MALADIES DU TUBE INTESTINAL

§ Fr. Développement du tube digestif. — Les premiers rudimens du tube intestinal chez l'embryon humain n'ont point été encore observés avec une assez grande exactitude pour qu'on puisse présenter sans conjectures l'histoire de l'évolution de cet organe. C'est plutôt par analogie et par induction, que par l'observation directe , qu'on est parvenu

h établir quelques données sur la forme rudiinentairc des intestins. Cependant les travaux de célèbres anatomisles, tels que F. Mcckcl, Oken , Wolf et Tiedemau , nous ont conduit a des résultats qui , s'ils n'ont toute l'apparence d'une vérité incontestable, offrent du moins la plus grande vraisemblance.

Ainsi , il paraît prouvé que le tube intestinal ne consiste d'abord qu'en une sorte de vésicule oblongue , qui , s'allongeant en même temps vers ses extrémités supérieure ou • éphalique, et inférieure ou coccigiennc, forme un canal imperforé aux deux bouts, mais qui'ne tarde pas à s'ouvrir ;i la bouche et à l'anus. D'autres anatomistes ont avancé que le canal intestinal était formé de deux parties latérales, qui, par suite de la loi de conjugaison établie par M. Serres dans l'organogésie , allaient pour ainsi dire h la rencontre l'une de l'autre, se fermaient et se réunissaient anlérieuremeht au vilcllus qui compléterait ainsi le cylindre creux. Enfin, Rolando pense que le tube intestinal se forme par portions isolées qui se réunissent ensuite.

La situation primitive du canal intestinal a également donné lieu à une foule de conjectures. Les uns veulent qu'il soit primitivement placé contre la colonne vertébrale, les mitres, à la partie antérieure de l'abdomen , dans la base du cordon où il communique directement avec la vésicule ombilicale. M. Velpeau dit qu'il est renfermé dans un des renftemens du cordon ou on le trouve enveloppé dans un fluide séreux, limpide, au milieu duquel on voit aussi une petite quantité de matière jaunâtre. Wolf et Meckel disent qu'on ne le trouve situé près de l'ombilic que parce qu'il a subi une sorte de courbure de derrière en devant , et qu'en se courbant ainsi, il a formé un angle plus ou moins aigu , qui est venu se porter da,ns la base du cordon en traversant l'ouverture ombilicale (1).

(1) Consultez, pour plus de détails, Meckel, Analomic générale, descrip-

de l'appareil digestif. 355 Jo ne puis entrer ici dans aucune discussion sur ces diverses opinions; je ferai seulement ressortir un fait essentiel, et dont nous pourrons faire une application utile à la pathologie des nouveau-nés; c'est que dans le commencement do l'évolution fœtale, la paroi antérieure de l'abdomen est formée par une sorte d'expansion de la base du cordon ombilical, et que le tube intestinal, adhérent en arrière avec la colonne vertébrale, s'étend en avant jusque dans cette base du cordon où, pendant les premiers mois, les circonvolutions intestinales se trouvent logées. Bornons-nous à signaler ce fait , que nous rappellerons lorsqu'il s'agira des hernies abdominales.

Quel que soit le mode suivant lequel l'appareil intestinal ail pris la forme d'un tube , on le trouve , à trois ou quatre mois , replié sur lui-même , et se terminant en haut et en bas vers l'estomac et l'anus ; sa cavité est alors extrêmement étroite, et plus le fœtus est jeune, plus son tube intestinal est court. Du 6e au S" mois, le tube intestinal offre des proportions à peu près analogues h celles qu'offriront cbez l'adulle les différentes parties qui le constituent. Ainsi, à cette époque , les circonvolutions de l'intestin grêle sont fort nombreuses, les bosselures du gros intestin s'étaient déjà formées vers le 5e mois , suivant la remarque de Morgagni , et le rapport entre J'inteslin grêle et le gros intestin, est :: 8:6. Ces observations ont été faite par Haller, Sœmmering, Wrisberg et Meckel (i).

Meckel a fait remarquer qu'à l'intérieur, l'intestin présente vers le commencement du troisième mois plusieurs plis longitudinaux, et que vers la fin du 4e mois , les villosités paraissent sous forme d'un grand nombre de petites élévations. A sept mois environ se forment les valvules con-

tlve cl pathologique, t. 3, p. 4i3; Ollivier, art. OEttf, du Dict. de Med. ; Eh. Uèclard, Essai sur l'Embryologie; Dissert, inaug. Paris, 1820, in-4% (1) I'h. licclard, Disscrl. inaug. , p. 79.

niventes; depuis celle époque jusqu'à neuf mois, la circulation abdominale étant très-aclive, on voit de nombreuses ramifications vasculaires qui d'abord ne sont visibles qu'à l'extérieur des intestins , mais qui ne tardent pas à paraître également à travers la membrane muqueuse. Il résulte de celte congestion sanguine habituelle du tube digestif, une coloration rose de la tunique interne, qui, par l'effet de l'engorgement de ses vaisseaux, se détache aisément delà membrane séreuse. Chez le très-jeune embryon, les fibres musculeuscs sont si peu développées, que la membrane périlonéale et la membrane muqueuse sont pour ainsi dire appliquées l'une à l'autre (i). Ce n'esl guère que de six semaines à deux mois que le cœcum commence à paraître. Il prend peu à peu la forme et les proportions relatives au reste du tube intestinal , qu'il doit avoir pendant le reste de la vie. Enfin, le grand épiploon, qui, avant deux mois n'apparaissait point encore , commence dès-lors à se montrer au bord libre de l'estomac, et acquiert ensuite, jusqu'à l'époque de la naissance, une certaine étendue; mais, pendant toute la vie intrà-ulérine , il reste excessivement mince, et ce n'est qu'après la naissance que ses feuillets se trouvent épaissis par le développement du tissu adipeux, qui y prend un accroissement plus ou moins considérable, suivant les individus. Je ne veux point parler ici de l'appareil glanduleux ou lymphatique qui forme une des dépendances du tube digestif, parce qu'il en sera question dans un autre lieu.

Pendant que le tube intestinal a subi ces différons changemens, que toutes les parties qui le constituent se sont réunies , et disposées de manière à former un caual complet dans lequel des organes ont versé le produit de leur sécré-

(1) Ch. Billard, De la membrane muqueuse gastro-intestinale, dans l'état sain et dans l'eiat inflamm. Paris, 1S25, in-S", p. 77.

be l'appareil digestif. 357 tion , et dont la paroi interne elle-même a produit à sa surface un fluide destiné h la lui) relier, et peut-être à concourir d'une certaine manière à la nutrition de l'embryon , il s'est passé une série de phénomènes qui constituent une espècede digestion intrà-utérine, dont le commencement a eu lieu à mesure que l'intestin s'est formé, dont la durée a dù être celle des deux tiers au moins de la vie intrà-utérine, et qui se termine à l'époque de la naissance. Cette longue digestion des matières répandues ou sécrétées dans les voies digestives , semblerait avoir quelques rapports , quant à sadurée et à sa lenteur , avec celle des animaux hybernans.

S'il en est ainsi, le tube intestinal d'un enfant qui vient de naître, doit, lorsqu'on l'explore, offrir tous les phénomènes cadavériques ou analogiques que présente l'appareil digestif d'un adulte qui, ayant succombé pendant la digestion, nous en offre à l'autopsie les traces et les résultats. C'est, en effet, ce que nous présentent les nouveau-nés. Arrêtons-nous donc un instant à considérer, i°la forme et l'aspect des organes de la digestion chez l'enfant qui vient de naître; a0 la nature et les qualités physiques des matières contenues dans le tube digestif; 3° la manière dont se font les premières évacuations alviucs , et les phénomènes qui s'y rattachent. Tout cela est important à savoir; car, pour bien apprécier les divers états pathologiques qu'offre le tube intestinal chez les nouveau-nés , il faut absolument connaître quels sont les véritables caractères de l'état sain do cet organe.

Le duodénum offre un aspect rosé qui se prolonge dans le jéjunum, et qui est moins remarquable h l'iléon. Le jéjunum porte les traces assez saillantes de valvules conniventes; les villosités sont également assez prononcées , et l'on trouve très-souvent dans le jéjunum des follicules mucipares isolés , gros comme une tête d'épingle , et presque toujours blanchâtres : des plexus folliculeux peu saillans, égar

lement blanchâtres , etquclqucfois ponctués do noir , comme cela s'observe chez les adultes, se rencontrent a la fin de l'iléon. La vulve iléocœcale est assez saillante, et l'ouverture qu'elle circonscrit extrêmement étroite. Chez le plus grand nombre des enfans , une plume de corbeau n'y passe qu'avec peine; elle s'oppose très-bien, dès cet âge, l\ la rélropulsion des matières ou des gaz du gros intestin dans l'intestin grêle , et elle livre un libre passage aux matières intestinales qui vont de l'intestin grêle dans le gros intestin. On peut se convaincre de ce fait , en établissant alternativement un courant d'eau par l'une et l'autre des extrémités du tube digestif; l'eau passera librement dans un sens; elle trouvera un obstacle insurmontable dans l'autre. Le ccecum ni le gros intestin n'offrent point encore leurs enfoncemens et leurs saillies d'une manière aussi prononcée que plus tard , et surtout que chez le* adultes.

Après la naissance, la membrane interne des voies digestives perd peu a peu sa couleur habituelle; elle devient d'un blanc laiteux , et reste tomenleuse pendant quelque temps. Durant toute la première année, elle est remarquable par cet aspect, et par la sécrétion fort abondante de ses mucosités.

Les matières contenues dans le tube intestinal de l'enfant naissant, varient sous le rapport de leur couleur et de leur consistance. Le plus ordinairement on trouve dans le duodénum et le jéjunum des matières muqueuses , épaisses , blanchâtres, collantes aux parois des intestins, agglomérées dans certains endroits , et quelquefois étendues en nappe. Ces matières sont fréquemment colorées en jaune , coloralion qu'elles doivent probablement à la bile; enfin, on trouve souvent dans divers points du tube intestinal des pelotons ou petites masses d'une couleur verdâtre , qui s'observent encore dans les intestins long-temps après l'expulsion du méconium. J'en ai trouvé chez des enfans de huil

DE fc'APPAJRElI. DIGESTIF.. Sâg

à dix jours ; il paraît qu'elles n'ont pas de propriété irritante , car leur contact ne cause jamais l'inflammation do la tunique muqueuse. Il est très-commun de trouver dans la région iléo-cœcale , chez l'enfant naissant , une accumulation de matières liquides jaunes et écumeuscs; le gros intestin est toujours rempli de méconium, dont In consistance poisseuse et la couleur vert foncé ont été notées par tous les auteurs.

Telles sont, dans l'état ordinaire, les variétés d'aspect que présentent les matières intestinales. Le méconium , c'est-à-dire, celte substance verte , épaisse et poisseuse que nous pourrions regarder comme le résultat de la digestion fœtale, et que nous pourrions comparer aux fèces que renferme le colon des adultes , ne prend ordinairement les caractères physiques qui viennent de lui être assignés , que. lorsqu'il arrive dans le gros intestin; et lorsqu'on en rencontre au commencement de l'intestin grêle et j usque dans l'eslomac, c'est qu'il est remonté vers ces régions du tube digestif par un véritable mouvement anti-péristal tique.

Cependant, on a observé de singulières aberrations de cette règle générale. Tel est surtout l'exemple extraordinaire de méconium remplissant l'œsophage imperforé d'un acéphale dont M. Lallemand nous a donné l'histoire, et que nous avons rapportée précédemment. Ne peut-on pas être porté h croire, d'après ce fait curieux, que le méconium, formé par les eaux de l'amnios avalées par l'enfant et par les mucosités sécrétées à la surface des intestins, acquiert ses propriétés physiques par suite de son contact prolongé avec les parois du tube digestif, et que s'il se rencontre ordinairement dans le colon, c'est que cette région recèle ordinairement les matières intestinales les plus anciennes, et qui se sont trouvées refoulées dans celte partie, à mesure qu'elles se sont introduites ou ont ét4 sécrétée» dans les intestins ? Cette manière de voir se trouve d'accord

o6(J DES MALADIES

avec l'opinion des physiologistes qui pensent que la nutrition du fœtus se fait non-seulement au moyen de la circulation placentaire , mais encore au moyen des eaux de l'ainnios (1). Mais hâtons-nous de terminer une digression qui pourrait nous entraîner trop loin , et revenons à la description des variétés d'aspect que présente dans l'état sain la membrane muqueuse intestinale des nouveau-nés.

Lorsqu'on a enlevé du tube digestif toutes les parties liquides qu'il renferme, il reste encore une couche de mucosités assez épaisses , adhérentes à la paroi interne du canal , et qui , en raison de son épaisseur et de sa consistance , forme une espèce d'enduit à la surface de la membrane muqueuse. Celle couche s'enlève avec l'ongle sous forme d'une pellicule qui pourrait simuler, aux yeux d'un observateur inattentif, des j'ragmcns de la membrane muqueuse elle-même.

C'est probablement cette couche muqueuse que certains praticiens regardent comme des saburres , pour l'expulsion desquelles ils recommandent l'usage des purgatifs dès les premiers jours de la naissance.

Mais, soit que celte couche de mucosités ait pour but de protéger la membrane muqueuse digestive contre le contact inaccoutumé des premiers alimcns; soit que , simple dépôt d'un fluide long-temps contenu dans le canal alimentaire , elle se soit accollée sans aucun but à sa surface , toujours est-il qu'elle n'y reste que momentanément, et qu'elle s'en détache sans le secours d'aucun purgatif, et par une sorte d'exfolialion naturelle.

Cette exfoliation s'opère par lamelles très-minces , qui, repliées sur elle-mêmes , constituent les petils flocons blanchâtres que l'on rencontre si fréquemment parmi les excrémeus des enfans ; et, lorsque la bile colore une surface plus

(j) Lobstcin , Essai sur ta nutrition du fœlus. Strasbourg, 1S03, io-4".

DE L'APPAREIL DIGESTIF. 3Gl

ou moins étendue du duodénum ou du jéjunum, c'est souvent cette couche muqueuse qui est colorée, de sorte qu'en l'enlevant, on enlève aussi la coloration de l'intestin.

Je m'arrêterai h cet égard sur un finit digne de remarque. On sait que le méconium teint toujours en vert , chez le fœtus et l'enfant qui vient de naître, la membrane muqueuse avec laquelle il se trouve en contact. Mais, lorsqu'il est évacué, il arrive souvent qu'il emporte avec lui des fragmens pelliculeux de l'enduit muqueux dont je viens de parler, de sorte que le colon perd sa couleur verte par suite de celte espèce d'exfolialion. Si le méconium est trèsliquide, il est promplement expulsé, et laisse alors après lui la coloration verte dont il s'agit; mait bientôt on voit celleci disparaître peu à peu , et le colon présente alors des plaques irrégulières alternativement vertes et blanches. On peut s'assurer de ce que j'avance, en enlevant doucement le méconium de la surface du colon avec le dos d'un scalpel. On verra se soulever en même temps les débris pulpeux et membraniformes de l'enduit muqueux, et ces débris , accolés sur les masses agglomérées des matières intestinales, laisser à leur place la membrane interne incolore.

Aussitôt que le nouveau-né est soumis à une alimentation nouvelle, les matières intestinales changent d'aspect ; enfin, les phénomènes de la digestion deviennent , sous le rapport de la manière dont ils s'exécutent , très-analogues à ce qu'ils seront durant le reste de la vie. On attache généralement beaucoup d'importance aux premières évacuations intestinales des nouveau-nés; les nourrices et les gardes-malades s'empressent d'administrer, h l'enfant qui vient de naître, un léger purgatif, dans la crainte qu'il ne retienne trop longtemps une matière que d'absurdes préjugés ont fait regarder comme irritante , et comme capable d'exercer sur l'économie une influence très-funeste. Je suis loin de partager de semblables idées : je ne vois dans le méconium nulle pro-

priélé chimique irritant©; niais je conçois que le séjour prolongé de celle matière fécale pourrait donner lieu , si elle n'était évacuée , à des accidens analogues h ceux (pie la constipation opiniâtre détermine chez les adultes; ainsi, sans établir en règle générale qu'on doive administrer une boisson laxalive aux nouveau-nés , je pense qu'il est rationnel de recommander de faire prendre un demi-gros de sirop de rhubarbe , ou un lavement avec un mélange d'eau tiède et d'huile d'olives, auxenfans qui, n'ayant pas d'ailleurs de vice de conformation , tarderaient un jour ou deux à rendre le méconium.

§ II. Vices de conformation du. tube intestinal. — Une portion plus ou moins grande du tube iuleslinal manque quelquefois chez les acéphales. On ne trouve souvent qu'une parlie de l'intestin grêle avec le gros intestin, ou le gros intestin seul. Les autres vices primitifs de conformation peuvent se rapporter h la scission , a l'oblitération , a la dilatation et au rétrécissement du tube digestif dans quelques-uns de ses points.

La scission ou interruption du canal intestinal a été vue sur différens points de ce canal, mais particulièrement sur l'intestin grêle. Le docteur A. Schaefer, enpubliant un cas de scission du canal intestinal en plusieurs portions , a énuméré presque tous les cas analogues fournis par les auteurs, et a joint à celle savante dissertation des réflexions fort judicieuses sur les causes possibles de ce vice de conformation (1). Je ne le suivrai point dans tous les détails de son mémoire ; je ne chercherai point à démontrer si ces interruptions du tube digestif résultent de ce que dans le principe ce tube serait formé de plusieurs parties dislineles , qui, dans le cas dont il s'agit, ne se seraient pas réunies; mais, me renfermant dans le but de cet ouvrage, je vais tâcher de

(1) Voy. Journal complément, du Dicl. des Sciences medic. t. 24, p. 5S.

DE L*APPARErL DIGESTIF. ÔT>5

fyirc connaître les symptômes que présenterait en naissant un enfant atteint de celte infirmité.

L'enfant mâle qui fait le sujet du mémoire de M. Schaefer, naquit h Wurzbourg, au mois de décembre 1824; il était venu à terme, d'une mère primipare. Considéré extérieurement, il était bien conformé , mais teint d'une couleur jaune; il se plaignait beaucoup , et ne rendaient ni excré mens ou méconium, ni urine. Il avalait les liquides qu'on lui offrait, mais ne tardait pas à les vomir. Les vomissemens consistaient en un liquide brun ressemblant beaucoup à du méconium; l'enfant , qui maigrissait beaucoup , mourut enfin le septième jour après sa naissance.

On trouva à l'ouverture du cadavre tous les organes sains, excepté le tube intestinal , qui présentait la disposition suivante : l'estomac était disposé plus verticalement qu'il n'a coutume de l'être à cet âge, plus repoussé dans l'hypochondre gauche, et rempli des liquides avalés par l'enfant. Le duodénum était tellement distendu qu'il surpassait en volume celui d'un adulte. La troisième partie de cet intestin , après avoir percé le mésocolon, finissait en cul-de-sac; le canal pancréatique et l'ample v,ma\ cholédoque, s'ouvraient dans le duodénum à l'endroit accoutumé; l'intestin entier était plein d'un liquide brun; le reste du canal intestinal était fort étroit; sa cavité contenait une petite quantité do matières blanchâtres , visqueuses , albumineuses , qui , dans l'iléon, paraissait réduite en boulettes; le duodénum était large d'un pouce et demi, et long de neuf pouces dix lignes. Le reste de l'intestin grêle avait trente-quatre pouces de long sur deux lignes et demie de large; le gros intestin avait douze pouces et six lignes de long sur deux lignes et demie de large. La longueur du cœcum était de deux lignes , et celle de son appendice de vingt et une lignes.

J'ai recueilli un cas analogue à l'hospice des Enfansïrouvés; je crois devoir en donner ici l'histoire avec détail.

Théophile Taillebois , du sexe masculin , âgé d'un jour, d'une faible constitution ', entre à l'hospice des Enfans- Trouvés, le 3 avril, 1826. Get enfant a les tégumens peu colorés, la circulation lente et les mouvemens très-faibles. Le 4 avril , il vomit le lait et l'eau sucrée qu'on lui fait prendre; la respiration est difficile , le cri pénible et étouffé , le pouls très-lent; il n'a pas rendu de méconium depuis sa naissance, et son ventre n'est pourtant que légèrement ballonné. Le 5 avril , il vomit en abondance des matières jaunes et liquides, et meurt le 6.

L'extérieur du cadavre ne présente qu'un léger ictère; la bouche, l'œsophage et l'estomac, sont sains; le duodénum est extrêmement dilaté jusqu'à la fin de sa troisième courhure. Son calibre a près d'un pouce de diamètre; il se termine brusquement par un cul-dc-sac auquel est continu le reste du tube digestif, dont le calibre est excessivement petit. La membrane séreuse du duodénum se continue avec celle du jéjunum; mais à l'intérieur on trouve une oblitération complète, sans trace de conslriction ni d'agglutination de la membrane muqueuse, qui se termine comme le fond d'un bonnet. Cetintestin est distendu par une grande quantité de lluidc jaunâtre très-liquide et écumeux. Il n'a pas la consistance poisseuse ni la couleur verte du méconium proprement dit. Le reste du tube intestinal , dont le calibre permet à peine le passage d'une sonde de femme , ne contient qu'une très-petite quantité de mucus blanchâtre , visqueux et collé aux parois de l'intestin. Le gros intestin, dont le volume est un peu plus gros , ne renferme également .qu'une petite quantité de mucosités semblables. On n'y trouve aucune trace de méconium, et la membrane muqueuse est très-blanche (1).

{1) Voyez l'Atlas , pl. 6.

de, l'appareil digestif. oG5 Les deux poumons sont gorgés de sang, surtout à leur bord postérieur; les ouvertures fœtales sont encore libres; le cerveau est un peu injecté.

Nous avons vu, dans ces deux observations, que les enfans n'avaient pas rendu de méconium , qu'ils avaient d'abord vomi les boissons qu'on leur faisait prendre, et qu'ensuite ils avaient rendu des matières jaunâtres et écumeuses qui n'avaient pas, à proprement dire, les caractères ordinaires du méconium. Tels sont les symptômes les plus tranchés que nous puissions faire ressortir comme étant propres à nous faire connaître l'existence d'une oblitération de l'intestin grêle. Nous devons surtout remarquer l'absence de matières verddtres et intestinales dans le reste du tube digestif; au-dessous de l'oblitération ses parois étaient seulement tapissées par les mucosités qu'elles avaient sécrétées. Celle circonstance nous prouve que les matières vertes dont le gros intestin est ordinairement rempli chez les enfans qui viennent de naître, sont réellement, comme je l'ai dit plus haut, le produit de la digeslion fœtale dont l'aliment ou les matériaux sont sans doule l'eau de l'amnios avalée par l'enfant, et le produit de la sécrélion biliaire pancréatique et muqueuse.

"On peut , dit le docteur Schaefer , classer dans cinq catégories les cas de division monstrueuse du canal intestinal rapportés par les auteurs : i°Le canal intestinal n'est que fortement rétréci dans plusieurs points; 20 il est partagé en plusieurs parties par des membranes internes; 5° il est partagé en plusieurs parties tout-à-fait séparées les unes des autres.

Tous ces vices de conformation, quel que soit, du reste, le point ou ils existent , doivent être regardés comme mortels, et l'enfant vivra tout au plus deux jours avec une pareille infirmité.

Je dois ranger parmi les vices de conformation du tube

oGG VUS MALADIES

intestinal, les divcrliculcs qu'on y observe , et qui sont ordinairement situés dans la continuité de l'intestin grêle. Ils semblent être le résultat des adhérences qu'aurait primitif M inent l'intestin avec la vésicule ombilicale ; ils donnent rarement lieu , chez les nouveau-nés , à des accidens partiticuliers, et ne sont point un obstacle h l'établissement des fonctions digeslives.

L'extrémité inférieure du tube intestinal offre quelquefois une oblitération complète qui résulte de l'imperforalion de la peau au niveau de l'anus, ou de l'absence plus' ou moins complète du rectum.

Le rectum se termine alors en cul-de-sac; il présente une poche terminée inférieurement par une sorte de constriclion, d'où résulte un froncement circulaire de ses membranes. Il n'est point encore , chez l'enfant naissant , considérablement dilaté; mais il ne tarde pas h le devenir à mesure que les matières intestinales, dont l'évacuation est impossible, viennent s'accumuler dans sa cavité. Lorsqu'une partie du rectum manque, cet intestin se termine en s'acçolant à la partie antérieure du sacrum avec lequel elle contracte une adhérence plus ou moins solide ; si la totalité du rectum est absente, l'extrémité du colon se termine près de l'angle sacro-vertébral par un cul-dc-sac qui ordinairement adhère à l'extrémité supérieure du sacrum , et qui peu h peu se distend considérablement.

L'imperforalion ou l'absence du rectum ne comporte pas toujours l'imperforation de l'anus. Cet orifice existe quelquefois chez des enfans dont le rectum est oblitéré. Celle circonstance est d'autant plus fâcheuse que l'état normal de l'orifice anal ne permet pas de supposer dès le premier instant de la naissance l'existence de , l'infirmité dont l'enfant est atteint, et laisse l'accoucheur dans une sécurilé funeste.

L'étude des symptômes qui résultent de l'imperforalion

Ï)E L,APTÀI\EIL DIGESTIF, of)? .

de l'anus peut donc être ici de quelque utilité; elle nous servira d'ailleurs à nous faire connaître quels sont les signes propres à l'iléus , ou les accidens qui résultent de l'interruption du cours des matières intestinales chez l'enfant naissant.

5c)« OBSERVATION.

Imperforalion congénitale de Canus. — Leblond , âgé d'un jour, d'une constitution robuste , entre le 10 juillet à l'hospice des Enfans-Trouvés. Le 1 1 au soir, il n'a point encore rendu de méconium; cependant l'orifice de l'anus paraît libre; le ventre devient ballonné et très-douloureux; la respiration est pénible; les extrémités sont froides; le pouls est petit; les cris sont continuels. Vers le soir, l'enfant, après avoir rendu par la bouche des matières muqueuses et jaunâtres , vomit du méconium.

L'enfant est mis dans le bain pendant une demi-heure , sans avoir aucune évacuation. L'ouverture de l'anus semble exister h l'extérieur; on peut introduire dans le rectum une sonde h la profondeur d'un pouce , mais on éprouve une résistance insurmontable. Je fis pénétrer dans le rectum un suppositoire de savon , et je l'y laissai une demi-heure; nulle évacuation. Je plongeai alors au fond du cul-de-sac un bistouri dont la pointe était dirigée sur la cannelure d'une sonde, dans la direction du sacrum, le tranchant de l'instrument tourné en arrière, le dos en avant. Le sentiment d'une résistance vaincue m'indiqua que la perforation avait été pratiquée. Je relirai le bistouri dont la pointe était enduite de méconium ; il s'écoula un peu de sang. Un demilavement fut alors administré, le liquide ne tarda pas à ressortir en entraînant avec lui quelques grumeaux de sang. L'enfant est remis de nouveau dans un bain, sans éprouver aucun souh gemciil. Son cri s'affaiblit; le ventre se ballonne

déplus en plus, et la respiration est précipitée et suffocante. La mort a lieu au milieu de la nuit.

slulopsie cadavérique. — Bouche et œsophage sains. L'estomac renferme du mëconiuin qui a reflué jusque dans sa cavité; on en rencontre également dans l'intestin grêle distendu par des gaz. Le gros intestin est considérahlenient dilaté par un mëconium fort épais; la dilatation commence immédiatement au cœcum. Le rectum se termine par un cul-de-sac dont l'extrémité est comme froncée; il adhère au col de la vessie , et ne descend pas jusqu'à l'orifice anal de la peau. L'incision faite a ce cul-dc-sac par le bistouri se trouve remplie par un caillot de sang assez solide qui semhle être le résultat d'une hémorrhagie fournie par les artères hémorrhoïdales. Tous les organes de l'ahdomcn sont parfaitement sains.

Les poumons sont gorgés de sang au hord postérieur. Les ouvertures fœtales sont libres ; les sinus du crâne gorgés de sang.

11 est probable que le sang fourni parles bords de l'incision faite au rectum, a oblitéré aussitôt celle ouverture artificielle, cl s'est ainsi opposé h l'évacualion des matières intestinales. Peut-être aurais-je pu vaincre cet obstacle en introduisant de nouveau une canule de gomme élastique, à l'aide de laquelle j'aurais injecté de l'eau tiède daus le rectum , pour délayer lés matières qu'il contenait, et pour rendre leur sortie plus facile. Je crois qu'il est urgent de pratiquer une ouverture à l'anus dans le cas d'imperforalion aussitôt que possible , car le rclard peut nuire au succès de l'opération , quel que soit , du reste , le bonheur apparent de son premier résultat. C'est, en effet, ce qu'on peut voir dans l'observation suivante.

ï>i: l'appareil digestif.

4o' OBSERVATION.

Imperforalion de l'anus, entérite. — Grenel , âgé de deux jours, enlre à la Crèche le 9 mars. Cet enfant n'a pas rendu de méconium depuis sa naissance; le ventre est trèsballonné et fort douloureux , car l'enfant Crie , et sa figura se grippe aussitôt qu'on louche l'abdomen. On sent, à travers la paroi abdominale , se dessiner les courbures du colon. 11 vomit des matières verdàtres ; son cri est faible , sa peau froide, ses mouvemens presque nuls, et sa circulation li ès-lente. L'anus était imperforé , bien que l'apparence de son orifice existât au périnée. J'y plongeai un bistouri trèspointu, en ayant soin d'en tourner le dos du côté de la vessie, et, après avoir fait une ponction, j'agrandis l'incision d'avant en arrière. 11 sortit aussitôt par l'anus une grande quantité de méconium ; le ventre s'affaissa sur-le-champ; les douleurs parurent cesser aussitôt, car l'enfant cessa de crier; sa figure n'exprima plus la douleur. On le tint pendant une demi-heure dans un bain de guimauve; malgré ces soins , les vomissemens continuèrent , et la mort survint le soir.

On trouva h l'ouverture du cadavre une congestion passive du pharynx, des plaques rouges assez vives sur la membrane muqueuse de l'estomac , une rougeur générale avec tuméfaction de la membrane interne de l'intestin grêle; des follicules mucipares très-nombreux dans le gros intestin ; la circonférence de chacun de ces follicules est environnée d'un cercle rouge; le rectum se prolonge jusqu'au périnée , où il n'est fermé que par une simple occlusion m membraniforme. On trouve encore une certaine quantité de méconium dans le gros intestin. Le reste du tube intestinal renferme des matières muqueuses jaunâtres et poisseuses. Les appareils circulatoire et cérébral sont sains.

Il^est évident que , sans la gastro-entérite qui existait cbez

col enfant , il eût été guéri de sou infirmité , par l'opération très-simple qu'on lui avait pratiquée.

Le rectum, au lieu d'offrir une simple imperforation , comme dans le cas dont il vient d'être question , est quelquefois imperforé par suite de sa coalition avec les parties environnantes, et notamment avec la vessie. On trouve un cas fort curieux d'une coalition contre-nature du rectum avec la vessie, dans les commentaires de la société royale des sciences de Gœllingue (1). J'en rapporterai plus tard un exemple intéressant.

On a vu chez des nouveau-nés , le rectum s'ouvrir dans le vagin (2) et dans la vessie (5). Ces déviations organiques sont peul-êlre moins dangereuses, ou moins promptement mortelles, que l'imperforalion complète de l'anus; mais elles n'en sont pas moins graves , en ce qu'elles condamnent l'individu à une infirmité dégoûtante.

Lorsqu'un enfant naît avec une impcrforalion de l'anus , il faut se liàlcr de lui pratiquer l'opération que réclame son état , et qui doit être différente suivant le point du rectum où se trouve l'occlusion. Sabalier a donné sur ce sujet d'excellens préceptes dans son traité de médecine opératoirc(4).

Si j'imperforation consiste dans une simple occlusion située tout près de l'anus, ce que l'on reconnaît h la tension générale du ventre,, cl au sentiment de fluctuation que fait éprouver au périnée le rectum distendu par le méconium , fluctuation plus manifeste encore pendant que l'enfant cric , on fait avec un bistouri pointu plusieurs incisions en croix, sur la membrane qui obstrue le rectum; les bords de celle

(1) Commcntidiones socictatis regier, scieritiarum Gottcngcnsis , ad annum

^2) Journal de med , .clururg. et pharm. , t. 6, p. 128.

(3) Idem, t. 1G, p. 107.

(4) Sabalier, Médecine opératoire , nouv. édit. publiée sous les yeux de M. lé baron Dupuytren , par Saosou cl liégin, t. 4> !>• 4 ad.

division ne se réunissent pas , parce que le passage continuel des matières s'y oppose. Si l'ouverture est trop étroite, on l'agrandit en l'incisant avec un bistouri conduit sur une sonde cannelée. Il faut, dans ce cas, éviter de couper la totalité du sphincter, car Sabatier a vu, dans une circonstance semblable , la sortie des matières rester involontaire chez un enfant qui mourut quelques mois après l'opération , d'une toute autre maladie.

Lorsque l'imperforalion est située un peu haut , on a conseillé de plonger dans la direction du rectum un trois qiùarls dont la canule soit cannelée sur sa longueur, pour conduire un bistouri. On peut aussi diriger un simple bistouri étroit, comme l'a fait Petit , dans un cas où son opération fut suivie d'assez de succès pour que les matières sortissent librement pendant deux mois que l'enfant vécut (1).

Enfin , si le rectum manque, ce dont on s'assure, si l'on ne sent pas au périnée les signes de fluctuation dont j'ai parlé, il faut pratiquer au bas-ventre un anus artificieL Liltre conseille d'inciser les tégumens abdominaux près d'une des aines, d'aller chercher une portion intestinale, de la fixer à l'incision par quelques points de suture , et d'établir là un anus artificiel. Duret a pratiqué celle opération avec succès à la région iliaque gauche ; le colon , assujetti au niveau des lèvres de la plaie, au moyen de deux fils cirés passés derrière, fut incisé longiludinalement , et le septième jour on vit s'établir un anus artificiel avec lequel l'enfant vécut. J'ai vu la même opération pratiquée sans succès, à l'hospice de la Maternité d'Angers , par M. Ouvrard , sur un enfant qui était privé de rectum, et dont le colon se terminait en cul-de-sac à l'extrémilésupéricure du sacrum (a). Calliscn a recommandé de faire une incision

(1) Sabatier , loco cil., p. 428.

(2) Cette observation est consignée dans le Précis de l'Art des Accouch. , de M. Chevrcul, 2» édition. Paris, 1826, iri-m

dans la région lombaire , entre la dernière côle et In créle de l'os des îles , parallèlement au bord supérieur du muscle carré des lombes, afin d'atteindre le colon dans un point où il est en quelque sorte en dehors de la cavité du péritoine. Quelque avantageux que soit en apparence ce mode opératoire, Sabalier donne la préférence à celui de Liltre.

Congestions du tube intestinal. — Nous avons vu que, dans l'état sain , le tube intestinal des enfans naissans était ordinairement injecté; qu'il offrait presque toujours un aspect rosé , et que très-souvent le tube digestif présentait dans sa longueur de nombreuses ramifications vasculaires. Cela tient évidemment à la facilité avec laquelle le sang reflue dans les gros vaisseaux intestinaux, et surtout dans le système veineux, dès qu'un obstacle quelconque s'oppose au libre cours du sang dans les diverses branches de l'arbre circulatoire. Celte injection, si fréquente et presque normale, des vaisseaux intestinaux chez les jeunes enfans, présente la plus grande analogie avec celle qu'offrent les vieillards. Chez ces derniers, l'appareil circulatoire a perdu l'activité vitale et la régularité de ses fonctions, par suite des modifications ou des altérations organiques survenues sur les principaux agens de la circulation. Chez les enfans naissans, il n'a pas encore acquis celle régularité, par une cause opposée , c'est que les modifications organiques nécessaires à l'accomplissement normal des fonctions du cœur et des poumons, ne sont pas encore survenues, et qu'elles attendent les progrès de J'âge. Mais, quelle que soit la différence de cette cause, sesedets sont identiques, et ici, comme dans beaucoup d'autres occasions , nous trouvons à faire un de ces rapprochemens qui , tenant à l'enchaînement des causes et des effets qui constituent l'ensemble des phénomènes de la vie , nous en dévoilent la nature, et nous aident a en prévoir les conséquences. Voyons donc jusqu'à quel point ces congestions intestinales peuvent exister sans nuire aux fonctions

de l'appareil digestif. 3y5 du tube digestif, et sans exiger de notre part des soins hygiéniques ou thérapeutiques.

La congestion passive du tube digestif peut se manifester de trois manières différentes : injection ramiforme, injection capilliforme , rougeur étendue sur un ou plusieurs points du tube digestif, avec ou sans exhalation sanguine à sa surface. On reconnaît le caractère passif de ces divers degrés d'injection, à la surabondance du sang veineux dans les veines abdominales, dans le foie, le cœur et les poumons; ce liquide a reflué, comme par régurgitation, dans les veines intestinales, et de là dans leurs rameaux les plus dé~ liés (i). Cet état est très-commun chez les enfans naissons , et surtout chez ceux qui, étant restés long-temps au passage, naissent dans un état imminent ou réel d'aspbyxie.

L'injection romiforme qui existe sur le tube intestinal de presque tous les nouveau-nés, ne cause aucun désordre fonctionnel : il faut ouvrir le tube digestif pour savoir qu'elle existe; il est même fort possible qu'elle ne survienne qu'à l'instant de la mort de l'enfant, et qu'elle soit le résultat de la lenteur avec laquelle le sang coule au moment de l'a*gonie. Quant à l'injection capilliforme et à la rougeur locale ou générale que l'on rencontre sur différentes parties du tube digestif, chez les enfans qui viennent de naître ou qui sont encore peu avancés en âge , elles sont le résultat de congestions passives qui donnent lieu le plus souvent a une série de symptômes que l'analyse de quelques faits va nous faire apprécier.

J'ai observé avec soin vingt-cinq cas de congestions passives du tube intestinal, sans hémorrhagie, chez des enfans morts quelques heures ou quelques jours après leur naissance; quinze d'entre eux présentaient tous les caractères

(j) Consultez, pour plus de détails sur les différences d'aspect des rougeurs passives et des rougeurs inflammatoires, mon ouvrage sur la membrane muqueuse gaslro-intetl'matc , p. 146.

extérieurs tic l'état apoplectique des nouveau-nés. Les symptômes relatifs h l'appareil digestif étaient nuls ou presque ïiuls ; on observait seulement ceux qui résultaient de l'état de congestion des poumons et du cœur, de sorte que lu congestion intestinale, qui était la conséquence de celle de l'appareil respiratoire , n'a été constatée qu'à l'ouverture du cadavre.

Mais , quelque négative que soit en apparence cette observation , elle n'est pas moins digne d'attention; car nous devons en conclure que toutes les fois qu'un enfant naît dans un état apoplectique, son appareil digestif doit partager l'état de congestion des organes circulatoires, et nous devons nous attacher h combattre l'un et l'autre.

Si la congestion passive du tube digestif ne donne pas lieu, dans les premiers jours de la vie, à des symptômes bien tranchés , parce que sans doute les fonctions de cet appareil ne sont pas encore assez bien établies , il n'en est pas de même par la suite, et celte congestion passive des intestins devient la cause directe de plusieurs accidens consécutifs qu'il est utile de signaler.

Hémorrhagics intestinales. — Une des conséquences assez fréquentes de cette injectiou générale des intestins, sont les hémorrhagics intestinales , qui , dans le cas dont il s'agit, méritent réellement le nom d'hémorrhagies passives. L'observation analytique de quelques faits de ce genre va sans doute contribuer a éclairer ce point de pathologie.

J'ai recueilli quinze cas d'hémorrhagies intestinales passives : il y avait huit enfans de 1 h G jours , quatre de G à 8, et trois de 10 h 18 jours. Sur ces quinze enfans , six étaient du sexe masculin et neuf du sexe féminin. Le plus grand nombre était remarquable par l'état pléthorique de leur corps et la congestion générale des tégumens. Quelquesuns , nu contraire, étaient pâles et faibles comme on l'est après une hémorrhagic abondante. Chez tous, les gros vais-

DE L APPAREIL DIGESTIF. OfO

seaux abdominaux, le foie, la raie, les poumons el le cœur, étaient considérablement gorgés de sang; sur neuf, les ouvertures fœtales étaient oblitérées ou sur le point de l'être; elles se trouvaientencorelibres chez les autres. Chez tous, il y avait au cerveau et au rachis une injection très-forte des méninges et delà pulpe cérébrale; chez tous, enfin , le lubc intestinal contenait du sang que l'on trouvait plus ou moins rouge, plus ou moins noirâtre , exsudé en nappe dans certaines circonvolutions,. ou accumulé sous forme de grumeaux ou de caillots dans diverses parties du lube digestif. L'hisloire détaillée de quelques-uns de ces cas achèvera de nous faire connaître les principaux caractères qui les distinguent..

4 ie OBSERVATION.

Muguet, liémorrhagie intestinale. — Balhilde Fantasc ,. âgée de 11 jours, fille, entre à l'infirmerie le 5o juin. Elle est assez colorée et d'une force médiocre; elle a une diarrhée verte, abondante, et vomit ses boissons; la face devient par moment livide; le pouls, très-fréquent et serré, bat 92 à 90 pulsations; quelques points de muguet se manifestent sur les bords de la langue. ( Orge gommé , pédil. sinap. , looeh. ) Le 0 juillet , les mêmes symptômes persistent , mais de plus la respiration est devenue fort difficile; le pouls , moins fréquent, est irrégulier; les battemens du cœur sont larges et durs; le cri est quelquefois étouffé. Le 4 juillet , déjection de matières sanguinolentes par l'anus, dont le pourtour est rouge et tuméfié; légère tension abdominale , roideur et froid des membres , mouvemens respiratoires trèspénibles; abattement général, pâleur du visage , cri faible et si éloiifié qu'il est h peine entendu; pouls très-petit et très-lent. [Eau sucrée, frictions sèches, lait coupé.) Le Z( , même état; le 5, mort. On trouve, à l'ouverture du cadavre , une légère couche de muguet sur la langue , el une in-

jeclion peu prononcée de l'œsophage; injection générais et capilliforme de tout le lub'j intestinal; l'intestin grêle est tapissé dans toute sa longueur par une couche de sang qui est assez vermeil vers le commencement de l'iléon , mais qui, devenant de plus en plus foncé en couleur, offre un aspect lie de vin dans la région iléo-cœcale. Le crecum et le colon , qui sont eux-mêmes fort injectés , renferment une grande quantité de sang noirâtre et coagulé. La surface intestinale est teinte par ce sang; mise à macérer dans l'eau pendant un jour, elle a perdu peu à peu sa couleur d'un rouge noirâtre , et l'injection des vaisseaux a presque totalement disparu. Les veines caves, hépatiques etpulmouaires, étaient remplies d'un sang noir et fluide. Les poumons , toul-à-fait engoués au bord postérieur, crépitaient encore un peu a leur bord antérieur; le cœur était rempli de sang, l'orifice inter-auriculaire fermé, le canal artériel à demioblitéré, le cerveau très-mou et très-injecté,

Cet enfant a sans doute succombé à I'hémorrbagie intestinale , qui, en devenant insensiblement plus abondante, a donné lieu aux aoeidens toujours croissans qui ont amené la mort.

Lorsque I'hémorrbagie se prolonge , si le sang , au lieu de s'écouler à mesure, reste dans le tube intestinal plus ou moins long-temps, il prend une couleur bistre ou noirâtre , et les déjections alvines offrent la plus grande ressemblance avec les vomissemens noirâtres que les enfans naissans ont quelquefois , et dont nous avons parlé précédemment.

Marie Forbier, âgée de dix-huit jours, entre le 9 mars à l'infirmerie; elle est petite, maigre, et dans un commencement de marasme ; son ventre est tendu; sa langue est un peu rouge aux bords; ses déjections alvines sont vcrdàlres.

DE L'APPAREIL DIGESTIF. ^77 (Catapl. sur le ventre , lait coupe. ) Du 9 au i3.il survient de l'amélioration : le 10 , le muguet qui avait disparu s'est montré avec une nouvelle intensité , et s'est étendu sur presque toute la langue; le 18, l'enfant rend par les selles des matières noirâtres fort abondantes. Il est d'une faiblesse extrême; son pouls est lent et petit; son cri à peine entendu. Il meurt le 1 9.

Autopsie cadavérique. — Pâleur générale du cadavre; couche de muguet sur la langue; matières visqueuses et de couleur bistre dans l'estomac, où se trouve un assez grand nombre de follicules mucipares non enflammés; décoloration générale de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, à la surface de laquelle on trouve des mucosités adhérentes mélangées de stries de sang, et d'une grande quantité de matières brunes semblables à celles que l'enfant avait rendues. Le gros intestin est dans le même état. Le foie est encore un peu injecté; les gros vaisseaux abdominaux sont distendus par une certaine quantité de sang noir et liquide; les poumons sont flasques et peu crépitnns; le cœur est vide et dans un état de relâchement remarquable; les ouvertures fœtales sont oblitérées; le cerveau est sain.

Je ne multiplierai point les exemples de celte hémorrhagie passive du tube digestif à laquelle succombent un grand nombre d'enfans ; les autres cas que je pourrais citer ressemblent trop à ceux dont je viens de rapporter l'histoire.

Le premier but qu'on doit se proposer, dans le traitement de ces hémorrhagies passives, est de combattre la congestion de l'appareil circulatoire en même temps que celle du tube intestinal : on y parviendra facilement, en appliquant une ou deux sangsues à l'anus. Il sera bon de faire prendre à l'enfant une boisson froide et légèrement acidulée avec le sirop de coings , ou quelques gouttes d'acide DÎtrique ou d'eau de llabcl. On ne saurait trop recommander aux accoucheurs entre les mains desquels naissent

SjQ DES MALADIES

des enfàns que la longueur de raccouchemcnt a réduits à un état imminent d'asphyxie , de laisser couler une certainequantité de sang par le cordon ombilical; car nous voyons déjà h quels accidens la surabondance de ce liquide expose les en fans naissans. Les congestions et les hémorrhagies intestinales sont non-seulement funestes par elles-mêmes, mais elles le sont encore par l'état dans lequel se trouvent en même temps les organes circulatoires , dont les fonctions importantes sont entravées ou suspendues.