CHAPITRE V

Des Bronchites .

L’inflammation de la membrane muqueuse des bronches est désignée , dans la plupart des traités des maladies des enfants, sous les noms de catarrhe pulmonaire et de toux catarrhale. On lui donne presque généralement aujourd’hui le nom de bronchite . A cette dénomination , Laennec préfère la précédente, celle de catarrhe, comme s’appliquant mieux et indistinctement auxphlegmasies, aux simples congestions et aux flux muqueux purement passifs. Mais bien que l’origine , franchement inflammatoire, de certains accroissements de sécrétion muqueuse puisse être contestable, il est , au moins, difficile de les concevoir s’effectuant d’une manière hyposthénique, et de refuser d’admettre un état de surexcitation comme mobile de ce surcroît d’activité fonctionnelle. D’autre part, il est constant que des phlegmasies des bronches peuvent avoir lieu, sans coïncidence d’augmentation , dans l’excrétion du mucus bronchique. L’auteur lui-même, qui vient d’être cité, admet et décrit un catarrhe sec accompagné d’une expectoration nulle ou presque nulle , et avoue qu’il y a , dans ce cas,

contradiction à èe servir du mot catarrhe, puisque

cette expression indique un écoulement Il ne

peut donc , en définitif, y avoir que désavantage à revenir à l’ancienne et vicieuse dénomination.

Parmi les idées émises sur ce genre d’affection par les principaux auteurs qui ont écrit sur les maladies des enfants , on trouve dans Nils Rosen , au chapitre XVIII , intitulé de la Toux : « Que les enfants sont sujets à une toux stomacale et catarrhale ; que la première provient de l’irritation des nerfs de l’estomac transmise à ceux de la poitrine; que la seconde est occasionée par l’irritation directe des nerfs de la trachée. Cette irritation reconnaîtrait pour cause l’impression du froid qui, en resserrant les orifices des pores et des glandes qui lâchent ordinairement une humeur muqueuse destinée à lubrifier le canal et à garantir le tissu nerveux, arrêterait ou modifierait cette sécrétion, la rendrait aigre, séreuse, etc. Cette impression sembleraitagir encore, suivant le même, auteur, en suspendant la perspiration pulmonaire. La cause stomacale qui irrite médiatement les nerfs de la trachée ou de la poitrine, et occasione la toux, prend sa source dans les mauvaises digestions qui laissent différentes sortes de crudités, lesquelles, restant long-temps dans le ventricule, deviennent acrimonieuses et irritent les nerfs de ce viscère, etc.» Il ajoute ensuite : a Ce que l’on rend en toussant est d’abord délayé : tant que cela dure, la toux ne cesse pas , quelque considérable que soit l’expectoration. Dès que les crachats deviennent jaunes et épais, la maladie cesse bieutôt. La toux n’est

pas très dangereuse en elle-même ; mais , si on la néglige et qu’elle traîne en longueur , la matière devient encore plus acrimonieuse, la gorge s’enflamme, les poumons s’entreprennent, et la pulmonie peut en être la conséquence. Si la toux est violente, il en résultera peut-être un crachement de sang, outre les autres mauvais symptômes : il faut le prévenir par la saignée, dès qu’on le craint; mais on ne voit cela que rarement chez les enfants, leurs fibres souples prêtent long-temps avant de se déchirer. »

Le reste du traitement consiste dans une série de moyens administrés d’une façon méthodique. Ainsi, le matin, on donnera des laxatifs doux. L’après-midi, on fera prendre des adoucissants, et chaque jour, au soir, on prescrira un calmant, jusqu à ce que la matière paraisse cuite et assez épaisse. Ce calmant se compose d’opium , d’ipécacuanha et de sucre.... A tout cela, il faut joindre la précaution de tenir le sujet à la chambre et même au lit , en lui frottant les pieds avec du suif de bouc , d’ordonner une boisson copieuse, des aliments légers et fluides, l’abstinence de tout acide et de toute chose salée.

Nous ne parlerons pas ici de X enrouement et de la toux titillatoire ou gutturale de Rosen, lesquels ont leur siège au haut de la trachée, paraissent provenir de la même cause que les toux précédentes, et céder à un spécifique composé presque exclusivement de gingembre. Nous ne ferons de même qu’indiquer une toux qui, toujours suivant le même auteur, vient de gale répercutée , qui est d’au-

tant plus dangereuse que l’humeur psorique produit sur les poumons les mêmes effets que sur la peau , et peut causer la phthisie et même la mort si le sujet nest pas secouru à temps. Dans ce cas, toute la science du médecin paraît devoir tendre à rappeler l’éruption cutanée.

Pour toute description des maladies inflammatoires des bronches, du poumon et des plèvres, on ne trouve dans Underwood qu’un chapitre pareillement intitulé de la Toux , érigée aussi, par cet auteur, en entité morbide. Il dit, sans mieux le préciser, « que le siège des toux catarrhales est dans la poitrine, que ces toux sont meme assez souvent accompagnées de fièvre inflammatoire chez les enfants, surtout de la fin de Fhiver à l’entrée du printemps; qu’en hiver elles sont plutôt accompagnées de grand mal de tête , surtout dans les temps sombres, froids et humides; que celles du passage de fhiver au printemps cèdent plus aisément, quoique d’abord plus sérieuses; que le pouls doit peu régler la conduite du médecin dans ces maladies, car la moindre circonstance le fait changer : aussi est-ce un symptôme généralement fort incertain à cet âge ; enfin, que l’état des yeux et de la respiration donne plus d’éclaircissement.» Il conseille ensuite les bains chauds, et insiste pour que l’on s’occupe d’abord de la fièvre s’il y en a. u Car, ajoute-t-il, la fièvre la moins forte, avec une toux , trouble le travail de la nature, d’abord parles matériaux viciés que celle-ci doit employer, et ensuite par les secousses réitérées qui déforment insensiblement l’organisation, et font, du corps le

plus droit auparavant, un assemblage irrégulier et hideux même lorsqu’on le considère à nu : or ces altérations sont souvent l’ouvrage de très peu de temps. »

Tout ceci, tout ce qui précède, tout ce qu’ont écrit sur pareil sujet les deux célèbres auteurs qui viennent d'être cités, est au moins bien vague, bien obscur et empreint d’humorisme, de théories nerveuses , mécaniques , de dogmatisme et surtout d’empirisme. A peine s’il est quelques uns de leurs préceptes théoriques et pratiques qui puissent, aujourd’hui, soutenir un sérieux examen. Dans ces quelques mots de Rosen , où il est question du retentissement vers la poitrine , de l’irritation des nerfs de l’estomac, on peut à peine reconnaître un faible aperçu des sympathies morbides de ce viscère, auxquelles a été donné, de nos jours, un bien autre développement. Les propositions relatives à la gale répercutée , à un principe psorique considéré comme cause générale de maladie, sont désespérantes d’incertitude ,* de pareilles idées ont, néanmoins, été exploitées plus en grand encore par les homéopathes. Ce qu’Underwood avance sur l’état du pouls, sur le peu d’utilité qu’il y a à la consulter chez les enfants, est tout à fait contraire à l’observation journalière et à la conviction commune : il n’en est pas de même des données fournies par l’état de la respiration ; elles sont, en effet, précieuses pour le diagnostic. Mais, quant aux prétendus éclaircissements fournis par l’état des yeux, ils semblent, au moins, très incertains, et ce qui est dit' à cet égard, par notre auteur, ne peut guère être

considéré comme un aperçu de la- séméiologie physiognomonique que l’on voit poindre au faciès décrit par Hippocrate , et qui , depuis les recherches de M. Jadelot et celles de M. Bourdon, semble avoir atteint son apogée.

La Médecine maternelle d’Alphonse Leroy n’a jamais eu la réputation des ouvrages dont nous venons de parler; du reste, dans ce livre, même retour vers les vieilles doctrines. C’est la pituite des anciens, sécrétée par les membranes du cerveau, qui se répartit dans toute l’économie et paraît être la cause de la plupart des maladies et, en particulier, des affections de la poitrine. C’est, conséquemment, vers la tête qu’il faut porter son attention première quand on veut fortifier la poitrine des enfants ; car il est d’observation que ceux qui deviennent phthisiques (toujours selon l’ancien professeur d’accouchement) ont commencé, dans leur enfance, par avoir des rhumes de cerveau très fréquents, parce que les membranes de la tête, naturellement faibles et sécrétant la pituite, font, en raison de leur faiblesse, une sécrétion trop grande de sérosité saline. Or, le moyen par excellence, suivant Alphonse Leroy, de fortifier la poitrine des enfants est de fortifier leur tête ! et veut-on savoir comment il faut s’y prendre pour atteindre un résultat si favorable? on doit leur appliquer, de temps en temps, un petit bandeau sur le front, bandeau enduit d’un corps gras aromatique ; ensuite on met sur la tête un peu d’huile chaude , on l’essuie et on porte de la chaleur au

moyen de farines chaudes arrosées d’un peu d’eau spiritueuse !

Il est, en outre, expressément recommandé, après avoir porté ses vues vers la tête pour fortifier la poitrine, de diriger ses soins vers cette dernière pour agrandir sa cavité, et Ton doit recourir aux mêmes moyens pour lui procurer un plus grand développement. On ne trouverait certes pas de meilleures recettes dans le Trésor dé Évonyme Philialre. De telles rapsodies n’ont besoin que d’être exposées pour être définitivement jugées et estimées à leur juste valeur.

M. Gardien, dans la partie de son ouvrage consacrée aux maladies des enfants, admet aussi, chez les très jeunes enfants , une toux stomacale qui dépendrait de la surcharge de l’estomac, et il en décrit une seconde qu’il fait dériver de l’atonie et qu’il attribue à un empâtement muqueux des voies aériennes : la sérosité, la lymphe qui abreuvent les poumons, qui engouent les bronches, les irritent et produisent la toux, qui n’est qu’un symptôme. Après ces deux sortes de toux viennent diverses espèces de catarrhes. M. Gardien donne aussi cette dénomination à la phlegmasie de la membrane muqueuse des voies aériennes ; mais, comme il pense que cette phlegmasie s’étend communément depuis les narines, la gorge, jusqu’aux dernières ramifications des bronches, et que, d’ailleurs, quelle que soit la partie qui soit atteinte, la nature et les causes du catarrhe restent les mêmes ; délaissant les distinctions de coryza, d’enrouement

comme peu importantes dans la pratique, M. Gard.en parait trouver plus simple de désigner en bloc toutes ces phlegmasies sous le nom "de fié vre catarrhale. Cependant les symptômes du coryza ne sont pas les mêmes que ceux de l’angine et es signes de la bronchite ne sont pas ceux des deux precedentes affections. Ce que ces maladies ont de commun entre elles, quand elles sont assez intenses pour la provoquer, c’est la réaction générale, qui peut servir, il est vrai, à la déduction clinique de' que ques indications, mais non de toutes, et qui d ailleurs, appartient aussi à la plupart des maladmsaigues. L'importance thérapeutique bien avérée des localisations, en mettant hors de doute l’utilité

desdistinctionsjsymptomatiques, démontreassez les inconvénients des trop grandes généralisations (1 ).

près la description de la fièvre catarrhale comprenant le coryza, l’angine, la bronchite, ou pouvant etre constituée par l’une de ces affections M Gar dien trace l’histoire d’un catarrhe pu’lmonairë que 1 on peut confondre, dit-il, avec la toux des enfants qui font des dents, et avec le rhume. Mais au sujet de la marche du catarrhe pulmonaire ii est explique, fort à propos, qu’il est le plus souvent impossible de distinguer, au moment de l’invasion

(0 Ces diverses affections marchent souvent compliquées entre elles, anrsr qu’il en est, surtout dans certaines ci“ constances epidemiques (comme dans la maladie désignée sous le nom de grippe) ; mais bien plus souvent encor! se presentent-elles d’une manière isolée

la phlegmasie de la membrane muqueuse des bronches de la fièvre catarrhale simple, produite par la phlegmasie d’une portion de la membrane muqueuse située moins profondément, et que l’on désigne plus particulièrement sous le nom de rhume. S’il y a de l’inconvénient à confondre sous une même dénomination des maladies qui diffèrent entre elles, sinon par leur nature, du moins par leur symptomatologie et leur traitement , il n’est pas moins inopportun de tendre à diversifier une même affection en opposant des noms variés à ses seuls et différents degrés, soit en étendue, soit en intensité. M. Gardien substitue encore lenom de catarrhe suffocant aux désignations précédentes, quand advient l’incident de la suffocation. Et cependant, ce médecin reconnaît (ainsi que le prouvent d’ailleurs les observations de Morgagni , de Lieutaud, de Pinel) que la cause de ce manque de respiration est l’obturation insolite de la plupart des canaux aériens par de l’humeur muqueuse plus ou moins épaisse, et reconnaît, par conséquent, que la suffocation est purement accidentelle. Mais ce n’est pas tout : outre la distinction de catarrhe suffocant primitif, qui dépend de la faiblesse des poumons, et de catarrhe suffocant secondaire, qui est le dernier état d’une autre maladie de la poitrine et plus particulièrement du catarrhe pulmonaire, M. Gardien croit qu’il serait encore important d’admettre deux espèces de ces sortes de maladies, suivant la nature de l’humeur qui détermine la suffocation en interceptant le passage de l’air. Ainsi , il y aurait donc aussi un catarrhe suffocant

sanguin, car il est dit que l’engorgement des bronches peut être produit par des mucosités ou un afflux de sang. Ce catarrhe suffocant sanguin , qu 07i peut reconnaître à V inspection du visage , (jui est fortement coloré, est, pour le poumon, ce que l apoplexie sanguine est pour le cerveau . Cette distinction n’est évidemment appliquée qu’à un accident hémorrhagique qui n’est point sous la dépendance exclusive de la bronchite; c'est la maladie désignée par Laennec sous le nom d'apoplexie pulmonaire . Son signe principal, pendant la vie, est une hémoptysie abondante, et le caractère anatomique qui la distingue est l'engorgement hémoptoïque; et, bien que Laennec déclare qu’il était inconnu avant lui, il avoue néanmoins qu’un cas très remarquable de cette espèce a été relaté par Haller et un autre par Corvisart.

Du reste, cette complication, cet accident hypérémique, est très rare chez les enfants ; M. Gardien est aussi parfaitement de cet avis. Mais il n en est pas moins vrai que cet auteur connaissait, dès 1807, date de la première édition de son ouvrage, la maladie qui peut résulter d’un raptus subit du sang vers les poumons (1) ; qu’il connaissait meme la désignation d’apoplexie pulmonaire à laquelle il préfère celle de catarrhe suffocant san-

(i) L apoplexie pulmonaire est, du reste, très rare chez les enfants. On en trouve un exemple dans la Gazette médicale du 3o août i 834 , clinique de M. Guersent ; mais Le sujet , il est vrai, était âgé de treize ans.

gain ; qu'il connaissait enfin les lésions cadavériques qui s’y rapportent, puisqu’il cite celles rencontrées par Morgagni , Wepferus et Bonnet.

Selon M. Gardien, quand le catarrhe pulmonaire se prolonge au delà du deuxième au troisième septénaire , il se termine par chronicité , et il considère cet état chronique comme très grave , non qu'il pense, avec Cullen, que des catarrhes prolongés et souvent répétés puissent engendrer des tubercules dans les poumons , mais parce qu’à son avis le catarrhe pulmonaire, devenu chronique, peut amener la phthisie catarrhale , qui comprend la phthisie laryngée trachéale et bronchique, et qui , enfin, est caractérisée par la fièvre lente , sans lésion de la substance pulmonaire , mais par une affection de la membrane muqueuse des bronches consistant dans une simple altération de ses propriétés vitales, ou dans une ulcération que l’analogie porterait à admettre, quoiqu’elle ne fût pas encore prouvée par l’autopsie cadavérique.

Dans sa troisième édition publiée en 1 824 , M. Gardien a senti la nécessité de séparer l’angine de la fièvre catarrhale : peut-être par des motifs analogues aurait-il dû ne pas continuer à réunir les phthisies trachéale, bronchique et laryngée. Cette dernière est extraordinairement rare chez les enfants ; les autres appartiennent véritablement à cette forme connue de la phlegmasie chronique des bronches , caractérisée par le dépérissement , l’expectoration mucoso-purulenle, la fièvre hectique, et dans laquelle M. Gardien accuse une

prétendue lésion très peu claire et précisée des propriétés vitales. Les ulcérations de la membrane muqueuse des bronches sont, d’ailleurs, choses reconnues; la possibilité de leur rencontre, dans ces

cas, est hors de doute, sans que leur constance soit absolue.

La péripneumonie et la lièvre adynamique sont les complications dont parle M. Gardien ; les symptômes de cette prétendue fièvre ne seraient , pour beaucoup, que les manifestations de l’irritation directe ou indirecte des centres nerveux.

Les boissons stimulantes et diaphorétiques , les expectorants , les vomitifs , les révulsifs cutanés sont recommandés par M. Gardien, et à peine dans sa thérapeutique et parmi le luxe des moyens précédents, est-il question d’antiphlogistiques plus réels, plus directs, plus énergiques et mieux appropriés aux états épisthéniques. Ainsi la saignée generale est a peu près proscrite , et à propos des évacuations sanguines locales il est seulement dit que quelques sangsues pourront être appliquées avec moins d’inconvénients sur les parties latérales du thorax ou aux aisselles. La phlébotomie, cependant, est indiquée par notre auteur dans la péripneumonie catarrhale, et les ventouses scarifiées sont réservées pour les menaces de suffocation.

M. Capuron s’exprime ainsi au chapitre X de son Traité sur les maladies des enfants , publié en 1 81 3 : „ Si ron veut avoir un modèle complet d obscurité et de divagation en fait de méde-

due, qu’on lise ce qui a été écrit au sujet de la toux des enfants. IN est-ce pas d’abord une grande erreur, ou du moins une violation des règles qui servent de base à la nosologie , que de regarder comme une maladie ce qui ne peut être qu’un symptôme? En second lieu, n’est-ce pas tomber dans le vague que de ranger, parmi les causes d’une maladie quelconque , les différentes affections qu’elle accompagne ou qu’elle suit? Or, c’est là précisément ce que l’on fait à l’égard de la toux. On commence par la considérer comme une maladie propre, tandis qu’elle suppose elle-même quelques dérangements idiopathiques ou sympathiques dans les organes qui servent à la respiration. Ensuite on en établit autant d’espèces ou de variétés qu’il y a de ces dérangements. Or, ces différentes espèces de toux, que sont-elles autre chose que des symptômes qui indiquent des lésions primitives ou secondaires, idiopathiques ou sympathiques du poumon ou de ses annexes ? »

On a lieu ensuite d’être étonné de voir annoncer plus loin, dans le même ouvrage, que la toux vermineuse guéritau moyen des anthelminthiques. La toux vermineuse (et c’est presque répéter ce qui précède) n’est pas, en effet, une maladie spéciale : directement ou sympathiquement provoquée et établie, la bronchite n’en commande pas moins (et nonobstant même l’expulsion des vers) l’emploi de moyens ordinaires que l’on oppose généralement à cette maladie. La phlegmasie des voies aériennes, que détermine, par exemple, Fimpres-

siou irritante du froid, 11’en continue pas moins ordinairement de suivre son cours , bien que ce modificateur ait cessé d’agir : l’extension illimitée et trop absolue de faxiome, sublcitâ causa , tollitur effectus, conduirait à l’erreur.

M. Capuron semble aussi confondre l’effet avec ta cause, quand il dit que les enfants ont souvent les voies aériennes remplies de mucosités qui les irritent et déterminent des quintes de toux plus ou moins fréquentes. Cette accumulation de mucus bronchique, avec tout ce qui s’y rapporte , est très réelle sans doute ; mais le premier mobile de ces phénomènes est l’irritation, et c’est la suractivité fonctionnelle des sécrétoires qu’il faut, au moins , d’abord, accuser.

C est sous le nom de catarrhe pulmonaire que se trouve décrite l’inflammation franche de la muqueuse des bronches, qui est partagée en légère et en intense, réclamant, dans ce dernier cas, avec les boissons adoucissantes, quelquefois la saignée, quand l’enfant est menacé de suffocation.

Au sujet de l’absence de l’expectoration que l’auteur considère comme très commune et en meme temps très redoutable, il est à remarquer que les enfants crachent rarement, mais avalent leurs crachats j qu il n y a donc pas chez eux , la plupart du temps, manque d’expectoration, mais seulement défaut d’expuition. L’accumulation et la stagnation des mucosités dans les bronches sont certainement possibles, et leurs conséquences menaçantes et parfois funestes ,* les

faits, à cet égard, ont parlé; mais M. Capuron s’est, sans doute, exagéré la gravité et la fréquence de ces accidents , quand il croit pouvoir, à l’aide de ces deux éventualités , édifier un catarrhe suffocant, d’espèce distincte, se rencontrant chez les enfants faibles (fréquemment, puisqu’il considère l’absence de l’expectoration comme très commune et très redoutable) , et se révélant par une irruption subite de mucosités et une occlusion mécanique des tuyaux aérifères. La faiblesse dont il est d’ailleurs parlé porterait à croire que notre auteur ne serait pas éloigné d’admettre un afflux passif de mucus bronchique , d’autant plus que les expectorants et les dérivatifs sont presque exclusivement alors recommandés ; tandis qu’auparavant, dans le catarrhe avec grande dyspnée, on devait avoir recours à la saignée. Du reste, en telle occurrence, guidé seulement par l’orthopnée , et privé, d’ailleurs, de l’auscultation, comme cela était en 1813, époque où fut écrit l’ouvrage que nous tenons, on pourrait être embarrassé sur le choix des moyens à employer; on le serait, en effet, parce qu’au lieu de baser les indications sur des symptômes généraux et locaux , etc. , on les déduirait de circonstances accidentelles identiques, et dans lesquelles des moyens très différents se trouvent proposés , bien que ne pouvant également et indifféremment convenir.

Mais poursuivons l’histoire de la maladie qui nous occupe.

On a distingué plusieurs espèces de bronchites;

ainsi on a décrit un catarrhe sec, un catarrhe hu-

uni e, un catarrhe muqueux, pituiteux, un catarthe suffocant (1), etc., etc.

U est, certes, utile de prévoir, de signaler tel symptôme prédominant, tel accident accompli ou imminent; mais il y a loin de là à la nécessité de individualiser, de le transformer, par abstraction, en une maladie distincte. Quand, dans le cours une seule et même bronchite, on observerait (ce qui , du reste, ne serait pas extraordinaire) successivement absence et surcroît d’exhalation muqueuse, dyspnée, suffocation imminente, p enitu c et facilité dans l’expansion pulmonaire, etc., pourrait- on sérieusement prétendre

que 1 on a eu en présence autant d’affections diverses que on a remarqué de variétés ou de modifications dans les phénomènes morbides?

Le croup et la coqueluche, classés parmi les variétés de la bronchite, ont offert assez d’importance pour en être néanmoins différenciés et pour onner lieu a de nombreuses monographies : c’est un motif pour nous en tenir à ce qui a été dit à leur egard , en traitant des généralités relatives x maladies des enfants, soit au chapitre VII, es distinctions de bronchites en simples et

(• ) M. Baron ne regarde pareillement le catarrhe appelé suffocant que comme une bronchite intense, avec occluLn

de bronches par des mucosités; il pense, en outre, que

cette affection se complique souvent de pneumonie , et que inflammation se propage fréquemment au larynx.

compliquées doivent d’autant plus être admises , que les complications qui apportent, en général, de notables changements dans la forme, le cours, les terminaisons et le traitement des maladies, sont particulièrement fréquentes dans le jeune âge et fréquentes dans l’affection que nous décrivons. Rien de .plus commun, en effet, que d’observer la réunion de la bronchite avec le coryza, avec l’angine (fièvre catarrhale de quelques auteurs), de l’observer avec la variole, la rougeole, la scarlatine; rien de plus commun, pendant sa durée, que les affections concomitantes et intercurrentes du ventre, de la tête et de la poitrine. Les bronchites subaiguës et chroniques, ainsi que la péripneumonie et la phthisie, s accompagnent fréquemment, vers leurs terminaisons, de diarrhées qui hâtent le dépérissement général et F émaciation. C’est par la membrane muqueuse des bronches que commencent presque toutes les inflammations partielles du poumon (1 ), si fréquentes et si funestes chez les enfants ; et cette considération augmente la gravité de la bronchite qui accompagne presque indispensablement les fièvres éruptives. La bronchite intercurrente est celle à laquelle on peut plus spécialement appliquer l’épithète de latente, surtout quand elle survient pendant le cours d’une maladie assez sérieuse pour ap-

(i) M. Baron pense aussi que, particulièrement chez les enfants , la bronchite précède et occasione fréquemment la péripneumonie.

peler à elle toute l'attention du médecin, pendant une méningo-encéphalite , par exemple. Les symptômes généraux et locaux de la bronchite compliquée peuvent se combiner et se confondre avec ceux des pneumonites et pleuropneumonites concomitantes ; tandis que les phénomènes sympathiques de réaction générale s'allient seuls entre eux quand l’inflammation des bronches marche de concert avec toute autre maladie à intensité fébrile, mais étrangère aux voies aériennes.

C’est un mode de division peut-être minutieux, mais d’une importance pratique incontestable, que de distinguer la bronchite en légère (rhume), aiguë, subaigue et chronique. A propos de cette dernière orme de la maladie , il est à remarquer que l’on ne rencontre, pour ainsi dire, pas chez les enants ces sortes de flux muqueux, ces bronchites chroniques des adultes, et surtout des vieillards , avec expectoration porracée , jaune, flux mucosopurulent. Cette espèce de bronchite est, du reste , Je plus souvent apyrétique, ou du moins avec absence de pyrexie diurne, et elle simule, parfois , alors la phthisie. Entre elle et la bronchite subaiguë, il n’est, quelquefois, d’autre différence que

celle qui résulte de la longueur du temps , de sa durée (1).

(0 Selon M. Baron, on observe également, chez les en ants les bronchites aiguës , subaiguës ou chroniques ;

mais chez eux , l’état chronique est bien moins fréquent que l étal aigu. 1

La toux est le symptôme prédominant ; elle est tout à fait caractéristique dans le croup et la coqueluche; elle est laryngée, gutturale dans la laryngite, la trachéite ; est profonde dans la bronchite capillaire, la pneumonie; claire, sonore, sèche dans la pleurésie ; enfin , grasse vers l’époque de la résolution des phlegmasies bronchiques et pulmonaires, ou de leur passage à l’état subaigu ou chronique.

L’action de tousser fait remonter jusque dans la bouche les mucosités bronchiques ; mais elles sont rejetées dans le pharynx et avalées par les jeunes enfants, de sorte qu’il y a bien véritablement chez eux expectoration , mais non (ou du moins très rarement) expuition : aussi est-il souvent impossible , avant l’âge de huit ou neuf ans, de s’assurer de la nature des crachats. Cependant, comme, par une espèce de compensation, les enfants en bas âge vomissent facilement, que les efforts de toux amènent fréquemment , chez eux , des vomituritions , on peut quelquefois , quand l’acte de la digestion n’en a pas altéré encore la nature, retrouver le mucus pectoral parmi les matières rejetées de l’estoînac.

La toux, qu’elle soit plus ou moins rare, est le symptôme sur lequel on peut le plus compter dans la bronchite. La sensibilité exaltée de la membrane muqueuse des bronches est trop exquise pour que le contact des mucosités et les impressions atmosphériques ne déterminent, au moins, à quelques reprises, le besoin impérieux de la toux. Cependant Billard prétend, dans son ouvrage, que le

catarrhe bronchique, chez les jeunes enfants, n’a souvent d autre symptôme que le râle muqueux ou meme la respiration bruyante. Nous avons rencontre des traces cadavériques évidentes de pneumonies , bien que ces phlegmasies aient été latentes et non accompagnées de toux pendant la Me, mais 1 absence de ce symptôme peut, il est vrai mieux se concevoir, dans ces circonstances, que dans les précédentes, par ces motifs : que, dans la pneumonie, les portions phlogosées sont totalement envalues et peuvent devenir snbitement imperméables a 1 air, tandis que, dans l’inflammation de la surface interne des tuyaux bronchiques d une certaine grosseur, rien n’interrompt, vers les

points enflammés, le passage irritant de l’air et I abord des mucosités.

La respiration peut être plus ou moins accélérée ou haletante dans la bronchite : la dyspnée peut etre médiocre; il peut y avoir de l’orthopnée. L’augmentation, dans un temps donné, du nombre des mouvements respiratoires peut suivre l’accroissement semblable des pulsations de l’artère, et tenre ainsi a conserver le rapport physiologique d’un a trois ou quatre; mais l’accélération des mouvements du thorax peut aussi dépasser proportionnellement celle des battements artériels (obs. \2\ Les grandes dyspnées sont particulières à certaines bronchites , à celles très étendues et qui occupent les dernières ramifications des bronches ou plus particulièrement encore à celles qui s’associent a une déformation antécédente des parois de la poitrine (obs. 14, 14 bis, 53). '

Les obstacles à l’hématose sont alors , pour ainsi dire, doubles, externes et internes, et quand, en outre , les ramuscules de l’arbre bronchique sont obstrués par des mucosités , rien d’étonnant que la suffocation soit imminente , car elle pourrait avoir lieu par le seul fait de cette obstruction. M. Andral a rapporté deux observations dans lesquelles du mucus concrété bouchait les dernières ramifications des bronches et avait produit la suffocation. M. Piorry s’est particulièrement appesanti , dans ces derniers temps , sur l’asphyxie produite par la supersécrétion du mucus bronchique. Ces accidents se rattachent aux phlegmasies des voies aériennes, dont ils sont une terminaison particulière , mais ne constituent pas d’états morbides spéciaux ; et leur chiffre ne semble s’être accru que par la non-élimination de cas qui , tout bonnement, appartiennent au râle des agonisants , effet et non cause de l’extinction de la vie.

Du reste , les dyspnées sont loin d’être dans les attributs exclusifs de la bronchite. L’orthopnée est moins rare encore et non moins grande dans certaines maladies organiques du cœur , des gros vaisseaux , des poumons et des plèvres. M. Andral attribue à une congestion sanguine ou à une névrose les dyspnées mortelles et sans lésions cadavériques. Les troubles de l’innervation, les spasmes, les convulsions qui résultent de l’irritation directe ou sympathique des centres nerveux peuvent encore porter , jusqu’à l’asphyxie, l’entra veinent à l’hématose , à la respiration. Le ballonnement du ventre, et particulièrement le météo-

nsine symptomatique de la péritonite, suspendent enraient le jeu du diaphragme, et peuvent occa-’ sioner aussi une dyspnée considérable.

Les signes fournis par la percussion, quoique négatifs dans la bronchite , ne seraient pas moins d une très grande utilité, s'ils n étaient tels dans diverses autres affections des organes thorachiques. Quanta 1 auscultation, à l’aide du stéthoscope ou plus simplement de l’oreille appliquée contre les parois de la poitrine , on perçoit divers râles , tels que le râle sibilant, le râle sonore, le râle* muqueux ; on les reconnaît réunis ou séparés, et il n est pas même très rare d’entendre de la crépitation. C est quand l’inflammation occupe les dernières ramifications des bronches (1) que se manifeste particulièrement ce dernier phénomène (obs. 12, 13, 14, 14 bis et 53). Il en résulte que le raie crépitant, dont l’existence a déjà été admise par Laennec dans l’apoplexie pulmonaire et dans 1 œdeme du poumon (quoiqu’il soit moins sec alors que dans la pneumonie au premier degré) , est isolément incapable de donner, pendant la vie, l’idée précise de la modification pathologique que le scalpel pourra découvrir après la mort. La respiration n est quelquefois que bruyante, courte et très fréquente, sans râle nettement caractérisé.

« M. Baron, sans avoir de données positives sur la fréquence relative des bronchites des troncs principaux et

ne celles qui ont particulièrement pour siège les dernières ramifications des bronches , considère, en général , ces af- LCLions comme très fréquentes chez les enfants.

Mais un phénomène auquel on a voulu prêter une grande importance est la suspension de la respiration dans différents points de la poitrine : Laennec n’hésite pas à le regarder comme un signe pathognomonique de la bronchite, ,et cependant il avoue que cette suspension est parfois incomplète et qu’elle peut même manquer. Ce que nous avons remarqué d’à peu près analogue chez les enfants est plutôt une diminution passagère et inconstante dans l’intensité du bruit respiratoire, une sorte de faiblesse momentanée et locale dans l’expansion pulmonaire, qui semble résulter de l’obstruction accidentelle de quelques tuyaux bronchiques par un afflux de mucosités. Ce phénomène, d’ailleurs, est surtout fréquent dans la bronchite spasmodique ou coqueluche (1).

Billard dit que la réaction fébrile est nulle ou presque nulle chez les jeunes enfants. M. Denis prétend, au contraire , qu’il n’est pas rare qu’il y ait chaleur à la peau alternant avec la sueur , accélération et même irrégularité dans les battements du cœur. Passé la première année, assez constamment le pouls est fébrile dans la bronchite aiguë ; il l’est encore dans la bronchite subaiguë , où il devient fréquent aux approches de la nuit , ainsi que dans la bronchite chronique la peau, en même temps que le pouls s’accélère, est ordinaire-

(i) Cette suspension momentanée de la respiration , donnée par Laennec comme un signe pathognomonique de

l’existence de la bronchite , est , du reste , au contraire .

un phénomène rare , suivant M. Baron.

nient chaude et seche , quoiqu a un moindre degré que dans les affections des voies digestives. Néanmoins, et malgré l’accélération des battements du pouls, il n’est pas extraordinaire de voir cette membrane conserver sa température naturelle. Quelquefois la chaleur de la peau paraît inégalement augmentée, et cette différence de température paraît surtout sensible à la face interne des poignets et des avant-bras. Quand l’ardeur de la peau persiste jusqu a la résolution commençante de la phlegmasie des bronches ou du poumon, elle s’éteint rarement sans donner lieu à une augmentation de la perspiration cutanée ( très sensible à 1 odorat quand on découvre le malade) ou à des sueurs appelées critiques. La transpiration n est souvent aussi que partielle; ainsi, on la voit se borner aux parois thorachiques, etc. La bronchite, chez les jeunes enfants , s’accompagne assez fréquemment, mais plutôt vers son début, de hoquets et d éternuments.

Que le froid et particulièrement le froid humide agisse en supprimant la perspiration cutanée, et que , dans ces circonstances, la membrane muqueuse des voies aériennes soit obligée de suppléer aux fonctions de la peau , et qu’il y ait ce qu’on appelle alors rétrocession ou rétropulcession ; que le froid irrite par sympathie ou directement la surface intérieure des bronches...., n’en est-il pas moins vrai que le refroidissement a toujours été accuse comme la cause la plus ordinaire et la plus fréquente de la bronchite ? Cette maladie n’accompagne, probablement , même aussi fréquemment,

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les lièvres éruptives que parce que les petits malades s’agitent beaucoup et se découvrent, soit durant les prodromes, soit pendant le cours de ces affections.

Un peu de toux seulement annonce quelquefois l’invasion de la bronchite; d’autres fois, elle est précédée ou s’accompagne de tristesse, de criailleries, de mauvaise humeur , de perte d’appétit, de courbature, puis presque immédiatement surviennent et chaleur à la peau , et accélération dans les battements du pouls , si la phlegmasie a quelque intensité; des vomissements précurseurs, une sorte d’indigestion au début annoncent presque toujours une affection d’une certaine gravité. Les enfants sont parfois très agités pendant les accès de toux, leur figure s’injecte, se tuméfie, et parfois aussi les battements du cœur deviennent momentanément alors irréguliers. La toux est plus fréquente la nuit que le jour, ce que l’on peut attribuer à l’impression plus irritante de l’air plus frais. Peutêtre aussi faut-il accuser la fatigue de la journée; peut-être la toux de nuit semble-t-elle aussi plus fréquente et plus fatigante , parce qu’elle a lieu pendant un temps d’ordinaire consacré au repos . et à la tranquillité. Il est inutile de répéter ce qui a été dit au sujet des vomissements que provoque la toux , ainsi que de la sensibilité épigastrique occasion ée par les secousses du diaphragme, et sans pour cela qu’il y ait de gastrite. La douleur est quelquefois présternale et se révèle à la fin des quintes; mais, outre qu’elle n’existe pas toujours, les petits malades ne sont pas constamment en éta^

d'en rendre compte. La réaction générale, ainsi que nous lavons dit, n’est quelquefois que vespérale, surtout dans les bronchites chroniques; elle est continue avec exacerbation nocturne dans les bronchites aiguës et subaiguës; mais les phénomènes de participation du système circulatoire varient peu ; que 1 émotion se lie à une phlegmasie des poumons ou des bronches , et le mode le plus fréquent du pouls est d’être petit et fréquent. On ne rencontre pas, en général, de pouls pneumonique chez les enfants ; le moindre volume de 1 artère et la faiblesse inhérente à cet âge semblent un obstacle au développement et à la grandeur des battements de la radiale.

Quand la bronchite est légère, les symptômes généraux et la plupart des symptômes locaux manquent; la toux seule, le plus souvent, trahit cette indisposition, dont la durée n’est guère que de quelques jours, et dépasse rarement une semaine. La bronchite aiguë dure rarement moins de quinze jours, fréquemment trois semaines; à l’état subaigu , cette affection dépasse souvent ce dernier terme ; enfin, la durée de la bronchite chronique peut être de plusieurs mois. Le temps nécessaire pour observer un temps d’arrêt ou une diminution dans l’intensité des symptômes est variable, et dépend en grande partie des individualités et de la bonne direction du traitement. Quand la bronchite tend vers la résolution, la toux perd de sa sécheresse et de sa fréquence; le pouls se ralentit, la chaleur de la peau devient moindre. Quand la résolution de la bronchite est incomplète , celle-ci

passe à ! état chronique ou se ranime , puis se continue sous la forme subaiguë ; elle peut, toutefois, affecter primitivement cette dernière forme, et c’est plus particulièrement quand elle est intercurrente, qu’elle se déclare chez des individus faibles , épuisés ou peu irritables. La bénignité apparente de ses symptômes, l’absence de ceux-ci, leur pâleur contrastant avec les progrès du mal font alors donner à cette affection l’épithète de latente . La bronchite latente est souvent l’origine de la pneumonie latente. La bronchite, en apparence la plus légère , peut n’ètre que le passage à une maladie des plus graves.

La toux peut être quinteuse dans la bronchite, ainsi que dans lacoqiæluche; mais, dans cette dernière maladie, les quintes de toux sont suivies d’un sifflement particulier, d’une inspiration bruyante, d’expectoration ou plutôt de vomituritions de liquide clair et filant, etc. Dans la laryngo-tracbéite simple comme dans la laryngo - trachéite pseudo-membraneuse, ou croup, la voix, la toux sont enrouées, rauques; mais, dans la première de ces affections , il n’v a ni engorgement des glandes sous - maxillaires, ni présence, ni expectoration de fausses membranes. Nous nous sommes déjà expliqué sur la multiplicité et l’inconstance des râles dans toutes les inflammations des voies aériennes chez les enfants. La faiblesse locale de l’expansion pulmonaire, du bruit respiratoire s’observe dans la pneumonie et dans la bronchite; mais elle est permanente dans Tune, tandis qu elle n’est que passagère dans la phlegmasie des bronches.

La poitrine est sonore dans la bronchite ; elle Test également dans la pneumonie centrale , lobulaire ; elle l’est encore dans la pleurésie , avant Fempyème, dans l’emphysème du poumon, le pneumothorax, et quelquefois même dans l’œdème du poumon» La résonnance naturelle de la poitrine est d’ailleurs , ainsi que nous le savons , très grande chez les enfants , et telle qu’on ne peut souvent, au moyen de la percussion, reconnaître certaines modifications organiques que quand elles sont parvenues à un degré avancé , plus avancé qu’en pareille circonstance chez les adultes.

Les signes propres et les signes négatifs servent, en général, à différencier les maladies entre elles : dans la bronchite , les signes négatifs prédominent.

Aux caractères anatomiques de la bronchite , appartiennent aussi les variétés de dispositions assignées à la coloration rouge des membranes muqueuses.

Rougeur par plaques , rougeur par stries , rougeur pointillée , rougeur uniforme, etc... Parfois, sans que la bronchite ait été chronique , la rougeur est violacée (obs. 14, 14 bis , etc.); assez souvent la rougeur n’existe que dans les intervalles des cerceaux cartilagineux de la trachée; quelquefois, enfin, et bien que la phlegmasie ait évidemment existé, aucune rougeur ne se rencontre à l’autopsie (obs. 12, 13, etc.).

Une rougeur plus ou moins marquée et tout au plus un certain degré d’épaississement de la mu-

queuse des bronches sont les seuls caractères anatomiques de la bronchite aiguë ; encore ces caractères anatomiques disparaissent-ils quelquefois après la mort (1) (Laennec). M. Denis de Commercy signale aussi cette absence île coloration, et même une blancheur qu’il rapporte à une altération blanche.

Il est difficile de donner une explication bien complète de l’absence d’un des caractères les plus tranchés de l’inflammation après l’existence bien constante de celle-çi. Cependant la rougeur même érysipélateuse de la face (et Bichat en avait fait la remarque ) s’éteint souvent avec la vie, et c’est chose connue que la pâleur envahit les extrémités et la périphérie du corps au moment de la mort. Cette disparition plus ou moins complète de coloration semble résulter du retrait du sang vers les organes centraux de la circulation, phénomène qui proviendrait lui-même de la suspension de l’action du cœur, tandis que les capillaires continueraient au delà leurs fonctions. La vitalité de ceux-ci persistant la dernière, ils renvoient du sang et n’en reçoivent plus ; ils se dégorgent ainsi et finissent par se vider plus ou moins complètement. La mort gagne , en effet , plus ou moins vite ou plus ou moins lentement telle ou telle partie de ce sys-

(i) Il est plus ordinaire, suivant M. Baron , de rencontrer, à la suite des bronchites, la rougeur de la membrane muqueuse des bronches ; mais quelquefois , cependant , la coloration a disparu , probablement par l’effet de la mort .

terne , suivant son éloignement des parties centrales de l’innervation et de la circulation, suivant sa résistance vitale , suivant la présence ou l’absence de stimulus. La stimulation de l’air pourrait, de cette sorte, être une cause de prolongation de l’action des capillaires sanguins, et pour le tissu dermoïde et pour la surface interne des bronches; ce qui, enfin, expliquerait l’absence de la rougeur de ces parties dans certaines circonstances et après leur état antécédent de phlogose. Une autre explication consisterait à faire intervenir , après l’extinction des forces vitales , les actions et réactions chimiques et physiques , la disgrégation moléculaire , les transsudations, etc. ; mais celle-ci se trouverait contredite par les ouvertures récentes de cadavres , faites avant que les lois en question aient eu le temps de se développer activement. Il n’en est pas moins évident, du reste, que la décomposition vitale ne puisse être une cause de coloration et de décoloration à l’égard des parties déclives et de celles dans une situation opposée, et c’est dans ce sens, et avec la restriction qui se trouve impliquée , que l’on peut admettre , avec Laennec, que la teinte rouge augmente avec le temps qui s’écoule après la mort.

L’inflammation, bornée le plus souvent à la membrane muqueuse des bronches, attaque ces dernières quelquefois plus profondément et même dans toute leur épaisseur. M. Denis de Commercy a trouvé des ecchvmoses dans le tissu sous-mu-

queux. Les épaississements de quelques tuyaux bronchiques, les ulcérations qui ont creusé au delà

de la membrane muqueuse prouvent assez que la phlegmasie peut s’étendre au dessous de cette membrane. La muqueuse des bronches est quelquefois boursouflée, elle devient aussi moins consistante ; mais ce n’est que dans les bronchites chroniques que s’observent ses ramollissements, et dans celles qui ont duré très long-temps ; dans celles encore qui, suivant Laennec, accompagnent les fièvres graves; dans celles qui accompagnent les vieilles maladies du poumon , la phthisie. M. Louis les regarde comme très communs à la suite de cette dernière maladie. Les ulcérations de cette membrane (1 ) sont rares en l’absence des tubercules pulmonaires ; cependant celles qui siègent à la base de la trachée ou dans le larynx sont plus fréquentes. L’opinion de M. Andral est aussi que la muqueuse des bronches s’ulcère et se ramollit très rarement , et que la fréquence de semblables ulcérations va en décroissant de haut en bas , de telle sorte que les laryngites chroniques ulcéreuses seraientassez communes(2). Les rétrécissements, soit

(1) Les ulcérations des bronches (qui s’observent plutôt à la suite des bronchites chroniques) sont, du reste, d’après M. Baron , rares chez les enfants. Quelquefois encore on rencontre , également chez eux (pareillement à la suite des bronchites chroniqU'es ) , l’œdème et l’emphysème du poumon.

(2) Néanmoins , les ulcérations des secondes divisions bronchiques s’observent aussi quelquefois (obs. 5i). Il est même une sorte d’ulcérations bronchiques très fréquentes chez les enfants scrofuleux ; ulcérations qui ont lieu de

de la trachée , soit des bronches principales, qui, parfois, s’observent chez les adultes et surtout chez les vieillards, semblent très rares chez les enfants; tandis que, chez eux, les dilatations se rencontrent assez fréquemment, ce qui n’a pas lieu à d’autres âges. Selon Laennec, ces lésions organiques sont plus communes dans le lobe supérieur et vers le bord antérieur du poumon; elles n’affectent ordinairement qu’un petit nombre de ramifications bronchiques; mais quelquefois, cependant, elles existent dans un lobe entier et les rameaux bronchiques qui s’y distribuent. Lorsque la dilatation est aussi étendue, le tissu pulmonaire intermédiaire est flasque, privé d’air, évidemment comprimé, et tout à fait dans le même état que celui d’un poumon refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement séreux ou purulent de la plèvre. Dans le cas où la dilatation bronchique est légère, et n’affecte que les petits rameaux, par lesquels elle semble toujours commencer, il est très facile de la méconnaître à l’ouverture des corps. Un des signes qui peuvent le plus facilement éveiller l’attention , à cet égard , est l’écoulement d’un mucus puriforme qui sort par gouttelettes des petites ramifications bronchiques à l’incision du poumon. Le même auteur parle des dilatations avec

dehors en dedans , et que l’on observe particulièrement à la suite de la dégénérescence des ganglions bronchiques (voir au chapitre VI ) , et qui atteignent , au contraire , presque exclusivement les divisions principales ou secondaires des bronches.

ramollissement, avec épaississement de la muqueuse des tuyaux bronchiques , de celles avec amincissement extraordinaire , qui ont quelque ressemblance avec les poumons vésiculeux des batraciens. Dans tous ces cas, on ne distingue plus rien , toujours selon lui , de l’appareil musculaire jaunâtre qu’on remarque autour des bronches saines. Les causes qu’il assigne à ces dilatations sont l’accumulation des crachats dans les bronches , et la force qui tend à faire passer à travers ces rameaux la matière tuberculeuse ou gangreneuse ramollie, au moyen de l’expiration forte qui constitue la toux. Les signes qu’il donne de ces altérations organiques sont la pectoriloquie, le râle caverneux, la respiration bronchique, puérile, la bronchophonie diffuse , etc. ; enfin il regarde cette affection comme une suite et une complication du catarrhe chronique muqueux. M. Andral attribue aussi les dilatations bronchiques à une cause mécanique (1); elles ont lieu dans les troncs principaux et les secondaires ; elles ne forment pas une espèce de poche anévrysmale, mais s’effectuent dans toute la circonférence et souvent dans toute la longueur d’un ou de plusieurs tuyaux bronchiques. M. Denis de Commercy, qui les consi-

(i) LadiIatationd.es bronches est, suivant M. Baron, un résultat des efforts de la toux ; mais il n’a pu reconnaître si T emphysème du poumon, qu’il ne considère pas comme très rare chez les enfants , est pareillement occasioné chez eux par de semblables efforts qui auraient déterminé la rupture de quelques vésicules pulmonaires.

(1ère comme très rares dans la première enfance , les rapporte aussi aux efforts de la toux. M. Guersent, dans ses leçons de clinique, considérait ces dispositions anatomiques plutôt comme primitives , congénitales , fondant cette opinion sur ce qu’on les observe chez des enfants qui n’ont presque pas toussé, aussi bien que chez ceux dont la toux a été très fréquente , et sur ce qu’en outre ces dilatations sont souvent accompagnées d’épaississement de tissu fobs. 15). Ces altérations organiques s’observent plutôt après les toux qui ont duré long-temps qu’après celles moins prolongées et qu’accompagnent de grands efforts. Les bronches qui communiquent avec les cavernes pulmonaires sont presque toujours dilatées. Ces dilatations ne commencent pas toujours par les petits rameaux , ainsi que le pensait Laennec, puisqu’on en observe quelquefois seulement sur des troncs moyens ou principaux sans que les extrémités aient subi de modifications. Les gouttelettes de pus que l’on voit sortir après l’incision des minuscules bronchiques peuvent bien s’observer en même temps que la dilatation de ces minuscules , mais ne sauraient être prises pour la preuve de leur existence, car elles n’indiquent que la présence antérieure d’une phlegmasie, que l’existence de bronchite capillaire. L’accumulation de mucus purulent dans les bronches semble une des conditions indispensables à la production de l’altération organique en question , mais sans que cette dernière soit la conséquence forcée de cette accumulation (obs. 12). Nous mettrons pareillement sur

le compte de ces amas de mucus les dilatations ou distensions des vésicules pulmonaires , qu i! est assez commun de rencontrer chez les enfants après les bronchites capillaires subaiguës ou chroniques. L’incision de certaines portions du tissu du poumon donne lieu à l’issue d’une multitude de gouttelettes purulentes (ohs. \ 3). L’altération organique s’étend à quelques lobes , portions de lobes , ou seulement à quelques lobules du poumon. En promenant les doigts à leur surface , on sent parfois de légères, de très légères élevures , dont quelquefois aussi on n’a point perception. Le tissu ainsi altéré surnage quand on le plonge dans l’eau / et ne se coupe pas par tranches comme les parties hépatisées. Des bouches des minuscules bronchiques s’échappe surtout, quand on le presse, du mucus purulent. Sous la pression , d’ailleurs , ce tissu crépite , et l’on peut même ainsi produire une infiltration purulente inter vésiculaire comparable, jusqu’à un certain point, à pareil épanchement d’air, à l’emphysème interlobulaire. Nous serions même tenté de croire à la possibilité , pendant la vie, de semblables infiltrations, de croire que des collections purulentes puissent aussi être dues à la distention et à la rupture de quelques vésicules pulmonaires remplies de pus. L amas de pus augmentant , les parties ambiantes refoulées et phlogosées formeraient les parois du foyer. Ce serait un autre mode de formation des abcès du poumon , et la bronchite capillaire partagerait , avec la pneumonie partielle ou lobulaire , la faculté de produire ces abcès. *

H v a une certaine analogie entre les dilatations résultant de l’accumulation du pus dans les vésicules du poumon et l’emphysème vésiculaire décrit par Laennec. Cette dernière altération organique consiste aussi dans la dilatation des vésicules pulmonaires , mais produite par l’effort de l’air ; elles atteignent, de la sorte, le volume d’un grain de chenevis, d’un noyau de cerise ou d’un haricot. Souvent les vésicules les plus dilatées ne dépassent pas la surface du poumon ; d’autres fois elles y forment une légère saillie. Ainsi qu’il en est déjà (dit hauteur que nous citons) pour la dilatation des ramuscules bronchiques, c’est aux suites du catarrhe sec qu’il faut attribuer l’emphysème vésiculaire, et voici comme est expliqué le mécanisme de la formation : « Nous avons vu que, dans le catarrhe sec, les petits rameaux bronchiques sont souvent complètement obstrués, soit par les crachats perlés ou nacrés, soit par le gonflement, de leur membrane muqueuse : or, comme les muscles qui servent à l’inspiration sont forts et nombreux, que l’expiration, au contraire, n’est produite que par l’élasticité des parties et la faible contraction des muscles intercostaux , il doit souvent arriver que, dans l’inspiration, l’air, après avoir forcé la résistance que lui opposent les mucosités ou la tuméfaction de la membrane muqueuse bronchique , ne peut la vaincre dans l’expiration , et se trouve emprisonné par un mécanisme analogue à celui de la crosse du fusil à vent. Les inspirations suivantes , ou au moins les plus fortes d’entre elles, amenant, dans le même

lieu, une nouvelle quantité d’air , produisent nécessairement la dilatation des cellules aériennes auxquelles se rend la bronche obstruée, et pour peu que l’accident soit durable , cette dilatation doit devenir un état fixe et permanent. »

Le mécanisme de la dilatation vésiculaire, dont nous avons parlé , différerait peu de celui exposé par Laennec : Y abondance de la sécrétion mucosopurulente et le refoulement continuel de ces fluides dans l’inspiration seraient, en effet, les causes mécaniques de ces sortes de déformations. On pourrait donc admettre deux sortes de dilatations vésiculaires : Tune emphysémateuse, plus commune après Fépoque de l’enfance ; l’autre purulente , plus fréquente , au contraire, à cet âge.

Stoll, Pinel, Broussais ont fait remarquer que la ligne de démarcation entre la pneumonie et la bronchite est peu tranchée. On a prétendu que, dans la bronchite, il y avait phlegmasie des follicules muqueux placés dans ou sous le chorion de la membrane muqueuse des bronches , et que , dans la péripneumonie, il y avait inflammation de la membrane muqueuse elle-même. On a encore avancé que la bronchite oe différait de la pneumonie que parce qu’elle consistait dans une phlegmasie moins intense , moins profonde et moins étendue de l’arbre bronchique , ne s’étendant qu’aux tuvaux principaux ou tout au plus aux moyens.

Les différences anatomiques relatives au siège de la phlegmasie , dans la pneumonie et dans la bronchite, sont plutôt les suivantes : Dans la brou-

chite, l’inflammation est le plus ordinairement bornée à la membrane muqueuse des bronches , elle envahit quelquefois toute l’épaisseur des canaux, et attaque plus ou moins profondément leurs parois; elle peut aussi s’étendre jusqu’aux dernières ramifications bronchiques, mais parait s’arrêter sur la limite du tissu alvéolaire. Dans les cas même de réplétion purulente des vésicules pulmonaires, la souplesse, le défaut de rénitence do tissu aréolaire, s ils n’autorisent à repousser tout à fait fidée de son état phlogistique , permettent tout au plus d’admettre une phlegmasie légère , superficielle , une espèce d’érythème de la face interne de quelques alvéoles. Dans la pneumonie, au contraire, la phlegmasie ne suit pas ces sortes de routes d’élection, elle ne s’étend pas seulement dans le sens ou la direction de tel conduit, de tel tissu; elle envahit, pour ainsi dire , en bloc et par portions plus ou moins grandes, le tissu pulmonaire. C’est bien le tissu vésiculaire et intervésiculaire qu’elle occupe particulièrement ; mais elle n’épargne non plus ni les intersections interlobaires, interlobulaires, ni les bronches qu’elle rencontre.

Au début de la bronchite, en général (car il est ordinairement simple et exempt d’accidents), ainsi que pendant le cours du rhume proprement dit , c’est à dire d’une bronchite légère , les prescriptions se bornent aux moyens diététiques , à conseiller le repos , la chaleur du lit , l’usage de boissons chaudes adoucissantes, béchiques et légèrement diaphoniques. Il ne peut, d’ailleurs, dans

aucun cas , être question , dans la médecine des enfants, de ces remèdes prétendument héroïques ; tel serait le punch , le vin chaud , etc. , qui , parfois , réussissent chez les adultes , quand ils ne doublent pas le mal ouïe compliquent. Si la maladie est intense de prime-abord, ou quand elle devient telle, quand il y a de la fièvre, que la respiration est gênée, que la toux est fréquente , s’accompagne de sentiment d’ardeur dans la poitrine , d’oppression , le traitement doit être plus actif, plus

énergique, surtout chez les enfants; car il s’agit de combattre une phlegmasie grave et importante par elle-même , d'empêcher son extension aux capillaires bronchiques, de prévenir, d’écarter des pneumonies consécutives , l’inflammation et la dégénérescence des glandes pulmonaires et bronchiques, etc.

Parmi les moyens aptes à arrêter ou à prévenir les progrès de la phlogose , il faut placer en première ligne les émissions sanguines. Chez les enfants d’un âge au dessous de la huitième ou de la neuvième année, nous ne conseillerons, en général , que l’emploi des évacuations sanguines locales. Les sangsues ou les ventouses scarifiées seront placées à l’épigastre , au devant du sternum , et mieux encore sous les clavicules (1). Pour une évacuation, trois, quatre ou six sangsues, sui-

(i) C’est au devant de la trachée , sous les clavicules ou sous les aisselles , que , suivant M. Baron , il convient davantage d’appliquer les sangsues.

vant sa force, suffisent chez un tout jeune enfant ; puis on en gradue la marche de façon à en appliquer environ une dizaine à la fois, vers la huitième ou la dixième année. L’écoulement du sang doit , néanmoins , toujours être surveillé, car on a été témoin d hémorragies très graves et même mortelles résultant de la piqûre d’un très petit nombre de sangsues. M. Guersent dit avoir vu la mort survenir à la suite d’une perte de sang occasionée par une seule sangsue !

Une diète sévère, des applications sur la poitrine de corps gras , de substances émollientes ; à l’intérieur, des boissons adoucissantes, sont, d’ailleurs, indispensables et satisfont aux exigences des premières indications. On peut encore, du reste, répandre dans l’appartement des vapeurs émollientes.

Après les premières évacuations sanguines , on peut s’en tenir simplement aux moyens précédemment exposés, ou employer, concurremment avec eux , quelques révulsifs et dérivatifs vers les extrémités inférieures, tels que des pédiluves dont on augmente progressivement la chaleur; des cataplasmes chauds ou mitigés autour des jambes, etc. Cependant si le pouls se soutient, si la fièvre persiste ou redouble, ainsi que la toux , si, enfin, il y a temps d’arrêt ou progression dans le cours de la maladie, il faut insister sur les antiphlogistiques , revenir aux pertes de sang , poursuivre, pour ainsi dire, avec les saignées locales sur tous les points de la poitrine , les râles, et gé-

néralement toutes les modifications diverses dans le bruit naturel de la respiration.

Il est , en général, dans les usages d’une sage et prudente pratique de n’employer les évacuants et. les contre-stimulants, etc., qu’à la suite des émissions sanguines. Administrés dès les premiers temps des phlegmasies aiguës, les réactions sont trop énergiques, les sympathies trop soulevées,* ce sont alors des moyens dangereux , car en cherchant, par des stimulations plus ou moins éloignées, à diviser les forces vitales concentrées vers un point, au lieu d’opérer des diversions ce sont des incendies que l’on fomente, que l’on propage ou que l’on active. Ce n’est donc que dans la der~ nière période de la maladie, quand la réaction générale et la sthénie locale ont été suffisamment combattues et affaiblies, quand la résolution est commençante, imminente ou incomplète, que pourront être tentés les remèdes en question , qu’ils pourront l’être avec espoir de succès (1 ), si toutefois les contre-indications sont respectées ; si, enfin , une sage circonspection préside à leur emploi. Il est essentiel de ne pas perdre de vue toutes ces considérations, surtout dans la médecine des enfants; car, sans parler des inconvénients du dégoût pour les boissons , qui résulte de l’emploi des

(i) Administrés d’une manière opportune , les vomitifs réussissent assez ordinairement, selon M. Baron , dans le traitement des bronchites, chez les enfants.

vomitifs , ceux-ci , trop souvent , raniment des phlegmasies gastro - intestinales , occasionent des diarrhées qui, au terme d’une maladie aiguë, portent rapidement la faiblesse jusqu’à l'épuisement.

Quand la bronchite est légère, quelques calmants peuvent convenir dès le début; mais, quand la phlegmasie a de l’intensité, les loochs , les potions gommeuses avec addition de sirop de pavots blancs, de sirop de jusquiame, d’oxyde de zinc, de poudre de racine de belladone, etc...., ne doivent être donnés qu’après l’emploi des évacuations sanguines. C’est lors de la cessation ou de la diminution de F éréthisme général et local que conviennent pareillement les révulsifs cutanés ou internes , les stimulants légers , les expectorants, etc , et enfin tous les moyens aptes à

concourir au grand acte de la résolution. Ainsi les vésicatoires au bras , dont les effets sont particulièrement très salutaires; les emplâtres saupoudrés de quatre, huit ou douze grains de tartre stibié placés entre les épaules ou au devant du sternum ; à l’intérieur, les loochs et les juleps avec addition de kermès, d’ipécacuanha , d’oxyde blanc d’antimoine ; les tisanes avec le lierre terrestre , le capillaire, le lichen d’Islande, le polygala, la térébenthine, les divers balsamiques, la poudre de phellandrium unie au sirop de quinquina et administrée en pilules (ainsi que le propose M. Martinel) ; les eaux gazeuses, sulfureuses, le soufre même etc., forment une série de remèdes que i on peut conseiller d’une manière générale , et dont on peut at-

tendre d’heureux résultats quand l’opportunité s’allie à leur prescription. Dans la bronchite chronique , et même dans celle qui affecte la forme subaiguë , les médications résolutives , plus sûrement opportunes, n’ont pas besoin de s’entourer d’autant de réserve et de précautions.

Les modifications, les conditions particulières de l’atmosphère ne sont pas sans influence sur la marche et la terminaison des bronchites. Le simple changement d’air a souvent suffi pour guérir des rhumes jusque-là interminables; l’inspiration de substances balsamiques a quelquefois aussi produit les mêmes résultats»

Quand la fièvre est dissipée , que la résolution s’annonce d’une manière franche, aussi bien que dans le cas où il est à craindre de voir tomber le jeune malade dans un état de débilité dont l’issue soit peu rassurante ; que cet état de faiblesse provienne du traitement actif que l’on a été contraint d’employer, ou qu’il ne soit que la conséquence de la prolongation de la maladie, l’on doit se relâcher de la sévérité de la diète , permettre quelques cuillerées , quelques quantités déterminées de lait coupé, de lait d’ânesse, de bouillons de poulet, de veau, etc. Un régime plus substantiel , les crèmes , les potages conviennent seulement au début et pendant le cours de la convalescence.

Les moyens prophylactiques sont les mêmes que ceux conseillés à la fin du chapitre précédent»