SECTION PREMIÈRE
. Maladies de la bouche.
§ Ier VICES DE CONFORMATION.
Absence de la bouche. — Les vices de conformation de ta bouche et ceux de la face en général, ont été décrits avec beaucoup de soin par M. Y. Laroche (d’Angers ) , dans son excellente dissertation inaugurale (i). Cet auteur distingue avec raison l’absence complète de la bouche d’avec l’oblitération de son orifice antérieur.
(1) Essai cVanat. patli. sur les monstruosités ou vices de con formation de la face ; thèse présentée et soutenue à la Faculté' de Médecine de Paris , le 5 juillet 1 825.
de l’appareil digestif. 215
, On appelle astomie (acToaa), l’absence de la cavité buccale , et atrésie de la bouche , l’oblitération de l’orifice antérieur de la bouche.
L absence de la cavité buccale s’observe lorsque les os de la face ont été arrêtés dans leur développement, et surtout lorsque la mâchoire inférieure vient à manquer. On ne peut remédier à cette difformité , et l'enfant qui en est atteint ne tarde pas ordinairement à succomber. Quelquefois , dit M. Laroche, au lieu d’une bouche , on a trouvé une ouverture irrégulière remplaçant celle de la bouche , quoique située beaucoup plus bas que celle-ci, et qui communiquait avec le larynx et l’œsophage. Borrichius a vu la bouche remplacée par un trou dans la joue droite.
Chez le très-jeune embryon , à cinq ou six semaines, par exemple, la bouche n’est pas fermée, à proprement dire; mais les deux lèvres sont tellement rapprochées , et l’orifice labial est si étroit, qu’on serait porté à croire qu’il n’existe pas d’ouverture. Cependant on peut se convaincre du contraire , en séparant les lèvres avec la pointe d’une aiguille; on distingue alors très-bien la cavité buccale remplie tout entière par la langue, qui vient se terminer au bord des lèvres. Dans l’état naturel, cette ouverture s’agrandit peu à peu, les bords des lèvres cessent d’étre contigus; à quatre mois environ, leur commissure se trouve de chaque côté au niveau d’une ligne que l’on ferait descendre de la partie moyenne de la fente palpébrale. Enfin, à six, sept et neuf mois, cette ouverture a acquis un diamètre proportionnel aux dimensions des autres parties de la tête.
Oblitération de la bouche. — Mais s’il arrive que les bords •des lèvres, irrités et enflammés à une époque quelconque 'de la vie intra-utérine , viennent à contracter ensemble des î adhérences , soit dans une partie, soit dans la totalité de leur • étendue, on conçoit la possibilité de l’oblitération incomplète «ou complète de l’orifice antérieur de la bouche. On possède
peu d’exemples de ce vice de conformation. Si l’on venait à le rencontrer, il faudrait y remédier, en faisant, par une incision dirigée convenablement, une ouverture buccale artificielle, ou bien en débridant les adhérences qui la rendraient incomplète.
Division congénitale des lèvres , ou bec de lièvre. — La lèvre supérieure , et très-rarement la lèvre inférieure, sont susceptibles d’offrir chez l’enfant naissant des solutions de continuité ou divisions verticales, soit à la partie movenne, soit à la partie latérale ou sur les parties latérales du raphé. Celte division congénitale existe le plus souvent avec l’hydrocéphalie , l’anencéphalie ou l’acéphalie : elle peut consister en un commencement de division , en une division complète, ou bien en l’absence d’une partie assez considérable de la lèvre et de l’arcade alvéolaire supérieure, d’où résulte une difformité de l’ouverture buccale , connue sous le nom vulgaire de gueule de loup.
Les anatomistes ont expliqué de différentes manières la cause de ce vice de conformation.
Une des plus probables est celle qu’à donnée J. -F. Meckel. Il considère le bec de lièvre comme le résultat d’un arrêt de développement 5 suivant lui, le développement de la lèvre supérieure commence par trois points, un moyen et deux latéraux ■ si ces trois points ne se réunissent pas , et laissent entre eux les intervalles qui les séparent dans l’état primitif de la vie embryonnaire, l’enfant apporte en naissant un double bec de lièvre , c’est-à-dire , deux fentes verticales à la lèvre supérieure-, chacune de ccs fentes est dirigée obliquement en dehors, et il existe entre elles un tubercule rouge, charnu, dont l’aspect et la forme sont très-variables. S’il n’y a eu qu’une seule de ces parties qui se soit réunie, tandis que l’autre est restée isolée, une seule fente existe à droite ou à gauche de la ligne médiane. Lorsque la fente est double, les ailes du nez sont plus ou moins tirées en dehors. Enfin , il arrive
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Jtrès-souvent que derrière ces solutions de continuité de la fièvre supérieure, le bord alvéolaire est également fendu, soit (d’un seul côté, soit des deux côtés à la fois, et cette fente se ttrouve le plus ordinairement entre la seconde incisive et la icanine , quoiqu’il soit possible de la rencontrer entre la première et la seconde incisives.
Division de la voûte palatine et du voile du palais. — ILes deux parties latérales de la voûte palatine , au lieu de se iréunir sur la ligne médiane , comme cela s’observe dans l’éttat normal , s’arrêtent dans leur développement , et laissent sentre elles une fente plus ou moins large et plus ou moins (profonde, qui établit une communication entre la bouche et lies fosses nasales. Enfin, le voile du palais lui-même peut •subir cette imperfection de développement, et présenter à sa partie centrale une scission complète ou incomplète qui nuit n la déglutition, altère le timbre du cri , et, plus tard , enürave considérablement l’exercice de la parole. Ces divisions des diverses parties constituantes de la bouche peuvent exister séparément ou ensemble chez le même individu ; la laiûleur et la difformité quelles causent ont fait croire, dans des üemps d’une grossière ignorance , qu’il était possible que des enfants naquissent avec des faces de lièvre, de veau ou de (loup ; comparaisons absurdes, et qui ne méritent plus aujourd'hui d être citées que comme un exemple des bizarreries de il’esprit humain.
On ne peut, dès les premiers jours de la naissance, appliquer à ces maladies les moyens curatifs que les chirurgiens Cont si heureusement imaginés , et qu’ils emploient tous les (jjours avec tant de succès. Il faut attendre, pour pratiquer I opération du bec de lièvre et de la staphyloraphie, que l’enfant soit plus avancé en âge. Il nous reste donc ici à indiquer les soins particuliers que réclame l’enfant chez lequel se rencontre la déviation organique que nous venons de décrire.
La division de la lèvre supérieure gêne la succion et la
préhension du mamelon , surtout quand elle est double , et telle est cette difficulté chez certains enfants, qu’on se voit obligé de les faire boire et de les élever à la cuillère. La déglutition des liquides, chez les enfants affectés de la division de la voûte palatine et du voile du palais , est si difficile et si dangereuse , que l’enfant est quelquefois menacé de suffocation quand les liquides quil avale se portent en dehors des voies de la déglutition. Je ne puis me dispenser de reproduire ici les préceptes excellents donnés sur ce sujet par M. le professeur Roux.
« L’enfant qui naît avec le voile du palais bifide , et alors même que chez lui la voûte palatine ou les lèvres sont bien conformées , peut bien saisir le sein de sa mère ou d une nourrice; mais, comme il ne peut faire le vide dans l'intérieur de sa bouche, il tète mal, ou même ne tète pas du tout, surtout s’il est tenu dans la position horizontale , alors aussi la déglutition se fait d’une manière défectueuse. » M. Roux conseille de faire tèter l’enfant, en le tenant dans une position verticale, et en aidant au mécanisme de la succion, par une douce pression sur le sein. S’il existe une large communication entre la bouche et les fosses nasales , il vaut mieux faire boire l’enfant avec un biberon ou une petite cuillère. On apporta un jour chez M. Roux un enfant affecté d’une division du voile du palais et de la voûte palatine, que depuis huit jours on avait inutilement essayé de faire tèter. Il était réduit au marasme , et semblait devoir bientôt périr. M. Roux fit boire de l’eau sucrée avec une petite cuillère, eu tenant l’enfant debout. Il en but de cette manière un plein verre. On put dès-lors l’allaiter artificiellement, en prenant les mêmes précautions, et l’enfant sortit bientôt de l’état de langueur et d’épuisement dans lequel il était tombé (i).
(1) Mémoire sur la Staphyloraphie , ou Suture du voile du palais. Paris, 1825, in-8°.
Les différentes parties qui constituent la cavité buccale peuvent encore offrir d’autres vices de conformation. Ainsi, M. Laroche (i) signale comme tels , i° la fissure congénitale des joues, dont Nicati a publié deux observations : dans l’une, la fissure était double 5 elle partait de l’angle des lèvres, et allait se terminer au globe de l’œil 5 dans l’autre, elle n’existait qu’à droite. Ce dernier fœtus présentait en outre une division labiale à gauche , et une double insertion du cordon ombilical, l’une à l’ombilic, et l’autre à la tête (2). Ces fissures dépendent probablement de la réunion tardive des différentes pièces dont se compose l’os maxillaire supérieur.
i° La luette peut manquer, soit en totalité, soit en partie (Wedel, Eph. nat. cur. dec. 2, obs. 2).
3° La langue peut être très-petite, mais elle ne manque que dans le cas d’absence de la face. Elle peut manquer de symétrie, et ne pas présenter son sillon immédiatement à son centre , ainsi que j’en ai vu un exemple très-frappant. On a vu cet organe être privé de tous les muscles d’un côté (Cholet, dans la Dissertation de Laroche ) , offrir une pointe bifide i(Dana, Mém. de Turin , 1787). La langue peut être trèspetite , et creuse comme un canal ( Haller, Opéra minora , p. 9). Quant aux adhérences de la langue , on les a expliquées , en disant que cette conformation se rencontre à l’état normal chez le jeune embryon. J’ai disséqué avec attention trois embryons de six semaines , de deux mois et de neufsemaines , et je n’ai jamais trouvé la langue adhérente aux parties sous-jacentes. Elle est dès-lors très-développée, et n’a ■d’autre adhérence que celle de sa base et de son frein. Ses parties latérales et inférieures sont parfaitement libres.
Le frein de la langue peut s’avancer trop avant, et entraver
(1) Loc ■ cit.
(2) N’y avait-il pas plutôt deux cordons ombilicaux, et cette disposition n’élait-ellc pas la trace de l'inclusion d’un autre fœtus?
les mouvements de cet organe ainsi que le mécanisme de la succion. Aussitôt après la naissance, il faut couper ce frein ; ce que l’on doit faire en soulevant la langue avec l'aile d’une sonde cannelée saisie de la main gauche, tandis que de la main droite, armée de ciseaux, on tranche à une profondeur convenable le repli membraneux qui constitue l’adhérence vicieuse. Si la section des vaisseaux fournissait une hémorrhagie rendue plus active par la succion de l'enfant, il faudrait cautériser avec le nitrate d’argent ou l’extrémité rougie d’un stylet, l’ouverture béante de la veineoude 1 artère (i).
M. Maurant, Chirurgien à Martigues en Provence, rapporte l’observation d’un enfant né avec une langue monstrueuse. Après la naissance de cet enfant , elle paraissait plus longue et plus épaisse qu’à l’ordinaire, et 1 empêchait de téter. Le chirurgien qui fut appelé alors , l’ayant exa* minée , trouva quelle était adhérente aux gencives de la mâchoire inférieure , par une tumeur spongieuse , grosse comme une petite aveline. Il fit tout son possible pour séparer de la langue cette tumeur ; mais l’hémorrhagie, qui fut considérable, l’intimida. Dans la suite, ce qu’on avait commencé de diviser se réunit 5 la tumeur s’accrut d’un jour à l'autre,
(1) On consultera avec fruit les Observations anatomiques et pathologiques de J . L. Petit , sur la maladie des enfants nouveaunés , quon appelle lefdet. On trouvera dans ce chapitre de son Traité des mal. chir., des réflexions très-importantes et des faits qui méritent de fixer toute l’attention du praticien. L’incision simple, ou la résection d’une partie du filet, n’est point une opération qu’on doive faire légèrement , et quoiqu’atijourd’hui on ait reconnu qu’elle est bien moins 1 souvent nécessaire qu’on ne le pensait jadis, il importe néanmoins qu’on 1 soit prévenu des accidents qu’elle peut entraîner, et des moyens d’y rcmé- ! dier ( Traité des mal. chir. , t. 111 , p. 260 et suiv.). Levret a présenté I aussi des considérations pleines d’intérêt sur les différents obstacles à V allaitement provenant de l'enfant. Elles sont consignées dans l’ancieu Journal de méd., chir. et pharni t. XXXVII, an. 1772(0.).
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et envahit pour ainsi dire le corps de la langue, avec laquelle, elle parut ne faire qu’un même tout, de sorte qu’en peu de temps on ne put faire de différence entre la tumeur et la langue. « Dans cet intervalle , l’enfant ne vivait que des aliments liquides ou de la bouillie qu’on lui introduisait fort ; avant dans la bouche pour les lui faire avaler ; ce qu’il exé- < cutait en retirant la mâchoire inférieure beaucoup plus en : arrière que la supérieure. Par ce moyen même il parvenait ; à lier, comme l’on dit, le mamelon, à téter ; et c’était un plai- ! sir, à ce qu on rapporte encore, de voir avec quelle vitesse et 1 quelle dextérité le jeune enfant, instruit par le besoin, avaniçait et reculait la mâchoire inférieure pour sucer le lait. » A i mesure que 1 enfant croissait en âge, sa langue croissait aussi 5 «enfin, elle est parvenue à avoir deux pouces d’épaisseur, et quatre travers de doigts de saillie hors de la bouche. Les dents i incisives et canines sont tombées 5 la mâchoire inférieure est 1 recourbée dans son milieu, et présente une échancrure qui îloge la langue. L’enfant , malgré cette infirmité , peut mâcher et articuler des sons (1).
On aurait pu délivrer cet enfant de celte infirmité , en iperforant la langue, et en passant une double ligature, qui, serrée graduellement de chaque côté , eût détaché peu à peu ■et sans hémorrhagie le superflu de cet organe. O11 sait que Mirault, d’Angers, a pratiqué celte opération avec le plus (grand succès sur un adulte(2).
S La mâchoire inférieure peut manquer, ou bien être d’une petitesse remarquable. J’ai trouvé sur un enfant naissant toutes les parties constituantes de la bouche réduites à -des dimensions extrêmement petites. Je rapporterai ici ce cas curieux , avec détail.
(1) Journ. de méd. , cliir . et pharm. , de Vandermonde. t. XY,
iP- 156.
(2) Mémoire sur la ligature de la langue ( Mém. de VAcnd. roy. ■de médecine , Paris, 1835, t. IY, p. 55.).
2'üO DES -MALADIES
Neuvième observation. — Le 25 juin 1826, on exposa, à l’hospice des Enfants-Trouvés , un nouveau-né, du sexe féminin. L’extrémité inférieure de sa face était très-rétrécie; les deux joues , au lieu d’étre rondes et saillantes , étaient , au contraire , rentrantes et presque concaves ; 1 ouverture de la bouche était fort étroite, les lèvres arrondies et saillantes, la mâchoire inférieure très-proéminente et excessivement rétrécie; la langue, étroite et pointue, avait tout-à-fait la forme d’une langue de lièvre ; l’isthme du gosier était fort étroit. L’enfant ne pouvait saisir le mamelon , et buvait avec la plus grande difficulté ; la déglutition imparfaite causait parfois une suffocation imminente. Le cri, aigu et saccadé, faisait cependant entendre les deux parties qui le constituent. Cet enfant ne tarda pas à périr d’une entérite aiguë, pour laquelle on l’avait placé dans l’infirmerie. On put, à l’autopsie cadavérique, mesurer les diverses parties que je viens d’énumérer, et elles avaient les dimensions suivantes : 1 orifice antérieur de la bouche avait six lignes de diamètre ; la langue, depuis sa base jusqu’à la pointe, deux pouces deux lignes , et son diamètre était , près de la base , de six lignes , et de cinq près de la pointe ; la distance d’une des grandes cornes de l’os hyoïde à l’autre, était de sept lignes ; les angles de la mâchoire inférieure se trouvaient à quinze lignes de distance l’un de l’autre; le plus grand diamètre de la voûte palatine était de quatorze lignes ; 1 ossification de la mâchoire inférieure était aussi avancée qu’elle l’est ordinairement à l’époque de la naissance , et la langue 11e manquait d’aucun de ses muscles.
Ainsi, toutes ces parties avaient leur longueur naturelle, mais non la largeur qui leur est propre, de sorte que l’on eût dit que les parties latérales de la face avaient été comprimées de manière à gêner leur développement en largeur. J’avoue que je n’ai pu trouver la cause dune telle difformité
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chez cet enfant, qui d’ailleurs offrait une organisation parfaite.
§ II. Congestions passives. — Les congestions passives de la membrane muqueuse buccale sont rares pendant la vie intrà-utérine -, cependant j’ai vu une fois une ecchymose à la base de la langue chez un enfant naissant 5 elle était d’une couleur violacée, et s’étendait depuis la base jusqu’à la partie moyenne de l’organe 5 elle pénétrait jusqu’à trois lignes •d’épaisseur. Le tissu de la langue était extrêmement ramolli dans cet endroit. L’état général du sujet n’offrait, du reste, rien de remarquable.
Après la naissance, il est très commun de rencontrer la membrane buccale dans un état d’injection et de congestion très-prononcé. Cette injection et la rougeur qui en dépend disparaissent peu à peu après la naissance 5 mais certaines parties restent encore , au bout de quelques semaines , le :siége de plaques rouges qui s’effacent peu à peu. On voit isouvent persister à la voûte palatine, une ecchymose plus ou moins large et plus ou moins foncée en couleur.
STOMATITE.
§ III. Inflammations. — Il est impossible de faire connaître suffisamment la stomatite par une description générale, parce que chacune des parties qui entrent dans la composition des parois de la bouche, peut devenir le siège spécial •des variétés de l’inflammation qui se développe dans cette ■cavité. La maladie prend alors un aspect particulier, et donne lieu à des symptômes qui lui sont propres , tant il est vrai que les différents modes d’altération des organes sont souvent la cause principale et essentielle des différences que présente la symptomatologie de leurs maladies.
Ainsi donc je décrirai successivement les variétés suivantes de la stomatite :
I érythémateuse.
avec altération de sécrétion ( muguet).
folliculeuse ( aphtes ).
ulcéreuse.
gangréneuse ( gangrené de la bouche ).
stotAmite érythémateuse.
L’état de congestion dans lequel se trouve habituellement la membrane muqueuse buccale chez les nouveau-nés, la dispose à devenir le siège de la stomatite érythémateuse, qui est ordinairement caractérisée par la rougeur, la chaleur, et quelquefois la sécheresse des parois de la bouche et de la langue. C’est ordinairement le premier degré ou le signe précurseur des autres variétés de la stomatite ; elle varie d'intensité , n’a qu’une durée passagère, ou bien persiste longtemps. Elle co-existe souvent avec une inflammation de l'estomac et du tube intestinal ; elle donne rarement lieu à un mouvement fébrile chez les très jeunes enfants, mais elle s’accompagne, au contraire, assez souvent de ce svmptôme général chez les enfants de sept à neuf mois. L'inflammation se borne, dans quelques cas, à une seule partie de la bouche, tandis que dans d’autres elle comprend cette cavité tout entière, et vient parfois s’étendre aux lèvres qui se tuméfient, s’excorient, se fendillent, et deviennent quelquefois le siège de Yherpes labialis.
Lorsque cette inflammation persiste long-temps, elle peut déterminer un ptyalisme abondant, surtout chez les enfants de sept à neuf mois.
La stomatite érythémateuse simple cède promptement aux gargarismes émollients, à un régime modéré et lacté 5 et, lorsqu’elle est compliquée d’une phlegmasie de l’estomac ou des intestins, elle disparait à mesure que se dissipe l’inflammation gastrique qui l'accompagne.
stomatite avec altération de sécrétion, ou mugtjet.
Beaucoup de pathologistes ont confondu le muguet avec les aphtes. Pour éviter la confusion dans laquelle ils sont tombés, il s’agit d’établir d’abord bien exactement les différences caractéristiques de ces deux maladies.
Ce n’est que depuis les travaux de MM. Bresehet et Guersent que l’on possède des données assez certaines sur le muguets M. Véron, dans un mémoire lu à l’Académie royale de médecine (i), et M. Lelut. dans un travail consigné dans les Archives générales de médecine (mars 1827), ont également contribué à éclairer l’histoire du mugqet ; nous allons tâcher de présenter cette histoire dégagée de toute discussion polémique, et du vain étalage d’une érudition scholastique.
Le muguet est caractérisé par la concrétion du mucus à la surface des membranes muqueuses enflammées , soit que ces membranes aient un épithélium , soit qu’elles n’en aient pns .
Cette concrétion peut s’observer dans la bouche , dans l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle et le gros intestin. Cette dernière assertion paraîtrait étrange , d’après ce qu’ont dit à ce sujet quelques médecins, et notamment M. Véron 5 mais je puis l’avancer ici, parce qu’elle sera plus lard appuyée sur des preuves irrécusables. Je me borne pour le moment au muguet de la bouche.
Le muguet peut se montrer sous trois aspects différents : i° sous la forme de points blancs très-petits, épars sur la langue ou les parois de la bouche -, 20 sous celle de lambeaux plus ou moins larges ; 3° sous forme d’une membrane qui recouvre la langue en totalité , ou bien qui s’étend sur d’autres parties de la cavité buccale. Je ne parle pas des colora-
(1) Observations sur les maladies des enfants. Paris, 1825, in-8°.
tions jaunes ou rougeâtres que prend quelquefois la pellicule du muguet , parce que cela dépend du contact de la bile ou d’une exhalation sanguine à la surface de la membrane muqueuse, circonstances tout-à-fait indépendantes de la maladie qui nous occupe.
L’excrétion pointillée, crémeuse ou membraniforme dont il s’agit, est ordinairement précédée d’une inflammation érythémateuse de la surface de la langue ou des parois de la bouche. Lorsque cette inflammation a duré un, deux ou trois jours , on voit apparaître à la pointe , sur les côtés de la langue , ou bien à la face interne des lèvres, de petits points blancs qui semblent surmonter et couronner les papilles de la membrane à laquelle ils adhèrent. J’ai apporté l’attention la plus grande à examiner le siège de cette excrétion ; je ne l’ai jamais trouvée au-dessous de l’épithélium , à la surface duquel elle siège toujours. Elle surmonte la membrane, elle l’enduit comme le mucus, dont le muguet n’est réellement qu’une concrétion morbide.
Tel est le premier degré du muguet , qui, comme je viens de le dire, est toujours précédé d’une inflammation de la bouche. Si l’inflammation ne fait pas de progrès , si l’excrétion qui l’accompagne est suspendue, ces petits points blancs, dont je viens de parler, disparaissent bientôt, et le muguet est considéré comme bénin.
Mais assez souvent l'inflammation fait des progrès , les points blancs excrétés se réunissent , et forment de la sorte de petites plaques , soit à la surface de la langue , soit à la face interne des lèvres et des joues. Ces plaques, devenant trop épaisses , s’exfolient ou sc détachent , et laissent à leur place une surface enflammée , qui ne tarde pas à sécréter les matériaux d’une nouvelle concrétion, jusqu’à ce qu’enfin l’inflammation venant à cesser , on ne voit plus se renouveler la production morbide dont elle était la cause.
Enfin , prenant chaque jour un surcroît d’intensité, fin-
de l’appareil digestif. 225
flammalion s’étend rapidement et profondément à toute la cavité buccale 5 alors les plaques dont j’ai parlé se réunissent promptement , et forment une pellicule plus ou moins large, plus ou moins épaisse , qu’on voit s’étendre sur toute la langue , sur les parois buccales et le voile du palais. Dans cette circonstance, comme dans la précédente, le muguet est dit confluent ou malin. Tel est le tableau des trois principaux aspects que présente le muguet de la bouche. Ces variétés sont encore remarquables sous le rapport de leur siège le plus habituel-, en effet , le muguet pointillé occupe ordinairement la pointe de la langue et ses bords-, le muguet par plaques se rencontre à la face interne des lèvres et des joues; le muguet membraniforme a pour siège de prédilection la base de la langue et le voile du palais. On peut, jusqu’à un certain point , expliquer pourquoi ont lieu ces différences d aspect. Les points de muguet qui se remarquent au sommet de la langue , ont ordinairement pour siège les papilles nombreuses , sécrétant sans doute à leur surface des gouttelettes de mucosités qui se concrètent aussitôt. Comme les papilles et les villosités de la membrane muqueuse sont plus larges et moins fines au palais, à la base de la langue et sur la face interne des joues , le mucus est sécrété en nappe , pour ainsi dire , se concrète de la même manière , et prend ainsi l’aspect membraniforme dont nous avons parlé plus haut.
Nous devons maintenant aborder des questions intéressantes , et tâcher de faire connaître la nature , les causes, les symptômes , les complications et le traitement du muguet.
Nous pouvons admettre, comme un fait sanctionné aujourd’hui par l’observation , que l’accumulation du sang , la rougeur, et sans doute la douleur de la membrane muqueuse de la bouche, précèdent toujours l’apparition des points blancs qui constituent le muguet. Il est encore digne de remarque que la production crémeuse ou pelliculeuse remplace l’enduit muqueux qui humecte et lubrifie la bouche ,
dont la sécheresse est alors remarquable ; ainsi donc le muguet succède à l’accumulation du sang dans la membrane enflammée, et remplace la sécrétion normale du mucus. Il est donc probable que le sang accumulé par le stimulus inflammatoire dans l’épaisseur du tissu muqueux , v apporte les matériaux d’une sécrétion dont le produit se concrète à la surface de l'épithélium , à mesure qu’il y est déposé.
Celte facilité du mucus à se concréter viendrait-elle de ce que chez les enfants ou les adultes qui se trouvent dans des cas analogues, le sang , rendu plus plastique et plus riche en fibrine par l’état inflammatoire, fournit les éléments d’un mucus qui lui-méme est riche en fibrine ? C’est une question que nous laissons à résoudre à ceux qui , plus heureux que nous, ne se trouveraient pas exposés ici à ne répondre que par une conjecture. Toutefois, les recherches de M. Lélut peuvent venir à l’appui de cette opinion ; car ce médecin, ayant traité par différents réactifs la pellicule ou fausse membrane du muguet, est arrivé à des résultats à peu près semblables à ceux qu’ont obtenus pour le mucus , Fourcrov , Schwilgué, Vauquelin , MM. Berzelius, Halchett ; pour 1 épiderme, Bichat, Vauquelin, M. Iiatchett; pour la couenne du sang , les fausses membranes des séreuses , de la vessie , ducroii'p, Schwilgué, MM. Double, Guersent, Desruelles (1), Bretonneau (2). Tel est le peu de données que nous possédions sur la nature du niuguet ; examinons maintenant quelles en peuvent être les causes.
C’est surtout dans la première enfance qu’on voit se développer le muguet. Les enfants à la mamelle y sont, en effet, beaucoup plus sujets que ceux d’un âge plus avancé. Il existe donc dans leur constitution quelque chose de particulier que nous ne pouvons saisir, et qui les dispose singulièrement
(1) Traité théorique et pratique du croup. Paris, 1824, 2e edit., in-8°.
(2) Archives générales de Médecine. Mars, 1827.
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à cette modification de l’inflammation. Et, parmi les enfants naissants, ceux qui se trouvent rassemblés en grand nombre dans un même lieu, qui naissent faibles et chétifs, et qui reçoivent une alimentation peu propre à un âge où la nutrition joue le principal rôle parmi les fonctions de l’économie, sont ceux chez lesquels la stomatite et le muguet se développent avec le plus d’intensité. On ne peut assigner dans l’année une époque particulière au développement du muguet. Cette maladie règne presque toujours avec une égale intensité à l’hospice des Enfants-Trouvés. En effet, dans le trimestre de janvier 1826, sur 290 malades, j’ai observé 34 cas de muguet; dans le trimestre d’avril, sur 235, 35 ; dans le trimestre de juillet, sur 2i3 malades, 10 1 cas de muguet; et enfin 48 dans le trimestre d’octobre, sur 189 malades. M. Baron a vu cette maladie régner sur un nombre variable d’individus, à certaines époques, sans pouvoir en attribuer la cause à la température. Je pense que le développement de cette maladie est plutôt lié à la constitution particulière des malades et à leur disposition aux inflammations des membranes muqueuses , qu’à une cause tenant c\ la constitution atmosphérique.
Je ne crois pas que le muguet de la bouche soit contagieux ; M. Baron rejette toute idée de contagion, parce qu’il a souvent vu des enfants qui 11’étaient pas affectés de muguet , boire avec la même cuillère que d’autres enfants qui en étaient atteints, sans contracter celte maladie. C’est un fait que j’ai moi-même observé.
D’après ces considérations, nous devons regarder comme cause du muguet : la première enfance, la mauvaise alimentation, la réunion d’un grand nombre d’enfants dans un même fieu , la débilité , l’inflammation de la membrane muqueuse buccale, et, enfin, la disposition que les membranes muqueuses offrent chez les jeunes enfants à se couvrir quand elles sont enflammées de concrétions crémeuses et membraniformes.
Les symptômes locaux du muguet se trouvent tracés par la description que nous avons faite du développement et de la forme de l’excrétion morbide , qui se manifeste à la surface de la bouche enflammée. Quant aux symptômes généraux, ils sont presque nuis chez les très-jeunes enfants ; la fièvre se manifeste à peine. J’ai compté avec soin les battements du cœur et du pouls sur 4° enfants de i à 20 jours, atteints du muguet de la bouche à des degrés variables. J’ai compté 5o, 60, 65, 80, et une fois 100 battements dans une minute; à l’exception de ce dernier cas, le nombre des pulsations n’était guère différent de l’état naturel, ainsi qu’on peut le voir, en comparant ce dont il s’agit ici , à ce que j’ai dit au commencement de cet ouvrage, à l’occasion du pouls.
La peau est ordinairement chaude et sèche, la soif ardente; le cri ne varie que sous le rapport de la force ou de la faiblesse ; cependant, lorsque la concrétion membraniforme s’étend jusqu’aux amygdales, et recouvre les piliers et le voile du palais, le cri devient alors voilé.
Le muguet de la bouche est souvent accompagné d’autres phlegmasies qui le compliquent. Sur 5o cas de muguet delà bouche chez les enfants qui ont succombé , soit aux progrès de cette maladie, soit à ceux de quelques autres affections, j’ai trouvé, comme complication , une phlegmasie, de l appareil cérébro-spinal chez 2 enfants, de la peau chez 4, de 1 appareil respiratoire et circulatoire chez 12, et, enfin , de l appareil digestif chez 32. D’où il suit que l’inflammation de l’appareil digestif est la complication la plus ordinaire du muguet, tandis que les autres phlegmasies ne le compliquent qu’accidentellement.
Sur les 32 enfants qui offraient avec le muguet de la bouche une phlegmasie des voies digestives, il y en avait 10 chez lesquels l’estomac n’était pas enflammé ; chez 6 d’entre eux, le gros intestin, et chez 4 autres, l’intestin grêle, se trouvaient plus ou moins enflammés. Quant aux 22 autres, ils présen-
DE l’appareil DIGESTIF.
taient une inflammation de l’œsophage , de l’estomac ou de quelque partie de l’intestin grêle ou du gros intestin.
Ainsi , le muguet n’est pas tou jours un signe de gastrite , puisqu’il peut exister sans cette phlegmasie -, mais il co-existe presque toujours avec un état inflammatoire d’un point quelconque du tube digestif. Cette assertion, dé jà émise par plusieurs auteurs , avait cependant besoin d’être appuyée par des faits bien constatés, et c’est ce que je m’étais proposé de faire ici.
Le traitement du muguet de la bouche découle naturellement de l’exposition des faits qui viennent d’être énoncés , et de la nature des considérations auxquelles ils ont donné lieu.
Lorsque le muguet est simple, et ne consiste qu’en quelques points disséminés à la surface de la langue ou sur le bord des lèvres , il faut , avec un pinceau de charpie imbibé d’eau de guimauve, laver plusieurs fois par jour la bouche de 1 enfant. S’il est plus confluent et compliqué d’une phlegmasie du tube digestif ou de quelque autre organe important, on doit, outre les gargarismes émollients et adoucissants, combattre, par des moyens appropriés, la maladie concomitante. Ces moyens se trouveront indiqués à l’histoire de chacune de ces maladies. J’ai vu ce traitement, tout simple qu’il est, réussir parfaitement entre les mains de M. Baron. M. Guersent conseille en outre d’employer une décoction mucilagineuse quelconque, à laquelle on ajoute un quart de la liqueur de Labarraque , pour laver la bouche de l’enfant. Cette liqueur , étendue dans une décoction mucilagineuse, ditM. Guersent, me paraît beaucoup préférable aux solutions de sous-borate de soude ou à celle de sulfate de zinc. Elle est également préférable en lavement , à l’eau de chaux, qui irrite beaucoup les intestins (x). On pourrait es-
(1) Guersent, art. Muguet , du I)ict. de Méd. en 21 vol.
sayer aussi d’a jouter aux gargarismes une certaine quantité de sulfate d’alumine et de potasse , mais il ne faut y avoir recours qu’après avoir inutilement employé les lotions émollientes.
Ce que j’ai dit du muguet confluent peut également se rapporter à certaines phlegmasies buccales et gengivales, qui donnent lieu à une concrétion plus ou moins abondante, tapissant sous formes de pellicules blanches ou jaunâtres les gencives et la face interne des joues. Plusieurs auteurs ont décrit celte phîegmasie sous le nom d’aphtes; i’autres font appelée inflammation pustuleuse , pelliculeuse , crémeuse , stomacace, etc. Toutes ces variétés doivent se rapporter à la stomatite avec altération de sécrétion, et doivent être traitées par les mêmes moyens thérapeutiques.
STOMATITE FOLLICULEUSE Oü APHTES.
Pendant long-temps les pathologistes n’ont point été d’accord sur le siège et la nature véritable des aphtes ; il suffit , pour s’en convaincre, de jeter les yeux sur les principaux ouvrages qui ont été publiés sur ce sujet.
Hippocrate et Arelée ont, dit-on , décrit les aphtes de la bouche; mais on devine plutôt qu’on ne trouve dans leurs écrits, les caractères essentiels de cette maladie. Hippocrate l’indique sans la décrire : « în œtatibus autem talia evemunt. Paivis quidem , et recens natis pueris aphtce , vomitus , tusses , 'mgiliœ , pavores , umbilici infl am m ationes, auriurn htomiditatês (t). » Àretée laisse à peine entrevoir, dans le passage suivant , qu’il veut parler des aphtes : « Crustam vero circnmvemunt rubor excellens et inf/dhimatio et ce* narum dolor , quernadmodum in carbunculo ; et exiguœ , rarœque pus tu/ œ quas Grœci exanlhemata vocant , orientes, hisque aliœ supervenientes in un uni coalescunt -, atque
(1) Aphorisme 24, sect. 5.
iiidt latum ulcus g^JjcgIuv (i j. w Si Arclee a voulu désigner, par 1 expression de exiguœ rarœque pustulœ , les follicules enflammés de la bouche, il faut convenir qu’il a noyé cet aperçu dans un tableau assez confus des affections diverses de la cavité buccale , et dont chacune mérite une place particulière dans un cadre nosologique complet et régulier.
Les commentateurs d’Hippocrate, de Galien, de Celse , d’Aretée , se sont épuisés en vaines conjectures pour savoir à quelle altération du tissu il fallait rapporter les. aphtes. Quelques médecins, tels que Boerhaave, Van-Swieten , Stohl, Amstrong, Underwood, ont uniquement consacré cette dénomination aux ulcères de la bouche, quelle que soit d’ailleurs leur forme primitive. D’autres, Sylvius , Mercurialis, Etmuller, Pinel, les ont considérés comme des pustules vésiculeuses blanches au milieu , rouges à leurs bords , fort-analogues à la maladie muqueuse de Roederer et Wagler,
• opinion que M. Gardien ne parait pas éloigné de partager. Quel parti prendre au milieu de ces opinions diverses? à
• quelle idée s’arrêter en définitive?
Biehat , à qui son génie avait révélé tous les avantages iquon pourrait tirer de l’étude des caractères anatomiques
• des maladies pour établir positivement leurs différences efe Heurs analogies, a dit , en terminant son chapitre sur le choirion muqueux : « Les aphtes sont-ils une affection du cho- Jrion muqueux? appartiennent-ils aux papilles? siégent-ils 'dans les glandes ? sont-ils une inflammation isolée de ces iglandes , tandis que les catarrhes sont caractérisés par une 'inflammation générale d’une étendue assez considérable , du •système muqueux ? Toutes ces questions méritent d elre exa- «minées -, le citoyen Pinel a senti le vide de l’anatomie pathologique sur ce point (i). )>
(1) De tonsillarum ulceribus , cap. 9, p. 15, édit, de Haller.
(2) Anat. gén., t. IV, p. 457, cdit. de 1801 .
M. Gardien n’a pas voulu chercher à résoudre une question sur laquelle, dit-il , Bichat n’a pas osé prononcer. Il s’est contenté de décrire avec beaucoup de détails et de soins l’histoire des opinions émises sur la nature et la marche des aphtes, depuis la plus haute antiquité jusqu’à nos jours (i). Mais, quelque méfiance qu’on ait de ses forces, doit-on toujours s’arrêter devant les difficultés qui rebutèrent les hommes d’un grand génie? et d’ailleurs les progrès toujours croissants de l’anatomie pathologique , en nous fournissant incessamment de nouveaux matériaux, ne nous mettent-ils pas à même de résoudre aujourd’hui des problèmes insolubles encore au temps de Bichat? Je le pense, et, quoique je ferais mieux peut-être d’imiter une modestie qui , bien qu’honorable pour celui dont elle est l’apanage, n’en est pas moins préjudiciable à la science, puisqu’elle enchaîne les efforts de l’esprit et nuit aux découvertes, je vais cependant tacher de répondre à l’une des questions de Bichat, et de démontrer que les aphtes consistent dans une inflammation des follicules mucipares de la bouche.
Les follicules mucipares de la membrane muqueuse buccale, invisibles dans l’état ordinaire, demeurent cachés dans l'épaisseur de la membrane, et suppléent par leur nombre infini à la petitesse de leur volume 5 mais, lorsqu’ils viennent à s’enflammer, à s’engorger, à se tuméfier, ils apparaissent à la face interne des lèvres et des joues, sur les piliers du voile du palais et de la voûte palatine, ou bien à la face inférieure, et sur les parties latérales de la base de la langue, sous forme de petits points blancs offrant quelquefois une tache colorée à leur centre, légèrement préominents , et souvent entourés d’un très-léger cercle inflammatoire. Ces follicules sont ou isolés et peu nombreux, ou multipliés et
(1) Gardien, Traité complet d’accouchements et des maladies des femmes et des enfants , t. IV, p. 115.
de l’appareil digestif. 235
répandus sur toutes les parties de la bouche. Quelquefois on les sent avec le doigt avant qu’ils soient assez distincts pour être vus. Souvent ils ne s’arrêtent pas à la bouche, et s’étendent dans l’œsophage, l’estomac et le tube intestinal. Je me bornerai ici à décrire les follicules de la bouche.
L’inflammation des follicules s’arrête quelquefois à ce premier degré 5 elle y reste plus ou moins long-temps sans donner lieu à aucun accident ; mais souvent aussi cette inflammation fait des progrès, et amène insensiblement les altérations suivantes :
Les points folliculeux s’élargissent en conservant pourtant leur forme ronde primitive ; on ne tarde pas à voir sortir de leur pertuis central une matière blanchâtre , qui se trouve d’abord comme comprimée et voilée par l’épithélium, dont la déchirure ou l’ulcération, ne tardant pas à survenir, laisse exsuder librement la matière blanche ou puriforme dont j’ai parlé.
Alors l’aphte prend un nouvel aspect, et ici commence sa seconde période ou sa période d’ulcération. Les points saillants dont j’ai parlé ne sont ni des tubercules, comme le dit M. Gardien, ni des vésicules ni des pustules, comme l’ont avancé beaucoup d’auteurs ; ce sont évidemment des follicules mucipares , ainsi que le démontrent leur siège, leur forme toujours constante, et, enfin , leur orifice central. Ils sont parfaitement analogues à ceux que l’on voit dans l’estomac, l’intestin grêle , le cæcum et le colon. Or, s’il en est ; ainsi, pourquoi douter encore que 1 ulcération qui succède «à ces points folliculeux ne soit le résultat de leur inflammation? quelle raison s’oppose à regarder les aphtes comme lune inflammation des follicules mucipares de la cavité buccale, lorsqu’on ne doute plus aujourd’hui que les ulcères • arrondis de l’intestin grêle et du gros intestin ne soient consécutifs à l’inflammation des glandules qui résident dans ces irégions, et qui ont avec celles de la bouche la plus grande
analogie ? Mais , pour mieux éclairer encore une question i que Bichat n’émettait qu’avec doute , poursuivons notre description.
Le follicule une fois rompu ne consiste plus dans une tache proéminente ; c’est un ulcère superficiel à bords arrondis , quelquefois coupés à pic , plus ou moins tuméfiés , et presque toujours environnés d’un cercle inflammatoire d’un rouge de feu. Il arrive souvent que les bords et le centre de cette légère ulcération sécrètent une matière pultacée , blanche, adhérente comme une petite croûte, et finissant par se détacher et par tomber au milieu de la salive de l’enfant.
Les aphtes isolés occupent ordinairement la face interne de la lèvre inférieure , le frein de la langue, la face interne des joues et le sommet des gencives , lorsque les dents ne les ont pas encore percées.
Si les aphtes sont nombreux et rapprochés, leurs bords se confondent , la matière crémeuse qu’ils excrètent s étend de l’un à l’autre , et forme une couche plus ou moins large et plus ou moins épaisse. Cest alors que les aphtes ont pu être confondus avec le muguet; mais on peut toujours les distinguer, en tenant compte du développement des follicules enflammés, et de la solution de continuité qui n existe pas dans le muguet; d’ailleurs, l’excrétion qui accompagne l’aphte est toujours consécutive à l’ulcération, et s’observe presque toujours'à la partie interne des lèvres et des joues; tandis que les points blancs du muguet apparaissent d'abord sur les parties latérales et vers la pointe de la langue enflammée, pour se porter ensuite aux parties environnantes.
Les aphtes ne présentent pas toujours les mêmes caractères dans les diverses phases de leur développement ; il arrive quelquefois que, lorsque le point folliculeux vient à s ulcérer, les bords de l’ulcère, au lieu de se couvrir d’une légère excrétion crémeuse, laissent exhaler un peu de sang qui se
de l’appareil digestif. 255
concrète sous l’aspect d’une légère croûte brunâtre que quelques auteurs ont prise, comme dans l’angine maligne, pour une escarre gangréneuse. Mais déjà MM. Guersent et Bretonneau nous ont clairement démontré que ce que l’on avait pris pour une angine gangréneuse n’était réellement qu’une inflammation du tissu muqueux sans perte de substance, inflammation donnant lieu à la formation d’une pellicule qui , salie par le sang exhalé sur la surface enflammée, pouvait , jusqu’à un certain point, lui donner l’aspect d’une escarre. Il faut donc examiner avec la plus grande attention la nature et la cause des croûtes brunâtres qui recouvrent les ulcérations aphteuses avant de les juger comme gangréneuses. Cette méprise pourrait entraîner dans des conséquences funestes en thérapeutique, car il serait possible que l’on conçût l’idée de traiter par les fortifiants et les toniques une maladie qu’il serait plus rationnel de combattre par de simples moyens antiphlogistiques.
Cependant, je ne disconviens pas que les follicules ulcérés de la bouche ne puissent quelquefois se terminer par gan- • grène-, je veux seulement dire ici que cette terminaison est bien moins rare que ne semblent l'avoir cru Van-Swieten , Rosen, Lndenvood et beaucoup d’autres.
Lorsque l’inflammation se modère, ou lorsqu’elle cède aux moyens employés pour la combattre , l’ulcère , en se cicatrisant, ne laisse presque jamais de trace sensible ; sa profondeur apparente provenait d’ailleurs de l’épaississement de ses Ibords enflammés et tuméfiés.
Ainsi donc , les aphtes de la bouche peuvent présenter deux périodes dans leur développement inflammatoire : ou Ibien ils ne consistent qu’en de petites tumeurs blanches et limiliaires , ou bien ces petites tumeurs s’ulcèrent et se désorganisent. Or, il résulte de cette manière de voir, dictée du ireste et appuyée par l’observation, que les aphtes ne sont mi des tumeurs, comme l’ont voulu les uns, ni des ulcères,
comme l’ont pensé les autres ; mais tantôt l’une, tantôt l’autre de ces deux altérations pathologiques , suivant le degré plus ou moins avancé de leur inflammation. Si quelquefois on n’observe que l’ulcère , c’est que le développement primitif du follicule a échappé à l’attention du médecin ou des personnes qui entourent le malade.
Callisen a très-bien décrit les aphtes , et les a considérés d’une manière analogue à celle dont nous les envisageons. La description que Plenck en a donnée se rapproche encore davantage de la nôtre -, seulement il regarde comme des vésicules accidentellement formées les petites tumeurs que nous considérons comme le développement morbide des follicules mucipares : « Incipiunt aphtœ sub forma vesicularum miliarum albarum quce in apice foraminulum gerunt , dein collabuntur etaliquantum latescunt { 1). »
L’analogie que l’on a cru trouver entre ces petites tumeurs de la bouche , et celles que l’on voit apparaître sur la peau dans certaines phlegmasies cutanées , a fait comparer les aphtes à la miliaire (2); mais cette comparaison cesse détre fondée , s’il est vrai que les aphtes sont dus à la tume'faction des follicules mucipares; ils ne peuvent, eu effet, être alors comparables aux vésicules de la miliaire dont ils ditlèrent essentiellement.
Enfin , les ulcérations aphteuses diffèrent encore des autres ulcères qui se développent également dans la bouche, et dont il sera ici question plus tard.
Maintenant que nous possédons quelques données sur la nature et le développement des aphtes , voyons quelles en sont les causes, les symptômes généraux, les complications et le traitement. (*)
(*) Doctrina de morbis cutaneis , cl. 10.
(2) Van-Swietcu , Bocrrhaavc, Sauvage, Ârneman, Willan, Bateman , etc.
de l’appareil digestif. 23T
Les aphtes ne sont point une maladie propre à l’enfance, les adultes y sont également sujets. De là sans doute la division de Bateman : Aplita lactantium , aphta adultorum. On les remarque particulièrement chez les enfants très-faibles , pâles et lymphatiques. Nous ne chercherons point la cause des aphtes dans la rétention du méconium , l’acidité du lait, la prédominance des acides dans les humeurs de l’enfant ; nous nous attacherons plutôt à considérer que les enfants chez lesquels domine ordinairement le système lymphatique, ou bien chez lesquels ce système acquiert une prédominance remarquable , sous l’influence d’une mauvaise alimentation , de l’air vicié qu’on respire dans les lieux mal aérés, ou dans ceux qui se trouvent encombrés par un grand nombre d’enfants malades, sont les plus sujets aux aphtes. C’est, en effet, ce qui résulte des recherches et des considérations de Raulin, La peyronie, Baudelocque, Auvity, M. Sanponts et beaucoup d’autres. Il semblerait donc que l’appareil folliculeux du tube intestinal acquiert un surcroît d’énergie vitale en même temps que le système lymphatique; de là cette disposition des enfants aux inflammations des follicules , et aux altérations qui s’en suivent sur divers points du tube digestif.
J’ai observé, à l’hospice des Enfants-Trouvés, que, tandis que le muguet régnait d’une manière presque générale chez les enfants tout récemment nés , les aphtes, au contraire, s’observaient plus fréquemment chez ceux qui arrivent à la première dentition. M. Denis, qui appelle les vrais aphtes phlyctènes ulcéreuses , a également remarqué que ces aphtes ne se développaient pas aussi souvent chez les enfants nouvellement nés (i). Or, si l’on suit le développement anato-
(1 ) Recherches d'anatomie et de physiologie pathologiques sur n plusieurs maladies des enfants nouveau-nés. Commercy, 1 820 , [i in-8°, p. 108.
mique des glandes lymphatiques et de l’appareil fôlliculeux du tube digestif chez l’enfant qui vient de naître , on verra que ces glandes, à peine ébauchées sur le nouveau-né, prennent un accroissement rapide pendant les quatre à cinq premiers mois de la vie , de sorte que le développement de ce système lymphatique , entraînant pour ainsi dire avec lui toutes ses dépendances, imprime à la constitution de l’enfant une idiosyncrasie particulière , de laquelle résulte sa prédisposition aux phlegmasies des follicules et des glandes mucipares. Ainsi , l’observation anatomique et l’observation pathologique se trouvent ici d’accord, et prêtent mutuellement un appui à des opinions que je m’efforcerai de développer dans tout le cours de cet ouvrage.
Je résume ces premières assertions, en disant que la cause principale des aphtes gît dans le développement anatomique et le surcroît d’énergie vitale de l’appareil folliculeux , ainsi que dans toutes les causes extérieures à l’individu qui peuvent éveiller et seconder ce développement.
Les symptômes généraux sont souvent nuis. L enfant ne présente pas de fièvre pour la plupart du temps. Sa peau est chaude et sèche, mais son pouls bat avec la plus grande tranquillité. Chez douze enfants affectés d’aphtes bien caractérisés, je n’ai trouvé que soixante à quatre-vingts pulsations, ce qui, certes, n’est pas un indice de mouvement fébrile. Cette remarque a déjà été faite depuis long-temps par les médecins qui se sont occupés des maladies des enfants. A oici ce qu’on lit dans Underwood : « On dit communément que la fièvre accompagne toujours les aphtes , mais cela n est pas ordinaire, quoique la bouche soit souvent ardente au point même d’écorcher les mamelons des nourrices, et que l’enfant ne semble prendre le sein qu’avec répugnance et certaine précaution (i). »
(1) Traité des maladies des enfants , par Underwood, trad. par Lefebvre de Yillebruue, p. 5T.
DE L APPAREIL DIGESTIT. 23 9
La fièvre ne se montre chez les enfants affectés d’aphtes que lorsqu’ils sont déjà un peu avancés en âge, encore ne réprouvent-ils pas tous. Cette remarque, sur laquelle j’insiste en passant, est digne de toute l’attention des médecins , car elle peut trouver son application dans l’histoire de la pathologie générale. En effet, n’est-ce pas d’après cette altération particulière de la membrane muqueuse des voies digestives, que le célèbre Pinel a cru devoir appeler fièvre muqueuse ou adéno-méningée , une de ses fièvres essentielles ? Mais , si celte altération peut exister quelquefois sans fièvre, ainsi que cela s’observe chez les nouveau-nés , le siège et la cause de la fièvre devront donc exister autre part que dans cette altération, dont elle ne sera qu’un symptôme possible , mais non nécessaire et constant. Cependant Pinel insiste beaucoup sur cette lésion, et sur le caractère anatomique qu’il fait ressortir comme un des points principaux parmi les lésions observées sur les cadavres de ceux qui avaient succombé dans les différentes épidémies de fièvres muqueuses. L’état de la bouche, de l’œsophage, de l’estomac et des intestins, dit-il, a été surtout digne de remarque dans l’affection de la membrane muqueuse de ces parties. Rien n’a été plus ordinaire que de trouver des aphtes dans l’arrière-bouche , c’est-àdire, un détachement, dans certains endroits, de l’espèce d’épiderme qui recouvre la membrane muqueuse (i). Il est vrai qu’il existait en même temps chez ces malades une semblable altération de l’appareil folliculeux des intestins -, mais nous signalerons de semblables cas chez des enfants qui n’en ont pas éprouvé pour cela plus de symptômes fébriles. Contentons-nous pour le moment de noter ce fait, afin d’en tirer parti plus tard.
Les enfants qui ne présentent qu’un petit nombre d’aphtes dans la bouche , n’offrent que peu d’accidents consécu-
(1) ZVosogr. philos ., t. I, p. 130.
tifs; mais il n’en est pas de même quand les aphtes sont confluents. On voit alors l’enfant pâlir, maigrir promptement, avoir un dévoiement plus ou moins abondant, et vomir presque tout ce qu’on lui fait prendre. Cela résulte de ce que la maladie s’est propagée dans l’œsophage , l'estomac et les intestins , complication des plus fréquentes et des plus funestes. On observe souvent aussi des régurgitations et des éructations qui répandent une odeur acide, que l’on doit souvent attribuer à ce que le lait que tète l’enfant ou qu’on lui fait boire, ne pouvant être digéré par son estomac malade , est vomi après avoir éprouvé un commencement de décomposition. Cette odeur acide est, en effet, tout-à-fait analogue à celle du lait tourné par la chaleur ou par le vinaigre. Il me semble plus l'ationnel d’expliquer ainsi l’odeur acide des matières vomies ou des excréments de l’enfant , que d’en chercher la cause dans l’acidité ou l’alcalinité de ses humeurs , explications qui tombent aujourd’hui de vétusté. Est-ce à l’acidité des humeurs qu’il faut rapporter l’odeur acide des vomissements d’une personne obligée de rendre un dîner trop indigeste et trop copieux, ou dont la digestion se trouve troublée par une émotion trop vive, le cahot d une voiture ou le roulis d’un navire ?
Les aphtes de la bouche sont sans doute accompagnés de douleur , si l’on en juge du moins par les cris, l’insomnie et l’agitation que l’on observe chez la plupart des enfants. Lorsque l’inflammation se propage vers l’arrière-bouche, et détermine la tuméfaction des amygdales et l’inflammation de la trachée-artère , le cri des enfants est sensiblement altéré; c’est sans doute ce qui a fait dire à M. Gardien que les enfants manifestaient leurs douleurs plutôt par un son rauque et tant soit peu sifflant, que par de vrais pleurs (i) ; je m’occuperai plus lard de la question de savoir s’il peut se développer des aphtes dans la trachée-artère.
(1) Traité complet d’accouchements , etc.f t. IV, p. 112.
de l’appareil digestif. 241
Traitement. — Les moyens thérapeutiques conseillés par les auteurs dans le traitement des aphtes de la bouche ont varié suivant l’opinion particulière qu’on s’est faite de la nature de cette maladie. Pour nous, qui ne voyons en elle qu’une inflammation plus ou moins intense de l’appareil folliculeux de la membrane muqueuse de la bouche, nous coniseillerons avant tout un traitement antiphlogistique. Cepeni dant , comme il est , parmi les moyens conseillés suivant des vues particulières, quelques agents médicamenteux capables ide modifier avantageusement et de combattre cette inflammation , nous nous ferons un devoir de les signaler.
Ainsi donc, lorsqu’un enfant présentera des aphtes à ; l’état bénin, il faudra lui laver la bouche avec un pinceau de i charpie fine trempé dans une décoction de guimauve, d’eau i d’orge ou de lait coupé. On ferait bien aussi de diriger vers lia bouche la vapeur d’eau de guimauve ou d’eau simple.
Il ne faut pas perdre de vue l’état général dans lequel se ttrouve la constitution de l’enfant, et qui résulte ou de l’air i malsain qu’il respire, ou de sa mauvaise alimentation. On a s souvent vu des enfants élevés artificiellement , reprendre un «embonpoint presque subit lorsqu’on les mettait entre les i mains d’une bonne nourrice, et sortir de l’état de faiblesse et «de dépérissement dans lequel les plongeait chaque jour leur • alimentation insuffisante; il faudra donc dérober les enfants i chez lesquels se développent des aphtes à toutes ces causes «extérieures capables de favoriser chez eux la prédominance :du système lvmphatique, en ayant soin toutefois de tenir acompte de l’état des voies digestives , pour ne pas les irriter jpar des toniques adm.nislrés intempestivement.
Lorsque les aphtes restent stationnaires , qu’ils sont consfluents, et résistent aux moyens antiphlogistiques simples , |£ alors il est bon de remplacer les boissons émollientes par des jlgargarismes acidulés : on se servira avec avantage d’un mélange d’eau d’orge et de miel rosat à parties égales , avec ad-
dition de quelques gouttes d’acide sulfurique.il es» avantageux quelquefois de toucher la surface ulcérée avec un morceau de sulfate d’alumine et de potasse , afin de changer le mode d’irritation , et de disposer les surfaces enflammées à se cicatriser. On sait qu’Arétée a dès long-temps conseillé l'emploi de l’alun , comme topique, dans le traitement des inflammations chroniques de la bouche et du pharynx. Il faut toutefois ne l’employer qu’avec réserve , et n’en user qu’alternativement avec des gargarismes adoucissants , afin de ne pas dépasser le degré d’irritation qu’on veut obtenir avec cet agent thérapeutique.
Je ne parlerai pas des autres moyens excitants , tels que le borax , le sulfate de zinc, etc., parce que l’alun, dont l’action peut être innocente s’il est employé avec réserve , remplira le meme but. Cependant il ne faudrait pas négliger d’user du gargarisme avec la liqueur de Labarraque conseillée par M. Guersent contre le muguet , et dont il a été question précédemment.
Si l’enfant accusait par ses cris une douleur excessive, on ferait bien d’ajouter à ses gargarismes adoucissants, le sirop diacode, de pavot ou d’œillet, à la dose de uu à deux gros dans deux onces d’une eau gommée ou mucilagineuse. Quant aux toniques, aux vomitifs et aux purgatifs administrés à l’intérieur, il me semble impossible d’en faire flobjet d’une recommandation générale et exclusive ; nous reviendrons sur leur emploi , lorsque nous ferons l’histoire des pblegmasies du tube digestif, et nous indiquerons alors les moyens les plus propres à combattre cette complication. Nous nous exposerions, en les indiquant dès «à présent, à tomber dans des répétitions ennuyeuses. Si les aphtes se terminent par gangrène, on les combattra par les moyens indiqués à l’article de la stomatite gangréneuse-, s’ils se compliquent ou sont remplacés par une affection cutanée , on tâchera de rccon-
de l’appareil digestif. 243
naître et de constater ses caractères , pour la traiter suivant : sa nature, sa marche et les indications quelle présentera.
STOMATITE ULCÉREUSE.
On voit chez les enfants nouveau-nés et chez ceux qui s’éiloignenl plus ou moins de l’époque de la naissance, se manifester dans la bouche d’autres ulcérations que celles qui : succèdent à la désorganisation des follicules. Ces ulcères oci cupent indifféremment toutes les parties de la cavité buccale; j’en ai vu survenir au frein de la langue , à sa base, à la face interne des joues et à la voûte palatine. Ils peuvent avoir lieu de diverses manières. Comme on a pu , jusqu’à ce jour, confondre ces ulcérations avec les aphtes, je crois qu’il est bon de commencer leur histoire par quelques exemples.
dixième observation. Gastro-entérite , ulcère à la base « de la langue. — Chabert , âgé de 1 1 jours, du sexe masculin, assez fortement constitué, mais pâle et dans un commencement d’amaigrissement, entre à l’infirmerie le io ; avril 1826. Il présente un coryza peu intense, une diarrhée <de matières vertes ; le ventre est un peu balonné ; il n’y a pas <de fièvre. On lui administre la tisane de riz édulcorée et des i lavements d’amidon. Le i3 , le dévoiement cesse; la memibrane muqueuse buccale devient plus rouge et plus sèche; la i langue offre à sa base une tuméfaction sensible; le cri de I l’enfant est parfois pénible, sans être altéré dans son timbre. I ( Puz gommé , gargarisme adoucissant. ) Le i5, le dévoiei ment recommence avec une nouvelle intensité ; les matières ne sont plus vertes, elles sont liquides , écumcuses et blan- • châtres; l’enfant tombe dans le marasme, le centre de la lu- : méfaclion de la base de la langue se ramollit , et devient jaunâtre. Le 16, le marasme a fait de grands progrès ; le pouls ' de l’enfant est faible ; sa peau est décolorée et très-aride; les
membres inférieurs sont infiltrés ; le ventre est très-ballonné ; la diarrhée continue ; la base de la langue offre une ulcération de forme elliptique , dont les bords sont déprimés et le centre rougeâtre et comme sanguinolent ; cette ulcération s’étend plus particulièrement vers la partie latérale gauche de la base de la langue. (R.iz gommé , lavement d’amidon , gargarisme émollient. ). L’enfant meurt dans la nuit.
Autopsie cadavérique. — L’œsophage est sain ; 1 estomac est contracté , ridé et pointillé de rouge j l’intestin grêle est sain , mais le gros intestin offre une décoloration et un ramollissement général de sa membrane interne. Les appareils circulatoire et sensitif sont sains.
Cette ulcération était due sans doute à une inflammation aiguë de la membrane de la langue , et différait essentiellement des ulcères qui viennent après les aphtes.
Onzième observation. Ulcère à la 'voûte palatine. — Derpois, garçon, âgé 19 jours, entre à l’infirmerie le 1" février 1826. Cet enfant est petit , maigre et pâle ; sa peau est chaude, son pouls à peine perceptible ; sa langue, très-rouge à la pointe, est blanche à la base ; il y a un léger ballonnement du ventre , une diarrhée très-abondante et des vomissements très-fréquents. (Riz gommé , cataplasme sur le ventre.) Le 4 février, la membrane muqueuse de la voûte palatine se tuméfie, et devient rouge dans un point fort circonscrit; l’état général de l’enfant 11’a pas changé. (Même traitement, gargarisme émollient. ) Le 8 , la diarrhée augmente ; l’enfant est extrêmement pâle, peu agité , souvent assoupi , et maigrit très-rapidement; la membrane muqueuse de la voûte palatine présente une ulcération irrégulièrement arrondie ; ses bords sont tuméfiés , durs et rouges ; le centre est jaunâtre et comme chagriné : ce centre peut avoir deux lignes de diamètre. Le 12 , même état: l’ulcère reste indolent; on s’est borné à le laver avec de l’eau de guimauve.
de l’appareil digestif. 245
; L’enfant vomit presque tout ce qu’il prend. Le 16, il meurt.
Autopsie cadavérique. — Marasme complet 5 téguments exsangues. La bouche présente, oulre l’ulcération dont j’ai ; parlé , une rougeur intense de toute la membrane muqueuse ! buccale , et l’on voit une tuméfaction très-marquée de la base de la langue et des parties latérales du pharynx. L’œsophage ; est injecté ^ la face interne de l’estomac, qui renferme du lait coagulé, offre un aspect rosé 5 le duodénum est sain. Depuis le milieu du jéjunum jusqu’à la valvule de Bauhin , la membrane interne de l’intestin est d’un rouge foncé, tuméfiée et friable ; vers la fin de l’iléon elle est un peu moins rouge , mais elle se trouve réduite à un état de ramollissement pulpeux très-marqué. Le gros intestin est sain. Les lautres organes ne présentent rien de bien remarquable.
Cette ulcération était plus avancée que celle qui fait le sujet de l’observation précédente 5 elle était encore évidemment le résultat de l’inflammation de la membrane muqueuse buccale , que nous avons trouvée très-enflammée, surtout aux •environs du pharynx.
En disséquant le cadavre d’un enfant dont je n’avais pas suivi l’observation pendant la vie , j’ai trouvé à la face interne de la lèvre inférieure , et sur sa partie latérale gauche, wne large ulcération superficielle , dont les bords irréguliers étaient tuméfiés, et se trouvaient bordés d’une légère excrétion crémeuse, analogue à celle qui recouvre quelquefois les -aphtes. J’ai vu souvent le frein de la langue détruit par de «semblables ulcérations 5 j’en citerai des exemples par la suite. •M. Denis a observé un ramollissement de la membrane mujqueuse du palais, qui, suivant cet auteur, occupe presque «toujours le centre de l’espace palatin sur la ligne médiane ; [quelquefois il est situé en dehors de cette ligne : la muqueuse, rougeâtre, et tirant sur le fauve, est changée en pulpe ino- «dore ; si on l’enlève , on remarque que les bords de la perte tde substance sont coupés à pic , et que son fond est formé
p..r l’os qui parait sain (i). M. Baron m’a dit avoir plusieurs fois observé celte désorganisation , que je n’ai pas eu l'occasion de rencontrer.
Le traitement de ces ulcérations doit peu différer de celui des aphtes ; lorsqu’après avoir eu recours aux gargarismes émollients , les ulcères persistent à faire des progrès , on peut chercher à borner leurs ravages , en les touchant avec de légers escarrotiques ; et si ces ulcères se terminent par gangrène, il faut avoir recours aux moyens extrêmes indiqués plus bas.
Quant au ramollissement de la membrane muqueuse , c’est une altération fort grave, et à laquelle il est, suivant moi, impossible de remédier.
STOMATITE PUSTULEUSE.
J’appelle ainsi l’inflammation de la membrane muqueuse buccale qui se développe pendant le cours de la petite-vérole , et qui donne lieu à des pustules tout-à-fait analogues à ctlles de la peau. Comme il ne se présente aucune indication particulière à suivre, et que le traitement de cette stomatite rentre dans celui de la phlegmasie cutanée, je me borne à signaler ici cette variété de l’inflammation buccale , dont le développement, la marche et la terminaison sont liés au développement et à la marche de la variole. Je n'ai pas pu constater quel était exactement le siège de cette altération , que je regarde comme pustuleuse, par l'analogie qu’elle présente avec l’inflammation cutanée quelle accompagne.
STOMATITE GANGRÉNEUSE.
La gangrène de la membrane muqueuse buccale ou des parois de la bouche, peut survenir de diverses manières : elle peut être la terminaison des différentes variétés de la
(1) Denis, loc. cit. , p. 109.
de l’appareil digestif. 2i7
: stomatite décrites précédemment, mais surtout de la stomaitite lolliculeuse -, elle peut se développer par suite d’une alitération particulière survenue préalablement dans les parities molles des parois buccales, altération dont nous tâcheirons d’apprécier la cause et les caractères.
La gangrène qui se manifeste sur les points ulcérés de la Ibouche, a été signalée par beaucoup d’auteurs; c’est cette altération qu’ils désignent ordinairement sous le nom d’aph- Ites gangréneux. Je crois même qu’ils ont quelquefois regardé comme gangréneux des aphtes qui ne l’étaient pas , •ainsi que je l’ai fait observer plus haut.
Lorsque les aphtes passent à l’état gangréneux, leurs bords se flétrissent, prennent un aspect brûlé, déchiré et "mollasse ; souvent il se forme à leur centre une escarre brune qui bientôt se détache, et laisse à nu une surface vermeille et granulée. Au lieu d’une escarre, le centre de l’ulcère fournit quelquefois une matière réduite à la consistance de bouillie il’une couleur brune et d’une odeur de gangrène très-éviilente. Les parties environnantes se tuméfient, prennent un 'pc t violacé, et sont molles et faciles à déprimer. Pendant e ; mps, la bouche de l’enfant, toujours entrouverte, laisse HécouPr une salive fluide et filante ; la face pâlit; le malade Teste as uni , abattu, .et s’éteint insensiblement sans avoir offert de réaction fébrile ni d’excitation cérébrale. Son pouls l’este toujours é’une faiblesse extrême, et sa peau est remarjuablc par sa pâleur et son insensibilité. A ces symptômes ajoutent souvent les vomissements, la diarrhée, la disten- »ion du ventre, et quelquefois le hoquet ou des régurgitations Téquentes.
Cette terminaison des aphtes est extrêmement funeste, *er elle survient ordinairement à une époque où l’enfant, fpuisé 'pu-; i( , progrès antérieurs de la phlegmasie dont il est itteint, ne laisse plus aucune prise aux agents thérapeutiques que réclame sa position.
Il faut, dès que la gangrène des aphtes est bien constatée, j toucher leur surface d’abord avec une eau mucilagineuse lé- ' gérement acidulée; et. si ce topique ne modifie pas l’aspect j de l’ulcère, il devient urgent d’avoir recours à l’emploi des i acides sulfurique ou muriatique. Pour les appliquer le plus convenablement possible , on prendra un tube de verre ca- j pillaire, qui, plongé dans l’acide, en pompe une ou deux i gouttelettes que l’on dépose ensuite sur la surface de l’ulcère j légèrement touché par le tube. Après l’application de ces I acides, et lorsque l’escarre se détache, il faut toucher les i points qui restent gangréneux, avec un cylindre de nitrate ! d’argent taillé en pointe; car on s’exposerait, en se servant ] encore de l’acide, à voir ce liquide se répandre sur les parties privées d’escarre , et dont la surface est alors devenue i d’une extrême irritabilité. Il est plus facile de modérer et de j limiter à volonté l’action de la pierre infernale, qui cependant n’agirait pas assez profondément, si l’on s’en servait dès ! le principe.
Ce que je viens de dire des aphtes gangréneux peut s’appliquer à tous les ulcères de la bouche qui prendraient ce caractère fâcheux.
J’arrive maintenant à la gangrène delà bouche proprement dite , c’est-à-dire , à celle qui, ne succédant point à une inflammation franche et bien caractérisée , semble amenée par une altération particulière des parois de la bçuehe.
Cette maladie a depuis long-temps fixé, l’attention des médecins ; mais ce n’est guère que dans ces demies temps quelle a été étudiée d’une manière toute particulière , et c’est particulièrement aux travaux de MM. Baron, Guersent, Jadelot, Isnard (i) , que nous devons quelques données po-
(1) Baron, Mém. sur une affection gant: -.ruse de la bouche, I Bull, de la faculté', Paris, 1810. t. Y, p. 14-6. isnard, Bise, sur une I affection gangréneuse particulière aux enfants. Paris, 1818, in-4f. t
de l’appareil digestif. 249
«sitives sur celte maladie. Lorsque l'on parcourt les commentaires de Van-Swieten, sur les aphorismes de Boerhaave, on svoit que ce médecin a particulièrement parlé de la destruction du tissu des gencives par la gangrène ou le ramollissement, altérations dont nous nous occuperons plus bas, et pju’il n’a pas précisément décrit la gangrène de la bouche, telle que nous la concevons aujourd’hui d’après les travaux üdes médecins cités plus haut. En effet , on lit dans Van- ÉSwieten : « Si autem multum tumeat gingiva , simulque sadmodum rubeat , validce inflammationis signum est quem uidmodùm in gangrœnam satis cito terminatur , precipuè fsi acrior humorum indoles simul adsit(i). Dans la gangrène üde la bouche , que nous nous proposons de décrire , il s’agit mon-seulement de la destruction des gencives, mais encore tde celle de la membrane muqueuse et des parois de la bouche, dans n’importe quel point de cette cavité.
Il ne faut pas seulement étudier cette gangrène à partir -de l’instant où se montre l’escarre ou le point désorganisé flqui constitue le principal caractère de la maladie , il est utile ile remonter plus haut, et de bien connaître Fétat morbide ■qui précède et amène la gangrène.
Nous avons vu , en traitant des maladies de la peau , que ïchez les enfants , les pieds , les mains , les grandes lèvres de ta petite fille , étaient sujets à des gonflements indolents , qui, Je plus souvent, au lieu de se résoudre, se terminaient par ta gangrène ; le même phénomène s’observe à l’orifice antérieur et aux parois de la bouche chez quelques nouveautés. En effet, ceux qui naissent faibles, infiltrés et dans une sorte d’abattement et de stupeur, qui dénote en eux un taible degré d’énergie vitale, présentent souvent ces gonflements indolents dont l’observation suivante va fournir un exemple.
(1) Van-Swieten, in Boerrli. siphor. Com. morbi infantum , •IV, p. 664.
douzième observation. Adèle Montaban , âgée d’un mois, allaitée dans l’hospice depuis sa naissance, est d:une constitution très-faible ; son teint est pâle, son ventre habituellement tendu ; elle vomit souvent le lait quelle tète. Entrée à l’infirmerie le 4 février 1826 , elle présente , outre les signes indiqués , les symptômes suivants : vomissements des boissons peu de temps après leur préhension , rougeur des bords de la langue, météorisme du ventre, diarrhée de matières' jaunes , rougeur des environs de l’anus. ( Riz gommé, fomentations émollientes sur le ventre , lait coupé.) Elle reste dans le même état pendant huit jours. Le 12, quelques points de muguet apparaissent à la surface delà langue; l’amaigrissement fait des progrès rapides, l’enfant offre une pâleur chlorotique, sa figure se gonfle et s’infiltre. Le i5, l’infiltration de la face a fait des progrès , et l’on remarque en outre une tuméfaction très-prononcée de la lèvre supérieure , qui par cela meme se tient toujours à demi-soulevée, et laisse la bouche entrouverte ; les paupières sont aussi légèrement œdémateuses. L’état général de l’enfant n est remarquable que par l’affaissement et la prostration qu'il présente 5 il n’y a pas de mouvement fébrile. [Riz gommé, lait coupé. ) Le 18, le dévoiement et les vomissements ont cessé , même état de la face et de la lèvre. Le 20, tumél action plus considérable de la lèvre supérieure , dont le rebord offre une teinte violacée, refroidissement général-, le cri. qui n’avait été que faible , n’est plus entendu ; les battements du cœur sont lents , irréguliers et frémissants ; l’enfant meurt dans la nuit du 20 au 21.
Autopsie cadavérique. — En disséquant la lèvre supérieure , on trouve une sérosité eitrine et mélangée de gouttelettes sanguines , infiltrée dans le tissu cellulaire sous-cutanée ; la membrane muqueuse , au niveau de ce point , est tuméfiée et très-molle ; la lèvre inférieure offre également une légère tuméfaction œdémateuse. On trouve au frein de la langue
DE 1/ appareil DIGESTIF. 251
une ulcération superficielle que l’on n’avait pas découverte pendant la vie. La glotte est le siège d’un gonflement œdémateux, et l’œsophage celui d’une assez lorte congestion sanguine. L’estomac est sain, le duodénum, qui renferme un liquide visqueux et d’une couleur bistre, olïre de nombreuses stries rouges. Le reste de l’intestin grêle n’est qu’un peu rosé , cependant la membrane interne est tuméfiée et friable. Le colon présente quelques stries rouges entre lesquelles se montrent plusieurs stries ardoisées. Le foie est gorgé de sang; les deux poumons le sont également; le trou de Botal est encore libre, mais le canal artériel est oblitéré. Les vaisseaux de la périphérie du cerveau sont engorgés, sès ventricules ne contiennent presque pas de sérosité.
Cette observation est remarquable , en Ce que l’extérieur de cet enfant, par sa pâleur et son affaissement, semblait indiquer l’emploi des toniques que n’eussent pas reçus sans préjudice les voies digestives enflammées comme elles l’étaient. Peut-être faut-il attribuer cet affaissement général à la congestion sanguine des principaux organes de l’appareil «circulatoire; quoi qu’il en soit, nous devons noter ce goniflemcnt œdémateux de la lèvre supérieure, qui, sans la mor^ ■ de l’enfant, aurait sans doute amené les désorganisations dont les observations suivantes vont nous fournir des i exemples.
treizième observation. Piose Camusot , âgée de douze [jours, née faible et chétive , maigrit et dépérit chaque jour «entre les mains de la nourrice à qui elle était confiée. On -l’apporte à l’infirmerie le 9 juillet 1826; elle est pâle, criarde, ‘.et parfois assoupie. La température de sa peau est naturelle, son pouls bat de soixante-dix à soixante-douze fois; les pulsations sont petites, et se dérobent souvent sous le doigt. ■(Lait coupé avec l’eau d’orge. ) Même état jusqu’au i5. Alors «progrès de l’amaigrissement, pâleur très-prononcée, langue
très-rouge , très-sèche , et couverte aux bords de quelques : points de muguet. ( Gargarisme de guimauve, lait coupé.) j Le 1 8, le muguet s’est étendu en nappe sur toute la surface , de la langue, toute la partie inférieure de la face est œdémateuse , et la lèvre inférieure devient le siège d'un gonflement très-prononcé , d’où il résulte quelle se renverse en ; dehors ; la peau qui la recouvre offre un aspect huileux. La | membrane muqueuse est comme ecchymosée à la partie interne de cette lèvre. (Gargarisme avec décoction de quinquina acidulé, lait coupé. ) Le 20, le gonflement de la lèvre i a fait des progrès , une large tache violacée, analogue à celles j que l’on désigne sous le nom & envies, se manifeste aux i téguments de la lèvre inférieure , qui est assez chaude au 1 toucher ; le pouls est lent et presque imperceptible. L enfant, : dans un état d’affaissement complet, n’a ni vomissement ni j dévoiement. Cet état persiste jusqu’au 22, et la mort arrive . dans la nuit du 22 au 23.
Autopsie cadavérique. — Lorsque l’on dissèque la lèvre j inférieure , on la trouve infiltrée d’une sérosité sanguino- 1 lente , dont l’accumulation donne au tissu de la lèvre une épaisseur de quatre lignes au moins. Ce tissu se coupe nette- j ment, et crie un peu sous le tranchant de l’instrument ; la j membrane muqueuse commence à s’érailler et à se détacher 1 de la face externe de l’os maxillaire. Il ne reste plus sur la j langue que quelques traces de muguet. L’estomac offre une 1 couleur violacée , sa membrane interne est tuméfiée et fria- 1 ble ; tout le tube intestinal est parsemé de stries rouges -, les ganglions mésentériques sont plus rouges et plus tuméfiés que dans l’état naturel. Les poumons sont sains, le canal artériel oblitéré , le trou de Botal encore un peu ouvert 5 le cerveau est également parfaitement sain.
Nous avons vu, chez ce dernier enfant, une érosion ou une ulcération de la membrane muqueuse de la bouche succéder au gonflement œdémateux dont les parois de celte ca-
de l’appareil digestif. 255
vité étaient le siège depuis quelques jours. Nous verrons , dans l’observation qui va suivre , la gangrène faire des procès très-étendus et très-rapides.
Quatorzième observation. Delosane (Victoire), âgée de neuf jours , entre le 5 janvier 1826, à l’infirmerie 5 elle offre un œdème général , un teint médiocrement coloré 5 le pouls est plein , irrégulier et peu fréquent ; le cri est peu développé et légèrement voilé j la poitrine ne rend à la percussion qu’un son obscur au côté droit. (Infusion pectorale sucrée , lait coupé. ) Du 5 au 8 , il ne se manifeste pas de changements bien remarquables , on s’aperçoit seulement que l’enfant commence à maigrir.
Le 1 1, on remarque que le côté gauche de la face est sensiblement gonflé , la gencive de ce côté est tuméfiée , le cri de l’enfant est faible, et l’on voit continuellement une expuition de matières muqueuses et sanguinolentes découler de la bouche et s’accoller aux lèvres. Il n’y a pas le moindre mouvement fébrile. (Orge édulcorée, gargarisme émollient.) . Le 12 , le gonflement de la face a fait des progrès effrayants, l’enfant est défiguré 5 son cri est tout-à-fait étouffé ; l’œdème 'des membres persiste 5 une odçur d’œufs pourris sort de la bouche, qui est presque toujours remplie de mucosités san~ i guinolentes. Le gonflement correspondant de la gencive n’a pas fait autant de progrès que celui de la face. M. Baron me fait remarquer l’aspect lisse et comme huileux de la partie 1 de la face œdémateuse 5 on voit au milieu de cette tuméfaction une tache ronde , grande comme une pièce de dix sous, «et d’un rouge terne. La joue offre à son centre un noyau 'd’engorgement plus dur que les autres points. (Gargarisme î acidulé, lait coupé.) Le i3, une escarre arrondie, brune ;au centre , jaunâtre aux bords , apparaît à la face interne de la joue tuméfiée, et s’étend même jusqu’au bas de la gencive, près de laquelle existe une érosion profonde, dont les
254 des maladies
bords sont brunâtres et comme brûlés. Il s'exhale de la bouche une odeur de gangrène très-prononcée. La tache rouge de l’extérieur de la joue a pris un aspect violacé. L’enfant est affaissé , immobile^ët sans fièvre. Le i4.> l’escarre s’est élargie , elle a envahi toute l’épaisseur de la joue , à la face interne de laquelle elle est molle , brune , et entourée d’un cercle rouge violacé. L’érosion dont j’ai parlé est remplacée par un clapier assez profond , résultant du décollement de la membrane muqueuse au niveau de l’os maxillaire inférieur. Il sort de ce clapier une matière visqueuse , brune et un peu sanguinolente. L’enfant meurt le soir.
Autopsie cadavérique. — La face offre encore la tuméfaction œdémateuse observée pendant la vie-, l’escarre du centre de la joue a la consistance de la crème -, elle s’enlève par lambeaux ; le tissu de la joue présente , aux environs , un aspect lardacé ; la gencive , dans le point correspondant, est entièrement détruite par la gangrène -, l’os maxillaire inférieur est à nu. — Injection de l’œsophage , rougeur poinlillée de l’estomac ; injection capilliforme générale de l’intestin grêle ; état sain du gros intestin. — J’ai disséqué les nerfs, les artères et les veines qui se rendent à la joue , je n’y ai rien trouvé de remarquable.
Adhérences celluleuses assez solides entre les plèvres costale cl pulmonaire du côté gauche; poumon, de ce côté, crépitant. Le poumon droit est fortement infiltré de sang dans tout son lobe inférieur , et crépite dans sa partie supérieure.
Le péricarde est un peu distendu, il renferme à peu près deux cuillerées d’une sérosité puriforme ; la face interne du péricarde présente une couleur d’un rouge tendre ; le feuillet cardiaque est plus rouge, et recouvert d’une exsudation pseudo-membraneuse épaisse comme une double feuille de papier à lettre; cette exsudation est plus épaisse au niveau des oreillettes qu’au niveau des ventricules. Le tissu du cœur est dense et d’une couleur pâle ; les ouvertures fœtales sont
(oblitérées. Le cerveau olfre une congestion générale assez : marquée.
Cette observation présente plusieurs points intéressants , i tels que la pleurésie chronique et la péricardite aiguë; mais, pour nous renfermer dans le sujet qui nous occupe ici , fixons particulièrement notre attention sur la marche de la gangrène de la bouche, et remarquons : i° Ce gonflement œdémateux de la joue , dont la peau a pris un aspect huileux ; 2° le noyau induré qui s’est présenté au centre de cet engorgement , et qui résultait sans doute d’un commencement de désorganisation du tissu cellulaire ou adipeux ; 3° cette expuition muqueuse et sanguinolente ; 4° cette ta~ chc violacée remplacée par une escarre ; 5» enfin , cette désorganisation profonde de la paroi buccale et du tissu de la gencive dans le point correspondant à l’escarre, désorganisation qui a présenté tous les caractères évidents de la gangrène , et qui s’est manifestée d’abord au point de contact de la paroi buccale avec l’os maxillaire.
M. Baron , dans son excellent mémoire sur la gangrène de la bouche (i), a également signalé ces divers degrés de l'altération dont il s’agit, et sur lesquels les praticiens doivent diriger scrupuleusement leur attention; car on peut, en les observant à leur début , prévoir toutes les fâcheuses conséquences dont ils doivent être la suite, et combattre celte désorganisation avant qu’elle soit arrivée à un état où elle est, pour l’ordinaire, incurable et mortelle.
Ainsi donc, il y a deux degrés bien distincts dans la maladie que l’on appelle gangrène de la bouche : i° Un gonflement œdémateux, circonscrit, caractérisé par l’aspect huileux de la peau, et par un noyau central plus ou moins dur, au niveau duquel se manifeste quelquefois une tache d un rouge obscur, soit à la face interne, soit à la face externe
(1) Bull de laFac. de méd. Paris. 181 G, t. Y, p. 145,151 ctsuiv.
de la paroi buccale : voilà le premier degré ; chez les enfants très-jeunes, il n’est point accompagné de fièvre ni de symptômes de réaction bien évidents; 2° cette partie centrale offre une escarre qui se forme ordinairement de dedans en dehors, la membrane muqueuse se désorganise , les os sont mis à nu, toute l’épaisseur des parties molles, jusqu’au périoste , se mortifie, et tombe en lambeaux en même temps qu’une matière muqueuse et sanguinolente , mélangée avec les débris des parois buccales ou des gencives , s’écoule de la bouche, d’où s’exhale une odeur infecte : tel est le second degré.
Il ne faut pas confondre la gangrène de la bouche avec la pustule maligne : la première diffère de la pustule maligne , comme l’a fort bien fait remarquer M. le docteur Rayer, en ce que l’inflammation gangréneuse commence par l’intérieur de la bouche , et ne s’étend que consécutivement à la peau. Rien ne prouve quelle soit contagieuse ; on la voit ordinairement régner sur un seul malade à la fois, bien qu'il séjourne dans un hôpital, et se trouve entouré de nombreux enfants.
Il est difficile d’expliquer la cause de cette gangrène ; néanmoins il est un fait qu’il ne faut pas oublier de prendre en considération , c’est l’œdème et la tuméfaction indolente qui précède toujours la formation de l’escarre. Celle-ci résulterait-elle donc de ce que le sang ne circulant plus dans les vaisseaux capillaires , et faisant place à la lymphe ou à la sérosité qui se répand et s’engorge dans le tissu cellulaire ambiant, les parties que le fluide sanguin devrait animer et nourrir, se flétrissent et se désorganisent ? Je ne puis répondre positivement à cette question; mais je dois du moins faire observer que cette gangrène, loin d’être précédée d’un travail inflammatoire dont elle serait la conséquence, succède, au contraire, à un engorgement indolent analogue à celui qui constitue l’anasarque. Dans ce denier cas, les points du corps qui sont comprimés ne tardent pas à se gangrener; or, la face interne de la bouche, dont la paroi est ainsi tuméfiée
de l’appareil digestif. 257
et infiltrée, se gangrène d’abord dans le point où elle se trouve pressée, par le fait même de sa tuméfaction, contre la branche horizontale de la mâchoire, ou contre l’arcade dentaire. Ainsi donc, la gangrène n’est ici que l’effet de la tuméfaction œdémateuse dont nous devons maintenant rechercher la cause.
On sait avec quelle facilité le tissu cellulaire des enfants nouveau-nés s’infiltre au point de déterminer une tuméfaction tellement prononcée, que beaucoup d’auteurs ont désigné cet œdème sous le nom d’endurcissement du tissu cellulaire. Cette disposition aux infiltrations séreuses doit en même temps les exposer davantage aux engorgements indolents et aux phlegmasies gangréneuses de la peau et des extrémités. On doit se rappeler que j’ai fait remarquer, à l’occasion des maladies de la peau, la fréquence de la gangrène des doigts, des orteils et de la vulve chez lesnouvcaunés. Or, cette espèce d’altération ne coïncide-t-elle pas , par sa fréquence, avec la prédisposition des enfants à l’œdème, prédisposition qui tient sans doute à l’état actuel de l’appareil circulatoire dont l’exercice ne s’est point encore parfaitement régularisé, et probablement aussi à la surabondance du sérum dans le sang des jeunes enfants. Telle paraîtrait donc être la cause de l’œdème, qui, à son tour, devient la cause prédisposante de la gangrène.
Si maintenant nous considérons le développement de la gangrène de la bouche chez les enfants plus âgés que ceux dont nous avons donné les observations, nous verrons que cette maladie se manifeste principalement chez les enfants qui, à la suite de phlegmasies cutanées, telles que la variole ou la rougeole, offrent l’infiltration générale qui succède si fréquemment à ces maladies. Ils se trouvent alors dans une condition morbide analogue cà l’état assez ordinaire où sont les nouveau-nés pendant les premiers mois de la vie. Parmi les enfants qui font le sujet du mémoire de M. Baron , plusieurs avaient eu la rougeole, et se trouvaient affectés do la
gangrène de la bouche en même temps que leur face et leurs membres étaient œdématiés (i).
Ce n’est pas sans motif que je suis entré dans ces considérations sur les causes et la nature de la maladie qui nous occupe en ce moment , car ces données peuvent nous éclairer dans le choix du traitement à suivre pour la combattre.
Traitement. — Ce traitement doit varier suivant les périodes de la maladie 5 quand il existe une infiltration générale, il faut la combattre par les moyens indiqués au chapitre de l’œdème ou endurcissement du tissu cellulaire*, si cette infiltration devient locale, si la face, par exemple, continue seule d’en être le siège, on doit tâcher d’en provoquer la résolution par des frictions aromatiques ou des frictions sèches. Cet œdème devient-il circonscrit, offre-t-il à sa partie centrale un noyau d’engorgement plus dur que les autres points, il faut employer alors des moyens résolutifs plus énergiques, et notamment les frictions avec un Uniment ammoniacal: il faut couvrir la joue avec des compresses imbibées d’une solution peu concentrée d’hvdro-chlorate d’ammoniaque. Je crois qu’il serait imprudent d’employer ici des frictions mercurielles, parce que ce médicament pourrait provoquer l’ulcération de la membrane muqueuse buccale , et l’on sait que cette membrane , étant une fois ulcérée, la gangrène fait des progrès extraordinairement rapides.
Mais, enfin, lorsqu’on voit se manifester à l’intérieur de la bouche une légère érosion, et à l’extérieur une tache ou ecchymose violacée, il faut alors user d’un moyen extrême,
(1) Une affection semblable peut également se développer aux parties génitales externes. On l’a observée dans des circonstances tout-àfait analogues à celles qui paraissent influer sur la marche et les progrès de la gangrène de la bouche : je me contente de signaler ici ce rapprochement. A l’article des Maladies de la gênèrdtion , je rapporte à l’appui un exemple remarquable de gangrène de la vulve (O.).
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et cautériser le point central de la tuméfaction , soit avec le beurre d’antimoine introduit au fond d’une incision cruciale faite en dehors de la joue, soit , et encore mieux , en portant sans crainte sur la partie gangrénée, un bouton de cautère rougi à blanc. Cette dernière cautérisation paraît à M. Baron bien préférable aüx caustiques potentiels, et il insiste sur son emploi , comme étant le seul moyen de salut pour le malade 5 il faut donc y avoir recours le plus tôt possible ; car, si l’on attend les progrès avancés du mal pour s’y décider, il faudra détruire une étendue plus considérable de la joue, ce qui exposera l’enfant à avoir une cicatrice beaucoup plus cfiÎForme. On peut en même temps laver la bouche avec de l’eau miellée ou de l’eau d’orge acidulée. Lorsque l’escarre se détache, ou lorsqu’elle a été détruite par le caustique, il est bon d’avoir recours, pour modérer la marche et l’intensité de l’inflammation éliminatoire, aux lotions et aux cataplasmes émollients.
Quant au traitement général, j’y attacherai moins d’importance, parce que son action lente et peu certaine n’offrira jamais les avantages des caustiques appliqués directement sur le siège d’un mal dont la marche et les progrès sont effrayants. Toutefois, on pourra soutenir les forces de l’enfant avec un mélange à parties égales de lait et de bouillon , ou bien en lui faisant prendre quelques cuillerées de vin de Malaga dans la journée. Il faut être réservé sur l’emploi des excitants à l’intérieur, et ne pas perdre de vue que , malgré la faiblesse apparente du sujet, le tube digestif est quelquefois le siège d’une irritation ou d’une inflammation que des médicaments excitants pourraient exaspérer. Cependant, si le ventre est sans douleur, s’il y a constipation , il ne sera pas inutile d’essayer l’administration du calomel ou de lavements faits avec une dissolution de sulfate de soude, ou avec l’huile d’olives ou de ricin. Comme on se propose, surtout dans ce cas, d’augmenter la sécrétion intestinale, d’établir
une dérivation sur un point du tube digestif opposé à celui que le mal occupe, on devra préférer le calo mêlas et le sulfate de soude -, le premier pris par la bouche dans de l’eau sucrée, le second donné en lavement.
§ III. Maladies des parties contenues dans la bouche. — De la glossite. — La glossite est l’inflammation du tissu charnu de la langue. Je n’ai point observé cette maladie sur les enfants à la mamelle. J’ai déjà parlé des ecchymoses que l’on peut à cet âge rencontrer dans le tissu de cet organe , et qu’il ne faut pas confondre avec les traces de l’inflammation : comme aussi on ne regardera pas comme un état pathologique la dureté de la langue que l’on observe sur presque tous les cadavres d’enfants ; cette dureté résulte d’une sorte de roideur cadavérique ou d’une contraction en quelque sorte spasmodique, dans laquelle entrent les muscles de cet organe aux approches de la mort. Quant à l'inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse la langue , son histoire rentre t;out-à-fait dans celle de la stomatite. Je crois par conséquent pouvoir m’abstenir d’en traiter ici dans un chapitre à part.
DEUXIÈME SECTION
Du développement et des maladies de la première dentition.
Art. 1er. — Développemeat des dents.
On attache en général beaucoup d’importance aux phénomènes pathologiques qui se rapportent au développement de la première dentition. On a coutume de les attribuer à l’effort que la nature semble faire pour déterminer ia sortie des dents 5 c’est dans l’état des gencives, c’est dans le travail inflammatoire qui s’y passe, dans le prurit, dans la congestion, dans la douleur, qui s’y développent, qu’on voit souvent la cause des accidents divers auxquels les enfants sont
de l’appareil DIGESTIF. 261
! soumis à cet âge. Je crois que cette manière de voir est trop ■ exclusive, et qu’on a tort de l’admettre d’une manière générale; je me propose donc de démontrer qu’il est une autre : cause de tous ces accidents, à laquelle il faut remonter pour traiter méthodiquement et avec succès les jeunes enfants : atteints des symptômes que l’on attribue à la dentition tar- \dive , à la dentition douloureuse , à la dentition difficile.
Pour développer et pour démontrer mes opinions, j’ai ! besoin d’examiner ce qui se passe anatomiquement et physiologiquement dans le développement du germe des dents et des dents elles-mêmes , depuis leur première apparition I jusqu’à leur sortie au dehors des gencives. J’arriverai ensuite ià l’étude des phénomènes pathologiques de la dentition.
Il existe entre le développement des follicules dentaires i et celui de l’os maxillaire qui les recèle, des rapports trèsi remarquables.
Chez l’embryon de trois mois environ , le bord alvéolaire t des deux mâchoires consiste en une gouttière unique plus i étroite vers la ligne médiane qu’en allant vers la région mo- 1 laire, et cette gouttière renferme un amas de follicules, qui,
: sans s’emboîter les uns dans les autres, sont cependant grou- : pés si étroitement, qu’ils ne semblent faire qu’une masse unique multilobée. De quatre à cinq mois , ces lobules , qui ; ne sont autre chose que les follicules dentaires, sont plus « distincts 5 au lieu d’être groupés pour ainsi dire les uns sur 1 les autres, ils forment une sorte de grappe .alongée, composée ordinairement de huit follicules distincts; ils sont tous < contigus, de sorte qu’on peut les enlever de la gouttière de - l’os maxillaire ; et si l’on apporte un peu de soin à celte dissection, on enlève en même temps qu’eux l’artère et le nerf dentaire qui leur servent pour ainsi dire de pédicule. Si l’on • examine alors la cavité alvéolaire commune , on voit quelle présente sur ses deux parois latérales, de petites saillies verticales correspondant aux légers sillons qui séparent les folli-
262 des maladies
cules dont l’adhérence et la contiguïté ne peuvent être révoquées en doute, puisqu’on peut les enlever ensemb'e, et qu’on ne parvient à les séparer qu’en détruisant leurs adhérences réciproques. A mesure que le fœtus approche de 1 e* poque de la naissance, ces commencements de cloison alvéolaire se prononcent davantage*, les saillies dont je viens de parler vont à la rencontre les unes des autres, se réunissent, se confondent, et forment autant de segmens ou cloisons transversales, dont les espaces intermédiaires constituent les alvéoles. 11 est à remarquer que, dans le principe, tous les follicules dentaires avaient presque la même forme globuleuse; mais, dès l’instant où les alvéoles se forment, ils cessent d’être continus, la lame osseuse dont il s agit les coupe pour ainsi dire en autant de petits follicules séparés, qui tiennent au fond de la gouttière maxillaire par un filet de nerf et une branche artérielle , et ces follicules reçoivent la forme et affectent la direction que leur imprime la loge ou alvéole dans laquelle ils sont isolément renfermés.
A l’époque de la naissance, on trouve ordinairement à l’os maxillaire inférieur ou supérieur, mais surtout à 1 inférieur , cinq cloisons bien distinctes : les deux premières , aplaties latéralement, sont destinées à recevoir les deux premières incisives ; la troisième , plus étroite, ordinairement oblique de bas en haut et d’arrière en avant, se trou've comme gênée entre les deux premières et la quatrième ; elle doit loger la dent canine ; enfin , la quatrième , plus large et plus arrondie, est l’alvéole de la première dent molaire. La cloison de cette alvéole, opposée à celle qui la sépare de la canine , se trouve, à l époque dont nous parlons, au milieu de l’espace compris entre la symphyse de la mâchoire inférieure et l’apophyse coron oïde, de sorte que la cinquième cavité alvéolaire du nouveau-né s’étend depuis ce point intermédiaire jusqu’au-delà de celle apophyse, cest-à-dirc, dans presque toute la moitié de la distance comprise entre
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l’apopbyse coronoïde et la symphyse maxillaire. C’est pour ainsi dire le reste de la gouttière dentaire, au centre de laquelle on aperçoit déjà les rudiments de cloison qui doivent la séparer en deux sections, pour la seconde et la troisième molaire. On voit ramper au fond des alvéoles nouvellement et encore imparfaitement formées, l’artère et le nerf dentaire, qui se dirigent surtout vers la partie interne de la bouche , et qui fournissent de petites artérioles aux germes dentaires.
Ce que nous venons de dire de la formation des alvéoles dentaires, s’observe surtout à la mâchoire inférieure. Le même phénomène a bien lieu à la mâchoire supérieure , mais la gouttière dentaire étant plus étroite et moins longue, ses alvéoles se forment d'une manière moins régulière et moins distincte . quoiqu’au fond la même marche ait toujours lieu.
Mais, tandis que s’opère ainsi l’ossification des mâchoires t voyons ce qui se passe dans les germes quelles contiennent.
Chaque follicule , avons-nous dit , se trouve isolé dans son alvéole 5 ce follicule , dont il était antérieurement un peu difficile d’observer la structure , permet alors de distinguer plus évidemment les éléments de sa composition.
Lorsque la gouttière était unique, elle se trouvait tapissée à l’intérieur, d’une membrane extrêmement mince qui s’accolait en même temps à la masse folliculaire. A mesure que les sections alvéolaires s’opèrent , celte membrane est divisée elle- même, et forme, en restant accolée à la face interne des alvéoles , ce que l’on a appelé le périoste alvéolaire.
Le follicule ou germe est composé de deux membranes difficiles à voir, il est vrai , mais observées et décrites par J. Hunter, Fox, Blacke, Bichat et Meckel. Il se trouve, dit Meckel , entre ces deux membranes , un fluide qui les sépare, et qui est d’autant plus considérable, que le fœtus est moins avancé en âge. Ces deux membranes reçoivent
des vaisseaux dont on peut aisément voir, dans certains cas, les ramifications à l’extérieur du follicule. Meckel a très-bieu décrit ces deux membranes, et j’ai pu constater avec la plus grande facilité, sur le cadavre, la description qu’il en donne. «Le feuillet externe, dit ce célèbre anatomiste, est plus lâche , plus mou et plus spongieux que l’interne. On le voit très-distinctement se continuer avec la gencive, ce qui fait qu’on parvient aisément dans le fœtus , surtout dans les premiers temps de la grossesse, à extraire des alvéoles 1 appareil dentaire tout entier tenant à la gencive.
» Le feuillet interne est plus dur, mais plus mince que l’externe. On peut réussir à démontrer qu’il forme un sac à part , distinct de l’externe et de la gencive. Ses rapports avec les dents sont plus intimes que ceux du feuillet externe , car il en est l’organe formateur proprement dit. Les vaisseaux dentaires s’y répandent d’une manière bien évidente , et lorsque les injections ont réussi, il parait tout rouge (i).».
Ce double sac ne renferme dans l’origine qu’un fluide rougeâtre ou jaunâtre , mais peu à peu se développe au centre un point plus consistant qui, dit-on, est enveloppé lui-même d’une légère membrane , et qui constitue le germe des dents. A mesure que le follicule devient plus distinct, et que l’alvéole commence à le renfermer, le germe lui-même se prononce davantage, et s’accommodant pour ainsi dire à la loge qui le contient, commence à revêtir la forme qu'aura la dent qui doit lui succéder. Enfin , vers cinq mois environ, on aperçoit à la partie supérieure du germe des dents incisives , se développer deux ou trois petits points indurés , rougeâtres, et situés presque toujours latéralement. Ces petits points ne tardent pas à s’unir, et forment ainsi une espèce de bifurcation dont les incisives portent encore quelquefois
(1) J. F. Meckel, Manuel A’ Anal, générale , descript. etpath traduit par A. Jourdan. Paris, 1825, t. III, p. 541.
la trace dans les premiers temps de leur sortie. Plus tard, un point semblable apparait au sommet du follicule de la canine, et plusieurs points sur celui de la première molaire.
A ces points primitifs d’induration succèdent promptement de petites écailles uniques pour les dents incisives et canines, multiples et distinctes pour la première molaire. Ces écailles offrent déjà une consistance osseuse ; elles revêtent la pulpe qu’elles enveloppent peu à peu en s’agrandissant, et à laquelle elles adhèrent assez solidement. Il est évident quelles sont le produit d’une sorte de sécrétion qui s’opère à la surface du germe dentaire; bientôt cette ossification fait des progrès de haut en bas ; lorsqu’elle a pris la forme qu’aura la couronne de la dent, elle offre une dépression ou col circulaire au-dessous duquel elle s’alonge pour former la racine.
Jusqu à présent nous avons vu que c’était à la face externe du germe que s’opérait l’ossification , c’est donc de dedans < en dehors quelle se fait, de sorte que cette petite calotte •osseuse renferme dans sa cavité la pulpe ou germe, et se : trouve enveloppée par la double membrane qui constitue la j paroi du follicule dentaire. Le feuillet interne de cette douible membrane, appliqué directement sur le point d’ossification de la dent , sécrète, suivant la plupart des anatomis- * tes , l’ivoire de la dent.
Ainsi s’opèrent simultanément les phénomènes de l’ossification de la mâchoire et ceux du développement des dents, pendant le séjour de l’enfant dans l’utérus. Dès cette époque , la disposition , la forme et la progression des dents me paraissent pour ainsi dire gouvernées par le développement des os maxillaires, et par les changements qui surviennent dans les gouttières dentaires. Cette assertion se trouve ap- 'puyée par un fait bien connu, c’est que les alvéoles sont plus tôt formées d’une manière distincte à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure , et c’est aussi sur la
SGG
mâchoire inferieure que les dénis sont développées les premières , et apparaissent plus tôt en dehors de la gencive à l’époque de la première dentition.
Jusqu’ici les dents n’avaient besoin que d’être séparées les unes des autres , et d’avoir pour ainsi dire une existence isolée ; le développement des alvéoles les a placées dans des conditions très-convenables pour cela. Nous allons voir maintenant par quel mécanisme elles sortent de la mâchoire, percent les gencives, et viennent faire saillie dans la bouche.
Ici, deux ordres d’opinions se présentent dans l’histoire de la dentition : M. Serres a pensé qu’une force extérieure à la dent, qu’une espèce de gubernaculum l'attirait , et la cond,uisail pour ainsi dire hors des gencives (i) ; d’autres anatomistes en ont trouvé la cause dans la seule évolution de la dent. Quant à moi, je n’ai pu voir le gubernaculum dont parle M. Serres , ni constater ses fonctions ; et je suis persuadé que cette sortie des dents dépend en même temps de leur évolution et du développement concomitant de los maxillaire ; c’est donc un phénomène presque mécanique, qu on a vainement cherché à expliquer par de brillantes théories, et que l’observation anatomique pure et simple nous démontre à merveille.
En effet, à l’époque de la naissance, les germes dentaires offrent des points d’ossification qui, à l’exception de la canine, sont pour ainsi dire tous situés sur la meme ligne, et ne dépassent pas le bord osseux de la gouttière dentaire; l’extrémité inférieure du germe n’est point encore ossifiée, il reste dans ce point mou et transparent, et la calotte osseuse semble maintenue à la partie supérieure de la gouttière, par son adhérence avec l’expansion du périoste alvéo-
(I). Métn. sur la dentition , inséré dans les Man . de la Soc. mçd. d'emul.y t. NUI.
de l’appareil digestif. 267
laire qui tapisse le bord inférieur de la gencive. Cette gencive, d’un tissu ferme, solide et assez sec pour avoir été comparé à un cartilage, offre à la place que devront occuper les dents, un rebord contondant destiné à remplir provisoirement leurs fonctions. Quelquefois ce rebord gengival présente des saillies et des dépressions analogues aux dents et aux enfoncements qui les séparent; j’ai vu, chez un enfant naissant, ces saillies tellement prononcées, et simulant si bien la forme des dents incisives et molaires , qu’on eut dit que cet enfant portait des dents charnues.
Le tissu des gencives, après la naissance, perd peu à peu de sa consistance; il devient mollasse, et s’épanouit insensiblement sur l’arcade alvéolaire, de manière à offrir, au lieu duu bord contondant, comme dans les premiers jours de la naissance, une surface un peu déprimée, qui ne s’arrondit que lorsqu un gonflement inflammatoire s’en empare. On n y distingue p$s de pores ou d’ouvertures destinées à livrer passage aux dents.
Lorsque le col de la dent a pris une forme assez déterminée, sa racine croît en longueur, et gagne le fond de l’alvéole. Los maxillaire faisant toujours des progrès dans son ossification, s élève pour ainsi dire vers la racine de la dent, et bientôt on ne voit plus entre la dent et le fond de sa loge, qu’un petit espace occupé par la pulpe refoulée en bas, et en partie logée dans la cavité dentaire. Les deux alvéoles des dents incisives ne sont pas sur le même plan, quand on les examine quelque temps après la naissance. A quatre mois , cette différence est encore plus sensible : l’os maxillaire inférieur fait au niveau de la ligne médiane des progrès rapides en hauteur et en épaisseur ; il semble élever avec lui la première incisive, qui peu à peu plonge dans la gencive qu’elle écarte insensiblement, et dans laquelle elle se loge. Enfin, vers 7, 8 ou 9 mois on voit apparaître les deux premières incisives en dehors des gencives. La seconde dent incisive ap-
parait plus tard, parce que le fond de son alvéole, étant inférieur d’une ligne ou d’une demi-ligne à celui de la supérieure, a besoin, pour se rangera son niveau, de parcourir un chemin plus long. J’ai sous les yeux quatre mâchoires inférieures d’enfants morts à l’époque de l’apparition des premières incisives, les secondes n’étant pas encore parues. En mesurant la longueur de ces quatre dents incisives , on voit quelle est, à peu de chose près, la même ; elles offrent un égal degré d’ossification 5 mais les premières ont paru plus tôt, parce que l’ossification de la mâchoire a déterminé plus tôt le soulèvement de l’alvéole, de telle sorte qu'il existe entre elles presqu’une ligne de différence au niveau de leur implantation; on pourrait dire, pour me servir d’une comparaison, que le fond de ces deux alvéoles offre absolument la meme différence que les deux marches consécutives d'un escalier.
Les dents canines ne paraissent pas immédiatement après, parce qu’étant implantées plus profondément, et se trouvant resserrées et situées obliquement dans leurs alvéoles étroites et comprimées, elles ont besoin que l’arc dentaire s agrandisse un peu, que l’ossification de l’os maxillaire se perfectionne, pour qu’elles puissent trouver au fond de leur loge profonde le point d’appui nécessaire à leur progression de bas en haut. Mais les premières molaires, dont l'ossification a commencé de bonne heure, et qui sont ordinairement plus superficielles que les canines, apparaissent plus tôt qu’elles, et succèdent aux secondes incisives. Enfin , la canine vient à son tour terminer le nombre des dents qui arment la mâchoire pendant la première année de la vie de l’enfant. C'est ordinairement de sept mois à un an que la dentition commence : toutefois cela varie beaucoup.
Il résulte de ces considérations, qui toutes sont basées sur l’observation rigoureuse des faits : x° que les dents sont le produit d’une sécrétion, ainsi que l’a démontré depuis long-
de l’appareil digestif. 269
temps le célèbre professeur G. Cuvier -, i° que leur développement suit régulièrement les progrès de l’ossification des os maxillaires ; 3° que leur apparition en dehors des gencives résulte, d’une part de l’évolution des dents, de l’autre du développement de l’ossification et de l’agrandissement des alvéoles et de l’arcade dentaire ; 4° fi116 cause de l’apparition successive de la première dent incisive, de la seconde, puis de la première molaire , et ensuite de la canine, est toul-à-fait mécanique; quelle réside dans la formation plus ou moins prompte des alvéoles propres à chacune de ces dents, et de la manière plus ou moins profonde suivant laquelle ces dents sont implantées dans l’os maxillaire.
D’après cette manière de voir, il n’est plus nécessaire d’admettre avec M. Serres un gubernaculum dentium ; cet anatomiste convient d’ailleurs qu’il est difficile d’en constater l’existence pour les premières dents ; qu’il est, au contraire, extrêmement facile de l’apercevoir dans la seconde dentition. Je ne dois pas m’occuper ici des phénomènes de la seconde dentition; je me bornerai à étudier l’apparition des premières dents. Je ferai seulement une remarque : c’est qu’assez ordinairement les dents de la seconde dentition sont moins régulièrement rangées que celles de la première. De sorte que le gubernaculum dentium , ne fût-il pas chimérique, ne serait du moins pas très utile, puisque les dents se rangent moins bien à une époque où il est plus facile de reconnaître l’appareil qui les dirige, qu’à celle où cet appareil est si petit qu’on ne peut le voir.
Quant aux foîïîcules situés dans l’épaisseur des gencives, et que M. Serres considère comme destinés à lubrifier les parties que la dent doit traverser, Meckel les regarde comme des formations nouvelles provoquées par l’irritation que causent les dents prêtes à sortir, et dont la nature ne diffère probablement pas de celle des abcès (i). Pour moi, je ferai ob-
(1) Loc. cit., t. 111 , p. 547.
server que ces follicules, qui ne consistent qu’en une gouttelette de fluide jaunâtre, quelquefois demi-concret, m’ont paru se former de la manière suivante : Pendant que la dent se développe , et presse de tous côtés les parties molles et fluides que renferme l’alvéole, le fluide qui reste encore à la racine de la dent, et qui n’est que le reste de celui que contenait le sac dentaire avant l’ossification , est refoulé, et vient se loger, soit sur les parties latérales, soit au sommet de la dent. Dans les dents molaires dont la couronne présente des saillies et des enfoncements, ce fluide vient ordinairement se loger dans ces enfoncements, sous forme de petites gouttes irrégulièrement arrondies et demi-fluides. Quand on arrache les gencives sur le cadavre d’un enfant de neuf mois à un an, on trouve, en effet, quelquefois ces petits corps jaunâtres que M. Serres a le premier signalés, et souvent on voit sourdre en même temps des parties latérales de l’alvéole une petite quantité d’un fluide visqueux, qui semble s’être échappé par la déchirure qu’on a faite au sac qui renferme le germe de la dent 5 de sorte qu’il est tout probable que les petits amas d’apparence folliculeuse dont parle M. Serres, 11e sont ni des follicules ni des abcès, mais le résultat d un épanchement de l’humeur surabondante contenue dans les membranes du germe. Toutefois ce fluide épanché peut concourir également à lubrifier les parties molles qui environnent la den* et remplir jusqu’à un certain point la fonction répartie par M. Serres à ces prétendus follicules.
C’est en considérant le développement i^s dents, comme je viens de le faire, dans ses rapports avec progrès de l’ossification des mâchoires et de la formation des alvéoles, qu’on parviendra à expliquer, sans hypothèse et sans le secours de théories plus brillantes que solides, tous les phénomènes de i apparition des dents. C’est en étudiant sous ce point de vue la dentition, que M. Léveillé, dans un des meilleurs travaux qui aient été, suivant moi, publiés sur ce su jet, a expliqué très-
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clairement toutes les circonstances de ce phénomène physiologique (i) ;M. Delabarre s’est également approché de la vérité, en attachant la plus grande importance au rapport qui existe entre le développement des dents et celui de la mâchoire (2).
Art. % — Anomalies de la dentition.
S’il fallait rapporter ici tout ce que les auteurs ont écrit sur les aberrations de la dentition , j’en ferais un long chapitre de contes et d’absurdités ; je me contenterai donc de signaler celles qui sont les plus vraisemblables* et dont l’anatomie et la physiologie peuvent seuls nous rendre compte. L’anatomie générale de ÎMeckel renferme sous ce rapport des considérations et des détails fort importants.
Les dents offrent des anomalies dans leur développement, c’est-à-dire , qu’elles apparaissent plus tôt ou plus tard qu’a l’époque de la première dentition, qui se fait le plus ordinairement de neuf mois à un an. Cette précocité ou ce retard méritent peu d’importance -, il ne faut pas en attacher davantage à l’irrégularité qu’offrent les dents dans les rapports et 1 ordre de leur sortie de la mâchoire. On voit quelquefois des enfants naître avec des dents 5 ce sont ordinairement les incisives. On a vu assez souvent cette anomalie co-exisler avec un vice de conformation de la face, et surtout le bec de lièvre
(1) Mém. sur les rapports qui existent entre les premières et les secondes dents , etc. Mém. delà Soc. méd. d’émulation, t. VH,p. 55)4. — On consultera avec non moins de fruit l’excellent article de M. Oudct sur la dentition , dans le tome X du Dict. de méd. , 2e' édit., cl l’ouvrage de M. P. F. Blandin , Anatomie du système dentaire, considérée dans l’homme et les animaux. Paris, 183G, in-8, fig.
(2) Méthode naturelle de diriger la seconde dentition. Paris, 182G. — Voyez aussi le mémoire de Miel, intitulé : Quelques idées sur le rapport des deux dentitions, et sur V accroissement des mâchoires dans l’homme. Mém. de la Société méd. d’émulation de Paris, t. VU, P. 426 et IX, p. 55G.
2Ï2 DES MALADIES
et la division congénitale du voile du palais. Il est possible aussi que la bouche ne présente pas la moindre anomalie , quoiqu’elle soit armée de dents précoces. Tel est l’exemple si connu de Louis XIV, et celui de Mirabeau.
Les dents que les enfants apportent en naissant, sont ordinairement de peu de durée, parce qu’étant déjà très-superficiellement implantées , elles le deviennent encore davantage à mesure que l’os se développe , et ne tardent pas à tomber. C’est du moins ce que j’ai pu observer chez un enfant naissant, apporté dans le mois de juin à l’hospice des Enfants trouvés. Il portait deux dents assez longues à la mâchoire inférieure : au bout de six semaines, l’une de ces dents tomba, et l’autre ne larda pas à tomber également.
Si ces dents nuisaient à la succion et à la préhension du mamelon, on pourrait tenter de bonne heure leur évulsion; car il vaudrait encore mieux que l’enfant n’eût pas de dents incisives jusqu’à l’époque de la seconde dentition, que d’être privé d’un moyen d’alimentation sans lequel la vie des nourrissons est souvent compromise.
Les dents, sous le rapport de leur nombre , présentent rarement des anomalies lors de la première dentition ; ce n’est qu’à l’apparition de la seconde qu’il est possible de voir deux rangées de dents chez le même individu, parce que cela résulte de la persistance des dents, qui, dans l’état naturel, ne sont que temporaires. Les anomalies de direction et de situation sont plus fréquentes même chez l’enfant au berceau ; elles sont toujours le résultat d’un vice de conformation dans l’arcade alvéolaire supérieure ou inférieure. En effet , on conçoit que si l’alvéole, dont la forme dirige ordinairement l’accroissement de la dent , ne peut, par suite de l’étroitesse des os maxillaires, se former librement, la dent partagera elle-même cette déviation ; elle sortira de la lierne des autres
dents, ou même ira se développer à une certaine distance de l’arcade dentaire. Albinus a rapporté l’exemple d'un indi-
de l’appareil DIGESTIF. 275
vidu chez lequel deux dents d’une longueur et d’une grosseur considérables étaient cachées dans l’épaisseur de l’apophyse montante de l’os maxillaire-, leur corps était en haut et leur racine en bas (i). Lorsque l’on songe à la situation primitive du germe de ces dents, on ne doit pas s’étonner de la bizarrerie de leur position , car elles n’avaient là ni gouttière dentaire ni alvéole pour être dirigées dans leur développement et leur progression. Le même Albinusa rencontré une dent dans la partie de l’os maxillaire, qui s’unit à l’os du palais, et Sabatier a vu un individu qui avait deux dents du genre des canines placées au meme endroit. Remarquons que presque toujours ces dents, éloignées de la série des autres, sont des canines. Or, dans le développement du germe des dents, celui qui correspond aux canines est le dernier à se former, et, en outre, il se trouve très-comprimé entre toutes les autres dents. Si l'arc dentaire ne s’écarte pas assez pour que cette dent trouve une place convenable à son accroissement, on conçoit sans peine quelle puisse être repoussée en arrière, et s’étendre dans un sens inverse à celui qui lui est assigné par la nature.
Je ne sache pas qu’on ait cité des exemples bien authentiques de dents molaires développées à la place des incisives. Je ner concevrais pas comment cette aberration pût avoir lieu, parce que l’alvéole de la dent incisive est trop étroite pour quelle permette au germe quelle renferme de revêtir la forme propre aux molaires ; dans tous les cas, cette molaire occupant une alvéole insolite, aurait une forme très-bizarre, et ne serait tout au plus qu’une molaire avortée.
Les dents peuvent manquer en partie ou en totalité. Ce dernier cas est extrêmement rare; cependant il parait avoir été observé , puisque Borelli en cite une observation fournie par une femme de 60 ans. Si les dents primitives ne se dé-
(1) Sabatier, Traité complet d'anatomie. Paris, 1791, 5 vol. m-8,t.I, p. 75.
2T4 DES MALADIES
veloppeiit pas, les dents permanentes peuvent paraître plus tard , à l’époque ordinaire de leur sortie. Certaines maladies de la gencive et des germes, dont il sera question plus tard , peuvent détruire le germe des dents, et causer ainsi leur absence chez certains individus.
Si les cloisons alvéolaires sont, pendant le développement de la mâchoire, arrêtées dans leur formation ; si la gouttière dentaire reste libre dans toute son étendue, les germes dentaires restant toujours groupés et adhérents , les dents qui leur succèdent seront elles-mêmes adhérentes, et constitueront une masse unique composée de plusieurs dents adhérentes par leurs couronnes ou leurs racines. Sœmmering, dit M. Marjolin, a vu un exemple de cette disposition , qu’il ne faut pas confondre avec l’union des dents par une couche de tartre (i). Fox a également cité un cas d’adhérences mutuelles de dents voisines par leur corps ou par leurs racines.
Je borne ici le peu de mots que j’avais à dire sur les anomalies des dents, qui se rencontrent et n’apparaissent que rarement chez l’enfant à la mamelle (2).
Art. 5. — Maladies de la dentition.
M. Guersant, à l’article Dentition du Dictionnaire de médecine , débute par une réflexion pleine de justesse, et qui vient à l’appui de ce que j’ai dit plus haut. « On attribue dans le monde, dit cet excellent pathologiste , la plupart des maladies de l’enfance, au travail de la dentition. La difficulté d’observer les maladies du premier âge , et le peu de connaissances positives que nous avons sur celte partie de la
(1) Marjolin, art. Dent, pathi du Dict. de méd. , en 21 vol., 1rc édit.
(2) Oudct, Des irrégularités des dents et des lésions causées par les anomalies de la dentition *— Dict. de méd., t. X, 2e édit.
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pathologie, ont contribué à enraciner cette opinion -, et ce préjugé, résultat de notre ignorance , est ensuite devenu populaire, comme tous les autres préjugés en médecine ^i).>j
Comme je me propose, dans cet ouvrage, d’éclairer, autant que je le pourrai, les maladies du premier âge , je ne traiterai point ici des accidents sympathiques de la dentition, tels que la fièvre, les convulsions , les vomissements, le flux diarrhéique , etc. Je m’occuperai de ces symptômes en faisant l’histoire des maladies des divers organes ou appareils d’organes de l’enfant naissant, et je tâcherai alors de démontrer comment il se fait que ces maladies soient si communes à l’époque de l’apparition des dents , bien que celles-ci ne soient pas la cause de celte fréquence. Je ferai voir surtout pourquoi les convulsions des enfants à la mamelle, qui, depuis Hippocrate jusqu’à nos jours , ont été signalées comme étant causées par les dents, n’en dépendent pas directement, et sont dues réellement à d’autres causes. Je me bornerai donc ici à passer en revue les accidents locaux de la dentition.
La dentition étant pour ainsi dire une fonction naturelle , peut s’opérer sans donner lieu au moindre accident , et , à cela près d’une augmentation dans la sécrétion salivaire , beaucoup d’enfants font leurs dents sans que leur santé en soit troublée.
Cependant il se passe presque toujours un certain prurit à la gencive, qui souvent devient un peu rouge, et se tuméfie légèrement. Cette tuméfaction est pour l’ordinaire très-passagère, et l’irritation qui l’accompagne est souvent idéale , car les nourrices supposent qu’elle a lieu , parce qu’en portant leur doigt dans la bouche de l’enfant , celui-ci le mord avec une sorte de plaisir, et calme ainsi la douleur de ses
(1) Dict. de meVZ.cn 21 vol., t. G. — Oudet, des phénomènes morbides causes par l'éruption des dents. Dict. de méd. , t. X, p. 155,2e c'dit.
gencives. Mais cette conclusion peut être fausse ; d’abord, parce que l’on ne conçoit pas comment la compression de la gencive enflammée sur le doigt qu’elle mord , calmerait la douleur, tandis qu’elle devrait , au contraire , l’augmenter , et qu’ensuite on prend pour un acte provoqué par le besoin de soulager le prurit des gencives , l’empressement avec lequel les enfants mordent ce qu’on leur met dans la bouche. Ne doit-on pas voir plutôt en cela un commencement de l’exercice auquel doit se livrer la mâchoire , qui vient d’acquérir un nouveau degré de développement, et sur laquelle s’élèvera bientôt l’appareil de la mastication ?
Nous avons vu que, depuis l’époque de la naissance jusqu’à huit mois ou un an , les dents s’accroissaient , et s’élevaient du fond de l’alvéole jusqu'à la surface des gencives. Pendant ce temps , il se fait vers les germes dentaires un afflux de sang plus ou moins considérable, qui détermine quelquefois dans les mâchoires et les gencives un état de congestion , et meme une inflammation dont les progrès ultérieurs peuvent ramollir le tissu des gencives , donner lieu à
de petites hémorrhagies , à des excoriations et à des ulcéra-
tions plus ou moins profondes , à la suite desquelles survient souvent la destruction du germe des -dents.
Cette maladie s’observe depuis l’âge le plus tendre jusqu’à l’apparition des premières dents. 11 ne faut pas la confondre avec la gangrène de la bouche dont ila été parlé précédemment; elle aurait plus de l'apport avec le scorbut des adultes. Je vais essayer d’en faire connaître les caractères par quelques exemples.
Quinzième observation. — Tuméfaction de la gencive, épanchement de sang dans les alvéoles. — Marie Dumé, âgée de 6 jours, d’une assez forte constitution, ayant la face bien colorée , mais offrant une légère teinte ictériquc au tronc et aux membres, entre à l’infirmerie le 1 3 octobre.
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Elle crie peu , reste tranquille et comme assoupie ; la membrane muqueuse de la bouche est dans l’état naturel , mais la langue est ro^ge au bord et à la pointe ( Riz gommé ). Le 1 5 octobre, l’ictere est moins intense, il survient une diarrhée assez abondante; l’enfant pâlit, et crie beaucoup ; les gencives de la mâchoire supérieure sont gonflées sans être rouges. (Même traitement. ) Même état jusqu’au 20 octobre, mais alors le dévoiement augmente , l’enfant devient trèspâle, sans maigrir beaucoup ; la gencive supérieure, toujours gonflée, est d’un rouge livide. Le 25, tous ces accidents ont augmenté ; l’enfant, dont le cri est faible, dont le pouls est petit et lent, et qui n’a cessé d’avoir la diarrhée, meurt dans la nuit du 25 au 26 octobre.
Autopsie cadavérique , — La gencive supérieure du coté droit présente une tuméfaction violacée , au niveau de laquelle on sent une fluctuation évidente. On trouve dans les trois alvéoles des premières dents un épanchement de sang noirâtre et fluide. Les dents incisives et la partie du germe qui n’est pas ossifiée, flottent libres et détachées au milieu du sang épanché qui forme la tumeur ; les calottes osseuses des dents sont mollasses , rougeâtres , et comme macérées dans ce fluide. Les parties molles environnantes commencent à se détacher du bord alvéolaire. Le reste de la bouche est sain.
On trouve quelques points de muguet à l’extrémité inférieure de l’œsophage, quelques stries rouges traversent la surface de i’estomac ; la membrane muqueuse de la fin du duodénum est épaisse et tuméfiée. On trouve aux environs de la valvule de Bauhin six plaques folliculeuses assez rouges et très-tuméfiées ; le foie est gorgé de sang , la bile est abondante, filante et d’un vert pâle.
Les poumons, le cœur et le cerveau sont sains.
Cette observation est remarquable sous deux rapports :
elle nous démontre d’abord que les accidents , ayant pour siège les dents ou leurs germes, peuvent avoir lieu dans les premiers jours de la vie , comme à 7 et 9 mois; et ensuite elle nous fait connaître comment il arrive que de véritables hémorrhagies surviennent dans les gouttières dentaires par suite même de celte congestion sanguine, si fréquente vers ces parties chez les enfants naissants.
L’exemple suivant nous fera connaître la même affection à un degré plus avancé.
Seizième observation. Muguet, congestion sanguine et destruction des gencives , toux suffocante , gastrite. — Anna Gens , âgée de 20 jours , entre à l’infirmerie le i3 août. Elle est forte et douée d’assez d’embonpoint; la langue est rouge au sommet , où elle offre quelques points de muguet ; c’est pour cela que la nourrice de cet enfant a cessé de l’allaiter. ( Orge gomm., garg. émoll., lait coupé. )
Le 14, le muguet s’étend en nappe sur toute la muqueuse linguale, et même jusqu’au voile du palais. (Même traitement. ) Le 18, l’enfant vomit ses boissons peu de temps après les avoir prises ; il ne présente , du reste , rien de remarquable jusqu’au Ier septembre. Alors la respiration devient très-accélérée ; chaque soir la peau de l’enfant est d une chaleur sèche et très-prononcée ; le pouls, plein, n’est cependant pas plus fréquent qu'à l’ordinaire (go pulsations). La bouche est tapissée de nombreuses plaques de muguet. (Mauve gomm., looch avec demi-gros de sirop diac., diète.) Le 8^ la toux devient plus forte , et prend, par le retour de ses quintes , les caractères de la coqueluche ; la face est œdémateuse ; les gencives sont rouges , boursoufflées et saignantes. ( Même traitement. ) Le 12, augmentation de tous les symptômes , tuméfaction générale aux gencives des deux mâchoires. Le 1 4, la gencive supérieure du coté droit est plus tuméfiée que sur les autres points. Le i5, la déglutition est
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plus difficile, les boissons reviennent par le nez; l’enfant, excité à la toux , est à chaque instant menacé de suffocation. (Même traitement.) Le 17, la déglutition des liquides est presque impossible , tandis que l’enfant avale très-bien une bouillie un peu consistante. Le 18, le gonflement de la lèvre supérieure l’ait de rapides progrès , la face reste œdémateuse, le muguet ne se reproduit plus ; la membrane muqueuse buccale, en général, n’est pas très-rouge. Le 19, une ecchymose violacée se manifeste à l’aile du nez ; la toux est toujours assez fréquente , mais sans suffocation ; la peau est très-chaude, cependant le pouls est constamment resté à l’état naturel. L’enfant meurt le soir.
L’ouverture du cadavre est faite le lendemain. Un gonflement œdémateux, rouge, très-mou, au centre duquel on aperçoit déjà un point d’excoriation , s’observe à droite de la gencive supérieure : il existe une tuméfaction œdémateuse de la paroi de la bouche, de ce côté seulement ; mais à l’extérieur, la peau ne présentait pas l’aspect cuivreux et huileux qui caractérise l’œdème précurseur de la gangrène de la bouche. Lorsqu’on fend la tumeur des gencives, on la trouve formée par un sang grumeleux et noirâtre, au milieu duquel flottent les germes dentaires, qui, totalement détachés, tombent avec le sang qui s’écoule de la tumeur. Il existe encore une couche assez épaisse de muguet à la base de la langue. L’estomac est contracté et ridé, sa muqueuse est épaisse et d’un rouge intense. On trouve à la fin de l’iléon quelques plaques folliculeuses pâles et peu saillantes. Le foie est gorgé de sang ; tout le système veineux abdominal est dans un état de congestion très-remarquable.
La glotte est le siège d’un gonflement œdémateux trèsprononcé; la trachée-artère, les bronches et les poumons sont sains ; Je canal artériel et le trou de Botal sont fermés ; le cerveau n offre qu’une légère injection.
Nous devons surtout remarquer ici la co-existence de l’affection des dents dont il s’agit, delà congestion des gencives et du gonflement œdémateux de la face du côté le plus malade : cette concordance établit un point de contact entre la maladie gengivale et dentaire qui fait le sujet de cet article et la gangrène de la bouche. Je ne doute pas que celle-ci ne puisse succéder au gonflement et à la désorganisation des gencives. Si cette maladie survenait chez un enfant dont la seconde dentition commencerait à avoir lieu, elle serait extrêmement funeste, et il pourrait en résulter la perte des dents pour le reste de la vie. Je suis même porté à croire que Van-Swieten a voulu parler de cette complication de la gangrène de la bouche, lorsqu’il a dit : Vidi aliquoties in pauperum inf antibus, qui omnino neglecti fuerant , parlera ossis maxillæ cecidisse, und cum alveolis et dentibus contenus : undè in hoc loco destructce maxillæ , tqtâ vitâfuerunt adentuli (i).
Ces épanchements dans les alvéoles deviennent moins fréquents à mesure que l’enfant avance en âge, et que la dent, en se développant , remplit la cavité alvéolaire. Mais alors l’exhalation sanguine se fait à la surface des gencives dans la cavité buccale, circonstance dont on pourrait ne pas s’apercevoir, parce que l’enfant exerçant la succion sur le sang exhalé, ne permet pas sa sortie au dehors (2).
Les gencives des nouveau-nés peuvent s’enflammer plus superficiellement, et d’une manière moins fâcheuse ; c’est ainsi qu’on voit, lors de l’apparition des premières dents , les gencives se tuméfier partiellement, et devenir le siège de rougeurs inflammatoires locales au niveau de chaque dent.
(1) Comm. in Boerhaav. , aphor. de morbi infant.
(2) Je n’ai pas vu l’inflammation proprement dite du germe des dents; cependant Baglivi, Moreau de la Sartlie et M. Oudct en ont cité des exemples.
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J’ai vu une gingilive superficielle chez un enfant de dix-huit mois, dont toutes les premières dents étaient poussées 5 celte inflammation était caractérisée par une ligne rouge et festonnée, qui suivait les contours de la gencive dans une direction correspondante au col des dents.
Il est possible que l’inflammation gingivale produite par l’éruption dentaire soit assez prononcée pour causer la sécheresse de la bouche , la rougeur générale de la membrane muqueuse de cette cavité , tous les caractères , en un mot , de la stomatite érythémateuse accompagnée de fièvre, d’agitation , de cris continuels 5 mais il faut convenir que cela n’arrive pas le plus communément. Toutefois il faut apporter une attention particulière à traiter cette phlegmasie, dont la propagation par contiguité peut se faire très-rapidement sur d’autres points du tube digestif.
Le traitement des accidents locaux de la première dentition doit être simple , lorsque ces accidents sont les seuls qui se présentent. Van-Swieten est un des auteurs qui ait tracé avec le plus de justesse et de simplicité les indications à suivre en pareil cas ; aussi les conseils que je propose ici ne sont-ils en quelque sorte qu’une traduction du passage de cet auteur sur le même sujet.
Il faut, a dit Boerhaave, amollir les gencives, les rafraîchir, les adoucir avec des émollients, des mucilagineux , des antiphlogistiques, les user par le contact de corps durs et glabres, ou les inciser au moyen de la lancette. (Aph. 1877.)
Cet aphorisme renferme en résumé l’indication de tous les moyens conseillés par les auteurs , pour favoriser l’éruption des dents. Mais, le commentateur de cet illustre écrivain, tout en développant ses préceptes, les combat ou les approuve à propos.
Ainsi, il conseille en effet de mettre dans la bouche dé l’enfant des émollients et des mucilagineux, pour en calmer l’irritation , et il indique , entre autres préparations, un mc-
lange de crème de lait, de blanc d’œuf et de sirop de violettes ; on peut rendre le mélange plus liquide en l’étendant d’une certaine quantité d’eau de roses. Ce gargarisme, porté dans la boucbe à l’aide d’un pinceau de charpie, doit sans doute parfaitement convenir dans le traitement de la gingivite aiguë. On peut encore se servir avec beaucoup d’avantage d’une racine de guimauve imbibée de sirop et de sucre, et que l’on donne à l’enfant pour mâcher. S’il se fait vers la tète une congestion sanguine dont on doit craindre les ré-* sultals, il faut, dit Van-Swieten , appliquer, suivant le conseil de Harris , une sangsue derrière chaque angle de la mâchoire. Ce même Harris conseille de tenir compte de l’extrême irritabilité de la boucbe , et de ne faire prendre à l’enfant ni boisson ni aliments trop chauds. Il faut aussi le priver du sein de sa mère , ou bien nourrir celle-ci d’aliments trèsdoux , etl ui faire prendre beaucoup de boissons émollientes. Il faudra engager la nourrice à ne pas faire usage, pendant le temps de. la dentition de son nourrisson, de vin ni de liqueur.
Quant à l’emploi des corps durs appliqués entre les gencives pour les rompre , Van-Swieten ne les a pas rejetés, et c’est à tort; M. Gardien a victorieusement démontré combien leur usage était peu rationnel. On a dit que ce moyen donnait une sorte de diversion à la douleur des gencives, et que d’ailleurs on secondait le vœu de la nature, qui inspire à l’enfant l’envie continuelle de portera la boucbe ce qu’on lui présente. Mais le malade affecté de la gale , et qui se déchire la peau rf force de la gratter pour en calmer l’irritation, suit-il , en obéissant au conseil que la nature semble lui dicter par îe soulagement qu'il en éprouve momentanément , suit-il, dis-je , une indication bien rationnelle, et s’en trouve-t-il mieux guéri? Gardons-nous donc de nous laisser abuser par ces prétendues inspirations de la nature , terme vague , et plus fait pour les gens du monde que pour les médecins. Si, comme cela s’observe tous les jours, l’enfant
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s'endort lorsque sa nourrice lui promène doucement la pulpe du doigt sur la gencive irritée, c’est que celte pression est extrêmement douce, et quelle peut, par la sensation agréable de chatouillement quelle provoque , assoupir la douleur des gencives. Mais il y a loin de l'effet de ce léger frottement à celui que cause l’introduction peu ménagée d’un hochet de cristal , d’ivoire ou de succin. Rejetons loin de nous tous ces moyens inutiles , et laissons-les dans l’oubli auquel le bon sens condamne aujourd’hui les colliers, les bracelets et les amulettes.
On a beaucoup agité la question de savoir s’il fallait inciser la gencive pour faciliter l’éruption de la dent , et cette pratique est même aujourd’hui assez fréquemment suivie en Angleterre. Van-Swieten donne encore à cette occasion un précepte extrêmement sage. Il ne faut , dit-il, inciser la gencive que lorsqu’elle est manifestement soulevée par la dent, quelle est dure , rouge et très-douloureuse ; car si la dent, trop profondément située, ne venait pas aussitôt faire saillie par l’incision, celle-ci se cicatriserait, et la cicatrice, plus dure que le tissu propre de la gencive , opposerait ensuite une résistance plus forte. Le médecin peut d’ailleurs, dans ce cas, compromettre sa réputation , s’il se hasarde à couper la gencive sans que la dent paraisse : j’ai vu un cas, dit Van-Swieten, ou la dent ne parut que huit mois après l’incision faite jiour hâter sa sortie (i). On doit craindre encore que l’incision faite aux gencives ne se transforme en une ulcération qui , revêtant les caractères des ulcérations aphteuses on gangréneuses, ne devienne la cause d’une stomatite rebelle et douloureuse.
Je ne parle pas ici du traitement des accidents généraux , puisque j’en ai renvoyé l’histoire à celle de chacune des maladies auxquelles ces accidents se rapportent.
(1) Morbi infant uni , p. GG8.
TROISIÈME SECTIOI».
Maladies des glandes salivaires.
Les glandes salivaires sont rarement malades chez les nouveau-nés -, elles ne prennent d’accroissement, et n’ofïrentuue activité fonctionnelle qu’à l’époque de la première apparition des dents. Je les ai souvent disséquées à cette époque , pour m’assurer de leur état , je n’y ai jamais rien trouvé de bien remarquable. Cependant, j’ai très-souvent rencontré la parotide ou les granulations conglomérées qui la composent, pour ainsi dire baignées et teintes de sang. Cela dépendait de la congestion sanguine de toutes les parties environnantes.
J’ai vu une seule fois , à l’hospice des Enfants-Trou vés, une grenouillette congénitale. L'enfant , du sexe féminin , avait été apporté pendant la nuit ; il était très-frais et trèsfort,- lorsqu’il criait , sa langue soulevée laissait apercevoir une tumeur transparente sur la partie latérale gauche du frein de la langue, accollée à la face interne de la mâchoire. Celte tumeur, irrégulièrement arrondie, était oblongue, et occupait exactement la place de la glande sublinguale ; elle était fort élastique, ne se vidait pas par la pression, mais elle paraissait plus pleine lorsque l’enfant ne criait pas que lorsqu’il criait. M. Baron, qui examina cette tumeur avec attention , ne balança pas un moment à croire quelle ne fut le résultat d’une accumulation de salive sécrétée par la glande sublinguale, et dont les orific excréteurs étaient sans doute obstrués.
Ce fait prouverait, avec d’autres que je signalerai dans le cours de cct ouvrage , que le produit de la sécrétion de certaines glandes, quelque peu développées qu’elles soient, doit, même pendant la vie intra-utérine, avoir son cours au dehors de la glande.
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Cet enfant étant parti pour la campagne deux jours après, il ne m’a pas été possible de suivre les progrès ultérieurs de cette maladie (i).
(1) Grenouilletle congénitale. Cette maladie, fort rare chez les nouveau-nés , a été' observée et décrite dans ces derniers temps par MM. P. Dubois et Stoltz qui paraissent n’avoir pas connu le fait observé par Billard : peu grave par elle-même , elle pourrait avoir des conséquences fâcheuses par l’obstacle qu’elle apporte à la succion dans l’allaitement, si elle était méconnue, ou si elle restait long-temps inaperçue. Dans le cas rapporté par M. P. Dubois {Note sur une maladie congénitale de la langue. — Gaz. méd., ann. 1853, p. 558.), la tumeur arrondie, dont les parois étaient unies et transparentes, occupait la partie antérieure et inférieure de la langue, et était complètement isolée du plancher de la bouche ; elle n’avait aucun rapport avec le frein au-devant duquel elle était située, et elle laissait libres tous les mouvements de l’organe , excepté ceux que nécessite la préhension du mamelon. Celle que M. Stoltz a décrite ( Remarques et observations sur la grenouillette des nouveau-nés. — Gaz. méd. , ann. 1855, p. 765.) était alongée, placée sous la partie antérieure gauche de la langue , adhérente au plancher de la bouche, à coté et au-devant du frein qui était presqu’entièrement effacé, comme dans l’observation de Billrrd • en un mot , il existait là une accumulation de salive clans le conduit de Warthon , c’ejt-à-dire une grenouillette semblable à celle qu’on observe assez souvent chez l’adulte.
On voit dans ces trois cas les exemples des deux espèces de grenouillettes mentionnées par Lafaye dans ses notes sur le Cours d’opéraiions de Dionis, et il est probable, comme le pense M.P. Dubois, que la situation particulière de la tumeur qu’il a observée résultait d’une prolongation accidentelle du conduit de Warthon sous la partie antérieure de la langue. Une simple ponction avec la lancette suffit ici pour vider la tumeur , rendre la succion facile et déterminer la guérison; tandis que M. Stoltz fut obligé de recourir à l’excision, et je pense que dans tous les cas c’est le procédé qu’il convient d’employer alors immédiatement (O.).
