CHAPITRE IV

Des phlegmasies pulmonaires et pleurales (pneu mome latente , lobulaire, abcès du poumon cavernes , etc.).

La pneumonie présente chez les enfants des particularités nombreuses qui doivent la faire distinguer de celle des adultes et lui mériter une description spéciale (1). M. le docteur Léger a cité dans la these qu’il soutint en 1823, des exemples

* 1 1. 1 * de pneumonies; mais

, semble avoir eu pour idée principale de démon-

trer que 1 inflammation du poumon affecte ordinairement une marche latente (vérité pratique qu avait déjà vérifiée et exprimée M. Guersent avec lequel M. Léger peut, du reste, partager le mérite d aV0,r fixe davantage l’attention des médecins sur ce point important de la pathologie des enfants)

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8a dissertation, Lien que renfermant des matériaux précieux pour la science , bien qu’éclairant plusieurs questions nosologiques et bien que remplissant le but qu’il paraît s’être proposé, ne peut cependant être considérée comme une monographie complète de la pneumonie propre à l’enfance.

Nous allons chercher à remplir les lacunes que nous avons cru trouver dans cette partie de l’histoire des maladies des enfants. Pour ne pas nous priver d’ordre et de suite, nous présenterons néanmoins une description entière de la maladie dont il s’agit , nous réservant, toutefois, de n’insister que3 sur les points qui nous paraîtront les moins éclairés.

C’est un peu avant ou environ vers l’âge de la puberté que l’inflammation du tissu pulmonaire commence à se manifester avec ces phénomènes si variés et en même temps si expressifs qui permettent de donner à son diagnostic de chaque jour cette sorte de perfection que lui ont acquise les travaux de Laennec. C’est vers cet âge aussi que la pathologie des enfants cesse d’être, en quelque sorte, une spécialité.

De même qu’il est possible de rencontrer quelquefois chez les adultes la pneumonie telle qu’elle a lieu ordinairement chez les enfants, il est aussi possible d’observer chez ces derniers tous les symptômes ou du moins la très grande majorité de ceux d’une péripneumonie régulière, franche, telle aussi qu’elle se manifêste le plus souvent chez les adultes; maiss d’un côlé, là ou est la règle, de l’au-

tre est l’exception. La pneumonie latente partielle

lobulaire, doit être regardée, en effet, comme type d affection de ce genre chez les enfants, comme leur pneumonie habituelle; tandis que l’on ne peut considérer chez eux que comme une variété de cette maladie la pneumonie franche, celle enfin des adultes : toutefois celle-ci est encore moins commune, vers la première époque de la vie, que la

pneumonie latente n’est rare pendant le cours des âges suivants.

La pneumonie chez les enfants est souvent double, et la pneumonie droite est chez eux, ainsi que

chez les adultes, incontestablement plus fréquente

que celle du côté gauche (1 ). La pleurésie simple est rare à cet âge; mais la pleuropneumonie y est, au contraire, assez commune (2). Voici, du reste,’ quelques relevés statistiques qui traduiront en chiffres ce .que nous venons d’exprimer et ce que nous pourrions ajouter sous le rapport de la durée de cette affection et sur l’époque de l’enfance où elle semble s observer le plus souvent. Sur quatorze

(Î) Selon M. Baron, la pneumonie est très fréquente

ez es enfants , on 1 observe même dès le commencement

de la naissance ; mais, d’ailleurs, elle sévit chez eux à . tout âge.

( ) L opinion de M. Baron est aussi que la pneumonie roue est beaucoup plus fréquente chez les enfants que celle du cote gauche , et que , chez çux , d’ailleurs , la pneumonie est assez souvent double.

observations, lage (1 ) moyen était dec inq ans, et nous avons trouvé trois pneumonies droites , deux pleuropneumonies du même côté, une pneumonie gauche , quatre pneumonies, plus quatre pleuropneumonies doubles , et pour durée moyenne quarante-huit jours. Enfin, sur cinquante-six observations, l’âge moyen était de cinq ans deux cinquièmes , les pneumonies doubles au nombre de vingt-quatre, celles du côté droit au nombre de dix-neuf et les gauches au nombre de treize.

La toux, quoiqu’en général constante dans les affections des organes de la respiration , peut cependant manquer, bien que le poumon soit enflammé. Rarement, d’ailleurs, chez les enfants, estelle suivie d expectoration , et presque jamais les crachats (quand il s’en trouve) sont-ils sanglants ou rouilles (2). Le point de côté, la coloration spéciale des joues, l’état particulier du pouls, etc., sont, du reste, des épiphénomènes dont on a encore à regretter l’absence (3). Mais il est d’autres signes diagnostiques dont la fréquente privation se fait bien plus vivement sentir : ce sont ceux que de-

(1) Voir, à la fin de ce chapitre, l’article Pleurésie , et les observations 56, 65, 70, 72 , etc.

(2) M. Baron pense aussi que les crachats rouilles ou sanglants ne s’observent pas chez les enfants atteints de pneumonie , si ce 11’est chez ceux qui s’approchent de l’âge de la puberté. Du reste, généralement, les jeunes enfants ne crachent pas.

(3) Voir, à la fip , nos observations , depuis la 5ie jusqu’à la 66e.

vraient fournir l’auscultation et la percussion de la poitrine. La grande sonoréité naturelle du thorax rend trop souvent, en effet, peu ou point appréciables, chez les enfants, les résultats de la percussion immédiate; genre d’exploration que contribue d’ailleurs à rendre moins profitable la circonspection que doivent imposer la ténuité et la délicatesse des parois que l’on percute. D’autre côté, l’indocilité etlescriailleries si ordinaires chez les enfants, fintensité si grande, chez eux, du bruit respiratoire, la multiplicité et la diversité des raies qui se succèdent quelquefois instantanément, empêchent souvent aussi de tirer parti du mode d’exploration que l’on doit àLaennec. En somme donc, les caractères physiologiques delà pneumonie sont, en général , chez les enfants , peu tranchés et en petit nombre; de telle sorte qu’il doit être et qu’il est, en effet, bien facile de méconnaître cette affection. C’est ce qu’avait sans doute remarqué Franck quand il disait que ce genre de pneumonie se cachait souvent sous des dehors si trompeurs , qu’on était fort étonné, à l’autopsie, de trouver les poumons enflammés.

Dans beaucoup de cas , cette maladie n’apparaît que sous la forme d’une simple bronchite aiguë dont elle emprunte la durée (obs. 61, 62); dans d’autres circonstances, parle degré d’émaciation auquel elle réduit les malades, par la lenteur avec laquelle elle les traîne vers la tombe , on la croirait une phthisie (obs. 57); c’est surtout quand laphlegmasie pulmonaire s’établit chez des

individus faibles, épuisés, quand elle existe concurremment avec d’autres affections, qu’elle marche d’une manière latente, et ces dernières circonstances ne sont pas les moins fréquentes, car assez rarement trouve-t-on, chez les jeunes sujets, des traces d’inflammation du côté du poumon, sans rencontrer simultanément ailleurs d’autres lésions (obs. 18, 42, 45, 51, 52, 56, 57, etc., 61, etc.). Primitivement ou consécutivement établies , de nombreuses affections accompagnent souvent, en effet, chez les enfants, l’inflammation du tissu pulmonaire. La pneumonie compliquée de symptômes cérébraux est assez commune chez eux et, de plus, fort grave. Le diagnostic est alors plus ou moins obscur, selon que les prodromes ataxo-adynamiques ont précédé ou suivi l’invasion de la maladie du poumon. Quand les symptômes appartenant à cette dernière affection se sont d’abord déclarés, l’erreur est moins facile (obs. 22, 55), tandis qu’il en est autrement quand c’ estlaméningo-encéphalite , par exemple, qui a pris les devants (obs. 1 7,

1 8, 19) (1 ). Pendant le trouble, où l’atteinte portée vers les centres nerveux a jeté l’économie, la plilegmasie du tissu pulmonaire se développe et gagne

(i) II y a, cependant, cette particularité, précieuse pour le diagnostic, à saisir, que , dans les affections cérébrales , la respiration est le plus ordinairement lente et tranquille , tandis que le contraire , le plus ordinairement aussi, a lieu dans les pblegmasies pulmonaires.

inaperçue. La préoccupation où retient ce qui se passe de sérieux vers la tête distrait dit peu de chose qui semble apparaître du côté de la poitrine, et Ton a quelquefois le chagrin de voir succomber, aux suites d une affection que Ton croyait éphémère, de jeunes infortunés que Ton se félicitait déjà d’avoir arrachés aux périls d’une maladie cérébrale (1 ). En pareil cas , l’inflammation du poumon ne s’annonce quelquefois que par un peu de toux , et ce seul indice peut encore même venir à manquer ( obs. 18 ) : l’épuisement dans lequel sont jetés les malades, par le fait de la gravité et de la longueur de l’affection à laquelle ils semblaient devoir échapper et par suite des moyens énergiques que l’on a été dans la nécessité d’opposer à celle-ci , éteint, pour ainsi dire, toute manifestation extérieure de la part de la maladie nouvelle qui survient, et rend cette dernière doublement grave , en ne permettant plus de recourir à une médecine active.

Les phlegmasies pulmonaires et gastro-intestinales se montrent assez souvent en même temps; mais c’est plus spécialement pendant le cours des péripneumonies que se déclarent les affections

(i) J’ai éprouvé deux fois, en 1829, de semblables regrets. J’avais soigné d’abord, avec succès, deux enfants , l’un âgé d’environ deux ans et l’autre de cinq , tous deux affectés de méningo-encéphalite , et j’ai eu la douleur de les perdre par mite de péripneumonies survenues pendant la convalescence qui avait suivi leur première maladie.

gastro-intestinales et plus particulièrement l’entérocolite, que l’on voit surtout apparaître vers la dernière période des affections pulmonaires : la diarrhée qui survient alors, jointe à la bouffissure de la face, à l’oedème des extrémités inférieures, est, en général, le sinistre avant-coureur d’une terminaison tout à la fois funeste et prochaine. Quelquefois l’anasarque existe sans diarrhée et n’est pas, pour cela, d’un meilleur augure (obs. 56). La pneumonie vient plus souvent compliquer la bronchite qu’elle ne se trouve modifiée dans son cours par l'apparition de cette dernière. C’est, en effet, chez la plupart des enfants, de la membrane muqueuse des bronches que part l’inflammation pour gagner et envahir le tissu vésiculaire des poumons. Quant aux tubercules pulmonaires , que la péripneumonie ait précédé ou suivi leur développement, elle le favorise, le hâte, accélère la période de ramollissement , tend enfin à préparer ou précipiter un dénouement fatal. La pneumopleurésie, ou l’inflammation qui débute par envahir le poumon avant de gagner la plèvre, est plus fréquente chez les enfants que la pleuropneumonie y ou l’inflammation qui de la plèvre se porte aux poumons. Toutefois, la réunion de ces maladies, dans quelque ordre qu’elle se soit opérée, est moins fréquente à cet âge qu’aux suivants. Dans la pluralité des cas , c’est la pneumonie qui vient compliquer la rougeole et la variole; quel» quefois néanmoins on voit apparaître la variole vers la fin d’une pneumonie, et le malade épuisé ne tarde pas à succomber sous l’influence de cette nou-

velle affection dont révolution est le plus souvent alors incomplète. L’association de la pneumonie avec les fièvres éruptives est toujours d’ailleurs une chose très grave. C’était aussi., l’opinion de Sydenham, et Rosen, en s’occupant de la rougeole, parle de la fréquence et de la gravité des phlegmasies des organes thoraciques qui se développent sous l’influence des affections cutanées.

Que, s’il s’agit maintenant de présenter en un cadre raccourci le tableau de la maladie qui nous occupe, nous dirons, de la pneumonie chez les enfants, qu’elle sévit surtout avant l’époque de la seconde dentition ; qu’elle est fréquemment compliquée ; qu elle se manifeste souvent à la suite des bronchites et des affections cutanées; qu’elle fait périr un grand nombre d’enfants ; qu’elle sévit surtout encore pendant les temps froids et humides, au milieu de l’air infect des hôpitaux ; que très souvent elle débute et marche d’une manière latente insidieuse,* que la toux est le seul symptôme qui, parfois, puisse la trahir; que l’expectoration est rare, que ses produits n’offrent point d’ailleurs de caractères particuliers (1); cpie la gène de la respiration est quelquefois peu marquée, bien que la pneumonie soit étendue (obs. 64); que d’autres fois cette gène

(i) Les crachats sanglants, couleur abricot, etc. , aussi bien que les hémoptysies en général ( par exhalation , car nous verrons que celles occasionées par la rupture de vaisseaux de la poitrine arrivent quelquefois), sont des symptômes presque exceptionnels chez les enfants.

est portée à l’extrême, quoique les atteintes organiques soient peu profondes et légères (obs. 53, 59) (les points de côté, les douleurs sous-sternales appartiennent plus spécialement aux pleurésies et aux bronchites et sont, du reste, rares chez les enfants) (1); qu’enfin les modes d’exploration que l’on doit à Avenbrugger et à Laennec sont loin de donner toujours les résultats avantageux qu’on en retire dans la médecine des adultes.

La grande sonoréité de la poitrine chez les enfants n’est pas le seul motif qui rende parfois illusoires les avantages que l’on pourrait se promettre de la percussion des parois de cette cavité. Au jeune âge, en effet, l’inflammation se trouve bien pins souvent disséminée çà et là dans le tissu pulmonaire, qu’elle n’occupe en bloc , ainsi qu’il est d’ordinaire chez l’adulte et le vieillard, une certaine étendue de ce tissu» la totalité d’un lobe pulmonaire par exemple. Ces lésions ainsi répandues, et qui, envisagées collectivement, ne laissent pas que de former un tout considérable, occupent isolément si peu de place, que, la plupart du temps, la résonnance naturelle du thorax ne s’en trouve nulle part sensiblement altérée. De plus et ainsi que l’observe judicieusement M. Guersent ( Dict . de médecine, art. Enfant , patho.), il est possible que les lobes correspondants de chaque poumon se trou-

(i) Suivant également M. Baron , le point de côté n’existe pas chez les jeunes enfants , on du moins il n’est pas accusé par eux.

vent semblablement hépatisés, et dans ces cas encoie il ne peut exister , on le conçoit aisément^ aucune différence entre le son rendu par l’un et l’autre côté delà poitrine percutée. Relativement à l’auscultation, plusieurs remarques peuvent aussi être jointes aux précédentes. Quelquefois, différentes espèces de raies s entendent simultanément, de sorte qu’il devient alors très difficile de les distinguer exactement (obs. 59, 63). Les râles crépitant et sous-crepitant que l’on retrouve chez les enfants affectés de pneumonie , plus souvent chez eux que chez les adultes, se mêlent et se confondent avec le râle muqueux et plus souvent aussi se font entendre dans de simples bronchites , surtout dans celles qui occupent les dernières ramifications bronchiques et nommées, par cette raison, bronchites capillaires. C est donc à tort que l’on a prétendu considérer le râle crépitant comme signe pathognomonique de la pneumonie au premier degré. Laennec lui-même, qui, le premier, émit cette assertion, plaça le siège du catarrhe sec dans les dernières ramifications des bouches ; et, en se i appelant que 1 on a comparé le râle crépitant au cliquetis d’une petite soupape, ne serait-on pas porté a croire que ce médecin a voulu parler de ce dernier râle, quand il dit qu’au moyen du stéthoscope 1 on entend parfois, dans le catarrhe

sec, un bruit analogue à celui que nous venons d’indiquer?

Le râle crépitant s’entend fréquemment, chez les enfants , jusqu’au dernier terme de la pneumonie; nous chercherons â rendre compte de cette

particularité en traitant des altérations que la pneumonie laisse après elle. C’est peut-être à une disposition particulière, chez les enfants, des vésicules pulmonaires, à cette cause jointe au peu d’épaisseur et de densité des parois thoraciques , qu’il faut attribuer, chez eux , l’intensité du bruit respiratoire. Quoi qu’il en soit, la respiration puérile, pour peu qu’elle soit précipitée, se rapproche beaucoup du souffle bronchial , avec lequel il devient alors aisé de la confondre. A part l’impossibilité de faire parler à volonté les enfants et de les empêcher de crier , la résonnance de la voix est toujours naturellement si grande chez eux , qu’on ne sait trop souvent à quoi s’en tenir sur l’existence réelle ou non de la bronchophonie : il en est de même à l’égard de l’égophonie (1).

Ainsi qu'il a été dit plus haut, l’inflammation se répand assez souvent, chez les enfants, ça et là dans le tissu des poumons, de façon à n’occuper que des points peu étendus et plus ou moins multiples : quelquefois elle n’affecte qu’une portion de lobe ou quelques lobules pulmonaires (2) ; elle

(1) M. Baron ne considère pas non plus le râle crépitant comme pathognomonique dans la pneumonie chez les enfants , et il admet que les râles muqueux et sifflant se font pareillement entendre chez eux dans cette affection.

(2) M. Baron a remarqué la forme lobulaire et la dissémination de la plilegmasie dans le tissu pulmonaire chez les enfants ; ces lésions spéciales lui paraissent aussi très remarquables.

peut aussi s’étendre bien au delà de îa totalité d’un lobe. La pneumonie des enfants diffère donc habituellement de celle des adultes par les symptômes, la disposition et l’étendue des lésions , quelquefois seulement par les symptômes , et ne s’en éloigne , d’autres fois, enfin, que par la dissemblance des altérations organiques. Ce n’est, du reste, qu’eu acceptant toutes ces variétés symptomatiques et anatomopathologiques, en les recueillant et les admettant isolément ou réunies, que Fou peut être fondé à établir que la pneumonie des enfants forme exception chez les adultes et règle chez ceux-ci. Il en résulte encore, d’ailleurs, que l'épithète de latente ne convient pas plus exclusivement à ce genre de pneumonie que celle de lobulaire ou partielle.

Nous avons examiné, pour la plupart, les particularités symptomatiques ; passons à la description des altérations anatomopathologiques.

En ouvrant les cadavres d’enfants morts de •pneumonie, on trouve souvent les deux poumons, ou un seul , comme criblés de points pneumonisés (obs. 51, 54, 57); ces lésions peuvent être aussi limitées dans leurs dimensions , et en même temps peu multipliées (obs. 52, 59, 61) : d’autres fois, non interrompue par des portions plus ou moins considérables de tissu sain, l’altération organique se continue, se prolonge , se dessine le long des bords ou autour de la base des poumons , où elle apparaît sous la forme d’un liseré (obs. 59, 62). Les caractères physiques que présente , chez les enfants, le tissu pulmonaire phlogosé peuvent s’iden-

lifter avec ceux assignés par les auteurs aux états dits d’ engouement , à' hépatisation et de splénisation ; mais le plus souvent, néanmoins, ils en diffèrent totalement. Pour peu, en effet, que l’on ait occasion de pratiquer des ouvertures de cadavres chez de jeunes sujets, on a lieu d’être frappé des particularités que présentent, la plupart du temps, les altérations phlegmasiques du poumon. (Nous avions fait, en particulier, ces remarques dès 1824, et avant d’avoir acquis ailleurs la moindre notion à cet égard.) M. Léger (thèse citée) leur assigne les mêmes caractères anatomiques qu’au tissu de la rate ; mais nous ne croyons pas cette comparaison exacte , car on ne reconnaît ici ni surface grenue, ni granulations , comme dans le parenchyme de la rate. Le tissu morbide qui s’offre le plus souvent est flasque, dense , résistant , ne laisse rien suinter à la pression ; il est traversé par quelques intersections blanches et rares, et la surface des tranches qu’on y pratique semble, à la vue comme au toucher, unie et lisse (obs. 54, 56, etc.). A un degré plus avancé, les portions de poumon ainsi altérées, plongées dans un vase plein d’eau, ne surnagent pas plus que précédemment, mais leur coloration a changé par suite des progrès de la maladie; elles étaient d’abord d’un rouge variant entre le rouge, le violet ou le brun , plus tard d’un rouge pale ou jaunâtre ; elles sont, en même temps, devenues très friables, humides, et comme imbibées d’un liquide purulent (obs. 55, 61 , 65). Cette altération organique, à son premier état, n’a de comparable, avec la rate , que la flaccidité et parfois la

lemte. L analogie est, certes, bien plus grande entre elle et la substance corticale du rein; et, sous ce rapport, la dénomination de rénification lui conviendrait beaucoup mieux que celle de splénisation,

\ oici quelques relevés qui pourront donner une idée de la fréquence relative de ces dissemblances dans les altérations organiques. Sur seize cadavres de jeunes péripneumoniques , nous avons trouvé sept fois le genre de lésion que nous venons de décrire , six fois celles appartenant aux pneumonies ordinaires, trois fois, enfin, des altérations répondant à l’une et l’autre des deux formes indiquées.

Quand les points pneumonisés sont nombreux, la maladie, quoique limitée, si on l’envisage en détail, partiellement, n’est pas moins très étendue , considérée dans son ensemble : aussi son issue estelle alors très souvent fatale, bien qu’elle ne soit parvenue qu’au premier degré ou quelquefois au second. 11 arrive, néanmoins , et c’est souvent chez les enfants faibles, que les portions de tissu pulmonaire enflammées , quoique peu nombreuses et tout a la fois peu étendues, n’atteignent pas un degré plus avancé ; mais très souvent alors quelque complication est venue aggraver 1a. situation des malades. Un fait digne de remarque, c’est que souvent la pneumonie même , après un temps assez prolongé, après quinze jours, un mois, six semaines , par exemple, ne laisse après elle, chez les enfants, que les traces cadavériques, qu’ailleurs on ne trouve que quand la vie a cessé dès lespre-

mières périodes de la phlegmasie pulmonaire. Cette circonstance semble expliquer pourquoi , chez les jeunes péripneumoniques, le râle crépitant se conserve parfois jusqu’à la fin de la maladie. *

C’est plus spécialement quand l’inflammation pulmonaire non disséminée se borne à occuper quelques lobules rares , ou une seule portion ( toujours plus grande alors ) de l’un ou des deux poumons, que les progrès des lésions anatomopathologiques suivent la progression du temps ; qu’à l’engouement succède I hépatisation rouge, suivie elle - même de l’infiltration purulente et des abcès du poumon (1). Sans qu’il soit possible de fixer , d’une manière mathématique, la limite en deçà ou au delà de laquelle l’affection, disséminée sur plusieurs points ou concentrée sur un seul, donnera lieu à des collections purulentes, ou se terminera seulement par hépatisation rouge, grise, par engouement, etc , on

conçoit qu’il est des désordres dont l’étendue et , par suite , la gravité sont incompatibles avec les conditions ordinaires de la vie , et qu’il existe, sous ce rapport, une proportion inverse entre l’étendue et les progrès du mal. A ce propos, nous pouvons citer ici quelques cas se rapprochant des extrêmes , et circonscrivant ainsi des faits intermédiaires beaucoup plus nombreux Dans le premier , une

(i) Genre d’altération organique dont la fréquence n’est généralement pas très grande , mais que M. Baron a observé rarement chez les très jeunes enfants.

péripneumonie donna lieu à une excavation d’environ , au moins , trois pouces carrés (obs. 58) (Laennec a rapporté une observation analogue) • dans le second, que nous avons eu également l'occasion d’observer, un seul poumon renfermait une dizaine de foyers purulents, dont les diamètres variaient de quelques lignes jusqu’à un pouce d’étendue (obs. 51). Le plus ordinairement les points pneumonisés ne le sont pas tous au même degré. L apparition successive et la marche progressive de ces diverses lésions , quelquefois très nombreuses , expliquent alors la possibilité de grands piogrès de la part de quelques unes d’entre elles,

qui ont pu se trouver en petit nombre pendant long-temps.

La pneumonie Lobulaire ou partielle étant plus commune chez les enfants qu’à toute autre époque de la vie, il n’est pas étonnant que les terminaisons, par suppuration, auxquelles on donne le nom d abcès du poumon se rencontrent plus souvent c lez eux que chez les adultes. Ces terminaisons particulières n’étaient pas, cependant, regardées comme très rares chez les anciens, et cette opinion est encore celle de plusieurs médecins de nos jours, entre autres des docteurs Chricton et Himly Laennec s’est élevé contre elle, en avouant, toutefois, que, pendant certaines constitutions médicales, de pareils résultats pouvaient cesser d’être rares. Lui-même dit avoir observé, pendant le cours de 1823, plus de vingt cas de pneumonies partielles terminées par abcès. Selon le même auteur, la vomique d’Hippocrate et de quelques pra-

dciens modernes ne résulterait que du ramollissement d’une masse de matière tuberculeuse. Il établit, ainsi qu’il suit, une distinction anatomique entre les excavations formées par la matière tuberculeuse ramollie et celles provenant de la suppuration du poumon. ((Les excavations tuberculeuses sont bien circonscrites ; leurs parois sont fermes et recouvertes d’une fausse membrane. Les parois des abcès pulmonaires sont, au contraire, infdtrées de pus et d’autant plus ramollies que l’on s’approche davantage du foyer purulent , qui , en outre , ne contient jamais de matière tuberculeuse. » Ailleurs, il convient que, dans quelques cas, la couleur et l’aspect de la matière tuberculeuse ramollie sont assez semblables à ceux du pus , et que l’on trouve quelquefois les parois des excavations tuberculeuses formées par le tissu pulmonaire rouge , durci ou infdtré de matière tnberculeuse à différents états.

MM. Andral, Bayle et Laennec lui-même ont reconnu que les parois environnant la matière tuberculeuse pouvaient être formées par le tissu pulmonaire ulcéré. M. Andral prétend que la fausse membrane n’existe, dans les excavations dues au ramollissement des tubercules pulmonaires , que quand elles tendent vers la cicatrisation. Le même auteur dit que les grumeaux que l’on rencontre dans les cavernes des poumons chez les phthisiques ne sont pas toujours des restes de matière tuberculeuse, puisqu’on en trouve dans les cavernes communiquant largement depuis long-temps avec les bronches.

Si donc l’on considère que la présence de la

matière tuberculeuse n’est pas constante dans ces mêmes cavernes, que l’on rencontre quelquefois au milieu des foyers simplement purulents des particules blanches, d’une consistance pultacée, et qu enfin les parois des excavations , suites de pneumonies peu étendues , peuvent être formées par le tissu du poumon ulcéré, par ce tissu diversement modifié par la phlegmasie , que ces parois peuvent être revêtues de fausses membranes , etc , il sera difficile de ne pas con-

venir de la possibilité d’une exacte ressemblance entre les excavations consécutives à la phthisie

pulmonaire et celles résultant de pneumonies partielles.

Cette vérité , du reste , n’est point passée inaperçue : à r article Pneumonie du Dictionnaire de médecine^ M. Chôme! dit que les collections purulentes, suites de pneumonies, sont séparées quelquefois du parenchyme pulmonaire par une fausse membrane, et qu elles offrent alors une ressemblance frappante avec les excavations tuberculeuses. A o us avons entendu professer à M. Guersent que les terminaisons de pneumonies par abcès étaient assez communes chez les enfants, et qu’il était possible de prendre pour ulcérations tuberculeuses les cavernes provenant de la suppuration partielle de quelques lobules du poumon.

Revenons maintenant aux phénomènes morbides observés pendant la vie, et examinons s’ils n offrent pas parfois une ressemblance embarrassante avec ceux qui se manifestent pendant le cours de la phthisie pulmonaire tuberculeuse.

Il est à remarquer d’abord que îa respiration inégale , saccadée est un symptôme que M. Guersent regarde comme étant commun aux deux maladies. M. Chôme!, en parlant de certaines bronchites qui peuvent simuler la phthisie pulmonaire, s’exprime ainsi : « Les malades perdent leur embonpoint et leurs forces, leur pouls s’accélère; il y a des redoublements nocturnes, des sueurs matinales, de la soif, des vomituritions, du dévoiement; le dépérissement fait de jour en jour de nouveaux progrès, et la mort enfin termine cette succession de phé« nomènes..., » qui, ajouterons-nous, pourrait être souvent prise pour une peinture exacte de la dernière période de la pneumonie dont nous avons parlé. Que l’on passe ensuite à l’examen des signes propres à faire reconnaître les abcès du poumon, et tels que les a transmis Laennec, savoir le râle caverneux, le râle muqueux à grosses bulles, le gargouillement et la pectoriloquie : ces signes sont précisément les mêmes que ceux destinés à faire découvrir les cavernes tuberculeuses. Ainsi, et sans qu’il soit d’ailleurs question de réduire ici la théorie du stéthoscope aux seuls avantages bien constants que démontre l’observation la plus ordinaire des faits, on ne peut guère refuser d’admettre que, même à l’aide de* cet instrument , il doit être peu facile, ou plutôt possible de distinguer toujours, pendant la vie, les signes propres à la phthisie pulmonaire de ceux appartenant à une pneumonie peu étendue , disséminée , partielle ! ... et déjà nous sommes convenu qu’il pouvait également paraître difficile à V anatomopathologiste de faire la part

exacte des lésions organiques relatives à chacune de ces maladies.

Rappelons encore que la durée de la pneumonie, chez les enfants, est généralement longue, qu ainsi la lenteur de sa marche est quelquelois telle , qu’on a vu arriver, à l’hôpital, des entants toussant depuis deux mois environ , ne succomber qu après un laps de temps à peu près égal. Sauf les altérations anatomiques correspondantes, ee sont bien la véritablement des pneumonies chroniques, mais les lésions cadavériques qui s y rapportent ne permettent néanmoins que de ieur donner le nom de subaiguës , tandis que la pie mi ère dénomination se trouve plus spécialement réservée à une sorte de pneumonie dont les altérations organiques sont aussi particulières. Laennec, Chomel et quelques auteurs mettent prèsqu’en doute l’existence de la pneumonie chronique. M. Chomel dit n avoir vu que deux fois sur le cadavre, dans un espace de seize ans, les lésions qui caractérisent la pneumonie chronique. M. Andral dit les avoir rencontrées plus fréquemment; et elles ne lui semblent pas aussi rares qu on 1 a dit. Le caractère anatomique de cette affection est un endurcissement du tissu pulmonaire, qui est devenu en même temps imperméable à 1 air, qui se présente sous une teinte fauve, grise, brune ou noire, et avec une consistance comme fibreuse. Nous croyons aussi la pneumonie chronique extraordinairement rare chez les jeunes sujets, mais nous admettons cependant la possibilité de sa rencontre; car, à quelle sorte d affection rat-

tacherait-on les altérations organiques de l’espèce de celles dont nous rapportons deux exemples (obs. 1 5 et 60) ?

Arétée dit , en parlant de la pneumonie, et spécialement de la pleuropneumonie, que ceux qui échappent à la suffocation sont long-temps tourmentés par l’ulcère et tombent dans la phthisie. Avant lui , Hippocrate , qui nommait pleurésie toute espèce de douleur de côté, avait émis de semblables idées.

Boerhaave etStoll distinguaient la pneumonie en vraie et en latente , souvent alors chronique , fréquemment héréditaire, et se terminant par la phthisie. «On convient sans peine, ditPujol, qu’en général toutes les suppurations sourdes de la poitrine supposent une inflammation antérieure , laquelle a été le plus souvent assez faible et assez latente pour n’être point aperçue; mais on ne s’imagine pas aussi aisément que le terme de la suppuration étant arrivé , l’inflammation latente ait encore lieu dans les surfaces ulcérées, et qu’un phthisique qui crache du pus puisse être en même temps travaillé par la phlogose : c’est pourtant ce qui arrive le plus souvent ! »

Bien que la dénomination de phthisie ne s’employât jadis que pour désigner toute maladie des organes de la respiration avec dépérissement, fièvre hectique , et n’ait guère été réservée que depuis Laennec à la maladie caractérisée par les tubercules pulmonaires, de telles citations, si elles ne présentent quelque importance touchant l’origine inflammatoire de la phthisie pulmonaire

tuberculeuse » sont , néanmoins , de nature à prouver la grande analogie qui existe, parfois , entre des maladies que des hommes justement célèbres ont confondues sous une même dénomination.

En résumé , donc (et nous insistons sur ce fait qui nous paraît offrir quelque intérêt, non seulement parce qu’il offre quelques particularités anatomiques et symptomatiques, mais encore parce qu’il signale la possibilité de confondre des affections différentes et différemment graves) , la péripneumonie , chez les enfants , peut présenter la forme, l’expression, la marche, les terminaisons propres à la phthisie pulmonaire. L’induction à en tirer, c’est que l’on peut ne pas avoir à combattre inutilement, peut-être aussi souvent qu’on pourrait le croire , une maladie incurable , et que, dans les cas douteux, il doit en résulter, pour le médecin , plus de confiance et de persévérance dans les secours actifs de Fart ; pour les familles, plus de sécurité et d’espoir.

C’est à dessein que nous avons ajouté, tout à Fheure, Fépithète de tuberculeuse au mot phthisie . A ce propos, en effet, nous insinuerons que la prétendue phthisie ulcéreuse de Bayle, celle, au reste, que Laennec considère simplement comme le dernier degré de la phthisie tuberculeuse, ne serait autre chose , dans la plupart des cas , qu’une * pneumonie partielle terminée par suppuration , par abcès.

Les phlegrnasies du tissu pulmonaire , aux-

quelles succède la gangrène, éloignent, par la rapidité de leur marche, dès qu’elles ont adopté cette terminaison, la possibilité de méprises que suffirait, d’ailleurs, pour rendre extrêmement rares, la fétidité caractéristique des crachats, de l’haleine et des escarres.

S’il peut être, parfois, difficile de différencier la pneumonie d’une simple bronchite, cependant, dans les cas les plus favorables au diagnostic, l’absence d’un ensemble de phénomènes propres à faire soupçonner la phthisie pulmonaire et la réunion de quelques symptômes , autres que ceux d’une simple bronchite, pourront éloigner les erreurs. Ainsi, point d’hémoptysies antécédentes (accident, du reste, très rare chez les enfants); nulle particularité, soit à la percussion , soit à l’auscultation , dans le bruit respiratoire et la résonnance de la poitrine , sous les clavicules ; point de crachats contenant des grumeaux ou des fragments comme tuberculeux , ni sueurs partielles , ni diarrhée , ni dépérissement long tendant à une maigreur squelettique , ni durée fort prolongée de la maladie, remontant, par exemple, à six mois, à un an, etc. Mais, au contraire, une marche assez aiguë , des crachats pneumoniques (très rarement observés aussi) ; enfin, à l’aide des modes d’exploration dont il vient d’être parlé , la sensation d’une crépitation disséminée sur plusieurs points, et particulièrement vers la base de la poitrine , tandis que le son rendu s’y trouve comparativement modifié, etc De semblables conditions pourront en-

hardir le médecin appelé à se prononcer sur l’existence ou non de la variété de pneumonie dont il est ici question.

Certaines coïncidences peuvent aussi augmenter

encore la difficulté des recherches cadavériques :

nous avons, par exemple, rencontré un cas (M. An-

( îai en cite un semblable) où des tubercules, à dif—

erents degrés, se trouvaient au centre de quelques

obules pulmonaires hépatisés, tandis que diverses

autres portions circonscrites du même poumon

simplement parvenues à l’état d’hépatisation’

étaient absolument dépourvues de toute trace de

tubercule!.... Ne peut-on prévoir une époque , où

il aurait été difficile de faire la part des altérations

dues au ramollissement des tubercules , de celles

provenant de la suppuration pure et simple du tissu du poumon?

A propos 3e diagnostic , nous ne pouvons taire un nouveau mode d exploration de la poitrine toujours préférable, selon nous, .à celui imaginé par Avenbrugger et préconisé par Corvisart. Nous avons déjà traité ce sujet dans le numéro de juin 8-8 de la Revue médicale. La percussion médiate (car c’est d’elle dont il s’agit) est surtout précieuse dans les maladies de poitrine chez les enants. Cette percussion, pratiquée sur un corps interposé entre les doigts et la cavité qu’on explore par cela meme quelle peut avoir lieu sans danger avec plus de force, étend plus profondément son action , donne des résultats plus évidents et posse e, en outre, l’heureux avantage de ménager les parties sur lesquelles elle agit, ces parties fussent-

elles même affectées ; considération importante , puisqu’il devient ainsi possible d’éclairer, pour ainsi dire, pas à pas, la marche d’une pneumonie, par exemple , bien que le derme des parois thoraciques le plus voisin de la lésion du poumon ait été dénudé par l’application d’un vésicatoire , et lors même qu’une pleurodynie compliquerait la phlegmasie pulmonaire ou celle de la plèvre (obs. 60 , 63).

La variété de pneumonie, à laquelle s’appliquent les épithètes de partielle, lobulaire ou latente, semblerait généralement peu grave, considérée chez l’adulte. Laennec dit, en effet, que, dans la plupart des cas, elle cède aux efforts de la nature et de l’art, et que , sur plus de vingt cas de pneumonies partielles terminées par suppuration , il n’a eu à regretter que la perte de deux malades. Cette maladie, presque endémique à l’hôpital des Enfants , est loin d’y offrir un tel caractère de bénignité. Les cavernes pulmonaires, suites de cette affection, se cicatrisent , il est vrai , plus facilement que quand elles proviennent de la fonte des tubercules : néanmoins, quand la maladie est parvenue à ce degré avancé, les guérisons nous ont toujours paru rares et la mort, au contraire, fréquente.

Du reste, toutes les variétés admises de pneumonies sont toujours très graves chez les enfants, sans parler même de cette considération que, généralement, elles hâtent ou favorisent le développement des tubercules pulmonaires.

Quand la pneumonie débute d ’une manière aiguë, infant la traiter activement, parce quecette maladie

a particulièrement une grande tendance a passer à 1 état chronique ou subaigu. Aussi faut-il insister sur les antiphlogistiques, employer et répéter les évacuations sanguines, prescrire des boissons mucilagineuses, une diète absolue. A part la difficulté de trouver les veines du bras assez développées pour qu il y ait possibilité d'employer la lancette, la saignée générale jette souvent les jeunes enfants dans un état de prostration et de débilité que la persistance de la maladie change trop aisément en une véritable agonie. Ainsi, chez les enfants faibles , délicats ou d’un âge au dessous de six ou huit ans, et généralement chez ceux où le défaut de développement des veines sous-cutanées ne permet pas de pratiquer la phlébotomie , il faut employer de préférence les saignées locales (1 ) ; et c’est encore- à elles que i on doit avoir recours quand 1 état d’éréthisme a été abattu, la réaction, les forces générales affaiblies. Les sangsues ou les ventouses scarifiées seront dirigées sous les clavicules, au bas du sternum, mais de préférence , vers les point du thorax ou sera perçue quelque

modification soit dans le bruit, soit dans le son de la poitrine.

Dans la deuxième période de la pneumonie ou

(i) Dans la pneumonie et la pleurésie , chez les jeunes enfants , M. Baron préfère les saignées locales ; plus tard , a un âge plus avancé , il a recours , avec succès, à la saignée

générale , à celle - ci combinée avec les moyens précédents.

quand U importera de n’extraire qu’une quantité déterminée de sang, nous ferons choix des ventouses scarifiées. Par leur moyen, en incisant profondément ou en effleurant seulement la peau ; en maintenant écartées ou rapprochées, par la position, les lèvres de la plaie , en prolongeant ou non la succion de la pompe , il est non seulement possible de rendre faible ou abondante la perte du sang; mais, de ces diverses manières de procéder, peuvent résulter encore des effets révulsifs et dérivatifs très précieux et très profitables dans la période qui suit fépisthénie. Les cataplasmes émollients, les fomentations de même nature, l’application de corps gras sur les parois de la poitrine , d’une efficacité au moins douteuse dans la péripneumonie des adultes, sont, au contraire, des moyens dont on ne saurait se priver à Fégard des enfants. Ce n’est pas non plus sans utilité chez eux que l’on sollicite une révulsion légère, ou plutôt une dérivation vers les extrémités inférieures en enveloppant les jambes et les pieds de cataplasmes chauds , que l’on peut recouvrir de laine et de taffetas gommé.

Par la continuation pure et simple des boissons émollientes, du régime, enfin par le seul secours de la médecine dite expectante, on atteint fréquemment une parfaite guérison.

Mais comme, spécialement chez les enfants, de semblables phlegmasies , quand la résolution n’en est pas prompte et complète , ont une grande tendance à passer à l’état subaigu (transformation fâcheuse, état morbide nouveau, long et rebelle), il faut favoriser , bâter même autant que possible

la progression favorable, par l’emploi simple on combine avec les émollients et les émissions sano-ffines des moyens appelés résolutifs. C’est ainsi nue les vésicatoires, appliqués, en temps opportun, sur les parois thoraciques ( I), peuvent faciliter ou déterminer la disparition d’une pneumonie que la première médication avait jetée, pour ainsi dire, dans une sorte de position indécise. Les emplâtres résineux , ceux de ciguë (comme très aggîutinatifs', saupoudrés de tartre stibié, employés de la même manière , peuvent aussi favoriser de pareils résultats que peuvent, d’ailleurs, contribuer à atteindre l’usage des boissons légèrement sudorifiques

et expectorantes (kermès minéral, scille, ipécacuanha , etc. introduits dans des préparations gommeuses, édulcorées elles-mêmes avec le sirop de capillaire, de bourrache, de Tolu, d’ipécacuanha, etc., etc.). Du reste, les moyens résolutifs employés trop tôt peuvent réveiller ou augmenter la reaction générale et l’irritation locale ; employés trop tard quand la phlegmasie est passée à l’état

chronique, leur efficacité, devient alors plus rare souvent douteuse. ’

Les excitants, les toniques sont indiqués quand

(0 A la suite de l’emploi des émissions sanguines , -Ba, on considéré les vésicatoires appliqués sur’les parois ne la poitrine comme des moyens très utiles et très avantageux dans le traitement de la pneumonie chez les eniants.

une grande débilité a succédé à l’état sthénique; mais quoique la nature soit très puissante chez les jeunes sujets, quoique leur force de résistance ait quelquefois lieu d’étonner, comparée à leur faiblesse constitutionnelle générale ; quoique enfin, ainsi qu’on le dit d’une manière banale , les malades reviennent parfois chez eux de loin, on n’est rien moins que certain de sauver toujours les enfants en quelque sorte épuisés par la longueur et les progrès de la maladie, ou par l’abus d’une médecine trop énergiquement antiphlogistique. Dans de telles circonstances, les plaies produites par les emplâtres ^vésicants et celles résultant des scarifications de la lancette ou de la morsure des sangsues se gangrènent, et c’est là un sinistre pronostic.

L’expérience, le tact médical doivent, d’ailleurs, guider, au lit des malades, dans l’emploi, la mesure, le choix et la combinaison des divers agents thérapeutiques, dont l’usage rationnel ne peut être indiqué ici que d’une manière approximative et générale.

L’émétique à dose rasorienne doit aussi trouver quelques lignes, lorsqu’il s’agit de médicaments destinés à compléter la résolution des inflammations pulmonaires. Ce remède n’agit-il qu’en opérant une diversion du côté des organes digestifs? ou bien a-t-il une action directe, spéciale, sur les poumons , sur le cœur, sur le système circulatoire ? Plusieurs des médicaments, pris dans la classe des contre-stimulants , et particuliérement le tartre sti bié , paraîtraient susceptibles de réunir plus ou

moins complètement , quoique parfois, à l’exclusion les unes des autres, ces diverses propriétés (1 ). L’émétique, par exemple, disons-nous, peut révulser sur la surface intestinale la phlegmasie pulmonaire; il peut exercer une action résolutive sur les poumons, ou enfin il peut agir d’une manière sédative sur le système circulatoire, sur la réaction générale et, consécutivement, sur la réaction locale. Les substances de cette classe sont donc, pour ainsi dire, des armes à plusieurs tranchants, et le danger de leur usage, leurs inconvénients proviennent de ce que l’on peut difficilement juger d avance , du côté et de la manière dont elles frapperont , si leur direction n’aura lieu que dans un sens, ou si elles agiront sur plusieurs points. Sans nous occuper plus long - temps de cette question, nous nous contenterons de dire que nous avons vu plusieurs malades succomber malgré 1 emploi de cette médication , et que nous avons

vu, par contre, plusieurs péripneumoniques guérir sous l’influence bien marquée de ce remède.

M. le docteur Blache a publié, dans les Archives de médecine, quelques exemples nouveaux

ces

(i) L oxyde blanc d antimoine , beaucoup vanté dans

derniers temps, semble posséder, à un faible degré. Faction révulsive (* *).

(*) Lox3'de blanc d’antimoine est, suivant M. Baron, un médicament tout à fait inerte • il Fa beaucoup employé dans un temps et il ne lui a paru produire aucun effet. ' *

de succès obtenus par l’émétique à haute dose; ces observations intéressantes ont été recueillies dans le service de M. Guersent , qui , néanmoins , s’avoue aussi peu partisan de cette méthode (1). Selon ce praticien, l’emploi du tartre stibié, dans la pneumonie, constitue un moyen très débilitant, favorisant, d’une manière toute particulière , le passage de la maladie à l’état chro nique, et surtout dangereux chez les enfants, par les complications si fréquentes, chez eux, de pblegmasies gastro-intestinales. C’est surtout dans les pneumonies subaiguës ou chroniques que conviennent les révulsifs , les expectorants , les excitants légers, les remèdes aptes à opérer, vers d’autres points de l’économie , une diversion avantageuse , ou à modifier directement et d’une manière favorable l’irritation principale. C’est ainsi que l’on pourra espérer d’heureux résultats de l’application de vésicatoires sur les membres ou sur quelque partie du tronc , de celle de cautères sur les parois thoraciques ; que l’on prescrira avantageusement les décoctions de polygala , de serpentaire de Virginie; les eaux.de Bonne, de Baréges, celles d’En-

(i) Dans les premières périodes de la pneumonie , chez les enfants , M. Baron a toujours donné la préférence aux émissions sanguines , et il n’a jamais employé , à cette époque de la maladie , l’émétique à dose rasorienne ; plus tard, il a même peu usé de cette médication , et il avoue que, lorsqu’il y a eu recours, il n’a pas eu continuellement, à s’en louer.

ghien, administrées pures ou coupées avec le lait • les loochs , les potions béchiques avec addition de scille, de kermès minéral, d’ipécacuanha, etc.

Dans les cas de gangrène du poumon, le quinquina se trouve indiqué, et quoique sans beaucoup d’espoir, vu la gravité du cas.

La pneumonie compliquée exige un double traitement, et, bien que l’on soit parfois obligé de négliger 1 une des affections concomitantes pour s occuper plus particulièrement de celle qui offre le plus de gravité, il faut n’en délaisser absolument aucune, car cet aphorisme mal interprété, que de deux maladies simultanément existantes , l une plus intense emporte toujours Vautre , seïait d une application fausse et dangereuse dans la médecine des enfants ; les complications sont , en effet, très communes à cet âge et d’autant plus graves , que les phénomènes qui en sont les manifestations extérieures pâlissent ou s’effacent en raison directe du nombre de celles-ci, et sans que les progrès d’aucune s’en trouvent ralentis.

Les soins et les précautions que l’on peut conseiller , en traitant de la prophylaxie de la pneumonie, consistent à ne pas tenir les enfants trop chaudement, à éviter de les exposer à l’humidité et aux courants d’air , surtout après les avoir renfermés à tort dans des appartements trop échauffés; enfin, à placer un exutoire au bras dé ceux qui sont sujets à s’enrhumer.

De la Pleurésie.

« La pleurésie, dit Billard (1), est beaucoup plus commune qu’on ne pourrait le croire chez les nouveau-nés ; elle se développe souvent sans que le poumon participe à son inflammation. » Enfin, selon ce médecin, plusieurs enfants ont succombé sous ses yeux à cette maladie et presque en naissant.

La pleurésie, au moins la pleurésie simple , est plus rare chez les enfants plus âgés; elle est comparativement, en effet, beaucoup moins fréquente chez eux que la pneumonie et que la pleuropneumonie (obs. 56, 58, 64, 65, 68, 70, 72) ; car la phlegmasie de la plèvre s’unit le plus souvent alors à celle du poumon. La toux et l’existence presque immanquable d’un ou de plusiéurs râles témoignent, du reste encore, dans les cas rares de pleurésies simples , de la présence d’une irritation concomitante, d’une irritation plus ou moins intense, directement ou sympathiquement établie du côté des bronches (2).

Chez les enfants , la pleurésie est plutôt sub-

(1) Ouvrage cité.

(2) Selon M. Baron , la pleurésie isolée est peu commune et difficile à reconnaître chez les enfants , tandis que les complications de cette maladie , et notamment avec la pneumonie , ne sont pas rares chez eux.

aiguë et elle est aussi quelquefois chronique. Son invasion et sa marche sont fréquemment latentes; et il est rare enfin que l’auscultation soit de quelque secours pour le diagnostic de cette maladie, aux environs de la première enfance. Les criailleries des jeunes malades, leur indocilité et également ici la difficulté de les faire parler à volonté, la résonnance naturellç de la voix, très grande chez eux , son timbre naturellement aigre, son chevrotement, pour ainsi dire, normal pendant les accès fréquents de leur mauvaise humeur, rendent, en ces circonstances; X égophonie un phénomène rare tout à la fois et difficile à bien reconnaître. La douleur de côté , cause de trémoussements et de cris continuels chez les jeunes enfants, n’est nullement distinctement accusée et exprimée' par eux quand elle a lieu. Mais cette douleur même existe véritablement bien moins fréquemment, en général, dans l’enfance qu’aux âges suivants (1). Quand il y a empyéme, le côté correspondantdu thorax est mat, ou moins sonore que l’autre, et la gêne de la respiration très grande, surtout quand l’épanchement pleurétique est double; ce qui, pour le remarquer en passant, est beaucoup plus rare. En résumé, quand il n'y a que peu ou point d’épanchement, le diagnostic est très obscur. Quand l’épanchement est ancien et considérable, ainsi que les choses se passent chez l’adulte et le vieillard.

(i) C est aussi l’opinion de M. Baron ; nous l’avons déià citée.

le poumon est refoulé vers la colonne vertébrale 9 il est atrophié, il y a dilatation du côté malade, etc., etc.... La succussion de la poitrine peut alors, parfois, faire percevoir le bruit occasioné par le choc du flot du liquide épanché: s’il y a en même temps réunion d'air et d’un liquide, le tintement métallique pourra être entendu, etc.* mais, nous le répétons, tous ces signes sont subordonnés à tout ce que nous avons exposé précédemment et à des conditions qui sont loin de se trouver toujours réunies.

ïl y a des pleurésies qui sont chroniques dès le début,* il y a alors pas ou peu de fièvre, et 1 épanchement se fait sourdement.

La pleurodynie est, il est vrai, sans fièvre; mais chez elle l'endolorissement, du côté augmente par la pression. Cette affection devrait être très obscure vers les premières époques de la vie. Elle est, du reste, très rare dans l’enfance.

Les pleurésies peuvent néanmoins être très apparentes chez les enfants (obs. 56); mais c’est encore là plutôt l’exception que la règle (1). Ces affec-

(i) Voici ce que pense M. Baron au sujet du diagnostic de la pleurésie , chez les enfants : Il est difficile de reconnaître cette affection chez les jeunes sujets , parce qu’on ne peut, chez eux, ausculter la voix à volonté, et qu’ils n’annoncent pas de point cle côté ; cependant, en réitérant fréquemment l’exploration , on peut parvenir à saisir les caractères particuliers de la voix , et , en tenant , d’ailleurs , compte de la dyspnée plus grande , de la plus grande fréquence du pouls , etc. , on peut arriver à quelque solution.

lions sont, en définitif, d’autant plus souvent simpies et bien caractérisées , que l’enfant est plus avancé en âge, se rapproche davantage de la puberté (cette assertion ne concernerait pas les nouveaunés, au sujet desquels s’est prononcé différemment Fauteur que nous avons cité en tête de cet article).

Les pleurésies latentes sont, en général, d’autant plus graves qu’elles sont insidieuses : la gêne de la respiration est très faible, il n’y a que peu ou point de toux; d’autres maladies, d’ailleurs, occupent fréquemment l’attention, et tout à coup l’épanchement qu’on n’a pas sonpçonné se trouve opéré.

Après ce que nous avons dit sur l’obscurité de ces maladies, on conviendra que le diagnostic a assez à s’occuper pour les découvrir , sans avoir encore à s’inquiéter des distinctions savantes de pleurésies costales , pulmonaires , diaphragmatiques, etc., etc. Ces différences de siège ne sont guère reconnaissables en effet , du moins chez les enfants, que sur le cadavre, et la description des modifications symptomatiques |qui s’y rapportent ne serait qu’une sorte de luxe ncfeographique.

L’état bilieux, ce que l’on appelle tel, est déjà très rare chez les enfants; il en est donc d’autant plus ainsi relativement à la pleurésie bilieuse de Stoll.

L’épanchement est purulent, séro-purulent , verdâtre, jaunâtre, blanchâtre, floconneux, sérosanieux, séreux, etc. Les premiers de ces caractères physiques appartiennent plutôt à l’état aigu.

On trouve , en outre , des exsudations plastiques sur les plèvres pulmonaires ou pariétales, des flocons, des adhérences, des cloisons, quelquefois de nombreuses granulations; mais ces derniers caractères anatomiques se rencontrent particulièrement dans les pleurésies anciennes et chroniques. Les pseudo-membranes et adhérences sont molles et faciles à rompre après une maladie courte et récente ; elles présentent des dispositions tout à fait opposées dans les cas contraires.

A peu de chose près, le traitement qui convient, dans les premiers temps de la pneumonie , est aussi celui que réclame, vers son début, la pleurésie : il faut peut-être seulement, autant que possible, agir un peu plus localement encore dans la pleurésie; appliquer, sur les parties du thorax les plus voisines des points malades, des points pleurétiques, des sangsues et des ventouses scarifiées; insister plus tard sur l’emploi de vésicatoires plus ou moins larges, suivant les circonstances , et placés à proximité des surfaces internes affectées.

Quand, également, la fièvre a cédé, on prescrit avec avantage les laxatifs (si l’état du ventre le permet), et même quelques révulsifs et dérivatifs, qui portent leur action , soit vers la surface intestinale, soit vers la peau, soit du côté des reins. Comme diurétiques, on prescrira la scille, la digitale, lenitre, fuva-ursi, etc., etc. Quand l’épanchement est abondant et purulent, rarement est-il résorbé; si l’on ne se décide néanmoins, et suivant l’opportunité du cas , à la dangereuse et chanceuse opération de î’empyème, on ne négli-

géra ni 1 emploi des cautères, ni celui des sétons appliqués sur le côté malade, ni celui enfin des frictions mercurielles, etc — ; moyens vantés surtout dans la pleurésie chronique.

Pour de plus amples et plus minutieux détails thérapeutiques, nous renvoyons à ce qui a été dit au sujet de la pneumonie.

Nos publications sur la pneumonie des enfants datent, ainsi que nous Favons dit, des commencements de 1828 et 1834. Les modifications que, depuis ces époques , nous avons fait subir à ce travail monographique , ne portent guère que sur la rédaction ou sur quelques propositions que nous avons développées davantage, dans un but de clarté, et tout en conservant le sens et Fesprit du texte. Depuis lors aussi, ont paru, sur le même sujet, quelques monographies et articles de journaux, et leurs auteurs, qui, selon toute apparence, if avaient pas eu connaissance de ce que nous avions antérieurement fait imprimer, se rencontrent avec nous sur plusieurs points. Nous ne nous félicitons pas moins de ce hasard, puisqu’il nous prête un nouvel appui et tend à confirmer plusieurs des opinions déjà généralement étayées par nous , soit par des faits , soit par des noms qui font autorité. Quant aux dissidences que nous avons cm remarquer entre ces divers écrits et les nôtres, nous nous y attacherons d’autant moins, qu’elles

nous ont paru peu nombreuses, quelques unes peu importantes, et qu’il nous a semblé que , sur les sujets contestés , raccord entre nos adversaires n’était même pas unanime. Ainsi , les uns regardent les résultats obtenus par l’auscultation et la percussion comme toujours certains , toujours positifs, tandis que les autres, à cet égard, se rapprochent de notre avis ; il en est encore de même, mais avec alternative différente, à propos de l’opportunité des saignées locales , ou de la préférence à accorder à la phlébotomie, etc.

En résumé, donc , et malgré assertion contraire, nous croyons, et parce que les faits nous l’ont démontré , que la pleuropneumonie est assez fréquente chez les enfants : nous croyons que le pronostic de la pneumonie est particulièrement très grave chez eux, soit par le fait seul de cette maladie, soit par les conséquences qu’elle peut entraîner; notamment par cette considération qu’elle hâte, favorise ou peut même déterminer le développement de tubercules pulmonaires (ce que nous croyons aussi malgré avis contradictoire). Nous pensons que le pronostic delà pneumonie partielle, ou lobulaire, est grave encore, à cause de la possibilité de la terminaison de cette phlegmasie par abcès (possibilité de terminaison bien évidente et bien réelle également à nos yeux, quoiqu’elle ait été passée sous silence, ou touchée très légèrement dans les mémoires ou monographies en question).

Enfin , nous ne goûtons pas non plus la distinction de pneumonie lobulaire passive , basée sur la coloration spéciale et l’état de flaccidité des lésions

anatomiques. Dans ces circonstances, en effet, les symptômes ne présentent rien de régulièrement particulier; ils sont, en général, les mêmes, ils sont, également, actifs ; et si certaines portions du tissu pulmonaire apparaissent , à l’autopsie, d’un rouge foncé ou violet, et si elles sont mollasses, flasques , elles sont en même temps denses , serrées , résistantes , et ne se déchirent pas sous la pression du doigt comme le tissu du poumon passivement ou cadavériquement engoué, etc. ; elles offrent, en un mot, les caractères assignés à ce que l’on a depuis long-temps appelé , à tort ou à raison , splénisation : genre d’altération organique qui n’est pas classé parmi les lésions hyposthéniques.

Puis, en définitif, malgré les préventions défavorables soulevées à l’égard des saignées locales et des vésicatoires apposés sur les parois de la poitrine, nous n’en maintenons pas moins ce qu’au contraire , nous avons dit sur les bons effets de cette médication, dirigée avec convenance et opportunité : nous le maintenons malgré la récente proscription lancée, particulièrement contre ce dernier moyen, par M. le docteur Louis ; nous le maintenons enfin, parce que nous avons maintes fois vu ces mêmes moyens réussir, soit en d’autres mains, soit dans les nôtres. *