CHAPITRE IV

MALADIES DE l’aPPAREIL URINAIRE.

• t Ai t. 1er, — . Développement.

Cet appareil comprend les capsules surrénales, les reins, les uretères, la vessie, l’ouraque et l’urèlre.

A deux mois, les capsules surrénales commencent 5 être distinctes cliez l’embryon ; elles sont même alors plus volumineuses et plus pesantes que les reins ; mais peu à peu leur volume diminue, et les reins, au contraire, deviennent plus gros, de sorte qu’à la naissance, les reins sont trois fois plus volumineux que les capsules. Elles contiennent dans le principe un fluide visqueux qui les remplit presque en totalité; mais ce fluide étant peu à peu résorbé, ne laisse plus qu’une couche épaisse et brunâtre accolée à la paroi interne de la capsule comme le serait le dépôt d’un fluide épais; lors donc qu’on examine les capsules surrénales chez les nouveau-nés, on trouve toujours dans leur intérieur la substance mollasse et brunâtre dont je parle; celte substance, que fai très-souvent examinée, offre une grande variété d’aspects : tantôt sa couleur est celle du chocolat; tantôt, au contraire, elle ressemble à de la substance cérébrale mélangée de sang. Plusieurs fois je l’ai trouvée lelle- 'ir.ent molle, blanche et diffluente, qu’on aurait pu la prendre pour du pus. Cette substance ne fond pas en fusant, ne graisse pas le papier de soie, et paraîtrait plutôt être de la fibrine analogue à celle du sang, qu’un fluide séreux , muqueux ou adipeux. Il faut se garder de la prendre pour le résultat d’une sécrétion morbide ou d’une désorganisation de tissu. L’aspect extérieur des capsules surrénales est d’un

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jaune rougeâtre ou d’un brun fauve; elles sont ordinairement un peu rugueuses et comme ridées ; leur consistance est si fragile qu’on les déchire avec la plus grande facilité. Il ne faudrait donc pas prendre cette consistance pour un ramollissement morbide Je pense avec Meckel qu’elles n’ont pas de cavité ; du moins ce n’est qu’une cavité possible que remplit la matière semi-fluide déposée dans l^itérieur de ces capsules.

Les reins (, qui n’apparaissent qu’après les capsules surrénales , c’est-à-dire entre deux à trois mois , sont d'abord composés d’un nombre plus ou moins considérable de lobules creux qui communiquent assez largement entre eux , et qui sont agglomérés par un tissu lâche et assez facile à séparer. Ces lobules, se rapprochant plus intimement, se confondent pour ainsi dire les uns dans ies autres, et deviennent moins nombreux; leur ouverture de communication est moins large , et bientôt ils n’otfrent plus qu’un perluis assez étroit , qui s’ouvre dans un réservoir commun , le bassinet. Pendant que s’opère celte union plus intime des lobules du rein , la substance corticale se forme peu à peu ; elle est assez prononcée à six mois. I! est à remarquer que ces lobules sécrètent à leur intérieur, de très bonne heure, un fluide blanc et séreux qui les distend , mais qui s’en trouve expulsé à mesure que la substance corticale venant à se former , 1 épaisseur de la paroi du lobule augmente , et sa cavité diminue; alors il est très probable que ce fluide, toujours sécrété , découle dans le bassinet, et de là dans l’uretère et la vessie.

La vessie existe de très bonne heure ; elle se présente dé jà sous forme d’une petite poche assez distincte, lorsque les reins sont à peine ébauchés. Lite n’est alors , en quelque sorte, que la continuation de l ouraque , qui, dès le principe de l’évolution embryonaire, se continue large et distincte vers le cordon ombilical, pour diminuer ensuite progressé

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yement, et s’oblitérer à un tel point, que des anatomistes, qui ne l’ont sans doute observée qu’à l’époque de la naissance, ont nié la disposition canahforme de ce conduit.

Les uretères et l’urètre, qui sont les dépendances des différents organes creux que nous venons d’examiner, se forment aussitôt que ces organes et ces canaux s’élargissent, co qui a lieu à mesure que l’enfant prend de l’acc.aissement.

Vices de conformation. — 'Les vices de conlormalion de 1 appareil urinaire se présentent assez fréquemment chez les nouveau-nés. Comme cet appareil se compose de plusieurs parties étroitement liées entre elles par leurs rapports anatomiques et par leurs fonctions, il arrive souvent que le vice de conformation d’une de ces parties entraine' aussi la difformité de celle qui lui est congénère. C’est ainsi que les reins sont souvent le siège de déviations organiques qui résultent d’un vice de conformation dans les uretères, la vessie ou l’urètre. jNous en citerons plus bas un exemple. Toutefois ces vices de conformation s’expliquent très bien par la disposition primitive des parties constituantes de l’organe.

J ai dit que les reins étaient primitivement composés de plusieurs lobules, à la lace interne desquels est sécrété un fluide qui s’écoule par les uretères dans la vessie-, mais si l’uretère offre une interruption ou une oblitération de son canal, alors ce fluide séjourne dans le lobule, le distend , l’entretient à l’état vésiculeux, s’oppose au libre développement de la substance corticale, et, au lieu d’un rein, on trouve à 1 ouverture du cadavre une masse plus ou moins grosse de vésicules transparentes , irrégulièrement agglomérées les unes avec les autres , communiquant plus ou moins directement avec le bassinet , et constituant une véritable hydropisie enkystée chez les nouveau-nés. C’est, en effet, ce que va prouver l'observation suivante.

Cinquante-troisième observation. Vice cle conjonnalion

du rein, oblitération de T uretère. — Jules Martin, âgé de 4 jours, entre le 23 février à l’infirmerie. Il est fort*, scs téguments sont très colorés ; il porte à la région lombaire une tumeur arrondie, molle au toucher, offrant à son centre une excoriation rougeâtre, et à sa circonférence un bourrelet dur, rouge et inégal. L’enfant reste à l’infirmerie pendant un mois; durant ce temps, il maigrit, et s’étiole insensiblement; il a le dévoiement et des vomissempnts abondants : son cri est toujours faible et sa circulation très lente; enfin il meurt le 21 mars. On trouve, à l’ouverture du cadavre, un épanchement considérable de sérosité dans les ventricules latéraux , le long du rachis, et dans la tumeur qui existait à la région lombaire, au niveau d’un écartement des apophyses épineuses des dernières vertèbres lombaires et des premières sacrées. L’appareil digestif n’offrait rien de remarquable, mais l’appareil urinaire présentait la disposition suivante :

Le rein gauche consistait en une masse grosse comme un œuf d’oie, de lobules semi transparents , irrégulièrement agglomérés, et qui formaient autant de petits kystes pleins d’un fluide blanc et inodore. Ces kystes communiquaient tous entre eux ; les plus voisins du bassinet s’ouvraient dans ce réservoir, qui lui-même était rempli d'un fluide semblable au précédent. Le rein n’offruil aucune trace de sa texture naturelle; cependant, vers sa scissure, on remarquait une couche de tissu cellulaire assez épaisse et comme condensée. C’était dans ce tissu que venaient se terminer, en s’oblilé-# rant, la veine et l’artère rénales. J’ai recherché vainement la connexion de l’uretère avec le bassinet ; celui-ci formait un véritable cul-de-sac sans débouché. L’uretère était bien développé près de la vessie, où il s’ouvrait comme à l’ordinaire, mais en remontant vers le rein on le voyait dégénérer en deux petits cordons très minces, bifurques et nullement perforés, et près du bassinet ces filaments se multipliaient et s’appliquaient au rein en forme de patte d'oie.

de d’appareil urinaire.

Le rein droit était plus développé qu’à l’ordinaire ; la vessie , très peu dilatée, contenait de l’urine trouble, dans laquelle se trouvait une grande quantité de petits graviers fins comme du sable } les poumons étaient un peu gorgés de sang; les ouvertures fœtales étaient oblitérées.

Cette hydropisie enkystée du rein était surtout remarquable par sa coexistence avec l’oblitération et 1 imperforalion de l’uretère. Cette observation offre un double vice de conformation de l’appareil urinaire , mais l’un semble être le résultat de l’autre ; je crois , en effet, que l’iiyd ropisie du rein a été l'effet du séjour obligé du fluide qui ne trouvait d’issue ni par le bassinet ni par l’uretère. Nous devons aussi remarquer la présence des graviers dans l’urine.

Lorsqu'il existe un obstacle au cours de l'urine dans un autre point des voies urinaires, on cc i coit que les parties qui se trouvent au-dessus de l’oblitération devront offrir une dilatation analogue à celle dont il vient d’élre question. C’est, en effet , ce que semble prouver l’observation suivante :

Cinquante-quatrième observation. — En disséquant le cadavre d’un enfant mort-né , que M. Delpech , médecin à Paris, avait remisa M. Baron, le io juin 1826, je remarquai ce qui suit : La tête était un peu volumineuse } les membres étaient très maigres} les téguments flasques et un peu violacés} le ventre, excessivement ballonné, formait une tumeur arrondie très saillante, et présentait une sorte de cône arrondi, dont l’ombilic était le sommet. L’implantation du cordon ombilical était très large. En palpant cette tumeur, on y sentait évidemment un fluide. Le cadavre offrait du reste tous les caractères d’un enfant né à terme.

On trouva , en ouvrant l’abdomen, une vaste poche qui remplissait toute celle cavité, les circonvolutions intestinales étant refoulées en arrière et en haut. Sur les parties latérales

et un peu antérieures de celte poche, se trouvaient appliquées et étalées les vésicules sémina’es, dont le conduit séminifère, très alongé et très mince , se rendait à la partie inférieure et latérale du kyste où se trouvaient les testicules. Enfin, près dusommet de ce prétendu kyste, et directement entre les deux vésicules séminales, le rectum , très gros, et distendu par une grande quantité de méconium, venait s’appliquer, et adhérait solidement en s’oblitérant, à la paroi de cette poche volumineuse, qu’on reconnut être la vessie énormément distendue par un fluide blanc, inodore , qui ne verdissait pas le papier de tournesol, et dans lequel flottaient des mucosités blanches et filantes comme celles des catarrhes vésicaux ; la paroi interne de cette vessie était blanche et tapissée d’une couche de mucus adhérent. L’orifice interne de l’urètre n’existait pas ; en sondant le canal , je pus faire passer le mandrin d une sonde de femme jusqu’à un demi- pouce seulement , et je reconnus, par la dissection, que ce canal , se rétrécissant graduellement à partir du sommet de la verge, allait en s’oblitérant, et finissait par ne plus consister qu'en un filament alongé, étroit et perdu pour ainsi dire dans le tissu cellulaire du périnée. Je n’ai pas pu reconnaître la prostate, à moins qu’on n’ait voulu prendre pour cet organe une sorte de tissu rougeâtre appliqué sur la vessie , derrière l’insertion du rectum. Les uretères s’ouvraient parfaitement bien dans la vessie; leur diamètre était large, et ils se rendaient en s’élargissant insensiblement jusqu’au rein, qui, de chaque côté, était à peu près gros comme un œuf de poule, et offrait fa même structure lobuleuse que dans le cas précédent. Cependant, les lobules étaient moins gros, moins transparents, et se trouvaient en partie recouverts de substance corticale, mais les calices et le bassinet étaient beaucoup plus larges et plus distendus qu’ils n’ont coutume de l'ètrc. Un fluide blanc et inodore remplissait les lobules vésiculeux qui communiquaient tous ensemble , et s’ouvraient dans le bas-

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sinet 5 l’ouraque ne consistait qu’en un très petit conduit oblitéré.

Il n’y avait pas d’anus, et le rectum, examiné à l’intérieur, offrait un cul-de-sac complet et bien adhérent à la vessie. Les autres organes ne présentaient rien de remarquable.

Ainsi donc, chez cet enfant, l’oblitération de l’urètre semblait avoir causé l’hydropisie de la vessie, et celle-ci l’hydropisie des reins , dont le développement normal avait été entravé ou même suspendu. La vessie, en se distendant, et en acquérant le volume considérable quelle a présenté, semble avoir subi une sorte de mouvement de bascule d’arrière en avant, et de bas en haut, de sorte que son bas-fond se trouvait etre son sommet , et , entraînant dans ce mouvement toutes les parties qui lui sont adhérentes inférieurement, elle les avait pour ainsi dire extraites du bassin 5 de là les vésicules séminales et le rectum situés et adhérents à sa partie supérieure 5 de là l’ouverture des uretères à ses parties latérales et antérieures. Ainsi, plusieurs infirmités sont résultées d’un premier vice de conformation , auquel ont en quelque sorte pris part, non seulement les parties d’un meme appareil, mais encore les organes qui n’avaient avec ces parties que des rapports de continuité.

Cette observation, ainsique la. précédente, pourraient servir a prouver que les excrétions du fœtus, au moins celles des voies urinaires, sont, dans l’état normal, rejetées hors du corps, et probablement déposées dans les eaux de l’amnios, puisque, lorsqu’il survient un obstacle au cours de ce fluide, il reflue dans ses réservoirs, et les distend outre mesure , ainsi que cela s’observe chez les adultes qui sont affectés de rétrécissement de l’urètre ou de paralysie de la vessie. Cette remarque peut trouver sa place dans l’histoire de l’embryologie.

Les voies urinaires peuvent encore offrir d’autres vices de

conformation, car, ainsi que l’a ditMeckel, l’appareil urinaire est un de ceux qui présentent le plus d’anomalies. Les reins sont quelquefois absents, ou bien il en existe un seul, qui, pour l’ordinaire, occupe la ligne médiane, et se trouve appliqué sur la colonne vertébrale. Ils sont plus ou moins volumineux, leurs lobules sont quelquefois profondément séparés ; leur situation varie; différentes causes peuvent les faire changer de situation ; c’est ainsi qu’ils sont entraînés en bas ou fortement refoulés vers le diaphragme, par suite des adhérences vicieuses qu'ils peuvent contracter avec les parties qui les environnent.

L’absence, l’;mperfeclion , l’occlusion ou la pluralité des uretères, ont été signalées dans les observations qui précèdent.

Outre la distension et le déplacement de la vessie, cet organe présente quelquefois un vice de conformation , dont Cliaussier, Duncan, et beaucoup d’auteurs, ont rapporté des exemples. Je veux parler de son extro-version. La paroi antérieure manque; il existe en même temps une division de la paroi abdominale ou un écartement des os du pubis au niveau de la vessie, de sorte que cet organe présente en dehors de l’abdomen la face interne de sa paroi postérieure, qui est rougeâtre et mamelonnée, et où se voient souvent les orifices des uretères par où l’urine vient sourdre continuellement. Ce vice de conformation se rencontre non seulement chez les enfants mâles . ainsi que Duncan l’avait pensé (i) , mais encore chez les enfants du sexe féminin.

Cn a vu, dit Meckel, la bifurcation de la vessie ou sa formation en plusieurs sacs adossés (2). Ces différents vices de conformation sont d’autant plus dangereux chez l'enfant naissant, qu'ils apportent un obstacle plus insurmontable au cours de l’urine.

(1) Med. and surgical journal, 1805. Edimbourg.

(2) S. A. Ehrlicli, chirurgische Beobachtungen, t. 2, p. 125.

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L’urètre peut offrir une oblitération plus ou moins coni’ plète, ou bien un simple rétrécissement de son canal. L’orifice de celui-ci peut se rencontrer dans un point quelconque de la^iartie inférieure de la verge, au lieu de venir s’ouvrir au •gland. Ce vice de conformation a reçu le nom d’bypospadias. Dans ce cas , le gland est presque toujours difforme ; il est comme avorté et recourbé en bas , de sorte que le jet de l’urine tombe ordinairement entre les jambes , au lieu d etre lancé en avant.

Lorsque, chez un enfant naissant, l’urètre est imperforé, il faut s’empresser de pratiquer une ouverture artificielle, soit à l’extrémité de la verge, si le canal se rend jusque-là , soit à un point quelconque de la verge, car il faudrait mieux établir un hypospadias que d’abandonner l’enfant à la mort qui doit résulter de la suspension du cours de l’urine. On reconnaîtra l’existence et la longueur du canal, au sentiment de fluctuation qu’on éprouvera en promenant les doigts à la partie inférieure de la verge. Si le ventre était distendu par le développement de la vessie , et s’il était impossible d’ouvrir l’urètre, on devrait tenter la ponction de la vessie , soit audessus du pubis, soit par le rectum. Ce dernier moyen conviendrait peut-être mieux -, il réussirait à prolonger les jours de l’enfant, surtout s’il s’établissait et s’entretenait une communication entre la vessie et le rectum , parce que l’urine pourrait avoir une issue par cet organe. Dans tous les cas, ces moyens curatifs n’auraient sans doute qu’une efficacité temporaire, et n’empêcheraient pas que l’enfant ne succombât tôt ou tard à cette fâcheuse infirmité.