DBS MAIA^DIES § III. INFLAMMATIONS

STOMATITE.

II est impossible de faire connaître suffisamment la stomatite par nne description générale, parce que , chacune des parties qui entrent dans la composition des parois de la bouche peut devenir le siégç spécial des variétés de l’inflammation qui se développe dans cette cavité. La maladie prend alors un aspect particuliers et donne lieu à des symptômes qui lui sont propres , tant il est vrai que les dilTérens modes d’altérations des organes sont souvent la cause principale et essentielle des différences que présente la symptomatologie de leurs maladies.

Ainsi donc je décrirai successivement les variétés suivantes de la stomatite.

érythémateuse.

avec altération de sécrétion {muguet)^ folliculeuse {aphthes).

ulcéreuse.

gangréneuse {gangrène de la bouche).

" STOMATITE érythémateuse.

L’état de congestion dans lequel se trouve habitueUenient la membrane muqueuse buccale chez les nouveaux nés la dispose à devenir le siège de la stomatite érythémateuse , qui est ordinairement caractérisée par la rougeur, la chaleur , et quelquefois la sécheresse des parois de la bouche et de la langue. C’est ordinairement le premier degré ou le signe précurseur des autres variétés de la stomatite ; elle varie d’intensité , n’a qu’une durée passagère, ou bien persiste longrtemps. Elle co-existe souvent avec une inflammation de l’estomac et du tube intestinal ,

DE l’appabeie digestif. 3 99

elle donne rarement lieu à un mouvement fébrile chez les très -jeunes enfans , mais elle s’accompagne , au contraire , assez souvent de ce symptôme général chez les enfans de, sept à neuf mois. L’inflammation se borne , dans quelques cas , à une seule partie de la bouche , tandis que dans d’autres elle comprend cette cavité tout entière , et vient parfois s’étendre aux lèvres , qui se tuméfient , s’excorient , se fendillent , et deviennent quelquefois le siège de V herpès labialis.

Lorsque cette inflammation persiste long-temps , elle peut déterminer un ptyalisme abondant , surtout chez les enfans de sept à neuf mois;

La stomatite érythémateuse simple cède promptenient aux' gargarismes émollients , à un régime modéré et lacté.; et lorsqu’elle est compliquée d’une phlegmasie de l’estomac ou dés intestins, elle disparaît à mesure que se dissipe l’inflammation gastrique qui l’accompagne.

STOMATITE AVEC AtTEBATIOJÎî DE SECBÉTIOS OTI MUGUET.

Beaucoup de pathologistes ont confondu le muguet avec les aphthes. Pour éviter la confusion dans laquelle ils sont tombés, il s’agit d’établir d’abord bien exactement les différences caractéristiques de ces deux maladies.

Ce n’est que depuis les travaux de MM. Breschet et Guersent que l’on possède des données assez certaines sur le muguet. M.. Véron, dans un mémoire lu , en 1826, devant l’Académie royale de médecine , et M. Lelut dans un travail consigné dans les Archives générales de Médecine (mars 1827) , ont également contribué à éclairer l’histoire du muguet , nous allons tâcher de présenter cette histoire dégagée de toute discussion polémique , et du vain étalage d’une érudition scholastique.

Le muguet est caractérisé par la concrétion du mucus à la surface des membranes muqueuses inflammées , soit que ces

DES MAÜDIE^®

membranes aient un épithélium , soit qu’elles n’en aient pas.

Cette concrétion peut s’observer dans la bouche,, dans l’œsophage , l’estomac , l’intestin grêle ét le gros intestin. Cette dernière assertion paraîtrait étrange , d’après ce qu’ont dit à ce sujet quelques médecins , et notamment M. Véron; mais je puis l’avancer ici, parce qu’elle sera , plus tard, appuyée sur des preuves irrécusables. Je me borne pour le moment au muguet de la bouche.

Le muguet peut se montrer sous trois aspects différent : 1° sous la forme de. points blancs très -petits, épars sur la langue où les parois de la bouche 2° sous celle de lambeaux plus ou moins larges ; 3“ sous forme d’une membrane qui recouvre la langue en totalité , ou bien qui s’étend sur d’autres parties de la cavité buccale. Je ne parle pas des colorations jaunes ou rougeâtres que prend quelquefois la pellicule du muguet , parce que cela dépend du contact de la bile ou d’une exhalation sanguine à la surface de la membrane muqueuse; circonstances tout- à-fait indépendantes de la maladie qui nous occupe.

L’excrétion pointillée , crémeuse ou membraniforme dont il s’agit est ordinairement précédée d’une inflammation érythémateuse de la surface de la langue ou des parois de la bouche. Lorsque cette inflammation a duré un , deux ou trois jours, on voit apparaître à la pointe , sur les côtés de la langue , ou bien à ta face interne des lèvres, de petits points blancs, qui semblent surmonter et couronner lés papilles de la membrane à laquelle ils adhèrent. J’ai apporté l’attention la plus grande à examiner lesiége de cette excrétion , je ne l’ai jamais trouvée au-dessous deFépithélIum , à la surface duquel elle siège toujours. Elle surmonte la membrane, elle l’enduit comme le mucus, dont le muguet n’est réellement qu’une concrétion morbide.

Tel est le premier degré du muguet , qui , comme je viens de le dire, est toujours précédé d’une inflammation de la

DB l’appareil digestif.

bouche. Si i’inflammation ne fait pas de progrès, si i’excré-tion qui l’accompagne est suspendue , ces petits points blancs dont je Tiens de parler disparaissent bientôt et le muguet est considéré comme bénin.

Mais assez souvent l’inflammation fait des progrès, les points blancs excrétés se réunissent et forment de la sorte de petites plaques , soit à la surface de la langue, soit à la face interne des lèvres et des joues. Ces plaques devenant trop épaisses s’exfolient ou se détachent, et laissent à leur place une surface enflammée qui ne tarde pas à sécréter les matériaux d’une nouvelle concrétion , jusqu’à ce qu’enfin l’inflammation venant à cesser , on ne voit plus se renouveler la production morbide dont elle était la cause.

Enfin, prenant chaque jour un surcroît d’intensité, l’inflammation s’étend rapidement et profondément à toute la cavité buccale, alors les plaques dont j’ai parlé se réunissent promptement et forment une pellicule plus ou moins large , plus ou moins épaisse qu’on voit s’étendre sur toute la langue , sur les parois buccales et le voile du palais. Dans cette circonstance , comme dans la précédente , le muguet est dit confluent ou malin. Tel est le tableau des trois principaux aspects que présente le muguet de la bouche. Ces variétés sont encore remarquables sous le rapport de leur siège lé plus habituel,’ en effet, le muguet pointillé occupe ordinai-' rement la pointe de la langue et ses bords; le muguet par plaques se rencontre à la face interne des lèvres et des joues; le muguet membraniforme a pour siège de prédilection la base de la langue et le voile du palais. On peut jusqu’à un certain point expliquer pourquoi ont lieu ces différences d’àspect. Les points de muguet qui se remarquent au sommet de la langue ont ordinairement pour siège les papilles nombreuses , sécrétant sans doute à leur surface des gouttelettes de mucosités qui se concrètent aussitôt. Comme les papilles et les villosités de la membrane muqueuse sont plus larges

et moins fines au palais , à la base de la langue et sur la face interne des joues, le mucus est sécrété en nappe, pour ainsi dire, se concrète de la même manière, et prend ainsi l’aspect membraniforme dont nous avons parlé plus haut.

Nous devons maintenant aborder des questions intéressantes, et tâcher de faire connaître la nature, les causes, les, symptômes, les complications et le traitement dii muguet.

Nous pouvons admettre comme un fait sanctionné aujourd’hui par l’observation , que raccumulation du sang , la rougeur, et sans doute la douleur de la membrane muqueuse de la bouche précèdent toujours l’apparition des points blancs qui constituent le muguet. Il est encore digne de remarque, que la production crémeuse ou pelliculeuse remplace l’enduit muqueux qui humecte et lub réfie la bouche , dont la sécheresse est alors remarquable; ainsi donc le muguet succède à l’accumulation du sang dans la membrane enflammée , et remplace la sécrétion normale du mucus. Il est donc probable que le sang accumulé par le stimulus inflammatoire dans l’épaisseur du tissu muqueux , y apporte les matériaux d’une sécrétion dont le produit se concrète à la surface de l’épithélium , à mesure qu’il y est déposé.

Cette facilité du mucus à se concréter, viendrait- elle de ce que chez les enfans ou les adultes qui se trouvent dans des cas analogues, le sang rendu plus plastique et plus riche en fibrine par l’état inflammatoire, fournit les élémens d’un mucus quiluimême est riche en fibrine? C’est une question que nous laissons à résoudre à ceux qui, plus heureux que nous, ne se trouveraient pas exposés içi à ne répondre que par une conjecture. Toutefois, les recherches de M. Lélut peuvent venir à l’appui de cette opinion , car ce médecin ayant traité par différens réactife la pellicule ou fausse membrane du muguet, est arrivé à des résultats à peu près semblables à ceux qu’ont obtenus pour le mucus , Fourcroy, Schwilgué , MM. Vauque' lin, Berzelius, Hatchett; pour l’épiderme , Bichat , MM. Vau-

DE t’APPAKEIt DIGESTlFi ao5

quelin , Hatchett j pour la couenne du sang , les fausses membranes des séreuses , de la vessie , du croup , Schwilgué , MM. Double, Guersent, Bretonpeau (i). Tel est le peu de données que nous possédions sur la nature du muguet; examinons maintenant quelles en peuvent être les causes.

C’est surtout dans la première enfance qu’on voit se développer le muguet. Les enfans à la mamelle y sont ^en effet beaucoup plus sujets que ceux d’un âge plus avancé. Il existe, donc dans leur constitution quelque chose de particulier que nous ne pouvons saisir, et qui les dispose singulièrement à cette modification de l’inflammation. Et parmi les enfans naissans, ceux qui trouvent rassemblés en grand nombre dans un même lieu, qui naissent faibles et chétifs et qui reçoivent une alimentation peu propre à im âge où la nutrition joue le, principal rôle parmi les fonctions de l’économie, sont ceux chez lesquels la stomatite et le muguet se développent avec le plus d’intensité. On ne peut assigner dans l’année une époque particulière au développement du muguet. Cette maladie règne presque toujours avec une égale intensité à l’hospice des Enfens-Trouvés. En effet , dans le trimestre de janvier 1826, sur 290 malades , j’ai observé 54 cas de muguet; dans le trimestre d’avril, sur 255, 35; dans le trimestre de juillet, sur 2i3 malades, 101 cas de muguet, et enfin 48, dans le trimestre d’octobre , sur 189 malades, M. Baron a vu cette maladie régner sur un nombre variable d’individus , à certaines époques , sans pouvoir en attribuer la cause à la température. Je pense que le développement de cette maladie est plutôt lié à la constitution particulière des malades et à leur disposition aux inflammations des membranes muqueuses qu’à une cause tenant à la constitution atmosphérique..

Je ne crois pas que le muguet de la bouche soit contagieux. M. Baron rejette toute idée de contagion, parce qu’il a sou-

(1) Archives gén. de Médecine ,

SES maladies

vent yu des enfans qui n’étaient pas affectés de muguet, boire avec la même cuillère que d’autres enfans qui en étaient atteints , sans contracter cette maladie. C’est un fait que j’ai moi-même observé.

D’après ces considérations , nous devons regarder comme cause du muguet : la première enfance , la mauvaise aMméntation, la réunion d’un grand nombre d’enfans dans un même lieu, la débilité, l’inflammation de la membrane muqueuse buccale, et enfin la disposition que les membranes muqueuses offrent chez les jeunes enfans à se couvrir quand elles sont enflammées de concrétions crémeuses et membraniformes.

Les symptômes locaux du muguet se trouvent tracés par la description que nous avons faite du développement et de la forme de l’excrétion morbide qui se manifeste à la surface de la bouche enflammée. Quant aux symptômes généraux , ils sont presque nuis chez les très-jeunes enfans ; la fièvre se manifeste à peine. J’ai compté avecsoin les battemens du cœur et du pouls sur 4o enfans , de i à 20 jours, atteints du muguet de la bouche à des degrés variables. J’ai compté 5o, 60, 65, 80, et une fois a 00 battemens dans uns minute i à l’exception de ce dernier cas , le nombre des pulsations n’était guère différent de l’état naturel , ainsi qu’on peut le voir en comparant ce dont il s’agit ici à ce que j’ai dit au commencement de cet ouvrage à l’occasion du pouls.

La peau est ordinairement chaude et sèche; k soif ardente, le cri ne varie que sous le rapport de la force ou de la faiblesse; cependant lorsque la concrétion membraniforme s’étend jusqu’aux amygdales et recouvre les piliers et le voile du palais, le cri devient alors voilé.

Le muguet de la bouche est souvent accompagné d’autres phiegmasies qui le compliquent. Sur 5o cas de muguet de la bouche chez les enfans qui ont succombé, soit aux progrès de celte maladie , soit à ceux de quelques autres affections , j’ai trouvé comme complication une phlegmasie , de l’appareil cérébro-spinal chez s enfans, de la peau chez 4 , de l’appa"

»É t’APPAREII. DIGESTIF.

reil respiratoire et circulatoire chez 1 2 , et enfin de l’appareil digestif chez 52. D’où il suit que l’inflammation de l’appareil digestif est la complication la plus ordinaire du muguet , tandis que les autres phlegmasies ne le compliquent qu’accidentellement.

Sur les 52 enfans qui offraient avec le muguet de la bouche une phlegmasie des voies digesisves , il y en avait 10 chez, lesquels l’estomac n’était pas enflammé; chez 6 d’èntre eux, le gros intestin , et chez 4 autres , l’intestin grêle se trouvaient plus ou moins enflammés. Quant aux 22 autres. Us présentaient une inflammation de l’œsophage , de l’estomac ou de quelque partie de l’intestin grêle ou du gros intestin.

Ainsi le muguet n’est pas toujours un signe de gastrite, puisqu’il peut'exister sans cette phlegmasie ; mais il co-existe presque toujours avec un état inflammatoire d’un point quelconque du tube digestif. Cette assertion , déjà émise par plusieurs auteurs , avait cependant besoin d’être appuyée par des faits biem constatés, etc’estce que je m’étais proposé défaire ici.

Le traitement du muguet de la bouche découle naturellement de l’exposition des faits qui viennent d’être énoncés et de la nature des considérations auxquelles ils ont donné lieu.

Lorsque le muguet est simple et ne consiste qü’en quelques points disséminés à la surface de la langue ou sur le bord des lèvres , il faut , avec un pinceau de charpie imbibé d’eau de guimauve , laver plusieurs fois par jour la bouche de l’enfant. S’il est plus confluent et compliqué d’une phlegmasie du tube digestif ou de quelque autre organe important, on doit, outre les gargarismes émolliens et adoucissans , combattre, par des moyens appropriés , la maladie concomitante. Ces moyens se trouveront indiqués à l’histoire de chacune de ces maladies. J’ai vu ce traitement, tout simple qu’il est, réussir parfaite ment entre les mains de M. Baron. M. le docteur Guersent conseille en outre d’employer une décoction mucilagineuse quelconque à laquelle on ajoute un quart de la liqueur de

. Labarraque pour laver la bouche de l’enfant. Cette liqueur étendue dans une décoction mucilagineuse , dit M. Guersent j me pai’aît beaucoup préférable aux solutions de sous -borate de soude ou à celle de sulfate de zinc. Elle est également préférable en lavement à l’eau de chaux , qui irrite beaucoup les intestins (i). On pourrait essayer aussi d’ajouter aux gargarismes une certaine quantité de sulfate d’alumine et dé potasse; mais il ne faut y avoir recours qu’après avoir inutilement employé les lotions émollientes.

Ce que j’ai dit du muguet confluent peut également sé rapporter à certaines phlegmasies buccales et gingivales qui donnent lieu à une concrétion plus ou moins abondante , tapissant sous forme de pellicules blanches ou jaunâtres les gencives et la face interne des joues. Plusieurs auteurs ont décrit cette phlegmasie sous le nom d’aphthes ; d’autres l’ont appelée inflammation pustuleuse, pelliculeuse, crémeuse, stomacace, etc. Toutes ces variétés doivent se rapporter à la stomatite avec altération de sécrétion , et doivent être traitées par les mênaes moyens thérapeutiques.

STOMATITE FOLLICUIEUSE OXI APHTHES.

Pendant long -temps les pathologistes n’ont point été d’accord sur le siège et la nature véritables des aphthes ; il suffit, pour s’en convaincre , de jeter les yeux sur les principaux ouvrages qui ont été publiés sur ce sujet.

Hippocrate et Àretée ont , dit-on , décrit les aphthes de la houche ; mais on devine plutôt qu’on ne trouve dans leurs écrits les caractères essentiels de cette maladie. Hippocrate l’indique sans la décrire : «.In œtatibus autem talia eveniunt. Parvis quidem, et recens natis pueris aphthœ^ vomituS i tusses f vigiUœ , pavores f umbiliei inflammationes , auriwffi humiditates (2). » Aretée laisse à peine entrevoir, dans le

(1) Guersent , art. Muguet ^ du Bict. de Méd.

(a) Aphorisme 24, sect. 3.

DE t’APPAEEIt DIGESTIF.

passage suivant, qu’il veut parler des aphthes : a Crustam vero eircumveniunt rubor excellem et înflammatio et venarum dolor quemadmodum in carbunculo ; et exiguæ, raræ que pustulæ quas grœci exantliemaia vacant, orientes, his que alice sùpervenientes in unum coalescunt; atque indè latum uleus efficitur (1). » Si Aretée a voulu désigner par l’expression de exiguœ raræ que pustulæ , les follicules enflammés de la bonche, il faut convenir qu’il a noyé cet aperçu dans un tableau assez confus des affections diverses de la cavité buccale , et dont chacune mérite une place particulière dans un cadre nosologique complet et régulier.

Les commentateurs d’Hippocràle , de Galien , de Celse , d’ Aretée , se sont épuisés en vaines conjectures pour savoir à quelle altération de tissu il fallait rapporter les aphthes.. Quelques médecins , tels que Boerhaave , Van-Swieten , Stool , Armstrong, Ünderwoôdj ont uniquement consacré cette dénomination aux ulcères de la bouche , quelle que soit d’ailleurs leur forme primitive. D’autres, Sylvius, Mercurialis , Etmuller, Pinel, les ont considérés comme des pustules vésiculeuses blanches au milieu, rouges à leurs bords , fort analogues à la maladie muqueuse de Rœderer et Wagler , opinion que M. Gardien ne paraît pas éloigné de partager. Quel parti prendre au milieu de ces opinions diverses? à quelle idée s’arrêter en définitive?

Bichat, à qui son génie avait révélé tous les avantages qu’on pourrait tirer de l’étude des caractères anatomiques des maladies pour établir positivement leurs différences et leurs analogies, a dit en terminant son chapitre sur le chorion muqueux : a Les aphthes sont-ils une affection du chorion muqueux? appartiennent-ils aux papilles? siégent-iîs dans les glandes ? sont-ils une inflammation isolée ’ de ces glandes , tandis que les catarrhes sont caractérisés par une inflammation générale d’une étendue assez considérable du système

(1) De tmsillarum uleeribus, cap. 9, p. i5 , édit, de Haller.

muqueux? Toutes ces questions méritent d’être examinées; le citoyén Pinel a senti le vide de l’anatoihie pathologique sur ce point (i). â ,

M. Gardien n’a pas voulu chercher à résoudre une question sur laquelle, dit-il, Bichat n’a pas osé prononcer, Il s’est contenté de décrire avec beaucoup de détails et de soins l’histoire des opinions émises sur la nature et la marche des aphthes. depuis la plus, haute antiquité jusqu’à nos jours (2). Mais, quelque méfiance qu’on ait de ses forces , doît-on toujours s’arrêter devant les difficultés qui rebutèrent les hommes d’un grand génie, et d’ailleurs les progrès toujours croissans de l’anatomie pathologique , en nous fournissant incessamment de nouveaux matériaux , ne nous mettent-ils pas à même de résoudre aujourd’hui des problèmes insolubles encore au temps de Bichat ? Je le pense , et quoique je ferais mieux peut-être d’imiter une modestie qui , bien qu’honorable pour celui dont elle est l’apanage, n’en est pas moins préjudiciable à la science, puisqu’elle enchaîne les efforts de l’esprit et nuit aux découvertes, je vais cependant tâcher de répondre à l’une des questions de Bichat , et de démontrer que les aphthes consistent dans une inflammation des follicules mucipares de la bouchei

Les follicules mucipares de la membrane muqueuse buccale, invisibles dans l’état ordinaire, demeurent cachés dans l’épaisseur de là membrane, et suppléent par leur nombre infini à la petitesse de leur volume; mais, lorsqu’ils viennent à s’enflammer, à s’engorger, à se tuméfier, ils apparaissent à la face interne des lèvres et dès joues , sur les piliers du voile du palais et de la voûte palatine , ou bien à la face inférieure, et sur les parties latérales de la base de la langue, ‘sous forme de petits points blancs offrant quelquefois une

fil Anat. gén , t. 4, p- 4-57, édit, de i8oi.

(2) Gardien, Traité complet d’Acconchemens et des Maladies des femme* et des enfacs , t. 4 , Pi 1 15.

DE t'APPAEEIt DIGESTIF. aOQ

lâche colorée à leur centre, légèrement proéminens , et souvent entourés d’un très léger cercle inflammatoire. Ces folli-^ cules sont, ou isolés et peu nombreux, ou multipliés et répandus sur toutes les parties de la bouche. Quelquefois on lessent avec le doigt avant qu’ils soient assez distincts pour être vus. Souvent ils ne s’arrêtent pas à la bouche et s’étendent dans l’œsophage, l’estomac et le tube întestinaL Je me bornerai ici à décrire les follicules de la bouche.

L’inflammation des follicules s’arrête quelquefois à ce premier degré,' elle y reste plus ou moins long-temps sans donner Heu à aucun accident ; mais souvent aussi cette inflammation fait des progrès, et amène insensiblement les altérations suivantes : -

Les points folliculeux s’élargissent en conservant pourtant leur forme ronde primitive; pn ne tarde pas à voir sortir de leur pertuis central une matière blanchâtre qui se trouve d’abord comme comprimée et voilée par l’épithélium, dont la déchirure ou l’ulcération ne tardant pas à survenir, laisse exsuder librement la matière blanche ou puriforme dont j’ai parlé.

Alors l’aphthe prend un nouvel aspect; et ici commence sa seconde période ou sa période d’ulcération. Les points saillans dont j’ai parlé ne sont ni des tubercules , Comme le dit M. Gardien , ni des vésicules , ni des pustules , comme l’ont avancé beaucoup d’auteurs; ce sont évidemment des follicules mucipares , ainsi que le démontrent leur siège , leur forme toujours constante , et enfin leur orifice central. Ils sont parfaitement analogues à ceux que l’on voit dans l’estomac, l’intestin grêle, le cæcum et le colon. Or, s’il en est ainsi, pourquoi douter encore que l’ulcération qui succède à ces points folliculeux ne soit le résultat de leur inflammation ? quelle raison s’oppose à regarder les aphthes comme uné inflammation des follicules mucipares de la cavité buccale, lorsqu’on ne doute plus aujourd’hui que les ulcères

arrondis de l’intestio grêle et du gros intestin ne soient consécutifs à Tinflammation des glandules qui résident dans çes régions , et qui ont avec celles de la bouche la plus grande analogie? Mais, pour mieux éclairer encore une question que Bichat n’émettait qu’avec doute , poursuivons notre description.

Le follicule, une fois rompu ne consiste plus dans une tache proéminente; c’est un ulcère superficiel à bords arrondis, quelquefois coupés à pic , plus ou moins tuméfiés , et presque toujours environnés d’un cercle inflammatoire d’un rouge feu. Il arrive souvent que les bords et le centre de cette légère ulcération sécrètent une matière pultacée , blanche , adhérente comme une petite croûte , et finissant par se détacher et par tombqr au milieu de la salive de l’enfant.

Les aphthes isolés occupent ordinairement la face interne de la lèvre- inférieure , le frein de la langue , la face interne des joues, et le sommet des gencives , lorsque les dents ne les ont pas encore percées.

Si les aphthes sont nombreux et rapprochés , leurs bords se confondent , la matière crémeuse qu’ils excrètent s’étend de l’un à l’autre, et forme une couche plus ou moins large etplus ou moins épaisse. C’est alors que les aphthes ont pu être confondus avec le muguet , mais on peut toujours les distinguer en tenant compte du développement des follicules enflammés, et de la solution de continuité qui n’existe pas dans le muguet ; d’ailleurs , l’excrétion qui accompagne l’aphthe est toujours consécutive à . l’ulcération , et s’observe presque toujours à la partie interne des lèvres et des joues; tandis que les points blancs du muguet apparaissent d’abord sur les parties latérales et vers la pointe de la langue, enflammée , pour se porter ensuite aux parties environnantes.

Les aphthes ne présentent pas toujours les mêmes caractères dans' les diverses phases de leur développement; il , arrive quelquefois que , lorsque le point folliculeux vient à

DE l’ASPAREIt DIGESTIF. 311

s’ulcérer, les bords de l’ulcère , au lieu de se couvrir d’une légère excrétion crémeuse j laissent exhaler un peu de sang qui se concrète sous l’aspect d’une légère croûte brunâtre que quelques auteurs ont pris , comme dans l’angine maligne, pour une escarre gangréneuse. Mais déjà MM. Guersent et Bretonneau noUs ont clairement démontré que ce que l’on avait pris pour une angine gangréneuse, n’était réellement qu’une inflammation du tissu muqueux sans perte de substance , inflammation donnant lieu à la formation d’une pellicule qui, salie par le sang exhalé sur la surface enflammée j pouvait , jusqu’à un certain point , lui donner l’aspect d’une escarre. Il faut donc examiner avec la plus grande attention la nature et la cause des croûtes brunâtres qui recouvrent les ulcérations aphtheuses avant de les juger comme gangréneuses. Gette méprise ^lourrait entraîner dans des conséquences funestes etf thérapeutique , car il serait possible que l’on Conçût l’idée de traiter par les fortijQans et les toniques une maladie qu’il serait plus rationnel de combattre par de simples moyens antiphlogistiques.

Cependant , je ne disconviens pas que les follicules ulcérés de la bouche ne puissent quelquefois se terminer par gangrène, je veux seulement dire ici que cette terminaison est bien moins rare que ne semblent l’avoir cru Vanswieten , Bosan, ünderwood et beaucoup d’autres-

Lorsque l’inflammation se modère, ou lorsqu’elle cède aux moyens employés pour la combattre , l’ulcère, en sé cicatrisant , ne laisse presque jamais de trace sensible ; sa profondeur apparente provenait d’ailleurs de l’épaississement de ses bords enflammés et tuméfiés, .

Ainsi donc , les aphthes de la bouche peuvent présenter deux périodes dans leur développement inflammatoire, ou bien ils .ne consistent qu’en de petites tumeurs blanches et miliaires , ou bien ces petites tumeurs s’ulcèrent et se désorganisent. Or , il résulte de cette manière de voir , dictée du

DES MAfcADflÊS

reste et appuyée par Fobservation , que les aphthes ne sont ni des tumeurs, comme l’ont voulu les uns, ni des ulcères, comme l’ont pensé les autres ; mais tantôt l’une, tantôt l’autre de ces deux altérations pathologiques , suivant le degré plus ou moins avancé de leur inflammation. Si quelquefois on n’observe que l’ulcère , c’est que le développement primitif du follicule a échappé à l’attention du médecin, ou des personnes qui entourent le malade.

Callisen a très-bien décrit les aphtbes , et les a considérés d’une manière analogue à celle dont nous les envisageons. La description que Plenck en a donnée se rapproche encore davantage de la nôtre; seulement il regarde comme des vésicules accidentellement formées les petites tumears que nous considérons comme le développement morbide des follicules tnucipares ; « Incipiunt aphthœ sub formâ vesicularum -miliarum albarum quœ in apice foramhiülum ^erunt, ddn coUabuntur et aliquantum latescunt (i). r>

L’analogie que l’on a cru trouver entre ces petites tumeurs de la bouche et celles que l’on voit apparaître sur la peau dans certaines phlegmasies cutanées , a fait comparer les aphthes à la miliaire (2) ; mais cette comparaison cesse d’être fondée , s’il est vrai que les aphthes sont dus à la tuméfaction des follicules mucipares; ils ne peuvent en effet être alors comparables aux vésicules de la miliaire dont ils diffèrent essentiellement.'

Enfin, les 'ulcérations aphtheuses diffèrent encore des autres ulcères qui se développent également dans la bouche ^ et dont il sera question plus tard.^

Maintenant que nous possédons quelques, données sur la nature et le développement des aphthes , voyons quelles en sont les causes , les symptômes généraux , les complications et le traitement.

(1) Doctrina de morbis cuianeis , cl . lo .

(2) Vanswietea ; Boershaave , Saüvage , Araenr.an , Viliao , Bateman , etc.

■DE t'APEAEElt DIGESTIF^

Les aphthes ne sont point une maladie propre à l’ejafance , les adultes y sont également sujets. De là sans doute la division de Bateman. Aphtha lactantium , aphtha adultorum. On les remarque particulièrement chez les enfans très-faihles , pâles et lymphatiques. Nous ne chercherons point la cause des aphthes dans la rétention du méconium, l’acidité du lait , la prédominance des acides dans les humeurs de i’enfant ; nous nous attacherons plutôt à considérer que les enfans chez lesquels domine originairement le système lymphatique , ou bien chez lesquels ce système acquiert une prédominance remarquable sous l’influence d’une mauvaise alimentation , de l’air vicié qu’on respire dans les lieux mai aérés , ou dans ceux qui se trouvent encombrés par un grand nombre d’ enfans malades, sont les plus sujets aux aphthes. C’est en effet ce qui résulte des recherches et des considérations de Raulin , de Lapeyronie , Baudeloque , Auvity , M. Sanponts et beaucoup d’autres. Il semblerait donc que l’appareil folliculeux du tube intestinal acquît un surcroît d’énergie vitale en même temps que le système lymphatique; de là cette disposition Ses enfans aux inflammations des follicules et aux altérations qui s’eh suivent sur divers points de leur tube digestif.

J’ai observé à l’hospice des Enfans-Trouyés, que tandis que le muguet régnait d’une manière presque générale chez les enfans tout récemment nés , les aphthes , au contraire , s’observaient plus fréquemment chez ceux qui arrivent à la première dem tition. M. Denis, qui appelle les vrais aphthes plictènes ulcé^ reuses, a également remarqué que ces aphthes ne se développaient pas aussi souvent chez les enfans nouvellement nés (i),j Dr, si l’on suit le développement anatomique des glandes lymphatiques et de l’appareil folliculeux du tube digestif chez l’enfant qui vient de naître, on verra que ces glandes à peine

(i) Recherches sur plusieurs -maladies des enfans nonyeaux-nés , p. iog.

ébauchées sur le nouveau-né prennent un accroissement rapide pendant les quatre à cinq premiers mois de là vie; de sorte que le développement de ce système lymphatique entraînant pour ainsi dire avèc lui toutes ses dépendances, imprime à la constitution de l’enfant une idiosyncrasie particulière , de laquelle résulte sa prédisposition aux phlegmasies des follicules et des glandes mucipares. Ainsi l’observation anatomique et l’observation pathologique se trouvent ici d’accord et prêtent mutuellement^ un appui à des opinions que je m’efforcerai de développer dans tout lé cours de cet ouvrage.

Je résume ees premières assertions en disant que la cause principale des aphthes gît dans le développement anatomique et le surcroît d’énergie vitale de l’appareil folliculeux, ainsi que dans toutes les causes extérieures à l’individu qui peuvent éveiller et seconder ce développement.

' Les symptômes généraux sont souvent nuis. L’enfant ne présente pas de fièvre pour là plupart du temps. Sa peau est chaude et sèche , mais son pouls bat avec la plus grande tranquillité. Chez douze enfans affectés d’aphthes bien caractérisés , je n’ai trouvé que soixante à quatre-vingts pulsations', ce qui certes n’est pas un indice de mouvement fébrile. Cette remarque a déjà été faite depuis long-temps par les médecins qui se sont occupés des maladies des enfans. Voici Ce qu’on lit dans ünderwood : « On dit communément que la fièvre accompagne toujours les aphthes, mais cela n’est pas ordé naire , quoique la bouche soit souvent ardente , au point même d’écorcher les mamelons des nourrices , et que l’em fant ne semble prendre le sein qu’avec répugnance êt certaine précaution (i).»

La fièvre ne se montre chez les enfans affectés d’aphthes ,

(i) Traité des- Maladies des Enfans ;-par ünderwood, trad. par Lefebvre dè Villebrune, p. 57.'

DE l’APPAaEIL DIGESTIF.

que lorsqu’ils sont déjà un peu avancés en âge, encore ne l’éprouvent- ils pas tous. Cette remarque, sur laquelle j’insiste en passant, est digne de toute l’attention des médecins , car elle peut trouver son application dans l’histoire de la pathologie générale. En effet, n’est-ce pas d’après cette altération particulière de la, membrane muqueüse des voies digestives, que le célèbre Pinel a cru devoir appeler fièvre muqueuse ou adéno-meningée , une de ses fièvres essentielles ? Mais si cette altération phut exister quelquefois sans fièvre , ainsi que cela s’observe chez les nouveaux-nés , le siège et la cause de la fièvre devront donc exister autre part que dans cette altération , dont elle, ne sera qu’un symptôme possible , mais non nécessaire et constant. Cependant Pinel insiste beaucoup sur cette lésion et sur le caractère anatomique qu’il fait ressortir comme un des points principaux parmi les lésions observées sur les cadavres de ceux qui avaient succombé dans les différentes épidémies de fièvres muqueuses. L’état de la bouche , de l’œsophage , de l’estomac et des intestins , dit-il, a été surtout digne de remarque dans l’affection de la membrane muqueuse de ces parties. Pûen n’a été plus ordinaire que de trouver des aphlhes dans l’arrière-^bouche , c’est-à-dire un détachement dans certains-endroits de l’espèce d’épiderfne qui recouvre la membrane inuqueuse (i.). Il est vrai qu’il existait en même temps chez ces malades une semblable altération de l’appareil folliculeax des intestins; mais nous signalerons de semblables cas chez des enfans qui n’en ont pas éprouvé pour cela plus de symptômes fébriles. Contentons-nous pour le moment de noter ce fait, afin d’en tirer parti plus tard.

Les enfans qui ne présentent qu’un petit nombre d’aphthes dans la bouche , n’offrent que peu d’accidens consécutifs ; mais il n’en est pas de même quand les aphthes sont con-

(i) Ncsogr. phil., t. i,p. i3o.

fluens. On voit alors l’enfant pâlir, maigrir promptement, avoir un dévoiement plus ou moins abondant , et vomir presque tout ce qu’on lui fait prendre. Cela résulte de ce que la maladie s’est propagée dans l’oesophage , l’estomac et les intestins, complication des plus fréquentes et des plus funestes. On observe souvent aussi des régurgitations et des éructations qui répandent une odeur acide , que l’on doit souvent attribuer à ce que le lait que tète l’enfant ou qu’on lui fait boire, ne pouvant être digéré par son esfomac malade , est vomi après avoir éprouvé un commencement de décomposition. Cette odeur acide est, en effet, tout-à-fait analogue à celle du lait tourné par la chaleur ou par le vinaigre. Il me semble plus rationnel d’expliquer ainsi l’odeur acide des matières vomies ou des excrémens de l’enfant, que d’en chercher la cause dans l’acidité ou l’alcalinité de ses humeurs , explications qui tombent aujourd’hui de vétusté. Est-ce à l’acidité des humeurs qu’il faut rapporter l’odeur acide des vomissemens d’une personne obligée de rendre un dîner trop indigeste et trop copieux , ou dont la digestion se trouve troublée par une émotion trop vive , le cahot d’une voiture ou le roulis d’un navire ?

Les aphlhes de la bouche sont sans doute accompagnés de douleur, si l’on en- juge du moins par les cris , l’insomnie et l’agitation que l’on observe chez la plupart des enfans.*Lorsque l’inflammation se propage vers l’arrière-bouche et détermine la tuméfaction des amygdales et l’inflammation de la trachée-artère, le cri des enfans est sensiblement altéré? c’est sans doute ce qui a fait dire à M. Gardien que les enfans manifestaient leurs douleurs plutôt par un son rauque et tant soit peu sifflant que par de vrais pleurs (i); je m’occuperai plus tard de la question de savoir s’il peut se développer des aphthes dans la trachée-artère.

(i) Traité des Maladies des Eofans, t. 4, p. 112.

- DE L’aPPAEEIL digestif.

Traitement, moyens thérapeutiques conseillés par

les auteurs dans le traitement des aphthes de la bouche/ont varié suivant l’opinion particulière qu’on s’est faite de la nature de cetté maladie. Pour nous qui ne voyons en elle qu’une inflammation plus ou moins Intense de l’appareil folliculeux de la membrane muqueuse de la bouche , nous conseillerons avant tout un traitement anti-pblogistique. Cependant comme il est , parmi les moyens conseillés suivant des vues particulières , quelques agens médicamenteux capables de modifier avantageusement et de combattre cette inflammation, nous nous ferons un devoir de les signaler.

Ainsi donc, lorsqu’un enfant présentera des aphthes à l’état bénin, il faudra lui laver la bouche avec un pinceau de charpie fine trempé dans une décoction de guimauve, d’eau d’orge ou de lait coupé. On ferait bien aussi de diriger vers la bouche la vapeur d’eau de guimauve ou d’eau simple.

Il ne faut pas perdre de vue l’état général dans lequel se trouve la constitution de l’enfant, et qui résulte ou de l’air malsain qu’il respire , ou de sa mauvaise alimentation. On a souvent vu des enfans élevés artificiellement reprendre un embonpoint presque subit, lorsqu’on le mettait entre les mains d’une bonne nourrice , et sortir de l’état de faiblesse et de dépérissement dans lequel les plongeait chaque jour leur alimentation insuffisante J il faudra donc dérober les enfans chez lesquels se développent des aphthes , à toutes ces causes extérieures capables de favoriser chez eux la prédo-, minance du système lymphatique, en ayant soin toutefois de, tenir compte de l’état des voies digestives , pour ne pas les irriter par des toniques administrés intempestivement.

Lorsque les aphthes restent stationnaires , qu’ils sont confluons , et résistent aux moyens antiphlogistiques simples , alors il est bon de remplacer les boissons émollientes par des gargarismes acidulés ; on se servira avec avantage d’un mé-

lange d’eau d’orge et de mièl rosat à parties égales, avec addition de quelques gouttes d’acide sulfurique. Il est avantageux quelquefois de toucher la surface ulcérée avec un morceau de sulfate d’alumine et de potasse, afin de changer le mode d’irritation , et de disposer les surfaces enflammées à se cicatriser. On sait qu’Aretée a dès long-temps conseillé l’emploi de l’alun comme topique , dans le traitement des inflammations chroniques de la bouche et du pharynx. Il faut toutefois ne l’employer qu’avec réserve, et n’en user qu’alternativement avec des gargarismes adoucissans , afin de ne pas dépasser le degré d’irritation qu’on veut obtenir avec cet agent thérapeutique. '

Je ne parlerai pas des autres moyens excitons , tels que le borax , lê sulfate de zinc , etc. , parce que Talun , dont Faction peut être ipnoêente s’il est employé avec réserve , remplira le. même but. Cependant il ne faudrait pas négliger d’user dm gargarisme , avec la liqueur de Labarraque, conseillée par M. Guersent contre le muguet, et dont il a été question précédemment.

Si l’enfant accusait par ses cris une douleur excessive, on ferait bien d’ajouter à ses gargarismes adoucissans le sirop diacode, de pavot ou d’œillet k la dose de un à deux gros dans deux onces d’une, eau. gommeuse ou mucilagîneuse. Quant aux toniques , aux vomitifs et aux purgatifs administrés à l’intérieur, il me semble impossible d’en faire l’objet d’une recommandation générale et exclusive , nous reviendrons sur leur emploi lorsque nous ferons. Fhistoire des phlegmasies du tube digestif, et nous indiquerons alors les moyens les plus propres à combattre cette complicar tien. Nous nous exposerions en les indiquant dès à présent à tomber dans des répétitions ennuyeuses. Si les aphthes se terminent par gangrène , on les combattra par les moyens indiqués à l’article de la stomatite gangréneuse; s’ils se compliquent ou sont remplacés par une affection cutanée , on târ

DE t’ArPAREIl DIGESTIF. ,

sig

chera de reconnaître et de constater ses caractères pour la traiter suivant sa nature, sa marche et les indications qu’elle présentera.

STOMATITE DLCÉRED SE.

On voit , chez les enfans nouveaux-nés et chez ceux qui s’éloignent plus ou moins de Fépoque de la naissance , se manifester dans la bouche d’^aulres ulcérations que celles qui succèdent k la désorganisation des follicules. Ces ulcères occupent indifleremment toutes les parties de la cavité buccale , j’en ai vu survenir au frein de la langue , è sa base,, à la Lee interne des joues et à la vbûle palatine. Ils peuvent , avoir lieu de diverses manières. Comme on a pu , jusqu’à ce jour,, confondre ces ulcérations avec les aphthes, je crois qu’il est bon de commencer leur histoire par quelquesexemples.

to' OBSERVATION.

Gastro-enidrite, ulcère à la. base de la langue. — Chabert, âgé de II jours, du sexe masculin , assez fortement constitué, mais pâle, et dans un commencement d’amaigrissement, entre rinfirmerie le lo avril 1826, Il présente un eoryza peu mtense , une . diarrhée de matières vertes ; le ventre est un peu balonné; il n’y a pas de fièvre. On lui administre la tîsanne de riz édulcorée et des lavemens d’amidon.. Le iSvIe dévoiement cesse; la membrane muqueuse buccale devient plus rouge et plus sèche; la langue offre à sa base une tuméfaction sensible; le cri de l’enfant est parfois pénible, sans être altéré dans son timbre. (Riz gommé, gargarisme adoucissant. ) Le 1 5 , le dévoiement recommence avec une nouvelle intensité; les matières ne sont plus vertes, elles sont liquides , écumeuses et blanchâtres ; l’enfant tombe dans le marasme , le centre de la tuméfaction de la base de la langue se ramollit et devient jaunâtre. Le 16 , le marasme a fait de grands progrès ; le pouls de l’enfant est iaible ; sa

DES MAiADJlES

peau est décolorée et très-aride ; les membres inférieurs sont iirfiltrés ; le ventre est très-balonné ; la diarrhée continue; la base de la langue offre une ulcération de forme elliptique, dont les bords sont déprimés, et le centre rougeâtre et comme sanguinolent; cette ulcération s’étend plus particulièrément vers la partie latérale gauche de la base de la langue. (Riz ^ommé, lavement d’amidon , gargarisme émollient.) L’enfant meurt dans la nuit, — Autopsie cadavérique. — phage est sain; l’estomac est contracté, ridé et pointillé de rouge; l’intestin grêle est sain , mais le gros intestin offre une décoloration et un ramollissement général de sa membrane interne. L’appareil circulatoire et sensitif sont sains.

Cette ulcération était due sans doute à une inflammation aiguë de la membrane de la langue , et différait essentiellement des ulcères qui viennent après les aphthès.

n" OBSERVATION.

Ulcère à la voûte palatine. — -Derpois , garçon, 19 jours, -entre à l’infirmerie le 1®® février 1826. Cet enfant est petit, maigre et pâle; sa peau est chaude; son pouls h peine perceptible; sa langue très-rouge à la pointe, est blanche à la base ; il y a un léger balonnement du ventre, une diarrhée trèsabondante et des vomissemens très-fréquens. ( Riz gominé, cataplasme sur le ventre. ) Le 4 février, là membrane mu- ■queuse de la voûte palatine se tuméfie et devient rouge dans «n point fort circonscrit; l’état général de l’enfànt n’a pas changé. ( Même traitement , gargarisme émollient. ) Le 8 , la diarrhée augmente; l’enfant est extrêmement pâle, peu ngité, souvent assoupi, et maigrit très-rapidement ; la membrane muqueuse de la voûte palatine présente une ulcération irrégulièrement arrondie; ses bords sont tuméfiés, durs et rouges; le centre est jaunâtre et çomnie chagriné : es centre peut avoir deux lignes de diamètre.'Le 1-2 , même état;

DE l’appareil digestif. asi

r ulcère reste indolent j on s’est borné à le laver avec de l’eau de guimauve. L’enfant vomit presque tout ce qu’il prend. Le i6, il meurt.

Autopsie cadavérique. — Marasme complet; tégumens exsangues. La bouche présente, outre rulcéralion dont j’ai parlé , une rougeur iulense de toute la membrane muqueuse buccale, et l’on voit une tuméfaction très-marquée de la base de la langue et des parties latérales du pharynx. L’œ- .sophage est injecté ; la face interne d.e l’cslomac , qui renferme du lait coagulé, offre un aspect rosé; le duodénum est sain. Depuis le milieu du jéjunum jusqu’à la valvule de Bauhin , la membrane interne de l’intestin est d’un rouge foncé, tuméfiée et friable; vers la fin de l’iléon elle est un peu moins rouge , mais elle se trouve réduite à un état de ramollissement pulpeux très-marqué. Le gros intestin est sain. Les autres organes ne présentent rien de bien remarquable.

Cette ulcération était plus avancée que celle qui fait le sujet de l’observation précédénte; elle était encore évidemment le résultat de l’inflammation de la membrane muqueuse buccale que nous avons trouvée très-enflammée, surtout aux environs du pharynx. *

En disséquant le cadavre d’un enfant dont je n’avais pas suivi l’observation pendant la vie, j’ai trouvé à la face interne de la lèvre inférieure, et sur sa partie latérale gauche, une large ulcération superficielle dont les bords irréguliers étaient tuméfiés et se trouvaient bordés d’une légère excrétion crémeuse analogue à célle qui recouvre quelquefois les aphthes. J’ai vu souvent le frein de la langue détruit par de sembla blés ulcérations ; j’en citerai des exemples par la suite. M. Denis a observé un ramollissement de la membrane muqueuse du palais , qui , suivant cet auteur, occupe presque toujours le centre de l’espace palatin sur la ligne médiane; quelquefois il est situé en dehors de cette ligne : la muqueuse rougeâtre et tirant sur le' fauve, est changée en pulpe ino-

dore ; si on l’enlève , on remarque que les bords de la perte de substance sont coupés à pic, et que son fond est. formé par l’os qui paraît sain (i). M. Baron m’a dit avoir plusieurs fois observé cette^désôrganisation , qué je n’ai pas eu l’occasion de rencontrer.

Lé traitement de ces ulcérations doit peu différer de celui des aphthes; lorsqu’après avoir eu recours aux gargarismes émolliens, les ulcères persistent à faire des progrès^ on peut chercher à borner leurs ravages en les touchant avec de légers escarro tiques ; et si ces ulcères se terminent par gangrène J il faut avoir recours aux moyens extrêmes indiqués plus bas. ^

Quant au ramollissement de la membrane muqueuse , c’est une altération fort grave et h laquelle il est, suivant moi, impossible de remédier.

STOlaAiîTE tUSTtJlEÏJSE.

J’appelIc' ainsi l’inflammation de là membrane muqueuse buccale qui se développe pendant le cours de la petite vérole, et qui donne lieu à des pustules tout-à-fait analogues à celles de la peau. Comme il ne sé^ présente aucune indication particulière â suivre j et que le traitement de cette stomatite rentre dans celui de la phlegmasie cutanée; je me borne à signaler ici cette variété de l’inflammation buccale ^ dont le développement,, la marche et la terminaison sont liés au développement et à la marche de la Variole, Je n’ai pas pu constater quel était exactement le siège de cette altération, que je regarde comme pustuleuse, par l’analogie qu’elle présente avec l’inflammation cutanée qu’elle accompagne,

STOMATITE GAÎÎGRÉNEÜSE. '

La gangrène de la membrane muqueuse buccale ou des

(i) Denis, loe. cit., p. 109.

DE l’aPPAEEIE digestif. 225

parois de la bouche peut survenir de diverses manières ; elle peut être la terminaison des différentes variétés de la stomatite décrites précédemment ^ mais surtout de la stomatite fol • liculeuse. Elle peut se développer par suite d’uné altération particulière survenue préalablement dans les parties molles des parois buccales , altération dont nous tâcherons d’apprécier la cause et les caractères.

La gangrène qui se manifeste sur les pointsmlcérés de la bouche a été signalée par beaucoup d^auteurs; c’est cette altération qu’ils désignent ordinairement sous le nom d’aphthes gangréneux; je crois même qu’ils ont quelquefois regardé comme gangréneux des aphthes qui ne l’étaient pas , ainsi que je l’ai fait observer plus haut.

Lorsque les aphthes passent à l’étal gangréneux, leurs bords se flétrissent , prennent un aspect brûlé , déchiré et mollasse ; souvent il se forme à leur centre une escarre brune qui bientôt se détache et laisse à' nu une surface vermeille et granulée. Au lieu d’une escarre, le Centre de l’ulcère fournit quelquefois une matière réduite h la consistance de bouillie d’une couleur brune et d’une odeur de gangrène très -évidente. Les parties environnantes se tuméfient , prennent un aspect violacé et sont molles et faciles à déprimer. Pendant ce temps , la bouche , de l’enfant , toujours%iitr’oaverte , laisse découler une salive fluide et fihmte; la face pâlit; le malade reste assoupi , abattu, et s’éteint insensiblement sans avoir offért 'de réaction fébrile, ni d’excitation cérébrale. Son pouls reste toujours d’une faiblesse extrême et sa peau est remarquable par sa pâleur et son insensibilité. A ces symptômes s’ajoutent souvent les vomissemens , la diarrhée , la distension du ventre et quelquefois le hoquet ou des régurgitations fréquentes.

Cette terminaison des aphthes est extrêmement funeste , car elle survient ordinairement à ime époque où l’enfant , épuisé par les progrès antérieurs de la phlegmasie dont il est

atteint, ne laisse plus aucune prise aux agens thérapeutiques que réclame sa position.

Il faut , dès que la gangrène des aphthes est bien constatée, loucher leur surface d’abord avec une eau mucilagineuse légèrement acidulée, et si ce topique ne modifie pas l’aspect de l’ulcère, il dévient urgent d’avoir recours à l’emploi des acides sulfurique ou muriatique. Pour les appliquer le plus convenablement possible , on prendra un tube de verre capillaire qui , plongé dans l’acide , en pompe une ou deux gouttelettes que l’on dépose ensuite sur la surface de l’ulcère légèrement touché par le tube. Après l’application de ces ■ acides-et lorsque l’escarre se détache , il faut toucher les points qui restent gangréneux avec un cylindre de nitrate d’argent taillé en pointe ; car on s’exposerait , en se servant encére de l’acide, à voir ce liquide se répandre sur les parties privées d’escarres et dont la surface est alors devenue d’une extrême irritabilité. Il est plus facile de modérer êt de limiter à volonté l’action de la pierre infernale, qui cependant n’agirait pas assez profondément si l’on s’en servait dès le principe! '

Ce que je viens de, dire des aphthes gangréneux peut s’ap' pliquer à tous les ulcères de la bouche qui prendraient ce caractère fâcheux.

J’arrive maintenant à la gangrène de la bouche proprement dite, c’est-à-dire à celle qui, ne succédant point à une in flammation franche et bien caractérisée, semble amenée par une altération. particulière des parois de la bouche.

Cette maladie a depuis long- temps fixé l’attention des médecins ; mais ce n’est guère que dans ces derniers temps qu’elle a été étudiée d’une manière toute particulière , et ciest particulièrement aux travaux de MM. Baron , C uersent , Jadelot , Isnard (i) que nous devons quelques données positives

(i) Baron, Mém. sur une affection gangréneusé de la bouche. Bulletins de la faculté, in-S“, i8i6. Isnard, Dissertation sur une affection gangréneuse particulière aux enfans. in-4“, Paris 1816.

D& t’A^PA&ElL pIGESTIE.

aaS

Sur cette maladie. Lorsque l’on parcourt les commentaires de Vanswieten sur les aphorismes de Boerhaave, ob voit que ce médecin a particulièrement parlé de la destruction du tissu des gencives par la gangrène ou par le ramollissèmentj altérations dont nous nous occuperons plus bas ; et qu’il n’a pas précisément décrit la gangrène de la bouche telle que nous la concevons aujourd’hui d’après les travaux des médecins cités plus haut. En efifet , on lit dans Vanswieten : « Si autem multum tumeat gingiva, simulque admodum rubeat, ^alidœ inflammationis signum est quemadmodkm in gangrænam satis cito terminatur , prœcipuè si acrior humorum indoles simul adsit (i). Dans la gangrène de là bouche , que nous nous proposons de décrire , il s’agit non-seulèment de la destruction des gencives , mais encore de celle de la membrane muqueuse et des parois de la bouche dans n’importe quel point de cette cavité.

Il ne faut pas seulement étudier cette gangrène à pail;ir de l’instant où se montre l’escarre ou le point désorganisé qui constitue le principal caractère «de la maladie, il est utile de remonter plus haut et de bien connaître l’état morbide qui précède et amène la gangrène.

Nous avons vu , en traitant des maladies de la peau , que chez les enfans , les pieds , les mains , les grandes lèvres de la petite fille étaient sujets à des gonflemens indolens qui le plus souvent , au lieu de sé résoudre , se terminaient par la gangrène ; le même phénomène s’observe à l’orifice antérieur et aux parois de la bouche chez quelques nouveaux-nés. En effet, ceux qui naissent faibles, infiltrés et dans une sorte d’abattement et de stupeur qui dénote en eux un faible degré d’énergie vitale , présentent souvent ces gonflemens indoléns dont l’observation', suivante va fournir un exemple,

(i) Vanswieten, in ,BoetTk%.afifwr. Com. morbi infantum, t.4, p. 664-,

i 2' OBSERVATION.

Adèle Montaban, âgée d’un mois, alaitée dans l’hospice depuis sa naissance, est d’une constitution très-fiible; son teint est pâle, son ventre babîtiiellement tendu; elle vomît souvent le lait qu’elle tète. Entrée à l’infirmerie le 4 février 1826, elle présente , outre les signes indiqués, les symptômes .suivans : vomissemens des boissons peu de temps après leur préhension , rougeur des bords de la langue, météorismedu ventre , diarrhée de matières jaunes , rougeur des environs de l’anus., [riz gommé g fomentations émollientes sur le venm, lait coupé. ) Elle reste dans le même état pendant huit jours. Le 12 , quelques, points de muguet apparaissent à la surface de la langue; l’amaigrissement fait des progrès rapides, l’enfant offre une pâleur chlorotique , sa figure se gonfle et s’infiltre.. Le i5, l’infiltration de la face a fait des progrès, et l’on remarque en outre une tuméfaction très-prononcée de la lèvre supérieure , qui par cela même se tient toujours à demlsoulevée, et laisse la bouche entr’ouverte; les, paupières sont aussi légèremen t oedémateuses. L’état général de l’enfant n’est remarquable que par raffaissement et la prostration qu’il présente; il n’y a pas de mouvement fébrile, ^Riz gommé , lait coupé. ) Le 1 8 , le dévoiement et les vomissemens ont cessé , même état de la face et de la lèvre. Le 20 , tuméfaction plus considérable de la lèvre supérieure , dont le rebord offre une teinte violacée; refroidissement général; le cri, qui n’avait été que faible , n’est plus entendu ; les battemens du coeur sont lents , irréguliers et frémissons : l’enfant meurt dans la nuit du 20 au 2ii

Autopsie cadavérique. —En disséquant la lèvre supérieure , on trouve une sérosité citrine et mélangée de, gouttelettes sanguines infiltrée dans le tissu cellulaire sous-cutané ; la membrane muqueuse , au niveau de ce point , est tuméfiée

DE t’APPAEEIL DIGESTIF.

et très-molle ; la lèvre inférieure offre également une légère tuméfaction œdémateuse. On trouve au frein de la langue une ulcération superficielle que l’on n’avait pas découverte pendant la vie. La glotte ést le siège d’un gonflement œdémateux, et l’œsophage d’une assez forte congestion sanguine. L’estomac est sain, le duodénum, qui renferme un liquide visqueux , et d’une couleur bistre , offre de nombreuses stries rouges. Le reste de l’intestin grêle n’est qu’un peu rosé , cependant la membrane interne est tuméfiée et friable. Le colon présente quelques stries rouges, entre lesquelles semontrent plusieurs stries ardoisées. Le foie est gorgé de sang; les deux poumons le sont également; le trou botal est encore libre , mais le canal artériel ^st oblitéré. Les vaisseaux de la périphérie du cerveau sont engorgés., ses ventricules ne contiennent presque pas de sérosité.

Cette observation est remarquable , en ce que l’extérieur de cet enfant, par sa pâleur et son affaissement , semblait indiquer l’emploi des toniques que n’eussent pas reçus , sans préjudice, les voies digestives enflammées comme elles l’étaient. Peut-être faut-il attribuer cet affaissement général à la congestion sanguine des principaux organes de l’appareil circulatoire; quoi qu’il en soit, nous devons noter ce gonflement œdémateux de la lèvre supérieure , qui , sans la mort de l’enfant , aurait sans doute amené les désorganisations dont les observations suivantes vont nous fournir des exemples.

Rose Camusot , âgée de douze jours , née faible et chétive, maigrit et dépérit chaque jour entre les mains de la nourrice à qui elle a été confiée. On l’apporte à l’infirmerie le 9 j uillet 1826; elle est pâle, criarde, et parfois assoupie. La température de sa peau est naturelle, son pouls bat de soixante-dix à soixante-

douîîe fois; les pulsation^ sont petites, et se dérobent souYpnt j sous le doigt, [Lait coupé cuvée L’orge, ) Mêine état jusqu’au i5. Alors progrès de ramaigrissement , pâleur très- pronoacée, langue très •L’ouge, très-sèche, et couverte aux bords ' de quelques points de muguet. ( Gargarisme de guimauve; ^ lait coupé, ) . 'Le a 8, le muguet s’est étendu en nappe sut; toute la surface de la langue; tou^ la partie inférieure de la face est œdémateùse , et la lèvre inférieure devient le siège d’un gonflement très-prononcé , d’pü il résulte qu elle se renverse en dehors; la peau qui la recouvre offre un aspect huileux. La membrane .muqueuse est comme ecchymosé.eà la partie interne de cette lèvre. ( Gargarisme avec décoctiqi^ de quinquina acidulé , lait coupé. ) Le 20 , le gonflement de la lèvre a fait des progrès , une large tache violacée analogue à celles que l’on désigne sous le nom d’e^wtes, se manifeste aux tégumens de la lèvre inférieure, qui est assez chaudeau toucher; le pouls est lent et presque imperceptible. L’enfant, dans uni état d’affaissement complet, n’a ni vomissement ni dévoiement. Cet état persiste jusqu’au 22, et la mort arrive dans la nuit du 2 2 au 26.

Autopsie cadavérique. — Lorsque l’on dissèque la lèvre i inférieure, on la, trouve infiltrée d’un.e sérosité sanguinolente, dont l’accumulation donne au tissu de la lèvre une épaisseur . de quatre lignes au moins. Ce tissu se coupe nettement, et crie un peu sous le tranchant de rinstrument; la raembraue muqueuse commence à s’érailler et à se détacher de la face externe de l’os maxillaire. II ne reste plus sur la langue que quelques traces du muguet. L’esloinac offre une couleur violacée, sa membrane interne est tuméfiée et friable; tout , le tube intestinal est parsemé de stries rouges ; les ganglions mésentériques sont plus rouges et plus tuméfiés que dan® l’état naturel. Les poumons sont sains , le canal artériel obli: téré , le trou debotal encore un peu ouvert; le Cerveau est également parfaitement sain.

DE l’appareil digestif. ssq

Nous avons vu , chez cè dernier enfant , une ërosî'bn bu Une ulcération de la membràne muqueuse de la bouche succéder au gonflenient œdémateux , dont les parois de cette cavité étaient le siège depuis quelqües jours. Nous verrons , dans l’observation qui va suivre , la gangrène faire des jprOgrès très-étendus et très-rapides.

i4' OBSERVATION.

Dèlosane (Victoire), âgée de neuf jours, entre le 5 janvier 1826 à i’infirmèrie 5 elle offre uU œdème général, un teint médiocrement coloré ; le pouls est plein , irrégulier et peu fréquent; le cri est peu développé et légèrement voilé; la poitrine ne rend à là percussion qu’un son obscur au côté droit. [Infusion pectoraie^sucrée ^ lait coupé. ) Du 5 au 8 , il ne se manifeste pas de changemens bien reniarquables , on s’aperçoit seulement que l’enfant commence à maigrir.

Le 11, on remarque que le côté gauche de la face est sensiblement gonflé , la gencive de ce côté est tuméfiée , le cri de l’enfant est faible, et l’on voit continuellendenî; une expuition de matières muqueuses et sangüinolentès découler d& la bouche et s’àccoller aux lèvres. Il n’y a pas le moindre mouvement fébrile. ( Orge édulcorée , gargarisme émollient. ) Le 12, le gonflement de la face a fait des progrès èffrayans, l’enfant est défiguré; son cri est tout- à -fait étouffé; l’œdème des membres persiste; une odeur d’œufs pourris sort de la bouche , qui est presque toujours remplie de mucosités sanguinolentes. Le gonflement correspondant de la gencive n’a pas fait autant de progrès que celui de la face. M. Baron me fait remarquer l’aspect lisse et comme huileux de la partie de la face œdémateuse ; on voit au milieu de cette tuméfaction une tache ronde , grande comme une pièce de 10 sous, et d’un rouge terne. La joue offre à soa centre un noyau d’engorgement plus dur

aSo

que les autres points. [Gargarisme acidulé, lait coupé. ) Le .i5, une escarre arrondie, brune au centre, jaunâtre aux bords, apparaît à la face interne de la joue tuméfiée, et s’étend même jusqu’au bas de la gencive près de laquelle existe une érosion profonde , dont les bords sont brunâtres et comme brûlés. Il s’exhale de la bouche une odeur de gangrène très-prononcée. La tache rouge de l’extérieur de la joue a pris un aspect violacé. L’enfant est affaissé , immobile et sans fièvre. Le i4, l’escarre s’est élargie, elle a envahi toute l’épaisseur de la joue, à la face interne de laquelle elle est molle , brune , et entourée d’un cercle rouge violacé. L’érosion dont j’ai parlé est remplacée par un clapier assez profond , résultant du décollement de la membrane muqueuse au niveau de l’os maxillaire inférieur. Il sort de ce clapier une matière visqueuse , brune et un peu sanguinolente. L’enfant meurt le soir.

Autopsie cadavérique. — La ^ce offre encore la tuméfaction œdémateuse observée pendant la vie; l’escarre du centre de la joue a la consistance de la crème, elle s’enlève par lambeaux; le tissu de fp joue présente, aux environs, un aspect lardacée; la gencive, dans le point correspondant, est entièrement détruite par la gangrène , l’os maxillaire inférieure ést à nu. — Injection de l’œsophage , rougeur pointillée de l’estomac; injection capilliforme générale de l’intestin grêle; état sain du gros intestin. — J’ai disséqué les nerfs , les artères et les veines qui se rendent à la joue, je n’y ai rien trouvé de remarquable.

Adhérences celluleuses assez solides entre les plèvres costales et pulmonaire du côté gauche; poumon, de ce côté, crépitant.. Le poumon droit est fortement infiltré de sang dans tout son lobe inférieur, et crépite dans sa partie supérieure.

Le péricarde est un peu distendu , il renferme à peu près deux cuillerées d’une sérosité puriforme ; la face interne du

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péricarde présente une couleur d’un rouge tendre; le feuillet cardiaque est plus rouge , et recouvert d’une exsudation pseudo-membraneuse , épaisse comme une double feuille de papier à lettre ; cette exsudation est plus épaisse au niveau des oreillettes qu’au niveau des ventricules. Le tissu du cœur est dense, et d’une couleur pâle; les ouvertures fœtales sont oblitérées.

Le cerveau offre une congestion générale assez marquée.

Cette observation présente plusieurs points intéressans , tels que la pleurésie chronique et la péricardite aiguë; mais pour nous renfermer dans le sujet qui nous occupe ici , fixons particulièrement notre attention sur la marche de la gangrène de la bouche , et remarquons : i“ Ce gonflement œdémateux de la joue , dont la peau a pris un aspect huileux; 2° le noyau induré qui s’est présenté au centre de cet engorgement , et qui résultait sans doute d’un commencement de désorganisation du tissu cellulaire ou adipeux ; 5“ cette expuition muqueuse et sanguinolente ; 4" cette tache violacée remplacée -par- une escarre; 5° enfin , cette désorganisation profonde de la paroi buccale et du tissu de la gencive dans le point correspondant à l’escarre , désorganisation qui a présenté tous les caractères évidens de la gangrène, et qui s’ést manifestée d’abord au point de contact de la paroi buccalè avec l’os maxillaire.

M. Baron , dans son excellent mémoire sur la gangrène de la bouche^ inséré dans les Bulletins de la Faculté, de médecine de Paris, a également signalé ces divers degrés de l’alteration dont il s’agit , et sur lesquels les praticiens doivent diriger scrupuleusement leur attention; car on peut, en les observant à leur début , prévoir toutes les fâcheuses conséquences dont iis doivent être la suite, el combattre cette désorganisation avant qu’elle soit arrivée à un état où elle est, pour l’ordinaire , incurable et mortelle.

Ainsi donc , il y a deux degrés bien distincts dans la maladie.

DÈS MAJLADIES

aSa

que Ton appelle gangrène de là bouche ; 1“ Un gonflement œdémateux, circonscrit , caractérisé par l’aspect huileux de la peau, et par un noyau central plus ou moins dur, au niveau duquel se manifeste quelquefois une tache d’un rouge obscur, soit à la face interne, soit à la face externe delà paroi buccale, voilà le premier degré; chez les enfans trèsjeunes, il n’est point accompagné de fièvre ni de symptômes de réaction bien évidens; 2" cette partie centrale ofire une escarre qui se forme ordinairement de dedans en dehors , la membrane muqueuse se désorganise , les os sont mis à nu, toute l’épaisseur des parties molles , jusqu’au périoste, se mortifie et tombe en lambeaux, en même temps qu’une matière muqueuse et sanguinolente , mélangée avec les débris des parois buccales ou des gencives , s’écoule dé la bouche , d’où s’exhale une odeur infecte ; tel est le second j degré.

Il ne faut pas confondre la gangrène de la bouche avec la pustule maligne : la piesmière diffère de la pustule maligne , comme l’a fort bien fait remarquer M. le docteur Rayer , en ce que l’inflammation gangréneuse commence par l’intérieur de la bouche, et ne s’étend que consécutivement à la peau. Rien ne prouve non plus qu’elle soit contagieuse ; on la voit ordinairement régner sur un seul malade à la fois , bien qu’il séjourne dans un hôpital , et se trouve entouré de nombreux enfans,

H est difiScile d’expliquer la cause de cette gangrène, néanmoins il est un fait qu’il ne faut pas oublier de prendre en considération , c’est l’œdème et la tuméfaction indolente qui précède toujours la formation de l’escarre. Celle-ci résulterait-elle donc de ce que le sang ne circulant plus dans les vaisseaux capillaires , et faisant place à la lymphe ou à la sérosité qui se répand et s’engorge dans le tissu cellulaire ambiant , les parties que le fluide sanguin devrait animer et nourrir , se flétrissent et se désorganisent. Je ne puis ré-

DE I’aPPAHEIL DieksTtE.

pondre positivement à cette question , mais je dois du moins faire observer que cette gangrène , loin d’être précédée d’un travail inflammatoire , dont elle serait la conséquence , succède , au contraire ^ à un engorgement indolent analogue à celui qui constitue l’anasarque. Dans ce dernier cas , les points du corps qui sont comprimés ne tardent pas à se gangrener; or , la face interne de la bouche , dont la paroi est ainsi tuméfiée et infiltrée , se gangrène d’abord dans le point où elle se trouve pressée , par le fait même de sa tuméfaction , contre la branche horizontale de mâchoire ou contre l’arcade dentaire. Ainsi donc la gangrène n’est ici que l’effet de la tuméfaction œdémateuse', dont nous devons maintenant rechercher la cause.

On sait avec quelle facilité le tissu cellulaire des enfans nouveaux-nés s’infiltre au point de déterminer une tuméfaction tellement prononcée , que beaucoup d’auteurs ont désigné cet œdème sous le nom d’endurcissement du tissu cellulaire. Cette disposition aux infiltrations séreuses doit en même temps les exposer -davantage aux engorgemens indolens et aux phlegmasies gangréneuses de la peau et des extrémités. On doit se rappeler que j’ai fait remarquer, à l’occasion des maladies de la peau , la fréquence de la gangrène des doigts , des orteils et de la vulve chez les nouveaux - nés. Or cette espèce d’altération ne coïncide-t-elle pas, par sa fréquence, avec la prédisposition des enfans à l’œdème , prédisposition qui tient sans doute à l’état actuel de l’appareil circulatoire dont l’exercice ne s’est point encore parfaitement régularisé et probablement aussi à la surabondance du sérum dans le sang des jeunes enfans. Telle paraîtrait donc être la cause de l’œdème, qui à son tour devient la cause prédisposante de la gangrène.

Si maintenant nous considérons le développement de la gangrène de la bouche chez les enfans plus âgés que ceux dont nous avons donné les observations , nous verrons que cette maladie se manifeste principalement chez les enfans qui , h la suite de

phlegmasies cutanées telles que la variole ou la rougeole, | offrent rinfîItration'"générale qui succède si fréquemment à , ces maladies. îls se trouvent alors dans une condition morbide analogue à l’état assez ordinaire où sont les nouveaux; nés pendant les premiers mois de la vie. Parmi les enfans ’ qui fout le sujet du mémoire de M. Baron , plusieurs avaient ; eu la rougeole et se trouvaient affectés de la gangrène de la bouche en même temps que leur face et leurs membres étaient œdématiés.

Ce n’est pas sans motif que je suis entré dans ces considérations sur les causes et la nature de la maladie qui nous occupe en ce moment, car ces données peuvent nous édairer dans le choix du traitement à suivre pour la combattre.

TTaltement. — Ce traitement doit varier suivant ^lés pél'iodes de la maladie ,* quand il existe une infiltration générale , il faut la combattre par les moyens indiqués au chapitre de l’œdème ou endurcissement du tissu cellulaire ; si cette infiltration devient locale , si la face , par exemple , continue seule j d’en être le siège , on doft tâcher d'en provoquer la résolution par des frictions aromatiques ou des frictions sèches. Cet j œdème devient -il circonscrit, offre -t-il à sâ partie centrale i un noyau d’engorgement plus dur que les autres points-, il ^ faut employer alors des moyens résolutifs plus énergiques,; et notamment les frictions avec un liniment ammoniacal , il faut j couvrir la joue avec des compresses imbibées d’une solution j peu concentrée d’hydrochlorate d’ammoniaque. Je crois qu’il ' serait imprudent d’employer ici des frictions mercurielles, parce que ce médicament pourrait provoquer l’ulcération dé la membrane muqueuse buccale , et l’on sait que cette membrane étant une fois ulcérée , la gangrène fait des progrès extraordinairement rapides.

Mais enfin, lorsqu’on voit sc manifester à rintérieur de là bouche une légère érosion et à l’extérieur une tache ou eçchy mose violacée, il faut alors user (F un moyen extrême , et eau-

DE d’appareil digestif. 235

tériser le point central de la tuméfaction , soit avec le beurre d’antimoine introduit au fond d’unè incision cruciale faite en dehors de la joue, soit, et encore mieux, en portant sans crainte sur la partie gangrénée un bouton de cautère rougi à blanc. Cette dernière cautérisation paraît à M. Baron bien préférable aux caustiques potentiels , et il insiste sur son emploi , comme étant le seul moyen de salut pour le malade ; il faut donc y avoir recours le plus tôt possible, car si l’on attend les progrès avancés du mal pour s’y décider , il 'faudra détruire une étendue plus considérable de la joue, ce qui exposera l’enfant à avoir une cicatrice beaucoup plus difforme. Ou peut en même temps laver la bouche avec de l’eau miellée ou dé l’eau d’orge acidulée. Lorsque l’escarre se détache, ou lorsqu’elle a été détruite par lè caustique, il est bon d’avoir recours , pour modérer la marche et l’intensité de l’inflammation éliminatoire , aux lotions et aux cataplasmes émolliens.

Quant au traitement général, j’y attacherai moins d’importance, parce que son action lente et peu certaine n’ofirira jamais les avantages des caustiques appliqués directement sur le siège d’un mal dont la marche et les progrès sont effrayans. Toutefois ou pourra soutenir les forces de l’enfant avec un mélange à parties égales de lait et de bouillon , ou bien en lui faisant prendre quelques cuillerées de .vin de Malaga dans la journée. Il faut être réservé sur l’emploi des excîtans à l’intérieur et ne pas perdre de vue que , malgré la faiblesse apparente du sujet, le tube digestif est quelquefois le siège d’une irritation ou d’une inflammation que des médicamens excitaus pourraient exaspérer. Cependant si le ventre est sans douleur, s’il y a constipation , il ne sera pas inutile d’essayer l’administration du colomel ou de lavemens faits avec une dissolution de sulfate de soude , ou avec l’huile d’olives ou de ricin. Comme on se propose surtout dans ce cas d’augmenter la sécrétion intestinale, d’établir une dérivation sur un point du

tube digestif opposé à celui (|ue Je mal occupe, on devra préférer le colomélas et le sulfate de soude; le premier pris par la bouche dans de l’eau sucrée , le second donné en lavement.

§ m. MALADIES DES ÇARTIES CONTENUES DANS LA, BOUCHE.

De la Glossiîe. — La glossile est l’inflammation du tissu charnu de la langue. Je n’ai point observé cette maladie sur les enfans à la mamelle. J’ai déjà parlé des ecchymoses que l’on peut à cet âge rencontrer dans le tissu de cet organe , et qu’il ne faut pas confondre avec les traces de l’inflammation; comme aussi on ne regardera pas comme un état pathologique la dureté de la langue que l’on observe sur presque tous les cadavres d’enfans; cette dureté résulte d’une sorte de raideur cadavérique ou d’une contraction en quelque sorte spasmodique , ^flans laquelle entrent les muscles de cet organe aux approches delà mort. Quant à l’inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse la langue , son histoire rentre tout-à-fait dans celle de la stomatite. Je crois par conséquent pouvoir m’abstenir d’en traiter ici dans un chapitre à part.

DEUXIÈME SECTION