TROISIÈME SECTION
Maladies de la portion thoracique de l'appareil respiratoire.
Je comprendrai dans cette section , les maladies des poumons , des bronches et des plèvres.
Développement et vices de conformation. — Je ne puis me dispenser de parler ici du développement de la cavité pectorale, car si elle prend une part active aux fonctions de la respiration, par la mobilité dont elle jouit, et comme sa dilatation et son resserrement alternatifs secondent puissamment la dilatation des poumons, ses vices de conformation doivent avoir une certaine influence sur l’acte respiratoire. Je suivrai donc ensemble le développement du thorax et des poumons.
Dans les premiers temps de l’existence , la poitrine n’offre qu’une cavité très resserrée ; ses parois sont d’abord fort minces 5 elles ne consistent qu’en une pellicule très flexible , au centre de laquelle se dessinent de bonne heure des demicercles blanchâtres, qui plus tard devront former les côtes. A mesure que l’enfant avance en âge , et que les poumons se développent , la poitrine devient plus spacieuse -, sa cavité se développe, surtout par en bas, car, dans le principe, l’abdomen lui seul formait presque tout le volume du torse de l’embryon. Enfin , sur les parois latérales et supérieures, se dessinent de petites éminences arrondies et peu saillantes p
chée-artcre ne viendrait-elle pas à l’appui de l’opinion de Vater, Santo-. xini, Cosclmitz et Schinidtmuller, qui disent avoir observé un ou plusieurs conduits qui s’ouvraient du corps thyroïde dans le larynx ou la trachée ?
Ou a vu quelquefois cet organe partage en deux moitiés distinctes et séparées l’une de l’autre, disposition qui existe à l’état normal dans U plupart des mammifères (O.'.
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qui constituent les rudiments des bras. Les deux parties latérales de la poitrine ne se portent pas l’une vers l’autre pour compléter la cavité thoracique, qui, dans le principe, serait ouverte ; le thorax est toujours fermé, à moins d’un vice particulier de conformation. A l’époque de la naissance, la poitrine a acquis des dimensions assez grandes ; cependant elle conserve encore , par rapport à l’abdomen , beaucoup moins de capacité qu’à un âge plus avancé , et surtout que chez l’adulte.
Pendant que la cavité pectorale a acquis en largeur et en hauteur les dimensions qui peu à peu l’amènent à ce qu efte doit être dans l’état normal chez les enfants naissants, les poumons eux-mêmes ont parcouru les différents degrés de leur évolution.
Ce n’est guère que vers la sixième semaine que les poumons paraissent; ils sont plus bas que le cœur, et l’on dit, en général, qu’ils sont moins volumineux que lui. J’ai pu les observer chez un embryon de six semaines environ , que j’ai disséqué avec M. A. Danyau , interne des hôpitaux. Le cœur avait la forme d’un globule arrondi, de la grosseur d’un grain de millet ; et les poumons , au lieu d’être plus petits , étaient accolés à ses parties latérales, sous forme de deux vésicules transparentes, flasques, plus volumineuses que le cœur, et creuses à l’intérieur, ce dont on pouvait se convaincre en les examinant à la loupe. Ces petits organes , étroitement pressés ensemble, s’appuyaient sur une membrane très mince •qui séparait la poitrine de l’abdomen, et qui représentait •évidemment le diaphragme. Les poumons ont d’abord une surface unie et blanchâtre ; mais , à mesure que l’enfant avance en âge, quelques échancrures indiquant la séparation :des lobes, puis des lignes qui marquent la division des lo- Ibules , se dessinent à la surface externe des poumons ; alors iils sont pleins et solides, leurs veines , leurs artères et leurs «rameaux bronchiques, prennent de l’accroissement; leur
volume augmente en même temps que la cavité pectorale prend de l’accroissement, leur couleur devient rosée , et, à l’époque de la naissance, ils présentent des caractères anatomiques sur lesquels nous devons nous arrêter un instant.
Depuis sept mois jusqu’à neuf , les poumons ont à peu près la forme qu’ils auront par la suite; mais leur couleur est différente ; elle varie même suivant les enfants, car ils sont plus plus ou moins pâles, plus ou moins colorés, selon l’état pléthorique ou exsangue du sujet. Quelques poumons offrent à leur surface des taches rouges d’une forme licheno'ide , et qui doivent devenir probablement plus tard les taches ardoisées qu’on remarque à la surface des poumons chez les adultes. D’autres sont , au contraire, blanchâtres ou d un rose tendre ; leur couleur ressemble beaucoup à celle des poumons de bœuf ou de veau. J ai trouvé deux fois chez les adultes cette pâleur des poumons avec absence complète de pigmentum à leur surface. Celte sorte de leucopalhie des poumons serait-elle donc l’effet d’une altération de couleur primitive et congénitale du tissu pulmonaire? Je suis très porté à le croire.
Pendant la vie intra-utérine , les poumons remplissent en entier la cavité pectorale , contre les parois de laquelle ils sont pressés à tel point qu’ils reçoivent quelquefois l’empreinte des côtes, qui sont toujours plus saillantes dans 1 intérieur du thorax chez l’enfant que chez l’adulte. J’insiste ici sur ces dépressions du poumon chez quelques enfants, afin qu’on ne les prenne pas pour l’effet ou le signe d’un état pathologique. J’ai vu la même disposition chez quelques adultes ; il serait donc possible que, formées pendant la vie intrautérine , ces scissures du poumon persistassent jusqu’à un âge avancé. S il en est ainsi, il ne faut pas plus les considérer chez les adultes que chez les enfants , comme l’effet d’une tuméfaction accidentelle de l’organe; et si la saillie des côtes chez les adultes n’est pas assez marquée pour rendre compte
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de ces dépressions ou coches au bord postérieur des poumons, il est moins difficile de se rendre compte de ce phénomène en admettant qu'il s’est opéré à une époque de la vie ou les côtes étaient plus saillantes, et qu’il s’est maintenu toujours avec la même apparence, malgré les progrès de 1 âge. J’ai entendu le professeur Laennec élever de grands doutes sur la possibilité de ces dépressions pulmonaires au niveau des côtes, parce que, disait-il, celles-ci, n’étaient pas assez saillantes pour produire un tel effet : mais l’explication que j’en donne doit d:ssiper tous les doutes à cet égard, et suffit pour faire connaître la cause de ces scissures, que l'auteur de l’ausculta lion médiate se plaisait, dans ses cours, à regarder comme chimériques.
Quand on ouvre le thorax d’un enfant qui n’a pas respiré, on est frappé de l’analogie du thymus et des deux poumons 5 il semblerait que le thymus fût un troisième poumon dans lequel aucun rameau bronchique 11e viendrait s’ouvrir. Je note celte ressemblance , parce qu’après la naissance, le thymus, conservant encore le même aspect, peut servir de point de comparaison, et guider dans l’examen qu’on se propose de faire du tissu des poumons , modifié ou non par la respiration (1).
(1) Thymus. — J’ajouterai ici quelques remarques sur le thymus, organe temporaire dont l’examen est assez généralement néglige'. D’après le soin avec lequel Billard procédait à l’ouverture des nombreux cadavres d’enfants nouveau-nés , dont la plupart lui ont fourni les matériaux de cet ouvrage, je conclus du peu de lignes qu’il a consacrées au thymus , qu’il n'a rien observé de particulier dans cet organe , soit dans l’état sain , soit dans l’état pathologique; en eflct, scs altérations sont rares comparativement celles dont nous avons déjà vu des exemples assez multiplies. Avant d’indiquer rapidement celles qui ont été signalées par différents auteurs, je rappellerai ici quelques-unes des remarques de M. H .ugstcd (Thymi in liomine ac per sericm animalium clescriptio anatomica , palhologica , et
Le tissu du poumon que l’air n’a pas pénétré est flasque et rougeâtre comme le tissu de la rate, car, malgré la présence du canal artériel, qui permet au sang lancé par le cœur de passer directement dans l’aorte, une certaine quantité de ce fluide pénètre cependant dans les poumons, soit
physiologie a, etc. Copenhague, 1852, in-8°) sur l’état normal et le dé\ eloppement du thymus.
On n’en distingue pas de traces avant la neuvième ou la dixième semaine. A trois mois, il consiste en deux granulations placées sur les côtés de la trachée ; c’est l’époque de la vie où il est le plus petit proportionnellement aux autres organes de la poitrine. Au quatrième mois, le thymus a pris plus de développement; il est couché sur la base du cœur, et s’étend jusqu’au-dessus delà région claviculaire : ondistingue encore les deux lobes qui le constituaient, et leur structure granuleuse se voit facilement à l’œil nu.
Son volume va ainsi en augmentant progressivement jusqu’au terme de la grossesse, mais son tissu devenant en même temps plus celluleux^ sa pesanteur spécifique diminue à mesure que ses cellules se forment, en sorte que cette pesanteur, comparée à celle de l’eau, e'tânt à huit mois de 1 ,099 , n’est plus à neuf mois que de 1 ,07 1 . Quant à son volume , le thymus présente beaucoup de variations -, M. Haugsled l’a vu peser à peine plus d’un gros, chez des nouveau-nc's petits et maigres, tandis que son poids dépassait une demi-once chez d’autres qui étaient plus grands et bien nourris • dans un grand nombre de thymus d’enfants morts dans la parturition , à peine y en avait-il deux d’égal volume, quoique la plupart fussent du poids de deux à trois gros. Contrairement à l’opinion de plusieurs anatomistes, M. Haugsted a reconnu que le thymus ne perd point de son volume dans le premier .âge ; qu’il s’accroît , au contraire, avec les autres parties du corps, au moins jusqu’à un ou deux ans.
Je ne rapporte pas ici les autres observations de M. Haugsted sur létal du thymus après la deuxième année, car les recherches pathologiques de Billard sont limitées à cette période du premier âge. Je présenterai le résumé des observations faites sur les altérations de cet organe , à la fin du chapitre des maladies des poumons, des bronches et du cœur (O.).
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par un reflux mécanique , soit qne ce sang servç à la nutrition de l’organe ; de sorte que les artères et les veines pulmonaires sont très souvent pleines de sang à une distance assez grande dans le tissu des poumons. Les bronches, ordinairement d’un rose pâle, sont quelquefois teintes par une légère exsudation sanguine.
Après la naissance, le tissu des poumons, pénétré par l’air que l’enfant a respiré , devient plus léger , crépitant , mais toujours il présente plus de sang que le poumon des adultes , toutes choses égales d’ailleurs. Je ferai même remarquer un phénomène important à noter , c’est que , chez presque tous les jeunes enfants, on trouve une congestion sanguine très marquée au bord postérieur des poumons, et surtout du poumon droit (i). Mais il est évident que cette congestion sanguine est un véritable phénomène mécanique et cadavérique , et je suis porté à croire que la fréquence de celte congestion à droite provient de ce qu’à l’hospice des Enfants-Trouvés , les sœurs, que guident en cela des préjugés vulgaires, apportent un soin particulier à coucher tous les enfants sur le côté droit. Les bronches, malgré celle congestion du tissu des poumons, ne sont pas toujours rouges , elles se distinguent même par leur blancheur, qui contraste d’une manière tranchée avec la rougeur du parenchyme pulmonaire. Après avoir exposé rapidement le développement et les principaux caractères des poumons dans l’état sain , disons quelques mots des vices de conformation de ces organes et du thorax.
Les poumons, ou un poumon , ainsi que la trachée-artère et l’une ou l’autre des deux bronches , peuvent manquer, soit en totalité , soit en partie , chez les acéphales. Otto , au rapport de Meckel , a observé l’occlusion de la trachée-artère
(1) Le professeur Chaussier a note' depuis long-temps ce pke'nomène.
avec l’absence du crâne. La petitesse extrême d’un ou des deux poumons peut provenir, ou de l’étroitesse de la cavité pectorale, ou bien de l’introduction des viscères abdominaux dans la poitrine, par suite d'un vice de conformation du diaphragme. Les poumons qui présentent, l'un, deux lobes, l’autre, trois, séparés par des scissures assez profondes, peuvent offrir une masse unique sans division , ou bien des divisions inverses de celles qui existent dans l’état normal , ou, enfin, des scissures plus ou moins nombreuses. L’inversion du poumon droit à gauche , et vice versa , s’observe ordinairement avec l’inversion du cœur. Enfin, les poumons peuvent ne pas être contenus dans la poitrine, lorsque les parois de celte cavité sont restées incomplètes par suite d’un vice primitif de conformation. Haller dit que ce vice de conformation des parois pectorales est plus rare qu’aux parois de l’abdomen; cependant il ajoute : « Surit tamen etiam exempla in quibus sternum costœque imperfectœ cor emiserunt, ut nudum appareret , quale in pullo est, qui primos dies incubationis experitur (i). » Cet illustre écrivain cite , à l’appui de ce qu’il avance , des cas rapportés par Burner , Bianchi, Fracassini, etc.
Parmi ces vices de conformation , ceux de la cavité pectorale, qui peuvent s’opposera l’expansion libre des poumons, dans l’acte de la respiration, doivent causer, chez les nouveau-nés, des accidents plus ou moins graves; on conçoit que, lorsqu’il existe une hernie diaphragmatique congénitale, Estomac, l’épiploon ou les inleslinsintroduits dans la poitrine, doivent gêner considérablement la dilatation des poumons et donner lieu à différents symptômes. Il n’est pas nécessaire qu’un vice de conformation aussi considérable existe dans la cavité thoracique , pour causer un trouble marqué dans les fonctions de l’appareil respiratoire; une
(I) Opéra minora. — De mous Iris , ch. Y. ( Situs mutatus.)
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simple déformation donne lieu quelquefois à des symptômes qu’on pourrait croire être le résultat d’une lésion des bronches, de la plèvre, des poumons. Ces symptômes peuvent être peu apparents à l’époque de la naissance, mais à mesure que l’enfant avance en âge, que les fonctions de la respiration se développent, et nécessitent une ampliation plus étendue des parois pectorales, celles-ci, trop étroites ou déprimées, s’opposent à la dilatation des poumons, et causent des accidents que l’on serait porté à attribuer à quelque lésion des poumons ou des bronches, si l’autopsie cadavérique n’en démontrait l’intégrité.
Soixante-deuxième observation. Vice de conformation du thorax , dyspnée. — André Alpin, âgé de dix mois, entre à l infirmerie le 14 août. Cet enfant est pâle et maigre ; sa poitrine offre latéralement une dépression considérable ; ses membres sont longs , et ses articulations fort grosses; il existe un commencement de gibbosité à la région dorsale de la colonne vertébrale ; le ventre est habituellement très volumineux. Cet enfant est atteint, depuis trois mois au moins, d’une toux continuelle et d’une dyspnée, qui augmente quand on le couche sur le dos ou qu’on l’agite en le promenant. Son sommeil est souvent interrompu par un étouffement subit , qui cesse presque aussitôt qu’on le lève ou qu’on lui élève le thorax ; la chaleur de la peau est très élevée et mordicanle, le pouls est petit, filiforme et fréquent; la percussion ne rend qu’un son douteux {Eau de mauve gommée , looch, lait coupé.) Le 16, même étal général , cri pénible et court. Le 17, agitation , teinte violacée du visage, cri plaintif, faciès douloureux , pouls très précipité , chaleur mordicanle et très fébrile. {Quatre sangsues à la base de la poitrine , sinapisme aux pieds , mauve gommée , diète.) Les jours suivants , l'enfant présente à peu près le même état; il ne parait pas avoir
éprouvé un grand soulagement de l’application des sangsues: il pâlit, s’agite moins, respire toujours avec difficulté, et meurt enfin le 23 août.
On trouve, à l’ouverture du cadavre, l’œsopbage sain, une coloration brune de la membrane muqueuse de l’estomac, qui est contracté et ridé , d’abondantes mucosités dans l’intestin grêle, dont la membrane interne est épaisse , molle et décolorée ; des plexus folliculeux tuméfiés et un peu rouges au tiers inférieur de l’iléon , une éruption folliculeuse dans le colon. Les poumons et les bronches sont parfaitement sains; mais ils sont étroitement comprimés par les parois de la poitrine, dont le diamètre transversal est fort petit. Les ouvertures fœtales sont oblitérées ; la substance cérébrale est saine ; cependant il y a une assez grande quantité de sérosité dans les ventricules latéraux.
Ainsi, la dyspnée et la toux qui l’accompagnait, ont été chez cet enfant l’effet du peu de développement qu’avait la cavité thoracique ; car il n’existait ni catarrhe bronchique, ni pneumonie, bien qu’on ait soupçonné l’existence de celte maladie, puisque le malade a été traité en conséquence.
Dupuylren a publié, sur ce sujet, un mémoire fort intéressant, dans le tome 5e du Répertoire général d Anatomie. Il a souvent observé, chez ces enfants , un gonflement des amygdales qu’il a même été obligé de réséquer (i).
(1) J’ai vu chez un enfant délicat, né à sept mois et demi, une déjDreSSion de l’extrémité inférieure du sternum , sans déformation des côtes. La difficulté de la respiration chez cet enfant , aussitôt après sa naissance , ses cris continuels , dépendaient-ils de la gène apportée dans l’acte respiratoire par cette conformation vicieuse, ou n’étaient-ils que la conséquence de la faiblesse native de cet enfant? Je n’ai pas eu d’opinion bien arrêtée ;i cet égard. Mais après trois ou quatre jours , l’état général de l’enfant s’améliora, la respiration devint moins précipitée, malgré la dépression sternale , et aujourd’hui il est parfaitement développé , et d’une santé robuste (O.).
de l’appareil respiratoire. 5-45
§ I" . Alaladies de la plèvre , des poumons et des bronches avant la naissance. — Les maladies de la plèvre , des poumons et des bronches , peuvent se diviser en celles qui surviennent pendant la vie intrà-ulérine , et en celles qui se manifestent après la naissance.
Pleur'esie et pneumonie congénitales. — L’inflammation de la plèvre et des poumons est possible avant la naissance. Quelques accoucheurs , parmi lesquels nous citerons Mauriceau, en ont déjà rapporté des exemples. J’ai eu moi-même assez souvent l’occasion de constater ce fait. Chez trois enfants morts le premier jour de leur naissance, j’ai trouvé une altération d’un des poumons assez avancée pour me faire croire que la maladie avait commencé dans le sein de la mère. Chez deux surtout, le poumon gauche était fi. rtement hépatisé à sa base 5 si celte altération de tissu n’existait pas pendant la vie intra-utérine , il est très probable qu’elle s’était développée pendant ou immédiatement après l’accoucbement. Toujours est-il qu’elle a entravé l’établissement de la respiration, et que par conséquent elle a causé la mort de ces nouveaunés. L’observation suivante est intéressante sous ce rapport.
Soixante-troisième observation. Pneumonie congénitale. — Larché, né dans la nuit, est déposé le 27 janvier 1826, au matin, à la crèche de l’hospice des Enfants- Trouvés. On le fait aussitôt passer à l’infirmerie, en raison de sa faiblesse extrême 5 il était petit, pâle, maigre 5 ses traits tirés-, sa figure devenait violette par moments-, sa respiration était lente , difficile , et les battements du cœur fort obscurs-, la poitrine rendait, dans presque toute son étendue, un son mat à la percussion. Il resta pendant trois jours dans l’état que je viens de décrire, sans ofirir d’autres symptômes particuliers ; il mourut le 3o janvier.
On trouva, à l’autopsie cadavérique, l’appareil digestif
54G des maladies
sain ; le gros intestin était encore rempli de méconium ; le poumon gauche était crépitant et un peu gorgé de sang-, le droit était hépatisé dans la plus grande partie de son étendue. Il existait à la hase un point plus gros qu’une forte noix , où le tissu pulmonaire était réduit en une bouillie rougeâtre et pultacée ; les bronches qui s’y rendaient avaient leur membrane interne épaisse et rouge ; elles renfermaient des mucosités épaisses, puriformes, très collantes et mélangées de stries de sang. Le cœur était gorgé de sang -, le canal artériel était libre; le trou de Bolal commençait à s’oblitérer; le crâne n’a pas été ouvert.
Il est évident que cette désorganisation avancée du poumon était l’effet d’une pneumonie qui existait lors de la naissance de l’enfant. Son état de marasme, sa faiblesse extrême, la difficulté de la respiration , étaient le résultat de celte pneumonie congénitale , dont les progrès, et la marche toujours croissante , sont venus entraver et suspendre les premiers phénomènes de la vie.
Une simple congestion pulmonaire peut se faire chez l’enfant pendant qu’il séjourne encore dans l’utérus, et donner lieu , lorsqu’il vient au monde, à des accidents d'autant plus graves , que le séjour de ce liquide dans les cellules pulmonaires s’oppose (à l’introduction de l’air, et, par conséquent , à l’établissement de la respiration.
La pleurésie peut également se développer avant la naissance ; en voici une preuve irrécusable.
Soixante-quatrième observation. Pleurésie congénitale. — Henriette Sauvace , âgée de deux jours , entre à l’infirmerie le 4 octobre. Elle est pâle, très maigre , et ne respire qu’avec peine ; son pouls est d’une irrégularité remarquable, le faciès est dans certains moments profondément altéré ; la poitrine rend un son mat au côté gauche, et l’on entend a peine l’air pénétrer à la partie supérieure de la poitrine lors-
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qu’on y applique le stéthoscope. (Eau d’orge gommée, looch , abstinence du sein.) Le 5, l’enfant présente le meme état, et meurt le 6. On trouve , à l’ouverture du corps, les feuillets costal et pulmonaire de la plèvre gauche pointillés , d’un rouge obscur. Cette membrane , surtout dans sa partie qui revêt les côtes, offre presque l’épaisseur d’un liard , et il existe entre elle et les poumons, des adhérences celluleuses aussi solidement organisées que celles qu’on trouve chez les adultes huit ou dix ans après une pleurésie. La plèvre offre, dans son épaisseur, de petites granulations très nombreuses, et dans cet endroit il se trouve des adhérences plus récentes que les précédentes , car elles n’ont encore que la consistance albumineuse. Le tissu du poumon de ce côté est fortement engoué. Les ouvertures fœtales sont libres , le cerveau ne présente rien de remarquable. On trouve, dans la région iléo-cœcale, quinze plexus folliculeux très saillants et très bruns.
Ainsi, cet enfanta apporté en naissant une pleurésie chronique qui, sans doute, était la cause de la faiblesse extrême pour laquelle on aurait pu être porté à lui administrer des toniques, tandis que les premiers soins dont il avait besoin étaient de tâcher de combattre la phlegmasie qui a si promptement terminé sa vie.
Les faits que je viens de rapporter, tout en prouvant qu’il est possible qu’un enfant Daisse avec une pneumonie ou une pleurésie congénitale, doivent éveiller notre attention sur la précaution qu’il faut prendre dans la recherche des causes de la faiblesse de naissance, afin d’administrer au nouveau-né les soins qui conviennent le mieux à son état (i).
(1) Ces observations importantes recueillies par Billard, et les réflexions qu’elles lui ont suggérées, sont confirmées par les recherches
§ II. Maladies des poumons et de la plèvre , développées pendant ou après F accouchement. — Si le trouble des fonc-
ullérieures de M. Cruveilhier. Voici ce qu’il dit au sujet des maladies du poumon chez le fœtus ( Anat . pathol. du corps humain, liv. 15.).
De toutes les maladies qui surviennent chez le fœtus et l’enfant nouveau-né, les plus frequentes, sans contredit, sont celles qui affectent le tissu même des poumons. Souvent la maladie semble n’avoir précédé que de quelques jours le moment de la naissance ; il se pourrait même qu’elle fût la conséquence immédiate des premiers mouvements de la respiration, lesquels placent les poumons dans des conditions toutes nouvelles. Le développement partiel des poumons ou l’infiltration pulmonaire qu’on observe chez les enfants qui naissent avant terme, et qui respirent pendant plusieurs heures , et quelquefois pendant plusieurs jours, sont. évidemment la suite de l’abord prématuré du sang et de l’air dans les poumons, dont l’organisation n’était pas encore en harmonie avec l’établissement de la respiration.
Dans un plus grand nombre de cas, la maladie date de plusieurs jours, et peut-être même de plusieurs mois; alors les poumons se présentent sous différents aspects; tantôt ils offrent la pneumonie lobulaire : des lobules, ou des groupes de lobules indurés ou infiltrés, sont disséminés çà et là au milieu d’un tissu sain ; tantôt les poumons sont pris en masse dans une grande étendue; il n’est pas rare même de voir les deux poumons envahis à la fois dans leur totalité. Le tissu malade ressemble assez souvent à celui de la pneumonie des enfants nouveau-nc's; d’autres fois il est complètement carnifié, granuleux , et les lobules représentent des grains glanduleux parfaitement distincts. La lésion des poumons est si fréquente chez le fœtus, dit M. Cruveilhier, qu’il ne craint pas d’avancer cette proposition, savoir: qu’il meurt autant d’enfants nouveau-nés que d’adultes, par les poumons.
Il faut donc admettre la cause de mort par asphyxie des accoucheurs, mais avec cette différence que l’asphyxie, telle que l’entend M. Cruveilhier, tient à une maladie des poumons antérieure à l’accouchement. La plupart des enfants dits asphyxiés par les accoucheurs, lui paraissent être des apoplectiques. Une remarque importante, c’est que la vie de l’enfant nouveau-né peut se maintenir pendant quelque temps avec l’intégrité d’une très petite fraction de poumon : sous cc rapport, la pneu-
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tions d'un organe constitue une maladie, il doit en être de même de la difficulté ou de l’impossibilité de l’établissement de ses fonctions. Ce n’est pas seulement lorsqu’une lésion anatomique ou une cause physique appréciable pour nos sens, suspend l’exercice physiologique d’un organe , que l’art doit venir en quelque sorte au secours de la nature 5 il
moniedu fœtus diffère essentiellement de la pneumonie de l’adulte. La respiration étant pour l’enfant naissant une fonction nouvelle, la vie pourra se maintenir chez lui pour peu que le sang soit revivifié; tandis que chez l’adulte la respiration est une fonction avec laquelle toutes les autres sont coordonnées, et dont l’exercice ne peut être diminué d’un tiers, d’un quart, sans trouble funeste, si ce n’est dans des maladies chroniques.
Une seconde remarque, non moins importante, c’est que l’induration des poumons se concilie presque toujours avec l’embonpoint du fœtus , et toutes les apparences de la santé la plus parfaite. Il D’est pas rare de voir aussi les bronches pleines de mucosités épaisses, comme dans le cafarrheaigu. Enfin, une dernière conséquence de l’inerliedes poumons pendant la vie intra-utérine, c’est que ces organes peuvent offrir des lésions beaucoup plus profondes que chez l’adulte.
Après ces considérations générales, M. Cruveilhier rapporte succinctement huit observations d’enfants qui n’avaient pas vécu plus de 48 heures, et chez lesquels il trouva le tissu pulmonaire, soit infiltré de sang et imperméable, soit imperméable sans infiltration sanguine, et offrant l’aspect de la pneumonie commençante. Chez l’un d’eux, une induration grise existait dans les quatre cinquièmes de l’étendue des deux poumons. Chez un autre, quelques lobules seulement étaient infiltrés de sérosité et de sang, et toutes les ramifications bronchiques remplies de mucosités épaisses, semblables à celles d’un catarrhe arrivé à la période de la coction. Chez le huitième, il y avait un œdème des poumons qui avaient une couleur vert-olive.
Enfin, un grand nombre d’enfants qui meurent avec des pustules syphilitiques, succombent à des pneumonies, ou des lésions du poumon antérieures à la naissance. Chez l’un d’eux, le tissu pulmonaire était infiltré çà et là de sang et de sérosité; chez un autre , on trouva une pneumonie lobulaire et suppurée; chez un troisième, les poumons étaient indurés, et il existait un catarrhe pulmonaire (O.).
suffit qu’il s’élève un obstacle quelconque au développement de la vie dans les différentes parties dont notre corps se compose, pour que nous ayons besoin, à l’aide des divers moyens que la science met à notre disposition , d’écarter les causes prochaines ou éloignées qui s’opposent au libre développement de nos fonctions.
Respiration nulle ou incomplète. — Les poumons du nouveau-né, qui, pendant la vie inlrà-utérine , n’ont fait encore que de s’organiser d’une manière convenable à recevoir dans leurs cellules l’air et le sang qui doit les parcourir au début de la vie indépendante, nous offrent à l’époque de la naissance des phénomènes dignes d'attention. Le plus souvent ils remplissent soudainement et sans entraves leurs nouvelles fonctions ; d’autres fois la respiration ne s’établit pas, et l’air n’arrive nullement dans les cellules pulmonaires. M. Capuron a fait remarquer avec beaucoup de raison , que l'on désignait vaguement sous le terme général d’asphyxie des nouveau-nés , plusieurs états différents de l’appareil circulatoire et respiratoire, qui s’opposent à l’établissement de la vie chez l’enfant naissant (i). Je désignerai donc l’état des nouveau-nés, dont il s agit ici, sous le nom d 'établissement incomplet de la respiration.
Les expériences de Haller, et celles faites depuis par Béc’ard (2) , ont démontré que l’entant, pendant son séjour dans l’utérus , exerçait au milieu des eaux de famnios des mouvements d’inspiration et d’expiration -, 1 introduction de l’air doit rester, comme on le pense bien, étrangère à ce premier acte de l’appareil respiratoire. Il est même possible que ces mouvements continuent après la naissance avec trop peu d’énergie pour que l’air pénètre dans les poumons, soit que les cellules de cet organe 11e se dilatent pas , soit que
(1) Capuron , Traité des maladies des enfants , p. 14.
(2) Dissertation inaugurale.
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les bronches se trouvent inlerceptées par des mucosités plus ou moins épaisses qui adhèrent à leurs parois. Cependant l’enfant peut vivre dans cet état quelques heures ou quelques jours ; et si l’on examine les poumons après qu’il a succombé, on n’y trouve pas la moindre trace d’air.
J’ai eu l’occasion d’observer six enfants qui avaient vécu plus ou moins long-temps sans que l’air eût pénétré dans leurs poumons en assez grande quantité pour que leur vie se prolongeât. Ils étaient tous remarquables par une faiblesse extrême, la lenteur de leurs mouvements, l’altération particulière du cri , qui ne consistait qu’en une sorte de hoquet aigu et saccadé. Trois jumeaux ayant été apportés à l’hospice des Enfants-Trouvés, le 21 octobre 1826, le plus petit , qui était du sexe féminin , me frappa par la lenteur de ses mouvements, l’état d'affaissement dans lequel il se trouvait, et la nature particulière de son cri, qui ne consistait qu’en une reprise aiguë, entrecoupée et pénible. La poitrine s’élevait et s’abaissait assez régulièrement, mais elle rendait à la percussion un son mat dans toute son étendue, et 1 application du stéthoscope ne faisait nullement entendre la respiration. Le cœur battait 5o fois par minute. On fil boire à l’enfant quelques cuillerées d’eau sucrée 5 on le tint chaudement; on lui fit sur la poitrine quelques frictions sèches, cependant, malgré ces soins, il s’éleignit huit heures après sa naissance.
L’autopsie cadavérique ayant été faite le lendemain , on trouva le cordon ombilical encore mou ; la trachée-artère ayant été liée au-dessus du larynx, on plongea dans l’eau le cœur et les poumons. Ils se précipitèrent sur-le-champ au fond du vase , cependant leur tissu n’était pas engorgé , le droit seulement offrait à son bord postérieur une légère congestion. Chaque lobe des poumons fut séparé et plongé dans l’eau; ils se précipitèrent ensemble avec une égale vitesse. Le cœur était plein de sang, les ouvertures fœtales étaient encore libres.
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Ainsi, la respiration ne s’est pas établie chez cet enfant, ou du moins l’air n’a pénétré que dans les premiers rameaux bronchiques, de sorte qu’il a dû succomber, non pas à une asphyxie, mais au défaut de l’établissement delà respiration.
Il n’est pas ordinaire de rencontrer une absence d’air aussi complète chez les enfants qui , comme celui dont il vient d’étre question , vivent pendant quelque temps pour ainsi dire de la vie embryonnaire , soit que leur sang conserve le principe vivifiant qu’il avait reçu de la mère , soit que l’oxygène de l’air absorbé par la peau ou les membranes muqueuses, pénètre dans le torrent de la circulation, soit enfin que cet élément de la vie ne soit pas encore à cette époque d’une aussi grande importance qu’il le sera plus tard. On trouve souvent une grande partie des poumons non pénétrés par l’air, chez des enfants qui, loin d’offrir la congestion sanguine générale qu’on remarque dans la véritable asphyxie, présentent, au contraire, une pâleur et une faiblesse extrêmes. C’est cet état qui mérite réellement le nom de faiblesse de naissance, et qu’il faut se garder de combattre par des saignées (i).
(1) L'etablissement incomplet de la respiration chez l’enfant nouveau-né, phénomène très-bien observe' par Billard, a été' plus récemment l’objet de recherches particulières de AI. Ed. Jocrg, qu’il a consignées dans sa dissertation inaugurale (de morbo pulmonum organico , ex respiratione neonalorum imvcrfecld orto. Leipsick . 1855 , in-80.).
Suivant cet auteur, le placenta est l’organe delà nutrition et de l’oxygcnation du sang du fœtus. Dans le dernier mois de la grossesse, et à mesure que son terme approche, le fœtus éprouve le besoin d’une oxvgénation plus grande, besoin que le Iravail de la parlurition augmente encore , qui force le nouveau-nc' à respirer , et qui doit naturellement devenir de plusen plus impérieux, à mcsuiequelcs fonclionsdu placenta se trouvent entravées davantage, ou suspendues pendant Je travail de l’accouchcincnt , dont la durée est généralement si variable. On sait
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On doit placer l’enfant de manière à ce que la bouche et le nez ne soient pas couverts , et le mettre dans un lieu où circule un air libre et Irais. On pratique sur les parties latérales du thorax des frictions sèches ou aromatiques; on aura soin de ne serrer nullement avec les langes le thorax ou l’abdomen de l’enfant, et de le nourrir à la cuillère au lieu de le faire téter, car la succion doit être difficile tant que la respiration n’est pas complètement établie.
Asphyxie. — L’asphyxie proprement dite desnouveau-nés, coexiste toujours avec une congestion plus ou moins considérahlcdu cœur et des gros vaisseaux; lair pénètre bien quelquefois dans les poumons à l’époque de la naissance, mais la congestion sanguine qui survient aussitôt , l’en expulse ou l’empêche d’y pénétrer en assez grande quantité pour que la vie
combien il importe que la respiration s’effectue complètement , aussitôt après la naissance , pour que la circulation elle-même s’e'tablisse. Or , s’il n’en est point ainsi , si la respiration n’a lieu qu’incomplètement , il en résulte d’abord l'affaissement, puis l’occlusion et l'imperméabilité des vésicules pulmonaires dans une étendue plus ou moins grande des deux poumons.
Cet état particulier du tissu pulmonaire survient sans inflammation, exsudation, ou suppuration, et uniquement par suite du défaut de pénétration de l’air ; la respiration ne s’effectuant que très incomplètement , ce fluide n’arrive pas dans toutes les vésicules pulmonaires ; celles-ci restent dès lors affaissées sur elles-mêmes, et finissent par s’oblitérer. Les parties du poumon qui sont ainsi restées imperméables à l’air, conservent tous les caractères que présente le tissu pulmonaire du fœtus pendant la vie intra-utérine; elles ne se laissent pas distendre par ce fluide. Cet état particulier du poumon n’est point. incompatible avec la persistance de la vie pendant quelques jours, et même quelques semaines ; mais si l’on examine les poumons après la mort , et qu’on pratique l’épreuve de ladocimasic, on voit chaque portion du poumon devenue imperméable par l’accollemcnt et l’agglutination des parois des vésicules entre elles, se précipiter constamment au fond de l’eau dans laquelle on les plonge.
s'établisse pleinement. Il existe, comme on sait, entre la circulation et la respiration , une relation intime et réciproque qui se remarque toute la vie , mais les effets en sont surtoutsensibles à l’époque de la naissance. Quelques enfants naissent dans un tel état de pléthore sanguine , que tous les organes , et surtout le cœur, le foie et les poumons , sont le siège d’une congestion considérable, et cette congestion augmentant dans les poumons par suite de l’agitation , deB cris , et peut-être de l’air trop chaud que les enfants peuvent respirer dans les chambres étroites chauffées par des poêles, ne manque pas de suspendre la respiration , et de produire une véritable asphyxie. La figure de l’enfant est ordinairement alors violacée, son pouls à peiné sensible, son cri tout-àfait étouffé. Beaucoup d’enfants naissent dans cet état : ils font d’abord quelques mouveménts d’inspiration et d’expiration , jettent plusieurs cris, et restent asphyxiés. D’autres naissent inanimés , et ne respirent nullement , et ici lair ne peut pénétrer dans les poumons, parce que les cellules de l’organe sont complètement remplies de sang. Cet état de turgescence provient le plus souvent de la difficulté et de la longueur de l’accouchement , et le premier moyen propre à y remédier, qui se présente naturellement, est de laisser saigner autant que possible le cordon ombilical ; futilité de cette précaution est si apparente et si facile à concevoir.
Au nombre des causes auxquelles M. Joerg attribue celte imperméabilité du tissu pulmonaire, il cite les accouchements rapides ou trop faciles, ainsi que ceux dans lesquels la tète éprouve uuc compression très forte, soit par suite de son passage au travers d’un bassin trop rétréci, soit par le forceps. Pour que le besoin de respiier sc développe au degré nécessaire, il faut que l'accouchement se prolonge, que 1 utérus se contracte un grand nombre de fois, il en résulte une compression répétée du placenta qui suspend scs fonctions momentanément et par intervalles, et dispose déjà le fœtus à la vie indépendante ou (O.).
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qu’elle est devenue d’une pratique journalière , de sorte qu’il est à peine besoin de la conseiller ici. Seulement je blâmerai l’habitude où l’on est de chercher, en pareil cas, à provoquer les cris de l’enfant , dans le but d’exciter le jeu des parois du thorax et des poumons 5 car on ne sait pas que , pendant les cris, les mouvements du cœur se pi’écipitent , et que le sang peut arriver en plus grande affluence vers les poumons. Il convient beaucoup mieux, ce me semble, si cet état persiste , d’appliquer une ou deux sangsues à chaque aisselle , et de pratiquer ensuite avec précaution sur le thorax des frictions sèches ou aromatiques. Si les bains toniques sont convenables , c’est plutôt dans le cas qui précède que dans la véritable asphyxie ; sachons donc distinguer les unes des autres, les diverses causes qui peuvent s’opposer à l’établissement de la respiration chez les nouveau-nés, et réemployons qu’avec discernement les moyens propres à combattre les accidents qui en résultent.
11 ne faut jamais négliger de s’assurer si l’accumulation de mucosités dans le larynx et les bronches, ne serait point l’obstacle qui s’oppose à l’établissement de la respiration , pour les extraire avec le doigt ou les barbes d’une plume, et rétablir ainsi la liberté des voies aériennes.
Tels sont, en général, les accidents qui surviennent du côté des poumons pendant l’accouchement 5 nous allons maintenant étudier les maladies dont les poumons, les bronches et la plèvre, peuvent devenir le siège après la naissance.
Art. 1er. — Congestions et apoplexie pulmonaires.
Les poumons deviennent souvent le siège , après la naissance, de congestions assez considérables , qui donnent lieu à des accidents plus ou moins graves, suivant les enfants. Les caractères anatomiques de ces congestions varient depuis une simple infiltration sanguine jusqu’à l’engouement
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pulmonaire. Il est difficile quelquefois d’établir la ligne de démarcation qui sépare l’effet d’une congestion , de celui que produit une inflammation dans le tissu des poumons. Voici cependant à peu près les caractères anatomiques de la congestion ou de l’engouement pulmonaire chez les nouveaunés.
Pour ne pas confondre le tissu pulmonaire, où l’air n’a pas pénétré, avec celui qui est engoué ou hépatisé, il faut se rappeler que j’ai fait remarquer qu’il existait une ressemblance assez frappante entre le thymus et les poumons d'un enfant qui n’avait pas respiré. On pourra donc, avoir recours à celte comparaison, pour s’assurer de 1 état dans lequel se trouve le tissu des poumons d’un enfant dont on fait l’autopsie cadavérique, et qu’on suppose n’avoir pas respiré.
L’engouement est plus fréquent au bord postérieur que dans toute autre partie des poumons , et , à l’hospice des Enfants-Trouvés , on le trouve bien plus souvent au poumon droit qu’au poumon gauche. Le tissu de l'organe conserve sa texture et sa solidité ; il est seulement infiltré d’une grande quantité de sang ; il se décolore aisément lorsqu’on le met à dégorger dans l’eau -, il arrive quelquefois, mais non constamment, que les bronches , au milieu du tissu engorgé ou engoué , sont rouges et tapissées par une exsudation sanguinolente. L’engouement pulmonaire est presque toujours accompagné d’une congestion sanguine du cœur et des gros vaisseaux, circonstance dont il est important de tenir compte lorsqu’il s’agit de distinguer l’engouement de l'hépatisation des poumons.
Les causes de l’engouement des poumons se rapportent presque toujours à quelque, trouble survenu dans\le cours du sang à travers le cœur et les gros vaisseaux. L’engouement du poumon persiste quelquefois long-temps après la naissance , et semble être le résultat éloigné de la stase et de
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sanguins bien circonscrits; le sang qui les compose est pris en masse ; le tissu pulmonaire est dur et comme hépatisé à leur circonférence.
Soixante-sixième observation. Auguste Bonnet, âgé de 2 jours, n’a cessé de crier depuis sa naissance ; il est faible, petit et ictérique ; la température de son corps est très basse ; il éprouve par moment une suffocation si prononcée qu’on croit qu’il va périr ; sa figure devient alors violette et bouffie ; son cri est presque tout étouffé ; les battements de son cœur sont tumultueux et fort irréguliers ; la respiration ne s’entend qu’à la partie supérieure de la poitrine , et la percussion rend un son mat dans presque tous les points du thorax ; le même état persiste jusqu’au 3 octobre , et l’enfant meurt en vomissant des matières spumeuses et sanguinolentes.
A utopsie cadavérique. — Congestion considérable de la base de la langue et des corps thyroïdes ; même état de l’œsophage,- injection très prononcée de tout le tube intestinal, que tapissent à l’intérieur des mucosités très épaisses; le foie est gorgé de sang ; la bile est claire et peu abondante ; le poumon gauche est crépitant , quoiqu’il soit infiltré d’une assez grande quantité de sang ; le droit offre à l’extérieur un aspect noirâtre: plongé dans l’eau, il gagne précipitamment le fond du vase , et lorsqu’on l’incise, on trouve dans son tissu une grande quantité de sang épanché par grumeaux disséminés, et séparés par des intervalles où le tissu du poumon ne crépite pas , et ne parait pas par conséquent s’être laissé pénétrer par lair; le trou Bolal est oblitéré, le canal artériel est encore ouvert ; les bronches sont pleines de mucosités sanguinolentes, qui remontent jusque vers la trachée-artère et le larynx; il y a un peu de sérosité dans les ventricules du cerveau, dont la pulpe est jaune et un peu molle.
Il est évident que , dans les deux cas qui précèdent, la suffocation , l’état général des enfants, l’altération du cri, le gonflement et la coloration violacée du visage , et , enfin, la mort , ont été causées par ces épanchements sanguins dans le tissu des poumons que l’air devait difficilement pénétrer. Chez un troisième enfant, âgé de io jours, et qui présenta absolument les mêmes symptômes que ceux qui précèdent, j’ai trouvé une lésion plus avancée du tissu pulmonaire , car le poumon droit offrait à son centre deux larges foyers de sang noirâtre et très liquide, autour desquels le tissu du poumon commençait à se ramollir ; les ouvertures fœtales étaient encore libres, et les cavités droites du cœur plus dilatées que les gauches ; le cerveau était considérablement engorgé de sang (i).
(1) Double apoplexie pulmonaire. — Aucun des exemples d’apoplexie pulmonaire rapporte' par Billard, ne peut ctre compare' à celui que j’ai observe' dans un cas où des soupçons d’infanticide donnèrent lieu à des recherches dont je fus charge' par l’autorite' judiciaire.
Une fille de 28 ans, déjà mère d’un enfant qu’elle faisait élever avec soin dans son pays, devient enceinte pour la seconde fois, et accouche à terme. L’enfant était petit, très faible, on entendait à peine les cris qu’il poussait de temps en temps. Malgré toutes les tentatives pour lui faire prendre le sein, l’enfant ne put exercer aucun mouvement de succion sur Je mamelon; il prit quelques cuillerées d’eau sucrée, et au bout de quelques heures, la rncre s’aperçut qu’il se refroidissait. Oncxeiça des frictions à la surface du corps, on l’enveloppa de langes chauds. Mais tous ces soins furent inefficaces, le refroidissement augmenta, et l’enfant succomba 18 heures environ après sa naissance.
11 n’existait aucune trace de strangulation ou de toute autre violence extérieure à la surface du corps. Les deux poumons étaient presque totalement convertis en une masse noirâtre, molle, qui offrait à la coupe tout- à-fait l’aspect d’un caillot sanguin un peu ramolli. Le tissu pulmonaire n’était plus reconnaissable, à l’exception de quelques points du bord antérieur des deux poumons, qui avaient été pénétrés
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Ainsi , nous devons conclure des faits qui précèdent, que l’apoplexie pulmonaire peut succéder à la congestion des poumons, ou bien l’accompagner 5 quelle a pour symptôme prédominant la difficulté de la respiration, l’étouffement du cri, la suffocation de l’enfant; que la percussion indique l’absence de l’air dans le poumon , qui est le siège de l’apoplexie , et que quelquefois une expulsion de mucosités sanguinolentes a lieu.
La première indication qui se présente à remplir, est de soustraire du sang; on y parvient d’une manière assez directe pour le poumon, en appliquant une ou deux sangsues sous chaque aisselle; le plexus veineux sous-cutanés qui se trouvent dans cette région , communiquent avec les vaisseaux de la cavité thoracique, et se prêtent ainsi à l’évacuation sanguine dont on a subitement besoin. Il est de la plus grande importance de ne pas emmailloter un enfant, soit naissant, soit plus âgé, qui présente les symptômes que nous venons d assigner à l’apoplexie pulmonaire, car en gênant la dilatation du thorax, on augmente le danger de la congestion. Quant aux autres moyens à suivre, et qui doivent seconder l’effet de l’évacuation sanguine, ils se trouveront indiqués dans l’exposition du traitement de la pneumonie.
Art. 2. — Pneumonie.
La pneumonie des enfants à la mamelle présente réellement des caractères qui lui sont propres, et qui la rendent différente de la pneumonie des adultes. Au lieu de survenir
par une petite quantité' d’air : il s’écrasait sous le doigt comme un caillot fibrineux peu résistant. Cette infiltration sanguine de toute l’e'paisseur du tissu des poumons e'tait récente, car le sang ainsi accumule' n’avait subi aucun changement de couleur, il n’avait aucune odeur putride. Cette double apoplexie pulmonaire avait probablement eu lieu pendant le travail de l’accouchement, ou peu avant ( O. ).
d’une manière idiopatique, et par suite de l’irritation qui se développe dans le tissu pulmonaire sous l'influence des causes atmosphériques qui souvent provoquent chez nous cette maladie, la pneumonie des jeunes enfants est évidemment le résultat de la stase du sang dans les poumons. Ce sang fait alors, en quelque sorte, l’office de corps étranger •, il concourt lui-mème à altérer le tissu du poumon avec lequel il se mêle, s’organise, s’identifie de manière à former ce qu’on appelle l’hépatisation du poumon. Ce qui prouve ce que j'avance, c’est que la pneumonie succède presque toujours à la congestion ou à l’engouement pulmonaire, et, comme cet engouement est plus fréquent au poumon droit qu’au poumon gauche, et même au bord postérieur des poumons que dans tout autre point de l’organe, la pneumonie se présente aussi beaucoup plus fréquemment au poumon droit qu au poumon gauche, du moins chez les enfants que j ai observés à l’hospice des Enfants-Tronvés, et qui sont couchés sur le côté droit. Ainsi donc, l’inflammatiun du poumon, qui détermine son hépatisation, provient, éhez les enfants, presque toujours d’une cause mécanique ou physique, tandis qu’il n’en est pas ainsi chez les adultes. Aussi, l’inflammation du poumon est-elle ordinairement très circonscrite ; elle se trouve presque toujours bornée au point primitivement engorgé , et la plèvre, qui, dans la plupart des cas, s’enflamme en même temps que le poumon à un âge plus avancé, reste étrangère à la pneumonie, chez les jeunes enfants (i).
L’inflammation une fois développée , peut donner lieu à différentes altérations de tissu, dont les nuances et les degrés varient depuis l’hépatisalion simple jusqu’à la désorganisation la plus avancée. Commençons par rapporter des faits.
(1) Berton , Traité des maladies des enfants , ou Recherches sur les principales affections du jeune dge , etc. Paris, 1857, in-8°. Voyez lecliap. IV, des phlegmasies pulmonaires et pleurales.
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folliculeux , d’un rouge très intense , se trouvent à la fin de l’iléon , qui est en même temps le siège , dans une étendue de huit pouces, d’une injection capilliforme très prononcée; le poumon droit est hépatisé à son bord postérieur , et le gauche l’est, en outre, dans toute l’étendue de son lobe inférieur. Il se coupe nettement ; ses fragments, qui ne sont nullement celluleux, et qui s’écrasent entre les doigts sans rendre de sang par expression, tombent comme une pierre au fond de l’eau. Les ramifications bronchiques sont remplies de mucosités écumeuses et légèrement rouges; la trachéeartère est saine ; le cœur et le cerveau ne présentent rien de remarquable.
^Nous avons vu chez cet enfant, non-seulement les symptômes locaux de la pneumonie, mais encore ceux que détermine ordinairement la réaction fébrile occasionée par les phlegmasies des principaux viscères. La toux , qui nous manquait précédemment , est venue s’ajouter aux autres symptômes ; mais, comme dans le cas précédent , l’expectoration a manqué ; c’est qu’elle est impossible ou trop difficile chez les enfants en bas âge; ils vomissent plutôt qu’ils n’expectorent; encore ce phénomène est-il presque toujours l’effet de la secousse produite par le diaphragme sur l’estomac, dans la violence de la toux. Quoi qu’il en soit, l’examen des organes nous a fait reconnaître une pneumonie simple, sans complication de pleurésie, ce qui, je le répète, est fort commun chez les jeunes enfants.
Les abcès du poumon , déterminés par la pneumonie , Sont rares chez les adultes, où la suppuration ne s’observe pas ordinairement recueillie en un foyer circonscrit, mais bien disséminée ou infiltrée dans le tissu de l’organe; les abcès du poumon sont égal .-ment rares chez les enfants ; ce-
pendant il est possible d’en rencontrer, ainsi que le démontrent les deux exemples suivants :
Soixante-neuvième observation. Théophile Champion . âgé de 3 mois, était déjà entré deux fois à l’hôpital depuis sa naissance : la première fois , pour un œdème des membres ; la seconde, pour une entérite avec diarrhée verte, compliquée d’une toux grasse , comme le disent les nourrices. Mais ces accidents avaient paru céder aux moyens les plus simples; il se trouvait donc confié aux soins et à 1 allaitement des nourrices sédentaires, lorsque, le 2 mars, il entre une troisième fois à l’infirmerie. Il était paie , maigre et chétif. Quoiqu’il n’eût plus de dévoiement, son ventre était ballonné, mais sans douleur. L’enfant avait une toux continuelle; sa respiration était bruyante; la poitrine résonnait mal partout, quoiqu’elle n’offrit nulle part de matité bien prononcée. (Eau d’orge édulcorée , looch , lait coupé.) Le io mars, il parait beaucoup mieux, ou du moins sa respiration est plus libre; mais il tousse toujours, quoiqu’il liait jamais de fièvre; d’après ce mieux apparent, la sœur prend sur elle de le rendre à la nourrice ; mais, dans la nuit même, la toux redouble ; il survient de la suffocation , et les cris de l’enfant, qui , par moment , s’entendent à peine, expriment l’anxiélé et la douleur. Il rentre donc à 1 infirmerie, le n au matin ; sa toux est fréquente et sèche , sa figure violacée : les ailes du nez tirées en dehors ; elles sont environnées d un cercle bleuâtre , qui se remarque également à la racine du nez; le cri est pénible et plaintif; le côté gauche de la poitrine rend un son mat, et la respiration ne s’y entend nullement; les membres sont froids; le pouls est petit et irrégulier. ( Looch, lait coupé, sinapisme aux pieds. ) Le 1 3, les yeux sont caves; la respiration presque toujours précipitée, et les autres symptômes continuent. Meme état jusqu’au 16; mort vers le soir.
DE l’ .appareil respiratoire. 557
la surabondance du sang dans le cœur et les poumons pendant l'accouchement.
Les symptômes de l’engouement pulmonaire chez les enfants , sont : pour l’ordinaire, fort obscurs, et par conséqunt difficiles à -bserver; cependant nous signalerons les suivants. La respiration est gênée , les parois du thorax se développent mal, la figure est violacée, la coloration générale du sujet indique la p tliore sanguine dont tous les organes sont le siège 5 le cri est toujours obscur, pénible et très court ; enfin, la percussion rend un son mat, surtout si, au lieu de frapper sur la partie antérieure de la poitrine, on a soin de développer l’eniJut, de le soutenir et de le suspendre en quelque sorte, en le tenant la partie antérieure de la poitrine appliquée sur une main , tandis qu’on frappe à petits coups sur le dos et les parties latérales du thorax avec l’indicateur ou le doigt médius de l’autre main. M. Baron exerce de cette manière la percussion avec la plus grande habileté ; l’habitude qu’il a acqu e de distinguer les différents degrés de matité ou de son réité de la poitrine, le conduit souvent à porter un diagnostic très juste sur les maladies du thorax chez les enfants les plus jeunes. On ne saurait donc trop conseiller aux praticiens de s’exercer à ce genre d’investigation , qui , dans les premiers jours de la vie, est d’une application beaucoup plus utile que l’auscultation immédiate, surtout lorsqu’il existe un simple engouement pulmonaire.
Le traitement de l’engouement pulmonaire étant le même que celui de la pneumonie, dont le plus souvent il n’est qu’un premier degré, nous renvoyons à la fin de l'histoire delà pneumonie les détails que nous avons à donner sur ce sujet.
L’engouement ou la congestion pulmonaire peut causer plusieurs sortes d’affections ou de lésions dans le tissu des poumons, mais surtout l’apoplexie pulmonaire.
De V apoplexie pulmonaire. — Elle est plus com-
mune chez les nouveau-nés que chez les anches et les vieillards 5 la fréquence des congestions du pc i , à cette époque de la vie, explique très bien la fréquence de la maladie qui nous occupe. Elle consiste en un chement de sang circonscrit au milieu du tissu des pummons ; cet épanchement survient lentement ou tout-à-co1 , . suivant l’abondance avec laquelle se fait l’afflux du sang v s l'organe, et l’intensité de la cause qui détermine cet afflux sanguin. Cette maladie, signalée pour la première fo> par Laennec , a depuis été observée par M. Gendrin et , . I. Bouillaud , qui a publié à ce sujet des observation' qéressantes (i). J’ai plusieurs fois rencontré cette nia , ; chez les enfants nouveau-nés , et M. Denis en a égalemer t parlé dans son ouvrage. Je vais en donner ici quelques exemples :
Soixante-cinquième observation. Françoise Rédon, âgée de 3 jours, entre à l’infirmerie le 20 avril , pour un dévoiement accompagnée d’un ictère assez intense répandu sur toutes les parties du corps. Le 26 avril, l’en faut , devenu très faible, rend par l’anus des matières vertes très abondantes. Le 28, il vomit ses boissons, son cri est étouffé, sa poitrine n’est sonore qu’à droite. Le 3 mai, même état général , cri tout-à-fait étouffé , faciès bouffi , disparition complète de l’ictère . mort dans la nuit du 3 au 4- On trouve à la membrane interne de la glotte, une rougeur fort intense , avec une légère exsudation pelliculaire. Le poumon droit est crépitant, le gauche l’est à sa circonférence 5 mais on trouve au centre de son tissu, trois petits épanchements
(1) Observations pour servir à V histoire de U Apoplexie pulmonaire, par J. Bouillaud ( Archives generales de médecine, novemb. 1826). — M. Cruveilhier a rapporte et figure' plusieurs cas d’apoplexie pulmonaire dans la troisième livraison de son Anatomie pathologique du corps humain, in-fol. fig. col.
de l’appareil respiratoire.
Soixante-septième observation. Emilie Tavenne, âgée de cinq jours, entre le 20 septembre à l’infirmerie 5 elle est petite, faible, et ses téguments sont très rouges ; elle est prise d’une diarrhée de matières vertes très abondantes ; son cri est faible, quelquefois meme il est à peine entendu. ( Eau de riz gommé, lavement d’amidon, lait coupé,) Le 22, on remarque que la face est livide, et quelle exprime la douleur 5 les ailes du nez sont tirées en dehors, un cercle violacé les environne ; le cri pénible est presque toujours voilé ; la poitrine rend un son mat au côté droit, où la respiration ne s’entend nullement, ( Eau de mauve gommée, looch, pédiluve sinapisé.) Le 23, on ne remarque aucune réaction fébrile ; les membres sont froids et œdémateux ; les battements du cœur sont tellement obscurs, qu’il est impossible de les compter. L’enfant meurt le 24. On trouve, à l’ouverture du cadavre, une rougeur striée à l’estomac et au commencement de l’intestin grêle, et quinze plexus folliculeux, rouges et légèrement tuméfiés au dernier tiers de l’iléon. Le poumon gauche offre nn commencement d’hépatisation à son lobe supérieur ; le poumon droit est hépatisé dans toute son étendue ; ses fragments se coupent nettement, ne présentent aucunement la texture celluleuse, et se précipitent rapidement au fond de l’eau; la plèvre est parfaitement saine ; les ouvertures fœtales sont oblitérées ; les bronches sont rouges et remplies de sang; le cerveau et les méninges sont très injectés.
Nous n’avons vu chez cet enfant aucun symptôme de réaction; mais, par compensation, les symptômes locaux étaient on ne peut mieux tranchés. C’est donc vers ces derniers que le médecin doit diriger son attention, afin de déduire de leur examen le diagnostic de la maladie. Nous allons voir, dans l’observation suivante, dont le sujet est beaucoup plus âgé ,
l’ensemble des symptômes présenter un nouveau caractère, ce que nous pourrons expliquer par les modifications que l’âge apporte à l’organisme.
Soixante-huitième observation. Joséphine Oudon, âgée de sept mois, était entrée le 8 juin à l’infirmerie, pour une inflammation gastro-intestinale développée cinq jours après que l’enfant avait été vacciné, et qui avait cédé à l’application de trois sangsues à l’épigastre , à la diète du sein, aux bains et à l’administration des boissons adoucissantes.' Elle était en pleine convalescence de cette maladie, lorsque, le 22 juin, elle fut prise tout-à-coup d’une toux fréquente et sèche, accompagnée d’une anxiété et d’une agitation que semblaient exprimer les cris et l’insomnie de la malade. Il survint en meme temps une rougeur intense à la pommette gauche : la peau était brûlante 5 le pouls très fréquent ; la respiration pénible, sans aucun râle ; le cri habituellement voilé, s’étouffe tout-à-fait quand l’enfant a beaucoup crié 5 la figure change de couleur «à chaque instant, elle se grippe, et parait se tuméfier, et devenir violette quand l’enfant commence à crier. (Trois sangsues sur les parties latérales et supérieures de la poitrine , eau d’orge gommée, looch. ) Les sangsues coulent abondamment, et déterminent une syncope. Le 28, il se fait un suintement sanguinolent à l’œil gauche. Le Ier juillet au soir, il survient beancoup de fièvre et d’agitation 5 elle est accompagnée d’une petite toux sans expectoration,- il n y a pas de râle 5 la poitrine est mate à gauche. Depuis cette époque jusqu au 10 juillet, les mêmes symptômes persistent 5 l’enfant dépérit graduellement ; le pouls est filiforme, et toujours fréquent 5 la face se couvre de taches pétéchiales qui restent pendant plusieurs jours. Le même état continue jusqu’au 18, époque de la mort.
Autopsie cadavérique. — Extérieur : Marasme et pâleur générale, l’estomac est décoloré sans être ramolli ; six plexus
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Autopsie cadavérique. — L’estomac offre un ramollissement blanc dans toute son étendue 5 il présente même , près du cardia , quelques érosions superficielles. Le même état existe à peu près dans toute l’étendue du tube intestinal que tapissent des matières d’un jaune porracé. Le foie est sain , mais sa vésicule est distendue par une bile visqueuse et noire.
On trouve à la base du poumon gauche , un foyer puriforme large comme une aveline , contenant du pus blanc , bien lié et sans odeur; la face interne de ce foyer est unie et rouge, mais elle n’offre pas de kyste évident. Il ne s’y ouvre aucun rameau bronchique apparent ; cependant les bronches voisines renferment des mucosités puriformes ; le tissu du poumon est fortement hépatisé dans une étendue d’un demi-pouce aux environs. Le poumon droit est sain , les ouvertures fœtales sont oblitérées, le cerveau est sain , mais ses méninges sont injectées.
Tout porte à croire que cet enfant avait depuis long-temps une pneumonie attestée par des symptômes assez latents , il est vrai , mais qui cependant étaient de nature à fixer l’attention du médecin; les sœurs, qui n’observaient, dans cet enfant , que sa pâleur et sa faiblesse , se sont efforcées de le soustraire aux investigations et aux soins du médecin , aussitôt qu elles ont cru voir une amélioration qui ne pouvait tromper que des gens inhabiles, comme elles, à l’art d’observer les maladies. Aussi, l’inflammation des poumons at-elle fait lentement , mais continuellement, assez de progrès pour arriver au point de causer la suppuration de l’organe. Cette observation prouve combien il est nécessaire de se mettre en garde contre ces pldegmasies latentes, qui, chez les enfants , bien plus souvent encore que chez les adultes , peuvent produire les lésions les plus graves , presque à l’insu du médecin le plus éclairé.
J’ai trouvé sur le cadavre d’uu enfant de vingt jours, mort sans avoir offert les symptômes bien évidents de la pneumonie, le poumon droit hépatisé dans presque toute son étendue , et l’on voyait en outre à la base de ce poumon, ainsi qu’à son lobe moyen , trois saillies blanchâtres , molles et élastiques, qui, lorsqu’on les ouvrit, laissèrent dégorger de l’air, et s’affaissèrent aussitôt. Elles étaient formées par un kyste très mince, renfermant du pus blanc, inodore, épais et un peu filant. La face interne de ces petits kvsles était rouge et granulée ; elle se confondait en dehors avec le tissu des poumons. Les bronches ne s’y ouvraient pas ; elles étaient enflammées, et laissaient suinter par la pression des gouttelettes de pus semblable à celui dont je viens de parler. Les autres organes ne présentaient rien de bien remarquable.
Il est évident que cette suppuration des bronches et cet abcès du poumon , étaient le résultat d’une phlegmasie latente dont ies symptômes m’ont échappé , parce que je n’ai pcs apporté assez d’attention à observer cet enfant.
L’inflammation du poumon peut non-seulement produire son hépatisation et sa suppuration , mais encore son ramollissement, désorganisation que l’on voit également survenir sous l’influence de l’inflammation dans d'autres organes.
Soixante-dixième observation. Ronv fut exposé naissant, le -j février, à l’hospice des Enfants-Trouvés. Il fut aussitôt donné aune nourrice, dont il prit le sein avec avidité ; bientôt il cessa de téter , parce que, disait la sœur de service, il étouffait à chaque instant; sa figure devenait violette; il s’efforcait de crier, et ne le pouvait pas. On le nourrit à la cuillère ; son état ne s’améliora pas ; il vomissait presque toujours, avait un cri étouffé, et rendait des selles nTalurelles. Il mourut le onzième jour. Comme il ne fut pas transporté à l’infirmerie , je ne pus l’observer attentivement , et
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ce fut la sœur qui me communiqua les renseignements qui précèdent : je trouvai , à l’ouverture du cadavre , un commencement de décoloration de la membrane muqueuse intestinale: le cœur, le foie et les gros vaisseaux gorgés de sang 5 le poumon gauche considérablement gorgé de sang à : son bord postérieur, qui se trouvait dans un état voisin d’hépatisation, et réduit en une bouillie rougeâtre, et difllucnte dans tout le reste de son étendue. Cette bouillie ne répandait aucunement l’odeur d’hydrogène sulfuré, et se : délayait sous un courant d’eau, en présentant des grumeaux i grisâtres et pulpeux, qui semblaient être le produit de la désorganisation du poumon. Les bronches étaient un peu. rouges dans leurs rameaux les plus fins ; elles étaient saines et blanches près de leurs premières divisions. Le poumon droit était simplement engorgé.
Celle désorganisation du tissu me parait être le résultat d’une pneumonie qui , peut-être, avait succédé à une congestion passive , comme cela s’observe souvent chez les ;:nouveau-nés. Quoi qu’il en soit, elle doit nous convaincre «de l’importance qu’il faut mettre à observer les symptômes «de pneumonie chez les enfants les plus jeunes, puisque «cette maladie peut avoir, même à cet âge , des résultats ifùcheux.
Avant de tracer le tableau général des symptômes de la [pneumonie , étudions encore cette maladie compliquée de [pleurésie.
De la pleuro-pneumonie. — -Lai déjà dit qu’elle était [plus rare chez les enfants que chez les adultes. C’est principalement chez les enfants qui commencent à avancer en âge, qu’on la rencontre , et alors la pleuro-pneumonie n’est pas l’effet d’une congestion pulmonaire, comme la pneumonie simple des nouveau-nés , mais bien le résultat de l’action directe ou éloignée que nous rapportons à la constitution ^atmosphérique ou à d’autres causes extérieures.
Soixante-onziême observàtion. Pleuro-pneumonie. — Honoré Lueet, âgé de 5 mois, entre à l'infirmerie le 5. Il y était déjà venu le mois précédent , pour une entérite dont il avait été guéri. Il était néanmoins resté pâle et maigre. Le 5 mai, il présenta une tension considérable de l’abdomen, et des vomissements de toutes les boissons ; sa respiration était gênée, mais son cri ne présentait aucune altération ; il était seulement épuisé par sa fréquence. Le 6, la figure prit une expression douloureuse ; le cri était étouffé par moment , et la face, habituellement pâle, devenait livide; les vomissements n’avaient pas cessé. Le 7 , il survient une très-grande agitation ; les membres se roidissent , et restent dans cet état de spasme; le cri de l’enfant se fait à peine entendre; la poitrine rend un son mat au côté droit , et résonne bien au côté gauche ; le pouls est lent le matin , mais le soir il s élève jusqu’à battre \^o fois ; une sueur générale survient , et les membres qui , pendant tout le jour étaient restés contractés , se distendent, et reprennent leur mobilité. ( Looch , lait coupé , quatre sangsues au côté gauche de la poitrine.) Le S et le 9 , il y a une légère amélioration , car les cris et l’agitation de l’enfant sont moins grands; mais, le 10 mai, tous les accidents précités recommencent , et la figure, grippée et bouffie , porte l’expression de la plus vive douleur. Il survient, le n mai, une couche de muguet sur les parois buccales, et, le 12 , l’enfant expire.
Autopsie cadavérique. — Ramollissement blanc de toute la membrane muqueuse intestinale, rougeur de la glotte, état sain de la trachée-artère , poumon droit hépatisé dans toute son étendue; il existe entre la plèvre costale et pulmonaire de ce côté, des adhérences qui commencent à ofirir une certaine résistance ; il n’y a qu’une très petite quantité de fluide séro-purulcnt épanché dans la cavité thoracique ; le sommet du poumon droit est d’une couleur grise ardoi-
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sée; il offre à son centre un ramollissement rougeâtre , et les bronches seules du lobe renferment des mucosités puriformes ; le cerveau est sain , et se coupe par tranches nettes et fermes ; la moelle épinière ni les méninges n’off rent de lésions appréciables.
Cet enfant, à cela près de la douleur excessive qu’il paraissait éprouver , et dont la contraction spasmodique des membres était peut-être un effet secondaire , n’a présenté d’autres symptômes que ceux de la pneumonie simple; aussi me parait- il fort difficile de distinguer la pneumonie de la pleuro-pneumonie chez les jeunes enfants. Dans tous les cas, cette distinction n’est pas très utile , puisque le traitement de 1’ une convient parfaitement bien à l’autre.
INous pouvons maintenant récapituler les signes et les symptômes propres à nous dévoiler l’existence de la pneumonie et de la pleuro-pneumonie chez les enfants à la mamelle.
La respiration. — Elle est gênée , courte , pénible , et ne s’entend pas à l’ausculta! ion dans le point du poumon ou dans le poumon qui est hépatisé ; la poitrine rend également un son mat à la percussion ; la respiration est parfois suffocante ; il n’y a pas toujours de râle.
Le cri. — Il est incomplet , presque toujours étouffé , redevient clair par moment, pour reprendre ensuite l’altération propre à son timbre dans le cas dont il s’agit. La reprise existe ordinairement, et c’est plus particulièrement le cri proprement dit qui manque, ou qui ne se fait pas entendre comme dans l’état naturel.
La toux existe quelquefois , mais cela n’est pas constant ; aussi ne doit-on y apporter qu’une attention secondaire.
L expectoration est nulle , et ne peut ici , comme chez tes adultes, nous éclairer sur la nature, le siège et les d.egrés de la phlegmasie pulmonaire. Il en est de même de Va dou-
leur ou point de côté. Les vomissements sanguinolents sont rares.
Le faciès. — Dans les maladies de poitrine , l’expression particulière du visage consiste dans le tiraillement en dehors des ailes du nez , que l'enfant semble dilater avec effort, et surtout dans un cercle bleuâtre qui se dessine en dehors du nez et de la commissure des lèvres, et qui semble être le résultat de la gène qu’éprouve alors la circulation générale ou capillaire. Il y a moins souvent des rides au front que dans les affections abdominales. Cependant le trait nasal et le trait gênai se dessinent assez souvent ; la face devient quelquefois œdémateuse, surtout à la fin de la maladie.
Réaction fébrile. — Nulle ou presque nulle chez les très jeunes enfants , elle se montre, en général, à mesure que l’enfant avance en âge 5 le pouls est souvent petit et obscur; la peau froide et livide , et les membres œdémateux.
État général. — Comme la pneumonie se développe très souvent après la congestion pulmonaire , et que celle-ci a lieu principalement chez les enfants forts et pléthoriques, l’enfant affecté d’une pneumonie aiguë est souvent très coloré, bouffi ou œdémateux. Si la pneumonie dure quelque temps, il offre alors l’état de marasme, qui est commun aux phiegmasies chroniques en général.
Tels sont les signes généraux de la pneumonie chez les enfants à la mamelle. On sent bien qu’ils sont susceptibles d’offrir, suivant les enfants, et surtout suivant leur âge, une foule de modifications que le praticien ne peut saisir qu’au berceau des malades.
Traitement. — Il faut avant tout éviter d’emmailloter les enfants qui sont affectés de congestions pulmonaires ou de tmeumonie. Dès qu’il existe des signes de congestion sangu'ine, il ne faut pas balancer à appliquer sous chaque aisselle,- ou bien à la base de la poitrine , deux, quatre ou six sangsues? suivant la force des enfants. On évitera de mettre
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les enfants dans le bain, parce que la chaleur et la pression du liquide augmenteraient l’afflux du sang vers le thorax , et accroîtraient la gêne de la respiration. L’enfant sera mis à la diète du sein pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures ; on lui fera boire pendant ce temps quelques cuillerées de looch , de lait coupé ou de lait d’amandes. Si la pneumonie persiste, on aura recours, après les évacuations sanguines, à l’application de ventouses sèches sur le thorax, ou d’un vésicatoire volant ou stationnaire, soit à la poitrine , soit sur le bras. Les dérivatifs aux extrémités ou sur le tube intestinal pourront être essavés dans le but de diminuer la suffocation. Enfin , si la douleur trop violente détermine des cris et une agitation continuelle , il sera avantageux d’administrer un demi-gros ou un gros de sirop diacode dans deux onces de looch blanc. Les recherches cadavériques nous ont démontré que, chez les enfants fort jeunes , la pneumonie était presque toujours le résultat d’une congestion sanguine ; qu’elle était purement locale , et que souvent les bronches ne prenaient pas part à l’inflammation. Par conséquent, il ne servirait à rien d’administrer d’une manière banale aux enfants pneumoniques le sirop d’ipécacuanha , le kermès , ou même la scille , dans le but de provoquer l’expulsion des mucosités. Ne sait-on pas d’ailleurs que , chez les nouveaunés , l’expectoration ne se fait pas ? Ce serait donc , en supposant que ces médicaments excitassent les bronches , causer à l’enfant le tourment d’un besoin qu’il ne pourrait satisfaire.
Mais, à un âge plus avancé , et lorsqu’il existe des symptômes de bronchite , on peut administrer , dans la dernière période de la maladie , un demi-grain de kermès dans deux ou trois onces de looch, que l’on fait prendre par cuillerée à café. M. Dugès, qui a donné d’excellents préceptes sur le traitement de la pneumonie, dit s’être fort bien trouié de l’administration d’une potion faite avec une once de sirop de
gomme et d’eau de fleurs d’oranger, mélangés avec deux gros d’oximel scillitique et deux cuillerées d’eau. Gardonsnous d’imiter la méthode routinière d'administrer du sirop d’ipécacuanha à tous les enfants qui toussent, sans s’informer de la cause et de la nature de la toux , ainsi que des symptômes locaux ou généraux que l’enfant présente en même temps. Ne perdons pas de vue , dans 1 administration des médicaments en général, qu’il ne faut jamais combattre les symptômes , sans songer à la nature , au siège et aux modifications des lésions diverses qui peuvent les produire.
Si l’enfant reste débile après la pneumonie , s'il éprouve long-temps des accidents qui semblent dus à un reste d irritation fixé sur les organes thoraciques , il faut l’élever au milieu des soins lc3 plus assidus , lui couvrir la peau de flanelle , éloigner de lui toutes les causes capables d’exciter de nouveau l’appareil respiratoire, telles que les cris trop fréquents, l’exposition de l’enfant à un air froid ou un vent violent, les promenades et le séjour dans les lieux humides, comme dans les vallées ou au bord des fleuves , etc. Ne perdons pas de vue qu’il se trouve à une époque de la vie où les divers organes sont susceptibles , en se développant, de contracter certaines modifications qui les disposent à des idiosyncrasies dont l’influence peut ensuite se faire ressentir pendant la vie toute entière. Combien ne voit-on pas d’enfants naître avec les apparences d’une santé florissante , devenir pour toujours faibles et maladifs par suite des affections qui, en les attaquant dès leur premier âge , laissent après elles des modifications organiques ou vitales que le temps efface à peine , et que , chez quelques individus, il ne détruit jamais! Loin de moi l’idée de vouloir ici sacrifier à de ridicules préjugés; mais, sans admettre ces restes de variole, de coqueluche, de fluxion de poitrine auxquels le vulgaire attribue mille fléaux, ne conçoit-on pas qu il soit possible qu’un poumon hépatisé , que des bronches qui ont
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suppuré, conservent long-temps, sinon toujours, les traces de la modification pathologique survenue dans leur tissu, et ne deviennent par là moins aptes à remplir librement et largement leurs fonctions? C’est peut-être à des pneumonies développées pendant la vie intrà-utérine ou après la naissance, qu’il faut attribuer ces respirations courtes , ces voix voilées , ces asthmes, ces toux idiopathiques , dont certains individus sont affectés toute leur vie, et qu’ils disent avoir depuis leur bas âge. Cette supposition paraîtra moins étrange, si l’on songe à quelles lésions nombreuses nos organes se trouvent exposés depuis le premier instantde leur formation jusqu’à l’époque où le temps amène leur décadence.
Art. 5, — Bronchite ou catarrhe bronchique.
L’inflammation des bronches peut avoir lieu , sans produire aucun symptôme bien apparent chez les nouveau-nés ; j’ai trouvé quatre fois les dernières ramifications bronchiques très rouges , et remplies de mucosités très épaisses , sur le cadavre d’enfants morts huit ou dix jours après la naissance, et qui n’avaient offert ni râle ni toux pendant leur vie. Chez deux de ces enfants, il y avait une pneumonie avec engouement pulmonaire; chez les deux autres, le poumon était sain , et ils avaient succombé à une phlegmasie intestinale. Mais la bronchite n’est pas toujours aussi latente ; le plus souvent il est aisé de la reconnaître, et ses symptômes sont d’autant plus faciles à diagnostiquer, que l’enfant est moins voisin de la naissance. Nous allons voir, chez un enfant de quinze jours , les symptômes d’une bronchite aiguë se présenter avec les caractères les mieux tracés.
Soixante-douzième observation. Bronchite aiguë. — • Michel Colot, âgé de 1 5 jours, d’une forte constitution, n’avait pas jusqu’alors été malade. Le 22 novembre, il est pris d’une toux violente accompagnée d’un râle que l’on entend
fort bien sans le secours de l’auscultation. La respiration est fréquente et suspirieuse; cependant, la poitrine est sonore partout; la peau est brûlante; le pouls est petit et très fréquent; il se développe un érythème à la partie postérieure des cuisses. (Eau de mauve gommée, looch pectoral, lait coupé. ) Le 26, même état ; la face est pale et œdémateuse ; l’enfant ne dort pas, et crie beaucoup. Toutes les fois qu’il tousse , il reste comme suffoqué pendant quelques minutes. Le 28 , la respiration s’entend mieux à droite qu’à gauche , où la percussion donne un peu de matité. On continue le même traitement. Le 29, les téguments de la face et du tronc sont devenus livides; le râle muqueux est très prononcé; la toux, qui est très fréquente, est toujours accompagnée d’une suffocation imminente ; l’enfant éprouve beaucoup d’agitation ; il survient une diarrhée abondante ; son ventre est souple, sa peau d’une chaleur mordicante; le pouls petit, mais d’une vitesse extrême; enfin , le malade meurt dans la nuit du 29 au 3o.
On trouve , à l’autopsie cadavérique , la bouche et l’œsophage pâles ; l’estomac contracté, ridé et strié de rouge ; le poumon gauche infiltré de sang; tous ses rameaux bronchiques sont à l’intérieur très rouges et très tuméfiés ; ils se trouvent remp'is de mucosités épaisses, filantes et rougeâtres; le poumon droit est également engoué; ses bronches, comme celles du poumon gauche , sont rouges et remplies de mucosités jaunâtres, épaisses et très filantes; le cœur est sain ; les ouvertures fœtales sont encore libres ; le cerveau est assez ferme; tous les tissus, en général, sont gorgés d’un sang fluide et bleuâtre.
Lorsque la bronchite survient consécutivement à une pneumonie, ce sont principalement les plus petites divisions des bronches qui sont enflammées. Il arrive même que ni les premières divisions bronchiques, ni la trachée-artère, ne
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prennent part à cette inflammation. Quel que soit le siège de la phlegmasie bronchique , elle s'accompagne quelquefois d’accidents fort graves qui sont dus à la difficulté que l’air éprouve à pénétrer dans les poumons. J’ai vu, chez plusieurs enfants , le catarrhe bronchique donner lieu à tous les symptômes que les auteurs rapportent au catarrhe suffocant, et que M. Gardien dit être le résultat assez ordinaire d’une infiltration séreuse dans le tissu pulmononaire (x). La suffocation peut, ce me semble , cire l’effet de plusieurs modifications des phlegmasies des voies aériennes, sa cause ne peut être toujours la même; il suffit, pour quelle ait lieu, que le résultat de la phlegmasie apporte un obstacle au passage de l’air, pour produire tous les accidents de la suffocation. Nous avons déjà vu plusieurs fois survenir ce phénomène morbide, et nous le signalerons sans doute encore dans d’autres occasions.
Le catarrhe bronchique peut passer à l’état chronique, et donner lieu à une sécrétion long-temps continuée de mucosités dans les bronches et la trachée. Il est souvent, chez les enfants, symptomatique d’une phlegmasie du tissu pulmonaire. Quelquefois même il est accompagné de tubercules situés dans les poumons ou à la racine des bronches ; dans tous les cas, il donne lieu à une série d’accidents qui lui sont propres, et qui servent à le faire reconnaître. Tels sont, chez les enfants qui atteignent dix mois et un an , la toux continuelle , l’oppression , la respiration très précipitée et très bruyante, un râle muqueux bien prononcé, la fièvre , la chaleur continuelle de la peau, la pâleur et la bouffissure du visage. A ces symptômes se joint très souvent une inflammation plus ou moins intense du tube digestif, dont la membrane muqueuse se désorganise, se décolore , et même parfois se ramollit. J’ai trouvé, chez plusieurs enfants qui
(1) Gardien, Traité des maladies des enfants , t. A, p. 302.
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avaient succombé à des catarrhes chroniques , la membrane muqueuse de la trachée-artère et des premières divisions bronchiques, parsemée de stries rouges, tandis que les rameaux bronchiques présentaient une rougeur uniforme très intense, et se trouvaient remplis de mucosités épaisses et adhérentes.
Le catarrhe bronchique aigu, chez les nouveau-nés, peut être de très courte durée ; on le voit survenir sans cause appréciable , et disparaître spontanément au bout de quelqaes jours. Il n’a très souvent d’autre symptôme que le râle muqueux ou même la respiration bruyante , courte et très fréquente , sans râle bien caractérisé. Le catarrhe bronchique des enfants plus âgés est, en général, plus tenace, et détermine toujours de la toux ; quelques enfants le conservent des années entières, de sorte qu’ils passent la période de l’allaitement sans en être délivrés, et sans que cela porte une atteinte profonde à leur santé -, en général, on peut ne concevoir aucune inquiétude sur le catarrhe bronchique des enfants, lorsqu’ils n’offrent pas trop de marasme, quils nedépérissent pas, et qu’ils conservent l’appétit, la gaîté et la vivacité propres à leur âge. La terminaison la plus ordinaire de la phlegmasie des bronches, est la résolution 5 j’ai trouvé une seule fois , sur le cadavre d'un enfant que je n’avais pas observé pendant la vie , un œdème bien caractérisé des bronches 5 chez un autre , une exhalation sanguine très abondante ; l’un et l’autre étaient âgés de 5 jours.
Le traitement que j’ai indiqué pour la pneumonie, convient aussi pour la bronchite, qui souvent s’accompagne de l’inflammation du poumon. Cependant, il faut peut-être insister davantage ici sur l’emploi des vésicatoires entre les épaules ou sur les bras, surtout lorsque l’inflammation devient chronique. On pourrait essayer aussi , dans ce cas, le baume de copahu administré à la dose de quelques grains par jour, ou à plus forte dose, si l’âge des enfants le com-
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porte. M. Laroche , médecin de Philadelphie , parait avoir retiré un résultat assez avantageux de l’emploi de ce médicament. Il a publié sur ce sujet un mémoire , qui , bien que renfermant des faits intéressants , laisse encore à désirer que l’expérience vienne confirmer l’efficacité de ce moyen (i). M. Thorn a fait un extrait résineux de copahu, qui est privé de l'huile essentielle dans laquelle réside le goût et l’odeur désagréables de ce médicament, et qui en possède néanmoins, suivant lui, les propriétés. M. Tyrrel s’est servi de cet extrait avec succès contre la gonorrhée , à l’hôpital Saint-Thomas (2). Je crois donc qu’on pourrait tenter de l’employer à la place du baume de copahu, si l’on voulait l’administrer aux enfants atteints d’une bronchite chronique, que des moyens rationnels n’auraient pu guérir.
Art, 4.' — Pleurésie.
§ I. Pleurésie aiguë. — La pleurésie est beaucoup plus commune qu’on ne pourrait le croire chez les nouveau-nés ; elle se développe souvent sans que le poumon participe à son inflammation. J’ai vu plusieurs enfants y succomber presquè en naissant.
Soixante-treizième observation. Pleurésie aiguë. — Averan , âgé de 2 jours, est exposé aux Enfants-Trouvés le 1 4 novembre; il est fort et vermeil ; son cri est plein et complet ; il s’agite continuellement, et ne cesse de crier ; sa figure devient violette ; elle est continuellement grippée ; l’enfant, dans la nuit du i\ au i 5 , ne goûte pas un instant de sommeil , et semble souffrir davantage lorsqu’il est au lit. Le i5 au malin , le même état continue 5 la poitrine , per-
(1) Laroche, On cnpaiba balsam in chronic bronchilis ( the north american medical and su rgical journal, n. YI, p. 34).
(2) London mcd. chir. Review, aprill827.
cutée , rend un son mat dans tous ses points; le soir, l’enfant tombe épuisé de fatigue , semble s’assoupir, et meurt. Ouvert le lendemain , on trouve le tube digestif sain ; les deux cavités de la poitrine renferment une grande quantité de sérosité d’un beau jaune, au milieu de laquelle se trouvent quelques flocons albumineux ; il n’y a pas encore d’adhérence entre les plèvres ; les deux poumons flottent sur l’eau, le gauche est seulement un peu engoué à son bord postérieur; les ouvertures fœtales sont encore libres : les méninges et le cerveau sont sains.
Ainsi, la grande agitation de cet enfant était due sans doute au développement de la pleurésie, et ses douleurs, que le décubilus sur le dos rendait encore plus grandes, provenaient de l’épanchement de sérosité citrine dans la cavité pectorale. Les signes de la pleurésie sont ici bien peu tranchés, aussi n’ai-je cité cet exemple que pour démontrer que l’agitation, les cris, l’insomnie et la mort des nouveau-nés , pouvaient être dus quelquefois à une pleurésie aiguë. Nous remarquerons cependant, comme un des signes propres à cette, maladie, la matité de la poitrine, quoique le cri de l’enfant ne soit pas altéré. Cela doit porter à croire que si la maladie existe dans le thorax, les poumons ne doivent probablement pas en être le siège , puisque l’air pénètre assez dans leur tissu pour que le cri soit à l’état normal.
Nous allons voir , dans les observations suivantes, la pleurésie se dessiner d’une manière plus reconnaissable et plus vraie.
Soixante-quatorzième observation. Pleurésie. — \ ictoire Redan, dix jours, enfant fort, vermeil, et présentant toutes les apparences de la santé , a été vaccinée deux jours après sa naissance ; les boulons sont très petits , la pustule est à peine prononcée, et l'on ne distingue pas autour d’elle de cercle inflammatoire. Elle est prise , depuis deux jours ,
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d’une diarrhée jaune très abondante. Déposée à l’infirmerie le 3o octobre au soir, sa figure, qui jusqu’alors avait été vermeille , est pâle , ridée , surtout en dehors de l’angle externe des yeux et au front ; elle crie peu , mais son cri est plaintif et comme mourant : le pouls est très petit , et n’offre rien d’extraordinaire sous le rapport de sa fréquence. Le 1er novembre, même expression de la physionomie, extrémités froides, chaleur très intense du tronc , matité très prononcée au côté droit de la poitrine ; le cri est fatigué et peu soutenu , sans être voilé ; lorsque l’enfant est développé, et qu’on l’examine pendant qu’il respire, on voit que la poitrine se dilate avec peine, et que les mouvements du diaphragme et des parois abdominales sont très développés. (Looch gomm. éd.)Le 4 novembre , vomissements abondants, cri pénible, froid des membres, pâleur de la face, lividité des ailes du nez, qui semblent se dilater avec peine 5 la bouche reste entr’ouverle , ou s’ouvre et se ferme alternativement pendant les mouvements de la respiration 5 la respiration ne s’entend au cylindre dans aucun point de la poitrine, cependant la matité n’est pas très prononcée , surtout au sommet du thorax. (Deux sangsues sur les parties latérales de la poitrine , looch. ) Le 5, affaissement général, pâleur extrême , mort le soir.
On trouve une congestion passive de la base de la langue et de l’œsophage, où se rencontrent quelques points de muguet, ramollissement de la membrane muqueuse de l’intestin grêle.
Les poumons sont un peu rouges, et sont injectés d’une quantité considérable de sérosité spumeuse, qui s’écoule de toutes parts lorsqu’on les incise. Le poumon droit offre un premier degré d’hépali=alion à son bord postérieur • la plèvre, des deux côtés , est ça et là le siège d’un pointillé rouge très fin ; il y a environ deux cuillerées à café de sérosité floconneuse épanchée dans chaque cavité thoracique, et la base des deux poumons adhère au diaphragme par de légers fila-
ments albuminiformes d’une très faible consistance, et d une couleur cilrine comme le fluide épanché. Le cerveau est sain, mais ses ventricules sont remplis de sérosité.
Nous remarquerons encore ici l’agitation et l’expression douloureuse de la physionomie de l’enfant, la difficulté de la respiration, l’anxiété qu’elle déterminait , la matité toujours croissante de la poitrine , quoique le cri ne devint pas de plus en plus altéré à mesure que la maladie faisait des progrès; la lividité et le froid des extrémités, tandis que la chaleur du tronc était très élevée. Je m’abstiendrai de parler des caractères du pouls, qui, dans cette maladie, comme dans presque toutes celles des nouveau-nés , ne présente que des caractères incertains, et peu utiles sous le rapport du diagnostic. Toutefois, malgré le soin que je prends à faire ressortir ces symptômes, je dois convenir qu’ils n’offrent rien d’assez précis pour nous conduire directement au diagnostic de la pleurésie , mais que du moins ils sont propres à faire naître dans notre esprit de grandes probabilités à cet égard 5 et c’est souvent tout ce que nous pouvons obtenir au lit des malades, lorsqu’il s’agit de déterminer le siège et la nature de leurs affections.
§11. Pleurésie chronique. — La pleurésie peutpasseràl état chronique, même chez les enfants les plus jeunes, et donner lieu aux altérations de tissu que l’on observe en pareil cas chez les adultes. Une petite fille de trois mois , qui , depuis sa naissance , n’avait cessé d’être malade , chétive , criarde et pale, et qui pour cela était venue plusieurs fois à 1 infirmerie, où elle n’avait offert que des symptômes vagues, succomba enfin le î8 avril 1856. Elle était arrivée insensiblement au plus haut degré de marasme , et n’avait offert du dévoiement que dans ses derniers jours ; elle n’avait jamais de fièvre , et, quoique sa respiration fût courte , le timbre de son cri ne présentait pourtant aucune altération , de
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sorte que les sœurs disaient que cet enfant se mourait de langueur. J’ai trouvé, à l'ouverture du cadavre , l’intestin grêle rouge, tuméfié, et rempli d’une grande quantité de sang noirâtre pris en caillot ; le gros intestin était sain. Il existait en outre une pleurésie fort intense au côté gauche. La plèvre costale et pulmonaire était tapissée par une couche de lymphe plastique qui avait au moins une ligne et demie d’épaisseur. Lorsqu’on enlevait cette couche , on trouvait audessous la plèvre comme rugueuse et fort injectée , tandis qu’au-dessous le tissu du poumon était très crépitant et parfaitement sain. En faisant une coupe transversale au poumon , on distinguait à la circonférence de l’organe une ligne rouge bien tranchée, qui' indiquait la séparation entre la plèvre enflammée et le tissu pulmonaire sain. Le cœur et les gros vaisseaux étaient exsangues , les ouvertures fœtales oblitérées,- le cerveau , très sain , contenait un peu de sérosité dans les ventricules.
Nous voyons, d’après ce qui précède , que l’état de langueur et d’amaigrissement était causé par cette pleurésie latente dont les progrès ont insensiblement amené la mort de cet enfant. Ainsi , toutes les fois que nous verrons un enfant languissant , maigre et flétri , recherchons avec soin si cet état ne résulterait pas de quelque lésion organique latente 5 ne restons point dans une sécurité qui nous laisserait tranquilles spectateurs d’une maladie dont nous aurions pu , peut-être, prévenir l’issue malheureuse, si nous avions recherché avec une scrupuleuse attention quels pouvaient en être la cause, le siège et la nature.
En général, il n’est pas très facile de diagnostiquer la pleurésie chez les jeunes enfants 5 nous pourrons cependant soupçonner quelle existe , lorsque nous observerons beaucoup d’anxiété, d’agitation , de difficulté à respirer, une dilatation pénible des parois du thorax , des contractions rapides et plus prononcées du diaphragme et des muscles abdo-
UES MALADIES
minaux; et, au milipu de tous ces symptômes, l'intégrité du cri , qui n’offre d’autre altération que celle de la fatigue et de l’épuisement. La percussion et l’auscultation ne procurent, dans le cas dont il s’agit, que des renseignements fort incertains ; cependant , si l’on n’entendait la respiration dans aucun point du thorax , bien que le cri fût complet et libre, on pourrait croire qu’il existe un épanchement sans hépatisation, et que probablement l’enfant est affecté d'une pleurésie ; mais combien cette conclusion serait incertaine ! Je persiste donc à dire que le diagnostic de la pleurésie , chez les enfants à la mamelle, est toujours difficile, et qu il est très facile de confondre cette phlegmasie avec la pneumonie. Heureusement que celte erreur n’est pas très préjudiciable au malade, parce que le traitement de l’une de ces maladies convient parfaitement bien à l’autre.
Le traitement de la pleurésie différera peu de celui de la pneumonie; on s’empressera cependant d’appliquer quatre, six ou huit sangsues disséminées sur les parois du thorax, de couvrir la poitrine d’un large cataplasme, et d’établir , sur les jambes ou les bras, des dérivatifs à l’aide des vésicatoires volants ou de sinapismes. Après les évacuations sanguines, on peut essayer l’application de quelques ventouses sèches, ou d’un vésicatoire sur les parois du thorax; et, si la maladie passe à l’état chronique , il me paraîtrait fort utile de faire porter à l’enfant, quelque jeune qu’il fut, une camisole de flanelle appliquée directement sur la peau.
De T œdème des poumons. — Cette maladie consiste en une infiltration séreuse plus ou moins abondante du tissu pulmonaire ; il est rare qu’elle soit primitive, elle est le plus souvent consécutive à une pneumonie ou pleurésie chroniques ; elle survient quelquefois à la fin de ces phlegmasies , dont elle peut être considérée comme une terminaison fâcheuse, J’ai trouvé plusieurs fois les poumons œdémateux, dans le cas d’œdème ou d’endurcissement du tissu cellulaire ;
de l’appareid respiratoire. 585
ils étaient alors dans un état analogue à celui de toutes les autres parties du corps.
Quelle que soit la cause de l’œdème des poumons, il donne lieu à des accidents fort graves, et surtout à une gène très marquée de la respiration ; j’ai cependant trouvé très souvent une assez grande quantité de sérosité dans les poumons d’enfants qui n’avaient présenté aucun symptôme particulier du côté de la poitrine ; il est donc probable que cet œdème a lieu quelquefois au moment de l’agonie 5 c’est peut-être même un phénomène cadavérique. Cependant il parait que l’œdème des poumons peut survenir sans êtîe causé par quelque lésion antécédente, et donner lieu à une série de symptômes que M. Gardien a décrits avec soin , et parmi lesquels on remarque surtout la toux , la difficulté extrême de la respiration et la suffocation imminente. Lorsque les enfants que j’ai pu observer ont présenté des symptômes analogues à ceux que M. Gardien a signalés comme l’effet de l’œdème, j’ai bien trouvé plusieurs fois le poumon infiltré de sérosité, mais il y avait toujours en même temps une pneumonie , une pleurésie ou une bronchite, de sorte que je ne pouvais attribuer à la présence seule de la sérosité les accidents dont je viens de parler.
Quoi qu’il en soit, je pense que s’il était possible, chez les jeunes enfants, de distinguer l’œdème des poumons, de la pneumonie ou de la pleurésie, l’application d’un vésicatoire sur les membres ou sur le thorax conviendrait mieux que les évacuations sanguines. Quelques purgatifs , et l’oxymel scillitique administré à la dose d’une demi-once dans quatre onces de véhicule, me sembleraient également indiqués.
Art. 5. — De la coqueluche.
Je présenterai , avec le plus de concision possible , le résumé des recherches et des opinions publiées sur la coqueluche depuis son apparition en Europe. Je tâcherai d’appré-
cier ces opinions à leur juste valeur -, je ferai voir ce quelles offrent de positif, et j’en tirerai les conséquences pratiques et thérapeutiques qui découleront naturellement de cette discussion.
La coqueluche est caractérisée par une toux suffocante revenant par périodes, accompagnée d une excrétion de mucosités bronchiques très abondantes, et toujours compliquée de vomissements muqueux , causés sans doute par une irritation de l’estomac, dont la membrane interne semble prendre part au catarrhe des bronches (i). Pendant les accès de toux, les malades éprouvent tous les accidents qui résultent naturellement d’une suffocation imminente, tels que la congestion de la face, l’injection de la conjonctive , le larmoiement , et l’état spasmodique général que provoque la difficulté de respirer. La toux a quelque chose de rauque et de retentissant qui lui est particulier. Je ne m arrêterai point à apprécier la valeur des termes par lesquels les Français, les Allemands et les Anglais désignent cette maladie. Ils sont tous l indication des symptômes, plutôt que de la nature de cette affection a).
Les causes de cette inflammation catarrhale sont , comme celles de toutes les maladies épidémiques, difficiles à sabir. La seule remarque positive qu’on puisse faire, c est que la coqueluche n’est réellement pas contagieuse (3) , mais bien
(1) À ces symptômes caractéristiques, il faut ajouter, comme l a fait remarquer M. Blaclie ( de la Coqueluche ; Mém. couronné par là société de médecine de Lyon. — Arch. gén. de méd., an 1855, t. 5, p. 202—525.), l’inspiration sifflante qui termine la quinte (O.).
(2) Le mot coqueluche , en France, vient , dit-on , de ce que 1 on couvrait autrefois d’un capuchon la tète des malades. Les mots allemands keichusten, et stickhusten , et l’expression anglaise hooping cough, signifient toux convulsive ; on l’appelle encore en Allemand , blaues Haustcn , toux bleue.
(5) Beaucoup de faits authentiques s’élèvent aujourd hui contre celte opinion. Les exemples rapportes par M. Blnchc {Mem. cit., page
de l’appareil respiratoire. 587
épidémique, distinction sur laquelle M. Gardien a insisté avec beaucoup de raison. Elle règne très souvent en même temps que de simples catarrhes , les remplace, les complique ouïes modifie, en leur donnant quelques-uns des caractères qui lui sont propres. On l’a vu survenir avant une épidémie de croup, ou bien cette dernière maladie se développer au milieu d une épidémie de coqueluche 5 de sorte que les causes qui ordinairement donnent naissance au catarrhe simple, au croup, à la coqueluche, semblent se lier par des rapports et des analogies dont le caractère nous échappe, mais dont il nous est permis d’observer les effets simultanés ou successifs. Pendant que j étais à l’hospice des Enfanls-Trouvés , j’ai vu , chez une nourrice qui demeurait auprès de la barrière d’Enfer, trois enfants âgés de io<à 18 mois, être atteints, dans 1 espace de trois mois, de la rougeole avec une angine légère , d’un catarrhe bronchique simple, qui prit bientôt les caractères les plus évidents de la coqueluche, et, enfin , du croup , qui survint successivement chez les trois enfants, et les moissonna dans huit jours.
Il nous est difficile de connaître bien positivement la nature intime de la coqueluche, mais nous pouvons saisir quelques-uns de ses principaux caractères. Ainsi , il est évident que c’est un catarrhe bronchique. Il suffit de l’examen le plus superficiel des symptômes de la maladie, pour acquérir celte notion. Mais ce catarrhe a quelque chose de particulier ; la toux qu’il détermine est toujours suffocante , convulsive, et ne revient que paraccès. Celte complication nerveuse est donc à noter 5 ici commence la spécificité, nous
557 et suiv. — Dict. de mèd,, art. Coqueluche , 2e édit.), paraissent devoir ne laisser aucun doute sur la propriété contagieuse de cette affection, admise par Rosen, Storch, Bisset, Malliæi, Paldamc, Voglcr, Cullen, Hooper, Marcus, P. Frank, Penada, MM. Guersent, Roche, Gardien, etc. Nostro ævo, dit Jos. Frank, uemo amplius de naturel xontagiosa coqueluche, dubitat, etc. (O.)
l’observons, mais nous ne pouvons l’expliquer sans courir le risque de nous égarer dans de futiles hypothèses ; cependant je ferai une remarque relativement à cette complication nerveuse, c’est que , chez les enfants et même chez les adultes, les affections du larynx, de la trachée-artère, et même des bronches, donnent lieu très-souvent et trèspromptement à une irritation spasmodique locale ou générale, caractérisée par le spasme de l’organe malade ou par des convulsions générales plus ou moins graves. L’amygdalite, l’angine simple, le croup, un corps étranger dans la trachée-artère, les tumeurs qui gênent et compriment la trachée ou les bronches , donnent lieu à une toux plus ou moins suffocante , très-remarquable par ses rémissions , et qui , dans certains cas, imite la toux de la coqueluche d une manière frappante. Ainsi donc , tout en admettant la spécificité du catarrhe dans la coqueluche, et en faisant remarquer que cette spécificité consiste surtout dans une complication nerveuse , nous ne pouvons nous dispenser d'avouer que, dans beaucoup d’autres occasions, les maladies du même organe offrent également une complication nerveuse bien évidente , d’où il suivrait que , si c’est en cela que consiste la spécificité de la coqueluche, le siège du mal et la lésion physiologique qui existe entre lui et le système nerveux , pourraient bien concourir en quelque chose à déterminer cette spécificité. La même maladie , sur deux points différents de l’économie, offre souvent des caractères variés; des maladies différentes ayant le même siège, offrent quelques caractères analogues : donc le siège du mal entre pour quelque chose dans la spécificité des maladies en général , et doit être pris en considération dans celle de la coqueluche en particulier.
Il est encore un autre caractère de la coqueluche, que l’on considère comme lui étant propre, c’cst la coexistence des vomissements muqueux que la toux détermine. Celle coexis-
de l’appareil respiratoire. 589
tence s’explique aisément par le rapport d’organisation entre la membrane muqueuse des bronches et celle de l’estomac , et les efforts de la toux rendent naturellement compte de la fréquence des vomissements.
Je n’ai point la prétention de croire que j’ai expliqué , par les raisons qui précèdent , la spécificité de la coqueluche ; j’ai eu seulement en vue de laisser entrevoir une des causes possibles de cette spécificité. Je pense donc qu’il nous reste encore des efforts à faire pour dévoiler la nature intime de la maladie ; déjà des observateurs fort éclairés ont exercé sur ce point leur esprit d’investigation ; tels ont été Rosen, Cullen, Schœfer, Hufeland , Malhaï , John , Authenrieth , Baumes. Tous ont reconnu, à l’ouverture des cadavres, l’existence d’un catarrhe bronchique sans lésion particulière des bronches. Cette opinion a surtout été soutenue par le docteur Watt de Glascow (1), Albers de Bremen , Marcus (2) , Desruelles (3) et Ad. Henke, qui , dans son savant ouvrage, parait, en faisant ressortir ces opinions, trèsdisposé à les partager (4).
(1) Treatise on tlie nature history and treatmentof chincough including a variety of cases and dissections by Rob. Whatt . Glasgow, 1818.
(2) Traité de la coqueluche , ou bronchite épidémique , son diagnostic, sa nature et son traitement, trad. de l’allemand, par E.-L. Jacques. Paris, 1821 . in-8°.
(5) Traité de la coqueluche , ouvrage couronné par la Société médico-pratique. Paris, 1827, iu-8°.
(4) Handbuch der kinderkrankheiten. Francfort, 1821, 2 vol. in-8°, t. II, p. 192.
Schœffer , Hufeland , Mathaï , John , placent le siège de la coqueluche dans les nerfs delà 8° paire et dans les nerfs diaphragmatiques. Ils regardent cette affection comme une maladie nerveuse; ce n’est pas pourenx un catarrhe bronchique (Blache, Méni.cil.). Watt et Albers de Bremen diffèrent complètement d'opinion : le premier ad-
Hufeland a pensé que la huitième paire de nerfs pouvait jouer un certain rôle dans la production de cette maladie , et qu’elle était peut-être la cause de la double irritation catarrhale que les bronches et l’estomac nous offrent alors (i). Cette opinion , renouvelée par M. Breschet, qui a trouvé sur deux individus morts de catarrhe accompagné de la toux suffocante, les nerfs pneumo-gastriques rouges à l’extérieur et jaunes à l’intérieur, n’a pu être confirmée par les recherches assidues de M. Guersent, et j’ai, pour mon compte , toujours disséqué les nerfs pneumo-gastriques chez les enfants morts de la coqueluche , sans y avoir jamais trouvé de lésion appréciable, de sorte que celte idée n’est encore rien moins que démontrée.
Enfin, Authenrieth, d’après le succès qu’il a obtenu de sa méthode de traitement , semble conclure que la coqueluche est due à une accumulation de lymphe vers les bronches, et qu’on détruit cette cause en déterminant à l’extérieur la formation de pustules qui renferment cette lymphe (2).
Les ouvertures de cadavre n’ont jamais rien présenté de constant, si ce n’est le catarrhe bronchique porté à un degré plus ou moins avancé (3), et presque toujours accompagné d’une quantité considérable de mucosités accumulées
met l’identité de la coqueluche et de la bronchite, et Albers la regarde comme une maladie des nerfs de la poitrine, non essentiellement liée à l’inflammation. Suivant M. Desruelles, la coqueluche , qu’il propose de nommer brôhcho-céphalite, n’est qu’une bronchite compliquée d’irritation encéphalique (O.).
(1) System der pràktisclie heilkunde. Jena 1818 — 1828, 4 vol. in-8°.
(2) V 'ersuche fur die pràktisclie heilkunde .Tuhin%ne,i S08,in-S°.
(5) Jos. Frank, Albcrs de Bremcn, Brera, MM. Th. Guibert et
Blachc ont cité des observations dans lesquelles on a vainement cherché des traces d’inflammation dans les bronches. L’assertion de Billard est donc trop absolue (O ).
de l’appareil respiratoire. 591
dans les bronches , qui quelquefois sont dilatées d’une manière sensible, et présentent une rougeur plus ou moins vive. Parmi les lésions concomitantes du catarrhe, ou a trouvé assez souvent l’inflammation des ganglions lymphatiques voisins des bronches, et la dilatation de la terminaison des rameaux bronchiques , signalée pour la première fois par Laennec. Je l’ai vue une fois sur un enfant de i5 mois, et qui présentait à l’extrémité des dernières bronches , des espèces de petites vésicules remplies d’un pus crémeux et inodore. La dilatation inégale et la crevasse des bronches a également été rencontrée chez quelques enfants ; il en est de même de l’emphysème ; enfin , on a vu cette maladie compliquée de pneumonie , de pleurésie , de tubercules pulmonaires , d’entérite chronique , de mésentérile, de méningite, d'hydrocéphalie 5 mais , en considérant la variété de ces ''nombreuses complications, ne voit-on pas aussitôt que les unes sont le résultat assez ordinaire de toute affection pulmonaire de longue durée , les autres l’effet accidentel d’idiosyncrasies particulières? Pourquoi donc irions-nous chercher parmi les complications si variables de la coqueluche, les lésions propres à nous en faire connaître le siège et la nature, tandis qu’il existe une lésion principale, toujours constante, toujours identique (1) , à laquelle il est plus naturel d’accorder la prérogative d’être au moins une des principales causes de la coqueluche? Je sens combien la nature de la discussion dans laquelle je viens d’entrer est propre à nous entraîner dans le champ des suppositions ; je m’arrête donc où finissent les probabilités, et je me hâte de tracer la marche des symptômes et le traitement de la maladie.
(1) Je viens de faire remarquer que l’assertion de Billard e'tait de'mentie parle résultat des recherches de plusieurs observateurs recommandables : aujourd’hui, il ne répéterait plus qu’on trouve toujours les traces d’une bronchite chez les sujets qui succombent à la suite de la coqueluche (O.).
Tous les auteurs , depuis Rosen , ont reconnu différentes périodes dans la maladie, et M. Guersent, dans son excellent article Coqueluche du Dictionnaire de médecine , les a tracées avec beaucoup de soin. Je conviens que le développement de cette maladie présente plusieurs degrés : mais, malgré l’attention que j’ai mise à les observer , je les ai trouvés si variables sous le rapport de leur durée, et même de leurs caractères, que je crois qu’il est impossible d’assigner à chaque période des limites et des signes constants.
La coqueluche débute toujours par un catarrhe bronchique simple ; et même, dans une épidémie de coqueluche, on a vu des enfants n’avoir qu’un catarrhe , qui se terminait au bout de quelques jours ou quelques semaines, sans jamais présenter les caractères de la coqueluche, tandis que les autres enfants , vivant sous la même influence atmosphérique , présentaient cette maladie avec tous les traits qui lui sont propres. Les uns n’avaient-ils qu’uneyhnsse coqueluche , tandis que les autres en avaient une vraie? Il serait déplacé de renouveler à cet égard ce qu’on a dit du croup. Il est plus raisonnable de penser que la même maladie a existé chez ces enfants à des degrés différents, et quelle a varié chez eux du moins au plus. Lorsque la toux augmente, ainsi que l’irritation des bronches , la figure devient bouffie , les yeux s injectent, la respiration s’accélère, l’expectoration est d’abord rare , limpide , filante et comme séreuse.; enfin, le cri et la voix prennent un timbre particulier, et facile à reconnaître pour les praticiens exercés. J’ai vu chez plusieurs enfants le catarrhe bronchique se borner là, et rester long-temps à ce degré de simplicité. J’ai vu particulièrement chez une petite fille de deux mois, qui se trouvait à l’infirmerie des Enfants- Trouvés, la toux férine, accompagnée de suffocation et d’expectoration abondante, ne durer que 48 heures. On avait pronostiqué que la coqueluche allait se développer, et durer plus ou moins long-temps chez cet enfant ; il n'en fut rien ,
de l’appareil respiratoire. 595
tout se passa rapidement, sans même qu’on eût fait de médication active ; et , quoique l’enfant fût resté encore assez long-temps à l’infimerie, il n’a plus présenté aucun symptôme de catarrhe suffocant.
Lorsque la coqueluche s’accroît , la poitrine devient le siège de douleurs qui se fixent surtout vers le sternum; les quintes de toux reviennent par accès très rapprochés , et augmentent de fréquence et d’intensité le soir et la nuit ; elles sont presque toujours précédées d’un râle muqueux qui s’accroît à mesure que la quinte approche, et, lorsqu’elle est enfin survenue, la suffocation, la douleur, l’étranglement, causent la plus vive anxiété au malade, qui saisit tout ce qui se présente sous sa main , s’y cramponne , faits de violents efforts d’inspiration accompagnés d’un cri aigu, de sifflements et d’inspirations pénibles, étouffées et incomplètes; pendant ce temps, la figure devient violette et tuméfiée, les jugulaires se sont remplies de sang, le cou semble se dilater avec un effort pénible, les membres se roidissent spasmodiquement; l’enfant, étourdi, effrayé même de ses propres angoisses, perd quelquefois connaissance, et semble frappé de mort par la suspension momentanée de sa respiration. Très souvent aucun râle ne se fait plus entendre pendant ces quintes de toux ; il est même remarquable que plus la toux est sèche, et plus elle est pénible et suffocante ; elle le devient réellement moins lorsque les mucosités abondent dans la trachée. Tous ces efforts déterminent ordinairement des vomissements par lesquels l’enfant rend non-seulement ce qu il a mangé , mais encore des mucosités abondantes. Enfin ,
lorsque la toux cesse, l’enfant revient peu à peu de son anxiété, reste affaissé pendant quelques minutes, accuse, s il est assez âgé, une douleur au front et au sternum; son cri ou sa voix sont faibles et épuisés; mais cet étal de fatigue est de courte durée, car bientôt sa gaîté revient , et il reprend
aussitôt les jeux de son âge, jusqua ce qu’un nouvel accès de toux vienne l’accabler de nouveau.
La coqueluche dure plus ou moins long-temps à l’état aigu, et telle que je viens de la décrire 5 elle est souvent accompagnée de fièvre, surtout dans le commencement-, mais peu à peu ce symptôme de réaction devient moins intense , ou ne se présente plus. Il n’en est pas de même lorsque la maladie se complique d’une pneumonie , d’une pleurésie ou d’une hydrocéphalie. Lorsque la coqueluche survient chez les enfants tuberculeux, elle peut hâter le travail de désorganisation que déterminent les tubercules, et se terminer ainsi par une phthisie du larynx ou des poumons.
Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, les symptômes diminuent d’intensité, l’expectoration est plus abondante et les mucosités plus épaisses-, la toux devient moins fatigante , moins intense et moins fréquente ; enfin , disparaît avec la maladie tout le cortège des accidents dont elle était la cause.
Le prognostic de la coqueluche est d’autant plus grave, que ses complications sont plus dangereuses et les enfants plus jeunes. M. Guersent a fait remarquer avec raison, que, chez les enfants à la mamelle, elle se compliquait très souvent de congestions cérébrales; aussi, dès que cette maladie se développe chez eux, cette complication ne tarde-t-elle pas à les faire périr. On conçoit aisément tout le danger que peuvent entraîner la pneumonie, la pleurésie , le ramollissement des tubercules, le pneumalo-thorax, et autres complications possibles de la coqueluche (1).
(1) La coqueluche qui affecte les très jeunes enfants, est, toutes choses e'galcs d’ailleurs ( Blaclic , Mém. cil . ), beaucoup plus dangereuse que celle des enfants plus àgc's ; elle est presque toujours mortelle chez ces petits êtres, quand il survient des convulsions, ou une phlegmasie du parenchyme pulmonaire, lors même que la pneumonie est partielle cl très peu c'tenduc. L’amaigrissement progressif, une fie-
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Traitement. — Deux indications principales se présentent dans le traitement de la coqueluche : il faut combattre l’inflammation catarrhale , et modérer ou éloigner les effets de la complication nerveuse qui s’y ajoute. Il faut, au début de la maladie . avoir recours aux émissions sanguines locales ou générales , aux boissons adoucissantes, aux dérivatifs sur le tube digestif -, traiter, en un mot, la maladie par une méthode purement et rigoureusement antiphlogistique, durant la période inflammatoire ; comme l’irritation bronchique donne promptement lieu, chez les jeunes enfants, à des congestions pulmonaires ou encéphaliques , il ne sera pas inutile d appliquer quelques sangsues au cou ou sur les parties latérales du thorax, dès que les moindres symptômes annonceront 1 irritation de ces organes. 11 parait, dit M. Dewees (i), que telle était la méthode de traitement de \Y illis, ainsi que celle de tous les praticiens de son époque, et notamment de Sydenham, d’Astruc, de Home, etc. Les succès que ces praticiens célèbres paraissent en avoir obtenus, doivent nous engager à le3 imiter. Je ne crois pas qu’il soit rationnel d administrer en même temps des vomitifs dans le but de débarrasser 1 estomac des mucosités qui le surchargent. Si l’on adm inistre le kermès et la scille , ce doit être plutôt comme expectorants qu’à la dose vomitive-, ainsi, un demi-grain de kermès dans un îooeh de deux onces pour un enfant de huit mois à un an suffiront pour provoquer une expectoration plus abondante. N’oublions pas que les enfants fort jeunes n’expectorent pas, et que ce serait les fatiguer en vain, que de leur laire prendre de pareils médicaments. Les médecins anglais assurent que
vre continuelle, des quintes fortes et répétées, dans l’intervalle desquelles la respiration reste frequente ou gêne'e, annoncent presque toujours alors une mort procfiainc (O.).
(1) A treatisc on the physical and medical treatment of children. London. 1 820, in-8°.
le calomélas, donné à la dose de quelques grains tous les deux ou trois jours, accélère, et rend plus irrégulière et plus courte la marche de la coqueluche. Je conçois, en effet, sans vouloir partager leur prédilection pour ce médicament, qu’il peut très bien , en entretenant la liberté du ventre , combattre avantageusement l’inflammation catarrhale des bronches.
Lorsqu’on s’est bien assuré que les premiers symptômes inflammatoires sont modérés, et que l irritation nerveuse des bronches est la seule cause des accidents qui existent, hâtonsnous de chercher à la combattre, et ne restons pas dans une inaction qui deviendrait funeste au malade, et que pourrait nous commander la croyance très mal fondée qu’il est nécessaire que la coqueluche parcoure régulièrement ses périodes,sachons qu’il n’est pas plus dangereux d’arrêter les progrès de ce mal, que de couper les accès d’une fièvre intermittente, et que la marche de l’une ne doit pas être plus respectée que celle de l’autre.
Nous pouvons donc avoir recours, dans la période dont il s’agit, aux narcotiques et aux anti-spasmodiques; tels seront les potions adoucissantes , auxquelles ou ajoutera un quart ou un demi-grain d’extrait gommeux d'opium , ou mieux encore un ou deux gros de sirop diacode. L’assa-fœtida, donné en lavements, a réussi entre les mains de quelques praticiens ; mais son efficacité n’est pas encore suffisamment démontrée. Cullen, considérant les retours périodiques des accès de toux , employait le quinquina, mais son exemple n’a pas été suivi. Il parait qu’on aurait obtenu quelque avantage du sulfate de quinine donné à petites doses : cependant il est à remarquer que la rémittence des accès est fort irrégulière , que par conséquent on ne peut en prévoir le retour, et qu'on s’expose à administrer le médicament à l’instant même où la toux va recommencer, ce qui sans doute nuirait à l’efficacité du remède. La ciguë, la jusquiame et la
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belladone , n’ont pas été oubliées parmi les narcotiques essayés contre la coqueluche, La poudre de belladone , ou son extrait gommeux administré à la dose d’un quart ou d’un demi-grain dans un véhicule., produit d’assez bons effets , mais ses résultats sont fort inconstants. Le sédatif que M. Guersent emploie avec le plus d’avantage est un mélange par parties égales d’oxyde de zinc, de belladone et de ciguë, en commençant par un quart de grain de ces substances, qu’on donne trois fois par jour, et en augmentant successivement, suivant l’effet qu’éprouve le malade. Il a également administré avec le plus grand succès l’oxyde de zinc seul, à la dose d’un grain d’heure en heure , chez un enfant de six semaines , dont on avait inutilement essayé d’arrêter les quintes de toux (i).
Enfin, on doit employer les dérivatifs sur la peau, lorsque la maladie n’offre plus aucun signe d’une inflammation franche. Les vésicatoires entre les épaules, les frictions amoniacales camphrées sur les bras ou les parties latérales de la poitrine, peuvent être de quelque utilité. Sans partager le but dans lequel Aulhenrieth a recommandé les frictions faites avec sa pommade , on peut y avoir recours comme simple moyen dérivatif ; on frottera donc l’épigastre ou le thorax des enfants , avec une pommade composée d’une partie et demie d’émétique sur huit parties d’axonge ; mais il faut se garder de frotter plusieurs fois sur les boulons déjà développés, quoi qu’en ait dit Authenricth, car alors il survient quelquefois des ulcérations qui causent de la fièvre, et qui dépassent ledegré d’inflammation qu’on veut obtenir. M. Dewees se sert d’une pommade composée d’un demi-gros d’émétique, de quinze gouttes d’huile essentielle de lavande ou de citron, et d’une once de cérat simple (2).
(1) Guersent, irt. Coqueluche du Dict. de méd., t. VI, p. 20.
(2) Quand tous les moyens rationnels ont échoue', il n’en est aucun
698 DF.S MALADIES
L’ëtat de faiblesse dans lequel se trouvent les enfants lorsque la coqueluche est enfin passée, exige des soins hygiéniques long-temps prolongés. Avant de les soumettre aux toniques, tels que le sirop ou vin de quinquina, il faut les habiluer graduellement à une nourriture de plus en plus fortifiante, telle que les bouillons de poule, de veau, de bœuf, les gelées de viande , les légumes féculents , et ne les habituer que progressivement à prendre des vins médicinaux ou généreux, comme le conseillent la plupart des auteurs. Le lait de chèvre pur ou coupé, une bonne nourrice , le séjour à la campagne, surtout dans le printemps et l’été , conviendront parfaitement bien dans la convalescence des enfants à la mamelle.
de plus efficace que le changement d’air, et je suis convaincu que si les enfants e'taient déplacés, changés de lieu dès le début de la coqueluche, on verrait les accidents céder avec beaucoup plus de rapidité, s’ils ne disparaissaient pas dès les premiers jours. Il n’est pas nécessaire que ce soit une translation de la ville à la campagne, il suffit d’un changement de quartier pour voir presque subitement une amélioration notable, et quelquefois même la cessation immédiate des quintes de toux. M. Blache en cite un exemple remarquable ( Mém. cit p. 571 ).
Convaincu de la propriété contagieuse de la coqueluche, M. Roche a pensé que les malades devaient vicier l’air au milieu duquel ils vivaient, et que telle était la cause de l’heureuse influence que des déplacements exerçaient sur la marche et la durée de la maladie. Agissant d’après cette vue hypothétique, il a conseillé de transporter fréquemment les petits malades d’un lieu à un autre, de renouveler souvent leurs vêtements , de les ramener à un lieu qu’ils ont déjà occupé, comme de ne leur faire reprendre les vêtements qu’ils ont déjà portés, qu’apres avoir purifié les uns et les autres en les exposant à la vapeur des chlorures. M. Roche faisait placer en même temps de ces chlorures en évaporation dans la chambre habitée par les malades. Des guérisons rapides sont venus encourager ces essais. 11 a suffi, dans quelques cas, de faire changer chaque jour les enfants de chambre et de vêtements sans les sortir de Paris, pour obtenir les mêmes effets (O.).
de l’appareil respiratoire. 599
Ce serait peut-être ici le lieu de parler des névroses de la respiration, telles que le hoquet, le spasme de la glotte, etc.; mais, comme nous ne possédons que des données fort incertaines sur ces affections, je ne crois pas devoir leur consacrer un chapitre où je n’aurais rien à dire qui n’ait été mille fois écrit. Il est d’ailleurs à remarquer que le spasme de la glotte n’est souvent qu’un symptôme de différentes maladies inflammatoires que j’ai déjà signalées.
Je terminerai l’histoire des maladies du thorax, par faire observer que l’application du stéthoscope et la percussion ne sont point aussi inutiles ni aussi nuisibles chez les enfants que M. Denis le dit dans son ouvrage ( pag. 336), ainsi que M. Guersent, à l’article [Enfant du Dict. de Méd. , ire édit. Nous avons pu voir, dans ce chapitre, de quel secours pou* vaient être ces moyens d’investigation.
