CHAPITRE V

Maladie scrophuleuse des articulations , ayant son origine dans la substance celhdeuse (i) des os.

SECTION V

Observations pathologiques.

Le terme scrophules , dans l’emploi qu’on en fait, présente rarement un sens bien précis; en effet , il n’est pas toujours aisé de déterminer quels sont ou quels ne sont pas les symptômes dépendans de cette maladie. On a eu l’habitude de re2;arder presque toutes les affections des articulations comme scrophuleuses ; et je crois qu’il n’est pas impossible de démontrer que les personnes qui ont une prédisposition aux scroplmles , sont, toutes

(l) Le mot celluleuse représente le mot anglais cancellons qui exprime dans les os toute substance qui n^est point la substance compacte. 3’emploierai dans la mêmeacception les mots celluleuse , spongieuse ,

eîloses égales d’ailleurs, plus sujettes que les autres, aux affections qui ont donné matière aux chapitres précédons (i). Cependant, comme ces symptômes se présentent très-fréquemment, lors meme que la prédisposition n’existe pas , je ne pense pas qu’il soit absolument important de les considérer comme faisant nécessairement partie de la maladie, et qu’il soit plus convenable de les désigner comme scrophuleux, qu’il ne l’est d’appeler l’inflammation de la membrane synoviale une maladie mercurielle , parce que quelquefois elle naît de l’usage du mercure. Mais il y a une autre maladie qui se fixe sur les articulations , et qui possède tous les caractères des scrophules j elle a généralement lieu chez les indi~ vidus qui ont une apparence scrophuleuse , et elle précède ordinairement ou elle marche avec les autres symptômes scrophuleux.

Dans cette maladie des jointures, la substance . celluleuse est la partie primitivement affectée , et l’ulcération des cartilages qui recouvrent les surfaces articulaires n’est que secondaire. Les cartilages ulcérés , la marche subséquente de la maladie est, i. sous bien des rapports , de même que lorsque I cette ulcération est primitive.

i (i) Comment se fait-il que la guérison de la plupart

il des cas qui y sont rapportés soient dus à l’emploi seul des

1 moyens locaux?

XLI^ OBSERVATION*

Tliomas Scales, âgé de dix-bint ans, d’une habitude scroplîuleuse , fut admis à l’hopilaL Sl.- Georges , le i8 Octobre i8i5.

Il se plaignait d’une douleur qui correspondait à, la partie interne d’un pied ; la douleur était constante, et n’était pas assez forte pour l’empéclier de se promener comme à l’ordinaire. S’il y avait de la tuméfaction , il n’y en avait que très-peu ; les parties ii’étaient point sensibles au toucher : sa santé était dans un mauvais état; il offrait les symptômes d’une altération des fonctions du foie ; ses urines étaient troubles, et déposaient un sédiment qui tachait en cramoisi rose ^ris de Un le vase qui les contenait. Il avait l’esprit lent et borné ; à peine était-il capable de dire ce qu’il éprouvait. Ses paupières étaient un peu ulcérées sur les bords.

Pendant qu’on le traitait pour ces maladies, il fut pris d’une fièvre au commencement de Février 1816, dont il mourut le i.®*' Mars.

On en fit l’autopsie , et le pied qui avait été le siège de la douleur , fut particulièrement examiné.

. Les 05 du tarse et du métatarse contenaient une si grande quantité de matière terreuse, et offraient une si grande mollesse, qu’ils permettaient au scalpel d’aller dans tous les sens sans obstacle et sans effort. Les surfaces tailladées des os*, faites par l’instrument

étaient d^m ron;^e foncé , résultat évident de Fai5jj;uieniadon de vascularité ; les vaisseaux itr^ jectcs de leur propre Sunj> ^ laissaient des traces visilées de leur étendue des os aux cartilages ^ et donnaient à ceux-ci j en cjuelques endroits , une couleur rouge. Le cartilage enveloppant l’os cunéiforme 5 était dans sa partie qui forme l’ailiculatiou du gros orteil avec l’os du métatarse, ulcéré dans une petite étendue. L’ulcération avait commencé sur le coté du cartilage qui est en contact avec l’os, et la surface tournée vers l’articulation

était enîière. Les os du tarse étaient plus ma»

lades que ceux du métatarse , et ceux de la partie interne du tarse plus que ceux de la partie externe; les os de l’autre pied étaient alfectés de la même manière mais dans un moindre degré. Plusieurs des autres os furent examinés j et on les trouva presque dans leur état naluref

XLIP. OBSERVATION*

Le 21 Décembre i8i4, ayant eu occasion d’examiner le cadavre d’un garçon âgé de dix ans environ, j’observai ce qui suit :

Les deux coudes étaient légèrement tuméfiés ; sur le devant du bras droit , immédiatement audessus du coude , il y avait l’orifice d’uu sinus qui se dirigeait en bas , obliquement dans la substance celluleuse de l’os, là où elle se termine sans

avoir de communication avec la cavité de l’articulation. La substance spongieuse des extrémités articulaires de l’iiumérus , du radius et du cubitus^ était si molle , que Fon pouvait facilement la broyer entre les doigs ; elle était d’une couleur rouge j trcs-vasculaire , et contenait dans ses cellules un fluide rougeâtre mêlé avec la moelle. Les cartilages couvrant le radius et le cubitus , étalent dans un état naturel ; celui de l’humérus était ulcéré en plus d’un endroit de la surface qui regarde l’os^ tandis que la surface qui regarde l’articulation était entière. Les ligainens et la membrane synoviale étaient dans un état sain.

Les os du coude gauche se trouvaient dans un état seinl)lable de maladie ; les cartilages étaient . entièrement détruits par l’ulcération , et les sur- > faces cariées de l’os étaient â découvert. Une petite f portion de l’os nécrosé s’était exfolié dans la ca- ^ vité de l’articulation oii il est reçu. La membrane t synoviale et les ligamens étaient détruits en grande i partie; plusieurs sinus communiquaient avec l’arti- * culation et s’ouvraient au dehors.

En examinant le genou droit, qui extérieure- rment semblait n’êlre point malade et permettait h un entier mouvement , on trouva la substance (:

celluleuse de tous les os qui entrent dans sa com- fposilion , dans le même état maladif que les os du i j coude 5 comme eux ils étaient très-rouges et vas-

i feuïaires ; ils contenaient une moindre quantité ! de matière terreuse qui s’écrassait avec la plus I grande facilite. Dans fintérieur de l’extrémité infé- I rieure du fémur, entre les deux condyles, lise ’ trouvait une partie qui semblait ne point renferi mer de matière terreuse, et il y avait en consé- ^ i quence un espace régulier qui ne contenait que i t4’ès-peu de moelle et un fluide rougeâtre mêlés 1 ensemble ; près de cette partie le cartilage n’adbé- I rait que faiblement à l’os , et sa surface interne ï avait commencé à s’ulcérer.

: Dans plusieurs autres articulations que l’on exa-

\ mina , on rencontra des traces de la même ma- )ladie‘, mais dans un période moins avancé.

XLIÏP. OBSERVATION.

. John King, âgé de vingt-six ans, ayant les yeux iî>leus,les lèvres minces et le teint animé , fut admis ) là l’hôpital St. -Georges, le Juin 1811 , pour une

d maladie des maléoles et du pied droit. Voici les • détails qu’il m’en a donnés lui-même , et ceux que m’a fourni un jeune homme, étudiant la médecine, . qui était dans l’habitude de le voir , avant qu’il fût it reçu à l’hôpital.

5 Vers la fin de Mai 1810 il se démit le pied. Le . coude^pied et les maléoles s’enflèrent et devinrent 1 jdouloureuses; mais peu de jours suffirent pour ).|apaiser ces accidens. Pendant l’été il avait éprouvé

une légère douleur et un peu de faiblesse dans ce^ parties, tontes les fois qu’il avait pris plus d’exercice qu’à l’ordinaire ; mais au mois d’Oclobre , on observa sur chaque côté des maléoles une légère tuméfaction 5 et la douleur, quoique plus forte, ne l’empêchait point de vaquer à ses occupations habituelles. Vers la mi-Décembre, la douleur étant plus violente , il fut obligé de garder la chambre pendant quinze jours j alors la douleur se calma , et le malade put marcher avec une béquille.

En Mars 1811, un abcès s’ouvrit sur la partie : externe du pied , et ne fut point accompagné de i grandes souifrances.

On avait déjà présumé qu’il était atteint d’une î phthisie pulmonaire comme ncante ; mais depuis j que la maladie du pied faisait des progrès, celle 1 des poumons ne donnait aucune inquiétude.

A l’époque de son admission à l’hôpital , il y i avait un gontlement œdémateux des parties molles^n de tout le pied et des chevdles. Sur la face ex- • terne , on voyait trois ou quatre sinus qui s’étaient I . ouverts à diiférens périodes 5 il éprouvait très-peu h de douleur, même en remuant on en pressant le „ membre. Bientôt après son admission , un autre a]>-i cès se déclara sur la face interne du talon*

Le 11 Juillet, on lit l’amputation de la Jambe. En examinant le pied , on trouva le tissu cellu--}^ idire distendu par du sérum et par la lymphe coa--['

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j gulable. — Tous les os a\aienl subi un clian5^ement I morbide, tel que celui qu'on a observé dans le i dernier cas; cependant dans le cas actuel ils étaient [ plus mous et plus vasculaires. — Les cartilages des I niaiéoles étaient lout-à-fait détruits par i’ulcéra- 1 lion , et les surfaces osseuses se trouvaient dans un ï état de carie; les cartilages du tarse étaient entiers , î mais en quelques points ils avaient une couleur

I rouge y sans doute parce que les vaisseaux remplis : de sang, se portaient du corps de l’os à ces carti-

lages; les ligamens et les membranes synoviales des P articulations du tarse et des maléoles étaient intacts , i à l’exception cependant des points qui étaient ; touchés par les abcès.

XLIV«. OBSERVATION

Le malade qui a donné lieu à cette observation ^ était un soldat de la garde du Cold-stream, J’avais r eu occasion de le voir avant qu’il fût opéré ; et i je dois à la bonté des officiers de santé du régi- :i ment, l’histoire préalable de la maladie, et l’occai sion d’avoir pu examiner l’articulation amputée. | William Miles, âgé de vingt ans, d’un tempét, rament délicat, ayant les cheveux roux et les pupi* e. les dilatées, ressentit vers le milieu de Janvier i8oS

II une légère douleur que suivit bientôt le gondeüment du genou gauche, siège de la douleur. En 5 gardant le repos quelques jours , le genou se dé-

senfla y mais il se tuméfia de nouveau vers la fin de Mars ; il y avait toujours peu de douleur.

Il fut reçu à Fliopital du fiataiîlon à Chailiam , et au mois de Juin suivant , il fut envoyé à l’hôpital du réj^iiîient à Londres.

A cette époque , le genou malade était plus gros . que l’autre de trois pouces. Le fluide était placé sur la partie externe de l’articulation , et semblait se porter jusque dans l’articulation elle-même. La j jambe était dans l’extension y et le moindre effort ; pour la fléchir causait une grande douleur ; mais i d’ailleurs, la douleur qu’il éprouvait était insignî-'' fîanie, ce n’était qu’un peu de malaise profondément | situé dans' l’articulation. Le 8 Juillet, un abcès, \ s’ouvrit près le bord interne de la rotule , et laissa ( écouler huit onces environ de pus clair. Le 27 ( Juillet , on amputa le membre.

En examinant le genou , on trouva les exlrémi- • tés articulaires du tibia et du péroné si molles, que v l’on pouvait facilement les diviser avec un couteau 11 ordinaire; elles contenaient beaucoup moins de I matière terreuse que de coutume, et leurs cellules t étaient remplies d’une substance jaune caseuse.

L’ulcération avait détruit, en certains points vers j les bords, le cartilage qui couvre la tête du tibia, j Celui du fémur était érodé dans une très-petite j étendue, derrière lesligamens cruciaux. La rotule j et son cartilage étaient intacts ; une lymphe coagu^ *1

labié, d’une apparence gélatiaeuse, s’était répandue dans le tissu cellulaire, et extérieurement à la tuembrane synoviale. On trouva du pus vers la surfac® externe et dans la cavité de l’articulation.

XLV^ OBSERVATION

Charles Miller 5 de l’âge de vingt ans, ayant les yeux bleus, les c|lieveux blonds et la face légèrement colorée , fut reçu â l’hôpital St. -Georges, en i Avril 1808, pour une maladie du pied.

Tout le pied était enflé et œdémateux ; il y avait deux sinus fistuleux qui s’ouvraient , l’un sur la partie externe , l’autre sur la partie interne , et laissaient écouler une petite quantité de matière scrophuleuse : une sonde introduite dans l’un et l’autre de ces sinus, pénétrait en quelques points jusqu’à l’os.

Le 16 Mai, le membre fut amputé au-dessous du genou. — En examinant le pied, on trouva les muscles pâles et amaigris par le défaut d’exercice , et le tissu cellulaire rempli de lymphe coagulable.

Les extrémités du tibia et du péroné , tous les os du tarse et les extrémités des os du métatarse, contenaient beaucoup moins de matière terreuse que de coutume. Le scalpel promené dans tous les sens ne trouvait que des parties ramollies ; elles étaient extraordinairement rouges et vasculaires, et avaient déposé dans les cellules une substance jaune caseuse. L’ulcération avait détruit y vers sa base , fe

( iG8 )

fcarlilage du cînqrilème os du métatarse : le même dégât s^observait egalement à la base des t rués os

intermédiaires du métatarse et les suiTaces osseuses mises à nu commencaieîit à sVxrolier ; les cartilages des ami es os étaient intacts. Le pus et la lymphe coagulable s’éiaieni répandus dans le voisinage des os neciobés et cariés, et datiS les sinus qui communiquaient avec eux. Les memljranes synoviales et les ligamens étaient dans un état naturel , â l’excepiiou des endroits eu contact avec les abcès.

XLVl». OBSERVATION;

James Miller , âgé de vingt-un ans, fut admis à l’hôpital St.-Geoiges Ie2i Mai 1817 , pour l’inflammation de l’iris, et pour quelques éruptions qiVaccom])agnait un ulcère du prépuce : pour cette complication de maux il avait subi un traitement mercuriel.

Vers la fin de Juillet , bientôt après l’usage du mercure il se plaignit d’un peu de douleur dans Jes maléoles de la jambe gauche. Le goiiflement eut lieu, un abcès se forma sur sa face externe, et s’ouvrit le 26 Septembre : un autre abcès s’élant formé peu de temps après , il s’ouvrit dans la par-’ lie interne. On observa que tant que les abcès s© formaient , il y avait de la douleur, mais que dès qu’ils furent ouverts, elle cessa presque loul-à-fait^

Les abcès restèrent ouverts , et évacuèrent une matière dont la quantité diminua graduellement.

Vers le commencement d’Octobre , il se mani~ festa des signes de toux , et bientôt après se manifestèrent ceux des tubercules des poumons.

Au commencement de Décembre , il se plaignit pour la première fois d’une douleur dans fe coude gauche; et en l’examinant , on vit qu’un abcès avait déjà fait quelques progrès; cet abcès se creva au commencement de Janvier 1818^ et dès ce moment il ne se plaignit presque plus de la douleur du coude.

La maladie des poumons continuant ses progrès , Fexpectoration purulente s’établit , et le malade mourut dans le mois de Mars suivant.

L’autopsie fît voir des tubercules dans presque toute l’étendue des poumous, et de nombreux abcès* Les os composant l’afticulation du pied et de la jambe étaient très-vasculaires et très-ramoHis , comme dans les cas précédens ; on les coupait sans effort avec le scalpel, et on trouvait dans les cellules une petite quantité de substance jaune caseuse. L’abcès de l’articulation semblait avoir pris Origine dans l’extrémité inférieure du péroné , et cet os avait une cavité qui , large assez pour recevoir le bout du petit doigt et creusée parles progrès de l’ulcération, formait le fond de l’abcès. Les deux abcès communiquaient avec l’articulation;

ses cartilages étalent presque détruits ; l’astragale et le tibia lenaieni i’uii à l’autre , et par la lymphe coagulable, et par atjkÜose ^ i’abcès siiué sur la partie exietijc bu coude gauche communiquait avec celle ariicnlalleti par une large ouverture * les os étaient dans le meme état palhologi(pîe que eeux qui unisstni le pied à la jambe ; les cartilages étaient eiilièiement détruiis |)ar l’uleération.

Le niaiade ne s’élalt jamais plaint du coude droit j cej^endant apres la mort on découvrit un petit abcès sur la lace interne , qui toutefois ne communiquait point avec la cavité articulaire , mais qui [laraissait avoir pris naissance dans la substance de l’os J et s’être fait un chemin à travers le périoste.

La snlistance celluleuse des extrémités articulaires des os, qui composaient les articulations des genoux , des poignets, et de celle du pied et de la jambe, était très-ramollie et lrès-\asculaire ; mais aucun abcès ne s’ouvrait dans ces parties j les cartila ges étaient intacts. Les os de la hanche et de l’épaule se trouvaient dans un état naturel.

Une glande de l’aine, qui s’élail engorgée, fut trouvée convertie en une substance caseuse.

Les faits précédens suffisent pour éclaircir la nature et la marche de cette maladie. L’affection ma-

îadive semble naître dans les'^os qui deviennent très-vasculaires et contiennent moins de matière terreuse que de coutume ^ tandis que les cellules se remplissent d’abord d’un diiide transparent , et ensuite d’une substance jaune caseuse.

De l’os malade, les vaisseaux rouges s’étendent au cartilage , qui ensuite s’ulcère en certains points, et commence à la surface qui regarde l’os. L’ulcération du cartilage souvent procède très-lentement. J’ai vu un genou amputé à raison de cette maladie, dans lequel le cartilage était absorbé dans une étendue de la grandeur d’un six-pence. Quelquefois une portion de l’os carié se nécrose et s’exfolie.

A mesure que la carie des os fait des progrès , le pus se ramasse dans l’articulation ; enfin l’abcès s’ouvre à l’extérieur , après avoir tracé des sinus nombreux et tortueux. L’inflammation se manifeste dans le tissu cellulaire externe , donne lieu à une sécrétion séreuse , et ensuite à celle de la lymphe coagulable ; et de là provient un gonflement lâche et élastique dans le premier période, et un gonflement œdémateux dans le stade avancé de la maladie.

L’affection scrophuîeuse n’attaque que les os ou les parties des os qui ont une texture spongieuse, comme les extrémités des os cylindriques , et les OS du carpe et du tarse ; dans ce cas les articu-

lalions s’affeclent par leur contiguïté aux parties^ qui sont le siège prlmiiil de la rnaladiic. Je n’ai jamais rencontré d’exemple de l^altéraûon de siructure que je viens de signaler , dans le crâne ^ ni dans Je milieu des os cylindriques (a).

, SECTION IL

; Symptômes,

L’afièction scropholeuse des articidalions attaque fréquemment les enfans^ mais elle '^st rare

(a) On devrait observer gi, dans i^iielques antres caS;^ outre ceux de l’afFectioii s^ropliuiecse ics os ; ont plus ou moins altérés dans leur organisalionnatarelje. Quand un os offre une grande surface cariée , l’absorption de la substance calcaire ayant lieu qnelquel’ojs plus rapidement que celle de la matière animale^ il devient trèsmou dans le voisinage de la portion cariée ; en même temps il contracte une conteur foncée, et une odeur fétide ; celte odeur dépend de la matière putride contenue dans les cellules. Quelquefois un os perd de sa dureté ordinaire, parce que, comme il le paraîtrait , il reste trop long-temps enllammé j c’est ce que j’ai eu occasion d’observer deux fois; le crâne, dans un cas, avait été le sié<ie d’une inflammation lente à la suite de l’usage du mercure, et dans l’autre à la suite d’une injure mécanique. Maisici le ramollissement des os n’existfâit point au même degré que dans la maladie scro-

après treize ans. On la rencontre dans presque loutesles jointures; la hanche et l’épaule y sont, d@ toutes , le moins sujettes (a].

Comme elle dépend d’une certaine condition morbide du système général, il n’est point surprenant de la rencouîrcr quelquefois dans plusieurs articulations à la fois , ni de L'vvoir se manifester dans différentes arilcidations successivement, et se fixer dans une seconde jointure après avoir été chassée d’une première , ou en avoir été éliminée par l’amputation. On la trouve rarement, si ce n’est chez les individus qui ont les caractères de ce qu’on appelle diathèse scrophuleuse : et dans quelques cas elle est, ou précédée, ou accompagnée, ou sui*^ vie de quelques autres symptômes scroplmleux ,

phuleuse, dont il vient d’être question, et il n’y avait point non pins la même rougeur de la substance celluleuse , ni un semblable dépôt de matière jaune et caseuse.

{a) La raison en est peut-être , que la liancbe et l’épaule sont moins exposées à l’influence du froid extérieur qui, dans la plupart des cas, développe les maladies scropliuleuses. Ainsi, nous voyons que l’engorgement des glandes lymphatiques peut avoir lieu plus souvent dans le cou que dans l’aine et l’aisselle , qui sont ordinairement abritées par des vêtemens plus chauds.'

tels que l’engorgement des glandes scropliuleuses du cou et du mésentère y ou tels que des tubercules dans les poumons. J’ai souvent été conduit à croire ique l’invasion de cette maladie dans l’articulation a suspendu les progrès de (juelque autre maladie ; et peut-être d’une maladie plus grave (i).

(i) La plitliisie pulmonaire est une des maladies dont les progrès destructeurs sont le plus souvent suspendus par une affection des jointures j mais ordinairement elle reprend son cours dès que ceDe-ci cesse d’avoir lieu. Bien que ces cas ne soient pas rares, je me permettrai cependant d’en rapporter deux ; la première observation m’a rendu plus attentif à la seconde, dont il était facile de prévoir les résultats, tin jeune homme portait une grosse tumeur^ située dans un des coudes. Les progrès rapides et alarmans de ce mal qui avait été déterminé par un seul coup reçu sur la partie, nécessitèrent l’amputation du bras. Deux ou trois jours après l’opération , survint une toux sèche, et le malade mourut d’une phthisie^ comme le prouva l’autopsie -, tout le poumon droit était tuberculeux, et offrait des foyers de suppuration j l’autre ne présentait que les traces d’une péripneumonie qui, sans doute, avait hâté la mort du malade. Personne, je pense , ne croira que le coup reçu sur le bras , qui avait déterminé la maladie articulaire, ait aussi déterminé l’élat pht’iisiquc du malade- car il est impossible qu’une sî légère cause ait pu produire de si terribles effets : le jeune homme était menacé, s’il n’était déjà frappé, de phtliisie 5 il avait eu des toux plus ou moins longues j

Il est probable que l’on confondra plutôt la ma-, ladie scropliuleuse avec celle qui a fourni matière au dernier chapitre , qu’avec tout autre. Sous certains rapports, leurs symptômes ont quelque analogie ; cependant ils offrent des différences qui , je crois , doivent suffire au praticien soigneux et

il avait souiFert de temps en temps de la poitrine; il avait une faible constitution ; tout annonçait en lui une autre afiPectioh organique cachée , mais aucun symptôme n’en indiquait le siège : elle semblait fixée sur l’articulation. Si la phthisie n’avait daté que de l’invasion de la tumeur, le poumon droit n’aurait pas offert des tubercules qui attestaient douze ou quinze mois de maladie.

Un autre jeune homme, jardinier, âgé de vingtquatre ans, a actuellement une affection articulaire du poignet droit. Sa physionomie et son corps portent quelques caractères d’une affection de poitrine. Vers la Noël 1818, il fut atteint d’une toux , accompagnée de quelques légers symptômes de phthisie ; cette toux dura jusqu’au mois de Mars suivant 1819 ; le 18 de ce mois, elle s’arrêta tout- à-coup, et le 22, il éprouva une douleur vive dans le poignet; le lendemain tout le bras était énormément gonllé; des émolliens firent disparaître ce gonflement, et au bout <le trois ou quatre joii^rs il fut réduit au grand amaigrissement où il est aujourd’hui. Pendant les mois d’Avril et de Mai il mit en vain tous les moyens en usage; le mal faisant de grands progrès, il se décida à venir à l’hospice de perfection-

exact dans ses observations, pour le mettre à même d’établir un diaj^nostic positif * * du moins dans les cas 011 la maladie locale n’est point tellement avancée , et oii la constitution générale n’est pas tellement afl'ectée , qu’il suffise alors de porter un diagnostic indifférent.

Tant que la maladie fait des progrès dans la substance celluleuse des os , avant de se porter aux

nement, le Mai. Tout le temps qu’il y resta , il mit chaque matin , pendant une ou deux heures , son bras dans un bain émollient de racine de guimauve j le reste du temps le membre fut tenu sous l’action d’un bandage méthodiquement compressif; et l’on continua le meme traitement jusqu’à ce qu’il dût se décider à l’amputation , opération qu’on lui proposa^ sans beaucoup insister , peu de jours après son entrée. S’y étant refusé^ il ne tarda pas à prendre son exéat j depuis lors^

je ne l’ai plus revu.

Si jamais on vient à faire l’amputation , la vie du

malade courra des dangers presque certains^ parce qu’il arrivera , comme dans l’observation précédente , que la phthisie reprendra son cours avec plus d’intensité: et alors la mort pourra être prochaine , attendu que le mal se compliquera de tous les acciiféns d’une cruelle opération. Si l’on n’opère poi nt , Findivldu ne vivra que quelques jours de plus , la maladie articulaire fera des progrès , la fièvre hectique s’allumera, le malade tombera dans le marasme et succombera. Puisque la mort est si imminente . on doit faire l’amputation avant l’épuise-

autres tissus , et tant qu’il n’y a pas encore de signe évident de gonflement, le malade éprouve une légère douleur, qui cependant n’est jamais assez intense pour causer des accidens fàcdieux : souvent elle est si peu active et si peu sensible , qu’il la .sent à peine venir.

Après un certain temps , qui peut varier de quelques semaines à plusieurs mois», les parties ex*

ment des forces ; il faut courir la seule chance de guéri- SOU' qui reste; il faut tâcher de s’opposer au retour de la phthsie, en établissant, quelques jours avant l’opératioU;» un cautère à chaque bras : l’analogie de la maladie qui |)resciit l’amputation indique cette ressource ; l’usage d’une pareille pratique chez les poitrinaires ne dément point une semblable précaution. Et d’ailleurs ne peut-on pas encore espérer^ quand il est possible de retarder l’opération, que l’ankilose terminera la maladie de la jointure, si l’ulcération des cartilages n’est pas déjà trop avancée pour s’opposer à cette soudure des parties articulaires.

Ces observations peuvent s’appliquer, je crois, à ces femmes enceintes dont la grossesse a suspendu les symptômes d’une phtliisie commençante: cet état de gestation est , à l’égard de l’affection de poitrine, dans le même cas que la maladie articulaire ; et n’est point, ainsi qu’on le prétend ordinairement, un bienfait de la nature qui suspendrait momentanément; un mal 'pour donner la vie à un nouvel être. Tl est permis de douter ici que ce bienfait en soit un : car est-ce un bienfait que l’existence pour celui qui serait condamné à traîner Une yie accompagnée des symptômes de la phthisie?

ternes de l’articulation commencent à sympathiser avec les inlernesj et le sérum et la lymphe coaj^ulabié s’épenchant dans le tissu cellulaire ^ la jointure grossit. Le gonflement est œdémateux et élas^ tique ; et quoique au même période il soit ordinairement plus volumineux , dans les cas où l’ulcération des cartilages a lieu comme maladie primitive , il ne l’est ici qu’en apparence , parce que les muscles d’un membre qui ne prend pas d’exercice ne se sont pas également amaigris. J’ai observé que dans les en fans le gonflement est dans le premier cas ordinairement moins étendu, et un peu plus ferme au toucher que dans les adultes.

Quand on n’a pas eu de soupçon sur la préexistence d’une maladie articulaire , le gonflement ^ lorsqu’il a lieu, la dévoile toujours. Si le malade est un enfant, il n’est pas rare que le gonflement soit la première chose que découvre la garde ou les paréos. Cela suffit pour nous engager à plus d’attention : l’enfant boitera en marchant , si la maladie est dans les extrémités inférieures, et se plaindra en certaines occasions de quelque douleur.

J’ai dit que le gonflement est œdémateux et élastique ; et d’après les remarques que l’on a faites dans les premiers chapitres , il est inutile d’indiquer plus particulièrement la différence qu’il présente avec le gonflement qui a lieu dans les cas de l’inflammation de la membrane synoviale. Le

gonflement augmente , mais non uniformément , il devient plus volumineux après un grand exercice du membre, que lorsqu’il a été tenu pendant long-temps dans un repos absolu.

A mesure que le cartilage continue à s’ulcérer , la douleur devient un peu plus sensible ; mais elle n’est aiguë que lorsque l’abcès s’est formé , et que les parties qui touchent l’abcès sont distendues et enflammées; alors la peau prend une couleur rouge foncée ou pourpre. L’abcès est lent dans sa marche; lorsqu’il s’ouvre ou qu’on en fait l’ouverture , il en «ort un pus clair mêlé à des matières de substance caillée. Après cela , l’évacuation est moins abon-dante , et devient plus épaisse ; elle finit par ressembler à la matière caseuse qui se trouve dans les glandes absorbantes scrophuleuses.

Dans la plupart des cas , plusieurs abcès se manifestent successivement , mais à divers intervalles ; les uns guérissent, les autres demeurent ouverts en forme de sinus fistuleux, et laissent reconnaître la carie de l’os au moyen d’une sonde.

La maladie reste souvent dans cet état plusieurs mois, et même beaucoup plus long-temps, sans que la constitution en soit physiquement dérangée, Dans les cas les moins heureux, la fièvre hectique s’empare du malade; elle l’épulse insensiblemenry et il y succomberait si l’on n’en emportait la cause par l’amputation. D’autres fois, le mal

marche vers la guérison, les sinus se ferment, Foeclème disparaît , et le malade enfin recouvre l’usage du membre avec ou sans ankilose, relativetuent à l’étendue de la destruction des surfaces articulaires; mais la guérison sera toujours longue , si le mal n’est arrêté dans son premier période. II n’est pas rare de voir un individu avec une articulation scrophuleuse dans un état d’ankilose imparfaite , n’ayant qu’un sinus ouvert , et attendre plusieurs années avant même que la guérison par ankilose soit complète. La chance de la dernière terminaison n’est pas la même pour toutes les articulations; et j’ai eu occasion d’observer qu’elle est surtout' plus rare, lorsque la maladie se porte simultanément sur les articulations de la main et du pied , que lorsqu’elle est située dans celles qui , quoique plus vastes , sont d’une nature plus simple.

La principale différence qu’il y a entre les symptomes qu’on vient d’énumérer , et ceux qui se rencontrent dans les cas où l’ulcération des cartilages est la maladie primitive, consiste dans le degré de douleur; elle est moindre dans la maladie qui nous occupe que dans l’autre.

11 y a lieu , en effet, d’être surpris que dans les cas de cette affection scrophuleuse, les soulhanoes soient si peu de chose en proportion de la grandeur du désordre local. Le plus souvent la douleur

n’est très-vive que lorsqu’un abcès se présente sous la peau , et elle s’abat, si l’abcès est ouvert immédiatement. Il n’y a jamais cette douleur ^rave qui épuise les forces physiques et morales du malade , comme dans le cas de l’ulcération du cartilage, si ce n’est I orque , dans le stade le plus avancé de la maladie , une portion d’os ulcéré s’est nécrosée , et que des morceaux tombés dans l’articulation par le travail de l’exfoliation , irritent les parties avec lesquelles elles sont en contact , et deviennent ainsi l’origine d’une souf- ^ france continuelle.

Il y a d’autres circonstances , outre ce moindre degré de douleur, qui, quoique insuffisantes en elles-mêmes, n’en sont pas moins utiles dans la formation du diagnostic : tels sont l’aspect général et la constitution du malade qui peuvent l’avoir disposé a d’autres symptômes scropbuleux ; la marche très-lente de la maladie ; le mode de suppuration qui , ne reconnaissant (ju’un seul foyer de matière , produit néanmoins une succession d’abcès.

Il est peut -être encore plus difficile de distinguer celte maladie à la hanche que dans toute autre articulation; car l’apparence de la fesse , la position et l’altération du membre dans sa longueur, offrent en grande partie le caractère de la maladie qui a été le sujet du dernier chapitre. Encore même ici nous ne serons capables de distinguer la nature

réelle Ju mal, fju’en faisant attention anx circonstances détaillées plus haut. Une fille était atteinte d’une affection de l’articulation iléo-fémorale ; la fesse était dans un état d’appauvrissement • le membre s’était raccourci, et un abcès s’était ouvert sur la face externe de la cuisse 5 mais on observa qu’elle avait comparativerxiept moins souffert , et qu’elle se plaii^nail beaucoup moins rpi’il n’est ordinaire dans la combinaison de ces symptômes. Elle mourut 3 et lorsque je fus au point de l’examiner , je dis aux personnes présentes que la source de la maladie devait se trouver , non dans la surface cartila gineuse , niais dans la substance celluleuse de l’os. Les résultats de l’autopsie vérifièrent cette remarque. Les cartilages étaient ulcérés , et les os eux-mêmes détruits dans une certaine étendue ; ceux-ci étaient mous" le scalpel les divisait facilement : et en coupant longitudinalement l’extrémité articulaire du fémur , on vit une collection considérable de pus épais dans le col de cet os et audessous de la tête, qui ne s’était pas tout-à-fak écoulé , ou qui s’était écoulé en transsudant à travers les cellules interposées entre la tête fémoraîo et la cavité articulaire.

SECTION IIL

Traitement.

En entreprenant la cure de la maladie scrophuîeiise des articulations, il est nécessaire de ne point perdre de vue qu’elle dépend d’une certaine condition morbide de tout le système. Il parait sensé de s’attendre, lorsque l’afFeciion locale existe déjà, que les remèdes locaux seront utiles pour arrêter sa marche; mais qu’en dernier résultat, les remèdes qui agissent sur la constitution du malade sont d’une grande importance , s’ils ne sont pas plus importans que les moyens locaux.

Je ne dirai point que la saignée locale ne soit jamais avantageuse , mais elle ne l’est certainement pas dans le commun des cas. L’état de la substance celluleuse des os approche de celui de l’inflarnma^ tion , et les cartilages , avant de s’ulcérer, feraient croire qu’ils sont enflammés; mais l’inflammation est d’une nature spécifique, et semblable à l’in-^ flammalion scrophuleuse dans d’autres parties; elle ne peut être diminuée par la saignée au même degré que l’inflammation ordinaire. J’ai rarement obtenu quelque avantage des vésicatoires et des llnimens stimulans, et même de l’emploi des issues par le caustique : moyen d’ailleurs si avantageux dans plusieurs autres maladies.

Les lotions froides paraissent s’opposer quelque peu à l’extension de la maladie des os aux autres tissus 5 et retarder le dévclop[)enient de la suppuration; c’est dans le prcniier période du mal qu’on les emploiera avec avantage.

Mais à ce période , comme à tout antre y rien n’est d’une importance si grande que le repos ab» solu de rartieulation. Tout mouvement, tout frottement des surfaces articulaires l’une contre l’autre, peut favoriser l’ulcération des cartilages , et hâter la formation des abcès. Nous ne pensons pas, toutefois, que ce repos conlril)ue à améliorer l’étal scrophuleux des os eux-mémes; mais il peut faire beaucoup , s’il empêche la maladie de se poiter sur d’autres parties. Je ne veux point dire que dans tous les cas le malade doive garder pendant longtemps un parfait repos ; mais certainement il doit abstenir , autant que possible , le membre de tout mouvement , de tout exercice , tant qu’il ne nuira pas â l’état de santé et à l’amélio.ralion de sa eonstitution. Si la maladie est dans une extrémité inférieure , il ne doit jamais porter le poids du corps sur le pied du membre affecté ; il ne devrait jamais mi>rchersans béquilles ; et l’on devrait , s’il ctîiit possible, le promener au grand air dans une voiture ouverte , mais plutôt de toute autre manière. Si le mal est dans une extrémité supérieure, la main et l’avant-bras seront portés en écharpe.

Dans quelques cas, il conviendra de tenir la join- v ture malade fixée au moyen de deux attelles de carton et d’un bandage.

Pendant la formation des abcès on emploiera, pour hâter leur marche et calmei' la douleur , des fomentations et des cataplasmes , et on les continuera long-temps après leur ouverture; ou , selon les circonstances, on se contentera d’appliquer un simple pansement.

Lorsque, plusieurs abcès s’étant établis, la suppuration semble s’épuiser et que l’articulation se détuméfîe, la guérison par l’ankilose ne doit point tarder à commencer. A ce période , ce n’est pas sans succès que l’on exercera la compression sur le membre avec un bandage circulaire, étendu de cérat , de savon , ou de tout autre emplâtre modérément adhésif. Ainsi on secondera la guérison des sinus; et en empochant tout mouvement de l’articulation, on préviendra le renouvellement de la suppuration , et on favorisera l’union des surfaces osseuses ulcérées.

Si une partie de l os a perdu son principe de vie, et que l’exfolialion s’opère dans la oavilé de l’articulation, la chance de la dernière solution de la maladie diminue beaucoup. Le plus souvent , fos mort s’embarrasse tellement dans les parties vivantes, qu’il est impossible qu’il en soit séparé par une action naturelle; /et tout moyen artificiel

auquel on aura recours pour le délacher, reuouvell era l’innammalion et Tabcès, 11 faut observer toiUefoisj fjLiej bien que l’os soit déuudë au fond du sinus, il ne doit pas pour cela subir rigoureusement l’exfoliation ; et s’il n’est que simplement ulcéré , il peut se granuler et guérir : ainsi donc un cbirurglcn qui poite un pronostic décidément délavoi able , n’cst pas toujours bien fondé , parce qu’il aura découvert avec la soude un morceau d’os dénudé.

Quant au traitement général , tout le monde sait qu’une vüle resserrée , populeuse , est toujours plus ou moins malsaine ; et qu’il est sans doute j)lus avantageux de demeurer sur le bord de la mer que de vivre à la campagne. Le malade doit cire tenu à un régime simple ; il devra en été se tenir en plein air autant que possible , et ne point ^ exercer le membre. Ce genre de vie doit être , sous tous les rapports, régulier et uniforme.

Il est plus difficile d’apprécier la puissance des remèdes dans une maladie aussi chronique que dans les maladies aiguës (i) : mais parmi ceux que

(i) En général j’ai toujours cru le contraire; car s’il y a O ne médecine expectante , c’est dans les maladies aiguës, et s’il y a une médecine agissante, c^est dans les maladies clti'oniques. De mauvais résultats provenant de la fausse indication d’un remède dans les afl'eclions chroniques peuvent en quelque sorte être réparés, tandis qu’une

]Vi mis en tisage, il ma paru que les prëparationa de fer sont beaucoup plus efficaces que les autres. Mais on doit les continiier pendant long-temps ; et pour en obtenir les efiets , il est nécessaire en général d’en donner successivement différentes préparations j ainsi par la variété on élude la répugnance du malade. Ordinairement on en suspend l’administration 5 si ce médicament venait à provoquer un mouvement fébrile de tout le système , ou si ce mouvement de fièvre reconnaissait pour cause la formation d’un abcès \ dans ces circonstances on lui substituera avec avantage les acides minéraux. En général, dans les enfans, on combine ulilement la méthode de traitement préémise ^ avec l’administration des purgatifs rnercurlaux.

Si l’organisation de l’articulation est entièrement détruite, et C]ue la constitution se détériore tellement que la santé du malade s’épuise évidemment, on ne doit point hésiter à faire l’ablation de la maladie locale • mais Futilité de celte opération sera

imprudence semblable commise dans une maladie aiguë est toujours meuitrière, si la nature n’a que de faibles? ressources à lui opposer. Que l’on réfléchisse au cax'actère , au développement, à la marche, à la complication et à la terminaison de ces deux classes de maladies , et à toutes les circonstances qui peuvent les modifier;, on en sentira la raison et l(is conséquences.

souvent modifiée par d’aulres oircouslances. Jus- (pfici la santé du malade n’a pas été , ou n’a été que très-peu compromise; l’étal de rartieulalion est tel cpie la guérison est ou n’est point douteuse; cl il est certain cpie l’arikilose est l’accident le plus javorable qu’on puisse attendre : il faudra même un laps de temj)S très-considérable. La chance de la conservation d’un membre imparfliit suffitcîle pour dédommager le malade de la [leine , de la douleur et des sollicitudes qu’il doit éprouver avant d’en arriver à ce point ? INon sans doute, surtout pour les individus appartenant à la classe inb'rleure de la société, qui ont besoin du travail de leuii> mains pour vivre. Cependant il y a encore d’au^ très circonstances que l’on doit prendre en considération, avant de décider convenablement cette question. Une fille fut admise à l’hôpital Saint- Georges pour la maladie dont il s’agit, située dans les os et les articulations du tarse. Son pied fut amputé par M. Griffiths, et au l)oul environ de trois semaines le moignon fut entièrement guéri ; mais alors elle ressentit les symptômes qui indi- «]uent une affection des glandes mésentériques, qui auparavant ne s’élaient point manifestés, et dont elle mourut. L’autopsie fit voir un grand nombre <le glandes mésentériques engorgées, et remplies d’une substance caseuse. Une autre fille , dont je fis l’amputation du bras pour une maladie scrophu-

leiise (lu coude , éprouva précisément les mêmeâ symplômes , imniédiatemeut api ès la guérisou du lîjoignon : elle mourut, et l’examen cadavérique me montra les mêmes apparences. Un homme dont on amputa la jambe pour une maladie scrophuleuse du tarse , peu de temps après l’opération , commença à se plaindre des symplômes d’une pneumonie commençante; et bientôt après, l’autre pied s’affecta de la même manière. Ces faits , pris entre plusieurs autres, conduisent à celte conclusion : que cette maladie scropbuleuse , accidentelle dans une articulation particulière , est une maladie? préservatrice d’une disposition scropbuleuse qui pourrait se porter sur quelque organe important ; que si la jointure affectée est amputée , il peut y avoir plus de danger dans la maladie (jui se manifestera partout ailleurs , que si l’opération n’avait pas été pratiquée. Je ne sais si ces considérations suffiront pour défendre au chirurgien une opération qui, dans tous les cas, n’est point présentement et incontestablement nécessaire pour sauver la vie du malade; mais certainement elles sont suffisantes pour le rendre assez prudent poui; ne point la recommander et la bâter avec trop d’autorité ; .elles font voir combien^ est sage de différer dans certains cas. Peut-être qu’après un ou deux ans, et plus s’il le faut , en faisant usage de remèdes appropriés , en portant une attention raisonnée dans Ijî.

( igo )

VégiQie et dans la conduite de la vie, et siirlont lè changement cjne doit produire dans la constitution d’un jeune individu ce simple laps de temps peutêtre que la santé générale du malade s’étant arnélio rée , l’articulation malade pourra être amputée, sans courir le risque d’une cruelle maladie qui aurait pu se manifester dans un période moins avancé. '

SECTIOxN IV.

Observations pratiques.

Plusieurs faits rapportés dans la première sec^ lion, serrent à e^ipliquer les principales circonstances de cette affection scrophuleuse des articulations , dans son état le plus critique.

Les suivans l’exposeront dans des périodes moins avancés, où elle est encore susceptible de guérison. Il est à croire qu’ici la maladie primitive consistait dans celte condition morbide de la substance celluleuse des os que l’on a déjà énoncée puisque les symptômes correspondent exactement à ceux qui se sont présentés dans d’autres cas, et que l’autopsie a prouvé qu’ils tenaient de celle nature.