CHAPITRE VIII

De l inflammation des Bourses muqueuses (a).

SECTION r*.

Histoire et Symptômes de la maladie.

liES membranes synovîaies, qui constituent les bourses muqueuses , ressemblent beaucoup , dans leur organisation et leurs fonctions , à celles qui tapissent les cavités articulaires j et ici on doit regarder comme une circonstance remarquable , que les premières ne puissent être sujettes à cette alté-

(a) Je comprends sous ce titre les membranes qui, formant les gaines des tendons^ ®nt la même structure, remplissent le même objet, et ne peuvent pas , avec raison , se distinguer des autres bourses. J’adopte le moX. àe bourses muqueuses^ parce qu’il est d’un usage général, bien qu’il exprime mal les fonctions des organes auxquels il s’applique.

ration particulière de structure qui arrive dans les secondes, et qui a été décrite dans une autre partie de ce volume.

L’inflammation des bourses muqueuses a presque les mêmes caractères , et produit, exception faite de la différence des parties avec lesquelles elles sont en rapport , presque les mêmes résultats que l’inflammation de la membrane synoviale des articulations. Dans le plus grand nombre de cas, elle donne lieu a une augmentation de sécrétion de synovie. Dans d’autres cas, la bourse prend du développement par la présence d’une petite quantité de sérum trouble , dans lequel nagent quelques portions de lymphe coagulable. Quelquefois elle se termine par la formation d’un abcès; quelquefois la membrane de la bourse s’épaissit , et se couvre d’une substance grise. Je l’ai eu rencontrée de l’épaisseur d’un demi-pouce, et contenant centralement de la synovie dans une petite cavité cellulaire. D’autres fois , quoique l’inflammation ait duré long-temps , la membrane de la bourse conserve son organisation première.

L’inflammation des bourses muqueuses peut résulter de la pression , ou de toute autre injure locale ; elle peut provenir d’un usage immodéré de mercure ; elle peut tenir à une affection rhumatismale ou constitutionnelle : et ici elle se complique souvent avec l’inflammation des membranes

synoviales des articulations. Quelquefois elle se présente sous la forme d’une inflammation aiguë ^ mais plus fréquemment sous celle d’une inflammation chronique.

La bourse enflammée forme une tumeur plus ou moins distincte j suivant sa situation’ plus ou moins douloureuse, suivant son caractère inflammatoire. Si la bourse est superficielle ^ la fluctuation du fluide qu’elle contient est dans le premier cas très- sensible • et meme ici , si l’inflammation est considérable , elle s’étend aux parties environnantes , et cause la rougeur de la peau. Lorsque la maladie a duré quelque temps , il arrive généralement que le fluide est moins appréciable à la main qui explore , parce que la membrane est devenue épaisse ; quelquefois cet épaississement va si loin, que la tumeur présente tous les caractères d’une substance solide et dure , et alors le fluide est toût-à-fait imperceptible.

Lorsque rinllammation est indolente il n’est pas rare de trouver dans le fluide, contenu dans la bourse , une quantité de corps mobiles, d’une forme ovale aplatie , d’une couleur brun clair , à ^ surfaces unies , et ayant l’apparence des graines de melon. On ne peut douter ici que ces corps mobiles n’aient leur origine dans la lymphe coagulable , qui aurait été sécrétée dans le premier période de la maladie, et j’ai souvent été à même

par l’examen de plusieurs cas^ de suivre îa marche de leur formation graduelle. D’abord la lymphe coagulable forme des masses irrégulières d’une figure indéterminée : ensuite , par le mouvement et la pression des parties contiguës , elles sont réduites en parcelles plus petites. Celles-ci contractent insensiblement une forme régulière, prennent une consistance plus ferme , et elles linissent par devenir des corps ovales aplatis, tels qu’ils sont décrits plus haut.

Lorsque l’inflammadon d’une bourse muqueuse se termine par la suppuration , l’abcès se dirige quelquefois vers la surface de la peau , et s’ouvre à l’extérieur; mais j’ai lieu de croire que dans d’autres cas la matière , au lieu de se porter extérieurement, s’échappe dans le tissu cellulaire environnant , et alors cet état peut être confondu avec les abcès qui naissent dans ce même tissu. Les circonstances suivantes appuient cette opinion. Il n’y a pas de bourse plus sujette à s’enflammer que celle qui est située entre la rotule et la peau , et dont l’inflammation se termine plus souvent par la suppuration ; c’est ce que j’ai vérifié et par l’évacuation du pus, lorsque la tumeur avait été incisée, et par la dissection après la mort. Il est très-ordinaire de trouver un gros abcès sur la partie antérieure du genou qui , au rapport du malade , s’est manifesté au centre de la rotule dans la situation de la

bourse. L’abcès a quelques caractères particuliers^ il soulève la peau , la rotule est dérobée à l’exploration , et de ce point comme d’un centre, il s’étend entre la peau et le fascia dans tous les sens, en enveloppant toute la partie antérieure du genou. Un observateur superficiel^ en jugeant de la forme de la tumeur et de la fluctuation du liquide, sans avoir égard à une rougeur plus vive de la peau, et sans s’apercevoir que le liquide est sur la rotule au lieu d’étre au-dessous , prendra cette afiéction pour une inflammation de la membrane synoviale de l’articulation elle-même. 11 est a croire qu’un tel abcès a commencé ou dans la bourse dont on parle, ou dans le tissu cellulaire. La situation primitive de la maladie répond à celle de la bourse : il semble qu’il ne peut pas y avoir de raison pour qu’un abcès du tissu cellulaire se manifeste plus souvent daus ce point qu’ailleurs; d’où l’on peut conclure raisonnablement que la bourse est la .partie où l’abcès a commencé. Il est assez croyable que plusieurs autres abcès des extrémités reconnaissent une origine semblable. La tumeur qui se présente dans la partie charnue du gros orteil , et qui est une de celles que l’on désigne sous le nom d’oignon (i), suppure quelquefois j j’ai trouvé

(i) 11 est de ces tumeurs qui contractent une forme si indolente, que rien ne peut les modifier : il n’y a que la

par la dissection , qu’elle est formée par l’inflanimation de la bourse qui se trouve située en cet endroit. ,

Il arrive fréquemment , après que l’inflammalidn est entièrement tombée , qu’il reste encore une disposition sécrétrice d’une abondante quantité de fluide , d’où il résulte une hydropisie de la bourse , ainsi qu’il arrive pour quelques cas dans l’hydrocèle , qui n’est que le résultat de l’inflammation de la tunique vaginale du testicule. Une telle tumeur , quand elle est formée , peut durer , sans éprouver de l’altération , plusieurs mois , et même plusieurs années ; la majorité des ganglions rentre dans cette description.

SECTION IL

Traitement,

On emploiera d’abord avec avantage les sangsues et les lotions froides, et ensuite les vésicatoires ou les linimens stimulans 5 dans des cas particuliers on peut les combiner avec les remèdes analogues

chaleur des climats très- chauds qui leur fasse éprouver «n changement j elle favorise leur développement , en augmentant la sensibilité de la partie , et probablement en lui donnant un surcroît de vie. Je connais une famille où, cette incommodité est héréditaire.

à la consliliilion ^ tels que les circonstances paru*», culières paraîtront l’indiquer, Ce traitement doit dissiper sans difficulté l’inflammation de la bourse muqueuse ; et dans le premier degré de la maladie , il activera l’absorption du Üuide qui aurait été sécrété.

Mais si la maladie est déjà ancienne, il arrive souvent que la sécrétion extra-naturelle per 'évère^ meme après la dissipation de l’inflammation. Alors, si les vésicatoires devaient favoriser la sécrétioUjOn emploierait les frictions* et si elles n’étaient point suivies d’effets plus heureux , on évacuerait le liquide par l’incision. Dans plusieurs cas, les corps mobiles que l’on a décrits dans la dernière section occupent la cavité de la bourse, et ces corps, étrangers suffisent bien pour entraîner la formation du liquide.

Lorsque la ponction de la tumeur est suivie de la suppuration, et que toute la cavité se trouve ainsi convertie en un abcès , j’ai observé qu’après la cessation de la suppuration , il ne se fait plus ordinairement de collection de fluide, et que la guérison de la maladie est permanente. Dans ce cas j’ai été quelquefois conduit , après l’usage de la lancette , à déterminer la suppuration par des moyens artificiels. C’est ce qu’on peut faire en introduisant un séton dans la plaie, ou ( ce qui est plus simple, et à tous égards préférable) en

in'itant la surface intérieure de la bourse avec îextrémilé mousse d’une sonde. Meme quand la bourse forme la gaine d’un ou de plusieurs tendons, cette méthode sera employée avec avantage, bien qu’ici le succès soit plus incertain , parce que la plus grande partie de la membrane se trouve hors de là portée de l’opération.

Je n’affirmerai point toutefois, que cette pratique s’étende indistinctement à tous les cas. L’inflammation et la suppuration d’une grande bourse portent quelquefois tant de désordre dans la constitution, qu’il est douteux qu’il soit prudent dans ce cas de faire plus que la ponction de la tumeur, en maintenant ensuite le malade dans un repos absolu. LTn énorme gonflement , formé par une poche remplie de sérum' seulement , ou de sérum au milieu duquel flottent quelques parcelles de lymphe coagulable, vient quelquefois se présenter sur l’angle inférieur de l’épaule ; il a , je pense, son siège dans la grande bourse muqueuse , située entre l’omoplate et le muscle grand dorsal. J’ai eu occasion de voir une semblable tumeur, qui avait atteint le volume de la tète de celui qui la portait. J’ai appris que la poche ayant par la suite subi la ponction , on passa à travers son ampleur un séton qui porta un si grand désordre dans toute l’économie , que le malade en mourut. J’ai vu un autre cas , où la mort suivit presque iramédia-

teinent la ponction de la tumeur, mais ici îc malade avait d’ailleurs une mauvaise santé j il est également vrai que des circonstances s’opposèrent à ce que le malade fût tenu dans un repos parfait après l’opération. Je donnerai ci-après l’histoire d’un cas de cette nature qui fut plus heureux.

Lorsque les tuniques de la bourse se sont beaucoup épaissies, je ne sache pas qu’il y ait une méthode pour les rendre à leur premier état. Si la bourse malade est située superficiellement , on peut sans difficulté en faire l’ablation , comme d’une tumeur enkistée. Je n’ai jamais pratiqué moi - même cette opération , et je n’ai point ouï dire qu’elle ait jamais été faite par d’autres , excepté dans le cas où la bourse est située entre la rotule et la peau j il n’y a pas le moindre doute que cette opération ne puisse se pratiquer partout où les bourses sont superficielles , et lorsqu’elle est prescrite par les circonstances. D’un autre côté , si la bourse enveloppe les tendons , ou qu’elle soit située profondément , ^opération devient impraticable ; si la bourse communique avec la cavité articulaire, et que l’opération soit praticable, il n’est pas toujours avantageux de la faire.

Dans les cas où la bourse de la partie supérieure de la rotule a été extirpée, je ne crois pas que par la suite le malade ait éprouvé le.

moindre inconvénient d’en être privé. Il est assez probable qn’une nouvelle bourse peut finalement venir remplacer celle qui a été enlevée. Une menbrane synoviale est d’un tissu si simple, qu’elle peut être réduite par la macération en tissu cellulaire , et il n’est pas sans exemple que des nouvelles membranes synoviales se soient formées là où il n’en existait pas auparavant. Tel est le cas d’une articulation artificielle , après la non consolidation d’une fracture. Une demoiselle de dix ou douze ans, ayant un pied bot, présentait sur la partie du coude-pied sur lequel elle marchait, une grande bourse fort distincte.

Une autre de moiselle , qui apparemment se rétablissait d’une carie de l’épine , avec courbure angulaire considérable, portait une bourse qui paraissait s’étre formée entre l’apophyse épineuse avancée et la peau.

SECTION III

Observations pratiques^

Mary Newnham , âgée de vingt-deux ans , fut admise à l’hôpital St.-Georges, ayant la bourse de la rotule droite engorgée et supérieurement située j elle offrait le volume d’une petite orange.

Elle conteuaiL Ju fluide 5 et sa meiubrane parais-sait légèrement épaissie. A cette époque , Mary Neiynliarn n’éprouvait ni douleur^ ni aucune gêne , à l’exception de l’incommodité qui provient de la m osseur d’une tumeur.

On appliqua des vésicatoires, on fit usage de diverses méthodes pour amener l’absorption du fluide y le tout sans succès • alors je fis la ponction avec une lancette, qui donna issue à plus d’une once de fluide. J’introduisis aussitôt l’extrémité mousse d’une sonde , et j’irritai l’intérieur de la bourse; cette irritation (1) donna heu, le jour suivant, à quelque peu de fièvre et de gonflement , avec une légère fièvre symptomatique. Le quatrième jour après l’opération, en levant le pansement, il sortit de la tumeur une demi-once de pus. La suppuration continua; mais elle diminua quotidiennement; au bout de trois semaines, la plaie fut guérie , et la tumeur avait entièrement disparu.

(1) Cette irritation est analogue dans tous ses résultats à celle que produit dans Pliydrocèle opéré par la ponction, rinjection d’un liquide irritant, tel que du vin, une dissolution de sulfate de zinc, etc. Probablement qu’une telle injection dans la bourse mu^ queuse alfectée donnerait les memes suites.

LVP. OBSERVATION.

]\T. T. , âgée de vingt à trente ans, dans le milieu de Mars 1818 , s’aperçut d’a}3ord d’une tumeur, située sur l’angle inférieur de l’omoplate , qui s’accompagnait d’une douleur et d’une sensibilité de peu d’importance. Dans le cours d’une semaine , la tumeur acquit toute son ampleur 5 et resta stationnaire. En Avril suivant , elle me consulta; alors la tumeur était de la grosseur d’une noix de cacao, et d’une forme ovale, trèscirconscrite tenant la place de la grande bourse muqueuse qui est située entre le grand dorsal et l’angle inférieur de l’omoplate.

Le 22 Mai , la tumeur se trouvant à peu près dans le même état, j’en lis fincision avec la lancette , et il en sortit environ une ])inte de sérum trouble, avec quelques parcelles irrégulières de lymphe coagulable. J’appliquai sur la plaie un emplâtre adhésif, soutenu par une compresse et un bandage : elle dut garder le lit dans un parfait repos. La plaie ne devait point être guérie ^ par première intention, et en levant le pansement au bout de cjuatre jours , il s’en écoula une grande ) quantité de pus. L’évacuation purulente persista , I mais elle diminua journellement ; il ne se manifesta j plus de symptômes fâcheux , mais la suppuration 3 dura encore presque trois mois; alors la plaie se

cicatrisa. A celle époque il ne restait aucune trace de la tumeur , et la malade se trouvait bien sous tous les rapports.