XXXIII^ OBSERVATION

— Taylor, homme d’un âge moyen, fut reçu à riîôpital St.- Georges dans l’automne de i8o5, pour une maladie du genou gauche. Tourmenté par d’autres affections , il mourut dans le mois de Février i8o6.

A riiispection du cadavre , on Iroiiva que les parties molles , voisines de rarliculalion , étaient légèrement enflammées , et que de^ la lymphe coagulable s’était répandue dans le tissu cellulaire .qui enveloppe le ligament capsulaire.

11 n’y avait pas vestige du ligament rond : l’ulcération avait détruit les cartilages ^ presque en totalité.

La^ carie avait atteint les os dans leur surface dénudée 5 mais ils conservaient leur forme et leur grosseur naturelles. La cavité cotylolde était pres-^ que entièrement remplie de pus et de matière s «oagulable 5 celle-ci était adhérente à l’os carié j î et était devenue très-vasculaire. La tête du fémur J- avait passé derrière l’iléon. Le ligament capsulaire 3 et la membrane synoviale se trouvaient très^dilatés | 3 et supérieurement, leur attache à l’os était poussée 9 en haut de telle sorte que , bien que la tête du il fémur ne se trouvât pas profondément dans la ca- V vité cotyloïde , elle était encore dans la cavité de 'I l’articulation.

L’individu n’ayant pu attribuer cette alfection i è aucune cause locale , nous pouvons conclure que i*l l’ulcération du cartilage était la maladie primitive , JS et que la luxation était la suite immédiate du dépla- 35 cernent de la tête du fémur , occasionné par la ,)é collection de pus et de lymphe coagulable dans à la cavité de l’articulation : alors la tête se trouva

lîrëe en dehors pàr l’action des muscles qtii viennent s’attacher au ^rand trochanter (a).

Le raccourcissement du memljre qui survient dans le période avancé de la maladie est ordinairement, mais non pas toujours, le précurseur de l’abcès. La formation de la matière est aussi précédée par une aui^mentation de douleur, par de plus fréquens mouvemens spasmodiques des muscles, par un plus grand amaigrissement de tout le membre, et par la circonstance qui tient la cuisse fléchie en avant , et qui la met dans l’impossibilité de faire l’extension , sans causer au malade des souffrances intoléraljles- Alors le pouls devient vite, la langue se charge, et toute l’économie se trouve dans un état d’excitement très-violent. Ordinairement l’abcès fait saillie sous la forme d’une grande tumeur sous le muscle vaste externe j quelquefois dans la partie interne vers le milieu de la cuisse ; et quelquefois il se manifeste deux ou trois abcès dans différentes parties, qui s’ouvrent successivement. Les abcès évacuent une grande quaiilité de pus clair * et dans les cas les plus dangereux, une abondante suppuration persévère , jusqu’à ce que les

(«) Ce cas otFre im exemple de la luxation de la cuisse par cause interne , que quelques cliirurgiens ont décrite , et il est probable qne dans le pins grand nombre de cas, lî. luxation a lieu de la même manière.

forces du malade soient épuisées; alors affaibli j émacié, il est livré aux symptômes de la fièvre hectique. Il est si rare qu’un adulte revienne de tels accidens , que le chirurgien ne peut en aucun cas se justifier J s’il promet plus d’espoir que n’en présente un pronostic aussi peu favorable. Les enfans échappent plus fréquemment à ce période de la maladie, mais jamais sans l’ankilose complète de l’articulation. Si la suppuration n’a point lieu , je crois qu’il arrive rarement que le membre après la guérison reprenne toute son entière mobilité (a).

(a) Quelque difficulté que présente , dans son premier période, le diagnostic de cette alTectioii de la hanche, il peut être établi avec assez de certitude^ lorsque la maladie est tant soit peu avancée. Toutefois il fautle baser, non sur un seul symptôme , mais sur ^ensemble de tous, et sur l’histoire de leur marche; car le peu de données justes que nous avons sur ces affections ne peuvent mettre le chirurgien à même de porter un jugement sain , s’il ne met dans ses recherches tout le soin que réclament les circonstances du cas qui est sous ses yeux.

Les alfeetions qui, le plus souvent, peuvent être confondues avec l’ulcération dn cartilage de la hanche, ► «ont les suivantes ;

! i'*. L’inflammation de la membrane synoviale de la

[ hanche: j’en ai parlé dans le premier chapitre.

I 2". L’inflammation chronique des parties molles, ri voisines de iahanciie, qui se termine par la formation

Lorsque les cartilages du ^enoii sont ulcérés, if .y a douleur dans l’articulation affectée; d’abord, elle est légère et passagère ; dans le premier stade

d’un abcès chronitjue. Ici il y a douleur, mais elle est plus restreinte dans son siège que dans le cas de l’ulcération des cartilages de la lianclie -, la douleur est moins grave , moins exaspérée par le mouvement de l’articulàtion ; le repos ne lui procure pas le même soulagement* elle ne s’accompagne pas de la flaccidité de la fesse, mais bientôt après, elle se tuméfie.

3°. La maladie qui a son origine dans la substance (Spongieuse des os : il en sera question ci-après.

4°. Plusieurs cas m’ont fait soupçonner que ces symptômes dépendaient d’un état maladif du nerf sciatique : ils offraient une certaine analogie avec l’affection dont il s’agit. Il y avait une douleur sentie aux parties dans lesquelles se distribue le nerf sciatique 5 mais elle n’était point très-grave, et la négligence de la maladie ne l’aggravait point. II y avait de la sensibilité dans le lieu où le nerf rampe sur la partie postérieure de la hanche et de la cuisse* cette sensibilité est ordinairement plus forte dans un point. Les symptômes s’amendaient surtout par l’application des vésicatoires sur le tronc du nerf, supposé le siège de la maladie (1).

(i) llest très-certain que l’affaiblissement du nerf sciatique peut donner lieu à des affections articulaires. 11 serait possible que bien des tumeurs blanches , pour parler l’ancien langage , qui ne reconnaissaient point de cause précise , tinssent à cet état du nerf ; aussi suis-je porté à croire que des chirurgiens , ignorant l’influence de cette condition nerveuse , et ayant épuisé toutes les ressources de la pharma*-

de la maladie , elle se dissipa entièrement , si l’on reste pendant quelques jours dans un repos parfait^ mais elle reparaît aussitôt que l’on reprend l’exercice du membre. Insensiblement la douleur devient constante et très-^rave, surtout pendant la nuit ; elle trouble le malade dans son sommeil. Elle correspond principalement à la partie interne

cie , ont dû proposer de faire et ont fait l’amputation des membres , qu’ils auraient conservés , s’ils s’étaient seulement doutés de l’origine du mal. Le nerf affaibli nuit à l’action vitale du membre ; toutes les parties où il va se distribuer languissent ; la portion qui se rend au genou ou à toute autre articulation est plus fortement altérée à cause du peu d’activité qu’il y a naturellement ; à cause de la texture serrée des membranes , qui n’y permet qu’une circulation pénible : le nerf, presque paralysé, diminue la vie de l’articulation; les vaisseaux blancs se remplissent et ne se désemplissent pas; l’engorgement a lieu , l’inflammation sourde le suit bientôt ; et finalement rulcéralion de tous les tissus amène la désorganisation des parties. Le premier symptôme est la diminution du membre, sans douleur ; il suffit presque seul pour établir le diagnostic. La douleur est le second ; elle survient long- temps avant le gonflement ; elle confirme le diagnostic. Beaucoup de maladies inflammatoires des articulations des extrémités sinférieures se manifestent par ces deux symptômes, si elles dépendent de la lésion fonctionnelle du nerf sciatique. Pour le traitement , voyez la note de la XXX®. observation. Si le genou est douloureux, on y appliquera un cataplasme émollient , qui , comme on le sait , ne doit agir que symptômatiquement ; on peut ajouter un verre d’eau deBalarucà prendre tous les jours, matin et soir ; ces effets ne peuvent être que secondaires. ^

de la lele du'lil^ia, niais il arrivé cjo’elie s’étend à l’os en entier. Le nionvenient l’irrite tellement que le malade est forcé de garder la même position j en général 5 c’est la demi-flexion , et il ne fait jamais d’elforts ponr supporter le poids du corps sur le pieds du membre malade.

L’ulcération du cartilage du genou dlff éi’e , quant à ses symptômes, de l’inflammation de la membrane synoviale, en ce que la douleur, dans le premier cas , est légère au début et qu’elle devient très-intense insensiblement , tandis que le contraire arrive dans le second. Mais il y a une autre circonstance qui établit une grande distinction dans l’ulcération des cartilages , et la plupart des autres maladies qui attaquent les articulations. D’abord , la douleur ne s’accompagne d’aucun gonflement évident; et s’il survient, ce n’est jamais qu’après quatre ou cinq semaines , et souvent plusieurs mois après l’invasion de la maladie (1). La raison de cela est trop manifeste pour en donner l’explication , et il est également superflu d’en marquer l’importance, quant ' au secours dont il peut être pour fixer plus promptement le dia-

,(i) Ces détails et les développemens des symptômes

appartieniiciil positivement au cas dans lequel la cause de la maladie articulaire se trouve dans la faiblesse du nerf sciatique.

gnosiic. Nous ne devons pas, cependant, conclure' indifféremment , toutes les fois qu’il y a une légère douleur dans le genou , non accompagnée de gonflement , que les cartilages sont dans un état d’ulcération , puisque ce symptôme peut également provenir de l’inflammation des os eux-mêmes, des ligamens, de la substance graisseuse de l’articulation , GU d’une simple affeciion nerveuse j car tout chirurgien trouvera des cas , oii il sera porté à croire que le symptôme , dont il est question , tire son origine de Tune ou de l’autre de ces causes : niais lorsque la douleur persiste et augmente, et qu’enlîn elle devient très-grave ; lorsqu’elle est aggravée par le mouvement delà jointure, et par

la pression simultanée des surfaces articulaires i’une contre l’autre ; et lorsqu’après un certain temps la tuméiaction a lieu, telle que je viens de la décrire , nous pouvons conclure que la maladie consiste dans l’ulcération des cartilages : toutes les observations que j’ai faites, aiijsi que toutes inspections cadavériques que l’occasion m’a fournies , ont toujours pleinement justifié cette conclusion. * Le gonllenient qui accomjiagne celte maladie du genou , diffère de celui qui survient dans chacune de celles de la membrane synoviale , que j’ai à décrit, il dépend d’un léger degré d’inllam-i mation qui a eu lieu dans le tissu cellulaire externe

de l’articulation , en conséquence de la maladie

dont elle est le slëj^e. Le gonflement est ponp l’ordinaire peu de chose, bien qu’il paraisse plus gros qu’il ne l’est réellement^ à cause du dépérissement des muscles du membre. 11 a la forme des extrémités articulaires des os, la forme naturelle de la jointure. On ne distingue pas de fluctuation, comme lorsque la membrane est enflammée * il n’y a point l’élasticité particulière , qui existe , lorsque la membrane synoviale a subi un changement morbide de structure.

Mais on trouve peu de cas dans lesquels celte maladie soit accompagnée d’une collection de fluide dans l’articulation , dans lesquels la tumeur ait une forme dilférente de celle qu’on a décrite , et oii la sensation de la fluctuation soit distincte.

Premièrement , l’inflammation de la membrane synoviale peut se présenter comme maladie secondaire , l’ulcération des cartilages comme l’ayant précédée , et l’effusion de la synovie dans l’articulation comme eu étant la suite, C’est ce que je suppose devoir être arrivé dans le cas de John Child , que je rapporterai ci-après.

Secondement , dans un stade avancé d’ulcéralion des cartilages, lorsque l’abcès est formé, il donne lieu à l’ulcération des parties molles, et j’ouvre ordinairement dans la peau; mais quelquefois le pus est rassemblé dans l’articulation ; il distend la membrane synoviale , et cause une tu-

meur irès-semblabîe à celle qu’elle formerait si elle était distendue par la synovie. Dans ces cas , le chirurgien doit établir son diagnostic d’après les renseignemens préalables ; d’après le degré et la nature de la douleur que ressent le malade, et d’après l’état général de sa santé, en ne perdant point de vue cette circonstance, que les vésicatoires sont très-rarement util es parce qu’ils provoquent une trop abondante absorption de synovie, et qu’ils ne causent jamais celle du pus.

Comme l’ulcération des cartilages est quelquefois suivie de la luxation de la hanche , il est vrai aussi que celle du genou peut avoir lieu de la meme manière. Lorsqu’il y a eu une grande distension des parties molles par suite de l’étendue qu’a pris l’ulcération , la tète du tibia est peu à peu tirée en arrière par l’action des muscles fléchisseurs, et fixée dans le jarret; c’est meme ce que j’ai vu arriver , lorsque l’abcès n’avait jamais eu lieu ; alors le malade finissait par revenir a la santé, avec une articulation roide , et un membre déliguré. Dans un cas pareil , les condyles du fémur font une saillie inaccoutumée , et les surfaces articulaires des os sont , en partie ou en totalité > séparées^ l’une de l’aulre.

Les symptômes produits par l’ulcération des autres articulations sont presque les memes que ceux que nous avons décrits. Le signe diagnostirjtie

piincipal, est la dovileiir (jui csl ressentie dès l’in*vasion ^ sans être accompagnée de gonfleineni.. La douleur correspond au lieu qui est le siège' actuel de la maladie j mais si le coude est afTecté , la douleur la plus forte de cette articulation est suivie d’un plus léger degré de souffrance dans la partie inférieure de favant-hras el dans le poignet • si la maladie est dans l’épaule , il y a souvent une sensation douloureuse qui desgend et se communique à tout l’os du bras. Dans tous les cas , la douleur s’aggi ave beaucoup , lorS(jue les surfaces articulaires frottent l’une contre l’autre , et à son invasion elle n’est meme pas ici accompagnée de gônllement. Dans les cas de l’ulcération de l’épaule, l’articulation est plus petite qu’à l’ordinaire, à cause de l’appauvrissement du muscle deltoïde.

Quelle que soit la jointure qui se trouve le siège de la maladie, la formation de l’abcès est toujours suivie de l’aggravation de tous les s^miptômes^ Mais l’altération de tout le système , lorsque la suppuration est établie, dépend de diverses circonstances, de l’âge et des forces du malade; de la grosseur de f articulation alfectée , et de sa situation (i). Un abcès situé dans une jointure

(i) Cette altération peut dépendre aussi de la douleur , dont la violence est souvent telle , qiéelle suspend le sommeil et l’appétit j et s’il est pareiliemeiit vrai cpi’il

profonde cause plusde mal dans les parties molles, et consëquemment produit des accidens plus sérieux que celui qui est situé dans une articulation superficielle.

La marche de l’ulcération des cartilages varie selon le temps dans diiïerens cas, riiais elle est généralement lente. Dans un cas, on le genou avait été le siège d’une violente douleur avec peu ou point de tuméfaction , et qui avait duré deux ans et demi avant l’amputation , j’eus occasion d’examiner l’articulation malade; je trouvai les cartilages détruits seulement dans une petite étendue ; daiis la cavité articulaire, je trouvai un dragme et demi de pus, et pas une trace morbide dansles parties molles, à l’exception d une très- légère inflammation , qui s’était portée sur la membrane synoviale ; ]’y trouvai aussi l’eifusion d’une petite quantité de lymphe coagulable sur le tissu Cellulaire de la surface externe. Dans un autre cas, des douleurs avaic/nt duré pendant toute une année, avant d’être assez fortes

se fasse luie résorption de la matière contenue dans l’abcès, les effets consécutifs de cette résorption seraient une cause de pins du dépérissement de la santé. Alors il fièvre lente, consomptive , comme dans la plilliisie ^ pour poujsuivre l’analogie, ne tarde point à paraître avec les accidens qui l’accompagnent ; et ces accides finiraient par entraîner le maladé dans la tombe, si l’on c’avait recours à l’amputation du membre.

pour fixer sérieusement l’attention du malade. On ne trouva point de pus dans l’articulation; et la dernière guérison ne laissa aucune gêne dans le mouvement du membre. Quelquefois , cependant, la marche de la maladie est beaucoup plus rapide. Chez un malade^ a l’hôpital St. -Georges, la destruction de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde fut telle, dans l’espace de quatre mois, qu’elle occasionna un raccourcissement réel du membre de l’étendue d’un pouce.

SECTION IIL

Traitement,

Lorsque les cartilages d’une articulation sont ulcérés, il y a tout lieu de croire que le mouvement de leurs surfaces, l’une sur l’autre, favorisera les progrès de l’ulcération. J’ai vu des cas que le i repos seul a pu guérir. Dans toutes les circon- • stances , tout exercice un peu considérable ag- grave les symptômes de la maladie : d’oü l’on doit : conclure que le repos parfait du membre est I un moyen du moins très-important, dans le trai- * tement , s’il n’est le plus à considérer.

Pour la cure des maladies articulaires , plusieurs praticiens recommandent les cautères , opérés par

ie caustique (a); mais je ne saclie pas qu’aucun ait déterminé le cas particulier auquel ce procédé est applicable. J’ai employé et j’ai vu emj)loyer les ouvertures caustiques dans un grand nombre de cas divers, et elles m’ont paru produire un

' (a) Le soulagement instantané qu’on a obtenu quelquefois par l’application du caustique sur la peau , ou sur la surface d’une ouverture , lorsque le membre se trouve précisément dans les mêmes circonstances que ci-dessus , quant au repos ; et le retour des symptômes, que dans plusieurs cas suit une prompte cicatrisation de la plaie artificielle , prouvent suffisamment l’efficacité de ce remède. Il peut être difficile d’en expliquer le modus operandi ; mais ce qui arrive dans ces cas semble offrir une analogie sensible avec la suspension de la gonorrhée, à l’occasion de l’inflammation des testicules, ou avec la métastase de la goutte de l’estômac au pied. En cliiiurgie on emploie les ouvertures afin de s’opposer à une disposition morbide de l’économie ; mais il est probable que si l’on portait trop loin cette méthode, elle pourrait al- I térer aussi ses fonctions naturelles. Une cause locale ; développa un large abcès sur une jambe et une cuisse I d’un cochon-d’Inde : la formation de l’abcês suspendit i complètement le travail d’accroissement des ongles de ce I même pied. Ils s’usèrent àleur extrémité, sans se régénérer i; par la racine ; ils devinrent courts , durs et cassants ; (1 tandis que dans le pied de l’autre membre^ ils conti- . nuèrent à croître comme à l’ordinaire , et conservèrent l’apparence qu’ils ont habituellemeut.

grand bien lorsque les cartilages sont dans un d’ulcération 5 elles ne sont que d’une faible utilité dans les autres affec lions des jointures. Les sétons et les vésicatoires^ entretenus par l’onguent de Sabine , donnent presque le même résultat ; on ])eut les employer avec avantage dans les mêmes occasions (a).

Lorsque, dans certains cas qui se rencontrent dans la pratique des hôpitaux , le malade , pour avoir porté trop loin le mouvement du membre , se présentera avec une inllftmmation des surfaces ulcérées des os , qui augmente la douleur , et donne ordinairement lieu à la fièvre, on emploiera la saignée avec avantage. Dans d’autres circonstances, je n’ai point vu que la saignée produisît un grand bien. En effet, où est l’analogie qui puisse nous en faire espérer un bon résultat , puisqu’elle ^ii’a point la propriété d’arrêter la marche des ulcères dans d’autres parties ?

{a) On s’attend que je donne ici quelques remarques sur les effets de l’application du cautère, qui a été recommandé dilTércntes fois dans les maladies articulaires. Je ne me sens pas en état d’avancer une opinion décisive sur l’efficacité des issues pratiquées par le caustique , et de celles faites par le cautère • mon expérience sur ce dernier moyen est trop bornée. Le peu que j’ai observé ne m’a certainement point porté à donner la préférence au cautère sur le caustique.

Le bain cbaud est quelquefois utile dans I0 ■|1i’eniier stade de la maladie ; et s’il n’arrêle sa marche, du moins il peut amender les symptômes.

Les emplâtres de gomme ammoniaque et autres de cette nature , les ambrocalions et les linimens' de toute espèce ^ sont entièrement inefficaces. Les frictions sont incontestablement dangereuses.

J’ai montré, dans une des précédentes sections, que l’ulcération des cartilages articulaires peut avoir lieu dans une grande étendue, sans suppurration. C’est une circonstance d’un grand intérêt, non seulement pour la science pathologique , mais encore considérée dans un point de vue pratique. L’espoir de guérison qui naî't de l’emploi de divers remèdes est indubitablement beaucoup plus grand lorsque l’abcès n’existe pas , que lorsqu’il existe ; et le pronostic du chirurgien dépend en grande partie de l’opinion qu’il s’est formée sur ce point.

Après avoir émis des observations générales, je vais présenter quelques remarques pralitjues : premièrement, sur le traitement de la maladie dans j la hanche, et ensuite dans les autres articulations, i sans avoir égard à la suppuration qui ])eut s’y éti e ! établie , secondement , sur la méthode que l’on I doit adopter , lorsque la suppuration y a lieu , et y lorsqu’il y a une collection de pus en communi- \ -cation avec la cavité articulaire.

Quand les carùlages de la hanche sont ulcérés ^ le malade commencera par se tenir dans un lieu de repos, s’il n’aime mieux le ht ^ et si la maladie est bien avancée, le membre sera supporté par des oreillers et des coussins convenablement disposés, pour favoriser l’ankilose; et cela, en Fempéchant autant que possible de changer de position.

Dans les jeunes enfans , on peut espérer un soulagement complet des vésicatoires. Ils peuvent s’appliquer sur les fesses , près du grand trochanter , et sur les aines, ün seul vésicatoire entretenu au moyen de l’onguent de sabine est ordinairement plus efficace que plusieurs vésicatoires ap pliqués cl guéris successivement.

Chez les enfans au-dessus de huit à dix ans, et chez les adultes , le même traitement CvSt utile dès l’invasion de la maladie ; mais dans un stade avancé, les cautères faits par le caustique sont plus efficaces , et sont suivis surtout de moins d’inconvé-^ nient pour le malade.

L’enfoncement situé derrière le grand trochanter est, sous plusieurs rapports, la place la plus convenable pour l’application du caustique j mais dans quelques cas cette application , laite i sur la partie externe de la hanche , est suivie d’un t résultat meilleur. La peau, dans cette partie, est, , en elfet , plus près de la jointure, que la peau de t derrière 3 et il y a pour preuve de cette manière i /

de voir , que les issues sont d’autant plus efficaces , qu’elles sont plus près du siège du mal (a). La peau de l’aine est encore plus près de la lianche que la partie externe; mais d’un autre côté , les gros vaisseaux et les nerfs de la cuisse proscrivent l’usage du caustique dans cette partie. On peut se servir de la potasse liquide pour

pratiquer une plaie artificielle ; dans un adulte , et derrière le grand trochanter, elle sera d’un demi-pouce de largeur , sur deux pouces de profondeur : s’il en résulte un bon effet , on en fera une seconde moins grande sur le bord antérieur du fascia lata; il arrive souvent qu’il ne résulte

(a) « Pendant plusieurs années ^ j’ai appliqué avec « quelque succès les caustiques au-dessus et au-dessous a du condyle interne du fémur, dans les tumeurs » blanches du genou ; et j’ai remarqué que lorsque ce « procédé trompait mes espérances, et qu’il y avait ü suppuration dans l’articulation, l’inflammation se dé- H veloppait dans presque tous les cas , et que la matière a ramassée se faisait généralement une issue au dehors , « du côté externe du genou. Ayant fait cette observa- « tion plusieurs fois , j’ai été amené à eroftre que le € caustique, de la manière dont je l’employais, ar- « rêtait la marche de la maladie, tant il avait de l’in- « fluence ; mais aussi cette influence ne suffisait point « pour se porter à toute la cavité de l’articulation. » Ford^surl’articulationdela hanche (on theHip-joint), page 1 94 , première édition.

aucun bien de la première issue , mais la seconde est alors suivie d’un grand soulagement.

Le bien obtenu par le cautère ne paraît pas être en proportion avec la quantité de pus qui s’écoule de sa surface. On a observé qu’il y a quelquefois plus d’abattement de symptômes dans les premiers jours après l’application du caustique, et avant la cliûle de l’escarre , que dans les semaines suivanies. Cette circonstance, dans l’objet d’entretenir ouverte la plaie artificielle^ m’a fait substituer à l’emploi des pois l’usage des frictions locales avec la potasse caustique, ou avec le sulfate de cuivre, deux ou trois fois par semaine j et après un essai répété des deux procédés , le dernier m’a paru décidément préférable au premier. La douleur que cause le caustique est très- considérable ; mais aussi la diminution des symptômes est telle, que j’ai connu des malades qui étalent dans l’usage d’en faire eux-mêmes l’application , dire qu’ils se trouvaient mieux le matin suivant. Outre cela , il est plus aisé de faire le pansement que lorsqu’on emploie les pois^ et puis l’on évite l’inconvénient qui naît, et de l’action d’introduire des pois sous l’emplâtre adhésif, et de toute pression accidentelle de ces corps contre la surface ulcérée.

Les cas que suit un abattement complet de symptômes, immédiatement après avoir pratiqué

l’ouverture, ne sont pas très-nombreux. En général il y a quelque soulagement après l’application du caustique ; et peu de semaines après ( pourvu que la suppuration n’ait point eu lieu ), si le malade continue à être bien , la douleur disparaît entièrement. '^Lorsqiie la douleur est très-vive , comme elle l’est quelquefois, au point d’empêcher le sommeil pendant plusieurs nuits consécutives , on ne doit point différer Tusage de toute méthode qui pourrait apporter un soulagement plus prompt que celui qu’on a lieu d’attendre de l’application du caustique. S’il y a raison de penser que les surfaces ulcérées soient dans un état d’inflammadon qui proviendrait de l’exercice immodéré de l’articulation , on doit avoir recours à la saignée. Rien ne doit s’opposer à appliquer un vésicatoire sur l’aine, et de le répéter , s’il est nécessaire. Des vésicatoires apposés au genou , ou à la cuisse , quoique pour le moment il n'y ait point de maladie, procureront souvent une diminution de la douleur , sinon totale du moins considérable ; cette douleur répond à ces parties à cause de leur sympathie avec l’affection de la hanche. C’est une circonstance assez curieuse ; elle s’est présentée si souvent à mon observation que , bien qu’elle soit difficile à expliquer, je ne puis douter du fait. Quelquefois la douleur cède entièrement à l’application du vésicatoire j d’autres fois, je l’ai vue

abaodoiiner le genou à la suite de son effet vësrcant , pour se porter à la hanche.

Les objections que l’on pourrait faire à l’application du caustique sur la peau de l’aine , ne porteraient point juste sur l’emploi du séton dans cet endroit. 11 y a quelques années , j’adoptais ce traitement , en partie, parce que la peau est plus près de la hanche que celle de tout autre endroit; en partie, parce que, ainsi que je l’ai remarqué, un séton placé sur le tronc du nerf crural antérieur peut diminuer la douleur de ces parties, dans lesquelles ce nerf va se ramifier. Les résultats de celte pratique ont surpassé mes espérances dans plusieurs cas 5* j’en ai obtenu très-soudainement l’abattement complet de la douleur. Dans d’autres , elle a produit d’aussi bons effets , mais moindres relativement à ceux dans lesquels elle a réussi. Quoi qu’il en sok , je conclus que lorsque la douleur est très-grave , l’usage du séton sur l’aine apporte un soulagement plus certain et plus immédiat que celui de la plaie artificielle par le caustique ; mais qu’il n’est pas également aussi efficace pour arrêter la marche de la maladie que pour diminuer la violence des symptômes ; et que la plaie par le caustique est plus sûre pour achever la guérison (a).

(a) Les faiHsuivans sont extraits dos notes que j’avak

Pour pratiquer l’application du séton dans l’aine , il est avantageux d’employer Taiguille courbe à séton. Dans la majorité des cas , la mala-

prises avant que je m’occupasse de faire des observations sur ce sujet.

<c En Novembre 1808:

« Martlia Atkinson , âgée de seize ans , présentant les symptômes de l’ulcération des cartilages de la hancbe , ressentait de la douleur dans cette partie et dans le genou 5 mais la douleur de l’articulation supérieure était plus vive. Ses soufifrances étaient telles qu’elle n’osait changer de position ; elles lui permettaient à peine de goûter le sommeil pendant la nuit.

« Le 20 Novembre , on lui fit un séton dans l’aine.

« Le 22, la douleur avait presque entièrement abandonné la hanche , et dès ce moment elle s’est promptement rétablie.

(( John Selly, âgé de onze ans, fut reçu à l’hôpital St.-Georges le 28 Décembre 1808, pour une douleur grave de la hanche et du genou, avec sensibilité dans la région de la hanche • et engorgement des glandes d% l’aine.

« Le 3o Décembre , on mit un séton dans l’aine.

« Les douleurs de la hanche et du genou se dissipèrent presque entièrement dans l’espace de quelques heures après l’introduction du séton ; le soulagement fut permanent , et le 24 Mai suivant, il quitta l’hôpital comme guéri )> .

(c Susan Dean, de l’âge d’environ douze ans, fut adjnise à l’hôpital St.-Georges , en Novembre 1808 , pour

die lient la cuisse fléchie sur le bassin ; et cette position du membre rend difficile l’emploi d’une aiguille de forme ordinaire. On peut introduire le

des douleurs très-vives de la lianclie et du genou, par suite d’uiie maladie située dans la première articulation; Fon voyait un large abcès sur la partie supérieure et éxterne de la cuisse.

« I.e i4 Décembre J on appliqua un séton daws l’aine. Les douleurs éprouvèrent de l’amélioration dans le même après-midi. La douleur ne reparut plus tant qu’elle resta à l’hôpital • mais des personnes qui s’intéressaient à la malade ayant pris son exéal peu de semaines après l’application du séton , je n’en pus suivre plus loin l’observation ».

« James Craven, jeune homme, fut admis comme malade externe (i) de l’hôpital St. -Georges, le i5 Mars 1809, pour les symptômes ordinaires de l’ulcération des cartilages de la hanche. Il y avait un vaste abcès sur la partie externe de la cuisse, et une douleur intense dans le genou ; elle l’empêchait de dormir pendant ia nuit. \

« Le 16 Mars on fit un séton dans l’aine. Ne pouvant devenir malade interne , Craven retourna à la

(1) Les hôpitaux de Londres fournissent tous les médicamens que le médecin ou le chirurgien vient de prescrire dans la consultation publique à des malades , dits externes , parce qu’ils ne couchent pas dans l’hospice. Portés sur un registre particulier , l’administration ne leur donne que les remèdes I et les conseils de l’homme de J’artv

selon obliquement sur la partie antërlGiire de Tarliculation j en comprenant dans l’operation un pouce et demi ou deux pouces de tc^umens. Peu de temps après ^ la peau traversée par l’ai^uilIc s’enflamme ordinairement, s’ulcère, et le séton suinte au dehors ; mais cela n’arrive pas sans avoir produit tout le bien qu’on en attend.

On peut appliquer plusieurs des observations précédentes sur l’ulcération des cai tilages de la hanche , à celle qui pourrait survenir dans les autres articulations. Dans tous les cas, il est indispensable de garder le repos le plus absolu. Si la maladie est à une des extrémités inférieures , le malade tiendra la position horizontale • si elle est à une des extrémités supérieures, il portera le bras en écharpe. Lorsque le genou ou le coude est affecté , on emploiera le cautère' par le caustique , ou le vésicatoire qui sera entretenu avec l’onguent de Sabine j mais le premier paraît le plus efficace

maison aussitôt après. Néanmoins la douleur s^abatt'i entièrement dans peu d’heures : et il dorniit profondément dans La nuit, sans que la douleur troublât son sommeil.

<£ Dans la suite l’abcès s’ouvrit, et se ferma plusieurç fois pour se rouvrir de nouveau : les symptômes de l’étisie s’emparèrent du malade. Je n’ai point eu connais-^ sance de la fin de la maladie , mais je ne doute pas qu’elle ne se soit terminée par la mort ».

des deux. Dans le genou , on peut faire avec la potasse liquide une petite escarre sur la peau des deux cotés de la rotule 5 et dans le coude , on peut employer le meme procédé sur la partie interne ou externe de rarliculation. Lorsque j’ai eu à traiter cette maladie dans l’épaule , j’ai quelquefois employé un large vésicatoire que j’ai tenu ouvert avec l’onguent de sabine • dans d’autres cas, j’ai pratiqué deux cautères par le caustique j l’un sur la partie antérieure, l’autre sur la partie postérieure de l’articulation, et dans tous la plaie artificielle a paru donner de meilleurs résultats que le vésicatoire. Si la maladie a son siège dans les jointures ou se multiplient les tendons, comme dans le poignet et le coude-pied , il est plus sage d’employer le vésicatoire ; les tendons superficiels en auront moins à souffrir que de l’application du caustique. Toutefois j’ai , dans un petit nombre de circonstances , fait une ouverture par le caustique au-dessous de la maléole interne ou externe. J’en ai obtenu de très-bons effets quant à la maladie articulaire^ mais le malade eut à supporter une irritation si extraordinaire , que ce ne fut qu’avec difficulté qu’on put obtenir de lui de le laisser ouvert le temps nécessaire.

l'ai^u plusieurs cas dans lesquels l’action du caustique avait d’abord éloigné tous les symptômes de la maladie 5 et après quelque temps , le malade

ayant(resté dans le repos le plus absolu , et sans cause évidente d’aggravation , ils reparurent presque dans la meme forme qu’auparavant, et avec leur intensité primitive. Dans quelques-uns de ces cas , leur réapparition doit s’attribuer à l’issue elle-même qui 5 par une cause que l’état présent de nos connaissances ne nous permet point d’expliquer , produit un effet apparemment opposé à celui qui avait eu lieu dans le principe. La plaie marchant vers la cicatrisation J les symptômes diminuent de nouveau^ et le malade peut se regarder comme entièrement guéri , bien qu’elle ne soit pas tout à fait cicatrisée. La même observation peut se faire peut-être plus fréquemment , lorsqu’un vésicatoire a été pendant long-temps entretenu par l’onguent de Sabine, et ici, si le vésicatoire est d’une grande étendue, le retour de la douleur est accompagné de la vitesse du pouls et de la saleté de la langue ; mais le malade a moins a redouter cette irritation générale, lorsque le vésicatoire n’agit que sur la peau superficielle. Il est évident que c’est d’une haute importance , et le chirurgien ne saurait mettre trop de sagesse à déterminer si le caus^ tique ou le vésicatoire peut être nuisible ; alors on ne doit s’abstenir de laisser l’application plus long-temps.

Dans d’autres cas, lorsque les symptômes ont cédé à l’usage de l’issue par le caustique, il m’e

semble que l’on peut l’expliquer de differente manière. Les surfaces ulcérées de l’articulation sécrètent une très-petite quantité de matière ^ qui ne suffit pas pour empêcher que l’application du caustique ne produise d’abord un très-grand bien* mais la suppuration une fois établie, persévère jusqu’à ce qu’il se soit ramassé assez de pus pour causer la distention de la jointure et la reproduction des symptômes primitifs , malgré le remède qui , précédemment , les avait écartés. Ces cas ne sont pas rares , et font voir que le chirurgien ne doit point porter légèrement un pronostic trop favorable , parce que les effets immédiats du caustique , dans line semblable circonstance , lui auront paru satisfaisans; mais qu’il doit attendre et observer si ce • bien peut durer , avant de prédire au malade un rétablissement certain.

Le traitement de l’abcès qui provient de celte maladie de l’articulation , est une question trèsimportante ; mais elle est plus relative aux enfans qu’aux adultes. Les enfans peuvent guérir^ et cela arrive souvent, même après une abondante suppuration, au lieu que c’est très-rare chez les personnes qui grandissent (a).

(a) On observera que je ne parle ici que de l’abcès d’une articulation , qui est le résultat de l’ulcération du cartilage , prise comme maladie primitive.

Je n’ai point trouvé que la méthode d’évacuer la matière, ainsi que le recommande M. Abernethy, dans son Traité de l’abcès des lombes (o/z the lumbar abscess ) , fût accompagnée de quelques bons effets dans le cas de la carie de l’articulation. En effet, si un abcès a lieu comme affection primitive, la maladie occupant les parties molles, rien ne peut prévenir la contraction de la tumeur, et la diminution graduelle de la quantité de pus évacuée à chaque ponction ; mais lorsqu’il survient un abcès à la suite de l’ulcération des cartilages articulaires et des os , comme la cause de l’abcès existe également après et avant la ponction, la suppuration persistera nécessairement , et la contraction de la tumeur et l’oblitération de sa cavité ne pourront avoir lieu.

Dans quelques cas , j’ai été porté à croire qu’après l’application du caustique , la tumeur formée par l’abcès avait diminué d’étendue , comme si elle avait absorbé une partie du pus ^ cependant je n’ai point vu d’exemple d’une absorption complète , malgré les divers essais que j’ai fait pour produire un effet si désirable. Les émétiques , que l’on les administre pour exciter le vomissement, ou seulement pour donner des nausées , m’ont paru inutiles. L’électricité ne m’a jamais offert un avantage ; elle semblait plutôt favoriser une sécrétion abondante de matière. Sachant que la con>

pression , dans certaines circonstances , augmente Faction des vaisseaux absorbans , dans deux cas , j’ai eu appliqué des bandelettes agglulinalives autour du membre , dans le but d’exercer la compression sur la matière contenue dans l’abcès. Il en résulta une prompte diminution de la tumeur externe ; mais je ne tardai pas à m’apercevoir que cette diminution provenait , non de l’absorption , mais de l’agrandissement de l’abcès dans les parties internes du membre.

L’ouverture prématurée d’un abcès dépendant d’une articulation aiFectée, ne doit certainement pas être recommandée. J’ai toujours observé qu’un abcès de cette nature se cicatrise plus rapidement , et que son ouverture , soit naturelle j soit artificielle 5 s’accompagne de moins de suites fâcheuses , après que le malade a gardé quelque temps un repos absolu y et qu’il a subi les méthodes de traitement que je viens de mentionner , que lorsque l’abcès a été ouvert immédiatement après que le malade s’est confié aux soins d’un chirurgien. L’explication n’en est pas difBcile â donner; dans le dernier cas, au fond de l’abcès ? il y a carie et ulcération de la surface de l’os; dans le premier, il est très-probable que la guérison a commencé , et que la surface ulcérée de l’os entre maintenant dans le travail de la granulation. Lorsque la maladie est négligée , et que les os ulcérés , aussi liien que

les autres parties, sont dans un état inflammatoire , on ne peut supposer en aucune manière que l’abcès puisse être dans des circonstances aussi favorables pour l’ouvrir , que lorsque l’inflammation a éprouvé un amendement par le repos et Pemploi des remèdes appropriés.

Un abcès , dépendant d’une articulation et particulièrement de la hanche, n’a point une formo régulière ; mais il s’enfonce ordinairement par des sinus nombreux et tortueux dans les interstices des muscles, des tendons, des aponévroses, avant de se présenter sous les tégumens. II est donc moins aisé de l’évacuer que- celui qui est sit ué dans les lombes; et, en effet, on ne peut rarement le vider, sans refouler et comprimer le membre , afin de faire sortir la matière contenue dans les sinu&. Mais il n’est pas toujours prudent d’en agir ainsi ; car il peut s’en suivre des suites fâcheuses. L’inflammation se développe dans la poche purulente, et le pus s’y régénère promptement. Des vaisseaux sanguins se déchirent dans l’intérieur; l’évacuation rouge qu’ils fournissent , mêlée au pus nouvellement sécrété , se putride, et produit une irritation générale du système^ J’ai vu des cas dans lesquels le malade, ayant été obligé de supporter de très-vives douleurs pour favoriser l’entière évacuation de la matière contenue dans l’abcès , et l’ouverture étant cicatrisée, la tumeur dans peu de

jours devint plus grande que jamais j elle s’accompagnait de la douleur du membre et d’une fièvre qui présentait le caractère du typhus , et épuisait la vie du souffrant. On pratiqua une seconde ouverture ; il en sortit un pus putride , fétide et d’un brun rouge* c’est à sa stagnation que doivent se rapporter tous les mauvais symptômes que l’on vient d’énumérer.

La pratique que je préfère à toutes , est la suivante : une ouverture, étant faite avec la lancette , le membre sera enveloppé avec une flanelle imbibée d’eau chaude j l’on continuera ainsi jusqu’à ce que la matière cesse de' couler. En général , lorsqu’il s’en est écoulé une certaine quantité , l’évacuation cesse ; si l’orifice se ferme , on doit le rouvrir quelque temps après ; mais lorsqu’il est arrivé qu’il ne s’est point cicatrisé, j’ai rarement vu qu’il ait été nuisible de le laisser ouvert.

J’ai déjà observé que le pronostic que le chirurgien doit former dépend beaucoup de l’existence ou de la non-existence de la suppuration. La formation même d’une très-petite quantité de pus dans l’articulation, en ce cas, diminue beaucoup chez les jeunes personnes , et exclut presque chez les adultes la possibilité d’une ressource préférable à l’amputation 5 d’un autre côté , si l’abcès n’a point commencé à se former, il n’y a peut-être pas de maladie dans le domaine de la chirurgie qui

offre plus de chance de succès que celle-ci. On observera toutefois que l’on doit combattre les symptômes, tant qu’il y a encore quelques restes de la maladie , ou qu’il y a encore une disposition à la • récidive ; et pour que la guérison soit permanente , il convient de continuer le traitement quelque temps après que le malade est guéri en apparence. Un gentleman, qui avait long-temps souffert de l’ulcération des cartilages de la hanche , se trouvant affranchi de toute incommodité, laissa cicatriser l’ouverture : les conséquences fâcheuses ordinaires ne se développèrent pas de suite 5 mais dans l’espace de deux où trois mois, il commença à éprouver les symptômes de son premier mal. On pratiqua de nouveau une issue par le caustique , et il en résulta le meme bienfait ; on la laissa ou verte pendant plus de douze mois, et alors s’opéra la cicatrisation. La dernière fois que je le vis , deux ou trois arïS après la guérison du cautère, il jouissait d’une très-bonne santé. Toutefois c’est le seul cas de ce genre que je puisse citer en faveur de mon observation préémise.

Lorsque l’ulcération des cartilages a fait de trèsgrands progrès , et que le malade guérit sans avoir i éu besoin d’amputer le membre , rai eraeut il re--

couvre l’usage de l’articulalion , même après un Joug temps , car les os qui la composent se trouveut uuis par aukilose ; mais si elle a été arrêtée dans un stade moins avancé , quand bien même la destruction des cartilages serait considérable , le malade peut espérer de conserver le mouvement naturel de Tarticulation. Je n’ai examiné jusqu’ici aucun cas qui put faire croire à la régénéressence des cartilages absorbés, et j’ai souvent senti et entendu le bruit provenant d’un froissement des surfaces dures des os dans le mouvement de l’articulation, qui ne permettait aucun doute sur l’absence des enveloppes cartilagineuses. Dans quelques cas , il se forme une couche compacte d’os sur la surface cariée , presque semblable à celle que l’on distingue dans l’os sain , après que la macération des jointures a détruit le cartilage. J’ai quelquefois , en disséquant, remarqué des espaces dénudés de cartilages, et en place il y avait une eouche mince d’une substance dure et semi- transparente , d’une couleur grise, et présentant une surface irrégulière granulée. Il est à croire qu’ici la maladie primitive était une ulcération des cartilages. Dans la salle de dissection , en examinant un cadavre , je ne trouvai aucune trace de cartilages sur un des os de la hanche ; mais c’était remplacé par une matière osseuse, d’une texture compacte, et d’une couleur blanche ; elle était lisse et ressemblait

?issez à du marbre. Je n’hësîtai point à penser qii« c’était encore un cas dont la guérison n’avait eu lieu qu’après Tulcération du cartilage: cette opinion fut fortidée dans la suite par l’observation suivante :

XXIVe. OBSERVATION.

Une femme , âgée de trente-six ans , fut reçue & l’hôpital St.-Georges, pour une douleur de la hanche et du genou du même membre; la fesse était devenue mince et applatie : un vaste abcès s’était ouvert , laissant un sinus qui communiquait avec l’articulation iléo-fémorale. La lièvre hectique survint j épuisa la malade et lui donna la mort.

En examinant le corps, je trouvai divers sinus dans le voisinage de la hanche, qui étaient en comxnunication avec elle.

La membrane synoviale et le ligament capsulaire n’avaient subi d’autre altération dans leur apparence , que celle qui pouvait dépendre de l’abcès. Le cartilage était absorbé de toutes les surfaces articulaires, et était remplacé par une surface blanche et polie , semblable à celle que j’ai décrite plus haut.

SECTION IV-

Observations pratiques.

Les faits sulvans, pris parmi plusieurs du même genre, doivent servir à éclaircir les observations contenues dans les dernières sections. 11 ne paraît point douteux fpie la maladie ne soit l’ulcération des cartilages articulaires , puisque les symptômes corres[>ünderji exactement à ceux que l’on a observés dans les cas précédens , et que l’examen des traces pathologiques, après la mort ou après l’amputation, a donné les mêmes résultats. 11 est bon d’observer que je n’ai point choisi les cas qui pouvaient être situés dans la hanche, ni être parvenus à leur dernier période , parce qu’il existe des faits assez nombreux relatifs à celte affection de l’articulation iléo“fémorale, répandus dans les observations publiées par M. Ford, et par d’autres écrivains : et que c’est principalement dans son invasion qu’il faut l’étudier, alors que le diagnostic est d’une plus grande importance.

XXXV". OBSERVATION

Mary Jenkins, âgée de vingt-un ans, en Mai 1809 , reçut un coup sur l’un des genoux; bientôt après, une douleur de l’articulation , qui devint

îsisenslbîement plus sévère j la fit entrer en Sepîembre de la même année à l’hôpital St.-Georges: d’autres maux s’étaient joints à celui-là, lorsqu’elle réclama les secours de l’art. Le D. Bancroft lui donna d’abord ses soins ; et le 9 Novembre elle passa à ceux des chirurgiens. A celte époque , le genou était un peu enflé j le gonilemcnt avait la forme des extrémités articulaires des os, et paraissait plus gros qu’il ne l’était réellement par l’amaigrissement des muscles du membre. On ne sentait point de liquide dans la jointure. Elle se plaignait d’une violente douleur qui répondait principalement au côté interne de la tête du tibia, et que le mouvement aggravait beaucoijp. Il n’y avait point ^ de rougeur à la peau. Elle tomba dans l’émaciation et dans une légère fièvre hectique.

On pratiqua , à l’aide du caustique, une ouverture sur chaque côté du ligament de la rotule. Les ; cautères furent entretenus au moyen de pois , et l’on eut soin de toucher leur surface avec le caus- *: tique ^ tous les quatre jours.

A l’expiration d’une quinzaine, la douleur était 1 très-abattue, et la malade pouvait mouvoir la joint ture sans beaucoup de soufl'rance * le gonflement j était presque nul.

Dans peu de temps la douleur disparut entièrea ment 3 toutefois , Mary Jenkins ne quitta l’hôpital i| qu’au mois de Septembre de l’année suivante. A

( ip >

Oetle époque elle était affranchie de tout symptôme dangereux , et recouvra l’usage entier de l’articulation. '

XXXVF. OBSERVATION.

John Reade. de l’âge de vingt-huit ans^ se présenta à l’hôpital St.-Georges comme malade externe , le 4 Octobre 1811.

Il ditque'les deux années précédentes, il avait été sujet à des douleurs dans le coude , qui quelquefois étaient vives j mais elles ne s’accompagnaient que d’un gonflement peu appréciable, A l’époque des conseils qu’il venait prendre à l’hôpital , la douleur de l’articulation était très-violente , surtout pendant la nuit ; elle l’empêchait de dormir. L’épaule et le poignet étaient également douloureux , mais la douleur était peu de chose relativement à celle du coude ; elle ne se faisait sentir que par intervalle. Le coude était légèrement tuméfié; la tuméfaction avait la forme des extrémités articulaires des os , et dépendait , non d’un fluide qu’ell® ■ aurait pu contenir , mais de l’inflammation qui

s’étendait au tissu cellulaire externe. L’avant-bras 1

était fléchi , et tout effort pour le mouvoir augmentait l’intensité des symptômes. Cet état donna . lieu à une légère fièvre symptomatique.

On lira huit onces de sang de l’autre bras, et.

le soulagement fut sensible, quoique peu considérable.

Le 8 Octobre , un cautère par le caustique fut pratiqué sur chaque côté de l’articulation. — Le ii Octobre , la fièvre symptomatique avait disparu , ainsi que la douleur de l’épaule et du poignet; et celle du coude avait beaucoup diminué. — Le i6 , i les escarres tombèrent ; les ulcères étaient ravivés I de temps en temps par l’application du caustique: i alors le malade se plaignit très -peu de la douleur; t elle lui permettait de dormir pendant la nuit.

[ Depuis ce temps il éprouva peu de souffrances ; il I recouvra graduellement l’usage du coude ; et peu : de semaines après , ne sentant plus de douleur, if î '■cessa de venir à rbôpitah