DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

tion de l’enfant, soit sous le rapport des congestions pulmonaire et cérébrale.

DEUXIEME SECTION

Maladies du larynx et de la trachée-artère.

Développement et vices de conformation. — Pendant la vie fœtale , le larynx et la trachée-artère n’offrent point une série de phénomènes progressifs qu’on puisse observer, et suivre de manière à tracer avec exactitude les diverses périodes de leur formation. Leur existerce et leur perfectionnement n’étant point aussi importants pendant la vie intràutérine que celle du tube intestinal, des reins, de la vessie, etc., ils ne présentent pas , comme ces organes, des degrés de formation bien appréciables ; et dès leur première apparition , qui a lieu vers deux à trois mois de conception , on distingue déjà un canal renflé à sa partie supérieure, et divisé inférieurement de manière à ce qu’on reconnaisse évidemment les traces du larynx et de la trachée-artère; on voit, même à trois et quatre mois, des lignes transversales qui indiquent les anneaux cartilagineux de la trachée. A six et sept mois , il est facile de distinguer les unes des autres les saillies et les enfoncements qui constituent les ventricules et les cordes de la glotte. La membrane muqueuse qui recouvre ces parties est ordinairement d’une couleur rose-foncé ; cette coloration est moins vive dans la trachée, où la membrane interne offre souvent des plis longitudinaux , sorte de disposition propre à permettre l’ampliation de ce canal lorsque plus tard l’air viendra le distendre. Il est très commun d’y trouver aussi des mucosités très claires et très filantes qui tapissent et lubrifient les parois de la trachée. A l’époque de la naissance, les cartilages, les os et les muscles du larynx , sont parfaitement bien développés , quoique petits et très flexibles, et les cartilages de la trachée-artère , parfaitement bien distincts les uns des autres, sont mous et

comme imprégnés de sang ; aussi trouve-t-on très souvent des stries rouges transversales qui correspondent , chez l’enfant naissant, aux cartilages de la trachée, et qu’il ne faut pas prendre pour des stries inflammatoires.

Les vices de conformation du larynx et de la trachée-artère sont bien moins communs que ceux de beaucoup d autres organes; leur absence complète peut avoir lieu dans le cas d acéphalie. Le larynx peut être d’une petitesse extrême, ou seulement fort rétréci, comme j’en ai cité un exemple à 1 article des Vices de conformation de la langue ; on a vu 1 absence ou l’imperfection de l’épiglotte et de quelquesuns des cartilages du larynx. J ai observé, chez un enfant naissant , un défaut de symétrie très marqué entre les deux parties latérales du larynx. Tous ces vices de conformation sont peu importants à une époque où les fonctions de cet organe sont pour ainsi dire nulles sous le rapport de la phonation , mais elles peuvent par la suite nuire à l’exercice de la parole et du chant; les divisions de la trachée-artère peuvent offrir une différence très grande de volume et d’étendue, et cela correspond ordinairement à une différence semblable entre le volume des deux poumons.

Maladies du larynx et de la trachée-artère développées avant ou pendant la naissance. — • Je n’ai pas vu de trace évidente d’inflammation développée pendant la vie intrautérine , mais j’ai rencontré souvent une congestion sanguine très considérable, même sur des avortons qui étaient nés avant terme; plusieurs fois cette congestion, attestée par la rougeur violacée de la membrane muqueuse laryngo-tracbéale , élait'accompagnée d’une exhalation sanguinolente qui se prolongeait jusque dans les bronches, de sorte qu’il était probable qu’elle était le résultat d’un afflux du sang vers ces parties, soit dans les derniers temps de la vie intrà-utérine, soit pendant l'acte de l accouchement.

Il est un état du larynx et do la trachée, qui, sans devoir

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être rapporté à une lésion quelconque de la membrane muqueuse laryngo-trachéale , n’en mérite pas moins de fixer l’attention des médecins, et surtout des accoucheurs; je veux parler de l’abondance des mucosités, qui, chez quelques enfants naissants, obstruent le larynx et latrachée-artère au point de gêner l’établissement de la respiration. Cet état est ordinairement accompagné d’une altération particulière du cri, qui est voilé et presque toujours incomplet. La reprise ne se fait entendre que par moment ; elle est ordinairement rauque et saccadée , quand elle n’est pas étouffée. Il est probable que ces mucosités s’étaient accumulées dans le larynx et la trachée avant la naissance. Les petits accidents auxquels elles donnent lieu durent peu de temps ; quelques efforts d’inspiration et d’expiration suffisent pour rendre au cri son développement et sa liberté. L’accoucheur peut d’ailleurs faciliter la sortie de ces mucosités, avec le doigt ou les barbes d’une plume qu’il introduit à l’entrée du larynx, où ordinairement elles sont adhérentes. J’ai vu quelquefois à la face interne de la trachée de fœtus morts, de petites pétéchies violacées que je ne savais à quelle cause attribuer.

Maladies développées après la naissance. — Trois sortes de maladies peuvent affecter le larynx des enfants à la mamelle : les congestions, l’inflammation , l’œdème.

Congestions. — Chez les enfants naissants, le larynx est presque toujours injecté,’ cette injection persiste encore quelque temps, puis elle cesse peu à peu, et finit par dispaiaitre. Chez les enfants de deux à quatre mois, la membrane muqueuse du larynx est ordinairement d’un rose pâle , et sa couleur diffère moins de celle de la trachée-artère qu’elle ne le faisait dans le principe. Pendant la vie, le larynx s’injecte avec assez de facilité; on le trouve plus ou moins rouge dans presque tous les cas où la mort arrive par asphyxia. J’ai observé plusieurs fois des ecchymoses dans le tissu cellulaire qui environne le larynx , de sorte qu’on eut

pu croire que des violences extérieures avaient été exercées sur l’enfant, dans le but de l’étrangler. On trouve aussi quelquefois, dans ce cas de congestion laryngienne, du sang exhalé en plus oü moins grande quantité à la surface du larynx et de la trachée ; ce sang est même quelquefois expectoré par l’enfant * à l'époque de la mort, en assez grande abondance. Cet état s’observe particulièrement chez les enfants dont le tissu cellulaire est œdémateux ou dur, et qui présentent en meme temps une pléthore sanguine générale très prononcée.

Inflammation. — L’angine laryngienne est assez commune chez les enfants à la mamelle , mais il est à remarquer quelle s’observe bien moins souvent qu à un âge plus avancé. L’angine est simplement érythémateuse, ou bien elle se complique de la formation d’une concrétion pelliculeuse.

L’angine érythémateuse varie beaucoup sous le rapport de son intensité; simple coloration rose, sans altération de texture, on la voit quelquefois s’accompagner de tuméfaction , de ramollissement et d’ulcération du tissu muqueux.

Les causes de l’angine sont quelquefois difficiles à saisir ; cependant 011 peut considérer comme telles l'impression d’un air froid et humide, l’action d’un vent contre lequel on a promené l’enfant, l’humidité de '-es pieds, et surtout des cris prolongés ; enfin , l’existence antérieure d'une phlegmasie qui occupait un autre point de la membrane muqueuse respiratoire, telle que celle des fosses nasales et de la trachée.

Presque toujours cette inflammation, même dans son moindre degré , est accompagnée d’une sécrétion abondante de mucosités qui, d’abord claires cl filantes, ne tardent pas à s’épaissir et à devenir d’une couleur jaunâtre. La respiration de l’enfant est gênée; son cri est sensiblement altéré. Celte altération consiste plutôt dans son timbre que dans sa forme; les deux parties qui le constituent existent bien,

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mais elles sont voilées. Lorsque l’inflammation du larynx est plus intense , l’altération du cri se prononce davantage $ souvent alors le cri est sourd, ou ne se fait plus entendre , tandis que la reprise est, au contraire, aiguë et dominante. Cette modification particulière du cri des enfants , est , comme je l'ai dit au commencement de cet ouvrage, un signe assez positif que l’inflammation existe vers la partie supérieure des voies aériennes, tandis que l’absence complète de la reprise indique que la lésion règne dans les rameaux bronchiques ou dans le tissu des poumons. Cette règle , malgré les objections quelle peut subir, est fort importante a retenir.

Il est rare que l’angine laryngienne existe seule ; elle succède souvent à un coryza, et s’accompagne bientôt d’une inflammation de la trachée-artère et des bronches; aussi ne voyons-nous souvent survenir, chez les jeunes enfants, l’inflammation du larynx qu’après celle des fosses nasales. La marche des symptômes de l’angine est ordinairement rapide, et quelquefois très obscure à son début ; mais aussitôt que l’inflammation devient un peu intense, l’altération qu’elle détermine dans le timbre et la forme du cri, ne permet plus à un praticien exercé de méconnaître son existence; d’ailleurs on peut , jusqu’à un certain point, s’en assurer par la vue, car l’inflammation s’étend souvent jusqu’au voile du palais ; et alors , en faisant ouvrir la bouche de l’enfant, et en abaissant la base de la langue, on distingue parfaitement bien au fond de la bouche une rougeur érythémateuse qui s’étend jusqu’au larynx.

Langine laryngienne est rarement accompagnée de vomissements, comme dans l’inflammation du pharynx et de l’œsophage ; cependant ordinairement l’enfant tète mal, et, s il prend du lait eu trop grande abondance , il arrive parfois qu au moment de la déglutition, la douleur causée par le mouvement du pharynx , lui fait lâcher le mamelon , lui

arrache un cri subit qui détermine le flot du liquide introduit dans l’œsophage à refluer vers la bouche,- alors il en pénètre quelquefois dans le larynx , ce qui donne lieu à une toux subite et suffocante qui peut mettre en danger les jours de l’enfant. Ce mouvement de régurgitation, ainsi que la toux et la suffocation qui s’ensuivent, doivent fixer notre attention. Chez trois enfants qui, lorsqu’ils tétaient, éprouvaient presque toujours cette toux suffocante en avalant, je n’ai trouvé qu’une congestion pulmonaire et une angine très intense, cause probable de ces accidents.

L’abondance de mucosités qui s’accumulent dans le larynx , donne lieu aussi à des symptômes à peu près semblables; ils surviennent surtout pendant que l’enfant dort; il s’éveille alors en sursaut, éprouve de la toux, fait des efforts pour crier, et n’y parvient qu’après avoir rendu, par des efforts assez pénibles, les mucosités qui obstruaient le passage de l’air à travers la glotte. Je ferai ici une remarque générale relative aux inflammations du larynx chez les jeunes enfants : c’est que ce canal étant fort étroit, la moindre tuméfaction qui résulte de l’inflammation cause la suffocation , et par suite un état de spasme et d’anxiété pendant lequel l’enfant semble éprouver un malaise qu’atteste très bien l’expression de sa physionomie. En effet, celle-ci devient violette , surtout autour des ailes du. nez et de la bouche : les narines se dilatent avec peine, la bouche reste béante , et, à chaque mouvement d’inspiration , une sorte de contraction spasmodique de toutes les parties du corps accompagne la dilatation des parois thoraciques; cet état de spasme s’observe chez les enfants les plus jeunes.

C’est sans doute à l’ensemble des symptômes dont je parle , que les auteurs ont donné le nom d’angine suffocante. Je puis assurer qu’elle s'observe assez souvent chez les enfants, et que j’ai presque tou jours trouvé sur ceux qui étaient morts de cette maladie, une très grande abondance de muco-

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sites fort épaisses , qui, s’étant agglomérées dans la cavité du larynx , en avaient causé l’obstruction , et avaient pour ainsi dire asphyxié l’enfant. L’observation suivante va nous offrir quelque chose d’analogue.

Soixantième observation. — Auguste Borlet , âgé de i3 jours, entre le 22 mai à l’infirmerie. Cet enfant est fort, mais un peu pale. Il a depuis deux jours des vomissements assez abondants 5 la langue est rouge à la pointe 5 le pouls n’offre rien de remarquable. (Riz édulcoré, lavement émollient, lait coupé. ) Du 22 jusqu’au 26, il ne se présente rien de particulier ; mais , à cette époque, il lui survient un coryza accompagné d une sécrétion abondante de mucosités nasales et d’un léger gonflement du nez 5 les paupières sont aussi un peu tuméfiées. Le coryza ne tarde pas à se dissiper, et l’enfant se trouve dans un état assez satisfaisant jusqu’au 10 juin. Alors la respiration devient gênée 5 la face est par moment violacée , et , lorsque l’enfant s’éveille , son cri reste voilé pendant quelques moments ; il ne s’éclaircit qu’après quelques efforts de respiration 5 cependant, quoique les deux parties se fassent entendre, elles ont toujours quelque chose ■de voilé qui n’est pas naturel. (Tis. pect. éd., looch, catapl., isinap. aux pieds, diète.) Le i5, l’enfant pâlit et maigrit; il •éprouve par moment une suffocation très prononcée ; quelques efïorts de toux et de vomissements déterminent la sortie par la bouche de mucosités abondantes, épaisses et très fidantes ; le pouls bat 58 à 60 fois; la peau est toujours brûlante ; les mains sont souvent violettes ; il n’y a ni diarrhée, ni vomissements. Le 18, le cri est encore voilé ; les mouvements de la respiration sont rapides et courts; la poitrine -rend un son mat à la partie postérieure ; une suffocation imminente survient très souvent lorsqu’on fait boire l’enfant. Le 20, il est si faible, si abattu, qu’on ne peut plus •observer chez lui aucun symptôme ; il s’éteint graduellement,

maigrit chaque jour de plus en plus , et meurt enfin le 2 3.

Autopsie cadavérique. — Injection de la base de la langue , rougeur intense , tuméfaction et ramollissement de la membrane muqueuse du larynx , dont les parois sont tapissées par des mucosités collantes , épaisses , et presque membraniformes. La trachée-artère et les bronches sont d un rouge violacé ; les poumons sont très engorgés à leur bord postérieur. Quatorze plaques follic uleuses sont enflammées dans l’iléon ; le colon est parsemé de stries brunes très nombreuses-, le cerveau se trouve parfaitement sain.

Nous avons vu , chez cet enfant , se prolonger avec 1 inflammation du larynx les accidents qui l’accompagnent ordinairement, et nous ne pouvons douter que la suffocation imminente qui survenait de temps en temps ne fut due à la présence des mucosités épaisses qui s’accumulaient dans le larynx, et à l’étroitesse de celui-ci par suite do la tuméfaction inflammatoire de ses parois. Ne perdons pas de vue non plus que cette angine a succédé à un coryza , ce qui , comme je l’ai déjà dit, arrive très souvent chez les enfants.

L’angine laryngienne n’existe pas toujours seule; elle survient souvent dans le cours d’une autre maladie , et principalement de la scarlatine et de la variole. Les caractères anatomiques de l’inflammation ne se bornent pas alors à la rougeur érythémateuse ; ils sont quelquefois analogues à la phlegmasie cutanée dont l’angine est un symptôme concomitant. On a vu plusieurs fois , en effet , des pustules semblables à celles de la variole se développer au pharynx et dans la trachée ; dans ce cas, les symptômes de l'angine sont les mêmes que ceux que je viens de décrire, à moins que la phlegmasie 11e se complique de la formation d’une concrétion pelliculeuse, et alors l’enfant présente des symptômes que nous signalerons tout à 1 heure en faisant l’hisloire du croup.

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L’angine laryngienne chez les jeunes enfants peut se terminer par résolution au bout de quelques jours , passer à létat chronique, ainsi que nous l’avons vu chez le sujet de 1 observation précédente , ou enfin causer promptement la mort de 1 enfant, qui périt quelquefois asphyxié dès le début de la maladie. Il faut donc surveiller avec soin cette maladie dès le principe, pour la traiter et la combattre avant qu’elle ait eu le temps de faire de trop grands progrès.

Après la disparition des symptômes inflammatoires , le cri reste quelquefois voilé. Cela tient à l’altération de tissu que 1 inflammation avait produite , et qui nuit à la pureté du son produit par 1 air dans le larynx. J’ai souvent observé chez des adultes qui avaient eu la petite vérole dès leur plus tendre enfance, une voix voilée ou enrouée; cela provenait sans doute de ce que la phlegmasie s’était propagée jusqu’au larynx, dont elle avait altéré ou modifié la texture.

Traitement. — Lorsqu’on s’aperçoit des premiers signes de 1 angine chez un enfant à la mamelle, il faut faire en sorte qu’il ne prenne pas trop de lait à la fois, et surtout qu’il né tète pas avec trop d’avidité. Il faut donc lui donner le sein souvent , mais très peu long-temps à la fois. Si l’angine est trop intense et la déglutition douloureuse, il faut suspendre tout à fait l’allaitement, tenir le cou chaud au moyen d’une cravate doublée de laine ou d’un cataplasme léger ; appliquer deux , trois ou quatre sangsues , suivant 1 âge et la force de l’enfant, au-dessus de la clavicule , et par conséquent à une certaine distance du siège de l’inflammation. Il faut éviter de trop serrer les langes , car la difficulté de la respiration est déjà assez grande en raison de la tuméfaction du larynx , sans qu’on doive ajouter encore à la gêne qui en résulte par la compression du thorax. Des cataplasmes chaux aux pieds suffisent quelquefois pour y déterminer une légère rubéfaction ; la farine de moutarde dépasse souvent chez les jeunes enfants le degré d irritation qu’on

veut obtenir, et cause promptement des ampoules qui s'ulcèrent, et guérissent difficilement. Si le tube intestinal est sain , et surtout si l’enfant est constipé , on peut lui administrer deux ou trois grains de calomel, une demi-once de manne dans deux onces de lait, ou enfin un lavement avec une demi-once d’huile de ricin délayée dans de l’eau tiède à l’aide d’un demi-jaune d’œuf. S’il survenait une complication cérébrale, on appliquerait une ou deux sangsues derrière chaque oreille, et l’on insisterait sur l’emploi des dérivatifs qui viennent d’être indiqués.

^Lorsque l’angine passe à l’état chronique, on peut avoir recours, après avoir essayé les moyens ci-dessus énumérés, à l’application d’un vésicatoire à la nuque , ou bien à quelques frictions faites sur les parties latérales du cou avec un Uniment ammoniacal ou la pommade stibiée. On fera bien, après la disparition de la maladie , de tenir le cou de l’enfant enveloppé pendant quelque temps d’une fourrure de lapin , d’une peau de cvgne ou d’un morceau de flanelle, afin de le soustraire au danger d’une récidive qui peut-être serait plus funeste que la première maladie.

§ II. De V angine avec altération de sécrétion , ou croup.

■ — Le croup consiste dans une inflammation du larynx et de la trachée-artère compliquée de la formation rapide d’une concrétion pelliculeuse qui s’étend sur les parois du larynx, et se propage même, dans certains cas, jusqu’à la trachéeartère et les bronches.

Les causes éloignées du croup paraissent être les mêmes que celles de l’angine laryngienne et du catharre bronchique; mais il est difficile d’expliquer positivement la cause directe de la formation de la fausse membrane qui survient dans cette angine. C’est presque toujours au milieu d’une épidémie de catharres ou de coqueluches, que le croup exerce ses ravages; il précède ou remplace l’une ou l’autre de ces phlegmasies; il les complique même quelquefois. M. Bre-

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tonneau a vainement essayé dans ces derniers temps de rompre la liaison qui existe entre les affections catarrhales et le croup , et de combattre les opinions émises depuis un demisiècle par Ev. Home, Rosen , Michaelis 5 soutenues par Jurine , Valentin , Yieusseux, Royer-Collard, MM. Double, Blaud , Bricheteau et Desruelles (1). Les médecins qui, avecM. Bretonneau, se sont déclarés contre les opinions des auteurs que je viens de citer, se sont efforcés de prouver qu’il y avait quelque chose de spécifique dans la nature du croup ; mais on peut , sans admettre la spécificité de la maladie, expliquer jusqu’à un certain point la formation de lu fausse membrane qui la caractérise. Je suis déjà entré , à ce sujet, dans de longs détails que renferme un mémoire inséré dans \es slrcliives générales de médecine du mois de décembre 1826. Voici, en résumé, les raisons d’après lesquelles j’ai cru pouvoir expliquer en quoi consiste la nature particulière du croup.

i° Il n’y a pour ainsi dire qu’un degré du moins au plus entre la sécrétion des mucosités épaisses , filantes et tenaces dont se couvrent les membranes muqueuses enflammées, et la pellicule du croup. 0° La pellicule du croup offre à peu près les mêmes éléments chimiques que ces mucosités, où domine surtout la fibrine. Déjà nous avons vu la même analogie entre les mucosités des affections catarrhales et l’excrétion pelliculeuse du muguet 5 de sorte que les mucosités puriformes de catarrhe, la fausse membrane du croup, l'excrétion du muguet , ne semblent être que des altérations identiques de la même sécrétion , et ne varient que sous le rapport de leur forme et des parties qu’elles occupent, 3° Avant de se couvrir de pellicules, les membranes muqueuses sont toujours très enflammées, rouges, gorgées de sang 5 le tissu cellulaire sous-jacent prend part lui-même à

(1) Traité théor. et prat. du croup , 2e cdil. Paris, 1824. In-8°.

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cette injection , et, lorsque la mt mbrane enflammée est en même temps le siège d’une exhala .ion sanguine, on voit souvent celte exhalation accompagnée ou suivie de concrétions pelliculeuses, d’où l’on serait porté à conclure que le croup est une phlegmasie catarrhale , mais que le sang destiné à la sécrétion des mucosités , se trouvant , dans le cas dont il s’agit, concentré en plus grande abondance ou rendu plastique par l’inflammation , transmet aux mucosités celle de ses parties qui se concrète le plus vite , c’est-à-dire la fibrine 5 de là les stries , les pellicules , les plaques blanchâtres dont se revêtent les membranes muqueuses affectées du muguet ou du croup.

Les enfants à la mamelle sont bien moins sujets au croup que ceux d’un âge plus avancé. C’est particulièrement depuis deux ans jusqu’à huit et dix ans , que cette maladie fait des ravages. Cependant les jeunes enfants sont très sujets aux phlegmasies pelliculeuses des différentes autres membranes muqueuses, telles que celles de la bouche , de 1 œsophage et des fosses nasales, tandis que le contraire a lieu chez les enfants plus âgés. De sorte que l’âge et les modifications organiques qui s’ensuivent , et que nous pouvons plutôt saisir par leurs effets que parleurs apparences physiques, semblent apporter ici une différence que nous devons noter, quoique nous ne puissions l'expliquer. Mais, d’un autre côté, la facilité et la promptitude avec laquelle surviennent des symptômes de suffocation, lorsque la moindre phlegmasie sc manifeste dans les voies aériennes des jeunes enfants, rend chez eux l’angine trachéale et laryngienne presque aussi dangereuse que le croup ; d’où il suit que nous devons toujours surveiller avec la plus grande attention le développement et la marche des symptômes d'inflammation laryngotrachéale chez les nouveau-nés.

D’après ce que je viens de dire de la plus grande fréquence du croup à un âge plus avancé que celui des enfants qui font

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1 objet de cet ouvrage, je ne dois pas entrer dans l’histoire détaillée de cette maladie, sur laquelle de nombreuses monographies ont été publiées (i) 5 je me contenterai donc de tracer succinctement la marche des symptômes et le traitement de la maladie.

Symptômes du croup. — Lorsqu’il se forme une pellicule à la surface enflammée du larynx , le cri est altéré; la reprise seule se fait entendre-, elle est aiguë , saccadée comme le cri d’un jeune coq , parfois meme elle est étouffée ou très voilée. Le cri proprement dit ne se fait plus entendre , ou ne revient que par moment pour cesser encore ou rester profondément altéré. La toux, qui survient par quintes, cause à l’enfant la plus grande anxiété ; il fait des efforts d inspiration très pénibles, et c’est surtout alors que la reprise offre le caractère particulier que je viens de décrire. La gene de la respiration est à peu près constante, mais, en outre , elle est sujette à des exacerbations et à des rémissions très prononcées. A ces symptômes, dont le début et le retour sont presque toujours brusques, s’ajoutent la douleur du larynx, que les enfants à la mamelle ne peuvent accuser, mais qu ils indiquent en portant continuellement la main vers celte partie , comme pour en arracher quelque chose , et qui augmente lorsqu’un accès de toux ou de suffocation va commencer 5 les hémorrhagies nasales, qui sont très rares chez les jeunes enfants , et elles consistent plutôt

(1) Consultez : Ilorne, Inquiry into the nature and cure of the croup. Edimb. 17T8. — Michaelis, De angind poliposd seu membranacea, in-12. Argcntorati, 1778. — Royer-Collard, Rapport sur les Mémoires de Fieusseux, Jurine, Allers de Bremen, Cailluud, Double. — Desruelles , Traité du croup. — Blaud, Nouvelles recherches sur la laryngo-trachéite. — Bretonneau, De la diphthérite.

" Bricheteau , Précis analytique du croup. Pour l’historique de la maladie , consultez l’excellent ouvrage de M. Valentin.

eu une expansion sanguine qu’en une véritable hémorrhagie 5 enfin, la somnolence, qui est un des symptômes concomitants du croup le plus fréquent et le plus grave , car il indique une congestion cérébrale , ou même une hydrocéphale aiguë, lésion qu’on trouve très communément sur les cadavres des enfants qui succombent au croup. Dans les vomissements, dans l’expectoration, l’enfant rejette quelquefois des fragments plus ou moins larges de la pellicule , et se trouve alors soulagé jusqu’à ce qu’une concrétion nouvelle , obstruant encore les voies aériennes, fasse renaître l’angoisse et le sentiment de strangulation auquel le malade ne cesse d’ètre en proie que pendant de courts instants. La mort vient presque toujours terminer tout-à-coup celte affreuse maladie , contre laquelle les ressources de l’art demeurent trop souvent impuissantes.

Traitement. — Deux sortes d’accidents bien distincts se présentent à combattre dans le croup : l’inflammation, qui est la cause première de tous les autres symptômes 5 et la suffocation, soit mécanique, soit spasmodique, que détermine la pellicule de la trachée-artère et du larynx.

Les évacuations sanguines, locales et générales, les ventouses sèches et scarifiées, les boissons adoucissantes, 1 application sur le cou de topiques émollients , les dérivatifs sur la peau et le tube intestinal , tous les moyens en un mot que nous avons indiqués contre l’angine laryngo-trachéale ordinaire , devront cire employés au début du croup.

Quant aux accidents de suffocation , il faut remarquer qufils proviennent non-seulement de l’embarras mécanique causé par la pellicule membraniforme , mais encore dune sorte de spasme du larynx que tous les auteurs ont fait remarquer. Ainsi donc, en même temps qu’on essaie d expulser par quelques vomitifs la pellicule des voies aériennes, il faut administrer à l’enfant quelques anti-spasmodiques, tels que des demi-lavements avec huit à dix grains d assa-fœtida,

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quelques goutles de teinture de casloréum , des frictions sur le cou avec un Uniment d’huile de camomille camphrée , ou mieux encore , avec un mélange d’eau et d’éther. Il est surtout un moyen qu’il ne faut pas négliger , et sur leque M. Guersent insiste avec beaucoup de raison (i), je veux parler des bains tièdesà vingt-cinq degrés au plus. Rien n’est plus propre à calmer l’agitation de l’enfant; on doit donc l’y maintenir le plus long-temps et le plus souvent possible, mais il faut avoir soin de couvrir le bain , pour que la vapeur qui s’en élève ne vienne pas déterminer vers la tète un afflux de sang qui serait très nuisible. Il est presque toujours nécessaire d’appliquer deux ou trois sangsues vers la région mastoïdienne, pour combattre les symptômes de méningite ou d’bydrocépbalie qu’on observe quelquefois chez les enfants affectés du croup. Enfin, il est bon de recourir après tout à l’application de vésicatoires aux jambes ou aux cuisses, ou de pratiquer , sur les parties inférieures du cou , des frictions avec un liniment ammoniacal ou la pommade stîbiée. J’ai sauvé du croup un enfant de quinze mois , en appliquant sur lui , pendant trois jours, les différents moyens que je viens de conseiller : après avoir pratiqué des saignées locales, baigné l’enfant, et l’avoir purgé avec six grains de Calomel, j’ai eu recours au sirop d’ipécacuanha , dont l’administration a été promptement suivie d’une expectoration abondante, et de vomissements parmi lesquels se trouvaient des lambeaux membraniformes. Au bout de trois jours d’un traitement suivi avec la plus grande constance, l’enfant a cessé de présenter les symptômes du croup , mais son cri est toujours resté voilé.

Des observations ultérieures m’ont prouvé les effets avantageux du calomélus administré à doses répétées dès le début. J’ai reconnu que cc médicament agit en augmentant et en

(1) Article Croup du Dict. de méd., en 21 vol., 1crc edit.

526 des maladies

modifiant la sécrétion des membranes muqueuses qui, de la sorte, se trouvaient dénudées de la pellicule formée à leur surface. Mais une circonstance qui doit nous frapper, et sur laquelle repose en grande partie l’utilité de ce médicament , c est que, chez les jeunes enfants qui n’expectorent pas , et qui avalent tout ce qui se présente à l’arrière-bouche, le mercure doux agit non-seulement en détachant la pellicule, mais en provoquant son expulsion par les garde-robes.

Il arrive souvent que la pellicule n’est pas rendue sous forme de tube avec les matières fécales 5 on en trouve seulement des débris qui résultent ou de la division de ces fausses membranes par l’action du sel mercuriel, ou de l’espèce de trituration quelle peut éprouver en traversant les organes de la digestion.

Je n'ai jamais employé le calomélas qu’à la dose de 18 à 20 grains dans 24 heures , et j'ai trouvé quelle suffisait pour obtenir le résultat qu’on doit en attendre. J’ai soin de donner en meme temps des lavements purgatifs , parce qu’il est prouvé que si le malade est constipe" pendant qu’il est soumis au traitement mercuriel, il court plus de risques d’éprouver la salivation et les autres accidents du mercure. Ce sel provoque ordinairement des garde-robes vertes , très liquides et très abondantes ; il donne peu de coliques , et n’augmente en aucune manière l’intensité des symptômes généraux qui accompagnent le croup. M. Gucrsent lincorpore souvent au miel 5 mais j’ai remarqué que la consistance du miel rendait quelquefois la déglutition lente, surtout chez les enfants dont le larynx et le pharynx sont obstrués par des mucosités abondantes. Le séjour de ce corps onctueux , au niveau des voies aériennes, contribue encore à rendre la respiration plus sutfocanle. Voici la formule de la potion dans laquelle je l’administre :

Gomme adragant 10 grains.

Eau distillée 2 onces.

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Proto-chlorure de mercure . io grains.

Sirop de chicorée j ,

r , ana , une demi-once.

Sirop d jpécacuanlia )

Eau de fleurs d’oranger . . . i gros.

On agite le mélange chaque fois qu’on l’administre , et l’on en donne une cuillerée à café chaque demi-heure.

Toutefois, je n’ai recours à cet agent thérapeutique que de concert avec les moyens antiphlogistiques directs, tels que l’application de sangsues en nombre relatif, au niveau du larynx et de la trachée-artère, et l’usage de boissons et de topiques émollients.

En résumé, je crois d’après mon expérience : i° qu’il n’est pas dangereux d’employer le proto-chlorure de mercure à la dose de 18 à 20 grains dans 24 heures, chez les enfants atteints du croup; 20 que ce médicament seconde puissamment l’effet des évacuations sanguines ; tandis que celles-ci combattent l’inflammation , le sel mercuriel en expulse le produit au dehors de léconomie 5 3° qu’en supposant meme qu’il y eût quelque danger dans l’admimstration de ce médicament, il vaudrait mieux en courir le danger, que d’abandonner l’enfant à celui d’un plus grand encore auquel l’expose le mal effrayant dont il est atteint. Dans tous les cas, on court beaucoup moins de risques à faire usage du protochlorure de mercure obtenu par la sublimation à travers la vapeur d’eau (1).

Faut-il, comme l’a conseillé M. Bretonneau , ouvrir la trachée-artère, et y promener un pinceau saupoudré de calomel ou d’alun , pour détruire et faire tomber la pellicule

(1) Depuis la publication de cet ouvrage, Billard eut l’occasion d’apprécier l’action du calomc'las dans le traitement du croup et des angines pelliculeuses. C’est du mémoire qu’il a publié sur ce sujet ( Mémoire sur l’emploi du calomclas , proto-chlorure de mercure, dans le traitement du croup et des angines pelliculeuses. — Archiv. gén. de me'd., t. 20, p. 491 , année 1829) que j’ai extrait tout ce qui

528 des maladies

niembraniforme (i)P L’expérience ne me parait point encore avoir assez confirmé l'efficacité de ce moyen , pour l’établir èn principe, et l’on ne peut être autorisé à s’en servir qu’après avoir épuisé les moyens rationnels, et lorsqu’on est enfin forcé d’user des médicaments extraordinaires, dont Hippocrate ne permet l’emploi que dans les circonstances désespérées. Pour moi, je n’oublierai jamais qu’ayant été appelé

a trait à l’emploi de ce me'dicament, dans l’article qu’on vient de lire. J ai pense' qu’il était utile de joindre ici ce résultat ultérieur de la pratique de Billard.

Tout en ne partageant pas toutes les opinions de Billard , M. Guersen t donne à peu près le même conseil pour l’administration du calomélas ( Dict . de méd. , t. 9 , art. Croup, p. 574).

Il pense que ce médicament ne doit êtredonnéquecomme altérant, et jamais dans l’intention de provoquer un effet purgatif ; s’il purge abondamment, dit-il, il affaiblit, et c’est surtout ce qu’il faut tâcher d’éviter. Pour obvier à cet inconvénient, il conseille de n’administrer d’abord le calomel qu’à doses fractionnées, d’un quart de grain ou d’un demi-grain de demi-heure en demi-heure , ou d’heure en heure, et de l’incorporer dans de la pâte de guimauve, de la gomme pulvérisée , du sucre ou des confitures. Si ces petites doses ne produisent aucun effet laxatif, on le donne alors dans des proportions plus considérables, mais toujours de la même manière.

Les mercuriaux, dit M. Guersent , sont un moyen thérapeutique qui ne doit jamais être négligé dans le croup confirmé, quand on est appelé dès 1 origine de la maladie, et que les accidents ne sont pas trop pressants ou le malade tres-affaibli. Il a vu guérir trois croups sous l’in— lluencc des frictions mercurielles, et dans un de ces cas, les accidents Cessèrent comme par enchantement au moment où commença la salivation. Les frictions sur les parties latérales du cou, les aisselles, les parties internes des bras et le bord des gencives, doivent être employées presque simultanément et concurremment avec le caloinclà l’intérieur (O).

(I) I\ oticc sur l emploi thérapeutique de l’alun dans la diphtér^e- -Arch. gen. de méd. , t. 15, p. 5, année 1827.

de l’appareil respiratoire. 529

auprès d’une petite fille qui se trouvait au troisième jour du croup , j’eus d'abord recours au traitement antiphlogistique le plus énergique; mes efforts étaient inutiles, et l’enfant approchait d’heure en heure de sa fin , lorsque son père, qui n’était pas étranger à l’art de guérir, me força pour ainsi dire, dans son désespoir, d’avoir recours aux nouveaux moyens qu’on avait récemment conseillés contre le croup. Je recourbai une tige de baleine ; je l’armai d’un plumasseau que j’imbibai d’une solution concentrée d’alun ; j’en introduisis dans le larynx et la trachée; mais aussitôt l’enfant, qui était assez calme, fut pris des plus violentes convulsions, et périt entre mes hras en moins de cinq minutes. Quoiqu’il était évident que cet enfant dut périr, cet accident a fait sur mon esprit une telle impression, que j’ai juré de ne jamais essayer d’introduire quelque médicament dans la trachée irritée et enflammée d’un enfant (1).

(1 ) Trachéotomie. — On comprend qu’en voyant un accident aussi funeste survenir après l’emploi de ce mode de cautérisation , on puisse exprimer alors une opinion semblable à celle qui fut inspirée à Billard. Mais aujourd’hui que la science possède dix-huit cas avérés de guérison sur soixante opérations de trachéotomie pratiquée d’après les principes recommandés par M. Bretonneau, on n’hésitera plus à recourir à l’in* cision de la trachée artère , et aux cautérisations de la membrane muqueuse de ce conduit.

La nécessité de cette opération est évidente, quand le croup est arrivé à sa troisième période, que la toux est très-rare et très-sèche, la voix éteinte, le râle laryngo-trachéal sec et métallique, les inspirations hautes , fréquentes, avec une contraction violente des muscles du cou , des ailes et du nez , et le soulèvement de l’abdomen (Gucrsent).

Suivant M. Trousseau ( Vict . de méd. , art. Croup, p. 381 et suiv.), il faut pratiquer la trachéotomie le plus tôt possible, conséquemment dès le début du croup , quand cette maladie n’est plus douteuse. L’expérience lui a prouvé, dit-il , qu’on ne perd pas plus d’un malade sur 10 quand on opère lorsque la concrétion membraniforme n’est encore que dans le larynx; tandis qu’on en sauve à peine un sur 10 quand on

Les frictions faites avec l’onguent mercuriel , sur les parties latérales du cou , ou le calomel donné jusqu à de qu’on

opère chez des enfants dont les bronches sont déjà revêtues de concrétions pelliculaires.

Aussitôt après l’incision de la trachée , on introduit dans son ouverture l’instrument que IYI. Trousseau nomme dilatateur, et qui ressemble à une pince à pansement, courbe sur le plat, ayant à ses extrémités un petit éperon saillant en dehors destiné à s’accrocher aux lèvres de la trachée : on l’introduit fermé dans l’incision de ce conduit , et quand il y est engagé , on l’ouvre modérément. On laisse cet instrument dans la trachée tant que dure la syncope qui suit ordinairement l’opération, et jusqu’à ce qu’on ait introduit la canule qui ne doit jamais être placée que dix ou vingt minutes après l’opération. Il Lut avoir préalablement nettoyé la trachée et les bronches , et avoir cautérisé la membrane muqueuse qui les tapisse.

Cette partie de l’opération se pratique avec les petits instruments imaginés par M. Bretonneau. A l’aide de l’écouvillon, on enlève d’abord les mucosités et les débris membraneux qui obstruent la trachée, et pour cela, on l’enfonce rapidement à trois , quatre, cinq et même six pouces, en lui faisant exécuter un mouvement de rotation. On a eu soin d’injecter préliminairement une demi-cuillerée à café d’eau tiède ou froide , qui facilite l’ablation des pellicules et des mucosités. La membrane muqueuse mise ainsi à découvert , on procède à sa cautérisation qu’on peut faire de deux manières : par attouchement ou par instillation. La première se pratique en portant sur tous les points de la membrane muqueuse, qu’on peut atteindre , l’éponge imbibée d’une solution de dix-huit grains de nitrate d’argent pour un gros d’eau distillée. Il faut la répéter au moins trois fois le premier jour, et trois fois les jours suivants. La cautérisation par instillation se pratique avec une liqueur caustique, composée de quatre grains seulement de nitrate d’argent pour un gros d’eau distillée. On remplit de la liqueur caustique une plume à écrire et on la verse dans la trachée au moment d’une inspiration. Immédiatement après on instille de l’eau , et l’on écouvillonne à plusieurs reprises. Ce mode de cautérisation doit être répété deux ou trois fois pendant trois jours; il est moins sur que le précédent qui convient généralement dans la plupart des cas.

de l’appareil respiratoire/ 531

obtienne une salivation abondante, ont aussi été employées avec quelque succès. Ces moyens ont, dans certains cas, provoqué la disparition de la fausse membrane , ou bien en ont suspendu la reproduction.

Comme le croup règne ordinairement épidémiquement, il faudra prendre la précaution d’éloigner les enfants que la maladie n’aurait pas encore atteints , des lieux où elle exerce ses ravages.

§ III. Angine œdémateuse. — On trouve assez souvent, en faisant l'autopsie cadavérique d’enfants qui , pendant leur vie, avaient présenté quelques symptômes d’angine, au lieu d’une inflammation bien caractérisée, une tuméfaction œdémateuse plus ou moins considérable des parois du larynx. Les signes extérieurs de celte affection ne sont pas

Quand on a cautérise' la trachée et les bronches , on introduit dans l’ouverture de la trachée une canule, dont le diamètre doit être toujours au moins égal à celui de la glotte du sujet. Deux fils sont passés dans les yeux que la canule porte à son ouverture , et on la fixe ainsi solidement au cou du malade. Il faut toujours que la canule plonge de cinq à six lignes dans la trachée. Comme le gonflement des bords de la plaie du cou rend nécessaire une canule plus longue, afin que sa pénétration dans la trachée-artère soit toujours à la même profondeur , M. Trousseau a imaginé des canules avec un tuyau d’alongement comme les lorgnettes , et par ce moyen on n’est point obligé de déplacer celle qui a été primitivement introduite pour en réintroduire une autre, ce qui offresouvent beaucoup de difficultés. On trouvera dans l’ouvrage deM. Bretonneau ( des inflammations spéciales du tissu muqueux , et en particulier de la diphtérite ou inflammations pelliculaires , conflues sous les noms de croup, d’angine maligne, d’angine gangréneuse, etc. Paris, 1826, in-8° ), et dans le mémoire de M. Trousseau [de la Trachéotomie dans le cas de croup .—Journ. des connais s . mèd. chir. , anDe'c 1853, n. 1 , 2 et 10 , et année 1834, n. 1 ) la représentation des diverses formes de canule qu’on peut employer après la trachéotomie. — V oyez aussi Traité pratique de la phtysie laryngée, etc. , par A. Trousseau et 11. Belloc. Paris, 183T, in-8° avec 9 planches (O).

très reconnaissables; il y a, comme dans l’angine inflammatoire , une altération du cri plus ou moins profonde , mais les autres symptômes sont d’autant moins faciles que cet œdème survient en général chez les enfants très faibles, presque mourants, et qui, par conséquent, ne présentent pas un développement assez marqué de leurs fonctions , pour que les troubles qui y surviennent soient appréciables. Cependant , j’ai cru remarquer que plusieurs enfants affectés d’œdème de la glotte, avaient en même temps le tissu cellulaire des diverses parties du corps œdémateux, et que leur cri , fort irrégulier , presque toujours voilé et incomplet , était saccadé comme le bêlement d’une chèvre ; c’est à cette modification du cri que j’ai donné le nom de cri cliev rotant.. J’ai vu ce phénomène particulier se reproduire sur trois enfants affectés d’œdème de la glotte. Je vais en citer ici un exemple.

Soi xa ntë-un ièm e observation. François Delau , âgé de deux jours , enfant très fort, mais ayant les téguments livides , ainsi que les jambes et les pieds œdémateux, entre le 1 3 octobre à l’infirmerie , son cri est pénible , étouffé et comme déchiré ou saccadé ; il ressemble au son qui provient de l’action de racler un archet sur une corde de violon. Ses membres sont froids ; son pouls lent , petit et obscur. Le i4> un ictère général se manifeste sur le corps ; mêmes symptômes que la veille. (Eau sucrée, lait coupé.) La difficulté extrême de la respiration et l’état de congestion générale dans lequel se trouve l’enfant , engagent M. Baron à faire appliquer une sangsue sous chaque aisselle. La congestion des téguments diminue, mais la face seule reste d’un rouge violacé fort intense; l’état du cri est toujours le même. Le 16, une ecchymose violacée se manifeste tout à coup à la joue droite , et s’étend jusqu’à la lèvre supérieure , qui devient le siège d’un gonflement œdémateux considérable. Le cri de l’enfant est tout-à-fait voilé ; les battements de son

de l’appareil respiratoire. 533

pouls sont si lents et si obscurs, qu’il est impossible de les compter. Il rend par la bouche et par le nez des mucosités écumeuses , épaisses et sanguinolentes. Enfin , il expire dans la nuit.

Autopsie cadavérique. — La bouche est saine , mais la glotte offre un gonflement œdémateux considérable 5 les parois latérales du larynx sont épaisses, blanchâtres, et tellement tuméfiées, qu’elles se touchent presque. En les piquant avec la pointe d’un scalpel, il n’en sort pas d’eau; la sérosité est pour ainsi dire prise en gelée dans le tissu cellulaire sous-muqueux. 11 y avait une congestion très marquée au bord postérieur de chaque poumon. Les autres organes du corps ne présentaient rien de notable ; on remarquait seulement que le foie était très gorgé de sang, et la bile abondante et noirâtre.

Il y avait ici une coïncidence digne de remarque, entre l'oedème des membres, de la face et de la glotte ; un rapport non moins intime existait aussi entre l’état de la circulation et l’infiltration séreuse dont nous parlons ; de sorte qu’en rapprochant ces différents phénomènes les uns des autres, en tenant compte surtout de l’altération particulière du cri chez un enfant dont les parties extérieures étaient œdémateuses, on pouvait être porté à conclure à l’existence de l’espèce d’angine dont nous traçons l’histoire. Ce n’est que sur des considérations semblables , ce n’est qu’en groupant ensemble les differents phénomènes physiologiques qu’un enfant présente à l’observation , qu’il est possible d’en tirer, en pareil cas, une conclusion probable, sinon positive, car il serait impossible d'arriver à ce degré de certitude d’après un symptôme isolé.

J’ai vu l’angine œdémateuse sur des enfants plus âgés , et qui, après avoir été réduits au marasme, s’infiltraient dans les derniers instants de leur vie, et présentaient en même temps un œdème de différentes parties du corps. Chez quel-

ques-uns d’entre eux . le cri était voilé, faible et incomplet, mais il n’a jamais présenté, dans son timbre, cette modification particulière que nous venons d’observer chez l’enfant qui fait le sujet de l’observation précédente. Il semble que le cri chevrotant soit plus rare et plus difficile à observera mesure que les enfants avancent en âge.

Le traitement de cette affection ne doit pas être dirigé vers le siège du mal même-, nous avons vu que l’angine œdémateuse de l’enfant dont l’observation a été rapportée ci-dessus , était accompagnée d’une congestion pulmonaire et d’une lenteur extrême de la circulation. Il faudrait donc s’attacher à combattre l’une et l’autre par des movens appropriés , et qui seront indiqués plus bas. L’effet cessera quand la cause aura été directement attaquée. Il est beaucoup plus difficile de traiter et de guérir l’œdème de la glotte qui survient chez les enfants émaciés et épuisés par quelque affeclion chronique , parce qu’alors l’œdème n’a pas toujours pour cause bien évidente l’embarras de la circulation , ou la stase du sang au sein des organes circulatoires et respiratoires. Il faudra , dans ce cas , provoquer la résolution de 1 œdème, à l’aide de frictions sèches ou aromatiques, dont 1 effet sera d’ailleurs secondé par l’influence d’un régime d hygiène et de diététique convenables à la position de l’enfant.

Je ne puis conseiller de faire pénétrer dans les voies aériennes quelques vapeurs aromatiques , car l’étroitesse du larynx et de la trachée-artère , ainsi que la grande disposition des jeunes enfants au spasme de ces organes , contr indiquent naturellement l’emploi de ces moyens , qui , même chez les adultes, ne produisent que des effets incertains ou peu marqués.

Je ne m’arrête point à décrire en particulier les maladies de la trachée-artère , l’histoire de ses symptômes se trouve comprise dans celle des maladies du larynx ou des bronches;

de l’appareil respiratoire. 555

et d’ailleurs il est fort difficile de diagnostiquer, chez le jeunes enfants, les différences de siège des maladies du larynx et de la trachée (i).

(1) Thyroïde . — En ne faisant aucune mention de ce corps glandiforme , annexe' au larynx et à la trachée , Billard prouve que cet organe, dont les fonctions ne sont pas connues, offre Lien rarement quelques altérations congénitales. Sur un fœtus mort-né, de sept mois environ , j’ai vu le corps thyroïde sextuplé de volume : il formait audevant du cou , comme un second menton arrondi qui reposait sur le sommet de la poitrine. Cette hypertrophie congénitale n’est pas excessivement rare.

L’exemple le plus remarquable a été rapporté par Golilius {Acta medica Berol. Déc. II , vol. 6 , p. 70) ; il est cité dans la dissertation intéressante de OEhme {de Morbis recens-natorum chirurgicis. — Delectus opuscul. med. de J. P. Frank, t. 2, p 62, § 9). Chez un enfant nouveau-né, le corps thyroïde formait une tumeur qui s’étendait de l'oreille et de la joue droites jusqu’au bord des côtes : cette tumeur était ainsi pendante au-devant de la poitrine. Elle constituait une véritable bronchocèle congénitale, car elle communiquait profondément avec la trachée-arlère. Son volume augmentait en tous sens pendant que l’enfant criait et dans l’inspiration , tandis qu’elle s’affaissait et revenait sur elle-même dans l’expiration, et dès que l’enfant était calme.

Golilius ne parie pas du traitement qu’il employa contre cette tumeur singulière, et OEhme pense que dans un cas semblable, il conviendrait d’appliquer à sa surface des topiques spiritueux et astringents, afin de faire revenir le tissu de la tumeur sur lui-même, et de s’opposer à son expansion; si son développement n’en continuait pas moins, il faudrait pratiquer plusieurs incisions dans la profondeur de la tumeur pour donner un libre passage à l’air, et mettre à découvert l’ouverture anormale de la trachée.

Golilius a rapporté {loc. cit .) un autre cas de bronchocèle congénitale, d’ un volume presqu’aussi considérable, et qui était en grande partie tormée par les glandes du cou , qui étaient énormément tuméfiées.

Le développement ultérieur de semblables tumeurs pourrait obliger de recourir à leur ablation.

La communication de l’intérieur de la première tumeur avec la tra-