CHAPITRE IV

MALADIES DE l'aPPAHEII. UHINAIRE.

Art. icr. — Développement.

Cet appareil comprend les capsules surrénales, les reins, les uretères, la vessie , l'ouraque et l'urètre.

A deux mois, les capsules surrénales commencent à être distinctes chez l'embryon; elles sont même alors plus volumineuses et plus pesantes que les reins; mais peu à peu leur volume diminue, et les reins, au contraire, deviennent plus volumineux, de sorte qu'à la naissance, les reins sont trois fois plus volumineux que les capsules. Elles contiennent dans, le principe un fluide visqueux qui les remplit presque en totalité; mais ce fluide étant peu h peu résorbé , ne laisse plus qu'une couche épaisse et brunâtre accolée a la paroi

de l'appabeie uiunaire. 449 interne de la capsule comme le serait le dépôt d'un fluide épais; lors donc qu'on examine les capsules surrénales chez les nouveau-nés, on trouve toujours dans leur intérieur la substance mollasse et brunâtre dont je parle; cette substance , que j'ai très-souvent examinée , offre une grande variété d'aspects : tantôt sa couleur est celle du chocolat; tantôt, au contraire, elle ressemble h de la substance cérébrale mélangée de sang. Plusieurs fois je l'ai trouvée tellement molle , blauche et diflluente, qu'on aurait pu la prendre pour du pus. Cette substance ne fond pas en fusant, ne graisse pas le papier de soie, et paraîtrait plutôt être de la fibrine analogue à celle du sang, qu'un fluides éreux , muqueux ou adipeux. Il faut se garder de la prendre pour le résultat d'une sécrétion morbide ou désorganisation de tissu. L'aspect extérieur des capsules surrénales est d'un jaune rougeâtre ou d'un brun fauve; elles sont ordinairement un peu rugueuses et comme ridées; leur consistance est si fragile qu'on les déchire avec la plus grande facilité. 11 ne faudrait donc pas prendre cette consistance pour un ramollissement morbide. Je pense avec Meckel qu'elles n'ont pas de cavité; du moins ce n'est qu'une cavité possible que remplit la matière semi-fluide déposée dans l'intérieur de ces capsules.

Les reins , qui n'apparaissent qu'après les capsules surrénales, c'est-à-dire, entre deux h trois mois , sont d'abord composés d'un nombre plus ou moins considérable de lobules creux qui communiquent assez largement entre eux, et qui sont agglomérés par un tissu lâche et assez facile à séparer. Ces lobules, se rapprochant plus intimement, se confondent pour ainsi dire les uns dans les autres, et deviennent moins nombreux; leur ouverture de communication est moins large, et bientôt ils n'offrent plus qu'un pertuis assez étroit, qui s'ouvre dans un réservoir commun , le bassinet. Pendant que s'opère cette union plus intime de$

lobules du rein, la substance corlicalc se forme peu à peu} elle est assez prononcée à 6 mois. II est à remarquer que ces lobules sécrètent à leur intérieur, de très-bonne beure , un fluide blanc et séreux qui les distend, mais qui s'en trouve expulsé à mesure que la substance corticale venant à se former, l'épaisseur de la paroi du lobule augmente, et sa cavité diminue; alors il est très-probable que ce fluide, toujours sécrété, découle dans le bassinet, et de là dans l'uretère et la vessie.

La vessie existe de très-bonne beure; elle se présente déjà sous forme d'une petite poebe assez distincte, lorsque les reins sont à peine ébauchés. Elle n'est alors, en quelque sorte , quc-la continuation de l'ouraque, qui, dès le principe de l'évolution embryonaire , se continue large et distincte vers le cordon ombilical, pour diminuer ensuite progressivement, et s'oblitérer à un tel point, que des anatomistes, qui ne l'ont sans doute observée qu'à l'époque de la naissance, ont nié la disposition canaliforme de ce conduit.

Les uretères et l'urètre , qui sont les dépendances des différons organes creux que nous venons d'examiner, se forment aussitôt que ces organes et ces canaux s'élargissent, ce qui a lieu à mesure que l'enfant prend do l'accroissement.

Vices de conformation. — Les vices de conformation de l'appareil urinairc se présentent assez fréquemment chez les nouveau-nés. Comme cet appareil se compose de plusieurs parties étroitement liées entre elles par leurs rapports anatomiques et par leurs fonctions , il arrive souvent que le vice de conformation d'une de ces parties entraîne aussi la difformité de celle qui lui est congénère. C'est ainsi que les reins sont souvent le siège de déviations organiques qui résultent d'un vice de conformation dans les uretères, la vessie eu l'urètre. Nous en citerons plus bas un exemple. Toutefois ces vices de conformation s'expliquent très-bien parla disposition primitive des parties constituantes de l'organe.

de l'appahkil tmiNAinr. 45i J'ai cl î L que les reins étaient primitivement composés do plusieurs lobules, h la face interne desquels est sécrété un fluide qui s'écoule par les uretères dans la vessie; niais si l'uretère oflVe une interruption ou une oblitération de son canal, alors ce fluide séjourne dans le lobule, le distend, l'entretient à l'état vésiculeux, s'oppose au libre développement de la substance corticale, et, au lieu d'un rein , on trouve a l'ouverture du cadavre une masse plus ou moins grosse de vésicules transparentes , irrégulièrement agglomérées les unes avec les autres , communiquant plus ou moins directement avec le bassinet, et constituant une véritable bydropisie enkystée cbez les nouveau-nés. C'est, en effet , ce que va prouver l'observation suivante.

Vice de conformation du rein, oblitération de C uretère. — Jules Martin , âgé de 4 jours , entre le 23 février à l'infirmerie. Il est fort; ses tégumens sont très-colorés ; il porte à la région lombaire une tumeur arrondie , molle au toucber, offrant à son centre une excoriation rougeâtre, et à sa circonférence un bourrelet dur , rouge et inégal. L'ei*fant reste h l'infirmerie pendant un mois; durant ce temps, il maigrit , et s'étiole insensiblement ; il a le dévoiement et des vomissemens abondans : son cri est toujours faible et sa circulation très-lente; enfin il meurt le 21 mars. On trouve, h l'ouverture du cadavre, un épanchement considérable de sérosité dans les ventricules latéraux, le long du racbis , et dan* la tumeur qui existait à la région lombaire, ou niveau d'un écarlement des apophyses épineuses des dernières vertèbres lombaires et des premières sacrées. L'appareil digestif n'offrait rien de remarquable , mais l'appareil urinairc présentait la disposition suivante :

Le rein gauche consistait en une masse grosse comme

un œuf d'oie , de lobules scmi-lransparens , irrégulièrement agglomérés , et qui formaient autant de petits kystes pleins d'un fluide blanc et inodore. Ces kystes communiquaient tous entre eux; les plus voisins du bassinet s'ouvraient dans ce réservoir , qui lui-même élait rempli d'un fluide semblable au précédent. Le rein n'offrait aucune trace de sa texture naturelle; cependant, vers sa scissure, on remarquait une couebe de tissu cellulaire assez épaisse et comme condensée. C'était dans ce tissu que venaient se terminer, en s'oblitérant , la veine et l'artère rénales. J'ai recberebé vainement la connexion de l'uretère avec le bassinet; celui-ci formait un véritable cul-de-sac sans débouché. L'uretère élait bien développé près de la vessie, où il s'ouvrait comme à l'ordinaire, mais en remontant vers Je rein on le voyait dégénérer en deux petits cordons très-minces , bifurqués et nullement perforés, et près du bassinet ces lilamens se multipliaient et s'appliquaient au rein en forme de patte d'oie.

Le rein droit était plus développé qu'à l'ordinaire; la vessie, très-peu dilatée , contenait de l'urine trouble, dans laquelle se trouvaient une grande quantité de pelits graviers fins comme du sable; les poumons étaient un peu gorgés de sang; les ouvertures fœtales étaient oblitérées.

Cette hydropisie enkystée du rein était surtout remarquable par sa coexistence avec l'oblitération et l'impcrforalion de l'uretère. Cette observation offre un double vice de conformation de l'appareil urinaire, mais l'un semble être le résultat de l'autre ; je crois , en effet , que l'hydropisie du rein a été l'effet du séjour obligé du fluide qui ne trouvait d'issue ni par le bassinet ni par l'uretère. Nous devons aussi remarquer la présence des graviers dans l'urine.

Lorsqu'il existe un obstacle au cours de l'urine dans un autre point des voies urinaires , on conçoit que les parties qui se trouvent au-dessus de l'oblitération devront offrir une dilatation analogue à celle dont il vient d'être question.

DE L'APPAREIL URINAinE. 455

C'est , en effet , ce que semble prouver l'observation suivante :

En disséquant le cadavre d'un enfant mâle mort-né, que M. Delpecb, médecin à Paris, avait remis à M. Baron, le 10 juin 1826 , je remarquai ce qui suit : La tête était un peu volumineuse; les membres étaient très-maigres; les tégumens flasques et un peu violacés; le ventre, excessivement ballonné, formait une tumeur arrondie très-saillante, et présentait une sorte de cône arrondi , dont l'ombilic était le sommel. L'implantation du cordon ombilical était trèslarge. En palpant cette tumeur, on y sentait évidemment un fluide. Le cadavre offrait du reste tous les caractères de celui d'un enfant né à terme.

On trouva, en ouvrant l'abdomen, une vaste poche qui remplissait toute celte cavité, les circonvolutions intestinales étant refoulées en arrière et en haut. Sur les parties latérales et iin peu antérieures de cette poche, se trouvaient appliquées et étalées les vésicules séminales, dont le conduit séminifère, très- allongé et très-mince, se rendait à la partie inférieure et latérale du kyste où se trouvaient les testicules. Enfin , près du sommet de ce prétendu kyste , et directement entre les deux vésicules séminales , le rectum , trèsgros , et distendu par une grande quantité de méconium , venait s'appliquer, et adhérait solidement en s'oblilérant , à la paroi de celte poche volumineuse , qu'on reconnut être la vessie énormément distendue par un fluide blanc, inodore , qui ne verdissait pas le papier de tournesol , et dans lequel flottaient des mucosités blanches el filantes comme celles des catarrhes vésicaux; la paroi interne de celle vessie était blanche et tapissée d'une couche du mucus adhérent. L'orifice interne de l'urètre n'existait pas; en sondant le canal , je pus faire passer le mandrin d'une sonde de

femme jusqu'à un demi-pouce seulement, et je reconnus, par ln dissection , que ce canal , se rétrécissant graduellement à partir du sommet de la verge , allait en s'oblitérant, et finissait par ne plus consister qu'en un filament allongé, étroit et perdu pour ainsi dire dans le tissu cellulaire du périnée. Je n'ai pas pu reconnaître la prostate, à moins qu'on n'ait voulu prendre pour cet organe une sorte de tissu rougeâtre appliqué sur la vessie , derrière l'insertion du rectum. Les uretères s'ouvraient parfaitement Lien dans la vessie; leur diamètre était large, et ils se rendaient en s'élargissant insensiblement jusqu'au rein, qui, de chaque côlé , était à peu près gros comme un œuf de poule , et offrait la même structure lobuleuse que dans le cas précédent. Cependant, les lobules étaient moins gros, moins transparens, et se trouvaient en partie recouverts de substance corticale , mais les calices et le bassinet étaient beaucoup plus larges et plus distendus qu'ils n'ont coutume de l'être. Un fluide blanc et inodore remplissait les lobules vésiculeuX qui communiquaient tous ensemble, et s'ouvraient dans lo bassinet ; l'ouraque ne consistait qu'en un très-petit conduit oblitéré.

Il n'y avait pas d'anus, et le rectum, examiné à l'intérieur , offrait un cul-de-sac complet et bien adhérent h la vessie. Les autres organes ne présentaient rien de remarquable.

Ainsi donc , chez cet enfant , l'oblitération de l'urètre semblait avoir causé l'hydropisie de la vessie , et celle-ci l'hydropisie des reins , dont le développement normal avait été entravé ou même suspendu. La vessie, en se distendant, ot en acquérant le volume considérable qu'elle a présenté, semble avoir subi une sorte de momement de bascule d'arrière en avant , et de bas en haut , de sorte que son bas-fond se trouvait être son sommet , et , entraînant dans ce niouvement toutes les parties qui lui sont adhérentes inférieuro-

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ment, elle les avait pour ainsi dire extraites du bassin; de là les vésicules séminales et le rectum situés et adhérens à sa partie supérieure; de la l'ouverture des uretères à ses parties latérales et antérieures. Ainsi , plusieurs infirmités sont résultées d'un premier vice de conformation , auquel ont en quelque sorte pris part, non-seulement les parties d'un même appareil , mais encore les organes qui n'avaient avec ces parties que des rapports de continuité.

Cette observation , ainsi que la précédente , pourrait servir h prouver que les excrétions du fœtus , au moins celles des voies urinaires, sont, dans l'état normal, rejetées hors du corps, et probablement déposées dans les eaux de l'amnios, puisque, lorsqu'il survient un obstacle au cours de ce fluide, il reflue dans ses réservoirs, et les distend outre mesure, ainsi que cela s'observe chez les adultes qui sont affectés de rétrécissement de l'urètre ou de paralysie de la vessie. Cette remarque peut trouver sa place dans l'histoire de l'embryologie.

Les voies urinaires peuvent encore offrir d'autres vices de conformation , car, ainsi que l'a dit Meokel , l'appareil urinaireest un de ceux qui présentent le plus d'anomalies. Les reins sont quelquefois absens , ou bien il en existe un seul , qui , pour l'ordinaire , occupe la ligne médiane , et se trouve appliqué sur la colonne vertébrale. Ils sont plus ou moins volumineux; leurs lobules sont quelquefois profondément séparés; leur situation varie; différentes causes peuvent les faire changer de situation; c'est ainsi qu'ils sont entraînés en bas ou fortement refoulés vers le diaphragme , par suite des adhérences vicieuses qu'ils peuvent contracter avec les parties qui les environnent.

L'absence, l'imperfection , l'occlusion ou la pluralîté des uretères, ont été signalées dans les observations qui précèdent.

Outre la distension et le déplacement de la vessie, cet or-

ganc présente quelquefois un vice de conformation , dont Chaussier, Duncan , et beaucoup d'auteurs, ont rapporté des exemples. Je veux parler tle son cxlro-version. La paroi antérieure manque ; il existe en même temps une division do la paroi abdominale ou un écartement des os du pubis au niveau de la vessie , de sorte que cet organe présente en dehors de l'abdomen la face interne de sa paroi postérieure, qui est rougeâlre et mamelonnée , et où se voient souvent les orifices des uretères par où l'urine vient sourdre continuellement. Ce vice de conformation se rencontre non-seulement chez les enfans mâles , ainsi que Duncan l'avait pensé (1) , mais encore chez les enfans du sexe féminin.

On a vu, dit Meckel, la bifurcation delà vessie ou sa formation en plusieurs sacs adossés (2). Ces différens vices de conformation sont d'autant plus dangereux cbez l'enfant naissant, qu'ils apportent un obstacle plus insurmontable au cours do l'urine.

L'urètre peut offrir une oblitération plus ou moins complète , ou bien un simple rétrécissement de sou canal. L'orifice de celui ci peut se rencontrer dans un point quelconque de la partie inférieure de la verge , au lieu de venir s'ouvrir au gland. Ce vice de conformation a reçu le nom d'hypospadias. Dans ce cas, le gland est presque toujours difforme; il est comme avorté et recourbé en bas , de sorte que le jet de l'urine tombe ordinairement entre les jambes, au lieu d'être lancé en avant.

Lorsque, chez un enfant naissant, l'urètre est imperforé, il faut s'empresser de pratiquer une ouverture artificielle, oit à l'extrémité de la verge , si le canal se rend jusque là, soit à un point quelconque de la verge , car il faudrait mieux établir un hypospadias que d'abandonner l'enfant à la mort

(1) Mcd.and surglcal journal, i8o5. Edimbuigh.

(a) S. A. Etu'licli , ehirurgischc Bcobacliiungcn, t. a, p.' 123.

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qui doit résulter de la suspension du cours de l'urine. Oa reconnaîtra l'existence et la longueur du canal , au sentiment de fluctuation qu'on éprouvera en promenant les doigts à la partie inférieure de la verge. Si le ventre était distendu par le développement de la vessie, et s'il était impossible d'ouvrir l'urètre, on devrait tenter la ponction de la vessie, soit au-dessus du pubis , soit par le rectum. Ce dernier moyen conviendrait peut être mieux: il réussirait à prolonger les jours de l'enfant , surtout s'il s'établissait et s'entretenait une communication entre la vessie et le rectum , parce que l'urine pourrait avoir une issue par cet organe. Dans tous les cas , ces moyens curalifs n'auraient sans doute qu'une efficacité temporaire , et n'empêcheraient pas que l'enfant ne succombât tôt ou tard à cette fâcheuse infirmité.

MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE.

Il est probable que , pendant la vie intrà -utérine , les reins et la vessie peuvent s'enflammer, mais il est difficile, surtout pour les reins, de constater celte inflammation chez les nouveau-nés; en effet, les reins peuvent être plus ou moins colorés , suivant l'absence ou l'abondance du sang dans leur tissu. J'ai souvent remarqué à leur surface , chez des enfans naissans, des ecchymoses plus ou moins larges dues à un épanchement de sang au-dessous de leur membrane propre; on voit aussi quelquefois des rougeurs pointillées dans l'épaisseur de la substance mamelonnée , et ces points rouges sont quelquefois assez larges pour être regardés comme de véritables pétéchies.

Il est une altération de couleur fort remarquable , et qui s'observe chez les enfans ictériques ; on voit s'étendre eu rayonnant, du sommet à la base du mamelon, des stries d'un jaune éclatant, qui sont dues sans doute h la coloration de la sérosité qui se trouve entre les fibres de la subs-

tance mamelonnée. Ces strie* colorées affectent une direction très -régulière ; elles ne doivent pas être regardées comme le résultat d'une altération particulière du tissu du rein , mais Lien comme un effet de la cause éloignée qui détermine l'ictère. J'ai vu une fois la substance corticale séparée par une ligne jaune analogue à celle dont je viens tle parler, de la substance mamelonnée. Celle-ci se trouvait comme enveloppée par celte ligne festonnée.

J'ai trouvé plusieurs fois, chez des enfans naissans , lesreins tellement mous , qu'ils se déchiraient ou tombaient en bouillie au moindre effort de traction opéré sur eux.

Il paraît que la néphrite calculeuse peut se développer même pendant la vie intrà- utérine ; tel était, en effet, le cas de l'enfant qui fait le sujet de l'avant-dernière observation , et dans la vessie duquel nous avons trouvé une quantité assez considérable de graviers. M. Denis a souvent trouvé , dit-il, des graviers dans les conduits urinaires et dans l'urine des nouveau-nés. J'en ai également assez fréquemment trouvé; mais jamais de calculs proprement dits; cependant je pense que cela ne serait pas impossible.

La vessie, chez les nouveau-nés, est ordinairement petite et contractée; elle ne s'élève guère au-dessus du niveau du détroit supérieur du bassin ; sa face interne est ordinairement remarquable par son aspect blanc satiné; bien différente en cela des autres organes abdominaux, qui presque toujours sont plus ou moins injectés à l'époque de la naissance. J'y ai trouvé une seule fois des pétéchies ; mais il en existait en même temps dans d'autres parties du corps.

Après la naissance , les reins et la vessie s'enflamment quelquefois; cependant il faut convenir que les phlegmasies de ces organes sont beaucoup plus rares chez l'enfant à la mamelle que celles des autres organes.

Les symptômes que Willan et Underwood ont attribués à l'ischurie rénale chejz les enfans , me paraissent dus à une

de l'appareil umnaire. 45g; véritable néphrite , c'est du moins ce que l'on pculconclmo de l'ensemble des symptômes qu'ils ont tracés, et du suci cès du traitement qu'ils ont employé. Si les enfans mouraient, comme le dit Undcrwood, sans faire entendre la moindre plainte, et sans éprouver de malaise, cela tenait sans doute à ce que, chez eux, les inflammations les plus graves sont souvent sourdes , et ne donnent pas lieu a dos symptômes de réaction bien prononcés.

Lorsque la suspension des urines provient d'une affection des reins qui n'exercent plus leur sécrétion , quoique l'enfant n'urine pas , sa vessie ne se distend pas , de sorte que ce liquide n'est réellement pas sécrété en aussi grande abondance que dans l'état naturel.

Je ne puis tracer avec exactitude les symptômes de la cyslile chez les enfans h la mamelle, parce que je n'ai pu les observer avec assez de soin, soit qu'ils fussent peu tranchés sur les jeunes sujets soumis à mon observation, soit qu'ils fussent masqués par d'autres symptômes; mais j'ai troiivésouvent lavessie enflammée, en faisant des ouvertures de cadavres d'enfans plus ou moins âgés. Celle inflammation était caractérisée par une rongeur intense, une tuméfaction très-prononcée do la membrane interne que je déchirais, et que j'enlevais par lambeaux avec la plus grande facilité. J'ai surlout remarqué , sur trois enfans âgés, l'un de 1 5 jours, l'autre de 2 mois, et le troisième de 4, dont la vessie était distendue par une grande quantité d'urine, une inflammation très-vive. du col de la vessie, qui était rouge et très-gonflé; de sorte que j'ai été porté à croire que ces enfans avaient , pendant leur vie, été atteints d'une cystite, et, par suite, d'une rétention d'urine h laquelle ils avaient succombé. Il faut donc apporter le plus grand soin à étudier les causes de la rétention d'urine chez les enfans, afin d'y remédier d'une manière convenable. Il faudra tâcher de distinguer la rétention d'urine causée par la cystite, de celle

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que peut produire la paralysie de la vessie ayant pour cause l'existence d'une affection aiguë ou chronique de l'appareil cérébro-spinal.

Il paraît, d'après les remarques et les observations de Morlon, que les enfans même peuvent être affectés de diabélès sucré, maladie caractérisée , dit-il, par un amaigrissement rapide, une diarrhée abondante, une soif* ardente et l'abondance des urines , qui , comme chez les adultes , ont une saveur sucrée.

Le catarrhe vésical est fort rare chez les enfans à la mamelle; il devient plus fréquent chez les enfans plus avancés en âge , soit qu'il soit idiopalhique , soit qu'il ait pour cause la présence d'un calcul dans la vessie.

Le traitement de ces diverses affections est facile à saisir; ainsi la cystite aiguë, que l'on pourrait jusqu'à un certain point reconnaître parla tension douloureuse de l'hypogaslre et la suspension de l'urine, serait avantageusement combattue par l'application d'une ou de deux sangsues au périnée, l'usage des bains li6d.es et des cataplasmes émoliiens sur le ventre. Il faudrait avoir recours à l'introduction d'une sonde, puis à l'emploi des moyens propres à combattre l'affection cérébrale, dont la paralysie de la vessie peut être l'effet; et enfin , si l'on rencontrait le diabélès observé par Morlon , il faudrait se servir des moyens auxquels eut recours ce célèbre praticien. Le traitement que suivit Morton pour un enfant qu'il parvint à guérir, consista en une diète lactée à laquelle l'enfant fut tenu strictement dès le principe de la maladie; la seule boisson qu'on lui permettait pour élancher la soif dont il était sans cesse dévoré , était un mélange de miel avec l'eau ferrugineuse d'Islington

Les nouveau-nés sont quelquefois affectés d'une rétention d'urine qui ne provient ni de l'inflammation ni de la para-

(i) Undemood , traduit par E. de Sallo ,p. 76S.

DE LA PÉRITONITE. {fil

lysie de la tcssîc; ils sont quelquefois deux ou plusieurs jours avant de rendre pour la première fois leur urine. Il faut, dans ce cas, lorsqu'on s'est bien assuré si l'ouverture naturelle existe, mettre l'enfant dans un bain tiède, et lui appliquer sur le ventre un cataplasme, ou bien, comme le conseille Undcrwood, une vessie à demi-pleine d'eau tiède.

Lorsque les enfans sont affectés de gravelle ou de calculs urinaires, il sera fort difficile de les traiter convenablement; comment, en effet, soumettre au régime végétal très-aqueux

. conseillé par M. Magendie, des enfans que le lait seul peut nourrir? Cette affection est sans doute fort grave pour cet âge, et l'on ne peut chercher à en détruire la cause qu'à mesure que l'âge permet de sevrer les enfans , de varier , de modifier et de choisir leurs alimens. Toutefois on devra

. défendre à la nourrice de l'enfant de faire usage d'alimens gras et azotés, et lui recommander, au contraire, un régime végétal.