BES TUBERCULES

bre inférieur qui était renversé en dehors et reposait seulement sur la face externe du talon, et à la luxation du tibia en dehors et en arrière qui s’étaît effectuée sous l’influence de cette position. Je redressai le membre et le plaçai dans une des gouttières dont je fais usage dans les maladies du genou, et je remis les os en place ; les douleurs éprouvèrent d’abord une notable diminution et elles disparurent ensuite.

Ce premier résultat obtenu, je cherchai à obtenir la résolution du liquide épanché dans le genou, et après avoir essayé inutilement l'emploi des vésicatoires, je fis avec la pâte de Vienne quatre cautérisations' longitudinales d’un centimètre de large, de 15 centimètres de long, situées sur les côtés de la rotule et dn genou ; ces cautérisations furent rendues plus profondes par une couche de chlorure de zinc. Quand les eschares se détachèrent, elles avaient au moins un centimètre d’épaisseur. Cette application fut suivie d’une diminution très-sensible de l’empâtement du tissu cellulaire sous-cutané, et de la quantité de liquide que contenait l’articulation. Quelques personnes purent croire que la résolution était presque complète.

Cependant après quatre mois de séjour à l’hôpital, pendant qu’une amélioration locale se manifestait en apparence, le malade, qui était assez coloré, devint pâle, il s’affaiblit de plus en plus; les symptôme de phthisie pulmonaire devinrent évidents, et, après avoir langui pendant six mois à l’Hôtel-Dieu, il mourut le 9 décembre 1842.

Avant l’autopsie, nous portâmes le diagnostic suivant ;

Le liquide contenu dans l’articulation est du pus ; car sa formation a été accompagnée de douleurs très-vives, les parties molles qui entourent la synoviale ont été longtemps augmentées de dureté et d’épaisseur, parce que les cartilages sont ulcérés, les ligaments presque détruits, et enfin parce que la constitution du malade est celle qui prédispose aux abcès.

Les cartilages sont détruits, puisque l’on sent une crépitation évidente lorsque l’on fait frotter le tibia contre te fémur, ou la rotule contre le devant de ce dernier os.

Il y a ulcération des ligaments, puisqu’il y a eu luxation spontanée, et que lorsqu’on saisit le tibia étendu sur la cuisse, on peut le porter en dedans et en dehors, en avant et en arrière.

Il n’y a point d’abcès extérieurs à l’articulation.

L’autopsie confirma complètement ce diagnostic, en faisant connaître quelques particularités que je vais citer.

Autopsie, — Le liquide contenu dans l’articulation du genou est blanc, épais, grumeleux, comme s’il eût contenu des grumeaux de masses tuberculeuses ; sa partie séreuse a été absorbée.

La membrane synoviale est; tapissée par une fausse membrane, pâle, mince, et offrant plusieurs parcelles infiltrées de matière tuberculeuse. Cette membrane a perdu sa transparence.

Les cartilages et les fibro-cartilages ont entièrement disparu sur Is

110 MALADIES DES ABÏICULATIOJîSi

tibia, le fémur et la rotule. Les ligaments latéraux et le ligament postérieur sont ulcérés et presque complètement détruits. Toutefois le pus dépasse à peine l’articulation. Dans deux parties, la tête du tibia, privée de cartilages, offre deux excavations capables de loger l’extrémité du petit doigt, semblables à celles qui succèdent à la sortie de masses tuberculeuses, mais on ne trouve aucune trace d’os infiltrés de tubercules et nécrosés.

Du reste, les os qui forment l’articulation sont ulcérés superficiellement, et ils sont augmentés d’épaisseur da.ns toute l’épiphyse ; leurs cellules ne cèdent point à la pression, et, comparées à celles du côté opposé, elles sont infiniment plus petites. Lés ganglions lymphatiques du pli de l’aine, du bassin et de tout le devant de la colonne vertébrale, contiennent des masses tuberculeuses non ramollies et dont quelques-unes ont un volume égal à celui d’une noix.

Les poumons, dans toute leur épaisseur, sont parsemés de tubercules et de cavernes commençantes.

Les os du pied et l’extrémité supérieure du fémur du côté malade sont tellement ramollis qu’on peut les couper avec un bistouri et en exprimer une matière molle, rougeâtre et semblable à celle que contient la rate. Les mêmes parties du côté opposé ont beaucoup plus de résistance, ne peuvent être coupées avec le bistouri et contiennent moins de cette matière rougeâtre.

CHAPÏTRE XIV.

DES DOULEÜRS SANS LÉSIONS MATÉRIELLES APPRÉCIABLES A l’extérieur.

Quoique j’aie traité incidemment, dans les chapitres qui précèdent, des douleurs sans lésions matérielles appréciables à l’extérieur , qui se font sentir tantôt dans une articulation et tantôt dans une autre , je veux présenter ici sur ces douleurs quelques considérations générales , afin de faciliter la solution des difficultés si nombreuses qu’elles présentent dans la pratique.

DES DOELEüESi

On s’habitue en général à considérer les malades qui en sont affectés comme atteints d’un rhumatisme chronique, et se bornant à cette désignation vague qui n’entraîne aucune idée précise à sa suite , on ne cherche pas à pousser plus loin le diagnostic. Ce diagnostic me paraît cependant susceptible d’une certaine précision ; il est d’un ordre particulier ; je l’appellerai diagnostic de tefi^nce , eFconsiste moins à déterminer ce qui se passe au moment où l’on observe le malade , qu’à prévoir ce qui arriverait si des altérations évidentes venaient à se manifester. Ce diagnostic de tendance repose sur des principes qui ne sont point arbitraires.

Les douleurs articulaires sans lésion appréciable sont comme le premier degré d’une maladie plus grave , et leur nature varie suivant celle des lésions qui se manifesteraient si le mal acquérait toute son intensité. La justesse de cette proposition est évidente dans les cas suivants :

1® Lorsque dans le cours d’un rhumatisme articulaire aigu , plusieurs articulations sont le siège d’une inflammation avec gonflement, si une articulation ^ jusque là intacte, devient le siège de douleurs , celles-ci doivent être considérées comme la manifestation d’une arthiilp légère, lors môme qu’il n’y a aucun gonflement, ni aucune rougeur à la peau. Si, dans quelques cas , ce diagnostic n’est pas démontré par l’événement, puisque la douleur se dissipe sans être suivie d’autres phénomènes , il est des cas où tous les signes de l’inflammation aiguë ne tardent pas à se manifester , et dans lesquels la véritable signification de la douleur est ainsi mise en évidence par la marche ultérieure de la maladie.

2® Lorsqu’à la suite d’une amputation le malade éprouve des symptômes d’une fièvre intermittente pernicieuse , on sait que des abcès se forment ordinairement dans plusieurs organes du tronc , et que du pus s’épanche égalementj^s les articulations et entre les interstices musculaires. Si pendant le cours de cette résorption purulente , unë~douleur vive se fait sentir dans une articulation , celle-ci restant du reste paffhîtement intacte sous le rapport de ses apparences extérieures , le jugement qu’on doit porter sur l’état des parties ♦ souffrantes est bien différent

MALADIES DES ASTICDLATIONS.

de celui auquel on est conduit dans le cas cité plus haut, de douleurs dépendantes d’un rhumatisme aigu ; on doit craindre le développement prochain d’un ahcès ; la marche ultérieure du mal et lés autopsies ne tardent pas à montrer la justesse de cette prévision. •

3° Si passant des douleurs qui se manifestent dans l’état aigu aux douleurs qui appartiennent à l’état chronique, nous examinons Un homme bien constitué, affecté d’inflammations chroniques de plusieurs articulations avec hydart^oses et ulcération des cartilages^ et que chez-cet homme une articulation devienne douloureuse , évidemment l’on devra considérer cette douleur, comme étant lé premier degré d’une inflam4nation chronique. Souvent le mal reste à cet état où l’on ne peut que soupçonner sa nature ; mais quelquefois au^i sa marche ultérieure met en évidence la justesse du diagnostic; les épanchements de sérosité, les ulcérations de cartilage se forment là où des douleurs se manifestaient, sans accompagnement d’aucun autre symptôme ; et si le malade meurt, et qu’on fasse l’autopsie avant le développement de lésions appréciables durant la vie , on trouve , comme nous l’avons démontré, tom. 1®’’,’ p. 40 et suivantes, des ulcérations superficielles des cartilages ou des développements de houppes vasculaires rouges' à la surface interne des membranes synoviales.

4® Si le malade, chez lequel se manifestent les douleurs dans une partie saine en apparence, a des concrétions d’urate de soude dans certaines articulations, nul doute que l’on ne doive craindre chez lui dans les parties souffrantes , de nouvelles concrétions tophacées.

5° C’est aussi avec raison que dans le cas d’une diathèse tuberculeuse , on peut considérer des douleurs comme indiquant une tendance à la secrétion de tubercules. Une signification analogue doit être donnée aux douleurs qu’éprouvent les malades atteints de diathèse purulente; elles présagent le développement des abcès froids. C’est en observant des malades affectés de diathèse purulente^ que j’ai eu pour la première fois l’idée qu’il y a autant d’espèces de ^ouleurs que d’espèces de lésions matérielles , et que le jugement que l'on en doit porter varie