’articn^ latioa, produisent au côté interne un écartement des snrÊices arfeulaires. Il pense avec raison je crois. que. cette flexion, latérale forcée doit toujours précéder la luxation, latérale; car les extrémités articulaires présentent des engrenures trop, multipliées, et sont trop solidement: unies, entre elles,, pour pouvoir être luxées sans fracture , sons, l’influence d’une; violence qui entraînerait le bras et l’avantrbras en sens inverse (2). La théori.e de M. Malgaigne est confirmée' par les résultats de l’expérimentation. Toutefois, il paraît difficile de comtprendre que la pc^itioH demi-flécMe soit, comme il le dit, l’attitude la plus favo-

(1) Anatomie chirurgicale, t. li, 4S'2'.

(2) Boyer, Traité des: maladies, chiramjkales, t. IV, p, 230.

ENTOKSE Dt COüDEi o9è

table à la production de la luxation latérale par un ehoc direct agissant sur la face externe et sur la partie mojenne du bras. Il semble que, dans ces conditions, le membre supérieur n’aurait Jamais, à moins de circonstances exceptionnelles, une fixité assez grande pour que l’effort pût porter sur la face latérale de manière à le fléchir dans ce sens, plutôt que de l’éntraîner en totalité ou de l’infléchir en avant. L’abduction forcée de ravant-bras produite pendant la demi-flexion agit âu contraire avec beaucoup de force sur l’articulation du coude , et peut très-bien en produire la luxation.

Effets physiques produits par les mouvements forcés de flexion la^ térale en dédâns de F avant-bras sur le hras^

A. J^ddicction forcée de V avant-bras étendu sur le bras. — -Ce moutement est l’invërse de celui quej’ar étudié dans tes paragraphes précédents, et il donne lieu, quant à sa pror^etion^ aux mêmes considérations. Il est rare cependant qu’une violence extérigare puisse agir de manière à produire la flexion forcée en dedans de ravant-bras sur le bras. La face interne dû membre supérieur est presque toujours masquée par te corps, ce qui la met à l’abri des chocs directs, et lorsque, dans une chute, l’avantbras est étendu^ il forme avec le bras ùn aûgle ouvert en dehors qui, favorable au mouvemént d’abduction, s’oppose à l’adduction forcée ; aussi, ce dernier mouvement né peüt-Ü se produire qué dans des circonstances particulières , alors que lè membre aura été saisi par les rouages d’une machine ou engagé entre les rais d’une roue de voiture comme dans réxenïple de luxation latérale du coude rapporté par J. L. Petit.

Les expériences faites sur ce mouvement forcé ont montré que presque dans tous les cas il y avait fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus. Cette solution de continuité était produite par les tractions exercées sur l’os par le ligament latéral externe et par les musclés qui s’insèrent à l’épieondyle. La frac^ ture commençait en dehors au-dessus de la tubérosité ^terne^ et se terminait dans l’intérieur de l’articulation à la partie moj'enne de la trochlèe humérale ou au mveau de son rebord

externe. Avec cette fracture, coïncidait la déchirure du brachial antérieur à sa partie externe et la rupture des fibres externes du triceps. Le ligament antérieur était déchiré au niveau de la terminaison de la fracture dans l’intérieur de l’articulation. Ala partie externe delà région du coude, existait une saillie formée par le bord externe des deux fragments entre lesquels on sentait une dépression; une seule fois sur huit expériences, il n’y a pas eu de fracture, mais une rupture du ligament externe avec arrachement de quelques parcelles osseuses. Dans ce cas, le grand supinateur était déchiré, une portion de la masse des muscles qui s’insèrent à l’épicondyle était demeurée adhérente à cette apophyse, l’autre avait été arrachée.

Le nerf radial et les vaisseaux n’ont jamais offert de lésion appréciable,^ bien que le mouvement forcé ait été porté assez loin quelquefois pour que l’avant-bras fît avec le bras un angle ouvert en dedans de 120 à 130 degrés.

Sur les jeunes sujets, j’ai observé l’écrasement de l’extrémité inférieure de l’humérus à son côté interne. Cette lésion était produite par la pression réciproque des surfaces articulaires pendant le mouvement forcé. La fracture, par arrachement du condyie et du bord extrême de l’os, se produisait très-rarement.

Une circonstance digne de remarque parmi les résultats de l’expérimentation, c’est la résistance plus grande des moyens d’union des os au côté externe qu’à la partie interne de l’articulation. Il semblait à pnon que dans la flexion forcée latérale en dedans , la diduction des os au côté externe serait plus facile à produire, car les surfaces articulaires n’offrent pas dans ce point l’emboîtement exact qu’elles présentent au côté interne. Cependant, dans presque tous les cas, la résistance du ligament latéral externe et des muscles qui le fortifient a été telle que l’humérus s’est fracturé, et qu’il n’y a pas eu diastase entre cet os et le radius. Si l’on rapproche ce fait de l’opinion des auteurs sur la rareté des luxations latérales internes de l’avant-bras sur iebras, et si l’on se rappelle ce que j’ai dit précédemment sur la production de ces luxations à la suite des mouvements forcés de flexion latérale, on verra que s’il faut tenir compte de la saillie du rebord interne de la trochlée pour expliquer la diffi-

ENTORSE Dü COUDE.

culté d’un déplacement de l’avant-bras en dedans sans fracture , il faut attribuer aussi ce résultat â la solidité du ligament latéral externe.

B. Adduction forcée de Vavant-bras fléchi à angle droit sur le bras. — La violence extérieure qui porterait en dedans l’avantbras ainsi fléchi, imprimerait à l’humérus un mouvement de rotation en dedans. J’ai parlé de ce mouvement forcé , à propos des lésions physiques de l’articulation scapulo-humérale, et j’ai dit alors que dans presque tous les cas l’articulation du coude demeurait intacte. Cette circonstance mérite d’être rappelée ici, parce qu’elle montre que dans la position demi-fléchie , le coude oppose à l’effort qui tend à opérer la diduction des surfaces articulaires par un mouvement de torsion de dehors- en dedans, une résistance plus grande que celle que l’épaule oppose au mouvement de rotation en dedans. De là résulte pour conclusion , que les mouvements forcés par lesquels l’avant-bras demi-fléchi est porté en dedans , seront presque toujours inoffensifs pour l’articulation du coude.

L’expérimentation cadavérique a montré cependant que cette innocuité n’était pas toût-à-fait absolue, car dans un cas il s’est produit une luxation de l’avant-bras. Après ce déplacement, l’avant-bras faisait angle droit avec la face interne du bras et demeurait fixé dans cette position anormale. Le cubitus faisait saillie en arrière, le bord externe de l’humérus était saillant en dehors sous la peau. La déformation était considérable, les parties molles étaient contournées et tordues de dehors en dedans. A la dissection je trouvai que les ligaments interne et externe avaient été détachés de leur insertion humérale et qu’ils avaient arraché des parcelles osseuses. Les ligaments antérieur et postérieur étaient complètement déchirés , et l’extrémité inférieure de l’humérus paraissait à nu dés que la peau avait été enlevée. Le grand supinateur et les radiaux croisaient obliquement la face antérieure de l’extrémité inférieure de l’humérus pour atteindre l’avant-bras. Le petit supinateur était déchiré ; les muscles qui s’insèrent à l’épicondyle étaient détachés de l’humérus, le muscle ancôné était rompu. Le triceps était contourné et quelques-unes de ses fibres étaient déchirées. Au côté interne, l’aponévrose

SÎALADIES DES ARTICULATIONS.

anti-brachiale était intacte , les muscles qui s’insèrent à l’épicoadjle n’étaient pas lésés ; le triceps et le brachial antérieur n’étaient pas déchirés , ils étaient seulem^ent déviés par suite (Ju déplacement de l’avant-bras ; les vaisseau^ et les nerfs n’offraient pas de lésion apparente.

La tête du radius était en rapport avec la face interne du rebord interne de la trochlée. L’épitrochlée était placée entre les deux os de l’avant-bras, le bord externe de l’olécrâne correspondait à la face postérieure de la trochlée et au bas de la cavité olécrânienne. Le sommet de l’apophyse coronoïde était écrasé ; la fixité des os dans cette position n’était pas très-grande; il était très-facile de ramener les surfaces articulaires dans leur rituation normale. C’était, comme on le voit , une luxation particulière de l’avant-bras en dedans et en arrière ; il y a lieu de croire que sur le vivant les os ne seraient pas restés dans cette attitude et il y aurait en, je pense, luxation en arrière, sous l’influence des tractions du triceps.

Dans une autre circonstance on le mouvement forcé avait été suspendu dès que j’avais entendu des craquements, je constatai pour unique désordre la déchirure de quelques fibres du grand supinateur. L’avant-braa était d’ailleurs dans une pronation moyenne au moment où il fut porté violemment en dedans.

Dans quelques expériences j’avais serré fortementle bras dans un étau pour empêcher la rotation de l’humérus ; cet os a été alors fracturé très-obliquement à son extrémité inférieure sous l’influence de l’adduction forcée de l’avant-bras demi-fléchi.

Sur les enfants, la lésion de l’extrémité inférieure de l’humé- rus a toujours eu lieu, alors même que le bras n’était pas maintenu et que la violence pouvait agir sur l’articulation de l’épaule. On retrouvait dans ces cas les caractères propres aux fractures des os sur les jeunes sujets ; c’est-à-dire que le périoste était en grande partie conservé, et que tes fragments ne s’abandonnaient Jamais complètement.

ESTORSE DU COUDE.

Effets physiques produits par les mouvements forcés de' pronation et de supination imprimés à Vcmant-bras.

Pour étudier les effets physiques produits par les deux mouvements forcés , j’agissais sur l’avant-bras au-dessus du poignet. Le bras était d’abord solidement fixé entre les brantbes d’un étau , et l’avant-bras étendu ou flécbi était porté dans la pronation ou la supination jusqu’aux limites du mouvement normal. Je saisissais alors l’avant-bras entre deux tiges fie fer applaties que je plaçais en face l’une fie l’autre sur les faces fioTsale et palmaire de l’avant-bras et que je liais fortement entre elles. Les muscles étaient refoulés dans l’espace interosseuX, les deux os étaient maintenus écartés l’un de l’autre, et j’avais ainsi un levier puissant pour opérer le mouvement de rotation.

A. Pronation forcée. — Ce mouvement imprimé à l’avant-bras, comme je viens fie l’indiquer , a donné %u presque constamment à la fracture du radius à sa partie moyenne au-dessous de l’insertion du rond pronateur. Dans d’autres'cas , et notamment sur les jeunes sujets^ l’humérus a été brisé obliquement audessus de l’articulation. Jamais je n’ai observé la luxation du radius à la suite de la pronation forcée sur un avant-bras dont les parties molles étaient conservées. Ces fractures du radias et de l’humérus avaient lieu surtout lorsque le mouvement était imprimé à l’avant-bras étendu sûr le bras. Dans la position demiüéchie , ces lésions n’étaient pas aussi constantes , et deux fois , sur cinq expériences , j’ai constaté des désordres de l’artiGulation huméro-cubitale. Pendant le mouvement forcé , on voyait les surfaces articulaires se disjoindre , et le cubitus se porter en arrière. Dans un cas le déplacement des deux os fut assez considérable pour constituer une luxation du cubitus en arrière. L’apophyse coronoïde avait passé au-dessous de la trochlée et demeurait fixée dans ces nouveaux rapports , rappelant ainsi l’observation rapportée par Âstley Cooper , d’une luxation de ce genre (1).

(1) OEuvres chirurgicales d’ Àslley Cooper, p. IIS.

60{î MALADIES DES ARTICULATIONS.

En faisant la dissection , je trouvai que le ligament latéral interne était détaché de l’humérus. Le brachial antérieur et le ligament antérieur étaient déchirés. Le sommet de l’apophyse coronoïde était écrasé ; les fibres profondes de la masse commune des muscles qui s’insèrent à l’épitrochlée étaient dilacérées. L’aponévrose anti-brachiale était divisée longitudinalement au niveau de l’épitrochlée. Le cubital antérieur avait été entraîné en arrière avec le cubitus , les vaisseaux et les nerfs ne paraissaient pas lésés. Le ligament latéral externe était fortement tendu, mais il semblait être intact. Le radius était resté dans l’attitude depronatîon. La tête de cet os était placée dansla rainure qui sépare le condyle de la trochlée humérale. La luxation n’était pas complète ; c’est-à-dire que l’apophyse coronoïde ne venait pas se loger dans la cavité olécranienne; elle avait seulement dépassé en arrière le point le plus inférieur de la trochlée. Elle était maintenue dans cette situation par la traction du ligament latéral externe , et par la saillie de la trochlée, saillie qui s’opposait au retour de l’apophyse coronoïde en avant. Il était d’ailleurs très-facile de vaincre cette résistance et d’opérer la réduction. , ,

Dans d’autres cas , la déduction des surfaces articulaires ne fut que temporaire , elle cessa en même temps que le mouvement forcé qui la produisait. A la dissection , je trouvai le ligament latéral interne arraché , l’aponévrose brachiale, ainsi que la masse commune des muscles de l’épitrochlée , déchirées longitudinalement au côté interne de la région du coude.

Le mécanisme suivant lequel ces désordres se produisent est facile à comprendre. Dans le mouvement forcé de pronation le radius appuie sur la face antérieure du cubitus, et tend à repousser en arrière son extrémité supérieure avec d’autant plus de force que la violence extérieure agissant au-dessous de l’entrecroisement des deux os , tend avec plus d’énergie à ramener en avant l’extrémité inférieure du cubitus , tandis que le radius est porté en arrière. Le plus souvent le radius est brisé et les articulations sont intactes ; mais celles-ci peuvent aussi être atteintes ; et , comme on l’a vu^ c’est l’articulation huméro-cubitale qui est glors lésée.

ENTOSSE BU COUDE.

Si l’on se rappelle ce que Boyer a dit (1) et ce que l’on a répété après lui de l’influence de la pronation forcée pour produire la luxation en arrière de l’extrémité supérieure du radius , on sera étonné du résultat de nos expériences. Cependant , lorsque l’on étudie le mouvement des os de l’avant-bras dans la pronation , on a de la peine à comprendre que ce mouvement forcé puisse produire une luxation primitive de l’extrémité supérieure du radius en arrière. Par suite du croisement des os et du mouvement de bascule de l’extrémité supérieure du radius qui en résulte , il semblerait plutôt que la luxation en avant dût en être la conséquence. Youlant examiner cette question et attribuer à larésistancé des piuscles l’intégrité de l’articulation radio-bumérale dans les expériences ordinaires sur le mouvement forcé de pronation , j’expérimentai sur des pièces où les muscles avaient été enlevés, et je vis alors la tête du radius se dégager au-dessous et au-devant du ligament annulaire , et se porter en avant. Ce résultat fut constant sur lea adultes. Sur les jeunes sujets, il fut plus difiScile à produire , Jes os se tordant en quelque sorte sans se briser , et pour opérer la luxation , il fallut tirer fortement sur le radius en même temps qu’on le portait dans la pronation forcée.

Ainsi , il me paraît rigoureux de conclure que le mouvement forcé de pronation ne donne pas lieu à une luxation primitive en arrière de l’extrémité supérieure du radius ;,mais qu’il favorise plutôt la production du déplacement en avant. Astley- Cooper (2) , qui rapporte sept observations de cette luxation en avant , indique d’ailleurs que , dans ces cas, la main était dans la pronation. Boyer, au contraire, regarde le déplacement en avant du radius sur l’humérus comme une maladie très-rare dont il n’existe pas , dit-il , d’exemple bien constaté , et il attribue la luxation en arrière à la pronation forcée. Bien que les assertions de cet auteur paraissent démenties par les résultats de l’expérimentation et qu’eljps soient peu conformes aux données théoriques , elles peuvent cependant être interprétées de diverses manières.

(1) Boyer, t. IV, p. 234.

(2) Astley Cooper, p. 116.

Le mouvement de pronation forcée a pour effet , ainsi que le fait observer Boyer, de tirailler FarticulatioU buméro-radiale. «Dans cette attitude (1) , dit-il^ le rebord radial de la main étant tourné en devant et en dedans , l’extrémité radiale du carpe est séparée de la petite tête de rhumérus par un plus grand intervalle , puisque la ligne qui se mesure entre oes deux points est oblique. Par là le radius se trouve plus court que cette ligne , et son extrémité presse moins sur la petite tête de l’humérus. » L’expérimentation cadavérique confirmant cette proposition nous a montré que , dans les cas de luxation artificielle du radius , le ligament annulaire n’était pas déchiré complètement , mais que la tête du radius se dégageait au-dessous de lui. Ainsi , le premier effet de la pronation forcée est une sorte de diastase de l’articulation buméro-radiale. Si le mouvement forcé de pronation n’est pas porté très-loin , et si l’avant-bras est soumis à une traction directe , il est possible qu’il se produise alors une luxation en arrière. La disposition du condyle huméral favorise ce déplacement , car la surface articulaire est très-peu étendue en arrière. Les muscles grand supinateur, anconé , cubital postérieur^ offrent d’ailleurs beaucoup moins de résistance aux déplacements dans ce sens que, les masses musculaires qui recouvrent la partie antérieure et externe de l’articulation n’en opposent à la luxation en dehors ou en avant.

üne autre manière d’interpréter la production de la luxation du cubitus eu arrière, pendant la pronation forcée, consiste à faire intervenir la contraction musculaire. Supposons que l’avant-bras soit entraîné dans la pronation par une violence extérieure et que les muscles luttent avec force contre ce mouvement forcé , ces muscles antagonistes seront ceux de la partie externe du bras , les radiaux et les supinateurs. Ils tireront obliquement sur le radius de bas en haut et de dehors en dedans. Si l’on tient compte maintenant du tiraillement de l’articulation huméro-radiale sous l’influence ddia pronation forcée ainsi que de la disposition des surfaces articulaires, on comprendra la possibilité de la luxation en arrière dii radius sur l’humérus pen" dant la pronation de l’avanl-bras.

(i) Bojer, t. IV, p. 236.

ENTORSE DU COUDE

B. Supination forcée. — Le mouvement forcé de supination n’a jamais donné lieu à aucune lésion de l’arliculation du coude.

Il a constamment produit la fracture du cubitus à sa partie moyenne , ou bien la fracture de l’humérus au-dessus dés coadyles. Ces fractures , toujours très^obliques , ont été observées sur des individus de tous les âges et de toutes les constitutions,

Le mouvement forcé de supination , étudié sur une pièce dont les muscles avaient été enlevés , a produit la luxation en dehors de l’extrémité supérieure du radius avec déchirure du ligament annulaire à la partie antérieure au niveau de son insertion au cubitus. Cette luxation ne s’est pas opérée sur les jeunes sujets. Dans l’eufance , l’espace inter-osseux est très-peu marqué ; lorsque l’avantr-bras est porté dans la supination , le ligament interosseux s’enroule sur les os, les rapproche, et leur disjonction devient impossible.

Ainsi, ce que l’on a dit de l’influence du mouvement forcé de supmation pour produire la luxation du radius , n’a pas trouvé dans nos expériences des faits confirmatifs. On a eu tort, selon moi, de penser que la rotation de la tête du radius , dans la petite cavité sigmoïde du cubitus, continuait à s’opérer dans le mouvement forcé comme dans le mouvement normal , c’est-àdire que sa partie interne glissait d’arrière en avant jusqu’à ce qu’il y eût déchirure du ligament et déplacement en avant (1). Il n’en est point ordinairement ainsi : le ligament inter-osseux s’oppose bientôt au mouvement de. supination , les deux os de l’avanbbras cessent de se mouvoir l’un sur l’autre , et l’effort se transmet presque en entier sur le cubitus dont l’articulation résiste , et qui est fracturé à sa partie moyenne. Pour que le mouvement forcé agit sur l’articulation du radius , il a fallu détruire la solidité de la jointure en enlevant tous les muscles qui l’entourent , et se placer ainsi dans des conditions exceptionnelles.

En résumé , la supination forcée n’ayant produit que des fractures éloignées des jointures serait , de tous les mouvements forcés de l’avant-bras , celui qui exposerait le moins aux lésions de l’articulation du coude.

(1) Cruveilhier, descriptive, 1. 1, p. -420.

MALADIES DES AETICULATIONS.

Le traiteiuent des entorses du coude doit être basé sur îes principes que nous avons développés dans l’article consacré aux entorses en général. Je ferai seulement ici quelques remarques au sujet du traitement mécanique.

Lorsque des douleurs vives se font sentir à la suite d’un mou* vement forcé du coude , et qu’il n’y a ni fracture ni luxation, faut-il laisser le coude immobile dans la position où il se trouve, ou bien faut-il exercer sur lui une traction dans la situation où l’entorse s’est faite , pour le porter ensuite dans un mouvement opposé ? Je n’hésite pas à répondre par l’alErmative à cette dernière question. Ainsi^ si l’entorse est résultée d’un mouvement forcé d’extension de l’avant-bras sur le bras , je pense qu’il faut exercer une traction sur l’avant-bras dans la position étendue , et le fléchir ensuite complètement sur le bras. Après cette flexion forcée , on peut le ramener à la flexion moyenne.

On se conduit dans ces cas exactement comme s’il y avait eu luxation de l’avant-bras en arrière.

Voici un fait où cette pratique a été mise en usage avec succès.

Un jeune homme de 16 ans tomba sur la main. A la suite de cette chute , l’avant-bras fut forcément étendu sur le bras , il n’y eut ni luxation ni fracture apparente. Je le vis cinq jours après son accident , il éprouvait de très-vives douleurs , et il ne pouvait ni étendre ni plier l’avant-bras sur le bras ; on ne pouvait reconnaître aucune fracture ni aucune luxation; j’étendis l’avant-hras sur le bras , j’exerçai sur lui des tractions comme s’il se fût agi d’une luxation du coude en arrière^ je pliai ensuite forcément l’avant-bras sur le bras; dès ce moment, les douleurs se dissipèrent presque entièrement , et le jeune homme put exécuter des mouvements assez étendus de flexion et d’extension ; il fut parfaitement rétabli deux ou trois jours après.

Les expériences qui nous ont démontré qu’à la suite de certains mouvements du coude, des lambeaux delà capsule fibreuse déchirée pouvaient s’interposer entre les surfaces articulaires , et que, par des mouvements de flexion et d’extension, l’on parvenait à les en dégager, me paraissent rendre compte du résultat que nous avons obtenu dans le cas qui vient d’être cité.

Les inflammations aiguës du coude sont assez fréquentes. Là raison de cette fréquence se trouve dans les dispositions anatomiques que présente la membrane synoviale , et qui sont favorables au développement des phénomènes inflammatoires , du moins si l’on juge de cette prédisposition d’après les principes que nous avons adoptés ; la cavité de la synoviale s’étend au-delà des cartilages articulaires de l’bumérus , en avant et en dedans, dans l’étendue d’un centimètre à peu près ; en dehors d’un demi centimètre ; en arrière , elle dépasse encore plus les limites des cartilages ; autour de la tête du radius , elle se prolonge d’un centimètre au-delà de la portion cartilagineuse. A ces dispositions anatomiques il faut joindre l’étendue assez considérable des parties où la synoviale recouvre un tissu cellulaire graisseux lâche, très-vasculaire et très-disposé à l’inflammation. En avant et en arrière, au-dessus des surfaces articulaires de l’humérus, le tissu cellulaire graisseux soulève la membrane synoviale et forme ce que l’on appelle les franges du même nom. L’on trouve des traces non équivoques de rougeur et d’inflammation à la surface dè ces franges , même dans les arthrites les plus légères.

Jusqu’à présent , j’ai trouvé le traitement mécanique moins efficace dans les arthrites aiguës du coude què dans celles du genou, du pied ou de la hanche ; j’ai longtemps cherché vainement la raison de ces différences. Je la trouve actuellement dans cette observation que les gouttières que j’ai employées, semblables à celles qu’à conseillées M. Mayor, ne remplissaient qu’in complètement le but auquel elles sont destinées. J’espère que, lorsqu’on fera usage des gouttières perfectionnées que j’ai décrites plus haut , l’on obtiendra des résultats bien supérieurs à ceux que j’ai observés jusqu’à présent.

MALADIES DES ARTICÜLATIOA'Si

COLLECTIONS DE LIQUIDE DANS LE COUDE, ET TRAJET DES ABCÈS QUI PARTENT DE CETTE ARTICULATION.

Lorsque de la sérosité ou du pus s’acctimule dans l’articulation du coude, ces collections distendent la membrane synoviale dans tous les sens ; la tumeur et la fluctuation sont surtout sensibles dé chaque côté de l’olécrâne où la synoviale est placée le plus superficiellement et le moins soutenue par les parties, molles.

Les abcès dü coude s’ouvrent presque constamment en ar^ rière et en haut ; leur ouverture dahs ce point est favorisée par l’absence presque complète de tissus fibreux dans le cul-de-sac que présente la synoviale en passant de l’humérus sur le triceps et l’oiécrâne. Cette partie de synoviale est si peu résistante qu’elle se rompt toujours dans les injections artificielles qu’on pratique sur le coude. Pour peu que cette injection soit répétée ou faite avec force , le liquide se répand entre l’humérus et le triceps , comme au genou entre le fémur et le triceps de la cuisse. Cependant la progression du liquide en haut ne tarde pas à être arrêtée par les insertions musculaires. Le pus est alors rejeté sur les côtés du triceps et vients’ôuvrir en dedans ou en dehors, mais plus spécialement dans ce dernier endroit..

Lorsque la rupture se fait en devant , le liquide ne peut descendre vers l’avant-bras , retenu qu’il est par l’insertion inférieure du muscle brachial antérieur ; il remonte donc vers la partie supérieure de ce muscle, et arrêté de nouveau là où les fibres s’insèrent à Thumérus , il se dirige , comme dans le cas que nous venons d’examiner, en dedans ou en dehors. En voyant le lieu où s’ouvrent les fistules , il peut donc être difficile de dire si c’est la partie antérieure ou la partie postérieure du coude qui a été ouverte ; mais si ce point de diagnostic peut rester incertain, la place où les trajets fistuleux viennent s’ouvrir ne doit pas moins donner l’éveil sur la maladie du coudé dont ils sont la conséquence.

Rarement des abcès percent la synoviale du coude en dedans

DÉPLACEMENTS DU COUDE

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OH ea dehors. L’épaisseur des ligaments latéraux et la force des muscles qui les soutiennent s’opposent à ce que la rupture se fasse ainsi au côté externe. Si toutefois elle avait lieu dans celte partie, il est probable que le pus se porterait directement à l’extérieur. Mais s’il s’engageait au-dessous des muscles- , c’esL à-dire au-dessous du faisceau des muscles externes de l’avantbras ou de ceux qui forment la région antérieure et superficielle, il pourrait se répandre dans l’avant-bras. Je n’ai jamais observé cette disposition. .