CHAPITRE VI

PHTHISIES.

De la dégénérescence tuberculeuse en général , et de celle des glandes bronchiques en particulier (1).

Les glandes bronchiques sont situées autour des bronches , et s’étendent depuis la bifurcation de la trachée-artère jusque dans le tissu même des poumons, où elles s’enfoncent en diminuant peu à peu de volume; leur nombre est inconstant et toujours considérable. L’opinion de Senac et de Portai , sur la structure et les fonctions particulières de ces organes, est peu accréditée aujourd’hui, et l’on admet presque généralement qu’il existe, ainsi que le pensait Haller, une parfaite analogie entre ces ganglions et les autres glandes lymphatiques. La coloration de ces dernières présente bien quelques variétés , suivant les différentes régions du

(i) Comprenant un Mémoire qui a obtenu, en i83o , une médaille de la Société médicale d’émulation.

corps où on les examine ; mais celle des glandes bronchiques offre ceci de particulier, que, chez Fhomme et la plupart des animaux domestiques , elle varie à diverses époques de la vie, Ainsi, rougeâtres dans l’enfance , ces glandes deviennent brunes vers l’adolescence ; et enfin , chez l’adulte et le vieillard , imprégnées d’une quantité plus considérable de carbone, elles acquièrent une teinte noirâtre. Elfes sont aussi pourvues d’une enveloppe membraneuse ou kyste; elles ont une forme ovoïde, et leur consistance est moi Se. Enfin, ces organes glanduleux reçoivent pareillement des vaisseaux lymphatiques, savoir : directement ceux du poumon et des bronches, et par anastomose ceux des plèvres, du péricarde, du cœur et des parois de la poitrine.

Les ganglions bronchiques sont susceptibles de s’affecter lorsque les causes morbifiques portent leur action sur le système auquel ils appartiennent, ou sur les organes, aux fonctions desquels ils sont associés.

L’inflammation de ces glandes est très rare, suivant Laennec : proposition vraie, considérée d une manière relative, mais qui cesse de l’être si l’on veut l’admettre d’une manière absolue. Rarement, en effet, chez les adultes, meme après des bronchites et des pneumonies qui se sont beaucoup prolongées, trouve-t-on quelque changement appréciable dans l’état de ces glandes, tandis qu’il n’en est nullement ainsi chez les enfants ; car rarement, au contraire, dans le jeune âge , les ganglions bronchiques tardent-ils â s’enflammer quand

ime cause irritante a porté son action sur un organe, du sein duquel partent des vaisseaux lymphatiques en relation fonctionnelle avec eux.

Cette inflammation est ordinairement lente , chronique, latente. Sous son influence, le tissu ganglionnaire devient souvent très manifestement plus rouge et plus ferme ; la glande se tuméfie, se développe, acquiert un volume quelquefois considérable. Les glandes lymphatiques superficielles, chroniquement enflammées, se gonflent, deviennent rénitentes, et semblent douloureuses quand on les presse. La situation des glandes bronchiques ne permet pas d aller à la recherche , et de cous- (a ter l’existence analogue de ce dernier phénomène.

La terminaison par suppuration n’est pas celle que les phlegmasies chroniques, et surtout celles des tissus glanduleux , semblent affecter de pré férence. La suppuration des ganglions bronchiques est aussi une suite très rare de leur inffammation. Nous n’avons jamais rencontré de véritables (l) abcès de ces glandes. Laennec dit en avoir trouvé dans un bien petit nombre de cas »

La dégénérescence tuberculeuse des ganglions bronchiques est un résultat bien plus fréquent de leur phlegmasie. Nous ne connaissions pas la thèse

(i) De la matière tuberculeuse ramollie îvaurait-elle pas été prise, quelquefois , pour de ces prétendues collections purulentes ?

que M. Leblond a soutenue , en 1824, sur la phthisie bronchique , lorsqu’en 1829 nous publiâmes une monographie de cette affection. Du reste, sans prétendre avoir fixé les premiers l’attention des médecins sur ce sujet important, les recherches auxquelles nous nous sommes livrés, à cet égard , et les observations que nous avons recueillies , nous permettront, au moins, d’ajouter, à l’histoire de cette affection , quelques faits et quelques considérations qui , peut-être , ne seront pas dénués de tout intérêt.

La phthisie bronchique estune maladie qui paraîtrait presque réservée à l’enfance; elle est surtout très commune pendant la période de cet âge comprise entre les deux dentitions (1), et sévit particulièrement chez les enfants dont la constitution est caractérisée par une grande prédominance du système lymphatique.

Toutes les causes susceptibles de développer , outre mesure, l’irritabilité des glandes et vaisseaux lymphatiques en général, et des ganglions bronchiques et pulmonaires en particulier, les disposent à l’inflammation et à la tuberculisation . Telles sont toutes les causes susceptibles de développer ce qu’on appelle le vice scrofuleux ; telles

(i) D’après le relevé de nos observations , nous pouvons établir que la fréquence relative de cette affection varie , dans le rapport , de trois à un , suivant qu’on l’observe chez des individus de deux à huit ans , ou de neuf à quatorze.

sont celles sous l’influence (lesquelles se manifestent les inflammations bronchiques et pulmonaires , etc.

Si, par opposition aux effets de l’air salubre des campagnes , l’on remarque ce qui se passe au milieu de Fair infect des hôpitaux, on voit, dans ces derniers lieux , toutes les affections tuberculeuses y sévir d’une manière qu’on pourrait appeler endémique. C’est aussi parmi les enfants qui habitent les villes , des endroits resserrés, peu aérés , des lieux bas , froids et humides , qui se trouvent, en outre, soumis à une mauvaise alimentation , à un régime peu convenable, trop exclusivement végétal; c’est surtout dans ces circonstances et sous ces conditions que se développent généralement toutes les affections strumeuses , que s’observent toutes les phthisies (1).

Ainsi que les ganglions du cou se gonflent, deviennent douloureux, tuberculeux, etc. (ganglite, ganglite tuberculeuse), par suite de l’inflammation gingivale qui accompagne la dentition , par suite d’ophthalmie , d’affections du cuir chevelu, etc. ; ainsi que les ganglions mésentériques, souvent aussi, chez les jeunes sujets , rougissent, se tuméfient, s’imprègnent de matière tuberculeuse (carreau) à l’occasion, par suite d’affections intestinales inflammatoires d’une certaine

(0 Ces causes générales et spéciales sont aussi celles qu’a accusées M. Baudelocque, dans l’ouvrage remarquable que nous avons déjà cité (publié en i833).

durée ; de même des pneumonies ou des bronchites se prolongent rarement chez les enfants , sans que les glandes bronchiques ne s’enflamment consécutivement et ne se transforment en tuber-

cules.

Cette grande susceptibilité, en quelque sorte, des glandes lymphatiques en général , et des glandes bronchiques en particulier , vers les premières époques de la vie, peut s’expliquer par l’activité plus grande alors du système lymphatique. Dans l’enfance, en effet, ce système parait être l’agent principal de l’absorption interstitielle (1); fonction qui, pendant la virilité et la vieillesse , paraît être plus particulièrement réservée à l’appareil veineux.

La nécessité de l’inflammation dans la transformation tuberculeuse des glandes lymphatiques

a déjà été reconnue (2) et proclamée : l’origine inflammatoire d’une pareille transformation paraît surtout évidente dans la phthisie bronchique.

L’étude des lésions des glandes bronchiques permet d’abord de constater l’existence d’un ordre successif et progressif entre l’état phlegmasique et

(1) Chez les enfants , la dégénérescence des ganglions bronchiques et mésentériques rend irrésolubles les inflammations intestinales pulmonaires et bronchiques.

(2) M. Broussais rapporte à Finflammation des vaisseaux blancs les scrofules, les engorgements des ganglions lymphatiques, les tubercules, etc.

l’état tuberculeux de ces organes. En comparant, en effet, les résultats cliniques avec les résultats anatomopathologiques correspondants à ces deux états , on remarque qu’à des époques variées répondent des altérations successivement aussi différentes. Relativement à la durée de la maladie, ces époques étant entre elles dans les rapports d’un, deux, trois, à chacune d’elles peut se rattacher une des altérations suivantes : 1° Coloration plus vive, rénitence, état hypertrophique de l’organe; 2° les caractères précédents joints à la présence de matière tuberculeuse ,* 3° l’absence de toute trace de tissu ganglionnaire, partout remplacé par la matière du tubercule.

L’examen des ganglions bronchiques , en partie enflammés, en partie tuberculeux, offre, sous certains rapports, beaucoup d’intérêt; car c’est en pareille circonstance qu’il est, pour ainsi dire, possible de surpendre la cause produisant l’effet; de saisir, comme au passage, la dégénérescence tuberculeuse arrivant à la suite d’un travail ph logistique. Alors , en effet, se trouvent diversement unies et combinées des traces évidentes d’inflammation et des productions de matière tuberculeuse. Tantôt on voit cette dernière occuper la place du quart, du tiers, de la moitié du tissu de la glande ; tantôt il ne reste de celle-ci que le kyste , ou à peine quelques vestiges, la matière tuberculeuse a presque tout envahi. Là où s’est formé ce tissu accidentel , le tissu ganglionnaire a disparu , et ses débris restants tranchent d’une manière remarquable par leur coloration, par leur texture, sur la

substance blafarde à laquelle ils sont accolés. Une ligne de démarcation bien franche ne sépare pas toujours la partie enflammée de celle qui a subi l’altération tuberculeuse , et assez souvent on trouve , vers la limite commune , une espèce de fusion entre elles , due probablement à la dégénérescence commençante.

A en juger donc par ce que F on observe en pareille circonstance , et contradictoirement à l’opinion des auteurs qui, récusant la puissance de Firritation et de la phlegmasie dans la production des tubercules, ne voient dans ces corps qu’un tissu accidentel sui generis , naissant et se développant, pour ainsi dire , capricieusement au sein des or- <• ganes, ne serait-on pas porté à soutenir que la matière du tubercule est le résultat d une transformation , d’une dégénérescence organique qui s’opère sous l’influence de ces états morbides, sous l’influence de modifications anormales survenues dans les propriétés vitales de la partie ; sorte de théorème d’autant plus admissible, que de nos jours déjà beaucoup d’anatomopathologistes attribuent une pareille origine au tissu squirrheux , qui, le plus souvent, ne présente pas non plus de traces bien visibles d’organisation, et que l’on avait aussi coutume de ranger parmi les tissus accidentels sans analogues (1).

Ce qui a été dit sur la dégénérescence tubercu-

(t) Voir à la table analytique, ou chapitre Vil , les mots productions morbides.

leuse des glandes bronchiques est, d’ailleurs, tout >«i fait applicable à l’a Itération semblable des glandes lymphatiques du mésentère, du cou, etc., etc. ; et le résumé suivant d’un certain nombre de faits semble encore accuser l’inflammation, dans la production , non seulement des tubercules bronchiques , mais encore des tubercules pulmonaires (1 ).

Les ganglions bronchiques étaient rouges, développés, etc., en même temps qu’il existait des traces de

Le tissu de ces glandes était en partie enflammé, en partie remplacé par de la matière tuberculeuse, en même temps qu’il existait des traces de

chez

6 sujets.

5 id.

25 id.

Ces glandes , entièrement tuberculeuses, étaient accompagnées de traces de

pneumonie

bronchite

pleurésie

phthisie

pneumonie

bronchite

pleurésie

phthisie

chez

8 sujets 5 id.

2 id.

4 id.

pneumonie

bronchite

pleurésie

phthisie

chez

18 sujets, i o id.

2 id.

2 id.

(i) Morton , qui, un des premiers , donna au mot tubercule l’acception que l’on est d’accord de lui réserver aujourd’hui , regardait les tubercules pulmonaires comme provenant de l’inflammation des glandes lymphatiques du poumon ; opinion adoptée par M. Bioussais.

A chacune de ces trois séries doit être rattachée l’idée d: une durée différente de la part des maladies qui ont donné lieu à ces altérations diverses. Cette durée peut être approximativement évaluée à un ou deux mois pour les affections rangées dans la première série; à deux, trois, quatre ou six mois pour celles placées dans la deuxième et la dernière. On voit, dans ce tableau, que les inflammations du poumon et des bronches ( sans complication de tubercules pulmonaires) dominent dans le premier des trois groupes; que, plus tard (deuxième série), ces inflammations diminuent en certaine proportion, tandis que les tubercules pulmonaires deviennent plus fréquents; enfin, qu’à une époque plus reculée encore (troisième série) , la phthisie pulmonaire est l’affection la plus commune. Nous observerons , en outre , qu’à l’exception de huit, tous les individus chez lesquels existaient simultanément des tubercules bronchiques et pulmonaires avaient présenté, d’ailleurs, des preuves cadavériques d’inflammation du poumon , des bronches ou des plèvres ; que la plupart, durant leur vie, avaient été disposés aux rhumes ; que tous, sans exception, avaient toussé pendant le cours de leur dernière maladie ; et il est hors de doute, d’après Laennec même, que des bronchites peuvent exister sans laisser de traces après elles.

On a dit, il est vrai , que des tubercules pulmonaires avaient été rencontrés chez des individus qui n’avaient jamais eu de bronchites ou de pneumonies...., qui n’avaient enfin jamais toussé!

mais est-il possible d'affirmer que, dans les cas meme où des tubercules pulmonaires n’ont été précédés ni d’hémoptysies, ni de symptômes d’inflammation des organes respiratoires , il n’ait pas existé néanmoins un état antécédent de phîegrnasie ou de congestion , consistant dans des pneumonies partielles, lobulaires, lesquelles peuvent ne donner lieu qu’aux symptômes d’une simple bronchite très légère, ou même à aucun symptôme! C’est ce que remarque très bien M. Andra!, et c’est aussi ce qu’avait observé Franck. Mais , d’ailleurs, en n’admettant même pas (ce qui, du reste, arrive le plus communément) que la phîegmasie d’un viscère ou de ses annexes ait précédé l’inflammation qui s’est allumée dans les glandes lymphatiques, associées par leurs fonctions à cet appareil organique ; l’irritabilité du système lymphatique en général, et des ganglions lymphatiques en particulier, pouvant être augmentée d’une manière primitive, essentielle (tempérament lymphatique, scrofuleux' : par suite du surcroît d’excitation, peuvent arriver l’irritation, l'inflammation, et consécutivement la tuberculisation de ees glandes; et Ton peut concevoir ainsi comment, par une sorte d’extension de la maladie scrofuleuse , peuvent se développer des tubercules pulmonaires, meme chez des individus qui, en tout temps , ont été exempts de phlegmasies de poitrine, qui enfin n’ont jamais toussé!

Les recherches anatomiques, il est vrai, n’ont pu démontrer l’existence de glandes lymphatiques au sein du tissu pulmonaire. On suit bien les

glandes qui environnent les bronches jusqu’à leur entrée dans les poumons; mais, diminuant alors sans cesse de volume, elles échappent bientôt à la vue. La ténuité des glandes lymphatiques pulmonaires leur permettrait-elle de se soustraire aux moyens d’investigation ? Les granulations décrites par Bayle ne seraient-elles pas elles- mêmes de ces glandes gonflées , hypertrophiées , ayant subi quelque modification morbide (1)? Nous serions très porté à le croire (2).

Ces granulations, examinées à la loupe , apparaissent sous la forme de petits corps obronds , semi-transparents, de couleur grisâtre, de la grosseur environ d’un grain de millet ou de chenevis ; elles sont enveloppées d’une membrane , à la surface de laquelle se dessinent souvent quelques vaisseaux. La présence de ces corps se lie

(1) Nous avons tenté plusieurs fois d’injecter les vaisseaux lymphatiques qui rampent à la surface de la trachée, dans des cas où les poumons étaient comme farcis de granulations , de tubercules miliaires et de tubercules plus volumineux. La difficulté de trouver, d’isoler et de piquer ces vaisseaux est très grande ; nos instruments étaient , du reste , asse^ imparfaits , et nos tentatives sont restées sans succès : nous ne les citons de nouveau ici qu’afin d’engager des mains plus habiles à renouveler les expériences dont on comprend aisément le but.

(2) Les dernières recherches de M. Rochoux sur les tubercules naissants (1829 et !835) ne peuvent que nous affermir dans cette opinion. Notre première publication, sur ce sujet, date de 1828.

très fréquemment à l’existence simultanée d’affections scrofuleuses proprement dites (1 ), et, ainsi que ees dernières , ils s’observent peu dans l’enfance avant la première dentition, et se rencontrent très rarement aussi chez les adultes et chez les vieillards. Comme les glandes lymphatiques, les granulations se transforment en tubercules , et cette

dégénérescence commence aussi , le plus souvent , par leur partie centrale. Au reste , ce n’est quedans certains cas seulement que les glandes lymphatiques du poumon acquièrent, par suite de l’irritation, le volume qu’on leur connaît quand elles apparaissent sous forme de granulations. Il paraîtrait que plus fréquemment elles se transformeraient en tubercules au fur et à mesure que linflammation les aurait gagnées, et sans avoir acquis préalablement un certain degré d’hypertrophie (2) ; ce qui expliquerait pourquoi il arrive que l’on rencontre parfois des tubercules très petits dans

(1) Suivant M. Baron, les granulations s’observent assez souvent chez les enfants faibles, rachitiques, scrofuleux; mais , néanmoins , elles ne sont pas constantes.

(2) Autre que l’état premier et la disposition décrits par M. Rochoux : petits corps ronds du quart ou tout au plus du volume d’un grain de millet de couleur rougeâtre, jaune, ayant quelque chose de luisant. Ces corpuscules tiennent au tissu de V organe par une foule de filaments celluleux ou vasculaires ; ils sont résistants , assez fermes s s'écrasent ou plutôt s’ aplatissent sous V ongle , sans laisser écouler de li~>

un poumon, sans qu’on y trouve de granulations.

Quels sont les symptômes de la phthisie bronchique? Si, pour répondre à cette question, l’on ne consultait que son imagination , ou si l’on s’en rapportait à des idées théoriques déjà aventurées , en se représentant le siège qu’occupent les ganglions bronchiques , les parties dont ils sont entourés; en songeant au volume énorme qu’acquièrent parfois ces glandes tuberculeuses , Fidée de compression ne pourrait manquer de se présenter à l’esprit , et à quel nombre de phénomènes remarquables ne donnerait pas lieu cette cause imaginaire ! Nous nous étions, en effet, aussi figuré que les ganglions bronchiques et les différentes glandes lymphatiques du thorax, développés et tuberculeux, devaient , dans certains cas , comprimer quelques gros vaisseaux vers leur origine ; et que de cette gêne apportée au cours du sang devaient résulter quelquefois des dilatations, des hypertrophies de l’organe central de la circulation; que ces développements glanduleux pouvaient occasioner des obturations de l’œsophage , de la trachée ou des bronches. Mais un examen attentif des faits est venu démentir pour nous toutes ces prévisions (obs. 6, 11, 66, 67). Nous nous abstenons de citer longuement d’autres observations dans lesquelles les ganglions lymphatiques des bronches, ceux situés sur les côtés de la colonne vertébrale, ceux du médiastm, les glandes gastro - hépatiques, gastro - splé-

niques, etc., étaient entièrement dégénérés et avaient acquis un volume très grand, sans qu’il fût apporté aucune gêne à ia circulation. Nos recherches nous ont pareillement convaincu que les ganglions bronchiques, tuberculeux et développés, ne peuvent comprimer, au point de les aplatir, les tuyaux bronchiques ; que , par conséquent , les dilatations des extrémités de ces canaux (assez fréquentes d’ailleurs chez les enfants) ne doivent pas être considérées comme un effet secondaire de cette prétendue compression, qui, elle-même, ne s’annonce ni par un sifflement particulier, ni par une respiration saccadée.

La douleur présternale appartient plus spécialement à la symptomatologie des bronchites.

Les altérations organiques des glandes lymphatiques des bronches ont pour effet principal de s’opposer à la résolution des phlegmasies des organes de la respiration, de disposer à ces phlegmasies, et de favoriser le développement des tubercules pulmonaires. Témoin la ténacité et la lenteur des inflammations de poitrine chez les enfants , si disposés d’ailleurs à ces lésions ; témoin la fréquence des récidives à leur âge et celle des tubercules pulmonaires. Les tubercules une fois développés peuvent rester stationnaires pendant un temps variable et assez prolongé, ou du moins, dans quelques circonstances , leur marche parait être très lente; mais, sous l’influence de l’inflammation d’un organe voisin, ils font en peu de temps de rapides progrès.

Quoique des tubercules bronchiques puissent ac-

quérir un volume assez considérable (celui d un petit œuf de poule, par exemple) sans produire le moindre déplacement, il est cependant des cas où le développement extraordinaire de quelques uns de ces organes affectés occasione le retrait des parties voisines, lorsque la mobilité de ces parties le permet. C’est ainsi que nous avons trouvé deux fois l’œsophage évidemment déplacé , déjeté à droite.

Le 5 ganglions bronchiques dégénérés peuvent aussi contracter de nouvelles adhérences avec tes parties circonvoisines , ou resserrent seulement leurs adhérences naturelles, et des perforations s’établissent presque toujours, avec le temps, vers les nouveaux points de contact, ou vers ceux devenus plus intimes. Toutefois , ces ouvertures accidentelles, et par conséquent les phlegmasies ulcëratives qui les produisent ne se manifestent communément que vers l’époque du ramollissement de la matière tuberculeuse : mais aussi c’est quand les glandes malades ne tendent pas à comprimer les organes environnants ; car alors , bien que la période de ramollissement (1 )

(i) Ainsi que le prétendent certains pathologistes , ne faut -il voir , dans 3e ramollissement du tubercule , que le résultat de la mortification de celui -ci ? La vie ne semblet-elle pas encore bien plutôt présider à cette sorte de fonte purulente ? Nous avons introduit un tubercule cru dans le tissu cellulaire sous-cutané d’un animal. Ce tnbercule , ce corps étranger , a produit l’inflammation et déterminé la suppuration des parties vivantes qui l’entouraient , mais il ne s’est pas ramolli.

soit généralement hâtée par toute inflammation voisine, on trouve encore le ganglion tuberculeux à l’état de crudité , quand déjà ont eu lieu les adhérences .et perforations dont il est question.

La rencontre que nous avons faite plusieurs fois de kystes ganglionnaires passés à Fétat osseux ou cartilagineux , contenant de la matière crétacée , nous porterait à croire que quelquefois, en effet, la matière tuberculeuse ramollie pût être absorbée en partie ou en totalité. Dans la grande majorité des cas, cette matière tend à être évacuée par les perforations qui s’établissent , ainsi qu’il a été dit plus haut. Les ouvertures qui lui donnent passage se remarquent principalement sur les bronches (ce qui, du reste, se conçoit aisément , d’après les rapports anatomiques de ces tuyaux aérifères avec les ganglions bronchiques ) , et les faits que nous rapportons tendent à prouver que la phthisie bronchique , lors même qu’elle a déterminé de pareilles altérations organiques , ne donne lieu à aucun symptôme particulier (obs. 68, 69). Établir, au contraire, qu’en pareil cas l’absence de la pectoriloquie et Fexpuition de fragments de matière tuberculeuse doivent suffire pour éclairer le diagnostic, serait se fonder sur des inductions théoriques qui ne seraient que spécieuses. L’observation clinique apprend , en effet , que les enfants ne crachent presque jamais , et que la pectoriloquie, phénomène déjà peu commun chez les adultes , est encore plus rare chez eux ; que plusieurs motifs , déjà exposés , empêchent le plus

souvent, d ailleurs , de profiter des avantages de l’auscultation.

Rien n’est moins rare ({ne de voir vomir les enfants pendant le cours de toutes leurs affections de poitrine. Aussi, bien que les bronches et Toesophage puissent être simultanément perforés parsuite de la fonte purulente et de l’évacuation de la substance ganglionnaire dégénérée (obs. 70, 71) ,, et que, par suite de la communication accidentelle qui s’est établie entre les deux canaux en question, Ton soit en droit de supposer que certaines parties des liquides avalés passent de l’œsophage dans les rameaux bronchiques , on ne peut cependant considérer le vomissement comme un symptôme de cette double perforation. Nous avons, d’ailleurs, rencontré cette disposition pathologique sur le cadavre d’enfants qui, durant leur vie, n avaient point toussé après avoir bu ; tandis que nous avons vu des enfants affectés de simples bronchites éprouver un besoin irrésistible de tousser après avoir avalé quelques gorgées de liquide. L’altération tuberculeuse des manquions inter et circum-

J ÎJ

bronchiques peut encore donner lieu à de plus formidables , plus prompts et plus funestes résultats ; elle peut donner lieu à la perforation de gros vaisseaux, et notamment à celle de l’artère pulmonaire (obs. 72, 73). La possibilité d’aussi terribles accidents, la marche latente, insidieuse des lésions qui y donnent lieu (1), l’impuissance de

(i) Afin d’abréger , nous ne ferons que mentionner ici

l’art trop démontrée jusqu’aujourd’hui dans les affections tuberculeuses .... , toutes ces considéralions sont bien de nature à aggraver le pronostic de la phthisie bronchique . Si même, dans quelques cas (perforation des bronches , perforation de l’œsophage) , il est possible de mettre en doute la nécessité absolue d une fatale terminaison dans cette maladie , et si l’on peut , au contraire ? concevoir l’espérance d’une sorte de guérison arrivant par suite de l’évacuation de la matière tuberculeuse ramollie, de la contraction, du resserrement, et enfin de la cicatrisation du kyste et des ouvertures fistuleuses, bien des raisons aussi ne doivent permettre de considérer ces prétendues guérisons que comme partielles, incomplètes et non définitives. Rarement, en effet, quelques glandes bronchiques se trouvent-elles seules affectées • et d’ailleurs l’affection de ces glandes, presque toujours consécutive à celle des organes de la respiration, suit ou devance les progrès de celle-ci , de telle sorte, enfin, que quand les ganglions bronchiques sont devenus tuberculeux , souvent, à la

deux autres observations : dans l’une, un kyste bronchique, contenant de la matière tuberculeuse ramollie, communiquait avec une excavation située dans le tissu pulmonaire voisin , et paraissant résulter d’un abcès ; dans l’autre , un pareil kyste communiquait aussi avec un abcès semblable , qui , en s’ouvrant dans la cavité de la plèvre , avait donné lieu à un pneumothorax et à une pleurésie.

même époque, des tubercules se sont aussi développés dans les poumons (1).

La dégénérescence tuberculeuse des glandes bronchiques est donc une affection toujours très grave, 1° parce qu’elle peut occasioner les accidents les plus terribles ; 2* parce qu’elle peut rendre irrésolubles les phlegmasies pulmonaires et bronchiques; 3» parce qu’elle peut favoriser leur développement, celui des tubercules du poumon; 4° parce qu’elle peut enfin concourir à l’épuisement du sujet, au développement de la fièvre hectique. Le défaut de signes caractéristiques dans cette maladie est loin de diminuer la gravité d’un tel pronostic.

On ne peut, en effet, que soupçonner, tout au plus, l’existence d’un état pathologique des ganglions bronchiques. Cependant de telles conjectures acquerront assez de vraisemblance , quand on aura à se prononcer sur l’état de jeunes sujets offrant les caractères du tempérament appelé lymphatique , présentant des signes de ce que l’on nomme le vice scrofuleux, toussant depuis longtemps, affectés depuis deux ou trois mois , ou plus, de bronchite, de pneumonie, etc. A peine quelques signes rationnels peuvent-ils donc servir à éclairer le diagnostic de la phthisie bronchique,

(i) C’est ce que nous avons constaté dans les deux tiers des cas où les glandes bronchiques étaient entièrement transformées en tubercules.

quelle que soit sa période, quels qu’eu soient les degrés.

C-e qui précède doit assez faire comprendre toute 1 importance de la prophylaxie relative à 1 affection qui nous occupe. Sans rappeler ici les principes hygiéniques sanctionnés par ] expérience, applicables à l’éloignement des causes générales déjà indiquées , nous insisterons particulièrement sur la nécessité de traiter, de la maniéré la plus complète possible, les plilegmasies pulmonaires , bronchiques et pleurales chez les enfants j car le danger des résolutions imparfaites est surtout grand à leur âge. La continuation judicieusement prolongée des moyens propres à obtenir la guérison de ces plilegmasies diverses est d’autant mieux indiquée, que e’est encore sur 1 emploi méthodique des antiphlogistiques qu’il faut le plus compter pour arrêter tout mouvement inflammatoire qui amène généralement ou accéléré ie ramollissement des tubercules : considération importante , puisque l’on ne peut jueer d avance les degrés d’altération des glandes bronchiques j importante encore, puisqu'on a remarqué la coïncidence fréquente des tubercules bronchiques et pulmonaires, et que l’on sait, d’ailleurs, que la période de crudité des affections tuberculeuses est susceptible de se prolonger quelquefois pendant long-temps, tandis que l’on ne peut londer qu’un espoir très incertain sur l’attente dangereuse d’une guérison arrivant à la suite du i amollissement des tubercules.

Il reste très peu de choses à dire pour compléter rhistoire de la phthisie pulmonaire proprement dite.

Hippocrate a signalé l’époque de la vie , comprise entre la dix-huitième et la trente-cinquième année , comme étant la plus sujette à la phthisie : cette cruelle maladie, dont aucun âge ne parait exempt, ne laisse pas que d être aussi très commune dans l’enfance. Sydenham la considérait comme très fréquente chez les enfants, dont, selon cet illustre médecin , elle moissonnait le cinquième. Bayle pensait que le tiers en était victime : M. Guer» sent croit que cette proportion est aussi considérable, surtout dans les hôpitaux.

Bayle a décrit six espèces de phthisies ; mais I on ne peut qu’admettre , avec Laennec , qu’il a compris sous une telle dénomination , soit des maladies sans aucune analogie entre elles ( la mélanose, rencéphaloïde du poumon), soit des degrés purs et simples d une meme affection. H a ete précédemment question de la phthisie ulcéreuse , des tubercules miliaires et des granulations pulmonaires. A l’égard de ces derniers produits, notre opinion diffère assez de celle de l’auteur de Y Auscultation médiate , pour que sa comparaison de fruits verts et fruits mûrs , appliquée aux granulations et aux tubercules miliaires, ne nous paraisse que spécieuse.

Les granulations sont disséminées dans le tissu pulmonaire, sans être plus communes au sommet qu’à la base des poumons ; elles ne se rencontrent

jamais chez les tirés jeu nés enfants, mais seulement à partir de l’époque qui suit la première dentition, tandis qu’on a trouvé des tubercules chez des enfants naissants et même chez des fœtus (1). Les granulations, sous le rapport des caractères physiques, diffèrent des tubercules : nous les considérons comme le résultat d’un état maladif (au sujet duquel nous nous sommes précédemment expliqué) des glandes lymphatiques du poumon, tandis que les tubercules résulteraient de la dégénérescence tuberculeuse de ces glandes. Les granulations existent rarement seules, le plus souvent elles sont accompagnées de tubercules.

Les symptômes auxquels elles donnent isolément lieu sont à peine appréciables. L’auscultation et la percussion sont milles pour le diagnostic. De l’essouflement, un peu de toux, un ama igrissement progressif , sans fièvre voilà tout ee qu’il a été possible de saisir dans la phthisie granulée essentielle. Cette affection tourne, pour ainsi dire, à la longue , en phthisie tuberculeuse , sans toutefois être le passage obligé à cette dernière maladie.

Les tubercules du poumon sont gros ou petits , réunis ou disséminés : très petits, ils prennent l’épithète de miliaires • agglomérés , fondus ensemble, ils forment ce que Fou appelle l’infiltra-

(i) M. Baron n’a pas observé de tubercules pulmonaires , chez les entants , avant Fâge de trois mois.

lion tuberculeuse (1). Certaines régions du poumon paraissent plus favorables à leur développemen t que d’autres; telle est la racine (où abondent évidemment les glandes lymphatiques) et le sommet de ce viscère.

il serait au moins inutile de s’entretenir de nouveau de la fonte des tubercules, des cavernes du poumon, etc,; tous ces faits de physiologie et d’anatomie pathologiques ont été passés en revue. Nous dirons seulement que les bronches* qui communiquent avec les cavernes sont quelquefois très dilatées et épaissies ; que leurs ulcérations , que celles de l’œsophage, de ta trachée, de l’épiglotte sont rares chez les enfants; que les altérations variées et concomitantes d’autres organes que l’on découvre prouvent que des complications de la phthisie sont particulièrement très fréquentes chez eux. Ainsi rencontre-t-on souvent, sur les cadavres des jeunes phthisiques, des traces de phlegmasies gastro-intestinales (2). Des affections cérébrales , souvent à cet âge, viennent enlever les malades

(1) M. Andral prétend, d’ailleurs , avec raison, que l’on a souvent confondu l’infiltration tuberculeuse avec l’inflammation chronique du parenchyme pulmonaire ; que l’infiltration gélatiniforme de Laennec n’est qu’une sécrétion morbide sui generis.

(2) Selon M Baron, les complications de phlegmasies gastro-intestinales sont fréquentes dans la phthisie , chez les enfants , et beaucoup plus que celles d’affections cérébrales.

avant que les tubercules pulmonaires aient eu le temps de changer d’état , de sortir de la période de crudité . Beaucoup de jeunes sujets présentent une sorte de diathèse tuberculeuse : des tubercules se rencontrent, en effet, dans la plupart, et quelquefois dans presque tous les organes. Dans une des observations que nous rapportons à ce sujet , un tubercule se trouvait dans les fibres charnues du cœur ( obs. 10) (fait assez rare, mais non inouï dans les fastes de la science). Nous avons trouvé des tubercules dans les trois cavités splanchniques , sans que les poumons en ■continssent (obs. 6, 7, 8, 9, 10, 11). M. Louis a reconnu l’estomac malade chez les quatre cinquièmes des phthisiques; l’état gras du foie chez Je ^e)s- ^es lésions de l’intestin grêle et. du gros intestin sont encore plus fréquentes, selon lui. Le ramollissement de la membrane muqueuse de 1 estomac a été observé, par le même auteur, sur le sixième environ des phthisiques qu’il a. ouverts.

? 0n encontre fréquemment sur les cadavres d enfants morts de phthisie des ulcérations vers la fin de 1 intestin grêle et dans le gros intestin. Des tubercules situés dans le tissu sous-muqueux de l’intestin donnent quelquefois lieu à des ulcérations œl même à des perforations intestinales (obs. 6,

7, 8); ces péritonites tuberculeuses ne sont pas, d’ailleurs , très rares chez les enfants. On trouve souvent simultanément chez eux des tubercules pulmonaires et mésentériques. La dégénérescence tuberculeuse des glandes du mésentère est bien

- plus commune à cet âge que chez les adultes (obs. 6, 9). MM. Bayle et Louis ont, néanmoins, rencontré assez fréquemment ce genre d’altération chez ces derniers. Le foie gras se rencontre environ sur le quart des phthisiques.

Les tubercules disséminés dans les poumons ne donnent lieu à aucune modification, soit dans le bruit respiratoire, soit dans le son rendu par la poi~ trine (1). Leur agglomération sous les clavicules, ou ailleurs, a pour résultat de produire à la percussion (ainsi que les engorgements pneumoniques) une sensation de matité, tandis que le bruit respiratoire se trouve modifié non seulement vers les points correspondants, mais dans les environs ; plus faible vers les points correspondants aux tubercules et accompagné de quelques craquements dus à des pneumonies lobulaires concomitantes , il semble devenu plus fort , plus intense vers les régions circonvoisines, par Feffet du contraste, ou par le fait de F existence réelle d’un surcroît de fonction, d’une sorte de respiration supplémentaire. Les conditions favorables à la production de la pectoriloquie sont d’autant plus rares chez les enfants, qu elles sont déjà exigeantes et difficiles chez les adultes. Il faut, en effet , dit M. Andral , que la caverne soit vide, qu elle ne soit ni trop grande,

(i) La toux, la fièvre lente et le dépérissement sont , d’ailleurs , ainsi que nous l’avons déjà dit en traitant de la bronchite cl ironique , les signes complémentaires ou les seuls symptômes de la phthisie.

ni trop petite , sans trop d’anfractuosités ; que le tissu pulmonaire ambiant soit induré ; qu’elle soit voisine des parois thorachiques ; que les bronches qui s y rendent aient un certain diamètre; enfin , c’est, suivant le même auteur, un phénomène beaucoup plus rare que la bronchophonie. Nous ajouterons qu’à moins que la pectoriloquie ne soit parfaite, on peut aisément la confondre avec la bronchophonie; tandis que, d’autre part, il est au moins aussi facile de prendre pour cette dernière la résonnance naturelle de la voix, habituellement grande et forte vers certaines régions, notamment vers le sommet et la racine des poumons, précisément où existent et s’accumulent de préférence les tubercules.

La phthisie conduit souvent les enfants à la dernière période d’épuisement et d’émaciation (1 ), bien

que les tubercules pulmonaires n’aient point dépassé la période de crudité. Bans ces circonstances, ils meurent quelquefois au milieu des quintes de toux et comme suffoqués , ou , plus souvent en-

(i) Voici ce que pense M. Baron au sujet du diagnostic différentiel entre la phthisie et certains cas de bronchites , chez les enfants : il arrive que bon reste dans le doute à l’égard de l’existence de hune ou l’autre de ces affections ; cependant, en explorant avec soin la poitrine et à plusieurs reprises, en tenant compte de l’amaigrissement rapide du sujet dans la phthisie , et enfin en ayant égard aux antécédents , on peut arriver aussi à reconnaître positivement la maladie existante.

core, ils succombent à la suite d une diarrhée qui est venue augmenter leur dépérissement. Dans d’autres circonstances, enfin, au lieu de cette sorte de dessèchement, se manifeste de la bouffissure, de l’anasarque, ou une ascite, suite fréquente de péritonite tuberculeuse, vient terminer la scène.

Le traitement curatif de la phthisie pulmonaire serait tout à fait applicable à la phthisie bronchique ; mais un tel traitement véritablement efficace est encore l’objet des vœux de l’humanité. Des moyens innombrables ont été , en effet , tour à tour vantés et essayés, et malgré tous ces prétendus arcanes et panacées, cette funeste maladie, véritable fléau , ne cesse de décimer les populations. Le traitement de la phthisie, que l’on ne peut appelerque palliatif, à en juger par ses résultats, comprend une série de moyens qui ne diffèrent pas, ou que du plus au moins, de ceux usités dans la prophylaxie de cette affection, moyens d’ailleurs presque généralement en usage, et dont il est bon de constater le mode d’action , puisqu’il semblerait impliquer contradiction entre leur emploi et le refus d’accorder à l’irritation quelque participation dans le développement et les progrès des tubercules. Ces moyens , en effet, sont presque exclusivement tous tirés de la classe des antiphlogistiques; car, constitués par des évacuations sanguines , des adoucissants , des résolutifs , des révulsifs...., ils semblent toujours être instinctivement ou judicieusement opposés à une irritation

plus ou moins sourde ou manifeste (1). Ces moyens sont les mêmes pour les enfants que pour les adultes ; aussi ne ferons-nous que les énumérer brièvement, tout en rejetant cependant de la thérapeutique cette sorte de médecine de symptômes le plus souvent inutile ou innocente chez ces derniers, mais dangereuse chez les enfants ; pratique qui consiste, par exemple, à combattre les sueurs . au moyen de l’agaric blanc, de l’acétale de plomb; les paroxismes de la fièvre rémittente ou les accès delà fièvre vespérale par le quinquina, etc.

Les évacuations sanguines sont surtout utiles pour combattre la congestion sanguine, variable en intensité, qui précède et accompagne la forma' tion des tubercules. La digitale, unie au nitrate de potasse ou de soude, et administrée à l’intérieur, peut aussi agir d’une manière sédative sur le système circulatoire, peut indirectement prévenir ou détourner l’hypérémie. Ces moyens doivent être préférés à leur tour quand l’état de débilité et de faiblesse des malades vient exclure la possibilité de pertes de sang. Quant aux différents révulsifs (vésicatoires, sétons, cautères, moxas), et qui ont été employés avec une sorte de profusion chez les phthisiques, ils ne peuvent non plus être d’unegrande utilité que vers les premières périodes. Les bois-

(i) Selon M. Baron , les diverses inflammations des pou-* nions , des bronches et des plèvres paraissent avoir une influence marquée sur le développement des tubercules pulmonaires ; elles lui donnent plus d’activité.

sons gommeuses , mucilagineuses , féculentes, lactées sont généralement prescrites à toutes les époques et jusqu’à la fin de la maladie. Le régime a surtout beaucoup d’importance dans le traitement de la phthisie ; les conditions atmosphériques n’en offrent pas moins. Sans insister davantage sur toutes ces choses connues, nous ne parlerons ici que de certaine modification médicamenteuse apportée à l’air inspiré. Encore ne s’agit-il que d’un essai incomplet renouvelé depuis , mais tenté d’abord par nous il y a plusieurs années.

Parmi les nombreuses substances que l’on a préconisées contre les tubercules pulmonaires , l’iode , dans ces derniers temps, ayant fixé l’attention de quelques praticiens, nous nous sommes livré à quelques recherches sur le mode d’administration et sur les effets de ce médicament. Nous terminerons ce chapitre en rapportant ici sommairement les considérations que nous avons présentées sur ce sujet, en 1828, à l’Académie de médecine de Paris :

e Les docteurs Coindet et Brera ont observé d’heureux effets par suite de l’emploi de l’iode et de ses diverses préparations, dans les engorgements scrofuleux, dans les gangliîes tuberculeuses du cou, le carreau, etc., etc. De tels succès ont probablement engagé plusieurs médecins à tenter l’essai de cette substance chez les phthisiques. Quoi qu’il en soit, dans toutes ces circonstances, ce médicament était employé en frictions à la surface du derme , où il était introduit dans les voies digestives. Les résultats de cette médication, quoique

beaucoup vantés, semblent, néanmoins, ne pas avoir répondu à l’attente qu’on s’en était faite; ils ont aussi peut-être contre eux d’être en petit nombre; car, faute d’essais suffisamment répétés, tout ce qui a été dit sur ce sujet est peu concluant. Sans doute, l’action irritante que l’iode, même administré à faibles doses , exerce sur le tube digestif ; action que dénotent la diarrhée , la chaleur de la peau, la fréquence du pouls , une faim extraordinaire, un amaigrissement progressif, a empêché de renouveler plus souvent de semblables tentatives, non exemptes d’inconvénients dans la phthisie , où l’extrême susceptibilité des voies digestives explique le danger des irritants , danger de nouveau signalé par MM. Louis, Andral et Chôme!. Nous proposant d’essayer aussi l’action de l’ïode sur les tubercules pulmonaires , mais convaincu du peu d’efficacité de cette substance employée alors en frictions, et trop certain du danger de son introduction dans les organes gastro-intestinaux, surtout chez les phthisiques , nous avons pensé que par l’inspiration de vapeurs d’iode on agirait plus immédiatement , plus efficacement peut-être , sur les organes malades, tout en évitant de léser les voies digestives. Nous nous sommes rappelé, à ce sujet, que Mascagny disait que si jamais on découvrait un remède efficace contre ces maladies de poitrine , ce serait un de ceux qu’on pourrait appliquer directement au poumon à l’aide de [ inspiration. L’air de la mer, que l’on conseillait jadis et que quelques médecins conseillent encore aujourd’hui aux phthisiques, ne leur est-il favorable

que parce qu’il est chargé de vapeur siod urées ? Estce par suite du dégagement de semblables vapeurs que la phthisie est restée stationnaire dans une salle de l’hôpital de la Charité, où Laennec avait fait accumuler, pendant un certain temps , des varecs? Une plus longue expérience seule pourrait permettre de se prononcer davantage à cet égard.

» Au moyen d’acide sulfurique et d’hydriodate de potasse , nous avons déterminé un dégagement plus ou moins continu et abondant de vapeurs d’iode (1), que nous avons fait respirer à des individus présentant tous les signes rationnels de la phthisie. En plongeant des animaux dans une atmosphère pareillement chargée de vapeurs iodurées, nous nous étions préalablement assuré de l’innocuité de semblables expériences , et nous

avions pu constater l’action bénigne, l’impression «

peu dangereuse que produit, sur les organes de la respiration, un air imprégné de telles émanations.

(i) A cet effet, nous nous servions d’un flacon à deux ouvertures , dont Tune communiquait avec l’air extérieur , tandis que l’autre se joignait à un tube à l’extrémité duquel le malade appliquait sa bouche pour respirer. Une certaine quantité d’acide sulfurique étendu avait été préalablement introduite dans le fond de l’appareil, et chaque jour une certaine dose (depuis un quart jusqu’à un demigrain) d’hydriodate de potasse y était projetée. Les inspirations devaient se renouveler quatre , huit ou dix fois par jour , et chaque inspiration devait durer quatre ou cinq minutes.

Chez deux malades inspirant plusieurs fois par jour des vapeurs d iode, nous avons vu diminuer très sensiblement la toux et l’expectoration, la fièvre et les sueurs cesser , l’appétit renaître , s’accroître, et même un peu d’embonpoint survenir. Ces deux femmes toussaient depuis plusieurs mois, avaient eu des hémoptysies : chez l’une , il était facile de reconnaître de la matité vers le sommet du poumon gauche. Chez une troisième, maigre, faible , ayant aussi craché le sang , toussant depuis sept mois, sujette depuis lors à une fièvre vespérale, à des sueurs nocturnes, le même mode de traitement a été employé, mais seulement pen~ dantune quinzaine de jours; cependant la toux était déjà moins fréquente, la malade se sentait mieux, et une diarrhée, qui existait depuis quelque temps, semblait décroître : ni angine, ni même sensation de chaleur vers la gorge ne s’étaient manifestées chez aucune de ces malades. L’amélioration qui s’était opérée dans l’état de chacune d’elles nous remplissait d’espérance, quand nous fumes obligé de suspendre tout traitement par suite de la fantaisie qu’il prit à l’une d’elles de sortir de l’hôpital , par suite de querelle et d’accident arrivés à une autre ; et enfin , par suite d’un changement survenu dans le service des salies, où nous avions entrepris de soigner ces diverses malades , ainsi que plusieurs autres, dont le traitement était à peine alors commencé. Nous nous abstiendrons de citer longuement deux autres faits recueillis dans notre pratique particulière : quoique plus complets que les précédents, ils pour-

raient peut-être encore paraître moins importants, car ils se rapportent à deux individus qui n’avaient présenté que les symptômes d’une simple bronchite chronique, laquelle, du reste, chez l’un et l’autre , avait parfaitement cédé à l’action résolutive des vapeur d’iode.

n Ces essais incomplets peuvent tout au plus permettre de prévoir les bons effets des vapeurs d’iode dans les bronchites chroniques ; mais ils ne sauraient rendre moins conjecturale l’action avantageuse d’un tel moyen à l’égard des tubercules pulmonaires. L’absence de signes bien positifs dans la phthisie, et par suite l’obscurité souvent très grande du diagnostic dans cette affection, exigent le concours d’un grand nombre de faits pour donner quelque valeur à des conclusions fondées elles-mêmes sur l’existence d’une telle maladie. Il faudrait donc de nouvelles et de nombreuses recherches, afin de pouvoir mieux apprécier un remède au moins douteux encore, et qui, par cela seul, par sa nouveauté, mérite quelque attention , lorsqu’il s’agit d’une maladie réputée, jusqu’à présent, incurable. »