MALADIES DE L'APPAREIL URINAME

Aht. 1™. — Développement.

Cet appareil comprend les capsules surrénales , les reins , les uretères, la vessie, l'ouraque et l'urètre.

A deux mois, les capsules surrénales commencent à être distinctes chez l'embryon; elles sont même alors plus volumineuses et plus pesantes que les reins; mais peu à peu leur volume diminue et les reins, au contraire, deviennent plus volumineux , de sorte qu'à la naissance , les reins sont trois foi» plus volumineux que les capsules. Elles contiennent dans le principe un fluide visqueux qui les remplit presque en totalité; mais ce fluide étant peu à peu résorbé , ne laisse plus qu'une couche épaisse et brunâtre accollée à la paroi interne de fa

capsule comme le serait le dépôt d'un fluide épais ; lors donc qu'on examine les capsules surrénales chez les nouveauxnés , on trouve toujours dans leur intérieur la substance mollasse et brunâtre dont je parle; cette substance que j'ai trèssouvent examinée, offre une grande variété d'aspects : tanlût sa couleur est celle du chocolat j tantôt, au contraire, elle ressemble à de la substance cérébrale mélangée de sang. Plusieurs fois je l'ai trouvée tellement molle , blanche et diffluente qu'on aurait pu la prendre pour du pus. Cette substance ne fond pas en fusant', ne graisse pas le papier soie, et paraîtrait plutôt être de la fibrine analogue à celle du sang qu'un fluide séreux, muqueux ou adipeux. Il faut se garder de la prendre pour le résultat d'une sécrétion morbide ou d'une désorganisation de tissu. L'aspect extérieur des capsules surrénales est d'un jaune rouge.âtre ou d'un brun fauve; elles sont ordinairement un peu rugueuses et comme ridées; Leur consistance est si fragile qu'on les déchire avec la plus grande facilité. Il ne faudrait donc pas prendre cette consistance pour un ramollissement morbide. Je pense avec Meckel qu'elles n'ont pas de cavité; du moins ce n'est qu'une cavité possible que remplit la matière semi-fluide déposée dans l'intérieur de ces capsules.

Les reins , qui n'apparaissent qu'après les capsules surrénales , c'est-à-dire entre deux à trois mois , sont d'abord composés d'un nombre plus ou moins considérable de lobules creux qui communiquent assez largement entre eux et qui sont agglomérées par un tissu lâche et assez facile à séparer. Ces lobules , se rapprochant plus intimement , se- confondent, pour ainsi dire , les uns dans les autres et deviennent moins nombreux; leur ouverture de communication est moins large, et bientôt ils n'offrent plus qu'un pertuis assez étroit qui s'ouvre dans un réservoir commun, le bassinet. Pendant que s'opère celte union plus intime des lobules du rein, la substance corticale se forme peu à peu; elle est assez prononcée

DE l'appareil brinaire. 435

à 6 mois. Il est à remarquer que ces lobules sécrètent à leur intérieur, de très-bonne heure, un fluide blonc et séreux qui les distend; mais qui s'en trouve expulsé à mesure que la substance corticale venant a se former, l'épaisseur de la paroi du lobule augmente et sa cavité diminue; alors il est trèsprobable que ce fluide , toujours sécrété , découle dans le bassinet et de là dans l'uretère et la vessie.

La vessie existe de très-bonne heure; elle se présente déjà sous forme d'une petite poche assez distincte, lorsque les reins sont à peine ébauchés. Elle n'est alors, en quelque sorte, que la continuation de l'ouraque qui , dès le principe de l'évolution embryonaire , se continue large et distincte vers le cordon ombilical, pour diminuer ensuite progressivement et s'oblitérer à un tel point que des anatomistes , qui ne l'ont sans doute observé qu'à l'époque de la naissance, ont nié la disposition canaliforme de ce conduit.

Les uretères et l'urètre, qui sont les dépendances des différens organes creux que nous venons d'examiner, se forment aussitôt que ces organes et ces canaux s'élargissent , ce qui a lieu à mesure que l'enfant prend de l'accroissement.

Vices de conformation. — Les vices de conformation de l'appareil urinaire se présentent assez fréquemment chez les nouveaux-nés. Comme cet appareil se compose de plusieurs parties étroitement liées entre elles par leurs rapports anatomiques et par leurs fonctions, il arrive souvent que le vice de conformation d'une de ces parties entraîne aussi la difformité de celle qui lui est congénère. C'est ainsi que les reins sont souvent le siège de déviations organiques qui résultent d'un vice de conformation dans les uretères , la vessie ou ' l'urètre. Nous en citerons plus bas un exemple. Toutefois ces vices de conformation s'expliquent très- bien par la disposition primitive des parties constituantes de l'organe.

J'ai dit que les reins étaient primitivement composés de plusieurs lobules à la face interne desquels est sécrété un

fluide qui s'écoule par les uretères dans la vessie, mais si IV retère oll're une interruption ou une oblitération de son canal, alors ce fluide séjourne dans le lobule , le distend , l'entretient à l'état vésiculeux , s'oppose au libre développement de la substance corticale; et au lieu d'un rein, on trouve à l'ouverture du cadavre une masse plus ou moins grosse de vésicules transparentes , irrégulièrement agglomérées les unes avec les autres, communiquant plus ou moins directement avec le bassinet et constituant une véritable hydropisie eukislée chez les nouveaux-nés. C'est en effet ce que va prouver l'observation suivante.

53e OBSERVATION.

Vice de conformation du rein , oblitération de, l'uretère — Jules Martin, âgé de 4 jours, entre le 25 lévrier à l'infirmerie. Il est fort; ses tégumens sont très-colorés; il porte à la région lombaire une tumeur arrondie , molle au loucher, offrant à son centre une excoriation rougeâtre , et à sa circonférence un bourrelet dur, rouge et inégal. L'enfant reste à l'infirmerie pendant un mois; durant ce temps, il maigrit et s'étiole insensiblement; il a le dévotement et des vomissemens abondans : son cri est toujours faible et sa circulation irès-lente; enfin , il meurt le 21 mars. On trouve à l'ouverture du cadavre un épanchoment considérable de sérosité dans les ventricules latéraux , le long du rachis et dans la hTmeuE qui existaità la région lombaire au niveau d'un écartement des apophyses épineuses des dernières vertèbres lombaires et des premières sacrées. L'appareil digestif n'offrait rien de remarquable , mais l'appareil urinaire présentait la disposition suivante :

Le rein gauche consistait en une masse, grosse comme un œuf d'oie, de lobules semi transparens irrégulièrement agglomérés, et qui formaient autant de petits kystes pleins d'un

DE L'APPAREIL LniKAIRE. {fil)

fluide blanc et inodore. Ces kystes communiquaient tous entre eux; les plus voisins du bassinet s'ouvraient dans ce réservoir, qui lui-même était rempli d'un fluide semblable au précédent. Le rein n'ofl'rait aucune trace de sa lexture naturelle; cependant, vers sa scissure , on remarquait une couebe de tissu cellulaire assez épaisse et comme condensée. C'était dans ce tissu que venaient se terminer , en s'oblitérant , la veine ot i'artère rénale. J'ai recherché vainement la connexion de l'uretère avec le bassinet; celui-ci formait un véritable cul-de-sac sans débouché. L'uretère était bien développé près de la vessie, où il s'ouvrait comme à l'ordinaire, mais en remontant vers le rein on le voyait dégénérer en deux petits cordons très-minces, bifurques eê nullement perforés, et près du bassinet ces fdamens se multiplaicnt et s'appliquaient au rein en forme de patc d'oie.

Le rein droit était plus développé qu'à l'ordinaire; la ves sie très-peu dilatée contenait de l'urine trouble , dans laquelle se trouvaient une grande quantité de petits graviers fins comme du sable ; les poumons étaient un peu gorgés de sang: les ouvertures fœtales étaient oblitérées.

Cette hydropisie enkystée du rein était surtout remarquable par sa coexistence avec l'oblitération et l'impcrforation de l'uretère. Cette observation offre un double vice de conformation de l'appareil urinaire , mais l'un semble être le résultat de l'autre; je crois en effet que l'hydropisie du rein a été l'effet du séjour obligé du fluide qui ne trouvait d'issue ni par le bassinet , ni par l'uretère. Nous devons aussi remarquer la présence des graviers dans l'urine.

Lorsqu'il existe un obstacle au cours de l'urine dans un autre point des voies urinaires , on conçoit que les parties qui se trouvent au-dessus de l'oblitération devront offrir une dilatation analogue à celle dont il vient d'être question. C'est en effet ce que semble prouver l'observation suivante- :

436 DEÎ MALADIES

En disséquant le cadavre d'un enfant mâle mort-né, que M. Delpech , docteur-médecin à Paris , avait remis à M. Baron, le 10 juin 182C, je remarquai ce qui suit : La tête était un peu volumineuse; les membres étaient très-maigres; les légumens flasques et un peu violacés; le ventre, excessivement balonné , formait une tumeur arrondie très -saillante, et présentait une sorte de cône arrondi , dont l'ombilic était le sommet. L'implantation du cordon ombilical était très-large, palpant cette tumeur on y sentait évidemment un fluide. Le cadavre offrait du reste tous les caractères de celui d'un enfant né à terme.

On trouva , en ouvrant l'abdomen , une vaste poche qui remplissait toute celle cavité, les circonvolutions intestinales étant refoulées en arrière et en haut. Sur les parlies latérales et un peu antérieures de cette poche, se trouvaient appliquées et étalées les vésicules séminales dont le conduit séminifère très-alongé et très-mince se rendait a la partie inférieure et latérale du kysie où se trouvaient les testicules. Enfin, près du sommet dece prétendu kyste et directement entre les deux vésicules séminales , le rectum très-gros, et distendu par une grande quantité de méconium, venait s'appliquer et adhérait solidement en s'oblitérant à la paroi de cette poche volumineuse , qu'on reconnut être la vessie énormément distendue par un fluide blanc , inodore , qui ne verdissait pas le papier de tournesol , et dans lequel flottaient des mucosités blanches et filantes comme celles des catarrhes vésicaux; la paroi interne de cette vessie était blanche et tapissée d'une couche de mucus adhérent. L'orifice interne de l'urètre n'existait pas; en sondant le canal, je pus faire passer le mandrin d'une sonde de femme jusqu'à un demi-pouce seulement, et je reconnus , par la dissection , que ce canal, se rétrécissant graduellement à partir du sommet de la verge,

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allait en s'oblitérant et finissait par ne plus consister qu'en un filament allongé, élroit et perdu, pour ainsi dire, dans le tissu cellulaire du périnée. Je n'ai pas pu reconnaître la prostrate , à moins qu'on n'ait voulu prendre pour cet organe une sorte de tissu rougeàtre appliqué sur la vessie, derrière l'insertion du rectum. Les uretères s'ouvraient parfaitement Lien dans la vessie; leur diamètre était large , et elles se rendaient en s'élargissant insensiblement jusqu'au rein , qui, de chaque côté , était à peu près gros comme un œuf de poule , et offrait la même structure lobuleuse que dans le cas précédent. Cependant, les lobules étaient moins gros , moins transparens , et se trouvaient en partie recouverts de substance corticale, mais les calices et le bassinet étaient beaucoup plus larges et plus distendus qu'ils n'ont coutume de l'être. Un fluide blanc et inodore remplissait les lobules vésiculeux qui communiquaient tous ensemble et s'ouvraient dans le bassinet; l'ouraque ne consistait qu'en un très-petit conduit oblitéré.

Il n'y avait pas d'anus , et le rectum , examiné à l'intérieur, offrait un cul-de-sac complet et bien adhérent h. la vessie. Les autres organes ne présentaient rien de remarquable.

Ainsi donc , chez cet enfant , l'oblitération de l'urètre semblait avoir causé l'hydropisie de la vessie, et celle-ci l'hydropisie des reins , dont le développement normal avait été entravé ou même suspendu. La vessie en se distendant, et en acquérant le volume considérable qu'elle a présenté, semble avoir subi une sorte de mouvement de bascule d'arrière en avant , et de bas en haut, de sorte que son bas-fond se trouvait être son sommet, et entraînant dans ce mouvement toutes les parties qui lui sont adhérentes intérieurement ,elle les avait pour ainsi dire extraites du bassin; de là les vésicules séminales et le rectum situés et adhérons à sa partie supérieure; de là l'ouverture des uretères à ses parties latérales et antérieures. Ainsi, plusieurs infirmités sont résultées d'un

premier vice de conformation, auijuel ont en quelque sorte pris part , non-seulement les parties d'un même appareil, mais encore les organes qui n'avaient avec ces parties que des rapports de contiguïté.

Celle observation , ainsi que la précédente, pourraient servir h preu\er que les excrétions du fœtus, au moins celle des voies urinaircs ,sont, dans l'état normal, rejelées hors du corps et probablement déposées dans les eaux de l'amnios , puisque, lorsqu'il survient un obstacle au cours de ce lltiide, il refluedans ses réservoirs et les dislend outre mesure, ainsi que cela s'observe chez les adultes qui sont affcclés de rétrécissement de l'urètre ou de paralysie de la vessie. Cette remarque peut trouver sa place dans l'histoire de l'embryologie.

Les voies urinaircs peuvent encore oifrir d'autres vices de conformation, car, ainsi que l'a dit Meckel, l'appareil urinuire est un de ceux qui présentent le plus d'anomalies. Les reins sont quelquefois absens , ou bien il en existe un seul qui pour l'ordinaire occupe la ligne médiane, et se trouve appliqué sur la colonne vertébrale, lis sont plus ou moins volumineux; leurs lobules sont quelquefois profondément séparés; leur situation varie; différentes causes peuvent les faire changer de situation ; c'est ainsi qu'ils sont entraînés en bas ou fortement refoulés vers le diaphragme, par suite des adhérences vicieuses qu'ils peuvent contracter avec les parties qui les environnent.

L'absence , l'imperfection , l'occlusion ou la pluralité des uretères ont été signalés dans les observations qui précèdent.

Outre la distension et le déplacement de la vessie , cet organe présente quelquefois un vice de conformation, dont M. Chaussier, Duncan, et beaucoup d'auteurs ont rapporté des exemples. Je veux parler de son exlro-version. La paroi antérieure manque; il existe en même temps une division de la paroi abdominale ou vu écaslement des os du pubis au

de l'appaheil urinaire. 4^9

niveau de la vessie , de sorte que cet organe présente en-dehors de l'abdomen In face interne de sa paroi postérieure qui est rougeâtre et mamelonnée , et où se voient souvent les orifice ; des uretères par où l'urine vient sourdre continuellement. Ce vice de conformation se rencontre non-seulement chez les enfans mâles, ainsi que Duncan l'avait pensé (1) , mais encore chez les enfans du sexe féminin.

On a vu , dit Meckel , la bifurcation de la vessie ou sa formation en plusieurs sacs adossés (2). Ces différens vices de conformation sont d'autant plus dangereux , chez l'enfant naissant, qu'ils apportent un obstacle plus insurmontable au cours de l'urine.

L'urètre peut offrir une oblitération plus ou moins complète , ou bien un simple rétrécissement de son canal. L'orifice de celui-ci peut se rencontrer dans un point quelconque de la partie inférieure de la verge au lieu de venir s'ouvrir au gland. Ce vice de conformation a reçu le nom d'hypospadias. Dans ce cas, le gland est presque toujours difforme; il est comme avorté et recourbé en bas , de sorte que le jet de l'urine tombe ordinairement entre les jambes au lieu d'être lancé en avant.

Lorsque, chez un enfant naissant, l'urètre est imperforé, il faut s'empresser de pratiquer une ouverture artificielle soit à l'extrémité de la verge, si le canal se rend jusque là, soit h un point quelconque de la verge, car il faudrait mieux établir un hypospadias que d'abandonner l'enfant à la mort qui doit résulter de la suspension du cours de l'urine. On reconnaîtra l'existence et la longueur du canal, au sentiment de fluctuation qu'on éprouvera en promenant les doigts à la partie inférieure de la verge. Si le ventre était distendu par le développement de la vessie , et s'il était impossible d'ou-

(1) Ediniburgli. méd. andsmgical, Journal i8u5. a) S. A. Ebrlicb , chimrgische Beubathtimgen , t. 2, p. 123.

vrir l'urètre , on devrait tenter la ponction de la vessie, soit au-dessus du pubis, soit par le rectum. Ce dernier moyen conviendriat peut-être mieux, il réussirait à prolonger les jours de l'enfant, surtout s'il s'établissait et s'entretenait une communication entre la vessie et le rectum , parce que l'urine pourrait avoir une issue par cet organe. Dans tous les cas, ces moyens curatifs n'auront sans doute qu'une efficacité temporaire et n'empêcheront pas que l'enfant ne succombe tôt ou tard à cette fâcheuse infirmité.