MALADIES • DU FOIE

Les médecins anglais attachent la plus grande importance aux maladies du foie chez les enfans comme chez les adultes; ils attribuent au trouhle des fonctions de cet organe la plupart des désordres digestifs; c'est surtout dans les qualités de la bile que le foie verse dans les intestins , qu'ils font résider la cause d'un grand nombre de maladies. Pour avoir des données fixes sur ce sujet, j'ai examiné avec soin le foie d'un certain nombre d'enfans ; j'ai tenu compte des qualités physiques de leur bile , et des symptômes qu'ils avaient offerts pendant la vie , et je n'ai rien vu dans l'ensemble de ces lésions et de ces symptômes, qui pût expliquer et motiver l'idée des pathologistes anglais sur l'influence que doivent exercer les affections du foie sur la santé des enfans. Avant d'exposer les résultais généraux de ces recherches , je dirai deux mots des maladies du foie développées avant la naissance.

Maladies congénitales du foie. — Le foie est fréquemment le siège de congestions sanguines pendant la vie intrà-utérine. Souvent même cet organe est d'un rouge noirâtre trôsprononcé. J'ai trouvé aussi deux fois le tissu du foie considérablement ramolli, et répandant une odeur prononcée d'hydrogène sulfuré. Ces deux enfans étaient arrivés h terme, leur constitution était assez forte, et l'état extérieur de leur corps n'offrait aucun dépérissement.

J'ai trouvé dans le foie d'un enfant naissant de petites granulations tuberculeuses; il en existait également dans la rate et dans les poumons. Il en sera question en parlant des tubercules pulmonaires. Quant h la quantité et aux qualités physiques de la bile chez les enfans, rien n'est plus variable, et je ne puis fournir à cet égard aucune donnée

fixe cl générale. Bn un mot, les congestions passives du foie sont réellement la lésion lu plus fréquente de cet organe chez les nouveau- nés; et cela se conçoit aisément , puisque la circulation hépatique est sous la dépendance directe de la circulation générale , cl doit par conséquent se ressentir promplcment des désordres qui surviennent dans les fonctions de l'appareil circulatoire.

Maladies développées après la naissance. — Pour bien apprécier les altérations du foie, il faut d'abord connaître ses variétés d'aspect dans l'état sain. Chez presque tous les nouveau-nés , le foie est h l'extérieur d'un rouge-brun trèsfoncé , il est toujours gorgé de sang ; ce liquide coule en gouttelettes abondantes lorsqu'on incise l'organe, et ce sang est presque toujours noir et fluide; la vésicule biliaire, allongée , peu volumineuse , est remplie d'une bile visqueuse d'un vert porracé. A mesure que l'enfant avance en âge , l'engorgement sanguin du foie est moindre, la bile devient un peu plus abondante, et la vésicule biliaire se distend davantage. La consistance du tissu du foie est toujours telle qu'il se coupe nettement , et ne se déchire qu'après uu certain effort de traction.

Congestion. — Le moindre obstacle à la circulation donne lieu aux congestions passives du foie. Ces congestions sont fort communes chez les enfans naissans; elles varient considérablement, sous Je rapport de la quantité du sang accumulé dans le tissu de l'organe; il s'y trouve quelquefois en assez grande abondance pour donner lieu à une sorte d'exsudation sanguine a la surface du foie, dont la face convexe est dans ce cas (ointe et humectée par une couche de sang répandu ou exhalé en nappe. J'ai vu même , chez plusieurs enfans, un épanchemeot de sang dans l'abdomen résulter de celte turgescence. Les symptômes que présentent les enfans affectés de congestions hépatiques ne peu-, vent en rien dévoiler l'existence de la maladie; ils sont les

mômes que ceux de la congestion pulmonaire. Dans l'asphyxie des nouveau-nés, par exemple, rien n'est plus commun que de trouver le foie considérablement gorgé d'un sang noir et fluide; les gros vaisseaux abdominaux, et tout l'appareil circulatoire en général, en conlienncntégalemcnt. La congestion hépatique provient alors d'une sorte de reflux du fluide sanguin vers les organes abdominaux , parmi lesquels le foie, en raison de sa grande vascularité, est singulièrement disposé à s'injecter et à s'engorger.

Les congestions du foie semblent quelquefois altérer lo produit de sa sécrétion; chez quelques enfans dont le foie était très-injecté, j'ai trouvé la vésicule biliaire distendue et pleine d'une bile épaisse, d'un vert noirâtre, et souvent même sanguinolente. J'ai trouvé une fois chez un enfant, au lieu débile, du sang noirâtre et un peu filant. On eut dit que le foie , altéré dans sa texture , n'avait pu faire subir au sang qu'il reçoit pour la sécrétion biliaire , la modification vitale ou physiologique que ce fluide doit éprouver pour être transformé en bile.

Le traitement des congestions hépatiques doit être celui des congestions intestinales et thoraciques , puisque cet état s'observe en même temps dans ces trois appareils, que semblent lier étroitement entre eux les divers rameaux du même tronc circulatoire.

Inflammations. — Je ne crois pas que l'inflammation d'aucun organe soit plus difficile à constater que celle du foie; ses altérations de couleur et de texture sont si nombreuses et si variables , qu'on ne sait le plus souvent à quelle cause les rapporter, et, sans parler ici des nuances innombrables qu'offre la coloration du foie chez les adultes, je pourrais citer un grand nombre de variétés de couleur que présente le foie chez les enfans. Comme je ne possède aucun fait positif sur les caractères anatomiques et sur les symptômes de l'hépatite chez les enfans à la mamelle , je

m'abstiendrai d'être le stérile copiste des auteurs; et, pour suppléer au défaut de données propres a tracer l'histoire des inflammations du foie , je me bornerai à exposer les résultats généraux des recherches que j'ai faites sur les divers aspects du foie , considérés dans tous leurs rapports avec la quantité et les qualités de la bile, et les symptômes présentés par l'enfant du côté de l'appareil digestif.

Examens des divers états du foie, considérés dans leurs rap~ ports avec les qualités de la bile. — J'ai fait ces recherches sur cinquante enfans des deux sexes, âgés de 1 jour h 6 et 8 mois.

Sur douze enfans , dont le foie présentait tous les caractères apparens de l'état sain, sans être injecté ni infiltré d'une plus grande quantité de sang qu'à l'ordinaire, j'ai trouvé la bile décolorée et un peu visqueuse chez deux; abondante, incolore et claire comme de la sérosité chez trois ; d'un beau vert et peu abondante chez un; noirâtre et très-abondante chez deux; peu abondante et d'un beau jaune clair chez deux; d'un vert jaunâtre et très-visqueuse chez deux.

On voit déjà, d'après ce premier relevé, que, bien que le foie présente les caractères de l'état sain, la couleur et la consistance de la bile sont extrêmement variables. Mais poursuivons notre analyse.

Le foie était très-gorgé de sang chez vingt-huit enfans; la bile était d'un vert foncé et médiocrement abondante chez dix d'entre eux; chez huit autres elle se trouvait d'un vert très-pâle et comme décolorée; mélangée de sang chez deux; épaisse, jaune et comme concrétée chez trois; peu abondante et d'un jaune d'ocre chez quatre; remplacée dans la vésicule par un fluide blanc et filant comme des mucosités chez un seul.

Ainsi , la congestion sanguine du foie ne cause pas une altération de sécrétion toujours identique , du moins en

apparence, puisque nous voyons ici la quantité et la qualité de la bile varier beaucoup chez des enfans dont le foie se trouvait dans le même état pathologique. Il nous reste maintenant dix enfans à examiner : leur foie a présenté plusieurs nuances d'aspects différens, et les caractères de leur bile n'ont pas été moins variables. Sur trois, le foie était exsangue et très-pâle; la bile très-pâle chez l'un, très-foncée en couleur chez le second , d'un vert noi-1 râtre et mêlée de sang chez le troisième. Ici , chose remarquable, nous trouvons la bile d'un vert foncé chez un enfant dont le foie était exsangue et décoloré, tandis que, chez quelques-uns de ceux dont le foie se trouvait gorgé de sang , la bile , au contraire , était claire et incolore.

Chez le quatrième des dix enfans dont il s'agit, le foie était friable, comme granuleux quand on le déchirait, et sa substance, qui paraissait infiltrée d'une sérosité jaunâtre, avait elle-même la couleur d'un beau jaune d'ocre. La bile, très-abondante, était verte et légèrement visqueuse. Chez le cinquième, le foie avait l'aspect d'un rose tendre; la bile était jaune et rare. Chez le sixième et le septième , le foie, très-volumineux, était pâle et gras; la 'bile était incolore chez l'un, et d'un jaune verdâtre chez l'autre. Chez le huitième, le foie était grisâtre à l'extérieur; cette coloration n'existait qu'à la surface; car, en l'incisant, on trouvait sa substance d'un brun rouge très-fo.icé; il était également très-friable, et se déchirait avec la plus grande facilité. La bile était verte et très-filante; la vésicule biliaire était elle-même tapissée à l'intérieur par des mucosités fort épaisses. Chez le neuvième , le foie offrait une couleur ardoisée à l'extérieur et verdâtre à l'intérieur; il était fermé, et se coupait par tranches nettes; la bile était naturelle. Enfin , chez le dixième, le foie était réduit en une bouillie rougeâlre, et répandait, quand on l'écrasait, une odeur

manifeste d'hydrogène sulfuré. La hilc était très -abondanteet d'une couleur vert foncé; il s'y mêlait aussi une grande quantité de sang , qui , au lieu de se mélanger avec la bile, s'en séparait par grumeaux et filamens distincts.

Il résulte de ces recherches , que les aspects du foie sont très-variables , que ceux de la bile ne le sont pas moins , et qu'il est vraiment impossible d'établir entre l'état de la bile encore contenue dans ses réservoirs , et L'état normal et pathologique du foie , des rapports tels qu'on puisse rien conclure de général. Les qualités de la bile doivent varier suivant une foule de modifications survenues dans l'action sécrétante de nos organes , modifications que nous ne pourrons jamais saisir, tant que le voile qui nous dérobe encore la manière dont s'exercent les sécrétions au sein de nos organes ne sera pas déchiré. Ainsi donc je suis réduit, en voulant remonter aux causes et à la nature des maladies du foie chez les- enfans, à avouer mon ignorance cl mon incapacité: toutefois je trouve l'occasion de signaler une lacune îi remplir, et c'est sans doute un dédommagement âmes peines , car c'est encore servir la science que de montrer l'erreur, et d'apprendre h l'éviter.

Je ne me suis pas borné à ces premières recherches sur la cause et la nature des maladies du foie ; j'ai tenté d'autres observations analytiques, pour voir jusqu'à quel point les auteurs ont raison d'attribuer à des affections du foie les diarrhées de matières jaunes et vertes qu'ont les enfans.

Examen de Cètat du foie et des qualités de la bile par rapport aux déjections intestinales. — Sur quarante-huit enfans morts d'entérite ou de gastro-entérite, j'ai vu vingt fois une diarrhée de matières jaunes fort abondante , et vingt-six fois une diarrhée également abondante de matières très -vertes. Voici dans quel état étaient le foie et la bile chez ces enfans : quinze d'entre eux avaient le foie à peine injecté, et sur ces

quinze cas la bile était peu abondante et très-claire chez quatre individus; elle était d'un vert foncé , poisseuse el très-abondante chez trois; enfin , dans les autres cas, elle ne présentait rien de remarquable. Chez vingt-cinq eufans , le foie était gorgé de sang, ainsi que cela s'observe d'ailleurs fréquemment à cette époque de la vie; la bile offrait sur chacun d'eux des caractères dillérens : elle variait depuis la couleur jaune pâle jusqu'au vcrl le plus foncé; un d'eux, au lieu de bile , a offert une assez grande quantité de sang noi-

; râtre dans la vésicule biliaire.

Quant aux huit eufans qui complètent le nombre de ceux sur lesquels j'ai dirigé ces recherches , le foie présentait des nuances jaunâtres, vertes, brunes et ardoisées; la bile était lluide et claire chez lès uns, tandis qu'elle était épaisse el

1 verte chez les autres.

Ainsi donc , bien que les quarante-huit enfans qui fixent ici notre attention , aient tous offert le dévoiement ou des vomissemens de matières jaunes et vertes, leur foie a pré-

• senté des aspects très-diflerens : quelquefois il était sain ,

• souvent injecté , et parfois il présentait des caractères ana- : lomiques que l'état actuel de nos connaissances ne nous ; permet pas encore de rapporter à quelque classe de maladie i dont la nature soit évidemment démontrée. Que conclure i de ces faits ? quelle théorie établir sur ces bases incertaines ? ! Faut il , â l'exemple de la plupart des pathologisles anglais ,

attribuer gratuitement au foie ce désordre des fonctions di- .gestives? Faut-il regarder ces évacuations jaunes et vertes comme une altération de la sécrétion biliaire? Je laisse ^ d'autres auteurs , que des recherches ultérieures viendront éclairer, le soin de résoudre ces questions, et , pour moi , quille à renoncer à mes idées quand des faits concluans les auront combattues, je crois^ue les déjections jaunes et vertes , quelle que soit d'ailleurs la cause de leur coloration, sont le symptôme le plus probable d'une entérite , affection

qu'il faut avant tout chercher à guérir , pour guérir la diarrhée qui n'en est que l'effet.

Telle n'est pas sans doute l'opinion de M. Dewees , lorsqu'il dit dans son ouvrage, à l'article Diarrhée : « Dans la diarrhée bilieuse, les matières du dévoiement sont vertes ou d'un jaune intense , et les intestins sont irrités par cet afflux débile viciée ou non. Cette maladie règne fréquemment sur les enfans , dans nos climats , durant l'été ou à l'approche de cette saison. Chacun connaît, en effet, l'influence delà chaleur sur les fonctions du foie; il est d'observation générale que, dans un temps chaud , les évacuations chez les adultes se font avec plus de rapidité; souvent même les matières fécales sont teintes de bile ; l'urine présente aussi celte couleur, et, lorsque cette maladie survient chez les enfans , nous l'appelons le mal d'été ( the summer complainl ). »

Aucune période de l'enfance ne met à l'abri de celte affection , dit M. Dewees, qui a vu des évacuations bilieuses excessives chez des enfans de dix jours.

Ainsi , les médecins américains, considérant la diarrhéejaune abondante qui survient pendant l'été chez les enfans, comme un indice d'un afflux de bile irritante dans les intestins, conseillent d'abord d'évacuer le tube intestinal, en employant surtout les médicamens doués d'une action spéciale sur le foie : tel est le calomel donné souvent à petites doses. M. Dewees a recours au laudanum pour calmer , durant la nuit, l'irritation intestinale; il en donne une demi-goutte pour un enfant au-dessous de dix jours, une goutte pour les enfans d'un mois, une goutte et demie ou deux gouttes pour ceux de un mois à trois mois , et quatre pour ceux de neuf h dix-huit mois. Si la fièvre s'unit au dévoiement, il conseille d'avoir recours aux bai* et au tartrite antimonié de potasse , qu'il faut faire boire à l'enfant à la dose d'un dixième, d'un, vingtième ou d'un vingt- quatrième de grain

étendu d'eau. M. Burns recommande en outre de nourrir l'enfant avec du bœuf, de l'arrow-root , des bouillies et du vin blanc (1).

Ainsi donc , pendant que l'ouverture des cadavres nous démontre ici que la diarrbée jaune ou verte est presque toujours accompagnée d'une entérite, les médecins américains, sans tenir compte de cet élat du canal alimentaire , conseillent des purgatifs, des vomitifs et des excitans. Peut-être faut- il attribuer en partie à ces mélbodes peu physiologiques, les ravages que font en général les maladies inflammatoires dans ces climats. Pourquoi ne pas chercher à s'assurer s'il y a réellement dans celte maladie un afflux de bile dans les intestins ? pourquoi ne pas tâcher de démontrer ,

; par des recherches anatomiques, que le foie , sous l'influence de la chaleur, s'irrite, et cesse de remplir ses fonctions d'une manière normale; au lieu d'établir, sans motifs et sans faits évidens , que la bile neutralise les acides formés dans l'estomac , et que , lorsque ces acides sont très-abondans et se mêlent avec le fluide bilieux de manière à ne pouvoir être neutralisés, leur mélange donne une couleur verte aux évacuations alvines ? de là une foule d'accidens consécutifs rapportés à ces acides, sortes de poison dont il

ifaut délivrer au plus tôt les voies alimentaires (2).

Ces idées , transmises d'époque en époque avec un respect dont on ne se rend compte qu'en songeant avec quel aveuglement les hommes' aiment parfois à courir au devant des préjugés et des vieilleries, ne pouvant soutenir l'examen i analytique des faits anatomiques dont la médecine»s'éclaire tous les jours , tomberont dans l'oubli qui ensevelit déj;i tant d'erreurs médicales. Si, en les renversant, nous ne pouvons élever à leur place d'autres théories, peu importe, le doute et l'incertitude valent mieux encore que l'erreur;

{1) Dewees, loc. cit. , p, 364, (1) Idem , p. 56j.

car, au lieu tic nous bercer par de faciles explications , ils nous tourmentent par le besoin de la vérité qui nous manque , et nous forcent ainsi a recourir à des tentatives nou- \ elles pour la découvrir.

Je nie résume, en disant que rien n'est plus difficile que de diagnostiquer l'inflammation du foie , et d'en constater l'existence par l'ouverture des cadavres chez les enfans à la mamelle (1) ; que la diarrhée jaune et vcrdâlre existe presque toujours avec une inflammation des intestins; qu'il n'est pas prouvé qu'elle soit le résultat d'une maladie du foie; qu'il vaut mieux , dans le doute, voir en cela les symptômes d'une entérite, et traiter l'enfant en conséquence, plutôt que d'imaginer que cette diarrhée résulte de l'afllux dans le canal intestinal , d'une bile irritante qu'il est besoin d'expulser par des purgatifs.

Plusieurs auteurs ont parlé des abcès du foie chez les nouveau -nés affectés d'ictère (2). Mais , ainsi que l'a déjà fait remarquer M. Denis , de nombreuses autopsies n'ont pas confirmé l'existence réelle de cette lésion. Il est encore 1111 autre fait signalé par les auteurs, c'est la concomitance des maladies du duodénum et du foie. M. Cruveilhier a observé que , chez les enfans qui étaient affectés d'un ramollissement du duodénum , il y avait en même temps une pâleur morbide du foie. M. Denis partage cette opinion , mais ici il s'agit de s'entendre sur la nature du ramollissement. Je dirai d'abord que j'ai trouvé le foie dans des états tresvariablcs sur des enfans affectés de duodénite. Quelques-uns des enfans qui font l'objet des observations énumérées plus haut, avaient , comme je l'ai dit, une phlcgmasie du duodénum ; eh bien ! on doit se rappeler quelles variétés d'aspect a présentées le foie. Quant au ramollissement , je ne

(1) Cette distinction n'est pas beaucoup plus facile chez les adultes. Voyez Andral, CUnit]ite mcdlc. , t. 4-

(2) Baumes , Ictère des enfans de naissance, Paris , 1806.

suis pas tic l'avis de MM. Cruveilhier et Denis , s'ils veulent parler du ramollissement inflammatoire, de celui qui succède à une inflammation plus ou moins intense de la membrane muqueuse intestinale ; mais s'il s'agit du ramollissement Liane, c'est une chose bien différente : tous les organes , loules les parties du corps de l'enfant sont alors étiolés et pour ainsi dire exsangues; il n'est pas étonnant que le foie lui-même soit décoloré.

Je ne parle pas ici- de l'ictère des nouveau-nés , parce que je ne le considère pas comme une affection symptomalique du foie. Je me réserve de démontrer plus lard la vérité de celte opinion.

La vésicule biliaire m'a paru Irès-rarement malade , je n'ai pas eu souvent l'occasion d'observer ses vices de conformation; M. Denis dit avoir rencontré trois fois son absence. Elle est quelquefois très-peu développée, et réduite à une petite poche globuleuse; ordinairement ses parois sont teintes en vert par la bile , et sa face interne est enduite d'une couche plus ou moins épaisse de mucosités; sa paroi est, dans quelques cas, mince et transparente; ou voit «e dessiner à sa surface des ramifications vasculaires plus ou moins nombreuses. J'ai trouvé une fois, sur le cadavre d'un enfant dont je n'avais pas recueilli l'observation , celte vésicule évidemment enflammée; sa face interne offrait une rougeur très- vive, et l'épaisseur de sa paroi était considérablement augmentée. II est assez fréquent d'y trouver une rougeur pointillée très-fine, que l'on ne peut guère apercevoir qu'après avoir enlevé la bile qui colore ordinairement la vésicule.

Les altérations pathologiques des canaux biliaires, telles que leur rétrécissement , leur oblitération ou leur inflammation, surviennent plutôt chez les adultes et les vieillards que chez les jeunes enfans.

Quant aux maladies de la raie et du pancréas , qui sont

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aussi des dépendances du tube intestinal , je n'ai rien àdiro ici de particulier. Les congestions de la première sont ce quo l'on observe le plus souvent chez les nouveau-nés. J'ai cité un exemple de sa rupture par suite d'un semblable état pathologique.

Le pancréas offre chez les enfans naissans un développement assez avancé; je ne doute pas qu'il ne concoure à l'exécution des fonctions digestives, et ne verse le produit de sa sécrétion en plus ou moins grande abondance dans le canal alimentaire chez les enfans; mais je n'ai pu constater si l'absence ou la surabondance de cette sécrétion pouvait troubler en quelque chose les fonctions du tube intestinal. Il serait curieux, par exemple, de constater si, dans la diarrhée muqueuse ou séreuse des enfans , la sécrétion du pancréas ne s'unit pas a celle de l'appareil folliculeux intestinal , pour constituer l'abondance et la liquidité des selles.