DES HERNIES

naissance, cette infirmité, il faut avoir soin, en liant le cordon, de ne pas comprendre dans la ligature l’intestin qui fait hernie ; mais le plus souvent ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’on voit apparaître la hernie, parce que les intestins sont repoussés vers l’ombilic, franchissent l’anneau, et viennent faire saillie à l’ombilic lorsqu’ils sont distendus par les aliments qu’ils reçoivent, et refoulés en bas par les contractions du diaphragme pendant la respiration et les cris. Ainsi, bien que la hernie n’ait pas été très apparente à l'instant de la naissance, elle n’en est pas moÿas congénitale, parce que la disposition des parties qui la constituent existait à la nuisance. D’autres fois la hernie se montre toute formée aussitôt que l’enfant vient au monde.

Dans l’un ou l’autre cas il faut remédier à cette infirmité. Deux moyens ont été conseillés : la ligature et la compression.

La ligature employée autrefois, puisqu’elle se trouve décrite dans Celse, a été renouvelée par Desault. Ce célèbre chirurgien liait la base dé jà tumeur, qui , comprimée et resserrée par la ligature, devenait le siège d’une inflammation adhésive par laquelle s’oblitérait l’ouverture ombilicale, et s’opérait l’adhérence des bords du sac péritonéal (i). Celte méthode, plus heureuse en apparence et au moment de son application que dans ses résultats , a été combattue par les chirurgiens plus modernes, qui l’ont abandonnée, et qui ont démontré qu’un grand nombre d’enfants qu’avait opérés Desault , avaient eu des récidives , de sorte que ce célèbre chirurgien regardait comme radicale une guérison qui notait que momentanée (2).

La compression est donc le moyen le plus généralement suivi aujourd'hui. Ses succès sont plus lents, mais plus du-

(1) Bicliat, OEuvres chirurgicales de Dessault, t. 2, p. 515.

(2) Richcrand , Nosographie chirurgicale , t. 2, p. 455.

nERNIES de l’abdomen. 489

râbles ; on l’opère en appliquant k demeure sur l’ombilic un bandage approprié, ou bien l’on peut se contenter, chez les enfants fort jeunes , de mettre sur l’ombilic , quand le cordon est tombé, des compresses graduées que l’on maintient avec un bandange de corps. Je crois qu’il conviendrait d’appliquer, en pareil cas, pour maintenir la compression , une ceinture élastique 5 à mésure que l’enfant avance en âge, l’anneau ombilical se rétrécit, ou les intestins acquièrent trop de volume pour le franchir (i).

(1) Guérison spontanée d’une exomphale volumineuse. — M. Requin a consigne' dans la Gazette Médicale {an 1832, pa5e 659) l’exemple aussi rare que curieux d’une exomphale congénitale, du volume du poing, qui gue'rit par les seules ressources de la nature. L’enfant , ne' le 21 août , qu’on considérait comme voue' à une mort certaine, ne prit qu’une très-faible alimentation pendant les premiers jours qui suivirent sa naissance. Cependant on avait reconnu que cette hernie e'tait complètement re'ductible , et qu’après la rentrc'e des intestins on pouvait affronter les bords opposes de l’ouverture ombilicale. Alors aussi l’enfant cessait de souffrir et de crier. La tumeur ne semblait recouverte que par les enveloppes transparentes de la base du cordon. On se borna à la couvrir d’un morceau de taffetas cire' arrose d’huile d’amandes douces, et de pre'server la tumeur de tout froissement en appliquant ensuite une compresse de flanelle imbibe'e d’eau de guimauve.

Le 25 , il y avait eu plusieurs évacuations de méconium ; mais la tumeur avait augmenté de volume , elle était devenue irréductible , et ses parois offraient tous les phénomènes d’une péritonite au moins locale. Cette phlegmasie fit de rapides progrès, l’enfant dépérit notablement ; une diarrhée abondante exténuait de plus en plus ses forces. La surface de la tumeur paraissait gangrénée. Cependant le 11e jour le dévoiement s’arrête, l’enfant est plus calme j on reconnaît qu’il n’y a que l’extérieur des parois de la tumeur qui soit altéré. Elle s’affaisse graduellement en même-temps qu’une moitié de ses parois fournit une suppuration assez abondante , et que l’autre reste noire et comme gangrénée. Enfin , le 10 septembre , 21e jour après la naissance, il n’y a plus de tumeur qui dépasse l’ombilic ; l’enfant a repris des forces et de

Hernie inguinale congénitale. — Les testicules , en sortant de l’abdomen du fœtus pour traverser l’anneau inguinal, poussent avec eux le péritoine qui leur sert d’enveloppe, d’abord partielle, puis générale, et qui se referme ensuite au -dessus de l’organe pour former de celte manière un sac sans ouverture ne communiquant plus dans l’abdomen. Mais, si, au lieu de se refermer, ce sac reste, comme dans le principe, librement ouvert, alors une anse intestinale ou une portion d’épiploon peut s’y engager; de là , la hernie inguinale congénitale dans laquelle l’intestin se trouve en contact avec le testicule , et quelquefois même adhère avec lui.

Cette hernie n’existe pas toujours à l’époque de la naissance ; souvent elle ne se manifeste que plus tard par suite des efforts que fait l’enfant lorsqu'il crie ou respire avec peine ; mais il faut toujours , pour quelle ait lieu , que l'enfant apporte en naissant la disposition particulière que nous venons de décrire, entre le testicule, sa tunique vaginale et la communication plus ou moins libre de celle-ci avec l’abdomen. Cette communication peut exister sans que la hernie se fasse , ainsi que Hesselbach en a vu un exemple (i).

Souvent aussi il arrive que le testicule , à l’époque de la naissance , n’est pas encore descendu dans le scrotum ; il n’est encore qu’au niveau de l’anneau , qu'il commence à franchir ou qu’il vient de franchir, et forme là une tumeur arrondie et un peu dure, qu’il faut éviter de prendre pour une hernioi On ne peut avoir la conviction certaine qu’il

l’embonpoint , et le 10 octobre suivant , la plaie ombilicale, de circulaire devenue oblongue, n’avait plus qu’un pouce de longueur sur six lignes de largeur, et toutes les fonctions de l'enfant s’accomplissaient d’une manière satisfaisante (O).

(1) Med. chir. , Zeitung, 1819, p. 110.

existe une hernie inguinale chez un enfant, que lorsque le testicule est descendu dans le scrotum. Encore faut-il éviter de prendre une anse intestinale pour le testicule , et vice versa. Il parait que cette méprise est possible, puisque Pott a vu , chez de très-jeunes enfants , une portion d’intestin ou d’épiploon descendue au fond du sac , tandis que le testicule était encore à l’anneau et même dans l’abdomen (i).

. Toutes les hernies qui surviennent chez les enfants en bas âge ne sont pas congénitales 5 car M. Lawrence a vu survenir une hernie inguinale ordinaire, et qui s’est étranglée, chez un enfant de quatorze mois (2)5 je ne puis entrer dans tous les détails anatomiques que comporterait l’histoire de la hernie inguinale congénitale : je renvoie pour cela aux ouvrages spécialement consacrés à ce sujet (3).

Lorsqu’un enfant naît avec une hernie inguinale, ou lorsqu’il s’en développe une quelque temps après la naissance, il faut d’abord la réduire , appliquer chez les très-jeunes enfants un bandage provisoire peu compressif, et que l’on changera souvent pour éviter l’irritation de la peau dans un point qui peut etre continuellement sali par les matières alvines, et , enfin , laisser un bandage à demeure aussitôt que lage et la propreté de l’enfant le permettront. 11 ne faut , dans tous les cas , jamais établir de compression sur l’anneau avant de s’élre assuré positivement que le testicule est dans le scrotum , et avant d’avoir fait refluer dans l’abdomen le liquide plus ou moins abondant que le sac renferme quelquefois.

(1) Samuel Cooper , Dictionnaire de chirurgie pratique. Paris, 1 826 , 2 vol. in-h°.

(2) Lawrence, on ruptures , éd. 5, p. 65.

(5) C’est ici l’occasion de rappeler la note qui accompagne l’article relatif aux causes et a l expression du cri. Il est certain que les cris continuels favorisent le développement des hernies chez l’cnfaDt naissant (O.).

Si la hernie s’enflammait , ce dont on peut s’assurer à sa tuméfaction et à la douleur dont elle devient le siège , il faut combattre ces accidents par l’application de quelques sangsues , les cataplasmes et les bains.

D’après ce que je viens de dire de la formation de la hernie inguinale qui cause évidemment la descente du testicule dans le scrotum, on pourrait conclure que la hernie inguinale congénitale ne s’observe que chez les garçons 5 cependant, j’ai vu une fois une hernie inguinale congénitale chez une petite fille. Avant d’expliquer comment s’est faite cette hernie extraordinaire , je vais d’abord rapporter l’observation :

Cinquante -septième observation. Hernie inguinale congénitale formée par l’ovaire. — Joséphine Romer, âgée de 1.7 jours, entre le 12 septembre à l’infirmerie. Elle est forte, et paraît douée d’une bonne constitution 5 son ventre est légèrement tendu 5 il existe à la région inguinale gauche une tumeur arrondie , grosse comme une aveline , un peu dure au toucher, ne pouvant rentrer dans l’abdomen par le taxis, ne diminuant pas par la pression, et n’augmentant pas pendant les cris de l’enfant. Elle se dirigeait obliquement vers la grande lèvre du même côté , mais n’arrivait pas encore jusqu’à elle. En considérant la situation de cette tumeur, on pouvait être porté à croire qu’elle était formée par une hernie inguinale congénitale, mais le sexe de l’enfant ne nous permettait pas d’admettre cette supposition. Nous laissâmes donc notre jugement dans la suspension que commande le doute , lorsqu’au bout de vingt-six jours , la mort de l'enfant , causée par une pneumonie, nous permit de nous éclairer, par la dissection , sur la nature et la cause de cette tumeur.

Le cadavre était réduit au demi-marasme: il y avait une injection très-marquée du tube intestinal, une inflammation

HERNIES DE i/ ABDOMEN. 493

légère des follicules du gros intestin, et une hépatisation trèsprononcée du poumon droit à son lobe inférieur et à son. bord postérieur.

La tumeur herniaire était formée par l’ovaire gauche descendu par le canal et l’anneau inguinal , qui étaient beaucoup plus larges qu’ils n’ont coutume de l’ètre chez les petites filles. La matrice, attirée par son ligament rond et par l’ovaire qui faisait hernie , était déviée de sa position naturelle, et s’inclinait vers le coté gauche de la vessie. Le rein gauche , au lieu de se trouver sur le même plan que celui du côté opposé , était tiré en bas par le tissu cellulaire qui l’enveloppe et par un repli du péritoine, qui avait des connexions intimes avec l’orifice du sac ; l’artère et la veine rénales avaient cédé à ce tiraillement, et s’étaient alongées et rétrécies en même temps ; enfin , l’ovaire et le pavillon de la trompe , un peu rouges et un peu tuméfiés, étaient logés librement au fond du sac formé par un prolongement du péritoine avec la cavité duquel il communiquait. Il 11’y avait point de circonvolutions intestinales adhérentes aux parties voisines , et l’ovaire du côté opposé était dans sa situation habituelle (1).

En examinant avec soin le ligament rond de l’utérus , du côté où existait la hernie , j’ai vu qu’il était beaucoup plus court que celui du côté opposé , et qu’il se terminait dans l’épaisseur de la grande lèvre par une expansion aponévrotique , au lieu de s’y perdre en filaments déliés , comme cela s’observe le plus ordinairement; de sorte qu’il paraîtrait que ce ligament , plus court et plus solidement fixé aux grandes lèvres que cela ne s’observe toujours , aurait d’abord causé la déviation de la matrice, et par suite l’entrainement de l’ovaire à travers l’anneau inguinal. Il est donc résulté de celle adhérence vicieuse , que toutes les parties extensibles et mobi-

(1) Consultez l’Atlas, pl . 10.

les du côté gauche de l’abdomen, qui avaient des connexions de continuité ou de contiguïté avec les parties herniées , ont elles-memes été tiraillées du côté de la hernie, parce qu’elles n ont pu s’écarter les unes des autres , ni suivre le mouvement d ampliation de 1 abdomen pendant le développement de lenfantdans l’utérus. Je reviendrai sur ce sujet, en parlant des maladies des organes génitaux.

J’ai dit que d’autres hernies abdominales pouvaient résulter d’un défaut de développement de la paroi de cette cavité. C’est surtout près de l’ombilic et sur la ligne médiane du ventre qu’on les observe. La peau de l’ombilic manque quelquefois, et la base du cordon seul forme l’extérieur du sac renfermant les intestins sortis par une ouverture située à l’ombilic. Souvent il arrive que la pellicule est si mince , qu’on aperçoit à travers son tissu les intestins qui font hernie. M. Hey, dans un cas semblable , a eu recours , pour guérir cette infirmité , au moyen suivant : ayant réduit les intestins, il confia à un aide le soin de comprimer le cordon assez près de l’abdomen pour empêcher les intestins de rentrer dans le sac herniaire. «J’adaptai, dit-il, du dyachvlon sur du cuir coupé en morceaux circulaires, et placés l’un sur l’autre en forme de cône. Je plaçai celle pelotte sur 1 ombilic, après avoir rapproché et mis en contact la peau des deux bords de l’ouverture , et avoir fait avancer un peu l’une des lèvres sur l’autre. Je plaçai ensuite un bandage de corps en toile autour de l’abdomen de l’enfant, et j’appliquai sur l’ombilic une pelotte circulaire épaisse et piquée. Ce bandage, que l’on changeait de temps en temps, contint parfaitement les viscères dans l’abdomen. Environ huit jours après la naissance, le cordon ombilical se sépara, et, quinze jours après celte époque, l’anneau ombilical était tellement rétréci, qu’on put lever l’appareil sans craindre que les viscères

pussent faire hernie. Je jugeai cependant convenable de continuer l’usage du bandage (i). »

Une imperfection plus grande encore de la paroi abdominale peut donner lieu à un déplacement considérable des viscères contenus dans cette cavité. Mellet a rapporté, dans le journal de Vandermonde, l’observation d’une femme qui mit facilement au monde un enfant sur lequel on trouva une issue, hors du bas-ventre, des intestins et de tout le mésentère échappé par une ouverture ronde, large environ d’un pouce et demi , située sur la région ombilicale à deux lignes du nombril.

La petitesse de cette ouverture, le volume considérable que ces parties présentaient par le gonflement de l’intestin et de l’estomac , joints à la faiblesse où se trouvait l’enfant, ne permirent point de tenter aucun moyen pour en faire la réduction, L’enfant fut soutenu avec de l’eau sucrée et du vin 5 et, quoique les intestins fussent pour ainsi dire étranglés par cette petite ouverture , la liqueur n’a pas laissé que de passer et de parvenir jusque dans le rectum, puisque , quelques heures après avoir rendu son méconium, l’enfant fit d’autres espèces de matières liquides qui approchaient de la couleur du vin. L’enfant étant mort deux heures après, on examina le lendemain la disposition des parties , qui , sortant par l’ouverture indiquée, tombaient jusque sur les cuisses de l’enfant. On reconnut l’estomac tout entier, les intestins grêles, le colon, dont l’extrémité qui va se terminer avec le rectum, passait par l’ouverture pour rentrer dans l’abdomen, le mésentère, le rein gauche, la glande surrénale du même côté et la rate. Tous ces viscères, situés à l’extérieur, du bas-ventre , n’étaient enveloppés d’aucune membrane ; le péritoine et l’épiploon manquaient entièrement. Il n’y

(1) Diction, de chirurg. pratiq., par Samuel Coopcr, trad. fraeç., p. 652.

avait dans la capacité du bas-ventre que le foie qui était prodigieusement gros , le rein droit occupait sa place naturelle ; l’uretère gauche était beaucoup plus long que le droit , et il n’y avait point de pancréas (1).

Je crois que l’on pourrait tenter, en pareil cas , de débrider un peu l’ouverture du bas-ventre , et d'y faire rentrer avec précaution les viscères qui en seraient sortis. L’application d’un bandage armé d’une pelotte légèrement compressive , seconderait probablement ensuite l’oblitération de celte ouverture.

Ce serait sans doute ici le lieu de parler de ces tumeurs accidentelles renfermant des débris d’autres fœtus, et qu’on a vues quelquefois se développer sur différents points de la cavité abdominale ; mais ce sujet m’entraînerait dans des détails que ne comportent pas les limites que j’ai prescrites à cet ouvrage (2).

(1) Observation sur un enfant venu au monde avec toutes les parties flottantes hors du bas-ventre , par M. Mellet , maître en chirurgie et accoucheur à Ghàlons-sur-Saone. Journal de méd. chir. et pharm. , mai 1756.

(2) Consultez Dupuytren , Rapport fait à la Société de la Faculté , Bulletins de cette Socie'te', n° 1 , p. 4. — Ad. Lacliaise, de la duplicité monstrueuse par inclusion, Paris , 1825. — C.-P. Ollivier, ( d’Angers ), Mémoire sur la monstruosité par inclusion, Archives generales de me'decine, t. 15 et 17. — Isid. Geoffroy St. -Hilaire, Hist. des anomalies de V organisation chez l’homme et les animaux , 1852—1836, 5 vol. in-8° , fig. t, 5, p. 291 . — Serres, Recherches d’anatomie transceiidante et pathologique ; théorie des formations et des transformations organiques appliquée à l’anatomie de la duplicité monstrueuse. Paris, 1832, in-4-0, Atlas.

*• CHUTE Dü RECTUM.

La chute du rectum consiste dans le dédoublement, pour ainsi dire, de la membrane interne de cet intestin. Comme cette membrane est molle , et n’adhère aux autres membranes que par un tissu cellulaire très lâche , elle vient faire saillie à l’extérieur, et former à l’anus un bourrelet épais, rouge et quelquefois sanguinolent, toutes les fois qu’une cause quelconque tend à la pousser en dehors. Tels sont la constipation ou les cris réitérés des enfants débiles , ou de ceux qui, après une constipation opiniâtre , rendent tout-àcoup une grande quantité de matières fécales plus ou moins dures. Elle peut encore être produite par l’abondance des selles après un purgatif.

Je ne sais sur quelles raisons Underwood s’est fondé pour dire que cet accident était symptomatique de la présence de vers ou de saburres dans les intestins. Il n’y a réellement aucun rapport entre ces maladies.

Il faut, aussitôt que la chute du rectum a lieu, s’empresser de faire rentrer le bourrelet formé par la membrane muqueuse ; on y parvient en repoussant avec les doigts enduits de cérat ou d’huile la membrane muqueuse de bas en haut, avec la précaution de faire rentrer la circonférence du bourrelet la première. Il faut maintenir la tumeur réduite avec des compresses imbibées d’eau froide , que l’on retient avou un bandage en T. Si cette infirmité persiste , il faut , à mesure que l’enfant avance en âge, tâcher de prévoir l’instant où il ira à la garde-robe , pour soutenir avec les doigts la circonférence de l’anus pendant les efforts de la défécation. Les poudres aromatiques , les lotions astringentes , ajoutent peu, je crois , à faction des moyens mécaniques qu il convient d’employer en pareil cas pour soutenir le rectum.