DIGESTIF
Je divise cette portion du tube digestif en deux parties : l’estomac et les intestins.
PREMIÈRE SECTION
Maladies de l’estomac.
Anomalies et vices de conformation.
L’estomac ne consiste d’abord qu’en un long tube légèrement renflé par rapport au reste du tube digestif, et situé verticalement, jusqu’à ce que le grand cul-de-sac, qui d’a- Ibord n’est pas apparent, venant à prendre plus de largeur tet d’étendue, change un peu la forme et la direction qu’avait primitivement l’organe. L’orifice œsophagien est assez largement ouvert pendant tout le tfirnps de la gestation ; le
pylore commence à se rétrécir vers quatre mois environ ; et, depuis six mois jusqu’à la naissance , la valvule qui circonscrit cet orifice, se prononce peu à peu, et, à terme, elle est ordinairement très-complète, quoiqu’on ait dit le contraire.
C’est surtout sous le rapport de sa situation , que l’estomac présente des anomalies. On connaît plusieurs exemples d’inversion totale des organes abdominaux ; l’estomac partage souvent ce désordre de situation. M. Baron a rencontré plusieurs faits de cette espèce à l’hospice des Enfants-Trouvés.
Les anoma'ies de forme sont assez fréquentes; mais elles sont peu prononcées. Tels sont les rétrécissements qu’il présente dans sa longueur, et qui le divisent, pour ainsi dire, en deux ou trois parties ; disposition qui offre quelque analogie avec celle qu’on observe dans certains animaux. On a rarement vu l’estomac ne pas communiquer avec le duodénum , ou ne s’ouvrir dans cet intestin que par un orifice excessivement rétréci ; cependant Fleischmann , au rapport de Meckel, a trouvé un rétrécissement considérable de l’orifice gauche , compliqué de l’absence de la vulve pylorique (i).
L’absence complète de l’estomac ne peut s’observer que chez des enfants privés en même temps de plusieurs autres organes.
Quant aux hernies de cet organe, elles sont possibles dans certaines circonstances particulières, et j’en parlerai en traitant des hernies abdominales en général.
Maladies de l’estomac développées pendant la vie intrà-utérine.
Pour bien s’assurer de l’état pathologique de l estomac chez l’enfant qui vient de naître, il faut d’abord connaître son état sain. Or, il résulte de l’examen que j’ai lait de 1 estomac de
(1) Anat, gén., descript. et pathol., t. III, p. 450.
de l’appareii, digestif. 521
quelques embryons ou fœtus , que la face interne de l’estomac est toujours d’un blanc rosé plus ou moins prononcé ; que la membrane interne offre ses villosités saillantes de bonne heure, et quelles sont pour ainsi dire plus marquées que chez l’adulte: qu’enfin , vers quatre il cinq mois , cette membrane interne, peu adhérente aux autres membranes, s'en sépare avec la plus grande facilité. Meckel dit que cette membrane est très-épaisse vers quatre à cinq mois de conception. On la croirait telle, en effet, au premier abord ; mais il faut considérer que l’on enlève presque toujours avec elle la tunique musculeuse et la couche celluleuse sous-jacentes, qui, n’étant point aussi distinctes que chez l’adulte, s’ajoutent à la membrane muqueuse, y adhèrent , et s’enlèvent en même temps. A l’époque de la naissance, l’estomac des enfants est ordinairement peu dilaté; il renferme en certaine quantité des mucosités filantes auxquelles se mêlent quelquefois de petits grumeaux blancs qui me semblent être du mucus concrété. On trouve très-souvent chez les enfants qui meurent en naissant , et qui n’ont encore rien bu , une couche plus ou moins épaisse de mucus adhérent à la surface de l’organe ; en l’enlevant avec l’ongle ou le dos d’un scalpel, on reconnaît que la membrane interne est parfaitement saine au-dessous de cette couche qui la voile en quelque sorte. Ce mucus disparait au bout de quelques jours, et c’est lui sans doute que plusieurs auteurs, et M. Capuron en particulier, regardent comme des saburres dont il faut provoquer la sortie chez l’enfant naissant. Nous verrons que la même chose existe dans le tube intestinal, nous apprécierons alors la ■valeur et le fondement du conseil donné pour l’expulsion de ces matières.
La couleur des matières contenues dans l’estomac du nouveau-né , varie de la couleur du blanc d’œuf à celle des matières bilieuses porracées. On y trouve aussi quelquefois du mucus mélangé de stries rouges ou brunâtres ; mais ces di-
verses altérations tiennent à des causes dont nous parlerons lorsque nous aurons complété la pathologie de l'estomac.
Congestions . — Les congestions de 1 estomac sont assez fréquentes chez les nouveau-nés ; elles varient depuis 1 injection ramiforme et capilliforme jiisqu’à la teinte violacée générale des parois de l’organe. Il faut toujours, pour s en rendre raison , tenir compte du genre de mort auquel a succombé l’enfant. Gomme il meürt le plus ordinairement par asphyxie, il est très-commun de trouver chez les fœtus mortsnés , une congestion sanguine de l’estomac , qui correspond à la plénitude générale des vaisseaux du bas-ventre dans lesquels stagne ordinairement un sang noir et fluide. Rien n’est plus commun que de trouver non-seulement 1 injection dont je parle , mais encore une certaine quantité de sang exsudé à la surface de l’estomac, chez les enfants morts dans le sein de leur mère , pendant leur naissance ou quelques heures après. Ne nous hâtons donc pas d’attribuer à 1 inflammation ces congestions congénitales, si je puis me servir de ce mot , et ne perdons pas de vue la cause mécanique qui peut les produire.
Inflammations. ■ — Mais il n’en est pas toujours ainsi : l’inflammation peut réellement exercer ses ravages sur 1 estomac de l’enfant pendant qu’d est encore contenu dans l’utérus, et donner lieu à des désorganisations trop évidentes pour qu’on en puisse révoquer la nature en doute. Hâtonsnous de citer des faits à l’appui d’une assertion qui, sans cela , pourrait être regardée comme une conjecture.
Vingt-huitième observation. Debuire, du sexe masculin, enlant naissant, est exposé à la Crèche, le 7 juin, à huit heures du matin, cl meurt le soir, sans avoir présenté d autre symptôme que des cris pénibles , une contraction presque permanente des traits du visage, et quelques vomisse-
de l’appareiE digestif. 325
raents de matières brunes. L’autopsie cadavérique est faite le lendemain.
Les membres sont robustes , et l’extérieur du cadavre présente beaucoup d’embonpoint ; les téguments sont fortement colorés; le cordon ombilical est seulement un peu flétri.
On trouve une injection passive et une rougeur violacée du pharynx , du larynx et de l’œsopbage. La face interne de l’estomac présente beaucoup de petits follicules blancs , et gros comme un grain de millet. Le grand cul-de-sac est criblé d’ulcérations irrégulièrement arrondies, et résultant évidemment de la désorganisation des follicules muqueux, car quelques-uns d’entre eux ne sont encore qu à moitié ulcérés. Ces ulcères, assez superficiels, et formés seulement aux dépens de la membrane muqueuse, ont leur centre ou leur fond d’un beau jaune, et leurs bords, qui sont légèrement tuméfiés, d’un rouge carmin qui tranche d’une manière remarquable avec l’aspect blanchâtre de la membrane environnante; l’estomac renferme une certaine quantité de mucosités filantes auxquelles se mêlent des flocons épais d’une couleur bistre, et des stries de sang dont la couleur n est pas altérée. Il existe une décoloration sans ramollissement de la membrane muqueuse de tout l’intestin grêle; le cæcum offre un grand nombre de follicules blanchâtres , légèrement brillants et environnés d’un cercle rouge; mais ils ne sont pas encore ulcérés. On trouve quelques-uns de ces follicules dans le colon, qui, du reste, est parfaitement sain (1).
Le foie est gorgé de sang, la bile que contient la vésicule est d’un vert porracé; les poumons sont gorgés de sang, les ouvertures fœtales commencent à s’oblitérer, le cerveau est fort injecté, sa pulpe est molle ; on y suit les vaisseaux qui ,
(1) Consultez l’Atlas, pl. 5.
plus nombreux et plus rapprochés vers les corps striés, se rendent en rayonnant dans les différentes parties de chaque hémisphère.
Cette observation prouve jusqu’à la dernière évidence la possibilité d’une inflammation de l’estomac pendant le séjour de l’enfant dans l utérus , inflammation dont il apporte en naissant les ravages , et qui peut donner lieu à des symptômes qui ne doivent point échapper à l’attention du médecin ; ici c’était l’appareil folliculeux qui était particulièrement affecté, sa désorganisation , moins avancée dans le cæcum , aurait fini par arriver au même degré ; toutefois il parait que son développement était récent, car l’enfant n’était point amaigri , et la maladie ne semblait pas avoir arrêté la marche de l’évolution fœtale ; il est donc probable qu elle s’était manifestée dans les derniers jours de la vie intra-utérine. J’ai vu plusieurs fois celle altération chez des enfants morts peu de temps après leur naissance, et le cadavre de ces enfants n’était nullement émacié, ce qui me porte à croire que celte affection se développe ordinairement dans les derniers jours de la vie intra-utérine. Les symptômes se sont bornés ici à l’aspect grippé de la face, aux cris pénibles et aux vomissements de matières brunes. Ces signes peuvent être communs à d’autres maladies du tube digestif : cependant je ferai remarquer que j’ai presque toujours vu le vomissempnt de matières brunes dans le cas d’ulcérations follicuieuses chez les nouveau-nés. Elles me paraissent être le résultat d'une altération du sang exhalé dans l’estomac, comme l’attestent assez bien les stries encore rouges mélangées avec ces matières. Quoi qu’il en soit, ces symptômes, tout vagues qu’ils pouvaient être, étaient de nature à fixer la sollicitude des personnes chargées de soigner cet enfant.
M. Denis a observé ces ulcérations follicuieuses, dont il a
de l’appareil digestif. 325
cité plusieurs exemples. J’aurai l’occasion d’en parler encore dans le cours de cet ouvrage (i).
Vingt-neuvième observation. Marie Arbuisson avait été déposée naissante à la Crèche, le i3 novembre 18265 elle était née pâle , maigre et faible : comme on voyait son dépérissement augmenter chaque jour, on la fit passer à l’infirmerie le 19 novembre, c’est-à-dire, six jours après sa naissance. Les extrémités inférieures étaient œdémateuses et dures, le corps offrait une pâleur générale, la bouche était aride , la peau sèche et chaude , le pouls très-petit ; la malade avait une diarrhée jaune très-abondante 5 son cri étouffé se laissait à peine entendre, la percussion rendait un son mat
(1 ) Cette forme de l'inflammation de l’estomac est tellement frequente chezles nouveau-ne's, qu’on pourrait la regarder comme étant particulière au débutde la vie extra-utérine : indépendamment de ses caractères particuliers , et qu’on retrouve constamment, il est évident qu’elle date déjà de plusieurs jours au moins lorsque l’enfant vient à naître. Les progrès et le nombre d’ulcérations ne peuvent laisser de doute à cet égard , surtout quand l’enfant succombe presqu’aussitôt après sa naissance. C’est ce que j’ai pu observer chez un enfant anence'phale dont j’ai rapporté l’histoire dans un autre ouvrage ( Traité des maladies de la moelle épinière, t. I, p. 179, 3* édit.), et qui mourut au bout de vingt heures. La membrane muqueuse de l’estomac était très rouge ) on y voyait huit ulcérations dont les plus larges avaient une ligne et demie de diamètre : la membrane muqueuse seule était détruite -, les bords de chaque ulcération étaient rouges, et le fond de chacune d’elles était d’une belle couleur jaune. Dans la quinzième livraison de son Anatomie pathologique du corps humain, M. Cruveilhier a donné plusieurs figures de cette forme de l’inflammation de l’estomac des nouveau-nés : elles sont semblables à celles que Billard avaient peintes, et qui sont représentées dans son atlas. Dans l’ouvrage deM. Cruveilhier, la même planche offre plusieurs exemples de muguet de la bouche et de l’œsophage, qui donnent une idée fort exacte de l’aspect de cette alle'radon (O.).
au côté gauche de la poitrine , où le bruit de la respiration ne s’entendait pas. (Orge gomm., looch, lait coupé.) Du 20 au 22, aucun autre symptôme ne se manifeste, l’enfant vomit très-rarement , et seulement en petite quantité , le reste des boissons qu’on lui fait prendre ; le cri est devenu aigu, court et pénible. Le 26, la diarrhée a cessé , mais il est survenu des vomissements abondants^ 1 enfant éprouve par moment de la dyspnée 5 ses extrémités sont un peu violacées et toujours infiltrées. La mort arrive le 28.
On trouve , à l’ouverture du cadavre , une rougeur trèsintense avec une tuméfaction bien évidente de la membrane interne de l’œsophage , surtout à son extrémité inférieure 5 l’estomac , qui est dilaté par des gaz , est blanchâtre dans presque toute son étendue , et sa membrane interne offre la consistance de l’état sain j mais au niveau du tiers pylorique, et dans le sens de la grande courbure , on trouve un ulcère profond, de forme ronde, ayant deux ligues de diamètre, offrant des bords d’un rouge brun obscur, très-élevés et coupés à pic ; aucune tuméfaction inflammatoire n environne cet ulcère, dont le fond, qui est d’un aspect noirâtre, est iormé par la membrane séreuse de l’organe , car toute 1 épaisseur delà membrane muqueuse est détruite. On dirait, à sa forme et à la disposition de ses bords , qu’il est le résultat de la désorganisation d’un follicule mucipare 5 il ressemble en tout aux ulcères folliculeux chroniques que l’on trouve dans la région iléo-cœcale de certains phthisiques. Lorsqu on obseri e l’estomac à l’extérieur, on voit, dans la partie correspondante à l’ulcère, une sorte de tache brunâtre et arrondie environnée de quelques branches de vaisseaux peu ramifiés. L intestin grêle est sain , le colon est un peu tuméfié et légèrement injecté. 11 existe au poumon gauche un commencement d’hépatisation. Les ouvertures fœtales sont encore libres , le cerveau n’offre qu’une légère injection (1).
(1) Consultez l'Atlas , pl. 4.
de l’appareil digestif. 527
Je pense que cet enfant a apporté en naissant l’ulcère de l’estomac dont nous venons de donner la description. L’œ.sophagite survenue dans les derniers temps, et au développement de laquelle il faut attribuer l’abondance et la fréquence des vomissements, et, enfin, la pneumonie caractérisée pendant la vie par des symptômes assez patents, ont sans doute été la cause principale de la mort de cet enfant, dont il faut rapporter la débilité et l’étiolement à l’ulcère de l’estomac. Cet ulcère , indolent comme beaucoup d’alfections chroniques, eut peut-être guéri sans le concours de deux autres phlegmasies, qui, par leurs progrès, ont épuisé la vie dès son début.
L’inflammation de l’estomac, chez l’enfant naissant, peut se présenter sous d’autres formes , et varier depuis la simple injection capillilorme jusqu’à une désorganisation analogue à celles que je viens de décrire. Il sera quelquefois, sans doute, difficile de la reconnaître ; cependant, lorsque le médecin verra, chez un enfant naissant, quelques-uns des symptômes de la gastrite , et nous allons plus bas en tracer le tableau, il devra se hâter d administrer au malade les soins que nous indiquerons pour le traitement de cette maladie.
MALADIES DE l’esTOMAC DÉVELOPPÉES APRES LA NAISSANCE.
Il est un principe émis par les philosophes les plus anciens, et que féconda surtout Anaxagoras , c’est que rien ne vient de rien, c’est que tout effet suppose une cause. Ce principe, transporté dans la science médicale , a été dans ces derniers temps développé avec talent par Béclard et M. Rostan(i). Le trouble des fonctions d’un organe suppose toujours, ont-ils dit avec d’autres pathologistes , une altération
(1) Béclard, Anat. gêner., introduction • Rostan, Traité de diagnostic, etc.
d’organe. Rien n’est plus vrai, rien n’est plus séduisant que cette règle générale, mais il ne faut pas la prendre à la lettre, ni en faire une fausse interprétation , car elle perdrait dèslors son importance et sa vérité. En effet, les fonctions d’un organe peuvent être troublées sans que cet organe lui- même offre dans sa structure une altération sensible ; cependant la cause matérielle de ce trouble existe, mais elle existe autre part, et le médecin doit chercher à y remonter pour la combattre. L’étude des maladies de l’estomac et des intestins, chez les enfants à la mamelle, nous démontrera toute la vérité de ce que nous avançons ; nous verrons, en effet, les fonctions de l’estomac troublées , sans que cet organe offre de lésions apparentes. Nous pourrions expliquer ce phénomène à priori , en appliquant à l’enfant l’idée des symptômes que nous nous faisons des sympathies qui existent chez l’adulte entre l’estomac et les diverses parties de l’économie 5 mais nous resterons fidèle au plan que nous nous sommes tracé, et nous chercherons «à connaître d’abord, parle seul examen analytique des faits, les causes qui les produisent. Pour procéder avec ordre dans ce travail , il est utile de diviser en deux sections les maladies de l’estomac chez l’enfant : i° examen du trouble des fonctions de l’organe , sans lésion sensible de ses parois j 20 étude des lésions organiques de l’estomac , avec ou sans trouble de ses fonctions.
Ait. 1er. — De l’indigestion stomacale.
Les nouveau-nés , ou les enfants à la mamelle , vomissent très-souvent le lait qu’ils ont pris, plus ou moins long-temps après l’avoir bu. Quelquefois ils le rendent comme ils lont pris , d’autres fois ils le vomissent en grumeaux, ou coagulé en masses plus ou moins grosses. Boerhaave, Yan-S\vieten, Rosen , et , depuis eux , Underwood, MM. Capuron , Gardien , etc. , ont parlé de ce phénomène morbide, lorsqu ils ont fait l’histoire du vomissement.
de l’appareil digestif. 529
11 existe plusieurs degrés dans ce trouble des fonctions de l’estomac : tantôt l’enfant n’est affecté que d’une simple régurgitation que provoquent la toux, le Loquet, des ris forcés, ou la trop grande quantité de lait prise à la fois ; l’estomac , considérablement distendu , se débarrasse alors du superflu d'aliments qu’il renferme, par un simple reflux : tantôt les vomissements sont le résultat d’une véritable indigestion, car les matières qui les constituent attestent par leur forme et leur aspect, que l’action physiologique de l’estomac n'a pu les altérer au point de les rendre propres à être absorbées.
Lorsqu on voit un enfant vomir, dans le premier cas, il est facile d’en éloigner la cause 5 et telle est la disposition à vomir de certains enfants, qu’il suffit du moindre mouvement imprimé à leur corps dans le but de les égayer, qu’il suffit même d’une marche trop précipité de la nourrice qui les porte, pour causer chez eux le vomissement des boissons et du lait.
On rencontre très-souvent, ainsi que l’ont fait remarquer \an-Swieten et Rosen, le lait coagulé en masse dans l’estomac , où il n’a pu être digéré. Les auteurs que je viens de citer en attribuent la cause à la sui abondance d’acides dans 1 estomac. Il est évident que les enfants répandent souvent alors par la bouche une odeur acide très prononcée, comme celle, par exemple, qui s’observe toujours âpre: une indigestion. J’ai trouvé, sur quinze enfants morts d’affections étrangères aux voies digestives, l’estomac rempli de lait coagulé} trois seulement offraient une légère injection de l’estomac; chez les douze autres, les parois de cet organe étaient blanchâtres et parfaitement saines. Je suppose que cette coagulation du lait provient d’une cause autre que l’inflammation; cela résulte- t-il de ce que le lait pris par l’enfant est trop riche en caséum, ou bien de ce que la présence d’acides contenus dans l’estomac, y fait promptement coaguler ce liquide? Ces acides existent-ils préalablement dans l’estomac? sont-ils
550 des maladies
le résultat de la décomposition du lait ? cette indigestion dépend-elle de ce que l’estomac ne jouit pas de toute l’activité vitale et de toute l’action nerveuse qu’il déploie pendant ses j fonctions digestives ? Ce sont des questions dont je ne puis ; donner la solution, mais, quelle que soit la cause de ce phénomène, je l’indique ici comme l’effet d’une véritable indigestion stomacale sans inflammation du ventricule, sans lésion apparente de ses parois, et je m’empresse de le signaler à l’attention des médecins, afin qu’ils ne soient pas portés à conclure qu’un enfant est affecté de gastrite toutes les fois qu’il ne digère pas le lait qu on lui fait prendre, ou qu il le vomit au bout de quelque temps sous forme de grumeaux coagulés (i)
Cependant il arrive que l'estomac étant enflammé, l’enfant ne digère pas, et vomit ainsi coagulé le lait qu il a bu j mais alors des signes propres à nous dévoiler l’existence de l’inflammation de l’estomac se réunissent à ce vomissement, et servent à nous faire connaître les lésions qui 1 accompagnent.
Il est encore d’autres circonstances où la digestion se trouve tout-à-fait troublée, où 1 estomac rejette non seulement les boissons ou les aliments qu il contenait, mais encore les matières intestinales qui refluent vers lui. La cause de ces
(1) J. L. Petit a signalé d’une manière particulière cette régurgitation du lait chez les enfants à la mamelle. Il rapporte à cette occasion les expériences nombreuses qu’il a faites sur les animaux , pour détruire I l’opinion encore assez généralement répandue, qu il est d un mauvais i augure pour la santé de l’enfant de lui voir rendre ainsi du lait aigre et coagulé. J. L. Petit tend à prouver, au contraire , que celte double altération du lait est un des changements préliminaires que subit constamment ce liquide, pour être ensuite digéré facilement. "Voyez ses Observations sur la digestion du lait dans les enfants </ui sont à la mamelle. ( Traité des malad. ehirtirg. , t. HT, p. et suit. P.uis, 1774, in-8°.) (O.).
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accidents peut se rapporter, soit à une vive inflammation de ] œsophage, ainsi que nous en avons précédemment fourni la preuve, soit à une phlegmasie intestinale , à un iléus, à une obstruction quelconque du tube digestif. Il sera question de ce désordre des fonctions digestives , lorsque nous parlerons de chacune des maladies qui le déterminent; il n’est pas jusqu’aux maladies de l’appareil circulatoire ou cérébro-spinal, qui ne puissent troubler la digestion stomacale chez les nouveau-nés, et causer leurs vomissements.
Les enfants à la mamelle peuvent-ils être atteints de gastralgies ? Il est difficile de le prouver, car la gastralgie n’étant souvent caractérisée que par la douleur sourde, continue ou rémittente dont l’estomac est le siège, et l’enfant n’ayant pas les moyens d’accuser cette douleur, on ne peut avoir le témoignage évident de son existence ; néanmoins, comme on observe dans d’autres organes l’effet d’aberrations nerveuses analogues à celles qui se rattachent aux névroses de la digestion, nous pouvons supposer dans l’estomac des jeunes enfants, une exaltation morbide de sensibilité ; c’est sans doute cet état que plusieurs pathologistes ont voulu désigner en parlant de l’irritabilité excessive de l’estomac et des vomissements spasmodiques des enfants ; mais avouons qu’ils se sont assez vaguement exprimés sur ce sujet, et qu’ils n’ont appuyé leurs assertions d’aucuns faits, dans 1 impossibilité sans doute où ils se sont trouvés d’en recueillir de satisfaisants. Lorsque Rosen parle des vomissements qui viennent de mouvements de l’âme, et surtout de la crainte ou d’un saisissement, il a sans doute eu vue les enfants plus âgés que ceux dont nous étudions ici la pathologie (i).
L empoisonnement a encore été signalé comme une des causes capables de troubler la digestion, et de causer les vo-
(1) Traité des maladies des enfants , p. 289.
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missements de l’enfant. Cet empoisonnement peut provenir de l’ingestion dans l’estomac de substances vénéneuses qui se sont formées sur les objets métalliques que Ion donne pour hochets aux enfants, ou dans les vases qui servent à préparer leurs aliments. Mais cet accident doit être rare à un ■ âge où l’enfant ne se nourrit encore que du lait de sa mère ou de bouillies légères.
La couleur des matières dans les vomissements des enfants n’est point à dédaigner, car elle peut nous éclairer sur la cause de ces vomissements. Nous reviendrons souvent sur ce point qu’éclairera sans doute l’histoire complète des maladies du tube digestif. Je ferai seulement remarquer que, lorsque le trouble des fonctions digestives n’a d’autre siège que l’estomac, les matières sont toujours blanchâtres, quelquefois teintes en jaune, le plus souvent semi-liquides ou coagulées.
Je ne dirai que quelques mots sur le traitement de cette espèce d’indigestion stomacale dont je viens de parler. Le plus souvent ces vomissements sont de si peu d importance, qu’il faut à peine y faire attention. C’est le conseil d Uuderwood, qui rappelle à cette occasion la sécurité des nourrices ou des mères 5 elles regardent, dit-il, ces vomissements comme salutaires, et les considèrent comme le signe d une santé florissante.
Cependant, lorsqu’ils sont trop réitérés, lorsque l’enfant pâlit et dépérit par défaut de nutrition, il est bon de suivre les conseils queRosen a tracés avec beaucoup de sagacité. Le premier soin consiste âne faire boire ou tèter 1 enfant qu en très petite quantité à la fois, et s’il offre tous les symptômes de l’indigestion après avoir pris une quantité de lait plus considérable que ne le comporte la capacité de son estomac, il faut chercher à en provoquer l’évacuation en titillant la luette avec une plume imbibée d’huile d’olive. S’il est vrai que l’estomac de l’enfant ne peut quelquefois digérer le lait,
de d’appareil digestif. 353
parce qu’il est trop riche en caséum, ne pourrait-on pas substituer alors à l’allaitement maternel l’allaitement artificiel, et ne nourrir l’enfant qu’avec du lait coupé, ou simplement avec du petit lait? Si ni l’un ni l’autre n’étaient digérés, il faudrait essayer d’autres aliments, tels que de légères bouillies, des aliments gélatineux, des fécules légères, telles que le sagou, l’arrow-root, la semoule, etc.,
Lorsque des vomissements réitérés sont accompagnés de l’exhalaison manifeste d une odeur acide, lorsqu’ils sont précédés ou suivis de la sortie de mucosités filantes qui reviennent par régurgitation, et que, du reste, l’enfant ne présente pas de symptômes d’inflammation gastrique, il n’y a pas d’inconvénient à administrer quelques grains de magnésie déçarbonatée : il est inutile de l’unir au cumin, à 1 iris et au safran, ainsique Rosen l’a recommandé, car elle agira plus sûrement sans ce mélange. Il est inutile aussi d’avoir recours à l’eau de fenouil pour la délayer et l'administrer 5 on peut , ce me semble, se contenter d’une cuillerée d’eau sucrée. M. Gardien conseille l’eau de rhubarbe unie à la magnésie; mais il faut, pour l’employer, ne pas perdre de vue que ces moyens peuvent être contraires dès qu’il existe la moindre inflammation de l’estomac ; qu’ils ne sont pas naturellement indiqués dès qu’il y a vomissement, parce qu’une foule de causes, que nous passerons successivement en revue, peuvent le déterminer, et qu’enfin le trouble des fonctions de l’estomac, bien que possible sans inflammation de l’organe, est le plus souvent, au contraire, déterminé par une plilcgmasie ou une altération quelconque ayant pour siège un des points du tube digestif. C’est, en effet ce que prouvera la suite de nos recherches.
Art. 2. — Lésions de l’estomac avec ou sans trouble de ses fonctions.
Si 1’ enfant était empoisonné , il faudrait chercher à connaître la nature de l’empoisonnement, et le combattre par
des moyens appropriés. Nous renvoyons donc pour cela à la toxicologie cle M. le professeur Orfila. Nous dirons seulement en passant, que les sels de cuivre et de mercure, par lesquels l’enfant à la mamelle est le plus exposé à être empoisonné, sont promptement neutralisés par l’administration à l’intérieur de boissons albumineuses, et surtout du blanc d’œuf.
Si je prenais les symptômes des maladies pour bases de mes divisions, je serais obligé de réunir ici des maladies dont le siège n’aurait aucun rapport-, car les diverses affections dont l’estomac peut être atteint , donnent lieu à des symptômes tellement différents, qu’il est quelquefois fort difficile de les grouper ensemble. Mais, en divisant les affections que j’ai pris à tâche de décrire, selon les lésions anatomiques qui les déterminent , je suis naturellement conduit à faire ici la pathologie complète de l’estomac.
Je subdivise les maladies de l’estomac, qui se développent après la naissance, en congestions passives et en inflammations.
§ Ier. Congestions de T estomac. — Nous venons de voir qu’à l’époque de la naissance, l’estomac des enfants était presque toujours injecté -, pour^peu qu’il survienne un trouble quelconque dans la circulation générale ou pulmonaire, les vaisseaux abdominaux se trouvent gorgés d’un sang noir et liquide qui. reflue vers leurs capillaires, dont les branches multipliées s’injectent, s’engorgent, et donnent aux parois du ventricule un aspect plus ou moins rougeâtre. Lorsqu'on ouvre le cadavre de ces enfants, on trouve à la surface interne de la membrane muqueuse une injection rami forme i capilliforme ou par plaques , injection caractérisée par son aspect bleuâtre, sa coloration plus prononcée dans les parties déclives de l’organe, l’absence de la tuméfaction avec friabilité du tissu muqueux , et surtout la congestion générale des gros troncs veineux de l’abdomen, du foie, de la rate, des
de l’appareil digestif. 555
veines-caves , du cœur et des poumons. Le sang qui stagne dans les vaisseaux de l’estomac en imbibe les parois, pénètre mécaniquement jusque dans le tissu cellulaire sous-muqueux , s’infiltre dans la membrane muqueuse elle-même , et se trouve exsudé à la surface libre de cette membrane, de manière à colorer avec plus ou moins d’intensité les mucosités qui la tapissent, ou bien à y former une véritable hémorrhagie passive.
Les exemples de congestions passives de l’estomac, chez les enfants à la mamelle , sont si nombreux que je pourrais en citer ici un grand nombre ; je me bornerai à tracer l’histoire d’un cas de congestion stomacale, qui présente à lui seul tous les caractères anatomiques que je viens d’énumérer.
Trentième observation. Auguste Bourbon, garçon, âgé de 8 jours, était depuis six jours à l’hospice-, il avait été remis à une nourrice sédentaire dès son arrivée. Cette nourrice l’apporta le 2 mai à l’infirmerie , et nous dit que cet enfant était souvent sur le point d’étouffer , qu’il refusait de téter, et ne dormait presque^âas. ïl était d’une constitution assez forte , mais sa face était bouffie , ses membres œdémateux et violacés , sa respiration difficile ; son cri , profondément altéré, était étouffé , et ne faisait entendre que par moment la reprise saccadée et voilée 5 son pouls était imperceptible, les battements de son cœur, fort petits et irréguliers , s’élevaient tout au plus au nombre de 5o par minute 5 il arrivait par moment que les pulsations étaient si petites et si rapprochées que l’on avait beaucoup de peine à les compter. L'enfant est enveloppé dans un lainage chaud ; on lui pratique sur les membres et sur le tronc, des frictions avec de 1 eau thériacale. Le 3, la lèvre supérieure se tuméfie considérablement, et l’enfant vomit des matières sanguinolentes. (Lotion de kina acidulée. ) Le 4, l’abattement augmente 5
l’expuition des matières sanguines continue , et le soir la mort survient sans aucun symptôme remarquable.
L’autopsie cadavérique ayant été faite le lendemain , on trouva une tuméfaction avec rougeur violacée de la lèvre supérieure , la membrane muqueuse buccale d’un rouge violacé, la langue tuméfiée et comme ecchymosée à sa base , l’œsophage très-injecté, l’estomac d’un rouge violacé dans toute son étendue ; ses parois , qui sont molles , et dont on sépare aisément les membranes, sont infiltrées de sang noirâtre. L’estomac renferme en assez grande quantité des matières de consistance muqueuse , et d’un aspect brunâtre et sanguinolent. Elles sont tout-à-fait semblables à celles que vomissait l’enfant. Le foie est gorgé de sang , et d’un rouge intense; il existe à sa surface une sorte de rosée sanguinolente, et l’on trouve un sang liquide et pâle épanché dans la cavité abdominale. Le poumon gauche est crépitant et bien pénétré d’air; le droit est fortement engorgé, il ne crépite nulle part, et la plèvre de ce côté renferme une certaine quantité de sang épanché. Le cœur et les gros vaisseaux sont fortement engorgés, les parois du cœur surtout sont comme imbibées de sang , et l’on trouve une petite quantité de ce liquide épanché dans le péricarde.
Les vaisseaux des méninges et de la surface du cerveau se trouvent considérablement injectés; il en est de même des plexus choroïdes, et la pulpe cérébrale est d’un rouge foncé.
Nous avons vu, dans cette observation , que non-seulement l’estomac , mais encore tous les organes du corps , étaient le siège d’une congestion sanguine très-considérable; que le sang veineux engorgeait toutes les parties de l’arbre circulatoire, qu il refluait dans les derniers rameaux vasculeux, s’infiltrait dans les parois des organes, les imbibait, les colorait, et se trouvait même exsudé à leur surface. Ainsi donc, cette coloration de l’estomac , l’épanchement sanguin
de l’appareil digestif. 557
contenu dans cet organe , et les vomissements sanguinolents observés pendant la vie. étaient chez cet enfant le résultat d'une véritable congestion passive qu’il est très-ordinaire de rencontrer à cette époque de la vie. Il est vrai que le plus souvent la congestion sanguine de l’estomac ne consiste qu’en une simple injection, et ne s’accompagne pas toujours d’un état de pléthore sanguine aussi remarquable que chez le sujet de l’observation précédente ; mais , je le répète , la congestion sanguine des voies digestives, par suite de l’établissement difficile ou incomplet de la respiration et de la circulation, est un phénomène très-ordinaire dans les premiers temps de la vie.
Les symptômes de cette congestion passive de l’estomac seront nuis , surtout du côté de l’appareil digestif, si la congestion est légère ; mais si elle est trop forte , alors on verra ‘ survenir un léger trouble dans la digestion stomacale , et quelquefois des vomissements sanguinolents.
Mais ce n’est pas du côté des fonctions digestives qu’il faut rechercher les symptômes propres à nous donner l’éveil sur la congestion de l’estomac -, remarquons bien que celle-ci n’est que secondaire , qu’elle est l’effet d’une cause qui agissait déjà avant que la congestion dont il s’agit se fut effectuée : c’est donc vers le siège de celte cause qu’il faut diriger son attention. Or, toutes les fois que nous verrons naître un enfant, avec tous les signes de la pléthore sanguine, que nous observerons chez lui la circulation et la respiration s’établir avec difficulté , que les caractères que nous indiquerons plus tard comme étant ceux d’une congestion pulmonaire, se réuniront aux vomissements sanguinolents de l’enfant, nous serons portés à croire à l’existence d’une congestion passive de l’estomac, parce que l’expérience a prouvé que celte lésion était , chez les enfants comme chez les adultes, le résultat assez ordinaire du trouble qui survient dans l’appareil circulatoire. Le traitement d’un pareil état doit
être basé sur la nécessité de rendre au sang son cours habituel, de délivrer le tissu des organes de la surabondance de ce liquide, et surtout de remédier à la congestion du cœur et des poumons.
Les évacuations sanguines, et les moyens propres à accélérer la circulation capillaire sous-cutanée , ainsi que celle des extrémités , tel est le but qu’on doit se proposer en pareil cas. Nous indiquerons avec plus d’exactitude comment on peut y parvenir , lorsque nous traiterons des maladies de l’appareil circulatoire. Il suffit d’indiquer ici le but du traitement.
§ II. Inflammations de l'estomac. — La gastrite est l’inflammation de la membrane muqueuse de l’estomac -, mais , que de nuances cette inflammation présente ! que de variétés de forme et d’aspect offrent les altérations pathologiques qui la constituent! Pour les décrire toutes avec ordre, je vais suivre encore la marche analytique que j’ai prise pour la stomatite, et diviser les inflammations de l’estomac de la manière suivante :
gastrite.
gastrite
érythématheuse.
avec altération de sécrétion.
folliculeuse.
avec désorganisation du tissu.
Toutes ces modifications de l’inflammation vont être étudiées sous le rapport de leurs caractères anatomiques et des symptômes qui les accompagnent 5 elles peuvent exister à l’état aigu et à l’état chronique ; l’une peut succéder à l’autre, et il est possible que plusieurs existent en même temps.
§ Ier. Gastrite érythémateuse. — L’inflammation érythémateuse de l’estomac se présente sous l’aspect d’une injection ramiforme ou capilliformc , d’une rougeur étendue par pla-
de l’appareil digestif. 539
ques plus ou moins grandes , des stries irrégulières qui suivent assez ordinairement les contours des rides de l’estomac, et enfin de points rouges très-nombreux et très-rapprochés. Ces différents aspects sont accompagnés ou non d’une tuméfaction , d’une friabilité plus ou moins prononcées du tissu muqueux. Quelquefois aussi les mucosités de l’estomac sont épaisses, tenaces et plus abondantes que dans l’état ordinaire; mais ce caractère de l’inflammation n’est pas constant.
Le siège de la rougeur ramiforme inflammatoire est dans les vaisseaux de l’estomac ; celui de l’inflammation capilliforme, dans leurs ramifications capillaires ; celui des plaques, des stries et des points rouges, dans le tissu proprement dit de la membrane muqueuse, et surtout, ainsi que M. Leuret en a fait la remarque, dans les papilles ou villosités de la membrane muqueuse , qui quelquefois se montrent légèrement tuméfiées. Toutefois, convenons que cette modification de la rougeur érythémateuse peut se présenter indépendamment de la tuméfaction des villosités.
L’inflammation érythémateuse de l’estomac sera d’autant moins intense que le tissu de la membrane interne sera moins friable et moins tuméfié. De toutes ces rougeurs , celle que je désigne par l’épithète de ramiforme est le résultat de l’inflammation la plus légère. On doit regarder comme l’indice d’une phlegmasie de plus en plus vive, la rougeur pointillée, capilliforme , striée et par plaques.
Ces d ivers aspects morbides sont très-souvent le premier degré ou le début d’une inflammation plus intense , d’une désorganisation profonde, d’une transformation de tissu, et sobservent, soit séparément, soit ensemble, sur le même individu.
Il est très-facile de prendre certaines rougeurs , qui sont dues à un état de congestion passive, pour l’inflammation érythémateuse ; il faut donc toujours tenir compte du siège de la rougeur et de l’état de plénitude ou de vacuité des vais-
seaux abdominaux. Les rougeurs passives se trouvent toujours dans la partie la plus déclive de l’organe, et existent en même temps qu’une congestion générale des vaisseaux du tube digestif, des gros troncs abdominaux et des cavités droites du cœur. Les rougeurs actives ou inflammatoires existent le plus souvent indépendamment de ces circonstances, et s’accompagnent assez souvent de la tuméfaction et de la friabilité de la membrane muqueuse.
Les caractères anatomiques de la gastrite érythémateuse étant établis, voyons maintenant quels sont les symptômes qui y correspondent , et dont l’ensemble constitue la partie importante de l’histoire de la maladie. Ici commence pour nous le besoin d’interroger des faits observés sans prévention, et choisis sans aucune complication -, car, sans cela, nous ne pourrions tirer de conclusion juste et précise.
trente-et-un ième observation. — Gastrite érythémateuse. — Louise Plantier , âgée de 4 jours, remarquable par la coloration de la face et la fermeté des chairs, entre à l’infirmerie le Ier janvier 1826, parce quelle refuse de téter et qu’elle vomit , soit aussitôt après avoir bu , soit long-temps après, des matières jaunâtres et .d’une odeur acide (Orge gommée, lait coupé). Le 2 janvier, les vomissements augmentent, les membres inférieurs sont œdémateux et durs au toucher, la face est pâle et grippée, la respiration se fait avec peine, la peau est froide, le pouls est lent et irrégulier. Le ventre n’est pas ballonné, on le presse sans causer de douleur; cependant, lorsqu'on arrive sur la région épigastrique , une contraction subite des traits, et les cris de l’enfant, indiquent qu’il éprouve de la douleur (Gomme édulcorée, lait coupé). Le 3 janvier, affaissement général, la face parait amaigrie, la figure exprime continuellement la douleur, l’enfant crie souvent , et refuse tout ce qu’on lui fait boire ; cependant il ne vomit plus , les selles sont naturelles. Le 4 > et le 5 , même
de l’appareil DIGESTIF. 541
état. Le 6, mort. L’autopsie cadavérique fut faite le lendemain; l’extérieur du cadavre conservait encore un certain état d’embonpoint ; la bouche et l’œsophage étaient sains , . l’estomac offrait , près du cardia , une rougeur fort intense , qui s’étendait le long de la petite courbure. La membrane muqueuse était, dans cet endroit, très-tuméfiée, et s’enlevait sous l’ongle avec la plus grande facilité. Dans le reste de l'étendue de l’organe, elle était le siège d’une injection capilliforme très-marquée. Le tube intestinal, le foie et la rate étaient sains ; il y avait un peu de sérosité claire épanchée dans la cavité droite de la poitrine ; le poumon de ce côté était légèrement hépatisé à son lobe moyen, et gorgé de sang dans tout le reste de son étendue ; le gauche était fort crépitant. La trachée-artère et les bronches étaient saines; il en était de même du cœur, desgros vaisseaux et de l’encéphale.
Le trouble des fonctions digestives n’a été observé que dans le début de la maladie ; on a dû remarquer que les vomissements avaient lieu indifféremment peu de temps ou long-temps après l’ingestion des boissons; que la physionomie de l’enfant , qui exprimait presque toujours la douleur, l’exprimait encore davantage quand on pressait la région épigastrique, que le ventre n’était pas ballonné, et qu’enfin, malgré cet ensemble de symptômes locaux , il n’existait aucun signe évident de réaction fébrile, circonstance dont nous ferons ressortir toute l’importance dans un autre lieu.
Il est bien rare de ne trouver chez les enfants à la mamelle qu’une simple inflammation de l’estomac, sans que quelque portion du tube intestinal soit enflammée, et leS symptômes de la gastrite érythémateuse, dont je viens de citer un exemple, sont loin de se présenter, chez tous les enfants, avec la clarté et la simplicité qu’ils ont offertes dans l’observation quon vient de lire. Ce ne sera toujours qu’à l’aide d’un examen et d’une attention soutenus, qu’il sera possible de les
isoler, et de les distinguer des épiphénomènes ou des autres symptômes qui les accompagnent.
La gastrite érythémateuse est le plus souvent aiguë ; cependant elle peut devenir chronique 5 mais alors elle prend un nouveau caractère, et peut être remplacée par l’ulcération, la gangrène ou le ramollisement de la membrane.
L’entérite est la complication la plus commune de la gastrite; car, sur cent cinquante cas d’inflammation de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif, que j’ai recueillis avec soin , il y a eu quatre-vingt-dix cas de gastro-entérite, cinquante cas d’entérite sans gastrite, et dix cas seulement de gastrite sans entérite. 11 découle de ce calcul que, toutes les fois qu’il se développe des symptômes d’entérite, on peut être porté à croire qu’il existe en même temps une gastrite. Mais, quel que soit du ru&te l’embarras auquel le médecin se trouve exposé dans le diagnostic de la gastrite chez les jeunes enfants, par suite de la fréquence de ses complications et de l’obscurité des symptômes, il n’en résulte pas un grand inconvénient pour le traitement , puisque les moyens curatifs de l’entérite peuvent convenir à la gastrite, et vice versa.
Cependant l’embarras dont nous parlons ne peut réellement exister que dans le cas de gastrite érythémateuse simple ; car, aussitôt que la membrane muqueuse de l’estomac devient le siège d’une lésion plus profonde ou plus marquée, alors les accidents se multiplient, et le tableau des symptômes prend un caractère plus reconnaissable. C’est, en effet, ce que nous allons voir en passant en revue les diverses modifications de gastrite indiquées plus haut.
§ IL Gastrite avec alteration de sécrétion on muguet de l'estomac. — J’ai démontré plus haut que le muguet n etait autre chose que la sécrétion altérée de la membrane muqueuse buccale ou œsophagienne. Le même phénomène peut avoir lieu dans l’estomac, lorsque sa membrane interne devient le siège d’une inflammation plus ou moins vive. On
a vainement essayé de démontrer par le raisonnement qu’il était impossible que le muguet se développât dans l’estomac; je ne répondrai que par des faits dont on ne pourra révoquer en doute la vérité, parce que je les exposerai avec tous les détails et la fidélité nécessaires pour qu’aucun doute ne s’élève à leur égard. Cette altération de sécrétion est beaucoup plus rare dans l’estomac que dans l’œsophage et dans la bouche ; car sur deux cent quatorze cas de muguet observés à l’infirmerie de médecine desEnfants-Trouvés pendant l’année 1826, je n’ai vu que trois fois le muguet de l’estomac, et deux fois seulement celui du tube intestinal ; d’ou il suit que la membrane muqueuse du tube digestif est d’autant plus exposée à offrir l’altération de sécrétion qui constitue le muguet, que cette membrane se trouve plus rapprochée de la cavité buccale, c’est-à-dire, qu’elle se trouve plus immédiatement en contact avec l’air extérieur. Le contact de ce fluide sur une surface enflammée contribuerait-il en quelque chose à concréter le produit de la sécrétion ? C’est une question qu’il est difficile de résoudre. Quoi qu’il en soit, hâtons-nous de rapporter les cas de muguet gastrique dont nous venons de parler.
Trente-deuxième observation. Muguet de l’estomac. — Louise Labry, âgée de treize jours, soumise à nos soins le 8 juillet, est d’une faible constitution; depuis deux jours sa figure a pâli, elle refuse le sein de sa nourrice, cependant elle ne vomit pas ce qu’on la force à boire» A son entrée à l’infirmerie, elle présente une rougeur intense de la membrane muqueuse buccale, et une couche fort épaisse de- muguet étendue sur la face interne des joues et la hase de la langue (Orge gommée, gargarisme émollient, lait coupé.). Le 10, la malade offre un commencement de marasme, elle vomit ses boissons, mais elle n’a pas de dévoiement ; son ventre n’est pas tendu. Le 1 4 ? il survient des vomissements de matières
jaunes, le muguet forme une couche plus ëpdsse sur la langue et les parois buccales. Entre les intervalles de ces couches membraniformes, la membrane muqueuse est d’un rouge cerise fort intense ; la peau est froide ; les extrémités sont violacées, le pouls est petit. L’enfant meurt le soir.
Autopsie cadavérique. — Amaigrissement, pâleur générale des téguments. On trouve encore une couche épaisse de muguet sur la langue, les parois du pharynx et le long de l’œsophage. La membrane muqueuse de l’estomac est d’un rouge intense, fort épaissie et très-friable, et l’on voit à la partie centrale de l’organe une large couche de muguet , composée d’un nombre considérable de petits points d’un blanc éclatant, qui surmontent les villosités de la membrane, et dont l’ensemble pourrait être comparé à une légère couche de givre étendue sur une mousse très-fine. Ces points blancs s’enlèvent avec le scalpel, lorsqu’on gratte un peu fort; sans cela ils résistent au frottement fait avec les doigts. Quelques points détachés se trouvent cependant disséminés, et flottent parmi les mucosités gastriques. On ne voit nulle part de follicule mucipare. Quelques stries rouges et transversales existent au duodénum; la région iléo-cœcale et le commencement du gros intestin sont le siège d’une injection ramiforme passive; le loie, considérablement gorgé de sang, offre une couleur verdâtre et ardoisée; les poumons et le cœur sont sains; le cerveau est fortement injecté, les sinus du crâne sont gorgés de sang (i).
Aucun symptôme ne peut ici nous dévoiler la présence du muguet dans l’estomac. Cependant, comme nous avons vu les symptômes de gastrite survenir après l’apparition du muguet dans la bouche, tout porte à croire que celte excrétion pelliculeuse ne s’est développée dans l’estomac qu’après avoir en quelque sorte parcouru le pharynx et l’œsophage.
(1 ) Consultez l’Atlas, pl. 1 .
de d'appareil digestif. 545
Remarquons encore l’absence des symptômes généraux de réaction, malgré l’inflammation violente dont cette première partie du tube digestif était le siège: mais, avant de rien généraliser, poursuivons l’examen des faits particuliers.
Trente-troisième observation. Muguet de la bouche , de T estomac et de T œsophage. — Le 26 août 182%, Marie Galet , âgée de quatre jours, petite, faible et très-pâle, entre à l’infirmerie pour une diarrhée de matières vertes très-abondantes (Riz gommé, diète.). Le Ier septembre, les bords de la langue se couvrent de quelques points de muguet, et la membrane muqueuse de la bouche devient rouge et très-sèche. Le 2 septembre, le muguet forme une couche assez épaisse ; le dévoiement est suspendu ; le ventre est rétracté et sans douleur à la pression. La peau est brûlante, mais le pouls est tellement petit, qu’il est presque impossible de le trouver (Même traitement). Le 5 septembre, pâleur extrême delà face, commencement d’amaigrissement 5 la membrane muqueuse buccale se couvre continuellement de nouvelles couches de muguet. Le 8 août, il survient des vomissements qu’on n’avait point encore observés 5 l’enfant rejette aussitôt les boissons qu’on lui fait prendre; la membrane muqueuse buccale, libre des pellicules qui la tapissent , est d’un rouge intense; le marasme fait des progrès rapides; la peau est très-peu chaude; le pouls, très-petit, ne bat que 70 à 80 fois par minute. La figure de l’enfant exprime continuellement la douleur ; quelques rides se dessinent profondément a la racine du nez , et la commissure des lèvres est çomme tirée en dehors. Cet enfant reste dans cet état jusqu’à la fin du mois d’août; il tombe dans un marasme complet ; il a parfois le dévoiement, et vomit presque toujours; il se manifeste quelques points de muguet sur la langue. Au commencement de septembre, il vomit des matières jaunes ; sa face est continuellement grippée; son ventre est aplati; ses
membres dans un amaigrissement extrême; son cri très-faible et à peine entendu ; ses selles demi-liquides, jaunes et peu abondantes. On se borne à lui faire prendre de l’eau de tilleul sucrée et des gargarismes émollients. Enfin, après être arrivé insensiblement au dernier degré d’épuisement et de faiblesse, il expire le i3 septembre au soir.
Ouvert le lendemain , on trouve les parois de la bouche, la face interne des lèvres et la surface de la langue tapissées par une couche assez épaisse de muguet qui s’est enlevé dans quelques endroits par larges plaques. La glotte est saine; mais les parois latérales du pharynx sont couvertes de nombreux points de muguet ; toute .la face interne de l'oesophage en est couverte ; il y est disposé par flocons épais rangés sur des lignes parallèles qui se dirigent de haut en bas, entre lesquelles l’épithélium fendillé forme des sillons plus ou moins profonds. Cette disposition a lieu jusqu’au cardia. L’épithélium se montre blanchâtre au-dessous de l’excrétion qui le recouvre.
La membrane muqueuse de l’estomac est tuméfiée et trèsrouge, surtout à la grande courbure; mais, au niveau de la petite courbure, celte membrane est tapissée par une large plaque de muguet résultant de l’agglomération d’un grand nombre de petits points pelliculeux d’un blanc éclatant, et résistant assez au frottement de l’ongle : cependant on peut les détacher avec le tranchant du scalpel. Alors les villosités apparaissent très-saillantes, très-rouges et dans une sorte de turgescence ou d’érection. Lorsqu’on les examine à travers un globe de cristal rempli d’eau, on découvre entre elles quelques débris de muguet , et le sommet de celles que 1 on a grattées est sanguinolent.
L’intestin grêle offre çà et là une rougeur striée peu prononcée; le gros intestin est sain ; le foie gorgé de sang; la bile limpide cl verdâtre ; les poumons sont engorgés à leur
de l’appareil digestif. 547
bord postérieur; les ouvertures fœtales commencent à s’oblitérer ; le cerveau est sain.
Dans cette observation, comme dans la précédente, nous trouvons évidemment une couche de muguet dans l’estomac, mais aucun symptôme n’a pu nous en dévoiler la présence : nous avons seulement observé les symptômes assez patents d’une gastrite et d’une œsophagite chroniques Toutefois , il faut remarquer que ces symptômes, à la tète desquels nous plaçons les vomissements des boissons et de matières jaunâtres , ne sont venus qu’après l’apparition du muguet de la bouche , circonstance qui coïncide avec ce que nous avons observé dans le cas qui précède.
L’observation suivante va nous offrir le muguet de l’estomac compliqué de l’inflammation folliculeuse et d’un ramollissement gélatiniforme; elle nous conduira donc naturellement à l’examen des autres variétés de la gastrite.
trente-quatrième observation. — Muguet de ï estomac, ramollissement gélatiniforme (i). — Viclorine Larue , âgée de 6 jours, d’une force et d’un embonpoint médiocres, entre à l’infirmerie le 6 septembre. Elle était affectée d’un dévoiement de matières liquides et jaunâtres; son ventre était tendu, et ses téguments offraient une légère teinte ictérique ; la langue était sèche à la pointe; le pourtour des environs de 1’ anus était d’un rouge intense (Riz gommé, lait coupé). Le -6 septembre, même état général ; le ventre est plus tendu et plus douloureux vers l’épigastre qu’ailleurs ; on fak crier l’enfant aussitôt que l’on presse un peu fort sur celte partie. Le ii septembre, il se manifeste quelques points de muguet sur les bors de la langue ; l’ictère a disparu ; la peau est médiocrement chaude ; le pouls a sa vitesse ordinaire ( 8o pul-
(1) Voyez l’Atlas, pl. 2.
sations) . On continue le même traitement. Le 1 2 septembre, cessation du dévoiement 5 vomissement des boissons ; progrès du muguet. Le i3 , le muguet s’est étendu sur la langue et les parois buccales sous forme d’une couche épaisse 5 l’enfant ne cesse de vomir-, sa figure est considérablement altérée 5 on remarque surtout des rides nombreuses à la racine du nez , ainsi que le tiraillement en dehors de la commissure des lèvres. Depuis n.[\ heures l’enfant ne cesse de crier et de s’agiter, sans cependant éprouver de mouvements convulsifs. Il vomit avec effort les moindres boissons qu’on lui fait prendre , et , lorsque l’on presse la région épigastrique , qui est évidemment tendue, on lui arrache des cris perçants qu il continue de pousser jusqu’à ce qu’il tombe épuisé par la fatigue et la douleur. Enfin, il meurt au milieu de ces angoisses continuelles, dans la nuit du i3 au septembre, sans qu'il ait offert aucun symptôme fébrile.
L’autopsie cadavérique faite le lendemain , on trouve une couche de muguet fort épaisse sur la langue et les parois buccales. La glotte est saine, mais les parois latérales du pharynx sont tapissées par des points de muguet fort nombreux ; l’œsophage en présente dans toute sa longueur-, il existe sous forme de petits points agglomérés, et rangés longitudinalement jusqu’aux environs du cardia, où ils cessent avec l’épithélium.
La membrane muqueuse de l’estomac est rouge dans la plus grande partie de son étendue \ elle offre au niveau du grand cul-de-sac un ramollissement gélatiniforme dont l'étendue est de trois pouces, et au centre duquel la paroi de l’estomac est perforée. Les bords de cette perforation sont comme frangés -, ils offrent encore quelques filaments amincis et récemment déchirés. On trouve près de la rate des mucosités gastriques épanchées, cependant il n’y a pas de péritonite. La membrane muqueuse de l’estomac offre aux environs du ramollissement, et dans d’autres points de la surface, plusieurs
de l'appareil digestif. 349
couches ou plaques de muguet irrégulièrement disséminées. Il existe le long de la petite courbure un assez grand nombre de follicules mucipares , légèrement tuméfiés et environnés d’un cercle rouge. Quelques-uns d’entre eux ont leur orifice central béant et jaunâtre. Les villosités sont partout assez prononcées, et la membrane muqueuse est épaisse et un peu friable dans les endroits où elle n’est pas ramollie.
Des stries rouges transversales existent le long de l’intestin grêle ; le gros intestin est sain.
Les poumons sont crépitants, les veines-caves et les cavités droites du cœur, gorgées de sang. Le cerveau est légèrement injecté (i).
Cette observation peut servir ici , non-seulement à nous donner un nouvel exemple de muguet de l’estomac, mais encore à nous offrir le tableau bien reconnaissable des symptômes de la gastrite. En effet, vomissements, tension et douleur de l'épigastre, cris douloureux quand on comprime cette région , altération de la physionomie , dont l’expression indique la douleur violente à laquelle l’enfant est en proie jusqu’au dernier moment de sa vie, tout se rassemble , tout s’accorde pour nous convaincre de l’existence d’une gastrite; et cette présomption, que l’observation des sym mes devait si naturellement faire naître, l’ouverture ùii^cadavre vient pleinement la confirmer. Ainsi, ne perdons jamais de vue ces signes évidents de la gastrite , et , lorsqu’ils s’offriront à nous moins prononcés, eff orçons-nous de les deviner, et de les comprendre jusque dans les symptômes qui n en seront pour ainsi dire qu’une pâle copie. Nous avons besoin, dans la science du diagnostic, de seconder l’observation par le raisonnement , et de conclure souvent d’après des souvenirs, des analogies, des rapprochements. Les sens et le ju-
(1) Consultez l’Atlas, pl. 2.
gement doivent donc s’aider sans cesse au lit de nos malades, afin de pouvoir découvrir le siège et la nature de leurs maux. Mais revenons à notre sujet.
La gastrite à laquelle cet enfant a succombé offrait en même temps plusieurs nuances ou plusieurs variétés de l’inflammation. En effet, on trouve, outre la rougeur érythémateuse accompagnée d’une tuméfaction sensible de la membrane interne , l’altération de sécrétion qui constitue le muguet, l’inflammation des follicules mucipares, à laquelle j’ai réservé le nom d’aphtes , et enfin un ramollissement sur la nature duquel je dirai quelques mots tout-à-l’heure. Cet ensemble mérite de fixer notre attention -, il nous prouve que les différences de l’inflammation tiennent le plus souvent aux différences de son siège; que la cause, ou le stimulus inflammatoire , ayant agi sur l’estomac d’un enfant que son âge et sa constitution exposent en même temps à toutes les nuances de phlegmasies que puisse revêtir un même organe, il n’est pas étonnant que cet organe les ait toutes offertes à-la-fois.
Mais à présent, on se demandera par quels signes particuliers il est possible de reconnaître le muguet de l’estomac. Je pense qu’il n’en est aucun de bien positif. Cependant, remarqu que dans les trois cas dont il vient d’etre question , des symptômes évidents de gastrite se sont manifestés après l’apparition et la persistance du muguet de la bouche. Or , ne peut-on pas présumer , lorsqu’on voit survenir une gastrite chez un enfant affecté déjà de stomatite et d’œsophagite avec muguet, qu’il est possible que l’inflammation du ventricule s’accompagne aussi du muguet. Toutefois, ce ne sera qu’une présomption , et une présomption bien hasardée ; car le muguet de l'estomac est excessivement rare. Au milieu de son incertitude , le médecin sera dans tous les cas rassuré par une idée positive ; c’est qu’alors il y a toujours une gastrite à combattre, et que les symptômes de cette
de l’appareil DIGESTIF. 55'i
gastrite se présentent avec assez d’évidence pour qu’on ne puisse douter ni de son développement, ni delà nécessité d’employer aussitôt des moyens propres à la guérir.
Avant de décrire le traitement de la gastrite chez les enfants, continuons l’examen des variétés de cette inflammation.
§ III. Gastrite folliculeu.se. — Nous avons déjà étudié l’inflammation de l’appareil folliculeux sur la membrane muqueuse de la bouche et de l’œsophage •, l’estomac , où réside aussi cet appareil de sécrétion, peut offrir la même altération. Les follicules de l’estomac n’y existent jamais groupés ou accumulés sous forme de plexus , comme dans l’intestin grêle ; ils sont ordinairement isolés, et peuvent éprouver deux sortes de développement.
Tantôt ils apparaissent et s’élèvent sous forme de petites granulations blanches, arrondies, peu saillantes, et terminées par un point noirâtre , qui est l’indice de leur orifice excréteur; tantôt ils s’enflamment, se tuméfient considérablement, et finissent par s’ulcérer et se désorganiser. Dans le premier cas , ils donnent à peine lieu à quelques symptômes ; dans le second cas , ils sont accompagnés de tous les symptômes d’une gastrite intense , et peuvent causer la mort de l’enfant.
Il est rare que les follicules simples et non enflammés ne Surviennent que dans l’estomac ; ils occupent ordinairement plusieurs points du tube digestif à la fois, et se montrent assez souvent ainsi développés à l’époque de la première dentition. 3e reviendrai plus tard sur ce développement général de l’appareil folliculeux du tube digestif.
Mais le développement inflammatoire des follicules a souvent lieu dans l’estomac seulement, sans se montrer dans aucune autre partie des voies de la digestion. J’ai déjà cité un exemple d’ulcérations folliculeuses observées chez un enfant naissant; j’ai fait remarquer les caractères anatomiques de ces sortes d’ulcères, et j’ai fait observer que le vomisse-
ment de matières brunâtres ou sanguinolentes pouvait être un signe de l’ulcération de oes follicules. Je me bornerai par conséquent ici à des considérations générales sur ce genre d’altération.
J’ai recueilli , dans le courant de l’année 1826, quinze cas d’ulcérations folliculeuses de l’estomac -, huit d’entre ces enfants étaient âgés de 4 à 6 jours , les autres avaient de 8 à 12 jours , et un seul était âgé de trois semaines. Il résulte de ce calcul, que les enfants sont d’autant plus exposés à l’inflammation de l’appareil folliculeux de l’estomac , qu’ils sont plus jeunes(i). Aucun d’eux n’a présenté de symptôme fébrile bien prononcé 5 ils n’étaient remarquables que par leur état d’affaissement et de faiblesse générale , résultat évident de l’état pathologique dans lequel se trouvait l’organe essentiel de la digestion, dont le trouble et même l’impossibilité devaient nécessairement causer promptement la faiblesse et la mort de ces enfants. Plusieurs d’entre eux étaient en même temps affectés d’autres maladies graves, telles que l’encéphalite ou le ramollissement du cerveau, la pneumonie et l’entérite. Un seul n’avait que la gastrite dont nous avons parlé, et c’est à ses progrès et à son intensité qu’il parait avoir succombé. Il était âgé de 4 jours.
Le diagnostic et le. traitement de cette maladie rentrent dans celui de la gastrite en général. Le pronostic en est d’autant plus grave , que l’enfant est plus affaissé , plus faible et plus jeune , et qu’il vomit en plus grande quantité les matières noires et sanguinolentes dont j’ai déjà parlé.
§ IV. Gastrite avec désorganisation de tissu. — Les dif-
(1 ) Cette remarque de Billard ne justifie-t-elle pas celle que j’ai faite plus liant sur le développement habituellement congénital de cette forme de l’inflammation de l’estomac des nouveau-nés. On ne retrouve plus, en effet, de semblables caractères dans les différents cas de gastrite qui se développe après la naissance chez les enfants à la mamelle (O.).
de l’appareil digestif. 353
férentes variétés de gastrite que nous avons déjà observées , peuvent amener de véritables désorganisations de tissu, puisqu’elles sont quelquefois suivies d’ulcérations plus ou moins profondes. Elles mériteraient donc aussi bien une place dans cet article que dans celui que je viens de consacrer à leur histoire ; mais je ferai remarquer que je veux particulièrement parler maintenant de l’inflammation violente et subite de la membrane interne de l’estomac, qui, sous l’influence de cette inflammation , se désorganise avec une promptitude effrayante : tels sont la gangrène et le ramollissement géla— tiniforme de l’estomac.
i° Gangrène de T estomac. — La gangrène de l’estomac est assez rare chez les enfants à la mamelle. Je n’ai pas eu l’occasion de l’observer souvent; cependant il serait possible qu’elle s’y développât, et qu’elle se montrât , comme chez les adultes, sous forme d’escarres plus ou moins larges, qui, en se détachant , donneraient lieu à des perforations suivies d’accidents funestes. M. Denis dit avoir observé un cas où « il a trouvé la membrane muqueuse d’un brun foncé, ré- « pandant une odeur infecte , çà et là réduite en putrilage , « partout facile à enlever par lambeaux mollasses. Un fluide « couleur lie de vin macérait cette altération, qu’il n’a pu « attribuer qu’à la gangrène par excès d’inflammation (1). »
J’ai moi-même rencontré un exemple de destruction de la membrane muqueuse de l’estomac dans une certaine étendue, causée probablement par une gangrène survenue à la suite d’une violente inflammation. Voici l’histoire de ce cas intéressant.
Trente-cinquième observation. Alexandrine Liseman , âgée de trois jours, entre le 3 mars à l’infirmerie, et présente l’état suivant : lorsqu’on ouvre ses langes pour l’observer, on trouve une grande quantité de sang noirâtre rendu
(1) Denis, loc. cit ., p. 56.
par l’anus. L’enfant a également vomi de ce fluide en grande quantité. Cette petite fille est d’une forte constitution , ses membres sont chargés d’embonpoint , toute la surface du corps offre une légère teinte ictérique. Les mouvements sont presque nuis , la face est pâle , les lèvres décolorées , les téguments flasques, le cri complet, mais très-faible; le pouls d’une lenteur et d’une petitesse extrêmes. ( Eau sucrée, frictions sèches sur le corps. ) Le 3 mars, le même état persiste ; le 4 s les selles sont mélangées d’un sang noirâtre et poisseux ; l’enfant , qui n’a cessé de vomir , rend par la bouche des matières de même nature. Cependant on observe que la chaleur générale du corps a reparu , le pouls s’est un peu élevé , il bat 70 fois ; la face est moins pâle , mais le cri est toujours faible. (Eau vineuse sucrée. ) La mort arrive au déclin du jour.
Autopsie cadavérique. — Extérieur : assez forte constitution, téguments décolorés. Bouche et œsophage sains ; mais la membrane muqueuse de l’estomac offre, non loin du cardia , une destruction complète 3 grande comme une pièce de trente sous, dont le centre est teint de sang noirâtre, et dont les bords , irrégulièrement frangés , sont noircis et comme brûlés. En dehors de ce cercle noirâtre , la membrane muqueuse est épaisse, d’un rouge violacé, et très-facile à réduire en bouillie. Toute la surface de l’estomac est tapissée de matières semi-liquides, d’une couleur bistre , mélangée destries sanguinolentes, et la membrane muqueuse, audessous de ces matières , est fort mince et décolorée, surtout près du pylore. L’intestin grêle est teint en jaune par la bile, il contient quelques grumeaux de sang coagulé. Le groc intestin est sain. Le foie est exsangue et pâle, la rate est petite et peu injectée.
Les poumons sont sains, décolorés, exsangues et très crépitants. Le cœur est blanchâtre et vide , les gros vaisseaux sont dans le même état.
de l’appareil digestif. 355
La base du crâne contient un peu de sang séreux ; le cerveau est très-pile , ses ventricules renferment un peu de sérosité.
Il est évident que cet enfant a péri d’hémorrhagie, et tout porte à croire que celle-ci a été causée par la destruction des vaisseaux qui rampent dans l’épaisseur des parois de l’estomac. Les progrès assez rapides de l’inflammation gangréneuse, dont les bords, rongés et comme brûlés de l’ulcère , attestaient les traces , auront sans doute produit la perte de substance dont nous avons parlé. Il est fort remarquable qu’une partie de ce sang ait coulé par les intestins.
Les poisons corrosifs pourraient sans doute causer dans l’estomac des pertes de substance plus ou moins analogues à celles de la gangrène , et il serait possible que les ulcérations folliculeuses de l’estomac prissent l’aspect gangréneux que revêtent quelquefois les aphtes de la bouche. Il serait alors assez facile de distinguer la forme primitive de l’ulcère , malgré la modification apportée dans son aspect par la gangrène.
2° Ramollissement gélatiniforme. — M. Cruveilhier a le premier décrit la désorganisation de la membrane muqueuse, que nous désignerons avec lui sous le titre de ramollissement gélatiniforme. Il a tracé avec beaucoup d’exactitude l’ensemble des symptômes qui accompagnent cette maladie. M. Baron l’a observé très souvent à l’hospice des Enfants- Trouvés, et les symptômes quelle détermine sont, suivant lui, tellement caractéristiques, que je l’ai vu plus d’une fois diagnostiquer avec certitude l’existence de ce ramollissement.
Je me propose, dans cet article, de faire connaître , aussi bien que je le pourrai, le caractère propre de cette maladie , et d’en indiquer les symptômes avec le plus d’exactitude possible.
J’ai déjà donné un exemple de ramollissement gélatiniforme de l’estomac, où se trouvaient en même temps du muguet et une inflammation folliculeuse. On a vu que, dans ce cas, la membrane muqueuse était réduite en une sorte de pulpe épaisse et molle comme de la gelée ; que la paroi de l’estomac se trouvait si mince et si fragile que la moindre traction pouvait la perforer, et qu’enfin le malade avait offert avant de succomber, des symptômes fort graves. Nous allons voir, dans les observations suivantes, la maladie se développer d’une manière encore plus franche et plus reconnaissable.
Trentê-sixième observation. Marie Loumaison, âgée de sept jours, entre à l’infirmerie le \ février, et y reste pendant douze jours pour un muguet de la bouche, qui disparait par l’emploi d’une tisane adoucissante et de gargarismes émollients. Cependant cette enfant est maigre, pâle et très-faible. Elle sort le i5, pour être confiée à une nourrice sédentaire. Malgré l’allaitement auquel elle est soumise jusqu au 18 avril, elle ne cesse de maigrir, reste toujours pâle, et présente, le soir surtout, une légère bouffissure des jambes et de la face. Elle rentre à l’infirmerie le 21 mai, dans un état voisin du marasme. Elle vomit, outre les aliments et les boissons , quelquefois des matières jaunes très liquides; sa figure exprime la douleur, la commissure des lèvres est presque toujours tirée en dehors, des rides verticales se forment à la racine du nez ; il n’y a pas de dévoiement. Sa respiration est un peu difficile ; elle tousse quelquefois. Ces symptômes et cet état général de marasme persistent jusqu’au 9 mai ; mais alors une nouvelle série d’accidents se manifeste, quelques points de muguet se montrent sur la langue , dont la surface est rouge et sèche ; l’enfant vomit, outre ses boissons, des matières jaunes et parfois verdâtres ; le faciès est profondément altéré, il exprime la douleur. Le front couvert de
de l’appareil digestif. 557
rides nombreuses et transversales; la face qui par moment devient livide, et qui est considérablement amaigrie; le pouls petit et rare, la peau sèche et brûlante, surtout aux bras ; tout cet ensemble de signes et, de symptômes funestes fait pressentir la fin prochaine de cet enfant, qui succombe, en elfet, le 1 4 mai, après avoir toujours offert les mêmes symptômes. Le traitement qu’on lui avait fait subir avait consisté en des tisanes et des gargarismes adoucissants. L’ouverture du corps fut faite le lendemain.
Extérieur : Pâleur générale, marasme complet, infiltration des membres inférieurs, ballonnement du ventre. La membrane muqueuse de la bouche est tapissée de quelques points de muguet. L’œsophage est pâle. L’estomac est d’un blanc jaunâtre dans toute son étendue ; mais, au niveau de la grande courbure, la membrane muqueuse est très tuméfiée, blanchâtre, et tellement molle qu’elle se rompt dès qu’on y touche, et tombe sous les doigts sous forme d’une pulpe mollasse et humide. En pressant cette membrane entre les doigts, on en fait exsuder un fluide séreux qui, reçu dans un verre de montre, se coagule au bout d’une demi-heure, et présente alors le même aspect et la même consistance gélatiniforme qu’avait l’estomac. Les autres tuniques de l’estomac, qui sont comme macérées dans ce liquide, se rompent avec la plus grande facilité dès qu’on exerce sur elles la moindre traction. L’intestin grêle et le gros intestin sont décolorés dans toute leur étendue, et la membrane muqueuse, sans offrir la tuméfaction et le ramollissement d’apparence gélatineuse qui se trouvait dans l’estomac, est réduite à une mollesse pulpeuse telle, qu’il suffit, pour l’enlever, de la gratter légèrement avec l’ongle. Quelques plaques folliculeuses situées près de la région iléo-cœcale, sont tuméfiées et d’une couleur ardoisée. Les ouvertures fœtales sont oblitérées, les poumons sont sains, le cerveau un peu injecté.
C’est à la suite d’un état de langueur et de faiblesse, causé sans doute par une phlegmasie des voies digestives, et surtout de l’estomac, phlegmasie qui n’a presque pas laissé de traces de son état aigu, que nous avons vu survenir ici le ramollissement gélatinïforme de l’estomac ; ce ramollissement avait surtout pour caractère une infiltration séreuse dans le tissu sous-muqueux et dans l’épaisseur des parois de l’estomac. L’accumulation de sérosité serait-elle donc ici une des causes de cet aspect gélatineux et du ramollissement de la membrane interne du ventricule ? Y aurait-il quelque analogie entre ce ramollissement et l’infiltration séreuse qui précède et accompagne la gangrène de la bouche ? Il est naturel d’élever ces doutes , car ils naissent de l’aspect et de la forme de l’altération ; cherchons à voir si les autres cas offriront quelque chose d’analogue.
Trente-septième observation. Eugénie Rouillard , âgée de quatre jours , d’une assez forte constitution , offrant sur toute la surface du corps une teinte légèrement ictérique , entre à l’infirmerie le a3 août. Depuis le 22 au matin , elle a rendu par les selles une grande quantité de matières vertes et liquides , et elle a eu quelques vomissements de même nature. (Riz gommé, lait coupé.) Le 24 , son faciès est altéré , sa figure est grippée, son cri pénible et fréquent indique la douleur 5 on dirait, à la grande mobilité des traits et à l’agitation du globe de l’œil, que l’enfant est atteint d’une affection cérébrale dont le mouvement convulsif des traits serait le symptôme. M. Baron pronostique un ramollissement gélatiniforme de l’estomac. Le 25, les vomissements continuent , l’enfant rejette , outre ses boissons, une assez grande quantité de matières verdâtres. Il survient une légère ophthalmie palpébrale, à gauche. (Orge édulcorée, collyre émollient.) Du 25 au 28, le même état persiste, l’amaigrissement fait de rapides progrès, la face , toujours décomposée, ex-
de l’appareil DIGESTIF. 559
prime la souffrance , mais l’agitation générale est remplacée par une prostration presque continuelle. Le 28 , toute la membrane muqueuse buccale , devenue d’un rouge intense, se couvre de muguet. Les vomissements continuent , le dévoiement a cessé. L’enfant ne présente aucun changement jusqu au 6 septembre. Depuis cette époque jusqu’au 12 , il tombe dans le marasme, et s’éteint graduellement, après avoir offert des vomissements continuels , une prostration extrême, un pouls toujours petit et faible , une décoloration générale du tronc et des membres.
On trouve encore , à l’autopsie cadavérique , quelques restes de muguet sur la langue et le long de l’œsophage ,
1 estomac offre , dans une étendue de deux pouces, au grand cul-de-sac, un ramollissement gélatiniforme de la membrane muqueuse, qui est blafarde, mélangée de stries jaunes, et réduite en une pulpe tellement diffluente quelle tombe sous un léger courant d’eau dirigé sur l’estomac pour le laver. Lorsque le détritus de celte membrane est ainsi enlevé , la tunique musculeuse, dont les fibres sont restées intactes, forme avec la tunique séreuse le fond de la désorganisation. La circonférence du ramollissement est entourée par un bourrelet ou boursoufflement très-rouge de la membrane muqueuse qui, dans cet endroit, n’est point encore ramollie, et qui, lorsqu on la coupe, parait comme infiltrée d’une sérosité sanguinolente. Le reste de la surface de l’estomac offre quelques stries irrégulières d’un rouge plus ou moins vif, et dans certains points une injection capilliforme très-intense. L’intestin grêle est le siège de quelques stries rouges : il en est de même du gros intestin. Les poumons, le cœur et le cerveau sont parfaitement sains (1).
Ici nous voyons le ramollissement gélatiniforme accompagné des traces d’une inflammation aiguë fort intense. Les
(1) Consultez l’Atlas, pl. 5.
circonstances dans lesquelles nous avons observé le cas qui précède et celui que nous venons de décrire, sont donc toutà-fait opposées ; d’où nous devons conclure que le ramollissement gélatiniforme n’est pas plus le résultat d une phlegmasie aiguë que d’une phlegmasie chronique. Nous avons encore observé ici cette accumulation de sérosité , dont la présence paraît contribuer beaucoup à donner à l’estomac désorganisé l’aspect gélatineux qu’offre la membrane muqueuse. La concrétion de la sérosité exprimée de 1 estomac du sujet de l’observation qui précède, vient à l’appui de cette opinion. La désorganisation n’était point encore assez avancée pour que la perforation de l’organe s’effectuât , ainsi que nous l’avons vu précédemment dans la trente-quatrième observation, où ce ramollissement était compliqué d’une phlegmasie folliculeuse.
Dans les trois exemples rapportés dans cet ouvrage, dans quatre autres que je possède , et qu’il serait trop long de rapporter ici avec détail, j’ai toujours remarqué cet afflux de fluides séreux vers l’estomac : tout porte donc à croire qu il précède le ramollissement , qu’il en fournit pour ainsi dire les matériaux, et qu’il concourt puissamment à lui donner l’aspect et la forme de gelée qu’offre la membrane muqueuse ramollie et macérée par celte sérosité à laquelle vient encore se mêler le. sang attiré par le stimulus inflammatoire. Si notre conjecture est fondée , le ramollissement doit toujours se trouver vers la partie la plus déclive de l’organe , car c est là que les fluides déposés dans la trame des tissus s’accumulent ordinairement. Eh bien! l’expérience a prouvé que cest presque toujours au grand cul-de-sac de l’estomac que cette désorganisation s’observe. C’est, en effet, ce que j’ai vu dans les sept cas de ramollissement gélatiniforme que je possède, et M. Baron m’a assuré que son expérience avait toujours confirmé cette remarque.
Que devons-nous conclure des faits et des considérations
DE l’appareil digestif. 5G1
qui précèdent ? Que le ramollissement gélaliniforme de l’estomac consiste dans une désorganisation de la membrane muqueuse de cet organe , causée par une vive phlegmasie aigue ou chronique ; que cette désorganisation a pour caractères l’accumulation de sérosité dans les parois de l’organe , le boursouflement et la consistance gélatineuse de la membrane muqueuse dans un point assez ordinairement circonscrit, situé le plus souvent à la grande courbure de l’organe , et autour duquel la membrane offre les traces plus ou moins évidentes d’une phlegmasie aiguë ou chronique; que cette désorganisation de la membrane muqueuse, entraînant celle des autres tuniques , peut donner lieu à des perforations spontanées qui causent promptement la mort des malades ; qu’elles peuvent se développer non seulement à l’époque ou aux environs de la première dentition , comme dans la plupart des cas observés par M. Cruveilhier , mais encore chez de très jeunes enfants, ainsi que j’en ai rapporté des exemples.
Il ne faut pas confondre le ramollissement dont il s’agit avec une autre sorte de ramollissement qui ne succède pas ordinairement à une inflammation aiguë, et dont j’essaierai de faire connaître la nature après avoir parlé de toutes les phlegmasies du tube digestif.
Je ne chercherai point à découvrir la cause particulière do celte accumulation de sérosité qui accompagne le ramollissement gélatiniforme. Peut-être aurais-je dû examiner l’état du sang dans les veines environnantes chez les sujets morts de 1 affection dont il s’agit, pour savoir si le cours de ce liquide avait été interrompu dans les canaux veineux par des concrétions fibrineuses, circonstance qui, comme on le sait, donne quelquefois lieu à l’infiltration séreuse; mais j’ai oublié cette investigation, et c’est une lacune que je laisse à remplirdans 1 histoire du ramollissement gélatiniforme. Je ne chercherai point à créer mille suppositions que mon imagination me suggérerait ici sur les causes possibles de celte maladie, car j’ai
pris à tâche de ne consigner dans cet ouvrage que des conclusions rigoureuses tirées de faits positifs ; dans l'impossibilité donc où je me vois d’expliquer d’une manière satisfaisante la cause prochaine de ce ramollissement, et me contentant de signaler toutes les circonstances qui 1 accompagnent , je me hâte d’arriver au tableau des symptômes propres à le faire connaître pendant la vie.
M. Cruveilhier a déjà tracé ces symptômes avec beaucoup de vérité. Aussi reconnaitra-t-on dans ce que je vais dire quelques-uns des signes particuliers qu’il a signalés.
La maladie débute ordinairement par les symptômes d’une gastrite violente : tels sont la tension de l’épigastre, dont la région est douloureuse au toucher; les vomissements nonseulement du lait et des boissons , mais encore de matières jaunes ou vertes, et ces vomissements surviennent à chaque moment, soit immédiatement, soit long-temps après que l’enfant a bu ou mangé. Il y a quelquefois de la diarrhée, et cette diarrhée varie suivant les sujets. Elle revient après avoir cessé un ou deux jours. Les matières du dévoiement sont tres-souvent vertes comme celles du vomissement. La peau est froide aux extrémités, le pouls, ordinairement irrégulier, présente peu de caractères constants ; la physionomie exprime continuellement la douleur ; la face reste ridée comme si l’enfant criait ; son cri est pénible, sa respiration saccadée: et son agitation générale est telle qu’on serait porté à croire à l’existence d’une affection cérébrale. A ces premiers symptômes succède un état général de prostration et d’insensibilité, dont quelques réveils de douleurs viennent de temps en temps tirer l'enfant pour faire naître l’agitation qui s’élait montrée au début de la maladie ; enfin, au bout de six, huit ou quinze jours, et quelquefois au bout d’un temps plus long encore, le malade succombe épuisé par l’insomnie, les vomissements continuels et la douleur. Chez les enfants fort jeuues, il se manifeste à peine un peu de fièvre au milieu de
ce désordre. Lorsque la maladie est chronique, la marche des accidents est plus lente.
L’ensemble de ces symptômes, et les lésions cadavériques que l’on observe chez les enfants qui les présentent, donnent à la maladie dont nous nous occupons quelque point de ressemblance avec ces perforations spontanées dues à des ramollissements partiels de la membrane muqueuse de l’estomac, que Chaussier a depuis long-temps observés chez les nouvelles accouchées, et que depuis lui MM. J. Cloquet, Andral, Louis, et plusieurs autres, ont observés chez des adultes de différents âges et de différent sexe. L’aspect gélatiniforme qu’offre ce ramollissement chez les enfants, tient peut-être à la facilité avec laquelle, à cet âge, le tissu cellulaire qui entre dans la composition des organes, s’infiltre de sérosité.
Le traitement de cette maladie rentre dans celui de la gastrite en général 5 mais il doit être ici plus prompt , plus énergique que jamais, car la maladie qu’il est destiné à combattre , marche avec une rapidité si effrayante, qu’il faut s’empresser d’agir dès le premier symptôme propre à la faire connaître. Nous allons y revenir en parlant du traitement de la gastrite.
Traitement de la gastrite. — Une des premières indications dans le traitement de la gastrite est de suspendre , autant que possible , les fonctions de l’organe , et par conséquent de sevrer l’enfant momentanément. On a vu que la stomatite, accompagnée ou non de muguet, guérissait trèsbien en frottant la membrane muqueuse buccale avec un pinceau trempé dans l’eau de guimauve. On pourrait donc faire boire à l’enfant , dès le début de la gastrite , une légère décoction de racine de guimauve blanche, sucrée ou édulcorée avec un sirop simple. Cependant il est à noter que les enfants naissants supportent très-mal la diète ; il faudrait donc , en même temps que l’allaitement est suspendu, chercher à nourrir légèrement l’enfant au moyen de lavements
5G 4- des maladies
faits avec la décoction de riz ou de gruau. Les lavements de lait tiède , surtout si on le sucre , peuvent causer le dévoiement. M. Guersent a déjà fait cette remarque, et il emploie souvent ce moyen comme laxatif. Ayant été moi-même consulté par une nourrice dont l’enfant avait tous les symptômes d’une gastrite aiguë, je lui conseillai le sevrage pour quelque temps , et je fis prendre en même temps à son enfant de petits lavements de lait tiède pour le nourrir. Il survint, pendant vingt-quatre heures , une diarrhée , qui ne cessa que lorsque l’on suspendit ces lavements ; je conseillai alors d’en administrer avec la décoction blanche de Sydenham 5 l’enfant en prenait six onces par jour, à trois fois différentes. Ce liquide était totalement absorbé. L’enfant, à qui Ion faisait boire en très-petite quantité à la fois une légère décoction de guimauve , cessa au bout de huit jours d offrir les symptômes d’une gastrite intense.
Il ne faut pas négliger d’appliquer un cataplasme très-léger sur la région hypogastrique. Les sangsues sur cette région 11e réussissent pas ordinairement ; elles épuisent inutilement l’enfant. M. Baron , qui en a souvent fait l'essai , a fini par y renoncer. Cependant, je crois que, lorsque la gastrite se présente avec des symptômes tellement graves quon puisse craindre une désorganisation de l’estomac , tels que la gangrène, le ramollissement gélatiniforme , etc. , il ne faut pas balancer à appliquer deux ou trois sangsues à l épigastre. Un plus grand nombre serait nuisible. J’ai vu plusieurs enfants assez robustes être réduits à un état véritablement exsangue , par l’application de quatre ou six sangsues sur une région du corps quelconque. Aussi, M. Baron n'a-t-il généralement recours qu’avec la plus grande réserve aux évacuations sanguines chez les nouveau-nés.
Les dérivatifs , et surtout les frictions faites avec la pommade slibiée sur la région épigastrique, pourront être employés avec succès dans le cas où la gastrite prendrait une
de l’appareil digestif. 365
marche chronique; mais , lorsqu’à l'intensité des symptômes succède une prostration plus ou moins marquée, que l’on se garde bien d’administrer des toniques , des excitants , des vins généreux, la décoction de quinquina , de Polygala, de serpentaire de Virginie, etc. , et que l’on ne perde pas de vue que cet état de prostration est fort souvent causé par une désorganisation profonde de l’estomac, ainsi que nous l’avons démontré dans l’histoire du ramollissement gélatiniforme. Les matières de couleur bistre, que les enfants naissants vomissent souvent, étant un indice assez vrai de l’ulcération folliculeuse de l’estomac, il faudra , dans ce cas , éviter de faire boire à l’enfant du vin sucré ou du bouillon, dans le but de le tonifier , on devra au contraire ne lui donner à téter qu’en petite quantité.
Le traitement général que je viens de tracer convient à toutes les modifications de la gastrite dont il a été question ; mais plus les symptômes seront graves , plus il faudra l’employer avec sévérité.
Je dois terminer l’histoire des inflammations de l’estomac par une remarque importante , c’est que ces inflammations ne donnent pas toujours lieu, chez les jeunes enfants, à des symptômes aussi tranchés que dans les observations qui se trouvent dans cet article. Il est des cas où elles sont masquées par d’autres maladies , il en est d’autres où elles ne présentent qu’une partie des symptômes que nous leur avons assignés ; enfin, elles se développent , dans certaines circonstances , d’une manière si latente qu’il est presque impossible de les diagnostiquer, et qu’elles consument , pour ainsi dire à l’insu du médecin , les jours de l’enfant qui en est affecté. J’aurai l’occasion d’en rapporter quelques exemples en faisant 1 histoire des maladies des autres organes de l’enfant. Je nie bornerai a dire ici que l’on doit avoir lieu de supposer une affection des organes digestifs, quelque peu apparents que soient ses symptômes, toutes les fois que la nutrition se
DE3 MALADIES
fait mal, que les digestions sont troublées, et que l’enfant dépérit graduellement.
DEUXIÈME SECTION
Maladies du tube intestinal.
§ Ier. Développement du tube digestif. — Les premiers rudiments du tube intestinal chez l’embryon humain n ont point été encore observés avec une assez grande exactitude pour qu’on puisse présenter sans conjectures l’histoire de l’évolution de cet organe. C’est plutôt par analogie et par induction , que par l’observation directe , qu’on est parvenu à établir quelques données sur la forme rudimentaire des intestins. Cependant les travaux de célèbres anatomistes, tels que F. Meckel, Oken , Wolf et Tiedeman , nous .ont conduit à des résultats qui, s’ils n’ont toute i apparence d une vérité incontestable , offrent du moins la plus grande vraisemblance.
Ainsi, il parait prouvé que le tube intestinal ne consiste d’abord qu’en une sorte de vésicule oblongue , qui, salongeant en même temps vers ses extrémités supérieure ou céphalique, et inférieure ou coccigienne, forme un canal irnperforé aux deux bouts , mais qui ne tarde pas à s’ouvrir à la bouche et à l’anus. D’autres anatomistes ont avancé que le canal intestinal était formé de deux parties latérales , qui , par suite de la loi de conjugaison établie par M. Serres dans l’organogésie, allaient, pour ainsi dire, èi la rencontre l’une de l’autre, se fermaient et se réunissaient antérieurement au vi« tellus qui compléterait ainsi le cylindre creux. Enfin, Folando pense que le tube intestinal se forme par portions isolées qui se réunissent ensuite.
La situation primitive du canal intestinal a également donné lieu a une foule de conjectures. Les uns veulent qu’il
de l'appareil digestif. 5(37
soit primitivement placé contre la colonne vertébrale , les autres , à la partie antérieure de l’abdomen , dans la base du cordon où il communique directement avec la vésicule ombilicale. M. Velpeau dit qu’il est renfermé dans un des renflements du cordon où on le trouve enveloppé dans un fluide séreux , limpide, au milieu duquel on voit aussi une petite quantité de matière jaunâtre. Wolf et Meckel disent qu’on ne le trouve situé près de l’ombilic que parce qu’il a subi une sorte de courbure de derrière en devant, et qu’en se courbant ainsi, il a formé un angle plus ou moins aigü, qui est venu se porter dans la base du cordon en traversant l’ouverture ombilicale (i).
Je ne puis entrer ici dans aucune discussion sur ces diverses opinions; je ferai seulement ressortir un fait essentiel, et dont nous pourrons faire une application utile à la pathologie des nouveau-nés; c’est que dans le commencement de 1 évolution fœtale , la paroi antérieure de l’abdomen est formée par une sorte d’expansion de la base du cordon ombilical , et que le tube intestinal , adhérent en arrière avec la colonne vertébrale , s’étend en avant jusque dans cette base du cordon où , pendant les premiers mois , les circonvolutions intestinales se trouvent logées. Bornons-nous à signaler ce fait, que nous rappellerons lorsqu’il s’agira des hernies abdominales. *
Quel que soit le mode suivant lequel l’appareil intestinal ait pris la forme d’un tube , on le trouve , à trois ou quatre mois, replié sur lui-même , et se terminant en haut et en bas
(1) Consultez, pour plus de détails, Meckel, Anatomie générale descriptive et pathologique , t. 5,p. 415. — Ollivicr (d’Angers), art. OEuf , du Dict. de médecine. — Ph. Béclard, Essai sur V Embryologie ,• Dissert, inaug. Paris, 1820, in-4°. — A. A. Velpeau , Embryologie ou O vologie humaine, contenant l’histoire descriptive et iconographique de l’œuf humain, Paris , 1835 , in-fol. , avec 15 pl.
vers l’estomac et l’anus ; sa cavité est alors extrêmement étroite, et plus le fœtus est jeune, plus son tube intestinal est court. Du sixième au huitième mois, le tube intestinal offre des proportions à peu près analogues à celles qu’offriront chez l’adulte les différentes parties qui le constituent. Ainsi , à cette époque , les circonvolutions de l’intestin grêle sont fort nombreuses, les bosselures du gros intestin s’étaient déjà formées vers le cinquième mois, suivant la remarque de JVlorgagni , et le rapport entre l’intestin grêle et le gros intestin, est : : 8 : 6. Ces observations ont été faites par Huiler , Sœmmering, Wrisberg et Meckel (i).
Meekel a fait remarquer qu’à l’intérieur , l'intestin présente vers le commencement du troisième mois plusieurs plis longitudinaux , et que vers la fin du quatrième mois , les villosités paraissent sous forme d’un grand nombre de petites élévations. A sept mois environ se forment les valvules eonnivenles 5 depuis celte époque jusqu’à neuf mois, la circulation abdominale étant très active , on voit de nombreuses ramifications vasculaires qui d’abord ne sont visibles qu’à l’extérieur des intestins , mais qui ne tardent pas à paraitre également à travers la membrane muqueuse. Il résulte de cette congestion sanguine habituelle du tube digestif, une coloration rose de la tunique interne, qui, par l'effet de l’engorgement de ses vaisseaux, se détache aisément de la membrane séreuse. Chez le très jeune embryon, les fibres musculeuses sont si peu développées , que la membrane péritonéale et la membrane muqueuse sont pour ainsi dire appliquées l’une à l’autre (2). Ce n’est guère que de six semaines à deux mois que le cæcum commence à paraitre. Il prend peu à peu la forme et les proportions relatives au reste du
(1) Pli. Bcclard, Dissert. inaug.y p. 70.
(2) Ch. Billard, De la membrane muqueuse gastro-intestinale, dans l étal sain et dans l'état injlamm. Paris, 1825, in-8°, p. 77.
de l’appareil digestif. oG9
tube intestinal, qu'il doit avoir pendant le reste de la vie. Enfin, le grand épiploon, qui, avant deux mois n’apparaissait point encore, commence dès-lors à se montrer au bord libre de l’estomac, et acquiert ensuite, jusqu’à l’époque de la naissance, une certaine étendue; mais, pendant toute la vie intra-utérine, il reste excessivement mince, et ce n’est qu’après la naissance que ses feuillets se trouvent épaissis par le développement du tissu adipeux, qui y prend un accroissement plus ou moins considérable, suivant les individus. Je ne veux point parler ici de l’appareil glanduleux ou lymphatique qui forme une des dépendances du tube digestif, parce qu’il en sera question dans un autre lieu.
Pendant que le tube intestinal a subi ces différents changements, que toutes les parties qui le constituent se sont réunies, et disposées de maniéré à formi r un canal complet dans lequel des organes ont versé le produit de leur sécrétion, et dont la paroi interne elle-même a produit à sa surface un fluide destiné à la lubréfier, et peut-être à concourir d’une certaine manière à la nutrition de l’embryon , il s’est passé une série de phénomènes qui constituent une espèce de digestion intrà-utérine, dont le commencement a eu lieu à mesure que l’intestin s’est formé , dont la durée a dû être celle des deux tiers au moins de la vie intrà-utérine , et qui se termine à l’époque de la naissance. Celte longue digestion des matières répandues ou sécrétées dans les voies digestives, semblerait avoir quelques rapports , quant à sa durée et à sa lenteur, avec celle des animaux hybernants.
S’il en est ainsi, le tube intestinal d’un enfant qui vient de naître, doit, lorsqu’on l’explore, offrir tous lçs phénomènes cadavériques ou anatomiques que présente l’appareil digestif d’un adulte qui, ayant succombé pendant la digestion , nous en offre à l’autopsie les traces et les résultats. Cest, en effet, ce que nous présentent les nouveau-nés. Arrêtons-nous donc un instant à considérer, i° la forme et
l’aspect çles organes de la digestion chez l’enfant qui vient de naître 5 20 la nature et les qualités physiques des matières contenues dans le tube digestif; 3° la manière dont se font les premières évacuations alvines , et les phénomènes qui s’y rattachent. Tout cela est important à savoir ; car, pour bien apprécier les divers états pathologiques qu'offre le tube intestinal chez les nouveau-nés , il faut absolument connaître quels sont les véritables caractères de l’état sain de cet organe.
Le duodénum offre un aspect rosé qui se prolonge dans le jéjunum , et qui est moins remarquable à l’iléon. Le jéjunum porte les traces assez saillantes de valvules conniventes ; les villosités sont également assez prononcées, et l’on trouve très souvent dans le jéjunum des follicules mucipares isolés, gros comme une tète d’épingle, et presque toujours blanchâtres : des plexus folliculeux peu saillants, également blanchâtres , et quelquefois ponctués de noir , comme cela s’observe chez les adultes, se rencontrent à la fin de l’iléon. La vulve iléo-cœcale est assez saillante , et l’ouverture qu elle circonscrit, extrêmement étroite. Chez le plus grand nombre des enfants , une plume de corbeau n’y passe qu’avec peine ; elle s’oppose très bien , dès cet âge , à la rétropulsion des matières ou des gaz du gros intestin dans l'intestin grêle, et elle livre un libre passage aux matières intestinales qui vont de l’intestin grêle dans le gros intestin. On peut se convaincre de ce fait, en établissant alternativement un courant d’eau par l’une et l’autre des extrémités du tube digestif; l'eau passera librement dans un sens; elle trouvera un obstacle insurmontable dans l’autre. Le cæcum ni le gros intestin n’offrent point encore leurs enfoncements et leurs saillies d’une manière aussi prononcée que plus tard, et surtout que chez les adultes.
Après la naissance , la membrane interne des voies digestives perd peu à peu sa couleur habituelle ; elle devient d’un blanc laiteux , et reste tomenteuse pendant quelque temps.
de l’appaiieil digestif. 571
Durant toute la première année , elle est remarquable par cet aspect , et par la sécrétion fort abondante de ses mucosités.
Les matières contenues dans le tube intestinal de l’enfant naissant, varient sous le rapport de leur couleur et de leur consistance. Le plus ordinairement on trouve dans le duodénum et le jéjunum des matières muqueuses , épaisses , blanchâtres , collantes aux parois des intestins , agglomérées dans certains endroits, et quelquefois étendues en nappe. Ces matières sont fréquemment colorées en jaune, coloration quelles doivent probablement à la bile ; enfin , on trouve souvent dans divers points du tube intestinal des pelotons ou petites masses d’une couleur verdâtre, qui s’observent encore dans les intestins long-temps après l’expulsion du méconium. J’en ai trouvé chez des enfants de huit à dix jours : il parait qu’elles n’ont pas de propriété irritante , car leur contact ne cause jamais l’inflammation de la tunique muqueuse. Il est très commun de trouver dans la région iléocœcale, chez l’enfant naissant, une accumulation de matières liquides jaunes et écumeuses 5 le gros intestin est toujours rempli de méconium, dont la consistance poisseuse et la couleur vert foncé ont été notées par tous les auteurs.
Telles sont , dans l’état ordinaire, les variétés d’aspect que présentent les matières intestinales. Le méconium , c est-àdire cette substance verte , épaisse et poisseuse que nous pourrions regarder comme le résultat de la digestion fœtale, et que nous pourrions comparer aux fèces que renferme le colon des adultes, ne prend ordinairement les caractères physiques qui viennent de lui être assignés, que lorsqu’il arrive dans le gros intestin 5 et lorsqu’on en rencontre au commencement de l’intestin grêle et jusque dans l’estomac, c’est qu’il est remonté vers ces régions du tube digestif par un véritable mouvement anti-péristaltique.
Cependant , on a observé de singulières aberrations de
celte règle générale. Tel est surtout l’exemple extraordinaire de méconium remplissant l’œsophage imperforé d’un acéphale dont M. Lallemand nous a donné l’histoire, et que nous avons rapportée précédemment, N,e peut-on pas être porté à croire, d’après ce fait curieux , que le méconium, formé par les eaux de l’amnios avalées par l’enfant et par les mucosités sécrétées à la surface des intestins , acquiert ses propriétés physiques par suite de son contact prolongé avec les parois du tube digestif, et que s’il se rencontre ordinairement dans le colon , c’est que cette région recèle ordinairement les matières intestinales les plus anciennes, et qui se sont trouvées refoulées dans cette partie , à mesure quelles se sont introduites ou ont été sécrétées dans les intestins ? Cette manière de voir se trouve d’accord avec l’opinion des physiologistes qui pensent que la nutrition du fœtus se fait non-seulement au moyen de la circulation placentaire , mais encore au moyen des eaux de l’amnios (i). Mais hâtonsnous de terminer une digression qui pourrait nous entraîner trop loin, et revenons à la description des variétés d’aspect que présente dans l’état sain la membrane muqueuse intestinale des nouveau-nés.
Lorsqu’on a enlevé du tube digestif toutes les parties liquides qu’il l’enferme, il reste encore une couche de mucosités assez épaisses , adhérentes à la paroi interne du canal , et oui, en raison de son épaisseur et de sa consistance, forme une espèce d’enduit à la surface de la membrane muqueuse. Celle couche s’enlève avec l’ongle sous forme d’une pellicule qui pourrait simuler, aux yeux d’un observateur inatlentif, des fragments de la membrane muqueuse elle-même.
C’est probablement celte couche muqueuse que certains praticiens regardent comme des saburres , pour l’expulsion
(1) Lobstein, Essai sur lanutrition du fœtus. Strasbourg, 1802, in-4°.
de l’appareil digestif. 575
desquelles ils recommandent l’usage des purgatifs dès les premiers jours de la naissance.
Mais, soit que cette couche de mucosités ait pour but de protéger la membrane muqueuse digestive contre le contact inaccoutumé des premiers aliments ; soit que , simple dépôt d’un fluide long-temps contenu dans le canal alimentaire , elle se soit accollée sans aucun but à sa surface, toujours est-il quelle n’y reste que momentanément, et qu’elle s’en détache sans le secours d’aucun purgatif, et par une sorte d’exfoliation naturelle.
Celte exfoliation s’opère par lamelles très minces, qui, repliées sur elles-mêmes , constituent les petits flocons blanchâtres que l’on rencontre si fréquemment parmi les excréments des enfants 5 et, lorsque la bile colore une surface plus ou moins étendue du duodénum ou du jéjunum , c’est souvent celte couche muqueuse qui est colorée , de sorte qu’en l’enlevant, on enlève aussi la coloration de l’intestin.
Je m’arrêterai à cet égard sur un fait digne de remarque. On sait que le méconium teint toujours en vert, chez le fœtus et l’enfant qui vient de naitre, la membrane muqueuse avec laquelle il se trouve en contact. Mais , lorsqu’il est évacué, il arrive souvent qu’il emporte avec lui des fragments pelliculeux de l’enduit muqueux dont je viens de parler, de sorte que le colon perd sa couleur verte par suite de celle espèce d’exfoliation. Si le méconium est très-liquide, il est promptement expulsé, et laisse alors après lui la coloration verte dont il s’agit ; mais bientôt on voit celle-ci disparaître peu à peu, et le colon présente alors des plaques irrégulières ^alternativement vertes et blanches. On peut s’assurer de ce •que j’avance, en enlevant doucement le méconium de la surl-face du colon avec le dos d’un scalpel. On verra se soulever •en même temps les débris pulpeux et mcmbraniformcs de 11 enduit muqueux, et ces débris, accolés sur les masses ag-
glomérées des matières intestinales , laisser à leur place la membrane interne incolore.
Aussitôt que le Douveau-ne est soumis à une alimentation nouvelle, les matières intestinales changent d aspect ^ enfin, les phénomènes de la digestion deviennent, sous le rapport de la manière dont ils s’exécutent, très analogues à ce qu ils seront durant le reste de la vie. On attache généralement beaucoup d’importance aux premières évacuations intestinales des nouveau-nés *, les nourrices et les gardes-malades s’empressent d’administrer, à 1 enfant qui vient de naître, un léger purgatif, dans la crainte qu il ne retienne trop longtemps une matière que d’absurdes préjugés ont fait regarder comme irritante, et comme capable d exercer sur léconomié une influence très funeste. Je suis loin de partager de semblables idées 5 je ne vois dans le méconium nulle propriété chimique irritante •, mais je conçois que le séjour prolongé de cette matière fécale pourrait donner lieu, si elle n’était évacuée, à des accidents analogues à ceux que la constipation opiniâtre détermine chez les adultes ; ainsi, sans établir en règle générale qu’on doive administrer une boisson laxative aux nouveau-nés, je pense quil est rationnel de recommander de faire prendre un demi-gros de sirop de rhubarbe, ou un lavement avec un mélangé d eau tiede et d huile d olncs, aux enfants qui, n’ayant pas d ailleurs de vice de conformation, tarderaient un jour ou deux à rendre le méconium.
§ II. Vices âe conformation du tube intestinal. — Une portion plus ou moins grande du tube intestinal manque quelquefois chez les acéphales. On ne trouve souvent qu une partie de l’intestin grcle avec le gros intestin, ou le gros intes* tin seul. Les autres vices primitifs de conformation peuvent se rapporter à la scission, a 1 oblitération, à la dilatation et au rétrécissement du tube digestif dans quelques-uns de scs points.
La scission ou interruption du canal intestinal a été vue
sur différents points de ce canal, mais particulièrement sur l’intestin grêle. Le docteur A. Schaefer, en publiant un cas de scission du canal intestinal en plusieurs portions,, a énuméré presque tous les cas analogues fournis par les auteurs, et a joint à cetie savante dissertation des réflexions fort judicieuses sur les causes possibles de ce vice de conformation (i). Je ne ie suivrai point dans tous les détails de son mémoire ; je ne chercherai point à démontrer si ces interruptions du tube digestif résultent de ce que dans le principe ce tube serait formé de plusieurs parties distinctes, qui, dans le cas dont il s’agit, ne se seraient pas réunies 5 mais, me renfermant dans le but de cet ouvrage, je vais lâcher de faire connaître
les symptômes que présenterait en naissant un enfant atteint de cette infirmité.
L’enfant mâle qui fait le sujet du mémoire de M. Shaefer, naquit à W urzbourg au mois de décembre 1 824 ; il était venu a terme, d’une mère primipare. Considéré extérieurement, il était bien conformé, mais teint d’une couleur jaune; il se plaignait beaucoup, et ne rendait ni excréments ou méco- .nium,ni urine. II avalait les liquides qu’on lui offrait, mais 11e tardait pas à les vomir. Les vomissements consistaient en un I liquide brun ressemblant beaucoup à du méconium; l’enifant, qui maigrissait beaucoup, mourut enfin le septième jour après sa naissance.
On trouva à 1 ouverture du cadavre tous les organes sains, «excepté le tube intestinal, qui présentait la disposition sui- «vante : 1 estomac était disposé plus verticalement qu’il n’a coutume de 1 etre à cet âge, plus repoussé dans l’hypochondre -gauche, et rempli des h piides avalés par l’enfant. Le duodénum était tellement distendu qu’il surpassait en volume celui dun adulte. La troisième partie de cet intestin , après avoir apercé le mésocolon, finissait en cul-de-sac; le canal pancréa-
(l) V oy. Jour, compl. du Dict. des Sciences médical. 24, p. ô8.
576 des maladies
tique et l’ample canal cholédoque , s’ouvraient dans le duo* dénum à l’endroit accoutumé ; l’intestin entier était plein d’un liquide brun ; le reste du canal intestinal était fort étroit 5 sa cavité contenait une petite quantité de matières blanchâtres, visqueuses, albumineuses, qui, dans l’iléon, paraissait réduite en boulettes \ le duodénum était large d un pouce et demi, et long de neuf pouces dix lignes. Le reste de l’intestin grêle avait trente-quatre pouces de long sur deux lignes et demie de large 5 le gros intestin avait douze pouces et six lignes de long sur deux lignes et demie de large. La longueur du cæcum était de deux lignes , et celle de son appendice de vingt et une lignes.
J’ai recueilli un cas analogue à l’hospice des Enfants-Trouvés 5 je crois devoir en donner ici l’histoire avec détail.
trente-huitième observàtion. — d héophile Taillebois, du sexe masculin , âgé d’un jour , d une faible constitution, entre à l’hospice des Enfants-Trouvés , le 3 avril iba6. Cet enfant a les téguments peu colorés , la circulation lente et les mouvements très faibles. Le 4 avril, il vomit le lait et leau sucrée qu’on lui fait prendre 5 la respiration est difficile, le cri pénible et étouffé, le pouls très lent ; il n’a pas rendu de méconium depuis sa naissance, et son ventre n est pourtant que légèrement ballonne. Le 5 avril , il vomit en abondance des matières jaunes et liquides, et meurt le (3.
L’extérieur du cadavre ne présente qu’un léger ictère ; la bouche , l’œsophage et l’estomac sont sains ; le duodénum est extrêmement dilaté jusqu’à la fin de sa troisième courbure. Son calibre a près d’un pouce de diamètre ; il se termine brusquement par un cul-de-sac auquel est continu le iesle du tube digestif, cl dont le calibre est excessivement petit. La membrane séreuse du duodénum se continue avec, celle du jéjunum 5 mais à l’intérieur on trouve une oblitération complète, sans trace de constriction ni d’agglutination delà membrane muqueuse, qui se termine comme le fond d'un
de l’appareil DIGESTIF. o7T
bonnet. Cet intestin est distendu par une grande quantité de fluide jaunâtre très-liquide et écumeux. Il n’a pas la consistance poisseuse ni la couleur verte du méconium proprement dit. Le reste du tube intestinal, dont le calibre permet à peine le passage d une sonde de femme , ne contient qu’une trèspetite quantité de mucus blanchâtre, visqueux et collé aux parois de 1 intestin. Le gros intestin , dont le volume est un peu plus gros, ne renferme également qu’une petite quantité de mucosités semblables. On n’y trouve aucune trace de méconium, et la membrane muqueuse est très-blanche (i).
Les deux poumons sont gorgés de sang, surtout à leur bord postérieur; les ouvertures fœtales sont encore libres; le cerveau est un peu injecté.
iN ous avons vu., dans ces deux observations, que les enfants n avaient pas rendu de méconium; qu’ils avaient d’abord vomi les boissons quon leur faisait prendre, et qu’ensuite ils avaient rendu des matières jaunâtres et écumeuses qui n avaient pas, à proprement dire, les caractères ordinaires du méconium. Tels sont les symptômes les plus tranchés que nous puissions faire ressortir comme étant propres à nous faire, connaître l’existence d’une oblitération de l’intestin grêle. Nous devons surtout remarquer l’absence de matières verdâtres et intestinales dans le reste du tube digestif; audessous de l’oblitération ses parois étaient seulement tapissées par les mucosités quelles avaient sécrétées. Cette circonstance nous prouve que les matières vertes dont le gros intestin est ordinairement rempli chez les enfants qui viennent de naître, sont réellement, comme je l’ai dit plus haut, le produit de la digestion fœtale dont l’aliment ou les matériaux sont sans doute l’eau de l’amnios avalée par l’enfant, et le produit de la sécrétion biliaire pancréatique et muqueuse.
(1) Voyez l’Atlas, pi. G.
378 des maladies
On peut, dit le docteur Schæfer, classer dans cinq catégories les cas de division monstrueuse du canal intestinal rapportés par les auteurs; les catégories se rattachent aux trois groupes suivants : i° Le canal intestinal nest que fortement rétréci dans plusieurs points; 20 il est partagé en plusieurs parties par des membranes internes; 3° il est partage en plusieurs parties tout-à-fait séparées les unes des autres.
Tous ces vices de conformation, quel que soit, du reste, le point ou ils existent, doivent être regardés comme mortels, et l’enfant vivra tout au plus deux jours avec une pareille infirmité.
Je dois ranger parmi les vices de conformation du tube intestinal, les diverticules qu’on y observe, et qui sont ordinairement situés dans la continuité de l’intestin grêle. Ils semblent être le résultat des adhérences qu’aurait primitivement l’intestin avec la vésicule ombilicale; ils donnent rarement lieu, chez les nouveau-nés, à des accidents particuliers, et ne sont point un obstacle à l’établissement des fonctions digestives.
L’extrémité inférieure du tube intestinal offre quelquefois une oblitération complète qui résulte de l’imperforation de la peau au niveau de l’anus, ou de l’absence plus ou moins complète du rectum.
Le rectum se termine alors en cul-de-sac ; il présente une poche terminée inférieurement par une sorte de constriction, d’où résulte un froncement circulaire de ses membranes. Il n’est point encore, chez l’enfant naissant, considérablement dilaté ; mais il ne tarde pas à le devenir à mesure que les matières intestinales, dont l'évacuation est impossible, viennent s’accumuler dans sa cavité. Lorsqu une partie du rectum manque, cet intestin se termine en s’accolant à la partie antérieure du sacrum avec lequel elle contracte une adhérence plus ou moins solide; si la totalité du rectum est absente, l’extrémité du colon se termine près de l’angle sacro-verté-
de l’appareil digestif. 579
bral par un cul-de-sac qui ordinairement adhère à l’extrémité supérieure du sacrum, et qui peu à peu se distend considéra-: blement.
L’im perforation ou l’absence du rectum ne comporte pas toujours l’imperforalion de l’anus. Cet orifice existe quelquefois chez des enfants dont le rectum est oblitéré. Cette circonstance est d'autant plus fâcheuse que l’état normal de l’orifice anal ne permet pas de supposer dès le premier instant de la naissance l’existence de l’infirmité dont l’enfant est atteint, et laisse l’accoucheur dans une sécurité funeste.
L’étude des symptômes qui résultent de l’imperforation de f anus peut donc être ici de quelque utilité ; elle servira d’ailleurs à nous faire connaître quels sont les signes propres à l’iléus, ou les accidents qui résultent de l’interruption du cours des matières intestinales chez l’enfant naissant.
Trente-neuvième observation. — Imperforation congénitale de T anus. — Leblond, âgé d’un jour, d’une constitution robuste, entre le 10 juillet à l’hospice de Enfants-Trouvés. Le 1 1 au soir, il 11’a point encore rendu de méconium ; cependant l’orifice de l’anus parait libre ; le ventre devient balloné et très-douloureux ; la respiration est pénible; les extrémités sont froides; le pouls est petit ; les cris sont continuels. Vers le soir, l’enfant, après avoir rendu par la bouche des matières muqueuses et jaunâtres, vomit du méconium.
L’enfant est mis dans le bain pendant une demi-heure, sans avoir aucune évacuation. L’ouverture de l’anus semble existera l’extérieur ; on peut introduire dans le rectum une sonde à la profondeur d’un pouce , mais on éprouve une résistance insurmontable. Je fis pénétrer dans le rectum un suppositoire de savon, et je l’y laissai une demi -heure ; nulle évacuation. Je plongeai alors au fond du cul-de-sac un bistouri dont la pointe était dirigée sur la cannelure d’une sonde, dans la direction du sacrum, le tranchant de l’instrument
tourné en arrière, le dos en avant. Le sentiment d une résistance vaincue m’indiqua que la perforation avait été pratiquée. Je retirai le bistouri dont la pointe était enduite de méconium; il s’écoula un peu de sang. Un demi-lavement fut alors administré , le liquide ne tarda pas à ressortir en entraînant avec lui quelques grumeaux de sang. L’enfant est remis de nouveau dans un bain , sans éprouver aucun soulagement. Son cri s’affaiblit ; le ventre se ballone de plus en plus, et la respiration est précipitée et suffocante. La mort a lieu au milieu de la nuit.
Autopsie cadavérique . — Bouche et œsophage sains. L’estomac renferme du méconium qui a reflué jusque dans sa cavité ; on en rencontre également dans l’intestin grêle distendu par des gaz. Le gros intestin est considérablement dilaté par un méconium fort épais : la dilatation commence immédiatement au cæcum. Le rectum se termine par un cul-de-sac dont l’extrémité est comme froncée; il adhère au col de la vessie, et ne descend pas jusqu’à l’orifice anal de la peau. L’incision faite à ce cul-de-sac parle histouri se trouve remplie par un caillot de sang assez solide qui semble être le résultat d’une hémorrhagie fournie parles artères hémorrholdales. Tous les organes de l’abdomen sont parfaitement sains.
Les poumons sont gorgés de sangaubord postérieur. Lesouvertures fœtales sont libres ; les sinus du crâne gorgés de sang.
Il est probable que le sang fourni par les bords de l’incision faite au rectum a oblitéré aussitôt cette ouverture artificielle , et s’est ainsi opposé à l’évacuation des matières intestinales. Peut-être aurais-je pu vaincre cet obstacle en introduisant de nouveau une canule de gomme élastique, à l’aide de laquelle j’aurais injecté de l’eau tiède dans le rectum, pour délayer les matières qu’il contenait, et pour rendre leur sortie plus facile. Je crois qu’il est urgent de pratiquer une ouverture à l’anus dans le cas d’im perforation aussitôt que
de l’appareil digestif. 381
possible , car le retard peut nuire au succès de l’opération, quel que soit, du reste, le bonheur apparent de son premier résultat. C’est, en effet, ce qu’on peut voir dans l’observation suivante.
Quarantième observation. — Imperforation de T anus, entérite. — Grenel , âgé de deux jours, entre à la Crèche, le 9 mars. Cet enfant n’a pas rendu de méconium depuis sa naissance; le ventre est très-balloné et fort douloureux, car l’enfant crie , et sa figure se grippe aussitôt qu’on touche l’abdomen. On sent, à travers la paroi abdominale, se dessiner les courbures du colon. Il vomit des matières verdâtres; son cri est faible, sa peau froide, ses mouvements presque nuis, et sa circulation très-lente. L’anus était imperforé, bien que l’apparence de son orifice existât au périnée. J’y plongeai un bistouri très-pointu, en ayant soin d’en tourner le dos du côté de la vessie, et, après avoir fait une ponction, j’agrandis l’incision d’avant en arrière. Il sortit aussitôt par l’anus une grande quantité de méconium ; le ventre s’affaissa sur-lechamp; les douleurs parurent cesser aussitôt , car l’enfant cessa décrier; sa figure n’exprima plus la douleur. On le tint pendant une demi-heure dans un bain de guimauve ; malgré ces soins, les vomissements continuèrent , et la mort survint le soir.
On trouva à l’ouverture du cadavre une congestion passive du pharynx, des plaques rouges assez vives sur la membrane muqueuse de l’estomac , une rougeur générale avec tuméfaction de la membrane interne de l’intestin grêle; des follicules mucipares très-nombreux dans le gros intestin ; la circonférence de chacun de ces follicules est environnée d’un cercle rouge; le rectum se prolonge jusqu’au périnée , où il n’est fermé que par une simple occlusion membraniforme. On trouve encore une certaine quantité de méconium dans le gros intestin. Le reste du tube intestinal renferme des ma-
tières muqueuses jaunâtres et poisseuses. Les appareils circulatoire et cérébral sont sains.
Il est évident que, sans la gastro-entérite qui existait chez cet enfant, il eût été guéri de son infirmité, par l’opération très simple qu’on lui avait pratiquée.
Le rectum , au lieu d’offrir une simple im perforation, comme dans le cas dont il vient d’être question, est quelquefois im perforé par suite de sa coalition avec les parties environnantes, et notamment avec la vessie. On trouve un cas fort curieux d’une coalition contre nature du rectum avec la vessie, dans les commentaires de la société royale des sciences de Goettingue (1). J’en rapporterai plus tard un exemple intéressant.
On a vu chez des nouveau-nés , le rectum s’ouvrir dans le vagin (2) et dans la vessie (3). Ces déviations organiques sont peut-être moins dangereuses , ou moins promptement mortelles , que l’imperforation complète de l'anus ; mais elles n’en sont pas moins graves, en ce qu’elles condamnent 1 individu, s’il survit, à une infirmité dégoûtante.
Lorsqu’un enfant naît avec une imperforalion de l'anus, il faut se hàter.de lui pratiquer l’opération que réclame son état, et qui doit être" différente suivant le point du rectum où se trouve l’occlusion. Sabatier a donné sur ce sujet d excellents préceptes dans son traité de médecine opératoire (4 '•
Si l’imperforation consiste dans une simple occlusion située tout près de l’anus , ce que l’on reconnaît à la tension générale du ventre, et au sentiment de fluctuation que fait éprou-
(1) Commentation.es societatis regiæ scienliarum Gottengensis, ad annum 1778.
(2) Jonrn. de méd., chir. et pharm., t. G, p. 128.
(5) Idem , t. IG, p. 107.
(4) Sabatier, Médecine opératoire , nouv. cdit. publiée sous les yeux de M. le barou Dupuytren, par Sanson et Bégin, t. 4, p. 424.
de l’appareil digestif. 080
ver au périnée le rectum distendu par le méconium , fluctuation plus manifeste encore pendant que 1 enfant crie, on fait avec un bistouri pointu plusieurs incisions en croix sur la membrane qui obstrue le rectum 5 les bords de eette division ne se réunissent pas, parce que le passade continuel des matières s’y oppose. Si l’ouverture est trop étroite , on l’agrandit en l’incisant avec un bistouri conduit sur une sonde cannelée. Il faut, dans ce cas, éviter de couper la totalité du sphincter, car Sabatier a vu, dans une circonstance semblable, la sortie des matières rester involontaire chez un enfant qui mourut quelques mois après 1 opération, dune toute autre maladie.
Lorsque l’imperforation est située un peu haut, on a conseillé de plonger dans la direction du rectum un trois quarts dont la canule soit cannelée sur sa longueur , pour conduire un bistouri. On peut aussi diriger un simple bistouri étroit, comme l’a fait Petit, dans un cas où son operation fut suivie d’assez de succès pour que les matières sortissent librement pendant les deux mois que 1 enfant vécut (1).
Enfin, si le rectum manque , ce dont on s’assure , si 1 on ne sent pas au périnée les signes de fluctuation dont j’ai
parlé, il faut pratiquer au bas-ventre un anus artificiel. Littré
conseille d'inciser les téguments abdominaux près d’une des aines, d’aller chercher une portion intestinale , de la fixer à l’incision par quelques points de suture, et d’établir là un anus artificiel. Duret a pratiqué cette opération avec succès à la région iliaque gauche; le colon, assujetti au niveau des lèvres de la plaie, au moyen de deux fils cirés passés derrière, fut incisé longitudinalement, et le septième jour on vit s’établir un anus artificiel avec lequel l enfant vécut. .1 ai vu la même opération pratiquée sans succès, à 1 hospice de la Maternité d’Angers, par M. Ouvrard, sur un enfant qui était
(1) Sabatier, loc. cit., p. 428.
privé (Je rectum, et dont le colon se terminait au cul-de-sac à l’extrémité supérieure du sacrum (i). Callisen a recommandé de faire une incision dans la région lombaire, entre la dernière côte et la crête de l’os des îles , parallèlement au bord supérieur du muscle carré des lombes , afin d’atteindre le colon dans un point où il est en quelque sorte en dehors de la cavité du péritoine. Quelque avantageux que soit en apparence ce mode opératoire, Sabatier donne la préférence à celui de Littré.
Congestions du tube intestinal. — Nous avons vu que, dans létat sain, le tube intestinal des enfants naissants était ordinairement injecté ; qu’il offrait presque toujours un aspect rosé , et que très-souvent le tube digestif présentait dans sa longueur de nombreuses ramifications vasculaires. Cela tient évidemment à la facilité avec laquelle le sang reflue dans les gros vaisseaux intestinaux , et surtout dans le système veineux, dès qu’un obstacle quelconque s’oppose au libre cours du sang dans les diverses branches de l’arbre circulatoire. Cette injection , si fréquente et presque normale , des vaisseaux intestinaux chez les jeunes enfants , présente la plus grande analogie avec celle qu’offrent les vieillards. Chez ces derniers, l’appareil circulatoire a perdu l’activité vitale et la régularité de ses fonctions, par suite des modifications ou des altérations organiques survenues sur les principaux agents de la circulation. Chez les enfants naissants, il n’a pas encore acquis cette régularité, par une cause opposée, c’est que les modifications organiques nécessaires à l’accomplissement normal des fonctions du cœur et des poumons , ne sont pas encore survenues , et quelles attendent les progrès de lage. Mais , quelle que soit la différence de cette cause , ses effets sont identiques, et ici, comme dans beaucoup d’autres occa-
(I) Méditations sur la chirurgie-pratique. Paris, 1828, in-12, p. 94. — Précis de l’art des accouchements , de M. Chevreuil, troisième édition. Paris, 1857, in-12.
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sions, nous trouvons à faire un de ces rapprochements qui , tenant à l’enchaînement des causes et des effets qui constituent l’ensemble des phénomènes de la vie, nous en dévoilent la nature , et nous aident à en prévoir les conséquences. ^ oyons donc jusqu’à quel point ces congestions intestinales peuvent exister sans nuire aux fonctions du tube digestif, et sans exiger de notre part des soins hygiéniques ou thérapeutiques.
La congestion passive du tube digestif peut se manifester de trois manières différentes : injection ramiforme, injection capilliforme, rougeur étendue sur un ou plusieurs points du tube digestif, avec ou sans exhalation sanguine à sa surface. On reconnaît le caractère passif de ces divers degrés d’injection , à la surabondance du sang veineux dans les veines abdominales, dans le foie, le cœur et les poumons -, ce liquide a reflué, comme par régurgitation, dans les veines intestinales, et de là dans leurs rameaux les plus déliés (i). Cet état est très commun chez les enfants naissants , et surtout chez ceux qui , étant restés long-temps au passage, naissent dans un état imminent ou réel d’asphyxie.
L’injection ramiforme qui existe sur le tube intestinal de presque tous les nouveau-nés, ne cause aucun désordre fonctionnel : il faut ouvrir le tube digestif pour savoir qu’elle existe; il est même fort possible qu’elle ne survienne qu’à l’instant de la mort de l’enfant , et qu’elle soit le résultat de la lenteur avec laquelle le sang circule au moment de l’agonie. Quant à l’injection ctyiiiliforme et à la rougeur locale ou générale que l’on rencontre sur différentes parties du tube digestif, chez les enfants qui viennent de naître ou qui sont encore peu avancés en âge, elles sont le résultat de congcs-
(1) Consultez, pour plus de details sur les différences d’aspect des rougeurs passives et des rougeurs inflammatoires , mon ouvrage sur la membrane muqueuse gaslro-irAeslinale, p. 14ü.
tions passives qui donnent lieu le plus souvent à une série de symptômes que l’analyse de quelques faits va nous faire apprécier.
J’ai observé avec soin vingt-cinq cas de congestions passives du tube intestinal, sans hémorrhagie, chez des enfants morts quelques heures ou quelques jours après leur naissance 5 quinze d’entre eux présentaient tous les caractères extérieurs de l’état apoplectique des nouveau-nés. Les symptômes relatifs à 1 appareil digestif étaient nuis ou presque nuis ; on observait seulement ceux qui résultaient de l état de congestion des poumons et du cœur , de sorte que la congestion intestinale , qui était la conséquence de celle de 1 appareil respiratoire, n’a été constatée quà 1 ouverture du cadavre.
Mais, quelque négative que soit en apparence cette observation , elle n’est pas moins digne d attention ; car nous devons en conclure que toutes les fois qu un enfant nait dans un état apoplectique, son appareil digestif doit partager 1 état de congestion des organes circulatoires, et nous devons nous attacher à combattre l’un et l’autre.
Si la congestion passive du tube digestif ne donne pas lieu, dans les premiers jours de la vie , à des symptômes bien tranchés, parce que sans doute les fonctions de cet appareil ne sont pas encore assez bien établies , il n en est pas de même par la suite , et celte congestion passive des intestins devient la cause directe de plusieurs ^ccidents consécutifs qu’il est utile de signaler. .
Hémorrhagies intestinales . — iJne des conséquences assez fréquentes de cette injection générale des intestins, sont les hémorrhagies intestinales , <|ui - dans le cas dont il s agit, méritent réellement le nom d’hémorrhagies passives. L observation analytique de quelques faits de ce genre va sans doute contribuer à éclairer ce point de pathologie.
J’ai recueilli quinze cas d'hémorrhagies intestinales pas-
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sives : il y aArait huit enfants de i à 6 jours, quatre de 6 à 8, et trois de io à 18 jours. Sur ces quinze enfants, six étaient du sexe masculin et neuf du sexe féminin. Le plus grand nombre était remarquable par l’état pléthorique de leur corps et la congestion générale des téguments. Quelquesuns , au contraire , étaient pâles et faibles comme on l’est après une hémorrhagie abondante. Chez tous , les gros vaisseaux abdominaux , le foie, la rate , les poumons et le cœur, étaient considérablement gorgés de sang ; sur neuf, les ouvertures fœtales étaient oblitérées ou sur le point de l’être ; elles se trouvaient encore libres chez les autres. Chez tous, il y avait au cerveau et au rachis une injection très forte des méninges et de la pulpe cérébrale ; chez tous, enfin, le tube intestinal contenait du sang que l’on trouvait plus ou moins rouge , plus ou moins noirâtre , exsudé en nappe dans certaines circonvolutions, ou accumulé sous forme de grumeaui ou de caillots dans diverses parties du tube digestif. L’histoire détaillée de quelques-uns de ces cas achèvera de nous faire connaître les principaux caractères qui les distinguent.
Quarante et unième observation. Muguet , hémorrhagie intestinale. — Bathilde Fantase , âgée de 1 1 jours, fille, entre à l’infirmerie le 3o juin. Elle est assez colorée et d’une force médiocre ; elle a une diarrhée verte, abondante, et vomit ses boissons; la face devient par moment livide; le pouls , très fréquent et serré , bat 92 à 95 pulsations ; quelques points de muguet se manifestent sur les bords de la langue (Orge gommé, pédil. sinap. , looch). Le 3 juillet, les mêmes symptômes persistent, mais de plus la respiration est devenue fort difficile ; le pouls , moins fréquent , est irrégulier ; les battements du cœur sont larges et durs ; le cri est quelquefois étouffé. Le l\ juillet, déjection de matières sanguinolentes par l’anus, dont le pourtour est rouge et tuméfié ; légère tension abdominale, roideur et froid des membres ,
mouvements respiratoires très pénibles; abattement général, pâleur du visage , cri faible et si étouffé qu’il est à peine entendu ; pouls très petit et très lent. (Eau sucrée, frictions sèches, lait coupé. ) Le 4 ? meme état ; le 5 , mort. On trouve, à l’ouverture du cadavre , une légère couche de muguet sur la langue , et une injection peu prononcée de l’œsophage; injection générale et capilliforme de tout le tube intestinal ; 1 intestin grêle est tapissé dans toute sa longueur par une couche de sang <^ui est assez vermeil vers le commencement de l’iléon , mais qui , devenant de plus en plus foncé en couleur , offre un aspect lie de vin dans la région iléo-cœcale. Le cæcum et le colon , qui sont eux-mêmes fort injectés, renferment une grande quantité de sang noirâtre et coagulé. La surface intestinale est teinte par ce sang; mise à macérer dans l’eau pendant un jour, elle a perdu peu à peu sa couleur d un rouge noirâtre , et l’injection des vaisseaux a presque totalement disparu. Les veines-caves , hépatiques et pulmonaires, étaient remplies d’un sang noir et fluide. Les poumons tout-à-fait engoués au bord postérieur, crépitaient encore un peu à leur bord antérieur; le cœur était rempli de sang, 1 orifice inter-auriculaire fermé, le canal artériel à demi-oblitéré , le cerveau très mou et très injecté.
Cet enfant a sans doute succombé à l’hémorrhagie intestinale , qui, en devenant insensiblement plus abondante , a donné lieu aux accidents toujours croissants qui ont amené la mort.
Lorsque l’hémorrhagie se prolonge , si le sang , au lieu de s écouler à mesure, reste dans le tube intestinal plus ou moins long-temps, il prend une couleur bistre ou noirâtre, et les déjections alvines offrent la plus grande ressemblance avec les vomissements noirâtres que les enfants naissants ont quelquefois , et dont nous avons parlé précédemment.
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Quarante-deuxième observation. Marie Forbier, âgée de 18 jours, entre le 9 mars à l’infirmerie ; elle est petite, maigre , et dans un commencement de marasme; son ventre est tendu ; sa langue est un peu rouge aux bords ; ses déjections alvines sont verdâtres. (Calapl. sur le ventre, lait coupé.) Du 9 au i3 , il survient de l’amélioration ; le i3, le muguet qui avait disparu s’est montré avec une nouvelle intensité, et s’est étendu sur presque toute la langue ; le 18 , l’enfant rend par les selles des matières noirâtres fort abondantes. Il est d’une faiblesse extrême; son pouls est lent et petit ; son cri à peine entendu. Il meurt le 19.
Autopsie cadavérique. — Pâleur générale du cadavre ; couche de muguet sur la langue ; matières visqueuses et de couleur bistre dans l’estomac , où se trouve un assez grand nombre de follicules mucipares non enflammés ; décoloration générale de la membrane muqueuse de l’intestin grêle, à la surface de laquelle on trouve des mucosités adhérentes mélangées de stries de sang, et d’une grande quantité de matières brunes semblables à celles que l’enfant avait rendues. Le gros intestin est dans le même état. Le foie est
• encore un peu injecté ; les gros vaisseaux abdominaux sont ■distendus par une certaine quantité de sang noir et liquide;
les poumons sont flasques et peu crépitants; le cœur est vide •et dans un état de relâchement remarquable; les ouvertures ï fœtales sont oblitérées ; le cerveau est sain.
Je ne multiplierai point les exemples de celte hémorrhai gie passive du tube digestif à laquelle succombent un grand
* nombre d’enfants ; les autres cas que je pourrais citer ressemblent trop à ceux dont je viens de rapporter l’histoire.
Le premier but qu’on doit se proposer, dans le traitement de ces hémorrhagies passives, est de combattre la congestion #de l’appareil circulatoire en même temps que celle du tube intestinal : on y parviendra facilement, en appliquant une
ou deux sangsues à l’anus. Il sera bon de faire prendre a l’enfant une boisson froide et légèrement acidulée avec le sirop de coings, ou quelques gouttes d’acide nitrique ou d’eau de Pvabel. On ne saurait trop recommander aux accoucbeurs entre les mains desquels naissent des enfants que la longueur de l’accouchement a réduits à un état imminent d’asphyxie , de laisser couler une certaine quantité de sang par le cordon ombilical ; car nous voyons déjà à quels accidents la surabondance de ce liquide expose les enfants naissants. Les congestions et les hémorrhagies intestinales sont non-seulement funestes par elles-mêmes , mais elles le sont encore par l’état dans lequel se trouvent en même temps les organes circulatoires , dont les fonctions importantes sont entravées ou suspendues (1).
(1 ) Les observations rapporte'es par Billard , et les réflexions dont il les accompagne, pourraient faire penser que l’hémorrhagie intestinale chez les nouveau-nés, est à peu près constamment mortelle. Mais les faits recueillis et publiés par le doct. Rahn-Escher, médecin à Zurich, doivent modifier cette opinion ( Observ. sur les hémorrhagies des premières voies chez les enjants nouveau-nés. — Gazette méd., année 1855, p. 4U1 .).Dans un des cas qu’il rapporte, il y eut tout à b fois vomissements et déjections sanguines, elle quatorzième jour il n'existait plus de traces de l’hémorrhagie intestinale dans les déjections. L’état, en quelque sorte chlorotique, dans lequel ces- pertes de sang avaient jeté l’enfant, se dissipa graduellement sous l’influence d'une alimentation dont on augmenta progressivement la quantité.
Dans le deuxième cas, l’hémorrhagie n’avait été qu’intestinale, et la guérison eut lieu le neuvième jour, malgré l’état cachectique de l’enfant qui succomba à une hydrocéphalie du sixième au septième mois. La mère de cet enfant accoucha d’un autre qui fut pris aussi, peu de jours après sa naissance, d’hémorrhagies intestinales répétées, et sans aucune cause appréciable. Le cinquième jour, les déjections sanguines ne reparurent plus, et la convalescence suivit la disparition de ces accidents.
de l’appareil digestif.
maladies du tube intestinal développées après la
