PATHOLOGIE GÉNÉRALE

\ La fièvre paludéenne des pays chauds comprend toutes les pyrexies décrites séparément par les auteurs sous les titres divers de fièvres intermittente, rémittente, continue ou psendo -continue, pernicieuse, bilieuse ou rémittente bilieuse, (i'est une maladie infectieuse qui reconnaît pour cause essentielle un miasme spécifique résultant de l'action de la météorologie propre aux climats torridcs sur le sol de nature palustre de certaines localités. A l'état de simplicité et de régularité, elle est caractérisée par l'accès à trois stades, par le type intermittent périodique, par une marche aiguë et par une durée subordonnée au type et au nombre des accès; mais le plus souvent elle s'éloigne de ces caractères pathognomoniques, sous le rapport de ses accès dont les stades sont incomplets ou intervertis; de sa gravité et de ses formes, qui peuvent présenter tous les degrés et la plupart des variétés connues en pyrétologie ; de son type primitif, qui s'altère et passe au mode rémittent on continu ; de sa marche, qui a une tendance naturelle aux récidives et à la chronicité et qui conduit à la cachexie. Elle possède enfin dans le quinquina un remède spécifique.

Les détails qui vont suivre seront le développement et la justification de ce programme.

On rencontre dans la fièvre paludéenne deux ordres de lésions anatoraiques qu'il ne faut pas confondre : les unes appartiennent à l'affection paludéenne proprement dite, à l'essence même de la fièvre, les autres à la forme syniptomatique et aux localisations organiques, très-variées d'ailleurs, dont elle est susceptible. Les premières sont des caractères généraux et doivent seules nous occuper ici; les secondes rentrent dans la description des espèces particulières.

A. Rate. — Parmi les altérations d'organes liées intimement à la nature de la fièvre paludéenne, celles de la rate se présentent en première ligne : ce sont les plus fréqucntos, les mieux caractérisées, les plus propres. Le pren\ier degré de ces altérations est l'hypérémic, la simple congestion sanguine déterminant l'augmentation de volume. Aussi ancienne que la connaissance de la fièvre,

DUTROUr,\U, — 2" ÉDIT. 13

puisque Hippocrate (1) en fait mention, c'est à M. Audouard (2) d'abord, puis à M. Piorry (3) que nous devons en France les recherches les plus détaillées sur ce genre d'altération. Nous n'avons pas à apprécier ici le rôle que ces derniers auteurs lui font jouer daus la production de la fièvre, nous la constatons seulement comme état anatomo-pathologique. On sait d'ailleurs combien est variable le degré de gonflement de la rate, sans qu'on puisse rien en conclure relativement à la forme, à la gravité ou à l'ancienneté de la maladie. Ses dimensions naturelles de 9 à 10 centimètres de haut sur 8 à 9 de large, peuvent atteindre une telle étendue qu'elle occupe toute la région du flanc et de l'hypochondre gauche, depuis la sixième côte jusqu'à la crête iliaque, en hauteur, et depuis le rein jusqu'au bord du muscle droit, en largeur. Ce sont là pourtant des cas fort rares dans nos climats et qui ne se rencontrent que dans quelques fièvres très-anciennes. ■

Il a été constaté presque universellement que le tissu de la rate ainsi hypertrophié reste dur dans les formes simples et se ramollit dans les formes pernicieuses. Le l'amollissement n'est pourtant pas un signe absolu de gravité, car on ne le rencontre pas à l'autopsie de beaucoup de cas qui ont entraîné la mort par suite de la persistance et de l'intensité des complications ; il n'est même pas un caractère de perniciosité, car il n'existe pas non plus à la suite de toutes les. fièvres pernicieuses, ou plus particulièrement à la suite d'une de leurs formes. Il m'a semblé que si l'on ne pouvait pas regarder le ramollissement de la rate comme un caractère constant de gravité ou de fornie de la fièvre, on devait du moins le considérer comme un degré particulier et plus grave d'altération de cet organe, et que dès lors il n'y avait pas de rapport direct entre le genre de lésion de la rate et l'intensité de la fièvre ellemême.

Le degré le plus avancé du ramollissement ne consiste plus dans une simple congestion du tissu éreclile, mais bien dans une rupture de ce tissu , constituant une véritable apoplexie dont le foyer est formé par un magma boueux, diversement nuancé de rouge. Les enveloppes de l'organe peuvent alors se rompre et donner lieu à un épanchement mortel dans le péritoine, accident très-rare, cependant, car je n'en compte qu'un cas dans toute ma pratique et je n'en vois également que des exemples isolés dans les auteurs. C'est surtout

(1) llippocrale. Des airs, des eaux cl des lieux {OEuvves complètes, Inul. Lillrô. Paris, 1840, t. II).

(2) Audouard, Nouvelle Ihérapeulique des fièvres intermiltenles. Paris, 1812.

(3) Piorry, Cliniquo médicale de la Pitid. Paris, 1832, p. 10.

à raccuniulaiioii du pigment sanguin provenant de la décomposition des globules et dont la rate est le foyer principal que doit être attribué le gonflement (1).

Ces caractères physiques présentés parla rate ne dévoilent pas la nature de la (lèvre paludéenne ; ils ne servent même pas à déterminer la nature de l'altération propre de l'organe. L'examen microscopique semblerait seul susceptible d'éclairer cette question, et pourtant les recherches faites dans ce sens par Griesinger, pour les fièvres du Caire, ne signalent qu'une lésion particulière des vésicules de Malpiglii, que cet auteur regarde comme un caractère d'inflammation, ce que semble démentir l'absence de pus. On a pourtant trouvé des abcès et même la gangrène, ce qui doit être très-rare. La diflluence du tissu et la rupture de la capsule ne peuvent dépendre que d'une altération du sang congestionné. Congestion sanguine simple d'abord, hypertrophie du lissu par suite de la durée et de la répétition de la congestion, altération profonde et diflluence du sang congestionné , accumulation de pigment, destruction du tissu propre et rupture de l'enveloppe de l'organe, quand le sang atteint son degré extrême de dyscrasic : telle est, à mon sens, la manière dont on doit comprendre la marche et la nature des lésions de la rate. Quant à la question de savoir si ces lésions sont cause ou effet de la fièvre, elle ne doit faire de doute aujourd'hui pour personne. C'est dans les climats où la fièvre est endémique, où elle revêt le plus fréquemment toutes les formes graves, et où elle détermine le plus souvent la cachexie, que l'état de la rate devrait être le plus constant et le mieux caractérisé, et pourtant il n'en est rien. L'absence complète de toute lésion apparente de cet organe s'y constate assez fréquemment, vingt fois sur cent, d'après mon observation, et les énormes gâteaux spléniques des cachectiques s'y observent moins fréquemment que dans les climats tempérés. L'état de la rate est le caractère analomique le plus fréquent et le mieux caractérisé de la fièvre paludéenne, quelquefois il est aussi une des causes des symptômes graves, mais il n'est ni le point de départ, ni le siège des phénomènes fébriles.

B. Cœur. • — Après l'état de la rate, le caractère le plus intimement lié à la fièvre qu'on rencontre à l'autojjsie, est l'état du cœur, dont on ne semble pas tenir assez sérieusement compte dans les traités sur les fièvres des pays chauds. Les faits consignés dans les livres les plus estimés sur la pathologie algérienne signalent ce caractère, auquel les auteurs de ces livres n'accordent cependant pas l'importance qu'il mérite; il est moins fréquent et moins bien accusé que

(-l) Griesinger, Traité des maladies in feclieuses, trad. par G, Lomattre. Paris, I8G8.

196 MALADIES ENDf'MIQUES.

celui de la raie, ce qui peut expliquer pcul-êlre le peu de cas qu'on on fait, li consiste dans une altération de volume, de consistance et de couleur. C'est tantôt l'hypertrophie, tantôt l'atrophie qu'on rencontre, mais c'est toujours la flaccidité et la décoloration qui accompagnent chacun de ces états. Dans les fièvres chroniques, le cœur nage dans une quantité variable, quelquefois considérable, de sérosité, et il est aussi souvent alors diminué qu'augmenté de volume, sans qu'on puisse dire à quelle cause est due cette variation. La flaccidité et la pâleur s'expliquent par l'altération du sang et se rencontrent aussi souvent dans les fièvres pernicieuses sans cachexie, que dans les fièvres chroniques, ce qui prouve que ce n'est pas là l'effet des progrès ou de l'ancienneté de l'anémie. Je ne base pas mes appréciations sur un nombre précis de faits, mais^ cet état du cœur m'a semblé exister dans la moitié au moins des autopsies que j'ai faites ou fait faire. Je n'ai jamais rencontré la teinte rouge du tissu charnu et de l'endocarde signalée par quelques auteurs et qui n'est peut-être qu'un phénomène d'imbibition cadavérique. Le sang contenu dans les cavités est toujours fluide, mais évidemment altéré physiquement, de quantité variable, en général peu abondante cependant.

C. Foie. — En troisième ligne pour la fréquence, mais ayant la même signification que les lésions du cœur et de la rate, il faut placer l'état du foie, variable dans ses caractères. Au degré le inoins prononcé et dans les fièvres peu anciennes, c'est la congestion sanguine et l'augmentation de volume que l'on constate. L'altération de consistance et de couleur est bien plus inconstante qu'à la rate et au cœur, et présente un caractère opposé : c'est l'induration qui est la règle, le ramollissement l'exception. Contrairement à ce qui existe à la rate, le ramollissement qui n'est que de la flaccidité anémique, coïncide avec la diminution de volume; la consistance plus grande, qui arrive quelquefois à une véritable induration, accompagne le gonflement ou l'hypertrophie. Dans les fièvres pernicieuses peu anciennes le tissu hépatique conserve sa couleur brune; dans les fièvres anciennes et dans la cachexie il prend diverses nuances produites par une altération de sécrétion plutôt que de circulation. C'est surtont alors la présence de quantités considérables de pigment sanguin qu'on rencontre, soit qu'il se forme sur plate, soit qu'il vienne de la rate; c'est ordinairement l'origine des hémorrhagies intestinales ou des diarrhées; quand il y a diminution du foie, c'est par embolie pigmenlaire (Griesinger). Il y a. aussi fréquemment augmentation de la graisse, quelquefois même dégénérescence graisseuse. La couleur jaune tranchée et l'accumulation de la bile appartiennent à une -espèce particulière de fièvre. Jamais je n'ai trouvé trace

Flfcvai: PAI.UDÈliNiNE. — ANATOMIK PATHOLOGIQUE. 197

d'iiillanimation ou d'abcès du foie dans la fièvre paUidéennc, à moins qu'il n'exisiàt concurremment une hépatite reconnue pendant la vie ou accusée comme ayant existé avant la fièvre; l'accès pernicieux qui enlève quelquefois un malade pendant le cours d'une hépatite ou d'une dysenterie, n'est ni cause ni effet des lésions qu'on rencontre dans le foie. En résumé, l'augmèntalicn de volume et de consistance coïncidant avec la congestion sanguine ou la décoloration anémique, tels sont les caractères aiiatomiques du foie dans la généralité des fièvres paludéennes.

D. Reins. — On s'est peu occupé des lésions que peuvent présenter les reins à la suite des fièvres paludéennes. Les modifications passagères que subit l'urine dans sa quantité comme dans sa composition disparaissant après l'accès, il n'y a pas à croire, en effet, h aucune altération de ces organes dans la fièvre simple et récente. Il n'en est plus de même dans les fièvres anciennes et graves. Quand le sang et l'albumine ont été observés dans l'urine avec quelque persistance, les recherches anatomiques montrent alors ou une simple pigmentation de la substance corticale ou une dégénérescence lardacée avec accumulation de pigment; ce pigment est accusé d'être la cause mécanique des lésions de circulation, congestion, infiltration, qui ont été observées, et , par suite, d'être l'origine de l'albumine; il n'est pas toujours transporté, mais peut aussi se former sur place (Griesinger, Frerichs). On conçoit ce que de semblables lésions peuvent apporter de trouble aux éliminations et les accidents graves qui peuvent en résulter.

£. Sang. — Les lésions que nous venons de passer en revue ont entre elles des rapports qu'il importe de faire remarquer. Elles appartiennent à l'organe central de la circulation et aux deux organes le plus directement annexés à cette fonction, et par leur nature elles traduisent une modification, nonseulement dans la quantité de fluide sanguin que contiennent habituellement le foie et la rate, et qui^ au lieu de les traverser, s'y accumule, mais aussi dans la constitution même du sang, qui est cause des altérations de couleur ou de consistance que présentent ces trois organes. L'altération du sang préexiste donc aux lésions constatées dans les organes que nous avons examinés, et elle les règle en quelque sorte ; mais la nature de celte dyscrasie n'est pas mieux déterminée pour la fièvre intermittente qu'elle ne l'est pour d'autres maladies où elle est encore plus apparente, le choléra et la fièvre jaune par exemple. Nous sommes donc obligés, pour le sang connue pour les organes, de nous borner à consialer les caractères nécropsiques, et nous devons chercher des kunières dans la pathogénie, quand ces caractères sont négatils. Oi', le

MALADIES ENDÉMIQUES, miasme ne peut produire son effet que par sou absorption et son introduction dans le sang, et par le fait seul de celte introduction la constitution du sang a déjà subi une modiacalion qui, pour n'être pas appréciable à nos sens ou par l'analyse, n'en est pas moins réelle. Dans les fièvres récentes et simples, les recherches des expérimentateurs les plus habiles n'ont pu rien découvrir; mais au degré pernicieux ou à une période plus avancée, il n'en est plus de même. MM. Léonard et FoUey (1) ont constaté par de nombreuses analyses du sang dans les fièvres de l'Algérie, une diminution des globules, un abaissement des quantités d'albumine, sans augmentation de la fibrine, une décroissance des matériaux solides et une augmentation de la quantité d'eau. A l'aide de ces résultats s'expliquent la décoloration anémique de la peau, la diminution des forces, les infiltrations séreuses, la tendance aux hémorrhagies et les extravasations sanguines, d'où dépendent le ramollissement et la rupture de la rate. Je ne pense pas néanmoins qu'on puisse conclure avec ces auteurs que ces altérations ne doivent pas être considérées comme cause des accidents delà fièvre, et qu'elles ne sont que des elTets de la maladie, consécutifs aux symptômes par conséquent. Elles dépendent primitivement du poison miasmatique qui infecte toute la masse sanguine et qui porte son action sur les organes de la circulation, sur la rate d'une manière toute spéciale, mais consécutivement elle devient une cause des phénomènes graves. « S'il est vrai, dit Boudin (2), après avoir cité Bordeu, que tous les miasmes ont leurs organes marqués pour leur germination, le miasme des marais doit avoir les siens, et, en effet, nous le voyons manifester sa présence dans l'économie par un congestionnementde la rate ainsi que par diverses autres localisations. Mais, pour que ces résultats soient produits, il faut que préalablement le miasme ait été absorbé et que le sang en ait été imprégné, d'où il découle qu'il y a altération ou modification sanguine antérieure à toute manifestation statique ou dynamique sur telle ou telle autre partie du solide vivant. » La fièvre paludéenne n'est pas d'ailleurs la seule maladie infectieuse dans laquelle le sang ne manifeste physiquement son altération qu'à une période avancée de l'évolution pathologique, et seulement dans les cas graves d'intoxication : la fièvre jaune est dans ce cas.

Disons encore que Gi'iesinger (3) regarde comme caractéristique de l'état du sang dans la fièvre intermittente, la présence d'une proporiion assez notable

(1) Léonard et Folley, Recueil des mémoires de médecine militaire, l. LX.

(2) Boudin, Traité des fièvres intsrmttenles. Paris. 1842.

(3) Griesinger, ouvrage cité.

(le pigiiieut, variant eu couleur du brun au noir, véritable mélanémie qu'on reacoutro au cerveau, au foie et surtout dans la raie. On a observé qu'elle coïncide avec les accidents graves de plusieurs formes pernicieuses, accidents qui sont dus probablement à des produits de décomposition cliimique résultant des changements des globules rouges eu pigment (Frericlis). Le pigment sanguin est d'ailleurs et surtout un caractère de la cachexie, sur laquelle viennent se greffer ordinairement les accidents pernicieux.

L'altération du sang doit donc être considérée comme la première, la plus générale et la plus constante des lésions de la fièvre paludéenne ; elle commence avec l'imprégnation du torrent de la circulation par la cause miasmatique, et est le point de départ des lésions anatomiques plus ou moins graves, qui se déclarent plus tard dans les organes. Celles de la rate, pour être les mieux caractérisées et les plus fréquentes, ne sont pourtant pas d'une autre nature que celles du cœur, du foie, du rein, et témoignent seulement d'une action élective du miasme sur cet organe.

Quant aux autres lésions organiques, si vaguement décrites dans les auteurs, si inconstantes et si mal caractérisées sur tous les cadavres qu'on examine, dépendant presque toujours d'une des formes particulières dont nous nous occuperons plus tard, elles ne présentent rien qui se rapporte d'une manière directe à la nature ou au siège de la fièvre paludéenne. Les centres nerveux cérébro-rachidien et irisplanchnique, qui jouent un si grand rôle dans les phénoménisations symptomatiques, et qui pour cette raison ont été considérés par beaucoup d'observateurs comme le siège et le point de départ de tous les accidents de Ja fièvre, ne présentent le plus souvent aucune trace d'altération. Je ne veux pas dire que dans les formes variées de la fièvre pernicieuse et dans les fièvres chroniques on ne trouve pas, dans plusieurs organes, des altérations nombreuses et de nature très-diverse, qui sont en rapport avec les localisations symptomatiques et avec la durée de la maladie; mais ce qui est certain, c'est que ces altérations varient autant que les formes (le la lièv re dont elles ne sont que des effets, et qu'elles ne sont pas des caractères généraux qu'on puisse rapporter à la nature même de la maladie. Elles expliquentquelqucfois matériellement les accidents et la mort, jamais la nature de la fièvre. Les lièvres pernicieuses qui tuent le plus rapidement, au bout de «luelques heures d'accès quelquefois, et qui, par conséquent, sont l'expression la plus intense et la plus tranchée de la nla^adie, ne laissent même souvent après elles aucune lésion apparente à l'œil nu, dans les organes : il n'est pas de médecin exerçant dans les pays chauds qui n'ait eu occasion de constater de

500 MALAIHIÎS liNDÉMlQUES,

semblables faits. Des obscrvalions microscopiques bien faites nous diront peutêtre un jour ce qui existe dans ces cas. Dès aujourd'bui, les produits liistologiques constatés permettent de croire à une action palhogénique dont la preuve reste encore à faire.

En résumé, si les lésions pathologiques de la fièvre paludéenne sont mal déterminées auatomiqueraent, ce n'est pas autant à des observations incomplètes ou mal faites qu'il faut s'en prendre, qu'à la nature de la maladie ellemême, dont la cause s'attaque au principe de la vie bien plus qu'aux agents mécaniques des fonctions qui l'entretiennent, et quelquefois avant qu'ils soient altérés ; aussi la vérité sur leur valeur ne se révélant pas le plus souvent par l'examen cadavérique, c'est au raisonnement à la faire jaillir des éléments divers dont se compose la maladie. Or, tels qu'ils se présentent, les caractères généraux, mis en rapport avec la cause, les symptômes et la marche de la fièvre, autorisent à considérer l'infection du sang par un miasme toxique et les modifications de ce liquide qui en sont le résultat latent ou apparent, comme l'altération organique essentielle, primitive et générale de toute fièvre paludéenne; les états de la rate, du cœur, du foie, des reins, comme des effets secondaires de l'altération du sang et comme des foyers d'élection de l'action toxique du miasme, la rate surtout, qui est le meilleur caractère distinctif; les lésions très-inconstantes et très-diverses de nature et de siège qui se rencontrent à la suite des formes spéciales, comme des localisations symptomatiques n'ayant que des rapports secondaires avec la cause première et la nature même de la fièvre.

On dira peut-être que c'est là de la théorie plutôt qu'une démonstration rigoureuse. Personne n'est plus désireux que moi d'argumenter sur les faits plutôt que sur les théories; mais quand, de l'aveu de tous, le scalpel est insuffisant pour fournir la preuve analomique d'une maladie, le raisonnement déduit de la pathogénie et des symptômes doit autant que possible y suppléer en attendant mieux : celte nécessité se rencontre à chaque pas dans notre science. Ce n'est pas d'ailleurs dans le seul but d'une satisfaction pour l'esprit, qu'il est utile de faire intervenir ici le raisonnement, mais bien dans une vue toute pratique; dans les climats où nous étudions la fièvre paludéenne, il faut subordonner les manifestations morbides aux circonstances de localité et de météorologie, c'est-à-dire de causes dans lesquelles elles se développent, pour établir un diagnostic sûr et instituer un traitement efficace.

niiVRE PALUDÉLNNE. — SYMPTOMATOLOGIE. 201 ARTICLE II. — SYiMPiOMATOLOGIE.

A. Accès. — La fièvre paludéenne simple et pernicieuse a pour caractère symptoniatique type, avons-nous dit, l'accès à trois stades : frisson, chaleur et sueur. Mais la gravité, la variété des formes et la récidivité ayant des caractères spéciaux dans la fièvre des pays chauds, l'irrégularité de l'accès y est aussi la règle, d'où résultent des modifications qu'il importe de bien connaître.

Voici le tableau de l'accès normal : Du malaise, de la lassitude, des pandiculations; quelquefois des nausées annoncent l'invasion. Bientôt le froid se fait sentir au malade, d'abord aux extrémités et aux lombes, puis par tout le corps, avec claquement ou grincement des dents. Le toucher des parties saillantes du visage et des extrémités constate l'abaissement de la température. En même temps la peau pâlit, se contracte (chair de poule), se plisse aux extrémités, prend une teinte bleuâtre et le sens du toucher est obtus ; la respiration est courte, gênée, la voix cassée; le pouls est petit, concentré, fréquent; si la 1 digestion n'est pas faite il survient des vomissements; de la céphalalgie, des I douleurs musculaires erratiques, et même des contractions ou des crampes se I font sentir; en général, les urines sont rares et décolorées. Tel est le slade de I froid ou de concentration, qui dure en moyenne de une à deux heures. 'Après quelques alternances de frisson et de chaleur, commence le stade de chaud ou de réaction. Il semble au malade que la chaleur se porte de l'intéf rieur à l'extérieur; la peau se détend et ne tarde pas à se congestionner et à r rougir surtout à la face ; la céphalalgie devient plus intense, gravative, et va quelquefois jusqu'au délire; les douleurs musculaires augmentent, et la peau |! devient sensible ; la circulation prend une activité exagérée, le pouls est plein, l' dur, le cœur bat avec force ; la respiration s'accélère et devient dypsnéique ; les urines sont brûlantes, rares et rouges^ ' Ce stade est plus long que le premier, et pourtant il est quelquefois incomplet, et se confond avec celui de sueur ou de détente. Alors la chaleur diminue, la peau pfdit et s'affaisse, les muqueuses s'humectent, la sueur perle au j front et au cou d'abord, puis gagne le tronc et les membres ; la sécrétion urinaire se rétablit, la respiration et la circulation reprennent leur rhythmc •normal. Le besoin de dormir se fait sentir et au réveil le malade se sent faible, imais dans un état de bien-être. La sueur seule persiste quelquefois ou revient •par bouffées. Le paroxysme entier a duré de quatre à dix heures. ■S((i.dc:i. — C'est sur le nonibre des stades que porte le plus souvent l'irrc-

gularitc. Dans les fièvres anciennes et dans les fièvres graves, il n'est pas rare y de voir manquer le frisson complélement, moins rare encore de n'entendre le malade accuser qu'un sentiment de fraîcheur, se traduisant au toucher par un abaissement à peine sensible de la température de la peau, aux mains et aux pieds seulement. L'accès s'annonce dans ces cas par la pâleur de la peau et par l'altération des traits du visage, dont l'expression peut servir d'indice à la gravité que doit avoir l'accès, surtout si un sentiment marqué de prostration s'y ajoute ; c'est une forme de la période de concentration plus grave ordinairement que le frisson bien franc. Il ne faudrait donc pas baser le diagnostic de la fièvre sur l'absence du frisson qui manque souvent dans les accès de toute forme, surtout si la maladie est un peu ancienne; il faut aussi regarder cette / absence comme un caractère fréquent de gravité, car c'est surtout dans les fièvres pernicieuses qu'on la constate. Quelquefois, au contraire, le frisson est exagéré et dépasse la durée d'un accès ordinaire; c'est là pourtant un phénomène assez rare, qui est quelquefois un symptôme de perniciosité, mais qu'i ne faut pas confondre cependant avec l'algidité, signe pathognomonique d'une; des formes les plus graves de la fièvre pernicieuse. Il y a entre le frisson eli l'algidité cette grande différence de l'invei'sion des sensations éprouvées par le< malade et par le médecin qui le touche ; dans le frisson le malade grelotte, et sa peau, à peine fraîche au toucher, ne fait pas baisser le thermomètre au-desn sous de la chaleur normale on le fait même monter au-dessus ; dans l'algidité prononcée le malade se plaint de brûler intérieurement et sa peau est glacée pour la main qui la touche. C'est là un caractère différentiel qu'il ne faut paa négliger de constater quand le diagnostic de l'accès est douteux. Enfin dans beaucoup de cas, en général intenses s'ils ne sont pas toujours graves, le frisi son à peine commencé s'interrompt pour faire place à la chaleur, puis revient^ alternant ainsi avec elle pendant plusieurs heures.

En résumé, le frisson, dans les fièvres endémiques des pays chauds, pei rester parfaitement semblable à ce qu'il est dans les climats tempérés, dans I plupart des fièvres simples et récentes; mais dans le plus grand nombre d| fièvres pernicieuses et dans celles en récidives, il est à peine senti ou est ex géré, manque complètement ou alterne avec la chaleur. Il faut tenir compj de ces modifications et de leur rapport avec le climat, afin de ne pas s'en laiss| imposer par elles pour établir son diagnostic. En remontant à la premiS attaque de fièvre, on retrouvera toujours l'accès régulier qui caractérise] maladie.

Le stade de chaleur, ou période de réaction, constitue quelquefois à luise

^ FIÈVRE PALUDÉENNE. — SYMPTOMATOLOGIE. 205

lout le paroxysme, parliculièrement quand la fièvre est ancienne, et peut-être aussi dans ceriaines formes, sans qu'on puisse dire, dans ces cas, à quelle cause lient l'absence du frisson et de la sueur. Toujours est-il que le stade de chaleur est celui qui manque le |)lus rarement dans la généralité des fièvres, et qu'il justifie le nom de fièvi'e chaude qu'on donne quelquefois à la maladie, en opposition à celui de fièvre froide, donné à l'accès quand la chaleur ^ est peu prononcée et que le frisson domine. La durée et le degré relatifs de ce stade sont d'ailleurs sujets h de grandes variations : passager et peu marqué dans les fièvres intermittentes légères, il a une grande intensité et dure autant que l'accès lui-même dans les fièvres continues, sans être pour cela un signe de grande gravité; c'est à lui cependant que se rapportent la plupart des symptômes pernicieux.

Le stade de sueur, ou la crise, est celui qui subit le plus d'altérations dans les foyers endémiques de nos cUmats ; la sueur étant la terminaison normale de l'accès régulier, on comprend les modifications qu'elle doit subir là où l'accès irrégulier est la règle. Quelquefois cependant le frisson et la chaleur ont été à peine sensibles et ont échappé au malade comme au médecin, et c'est . la sueur seule qui indique le retour du paroxy.sme. Ces cas sont rares ; mais ce qui arrive fréquemment, c'est qu'après un stade de chaleur intense et prolongée la sueur manque complètement. Est-ce une circonstance fâcheuse et dont on doive tirer un pronostic grave? L'expérience n'apprend rien à ce I sujet; les accès de fièvre sans sueur n'ont souvent aucune gravité et ne sont pas les avant-coureurs obligés des accès pernicieux. Toutefois, comme il est bien constaté que la sueur franche, générale, profuse, de température modérée, est la crise normale de l'accès de fièvre légitime; que c'est elle qu'on poursuit dans le traitement d'un accès grave, quelle que soit la forme qu'il revête, et que son apparition est non-seulement le signe de la terminaison de l'accès, imais encore le moment le plus favorable et l'indication la plus sûre du traite- •ment spécifique, on doit regarder son irrégularité ou son absence complète 1/ comme une circonstance fâcheuse qu'il faut s'eflbrcer de corriger par le traitement. Les modifications de ce stade peuvent consister aussi en une trop grande abondance et une trop longue durée de la sécrétion cutanée, et de . celte perversion naît une forme particulière de fièvre pernicieuse, la diapho-^'^'/^''>^ réliqiie. Cet accident n'est cependant pas aussi fréquent qu'on pourrait le craindre, par la nature du climat; mais un danger réel peut naître, pour tous ■les genres de fièvre, du refroidissement accidentel de la sueur. La tendance à ' algidité, qui est un des caractères les plus redoutables des fièvres endémi-

ques dans les régions intcrtropicalcs, trouve un auxiliaire puissant dans toutes les causes de refroidissement. Les sueurs froides d'emblée et sans causes sont toujours un symptôme grave.

En résumé, l'ensemble des trois stades de l'accès doit être considéré comme l'expression symptomatique de l'intoxication paludéenne : le frisson en est la période de concentration, !a chaleur, la période de réaction, la sueur, la crise ou la période d'élimination. Des particuiarilésque nous n'apprécions pas bien et qui peuvent dépendre de la cause spécifique ou dos causes secondaires provenant du malade ou de la maladie elle-même, peuvent changer l'ordre d'évolution de ces stades, faire prédominer l'un d'eux ou le supprimer complètement ; mais ces modifications ne doivent jamais faire perdre de vue la nature ■ de la fièvre ni faire hésiter le diagnostic.

Durée. — Aux modifications que subit l'accès dans ses stades, se rattachent I les différences U'ès-grandes qu'il présente dans sa durée totale. Dans les cli-mats tempérés, on a pu régler, jusqu'à un certain point, la durée de l'accès; sur le type de la fièvre ; ici, où les types sont bien moins nombreux et bien ! moins tranchés, le temps que dure l'accès a une tendance générale à se prolonger : l'accès de longue durée est la règle. Il y a cependant des intenmtteiites| éphémères, comme il y a des continues éphémères ; leurs accès durent deux heures au plus : ce sont ordinairement des fièvres récentes et bénignes; mais] cependant les fièvres chroniques, irrégulières de type et d'accès, n'ont quelquefois aussi pour tout paroxysme qu'un ou deux stades, chaleur et sueur ci chaleur seulement, fugaces et peu prononcés. En opposition à ces accès, onj en observe qui durent trente-six et même quarante heures ; les accès de douzcl à vingt-quatre heures sont la règle dans les fièvres un peu graves. Cette louguol durée concorde avec la fréquence des fièvres dites rémittentes, qui, ordinai-il rement quotidiennes ou tierces, n'ont que quelques heures de rémission cntn leurs paroxysmes. Quant à l'accès continu, sa durée dépasse toujours les quad V rante heures que mesurent les accès intermittents ou rémittents les plus longs^ (^^y on ne peut dire qu'il y a fièvre continue que lorsque deux nychlhémèrcs cnj tiers de paroxysme ont fait disparaître toute intermittence ou rémittcnce enlr deux accès quotidiens ou tierces.

En règle, on constate donc une durée plus grande des accès de fièvre darj les climats chauds, et cette durée tend eu général à s'étendre, à chaque accè nouveau, pendant la période d'augment des fièvres à accès nniiliples, jusqui ce que le traitement ou les efforts de la nature aient jugé la maladie. La longuj durée des accès est d'ailleurs un signe de gravité. Dans les fièvres pcrnicicus«|

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Fli'Vr.li PALUDÊliNNi:. — SVMPiOMATOI.OGIl!:. 20;")

l'accès le plus grave est aussi le plus long, quand le malade guérit, le dernier qui présente le caractère pernicieux et après lequel les accès deviennent simples, s'ils se répèlent; cette longue durée peut même changei' l'intermittence , primitive en continuité.

B. Symptômes géiicraiix. — Outre les Symptômes particuliers de l'accès (qui distinguent les espèces de fièvres entre elles, l'examen clinique constate (des troubles communs, fonctionnels et organiques, appartenant à l'essence imème de la maladie et constituant le lien pathologique qui unit toutes ses I variétés. Je ne veux indiquer ici que les rapports qui peuvent exister entre >,ces troubles elles influences de localité et de climat.

Innervation. — C'est surtout dans les régions insalubres, où la fièvre perinicieuse peut tuer en quelques heures, qu'on est obligé de reconnaître l'imiportance du rôle que joue l'innervation dans les phénomènes de la maladie. (Quand l'examen cadavérique est d'accord avec les symptômes observés penidant la vie pour démontrer l'absence d'une lésion matérielle comme cause de I la gravité des accidents ou de la mort, on est logiquement amené à accuser les perturbations violentes déterminées par le poison infectieux dans les fouc- 1 tions du système nerveux. Plusieurs théories de la nature de la fièvre paludéenne sont nées, comme on le sait, de la prépondérance et de la fréquence de cet ordre de symptômes : c'est tantôt à une irritation du centre cérébro-spinal ou de la partie abdominale du grand sympathique, tantôt au trouble fonctionnel ;scul de ces organes, qu'on a attribué la fièvre intermittente. J'ai dit que ces théories ne se justifiaient pas anatomiquement; symptomatiqueraent, elles ne ■ le font pas davantage.

Que la perturbation violente apportée à l'action nerveuse cérébro-spinale ou trisplanchnique soit la cause pathologique de ces cas de mort par sidération ffui surviennent au bout de quelques heures d'accès, sans laisser de traces de ' lésion anatomique, rien n'est plus probable et ne se conçoit mieux physiologi- . quement : là est le principe de la vie, de là peut partir la cause directe de la imort. Qu'après les espèces particulières de fièvres dont la localisation symptoimaiique se concentre pendant un . certain temps sur le système nerveux de la vie de relation ou de la vie végétative, on rencontre à l'autopsie des lésions anatomiqucs en rapport avec les symptômes et expliquant, jusqu'à un certain point, la terminaison funeste, rien n'est plus exact et plus acceptable encore. ' Mais ce qui n'existe pas, ce sont des symptômes fonctionnels ou organiques i des centres nerveux qui soient assez bien caractérisés, assez constants et assez généralisés à tous les cas pour être attribués à la nature de la fièvre palu-

déenne, sans distinction d'espèce. La décharge miasmatique qui tue, de même que la décliarge électrique qui peut suspendre immédiatement la vie, agit par influx nerveux; mais ce n'est pas directement, à la manière du fluide électrique, qu'arrive aux nerfs l'agent matériel appelé miasme; ce n'est qu'après avoir été absorbé et introduit dans le torrent de la circulation, et dès lors les troubles des centres nerveux ne sont plus que consécutifs à l'infection du sang et en sont des eflets.

Il ne faut donc pas considérer comme des symptômes paludéens les divers genres de souffrance qu'éprouve le système nerveux, et qui varient autantque les idiosyncrasies et que les formes de la fièvre. Chez un malade, c'est la prostration, l'anéantissement des forces allant jusqu'à la syncope, qui précède, accompagne ou suit l'accès ; chez un autre, c'est l'excitation portant sur la sensibilité ou sur les mouvements; celui-ci, au moindre accès de fièvre, aura du délire; celui-là tombera dans une sorte de torpeur; des douleurs névralgiques locahsées ou une hyperesthésie générale se montreront aussi souvent que l'absence de toute douleur; le mal de tête lui-même, symptôme commun à toute fièvre, n'aura ici rien de caractéristique. S'il faut reconnaître dans ces derniers phénomènes les signes de l'ébranlement imprimé à une partie ou à la totalité du système nerveux par le miasme ; s'il est même permis d'y voir un terrain préparé pour les accidents pernicieux qui sont si fréquents sous le ciel des tropiques, il ne faut pourtant pas leur accorder l'importance de symptômes caractéristiques de la nature pathologique de la lièvre.

Calorification. — Les considérations générales auxquelles peuvent donner lieu les symptômes fournis par les troubles de la calorification , ont déjà été exposées en partie à l'occasion des stades de frisson et de chaleur; mais, outr les modifications qui ont été signalées et qui concernent particulièrement l'ac cès, la calorification joue encore un rôle considérable dans la pathologie de la lièvre et dans les caractères spéciaux qu'elle emprunte aux climats. Le pliéno mène d'alternance du frisson et de la chaleur, se reproduisant périodiquement est le caractère essentiel de l'action du miasme palustre ; mais les grandes variations du froid et du chaud, parcourant toute l'échelle de la température pathologique, sont un effet spécial des climats torrides et sont intimement liés à la plupart des accidents pernicieux qu'on y observe. Depuis la fraîcheur peine accusée d'un accès éphémère jusqu'au tremblement convulsif du frisso le plus intense ou au froid glacial de l'algidité la plus prononcée, il y a, pour le malade comme pour le médecin, toute Téchelle des sensations morbides de froid ; entre le mouvement fébrile simple et la chaleur brûlante des fièvres

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alaxiquc et apoplectique, on constate tous les degrés de chaleur anormale qu'il ost possible de sentir. Il faut donc attacher une grande importance aux symptômes fournis par les troubles de la calorification, comme caractères essentiels des fièvres endémiques des pays chauds, et les considérer comme l'effet direct du poison infectieux qui imprègne le sang, comme il arrive pour certains poisons chimiques introduits dans le torrent de la circulation.

Mais ce que nous disons là ne doit s'entendre que de la température extérieure, car il est bien constaté aujourd'hui que les sensations de froid et de chaud exprimées par le malade ne sont pas en rapport avec les variations du thermomètre, employé comme moyen de diagnostic : cet instrument monte dès le premier stade de 3 à 5 degrés, et ne marque guère plus d'un degré de différence entre le frisson et la chaleur la plus intense, puis il s'abaisse pendant l'apyrexie. Cette variation périodique est caractéristique de la fièvre intermittente. Quand on parle de troubles considérables de la calorification, il s'agit donc de sensations et non de variations thermométriques. Il ne faut pas confondre non plus les sensations éprouvées par le malade avec les signes per- ÇAis parla main du médeciu, et qui sont souvent opposés. Voici, en définitive, ce qu'on constate généralement : légère fraîcheur seulement, ou même chaleur douce quand le malade dit ressentir un frisson plus ou moins violent, au début d'un accès simple ; froid intense, qu'on qualifie même de glacial, quand il se plaint d'éprouver une chaleur brûlante pendant le paroxysme d'une fièvre algide; mais on ne peut pas dire, dans ce dernier cas, que les sensations du malade sont perverties : on constate seulement qu'elles ne concordent pas avec le diagnostic physique.

Circulation. — Les troubles de cette fonction n'ont d'autres caractères qui soient propres à la fièvre paludéenne en général et qui soient communs à toutes ses variétés, que les variations régulières et constantes que subit le pouls pendant l'évolution des trois stades de l'accès normal. On sait qu'il est petit, concentré et régulier pendant le frisson; qu'il bat environ 10 pulsations de plus, s'élève, devient plein et dur pendant la chaleur ; enfin qu'il est plus mou, plus large et plus lent pendant la sueur. Mais autant de variétés s'observent dans les formes, dans le degré de gravité et dans les longues périodes de la fièvre, autant de changements peut subir le pouls dans chacun des trois stades der accès, changements qui éclairent quelquefois le diagnostic et le pronostic de chaque espèce de fièvre, et dont l'indication appartient à leur histoire particulière. Toutefois il y a toujours dans les fièvres endémiques des climats chauds trouble de la circulation en rapport avec l'altération plus grande du

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sang, et avec les alleinles plus profondes que subissent l'innervation et la calorilication.

Quand la fièvre dure depuis quelque temps, on constate par l'auscultation du cœur et des gros vaisseaux un bruit de souille anémique qu'expliquent la dyscrasie du sang eb l'état anatomique de l'organe central de la circulation.

Rp.spirittion. — Les symptômes fournis par la respiration, quand il en existe, appartiennent toujours à des espèces particulières et manquent constamment comme caractère général de la fièvre paludéenne; il faut constater ce fait négatif comme diagnostic différentiel des formes à type continu de cette fièvre, d'avec les fièvres continues graves de nature non palustre qui se rencontrent dans les mêmes climats qu'elle et qui ont leurs troubles particuliers de'la respiration, la fièvre typhoïde et la fièvre jaune par exemple. Toutefois, comme preuve de la généralisation d'action de la cause, je ferai remarquer que le poumon, aussi bien que les agents mécaniques de la respiration, peut être atteint par le génie pernicieux. Les pernicieuses pneumouique et picurétique ne sont pas inconnues dans certains foyers endémiques.

Digestion. — La fièvre paludéenne a secoué le joug de la gastro-entérite, qui lui a longtemps été imposé dans la médecine navale comme dans la médecine militaire. Personne n'oserait soutenir aujourd'hui que la bouche pâteuse et sèche, la langue épaisse avec ou sans enduit, la soif, les nausées et quelquefois les vomissements, la légère gastralgie qui accompagnent l'accès le plus simple assez ordinairement, sont des symptômes de gastro-entérite ; ils sont aussi éphémères que l'accès lui-même et s'arrêtent devant les moyens qui devraient les exaspérer. Tout ce qui s'écarte de ces symptômes passagers doit Être considéré comme complication; mais ces complications sont trèsfréquentes dans les pays chauds ; on pourrait même dire qu'elles sont la règle dans les fièvres anciennes. Ce sont assez souvent aussi les troubles de la digestion qui constituent les formes spéciales delà fièvre simple et de la fièvre pernicieuse. En raison d'une constitution médicale particulière, on voit souvent la fièvre intermittente se compliquer d'embarras gastrique simple ou bilieux ; et, soit par l'action élective de la cause spécifique, soit par idiosyncrasie du malade, on voit la fièvre pernicieuse prendre les formes cardialgique, cholérique, dysentérique, dont les symptômes se localisent dans l'appareil digestif. A part ces innucnces, c'est toujours à cause des étroites sympathies qui le lient à toutes les fonctions principales que l'estomac exprime sa souffrance dans la plupart des fièvres. Pas plus que le système nerveux, l'appareil digestif n'est le siège ou le point de départ des phénomènes de la fièvre paludéenne; mais,

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comme lui et presque aussi souvent que lui, ses fonctions sont troublées par la généralisation d'action du miasme et donnent lieu à des symptômes de caractère et d'intensité très-variés.

Foie.— Les lésions anatomiques que nous avons constatées dans le foie ne se révèlent pas toujours par des symptômes dans les fièvres simples et récentes ; mais il est rare qu'à la suite de plusieurs accès d'une certaine intensité, ou au moins de quelques récidives, la tension, la douleur et le développement de riiypocliondre droit ne fassent pas reconnaître l'hypérémie. Dans la fièvre chronique et la cachexie, où l'hypertrophie est la règle, le développement du foie est plus |)rononcé et en général facile à constater.

Des troubles fonctionnels accompagnent ordinairement ces modifications physiques. On sait combien sont fréquentes les évacuations de bile par haut et par bas, sous l'inQuence des constitutions météorologiques ou des saisons où prédomine la chaleur humide; il suffit d'un appel de l'estomac ou de l'intestin, excités par le paroxysme, pour faire couler la bile et donner à la fièvre le caractère des fièvres bilieuses gastriques. C'est aussi à un trouble de sécrétion du foie et au passage dans le. sang de la bile probablement altérée qu'est due la fièvre bilieuse grave ou bilieuse hémorrhagique. Toutefois l'élément bilieux qui complique la plupart des fièvres dites rémittentes, n'est pas un caractère essentiel de l'endémicité des fièvres de la zone torride, pas plus que la rémittcnce n'est le type particulier qui les distingue, comme nous le ferons voir. Les symptômes bilieux sont un caractère passager que peuvent revêtir tous les types et toutes les formes de fièvre; l'état bilieux grave est le caractère pernicieux d'une espèce particulière. Enfin le foie est quelquefois la source de selles sanguinolentes.

Rate. — Deux symptômes sont à constater dans l'examen de la rate : la douleur et le gonflement. La douleur est peut-être plus rare encor(||jlans les fièvres récentes ou anciennes de nos climats, que quelques auteurs ne l'ont reconnu pour les fièvres d'Europe; le malade ne l'accuse que très-exceptionnellement, et la pression ne parvient à la développer que lorsque l'augmentation de volume est assez prononcée. Quant à l'exploration des dimensions exactes de la rate, ce n'est pas toujours chose facile, et l'on ne saurait trop engager à s'y exercer les médecins qui pratiquent dans les foyers de fièvre endémique. Avec delà patience etde raltenlion, on parvient cependant toujours h constater les changements de volume qui caractérisent l'hypérémie assez forte |)()ur constituer un .symptôme, h plus forte raison l'hypertroiihie devenue permanente. Eh bien, je l'ai déjit dit, l'hyperlrophie n'est pas pins fréquente

ici, OÙ la fièvre est bien plus tenace et bien plus grave cependant, que dans les foyers palustres beaucoup moins intenses des climats tempérés ; elle atteint rarement d'aussi énormes proportions, d'après mes propres observations et d'après celles qui sont consignées dans les rapports médicaux des autres colonies. C'est à l'action mécanique du gonflement qu'il faut rapporter la douleur, plutôt qu'à une inflammation de tissu qu'aucun autre symptôme ne confirme.

La symptomatologie est donc d'accord avec i'anatomie pathologique pour infirmer la constance de l'hypertrophie de la rate dans les foyers de fièvre dont la latitude est pourtant une cause de ténacité et de gravité, et pour combattre la théorie qui en fait la cause des phénomènes symptomatiques de la fièvre el le caractère anatomique essentiel de sa nature.

Urines. ■ — La tradition classique signale les urines crues, les urines concentrées et colorées, les m-ines sédimenteuses, comme caractères physiques appartenant aux trois stades, frisson, chaleur et sueur, de la fièvre intermittente ; mais la doctrine hippocratique des crises, fondée sur Id nature des urines dans les fièvres, n'a abouti à aucun résultat pour le diagnostic ou le pronostic, malgré les efforts de quelques médecins; l'analyse chimique moderne n'a rien constaté non plus : d'où il faut conclure que dans la fièvre paludéenne, les urines ne présentent pas d'altération qui soit caractéristique de la maladie. L'absence ordinaire d'albumine est pourtant un caractère négatif qu'il faut constater comme diagnostic différentiel d'avec des fièvres graves d'une autre origine. INous verrons aussi que, dans une des espèces les plus importantes el les plus graves de la fièvre endémique, l'urine a des caractères propres et pathognomoniques de cette fièvre. Dans les fièvres chroniques, la cachexie, les reins peuvent enfin subir des altérations qui impriment à l'urine des caractères correspondants.

ARTICLE lit. — CLASSIFICATION.

Ce n'est pas pour faire connaître une classification nouvelle ou pour signaler aux praticiens celle des classifications connues que je crois de préférence applicable à la pyrélhologie des pays chauds, que je fais de ce point de la pathologie générale des fièvres une division particulière. Les classifications sys-tématiques des auteurs ne me satisfont pas, et je ne vois pas d'ailleurs l'utilité d'en chercher une meilleure. C'est parce que, pour ne pas hésiter dans le: diagnostic et dans le traitement d'une maladie dont les formes sont si variées,,