PREMIÈRE PARTIE

ETUDE DES VICES DE CONFORMATION, ET DES MALADIlib CONGENITALES.

§ Ier. Vices de conformation et maladies congénitales de la peau. — II faut se garder de prendre pour une maladie congénitale de la peau , la rougeur intense des tégumenfi chez les nouveau-nés , et l'cxfoliation de l'épidémie qui survient quelques jours après la naissance : ce sont des phénomènes naturels.

L'absence de la peau sur une ou plusieurs parties du. corps du fœtus, a été observée dès la plus haute antiquité, puisque l'on trouve cette lésion signalée dans les écrits d'Uippocrale , qui en a fait le sujet de quelques réflexions très-judicieuses (1). Ce viçc de conformation ne peut s'opposer h l'établissement delà vie du nouveau-né, que lorsqu'il coïncide avec une autre difformité, ou qu'il met a découvert un organe essentiel à la vie. Ainsi , l'absence de la peau avec plaie aux membres ou à la face, 'est susceptible de se cicatriser après la naissance, et ne nuit en rien à l'exécution des fonctions de la vie; mais , lorsque l'absence de la peau résulte d'un arrêt de développement dans les parois ihoraciques, abdominales ou crâniennes, ce vice de conformation doit être mortel , car il prive des organes iinporlans de leurs légumens , et les expose ainsi aux affections les plus graves et les plus funestes.

Les excroissances cutanées que l'on rencontre à la face , aux mains et aux pieds , ne sont pas des causes de non -viabilité , h moins qu'elles ne soient accompagnées d'un défaut de développement de la membrane légumenlairc sur d'autres points, ce qui est assez fréquent, suivant la remarque

(i) De gchiiurâ, cap. 6.

Si'R LA VIABILITÉ. 085

lioMcckel. Ainsi, l'excroissance cutanée qu'on voit saillir u front chez les fœtus cyclopes , n'est une difformité dangereuse que parce qu'elle coexiste avec un autre vice de onforinalion. Les excroissances cutanées que l'on rencontre seules au visage, peuvent s'enlever, et guérir sans inuire même à la santé du nouveau-né.

Les excroissances cornées sont dans le môme cas; mais tiîur existence sur les fœtus humains n'est encore rien moins ;|ue prouvée , et le passage que Haller a consacré à leur hisoire , n'est fondé que sur des faits qui ne paraissent pas rès-aulhentiques.

Le développement exagéré du système pileux chez l'enant naissant, doit être considéré comme la persistance monnaie des poils , qui , vers le milieu de la vie intrà-uléine, couvrent le fœtus, et qui tomhent ordinairement ivant la naissance. Loin de regarder ces enfans comme des inimaux privés des facultés, et par conséquent des droits le l'homme civilisé, ainsi que l'ont fait, au rapport do 'daller, quelques hommes ignorans (1), il faut observer i\cc soin ces enfans , et s'assurer si d'autres aberrations organiques ou quelque maladie des organes internes, -ne s'opposent pas à l'établissement de la vie , car ce simple déveoppement anormal du système pileux n'est point une cause le non-viabilité. Ces poils tombent quelque temps après la naissance , et l'enfant cesse d'offrir l'anomalie superficielle < et passagère que l'ignorance seule pouvait confondre avec les légumens d'un animal.

Les altérations de couleur de la peau peuvent se rapporter aux péléchies , à l'albinisme et à la cyanose, L'albinisme ne s'oppose nullement à la viabilité; les péléchies et la cya^ nose, que l'on a plusieurs fois observées chez des enfans naissans , ne sont ordinairement que des symptômes d'affections plus ou moins graves, qui , sans doute , peuvent s'ôp- »(>) O/icra minora. — De monstris. lib. i.

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poser h l'établissement de la vie; mais il faut faire attention: h ces lésions plutôt qu'aux modifications du pigment cutané,' qui n'est d'aucune importance quand on le considère isolément. Quant à l'albinisme , il ne s'oppose jamais à ce que la vie se prolonge plus ou moins long-temps; car on voit des albinos arriver à un âge assez avancé (1).

Les ecchymoses, les bosses sanguines, les meurtrissures des légumens, qui résultent ordinairement d'une congestion sanguine locale ou générale , doivent toujours être considérées dans leur rapport avec les causes qui les déterminent; elles ne peuvent rien signifier par elles-mêmes. Les taches et les tumeurs érecliles, qu'on a désignées par le terme général de vœvi maternl, ne s'opposent point à ce que les enfans soient viables, parce qu'ils peuvent vivre long-temps avec cette infirmité, qui ne devient mortelle qu'autant qu'elle est considérable , et qu'elle fait des pro grès rapides.

Les inflammations congénitales de la peau méritent de fixer l'attention du médecin légiste. On a vu des enfans naître avec la rougeole et la variole. Bartholin , Boërhaave, Van-Swieten , Vogel , Jenner , Mauriceau , MM. Rayer , Dugès et autres , en ont rapporté des exemples. Quelques-uns de ces enfans étaient faibles et avortés: ils sont morts peu de temps après la i naissance. M. Lobslcin a également donné l'histoire d'un pemphigus congénital observé chez un enfant nuissanl. On a vu quelques enfans guérir de ces affections, et vivre plus ou moins long-temps. Par conséquent , si ces inflammations congénitales de la peau ne sont accompagnées ni d'un vice de conformation ni d'une autre maladie plus grave, on doit les considérer comme un obstacle à l'établissement de la vie indépendante, plutôt que comme une cause nécessaire d6 non-viabilité.

(1) J. Geoffroy-Saint-IIilaire , Histoire gcnéralcel particulière des anomalies de l'organisation dans l'homme et les animaux. Paris, i8ôj, in-8°, fig..

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L'endurcissement ou l'œdème du lissu cellulaire n'existe jamais seul; il est presque toujours accompagné d'un état de congestion sanguine des principaux organes, et surtout de l'appareil circulatoire et respiratoire. Cette congestion nuit évidemment à l'établissement de la vie, et empêche, comme nous le verrons plus bas , l'enfant d'être viable. Ce n'est donc point ici l'œdème seul qui doit diriger notre jugement, lorsqu'il s'agit de prononcer sur la viabilité; nous j (devons remonter à l'examen des lésions qui le compliquent. • Quant aux enfans qui, comme celui dont Uzembezius nous a laissé l'histoire, naissent si froids et si durs qu'on pourrait les prendre pour une statue de marbre , aucun doute ne peut s'élever sûr la viabilité , puisqu'ils sont presque toujours nés ! morts. Cette sorte d'endurcissement du tissu cellulaire et adipeux, est d'ailleurs ordinairement l'effet d'une décomposition cadavérique.

§ II. Appareil digestif. — L'absence de ia cavité buccale , et même l'absence de l'ouverture antérieure de la bouche , que remplace seulement un orifice irrégulier situé sur un point quelconque de la cavité buccale, doit être 'Considérée comme une cause de non-viabilité : car il est impossible que l'enfant, qui ne vit plus par le moyen de sa mère, puisse exercer la succion et la déglutition ; il est même impossible qu'on lui introduise des boissons dans les voies digeslives. II n'en est pas de même de l'occlusion plus ou moins complète de l'orifice de la bouche, par suite de l'agglutination des bords des lèvres; celte difformité ne s'oppose pas impérieusement à ce que l'enfant soit viable; car on peut , à l'aide d'une opération , rétablir l'ouverture des voies digeslives. Mais, lorsque l'absence de la bouche coïncide avec un vice de conformation de la face ou du crâne , je crois qu'on doit regarder celte monstruosité comme une cause de non-viabilité.

Je dirai la même chose de la division congénitale des lè-

vros, do ln voulc pnlolinc cl du Voile du palnis. L'onfuni ' peut vivro Irès-long- temps , soit qu'on l'abandonne sang chercher à remédier à cette infirmité, soit qu'on le sou, mette a uno opération qui le plus souvent est couronnée de succès. II en est de même de l'imperfection delà langue cl de la luette. Le développement énorme de la langue n'esj point un obstacle insurmontable aux fonctions de la vie. On trouve, dans le tome i5c du Journal de médecine de Yandcrmonde , l'histoire d'un enfant né avec une langue monstrueuse , dont l'extrémité inférieure adhérait aux gencives de la mâchoire inférieure par uno tumeur spongieuse grosse comme une petite aveline. Par la suite, celle tumeur se confondit avec le tissu de la langue , et celle-ci s'accrut toujours à mesure que l'enfant avançait en âge. Pendant ce temps , l'enfant ne vivait que d'alimons liquides : il s'était habitué h exercer la succion en retirant la mâchoire inférieure beaucoup plus en arrière que la supérieure; et, plus lard, toujours instruit par le besoin, il savait disposer sa langue et sa mâchoire de manière à mâcher, et à articuler des sons. Ainsi, malgré celle infirmité, cet enfant était viable, et il l'était d'autant plus qu'on aurait pu retrancher une partie de la langue, et rétablir ainsi In forme et les usages propres à cet organe. Les enlnns naissans présentent quelquefois des congestions passives de la bouche cl delà langue, qui ne peuvent en rien nuire au développement de la vie.

L'élroilessc extrême du pharynx, que j'ai vu coexister avec celle de la langue , nuit à la facilité de la déglutition, mais ne peut être considérée comme une cause de non-viabilité.

Les vices de conformation de l'œsophage sonl presque lous mortels ; un seul , le rétrécissement congénital , peut encore permettre h l'enfant d'avaler des boissons , quoiqu'il le fasse avec difficulté; mais il n'en est pas de même de l'oblitération, de la scission ou de la duplicité du canal œsophagien. Les enfans affectés d'oblitération de l'œîQ-

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phngc peuvent offrir des vices de conformation apparens à rextéricur , et dont In vue seule éloigne tous les doutes qui pourraient s'élever sur la question médico-légale que nous traitons ; tel est le cas que M. Lallcmand, de Montpellier , a rapporté dans sa dissertation inaugurale. Le docteur Sunderland , médecin h Barmen , a fait connaître l'histoire d'un enfant né à terme , paraissant bien portant , et qui mourut au bout de huit jours , après avoir continuellement vomi les alimens qu'on voulait lui faire prendre. On trouva , h l'ouverture du corps , que le cardia manquai! ; l'estomac adhérait, dans cet endroit, au diaphragme par du tissu cellulaire (1). Avec un tel vice de conformation, un enfant doit nécessairement périr. Le m%e résultat fâcheux doit avoir lieu toutes les fois que le canal œsophagien est obstrué, interrompu , dévié de sa direction naturelle , ou divisé en plusieurs parties.

L'inflammation congénitale de l'œsophage, sans s'oppescr complètement à la viabilité , peut entraver l'exercice de la vie, et causer la mort de l'enfant. J'ai trouvé sur deux enfans morts, peu de temps après leur naissance, des ulcérations qui, certainement, s'étaient développées dans l'œsophage pendant les derniers momens de la vie inlraulérinc , et qui , par les progrès qu'elles ont faits après la naissance , ont beaucoup contribué à hâter la mort de ces enfans. Il est possible de rencontrer chez un nouveau-né un ramollissemeut gélntiniforme de l'œsophage; l'enfant vomit alors tout ce qu'on lui fait prendre; il ne tarde pas ;i tomber dans le marasme , qui résulte de son défaut d'alimentation; et, comme les progrès de la désorganisation vont toujours croissant, on peut trouver l'œsophage perforé lorsque l'on fait l'ouverture du cadavre. Le ramollissement

(1) Journal complémentaire du Diclinnnaire des sciences médicales , tome VIII , page ÔC9.

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gélaliniforme tétant déjà une désorganisation de lissu , et celle désorganisation, commencée ou achevée avant la naissance, ne pouvant guérir ni se cicatriser , je pense qu'on doit regarder celle altération de l'œsophage comme une cause inévitable de la mort; par conséquent les enfans qui en sont atteints en naissant ne sont pas viables, les chances de ht vie sont pour eux trop incertaines.

L'estomac n'offre guère d'anomalies que sous le rapport de sa situation et de sa forme. Le déplacement de l'estomac n'est point un obstacle à la vie; il peut très-bien remplir ses fonctions , quand bien même il se trouve situé à droite au lieu d'être à gauche de l'abdomen , ou lorsqu'il fait saillie dans la cavité thoracique. La condition essentielle est que ces orifices soient libres; cependant, s'il se trouvait adhérent à des parties avec lesquelles il n'a, dans l'état naturel , aucune communication ; si , par exemple , il s'ouvrait dans le colon , ou occupait la place du rectum , ainsi qu'on en a rapporté des exemples assez invraisemblables il est vrai , on conçoit qu'une telle infirmité pourrait" être regardée comme une cause de non-viabililé.

Les maladies congénitales de l'estomac consistent dans des congestions sanguines ou des inflammalions à différons degrés. Les congestions de l'estomac sont fort communes chez les nouveau-nés; par conséquent il ne faut y attacher qu'une faible importance sous le rapport de la viabilité. Quant aux inflammalions congénitales, elles sont pour l'ordinaire la source d'accidens graves. La gastrite congénitale consisto presque toujours en une quantité plus ou moins considérable d'ulcérations, dont les bords sont d'un rouge carmin très-éclalant , et dont le fond est jaune. Ces ulcères résultent de la désorganisation des follicules mucipares de l'estomac. Les parties de la membrane muqueuse qui les environne restent blanchâtres , malgré celte inflammation , et l'estomac renferme ordinairement unequan-

strn ï.a viabilité. G89

trté plus ou moins considérable de matières noirâtres et sanguinolentes , résultant d'une exhalation sanguine qui s'est Faite probablement par les ulcères, h la surface du ventricule. Dans ce cas , Pcnfant n'offre h l'extérieur aucun signe de la phlegmasie dont il est atteint; il a même presque toujours de l'embonpoint; mais, aussitôt qu'il est séparé de sa mère, et que la digestion stomacale devient pour lui de* la plus grande nécessité, alors il tombe dans le marasme, et vomit ce qu'on lui fait boire; des matières brunâtres, semblables à Celles que j'ai dit exister à la surface de l'organe, sont rendues avec les vomissemens; et il ne tarde pas h périr, si ces ulcères, au lieu de se cicatriser , s'élargissent et deviennent plus nombreux. Cette altération phlegmasique de l'estomac doit être rangée parmi les causes propres à entraver le développement de la vie.

Le ramollissement gélatiniforme de l'estomac survient quelquefois si promptement après la naissance, qu'on serait porté à croire qu'il existait déjà pendant la vie intra-utérine. Si l'on trouvait donc celte altération chez un enfant qui serait mort le lendemain ou le surlendemain de sa naissance, devrait-on le déclarer viable? Je ne le pense pas , parce que, suivant toutes probabilités, cette altération existait au moment de la naissance; et elle est ordinairement si rapide dans sa marche, et si funeste dans ses résultats, qu'un enfant qui naît avec elle doit être considéré comme devant nécessairement mourir , et par conséquent comme n'étant pas né viable.

Les vices de conformation du tube intestinal sont trèsnombreux, on en possède un grand nombre d'exemples, et ils ont été presque tous signalés dans le savant ouvrage de M. Mekel (1). Le docteur Schaefer a publié un mémoire (2),

(1) Manuel d'analomie générale descriptive et pathologique, trad. de l'allemand, par Jonrdan et Breschet, Paris, i8î5, 3 vol. in-8°.

(2) Journal complémentaire du Dicl. des sciences médicales , tome 24.

où sont également indiquées les principales [anomalies du canal digestif. Celles qui doivent ici fixer notre attention sont les interruptions des intestins , leur rétrécissement et leur oblitération. Toute interruption du canal intestinal doit être considérée comme une cause de mort. L'oblitération des intestins sera plus ou moins dangereuse suivant sa position. Ainsi on doit regarder comme nonviable un enfant ayant une oblitération intestinale au duodénum , dans un point de l'intestin grêle, au cœcum , à la courbure iliaque du colon, et aux deux tiers supérieurs du rectum; mais lorsque le rectum existe, et que son oblitération a lieu près de l'orifice de l'anus , l'enfant peut être encore considéré comme viable, puisqu'on est parvenu plusieurs fois à rétablir l'ouverture de l'anus, en pratiquant une incision sur le cu^-de-sac formé par l'oblitération du rectum. Lorsque cet intestin manque, bien qu'il soit possible de pratiquer un anus artificiel à la courbure iliaque du colon , je regarde cependant cette infirmité comme une cause de non-viabilité, attendu que l'opération qu'on doit pratiquer en pareil cas, a, jusqu'à ce jour, presque foujours causé la mort des enfans , tandis qu'il n'en est pas de même quand il s'agit simplement de faire une incision, superficielle au périnée. Les rélrécissemens plus ou moins nombreux qu'on trouve quelquefois le long du canal digestif, sont seulement propres à nuire h l'établissement de la vie , et ne. doivent pas être considérés comme la cause d'une mort inévitable.

Les congestions et les hémorrhagies intestinales , qui s'observent très-souvent chez des enfans naissans , les altérations phlegmasiques , telles que l'inflammation et l'ulcération des follicules mucipares , sont également desaccidens graves , mais non absolument mortels chez les nouveau -nés. Il n'est pas très-rare de voir ces enfans rendre par les selles, avec ou après l'évacuation du méconium, une quantité

SUR LA VIABILITÉ. Go,!

plus ou moins grande de sang, qui résulte d'une exhalation intestinale ayant pour cause la congestion des intestins. Les enfans ne succombent pas toujours, surtout dans nos climats , a cette espèce de dysenterie qui en moissonne, au contraire., un grand nombre en Amérique, où le choléra des enfans règne épidémiquement. Du moment où il est prouvé que des enfans peuvent survivre à celle maladie , on doit admettre qu'elle n'est pas essentiellement mortelle. Il n'en est pas de même du ramollissement blanc ou pullacé de la membrane muqueuse intestinale; j'ai vu trois fois cette désorganisation de la membrane interne des intestins chez des enfans qui , nés pâles et débiles , étaient morts très-peu de temps après la naissance. Je regarde ce ramollissement comme une véritable désorganisation du tissu muqueux, que rien ne peut régénérer, et qui, par conséquent, est tout-à-fait incapable de remplir les fonctions di-. geslives, qui sont si importantes au début de la vie , et surtout à un âge où la nutrition est la fonction dominante et essentielle de l'économie. On se gardera de confondre ce ramollissement avec l'enduit muqueux qui tapisse ordinairement la face interne du tube digestif des enfans. Ainsi donc , je pense qu'il faudra déclarer non-viable un enfant qui apportera en naissant un ramollissement général et complet de la membrane interne des intestins.

§ III. Appareil urinaire. — L'absence d'un' rein n'est point un obstacle à l'établissement de la vie , non plus que la néphrite calculeuse qu'on trouve quelquefois chez les nouveau-nés; mais l'hydropisie de cet organe, qu'on rencontre quelquefois chez l'enfant naissant, est réellement un cas de non-viabilité. Voici commenta lieu celte hydropisio congénitale : un obstacle, soit par rétrécissement, soit par oblitération, existe dans un point quelconque de l'uretère; h mesure que le rein s'organise , le fluide qu'il doit sécréter , ne trouvant pas d'issue, reflue, vers le bassinet et les

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calices; il engorge el distend la substance propre du rein , qui prend alors l'nspcct et la l'orme d'une agglomération de vésicules, disposition -tout-à-fait analogue à celle qu'il a dans les premiers inslans de sa formation; celle masse vésiculcuse va toujours en augmcnlant , elle finit par distendre l'abdomen, et cause bieplôl la morl de l'enfant, qui ' devait nécessairement périr avec une telle infirmité. Si l'obstacle, au lieu d'exister à l'uretère, se trouve au col de la vessie ou sur un point non éloigné de la racine de la verge , alors les deux reins , el la vessie elle-même , sont distendus par le fluide. La vessie peut acquérir un volume énorme, se renverser d'arrière en avant , attirer pour ainsi dire bors du bassin les parties qui lui sont conliguè's , entraîner le rectum même dans son mouvement de bascule, et offrir alors le vice de conformation que l'on a décrit sous le nom de coalition du rectum avec la vessie. Certes , un enfant qui naît avec une telle infirmité n'est pas viable. Si le rectum , en adhérant à la vessie, s'y ouvre de manière à ce que les matières intestinales trouvent une issue par cet organe, la viabilité ne sera pas impossible. Si l'obstacle au cours des voies urin aires existe dans un point qui soit accessible à nos moyens chirurgicaux , tel que près du gland , ou dans la portion du canal qui se trouve depuis la racine de la verge jusqu'au méat urinairc, comme on peut, h l'aide d'une incision , pratiquer u« hypospadias artificiel , et rendre ainsi la liberté du cours des urines, je crois qu'alors l'enfant peut être regardé comme viable, parce que l'infirmité dont il est atteint peut s'opposer à l'établissement de la vie , m;;is n'est pas une cause de morl qu'on ne puisse éviter. L'extroversion de la vessie, qui coexiste toujours avec un écarlemcnl plus ou moins grand de la ligne blanche, ne peut être la cause d'une mort prématurée , puisque l'on n vu des individus vivre jusqu'à un âge assez avancé avec cette infirmité.

SUU LA VIABILITÉ. <>QÔ

L'inflammation el la tuméfaction du col do la vessie peuvent s'opposer, chez un enfant naissant, a l'écoulement des urines, et causer une rétention d'urine qui ne larde pas à faire périr l'enfant. Il faut donc ne pas perdre de vue celle lésion dans l'examen des causes qui pourraient avoir déterminé la mort d'un eniant dont la viabilité se trouve contestée.

§ IV. La péritonite peut exister chez le nouveau-né, & Télat aigu ou à l'état chronique : j'ai observé sur le cadavre de deux enfans morts, l'un dix-huit heures , l'autre vingtquatre heures après la naissance, des adhérences anciennes el bien organisées , qui réunissaient quelques circonvolutions intestinales; Tun de ces enfans était maigre, petit et très-pâle; l'autre avait l'embonpoint ordinaire aux nouveau-nés. L'existence de ces produits phlegmasiques devait être prise en. considération dans l'appréciation des causes de mort de ces enfans. On a vu plusieurs fois la péritonite, aiguë chez des enfans qui paraissaient avoir apporté celle maladie en naissant; M. Dugès en ai rapporté quelques exemples dans sa Dissertation inaugurale. J'ai trouvé une péritonite aiguë chez trois enfans morts peu de temps après leur naissance. Ces phlegmnsies. congénitales sont sans doute assez graves pour exposer au plus grand danger l'existence de l'enfant; mais, comme il est possible qu'elles guérissent, elles doivent encore être rangées parmi les obstacles an développement de la vie , el non parmi les causes nécessai res de non -viabilité.

L'hydropisie ascite peut se rencontrer chez les enfnns naissans; le fluide qui distend l'abdomen est en quantité plus ou moins grande ; on a trouvé, chez un enfant mortné, près d'une pinte d'eau , tant dans l'abdomen que dans la poitrine etles autres parties du corps; ce qu'il y a de plu* singulier, c'est que cet enfant était né d'une mère hydropique. { Journal de mcd. , par A. Roux, tome 17, page 180.)

6g4 DISSERTATION

Le docteur Ollivier , d'Angers , « rapporté un exemple d'hydropisie enkystée chez un fectus morl-né. L'hydropisie congénitale doit empêcher le fœtus d'être viable; car l'abondance du fluide dans la cavité abdominale, et quelquefois même thoracique , nuit d'une manière évidente au jeu du diaphragme , et à la dilatation des parois thoraciques dans l'acte de la respiration.

§ V. Hernies de C abdomen. — La hernie ombilicale n'est pas mortelle; le temps et quelques moyens chirurgicaux peuvent la guérir; et, lors même qu'ils n'y réussiraientpas, la persistance de cette infirmité ne peut s'opposer à ce que la vie se prolonge indéfiniment. 11 en est de même de la hernie inguinale congénitale; mais, lorsqu'une partie des viscères abdominaux s'échappe de celte cavité par une ouverture plus ou moins large , résultant d'une imperfection de la paroi de l'abdomen , de manière h ce que le foie , les intestins et le mésentère soient mis à nu ,nul doute nepeut s'élever sur la non- viabilité de l'enfant, qui , s'il ne vient nu monde déjà mort, ne tarde pas à expirer.

§ VI. Appareil respiratoire. — L'intégrité de l'appareil respiratoire chez l'enfant naissant, est une des premières conditions de la viabilité ; en effet, c'est dans cet appareil que se passent les principaux phénomènes qui établissent le passage de la vie intrà-utérine à la vie indépendante; c'est là qu'est la source de la vie nouvelle de l'enfant; toutes les lésions qui s'y développent peuvent donc entraver et compromettre l'existence du nouveau-né. Les médecins légistes n'admettent qu'un enfant a vécu, que lorsqu'il a respiré; car, pour eux, vivre c'est respirer; par conséquent , tout ce qui s'oppose à ce que l'enfant respire, devra s'opposer aussi h ce qu'il vive. Examinons donc avec un soin particulier les vices de conformation et les affections congénitales de l'appareil respiratoire : je comprends dans cet appareil les fosses nasales , le larynx , la trachée-artère et les pou-