FIÈVRE JAUNE. — SYMPTÔMES PARTICULTERS

Dans les cas sidérants où les sympiônies hémorrhagiquos apparaissent dès le débnl, la période fébrile est tellement courle qu'elle peut passer inaluTçue.

Observation IX. — Lebeau, sergent d'infanterie, vingt-cinq ans, constitution moyenne, bonne conduite, dans la colonie depuis dix-huit mois. Employé aux écritures d'un officier supérieur, il a passé la journée qui a précédé son entrée à faire un travail pressé, qu'il a continué malgré les premiers symptômes de la fièvre jaune qui se déclarèrent le soir et consistèrent en céphalalgie, brisement des membres et quelques vomissements.

Il avait douze heures d'invasion à son entrée à l'hôpital de la Basse-Tert^, qui eut lieu le 11 septembre 185/) ; c'était le premier cas de la seconde épidémie de cette année si funeste. Le malade se tenait dans le décubitus dorsal, sans mouvement ; la peau était sèche, sans chaleur, plutôt violacée que rouge, quoiqu'un peu boursouflée ; les yeux étaient secs et injectés comme ceux d'un lapin ; la respiration, assez lente, n'était pourtant pas gênée ; le pouls régulier, développé, quoique sans résistance, battait 84 pulsations ; il y avait des nausées, des douleurs à l'épigastre, pas de soif et pas d'urine depuis la veille.

L'ensemble de ces symptômes me représentait un état congestif sans réaction vasculaire, et, malgré la date peu ancienne de la maladie, il était facile de voir que déjà le sang était décomposé et que l'hémorrhagie suivrait de près les congestions passives. Je voulus la prévenir en pratiquant une saignée dérivative peu abondante, et je mis en même temps en usage les excitants cutanés les plus puissants et le quinquina à l'intérieur pour ranimer les organes stupéfiés.

Le but ne fut pas atteint. Vingt-quatre heures n'étaient pas encore écoulées depuis l'invasion de la maladie, que déjà le malade vomissait noir, et que l'ictère apparaissait d'abord au visage, puis sur tout le corps ; l'insomnie et l'agitation se prononcèrent.

Le deuxième jour, la respiration était lente et suspirieuse, le pouls déprimé et fréquent, le corps froid, maculé de taches jaunes et de plaques violacées; le vomissement noir continuait; les urines restaient supprimées, et le malade succombait le soir, à la fin du deuxième nychthémère et à la suite d'une convulsion.

Rien ne réussit contre cette forme de la maladie, et l'essai de la saignée, qu'à tout hasard j'ai voulu tenter, ne devrait pas être renouvelé.

Après cette analyse des éléments de la fièvre, l'attention doit se porter sur lie mouvement fébrile lui-même. C'est un des symptômes les plus caractéris-

îlOO MALADIES ENDÉMIQUES.

tiques. Ainsi ia fièvre ouvre la scùne morbide ; elle n'a qu'un paroxysme conliiii dure que deux à trois jours et tombe ensuite sans crise pour ne plus ro|) raître, bien que la maladie ait encore à parcourir sa période la plus grave, a part les variations dues aux divers degrés de gravité, c'est là le caractère de sa marche et il ne se retrouve dans aucune autre fièvre grave.

G. Visage. — Ce qui frappe d'abord le médecin examinant un malade atteint! de fièvre jaune, c'est le faciès, dont le caractère typique est la coukur rouge, . vullueuse, rappelant celle de l'acajou neuf un peu foncé, avec boursouflement! de la peau et injection des yeux. On l'a appelé le masque de la maladie, . parce qu'en temps d'épidémie il suffit, à lui seul, à la faire reconnaître. 11 n'offre pourtant pas toujours les mêmes traits : ainsi la coloration rouge, prononcée au début chez les sujets pléthoriques et non acclimatés, est remplacée, au contraire, par la pfdeur ou seulement par un peu d'animation, chez les sujets faibles ou nerveux et surtout chez ceux qui ont éprouvé de fréquentes atteintes des endémies des pays chauds. Il n'est pas d'épidémie qui n'offre de fréquents; exemples de cette différence de coloration du visage entre les sujets nouvellement arrivés dans la colonie et ceux qui l'habitent depuis plusieurs années.

.^lais quelle qu'ait été la teinte du faciès pendant la première période, elle change toujours pendant la seconde, c'est-à-dire qn'elle est d'abord pâle, et qu'elle prend bientôt la teinte ictérique à tous les degrés pour passer quelquefois à la teinte livide et violacée par places, quand le malade meurt avec des; symptômes convulsifs ou asphyxiques.

La coloration rouge des yeux, qui constitue un des traits les plus caractéristiques du masque de la fièvre jaune, mérite aussi une attention particulière : quelquefois nulle, quand la maladie est légère, elle présente, en général, un degré d'intensité en rapport avec la gravité du pronostic et variant du rose tendre au rouge inflammatoire le plus prononcé ; une inflammation réelle peut envahir, en effet, non-seulement la conjonctive ainsi injectée, mais même la cornée, qui s'ulcère; j'en ai observé quelques cas. Nous dirons plus tard que cette injection peut aboutir à une hémorrhagie. Les yeux sont humides, brillants, quelquefois larmoyants ; mais il n'y a de photophobie que dans les cas rares où la congestion passe à rinOammalion. On les compare souvent auxyeux« de lapin.

Dans les cas les plus graves, la couleur jaune vient dès le second jour s'ajouter à la couleur rouge, et donner à la conjonctive une teinte approchant du) minium ; plus tard, le jaune seul domine.

Je considère la coloration rouge des yeux, prononcée dès le début, comme I

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un signe pronostique toujours grave, quand elle existe avec les autres symptômes caractéristiques ; mais l'inflammation ne donne pas la véritable mesure de cette gravité : les malades qui me l'ont présentée ont guéri.

D. Douleurs. — Les douleurs ont aussi un caractère particulier qu'il est important de bien connaître ; elles apparaissent en même temps que la fièvre.

Céphalalgie. — Celle de la tête occupe presque toujours la région frontoorbitaire et les globes des yeux eux-mêmes ; elle est intense et gravative. Elle est constante, continue, et parfois assez forte pour arracher des plaintes aux malades; elle commence avec la fièvre et diminue notablement à la fin du deuxième jour, quelquefois même plus tôt, par l'elTet du traitement ; mais les malades qui se présentent h une époque plus avancée sans avoir subi de traitement, s'en plaignent encore assez vivement. Plus rare et moins vive pendant la deuxième période, elle est cependant accusée assez souvent dans les cas très-graves.

Coup de barre. — Les douleurs transversales des lombes et longitudinales du rachis, auxquelles on a donné le nom de coup de barre, sont aussi un symptôme du début. Peu prononcées dans les cas légers, elles peuvent être trèsintenses dans les cas graves et être considérées comme la cause principale de l'agitation du malade, qu'elles forcent à changer continuellement de position , elles disparaissent, en général, avec la période fébrile ; mais, dans quelques cas rares, elles se prolongent avec beaucoup d'intensité pendant la seconde période. Elles sont moins constantes que la céphalalgie.

Douleurs des membres. — Celles des membres inférieurs sont marquées et fréquentes aussi ; on les rencontre dans la moitié des cas au moins. De même que les précédentes, elles appartiennent plus particulièrement à la première période, mais pourtant se prolongent plus souvent qu'elles pendant la seconde; ' elles provoquent un sentiment d'impatience qui porte le malade à projeter 1 continuellement ses jambes à droite et à gauche, et à les découvrir, ce qui est ( d'un pronostic grave. Je les ai vues, dans quelques cas, tellement intenses, I qu'elles arrachaient des cris. Elles sont articulaires ou musculaires, et s'exas- , pèrent quelquefois par le toucher, comme dans le rhumatisme.

Quel que soit le siège qu'occupent les douleurs, il en existe toujours au début I de la fièvre jaune, et elles constituent dans leur ensemble un caractère importtant.

E. Agitation, Insomnie. — Dans la fièvre jaune légère, l'agitation et l'iii- ^ soinnie sont \\ peine marquées et dépassent peu le degré qu'on leur voit dans la I fièvre inflammatoire ordinaire } il ^ a plutôt tendance à l'assoupissement. A un

DUTUOULAU. — 2" Émi, 26

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degré plus gravc,elles deviennent un symptôme constant, presque toujours en rapport avec la gravité de la maladie et coïncidant d'habitude avec les tremblements et avec l'anxiété de la respiration. Dans les cas qui guérissent, elles diminuent pendant la seconde période, l'insonmie seule peut se prolonger pendant la convalescence ; dans ceux qui succombent, après s'être calmée un instant, l'agitation reprend une nouvelle intensité et se traduit par le besoin incessant qu'éprouve le malade de se découvrir et de changer de position ou de lit ; c'est à terre, sur un matelas, qu'il demande alors à se coucher. Ce symptôme est du plus fâcheux augure. Dans ces cas aussi l'insomnie est beaucoup plus fatigante et plus complète.

Pour bien apprécier le symptôme dont nous parlons, il faut toutefois inter roger avec soin la nationalité, le caractère et le tempérament qui peuvent êtr des causes naturelles d'agitation ou de calme, et lui enlèvent alors toute son importance. Il faut savoir égalemeîiiqu'il est des formes torpides où lastupeu et l'absence d'agitation sont des signes d'une grande gravité.

F. Respiration. — L'état de la respiration a unesigniflcation considérable A peu près normale dans la fièvre légère, elle présente quelquefois seulement une activité en rapport avec l'intensité de la fièvre dans les cas complets. Mais dans les cas graves, elle est toujours troublée ; elle se montre d'abord fré quente et anxieuse au début, et lorsque, après la fièvre, elle devient lente et suspirieuse, elle est presque toujours un signe de mort. Dans les cas d'appa rence moins grave où elle n'a pas été anxieuse au début, si elle devient lente et suspirieuse à la fin, elle m'a paru annoncer la mort avec tout autant de cer titude, et bien que la gravité des autres symptômes n'indiquât pas cette lermi naison .

En conséquence, j'attache la plus grande importance à l'état de la respiration pour le pronostic : normale pendant toute la maladie, elle est presque toujours d'un pronostic heureux; fréquente et anxieuse au début, surtout si elle coïncide avec une grande agitation et une fréquence insolite du pouls, elle constitue un symptôme très-inquiétant ; lente et suspirieuse après la période fébrile ou à la fin, elle est un signe presque certain de mort, et l'indice de l'atteinte profonde portée à l'hématose et à l'innervation.

G. Fonctions digcstivos. — Langue et bouche. — L'aspect de la languo est variable, mais presque toujours anormal ; dans quelques cas rares seulement elle reste humide, molle et sans coloration ni enduit, pendant toute l;i première période; elle peut même ne s'altérer que légèrement pendant la seconde si le malade guérit ; mais dans la grande majorité des cas, elle est grise

FIÈVRE JAUNE. — SYMPTÔMES PARTICULIERS. UOi

avec un liséré légfîi-emciit rouge aux bords et à la pointe dés le début, et devient sèche, plus rouge et plus pointue h mesure que la maladie avance. Quand elle est sèche, tremblante et rouge dès les premiers jours, c'est toujours un symptôme très-grave; elle devient fréquemment alors le siège d'une héniorrhagie qui peut la colorer en noir et qui, par sa continuité, entretient sa mollesse, ce qui la distingue de la langue rôtie des autres fièvres graves.

Du reste, l'état de la langue n'est pas toujours en rapport avec les autres symptômes de la digestion, la soif et le vomissement, par exemple ; il paraît plutôt local que symptomatique, et peut présenter des variétés qui l'éloignent beaucoup de ce qui s'observe habituellement. Ainsi, en 1852, à Saint-Pierre, an début de l'épidémie, voici l'aspecl que présentait cet organe dans un grand

; nombre de cas : forme globuleuse, couleur blanche uniforme, aspect cotonneux avec papilles desséchées et saillantes ; ce n'est que vers la fin de la deuxième

[période que la rougeur apparaissait.

Quelques auteurs ont signalé le gonflement des gencives supérieures comme un symptôme de fièvre jaune. Je ne l'ai jamais observé au début, et quand il

>se montrait dans la seconde période, c'était le précurseur presque certain

t d'une hémorrhagie; or, l'hémorrhagie buccale est fréquente dans toutes les

[formes de fièvre jaune.

La saveur amère de la bouche n'est pas la règle, et ne se rencontre guère qu'avec un enduit limoneux de la langue et consécutivement à des vomis-

>«ements bilieux ; c'est un symptôme d'embarras gastrique, état assez rare

id'ailleurs.

Soif. — La soif est un symptôme qu'il faut noter; elle éclaire non-seulement le diagnostic, mais encore le pronostic. Elle est presque toujours vive dès le début, et dépasse les limites de celle d'un accès de fièvre simple ; quelquefois elle devient insupportable, et constitue un véritable tourment pour le malade, iquand les boissons lui sont interdites ou qu'il n'ose pas en prendre pour ne pas provoquer les vomissements, plus douloureux encore que l'abstinence. Son labsence, assez rare, si elle n'est pas toujours un signe négatif, surtout dans les cas légers, est du moins un symptôme favorable. Quand la guérison doit avoir !lieu, elle s'apaise pendant la seconde période ; elle augmente, au contraire, quand c'est la mort qui doit arriver. Elle n'est pas toujours en rapport avec le 'Vomissement, surtout au début, où celui-ci manque souvent.

Vomissement. — Le vomissement est un des symptômes les plus constants et ^esplus caractéristiques. Celui qui a quelquefois lieu à l'invasion n'a pas grande isignification et peut s'arrêter pour ne plus reparaître, mais celui qui apparaît

liQU MALADIES ENDÉMIQUES.

à la fin fin deuxième ou du troisième jour est un signe de maladie complète el grave ; quelquefois pourtant il n'y a encore que des nausées à la fin de celte première période, el ce n'est que pendant la seconde que le vomissement s'èlablit. J'ai dit qu'il y a des épidémies où ce symptôme est le caractère dominant, tandis qu'il y en a d'autres, celles de la saison fraîche particulièrement, où il est plus rare; les cas sporadiques de cette saison en sont aussi assez souvent dépourvus. Il faut traverser plusieurs épidémies pour bien constater ces différences.

Au début, il ne se compose que des boissons ingérées, et plus rarement de bile verte ou jaune ; il reste souvent bilieux, ou plutôt aqueux et grisâtre jusqu'à la fin; mais dans les cas qui doivent succomber, il prend d'emblée ou finit par prendre les différents aspects que nous avons reconnus à la matière noire, excepté cependant celui de matière pultacée, qui appartient aux caractères nécropsiques. Brun d'abord ou gris et ne contenant qu'un peu de sang reconnaissable à sa eouleur, il devient noir par stries ou en totalité, forme un liquide homogène, semblable à l'infusion de café noir et quelquefois à l'encre, ou se compose de deux parties, une liquide, ressemblant à l'infusion de ihé vert, l'autre sohdc, formée de poudre ou de flocons noirs qui déposent, et ce ■ n'est pas sa quantité autant que sa couleur qui en fait le caractère grave. Comme produit d'hémorrhagie, son abondance est quelquefois pourtant assez grande pour être considérée comme cause directe de mort ; mais il suffit qu'il contienne quelques stries noires pour qu'on soit autorisé à porter un i pronostic funeste. Parfois aussi la matière noire, ne pouvant pas être rejetée ! par le vomissement, prend la direction de l'intestin, ce qui est tout aussi grave i pour l'issue de la maladie. J'ai dit que pendant la saison fraîche le vomisse- i ment noir manquait assez fréquemment dans les cas mortels ; ce n'est doncil pas toujours lui qui annonce la mort. Dans les cas de vomissements incoercibles^ pendant toute la durée de la maladie, ce n'est pas non ])Ius la matière noire j qui est ordinairement rendue ; mais alors le vomissement s'arrête vingt-quatre ■ heures environ avant la mort, et pendant ce temps elle se forme dans le ventricule, où on la retrouve h l'autopsie. Sa fréquence, comme symptôme, ne peut donc pas être estimée pcndanl la vie. i

Le vomissement peut se faire par régurgitation et sans efforts, ou causer und grande anxiélé, un spasme douloureux et une ardeur vive le long de l'œso-phage. La douleur sentie à l'épigastre est celle de la gastrite quelquefois, de la. gastralgie plus souvent. Elle irradie vers la région précordiale.

Il est important, si l'on ne veut pas s'exposer à porter un pronostic erroné,

FIÈVRE JAUNK. — SYMPTÔMES PAHTlGULIliRS. ^l05

{le bien déterminer les caractères de la matière noire, qu'on pourrait, par la vue seule, confondre avec de la bile foncée. Un linge trempé dans la première se colore en bistre très-tranché ; trempé dans la seconde, il ne donne qu'une coloration verte ou jaune. J'ai la conviction que pour avoir négligé ce moyen de diagnostic, que j'ai constaté dès mes premières observations et qui est signalé dans ma dissertation inaugurale, on a souvent pris pour de la matière noire la matière verte foncée des fièvres bilieuses hémorrhagiques. La matière noire est acide; sa partie liquide ne contient pas d'albumine; sa partie solide, quand on peut l'isoler, donne les réactions de la fibrine. Ainsi que je l'avais déjà constaté en 1842, le microscope y fait reconnaître des globules analogues à ceux du sang et plus ou moins déformés. La matière noire est donc du sang altéré, probablement par un acide, l'hydrochlorique. D'ailleurs, ce qui le prouve, c'est que le sang lui succède quelquefois dans le vomissement, ou se retrouve dans l'estomac après la mort. M. Saint-Pair a cru voir dans le fait suivant, que j'extrais de son rapport sur l'épidémie de Gayenne en 1855, l'explication de ce changement, qui tiendrait, selon lui, à ce que le suc gastrique, qui convertit le sang en matière noire, cesserait d'être sécrété.

Observation X. — Deglaire, trente-cinq ans, agent de police de sûreté, tempérament sanguin athlétique, arrivé à la Guyane depuis quinze jours, est pris de fièvre jaune subitement. Céphalalgie intense, douleurs de reins, courbatures ; face vultueuse, injection foncée des conjonctives ; langue blanche à son centre et à son pourtour; peau sèche, pouls dur et plein, à 100 pulsations. — Une saignée du bras, 50 sangsues aux mastoïdes, 50 grammes de sulfate de magnésie, n'amènent aucune diminution des symptômes. On administre de nouveau des purgatifs, et l'on renouvelle l'application de sangsues sans avantage marqué.

Le 3° jour, la chaleur de la peau cesse ; le pouls tombe à 90 ; le malade n'accuse plus de douleurs à la tête ni aux lombes; il éprouve un bien-être général qui lui fait croire à l'issue heureuse de sa maladie. Cet état se prolonge pendant vingt-quatre heures.

Le 4° jour, il a de l'insomnie, des nausées ; la teinte ictérique se dessine aux sclérotiques et à la peau ; le pouls est régulier, à 80; les selles sont mêlées ' d'un peu de sang ; la sécrétion urinaire reste normale, mais l'urine contient une quantité d'albumine double de celle qu'on rencontre ordinairement dans ce liquide.

Le 5^ et le 6" jour, vomissements noirs Irès-aboiidants, d'abord de couleur brune, puis grumeleux, de couleur noire, ressemblant à de la suie étendue

d'eau ; licmorrhagie par la langue^ la muqueuse buccale el pharyngienne.

Le 1" jour, les vomissements noirs continuent abondants ; le pouls est à 128 et la peau fraîche ; le sang exsude de la muqueuse des gencives et de la langue ; respiration profonde et suspirieuse. — Les toniques, vin de Madère et vin de quinquina, les astringents, le seigle ergoté, la ratanhia et le tannin, les antispasmodiques, restent sans effet.

Le Séjour, le vomissement continue sous forme de sang non altéré, rutilant et ressemblant plus au sang artériel qu'au sang veineux. La quantité rejetée en peu d'heures est de 3 litres. Hoquet ; crampes dans les jambes*, anxiété extrême ; pouls petit, accéléré, à 140 ; teinte ictérique très-foncée des sclérotiques et de la peau. Le sang s'écoule de la surface de la langue comme d'une éponge pressée. Le soir du 8" jour, les hémorrhagies de l'estomac et de la bouche fournissent une quantité de sang d'environ U litres ; la teinte ictérique devient d'un jaune d'ocre. Dans la nuit du 8^ au 9* jour, les> mêmes accidents persistent. Le 9° jour, à huit heures du matin, le malade succombe, après avoir vomi 10 litres de sang, noir au commencement de la seconde période, de couleur naturelle et rutilant pendant les deux derniers jours de la maladie.

A l'autopsie, l'estomac contient 600 grammes de sang peu altéré, dont la couleur est semblable à celui qui a été rejeté dans les derniers instants de la vie. Le tube digestif contient une grande quantité de sang couleur de marc de café. Le foie est jaune-paille, de volume normal. La vessie est vide ; le tissu des reins est sain. Le sang contenu dans les cavités du cœur est noir et fluide.

Le vomissement est toujours uu symptôme grave quand il est répété, ou même quand malgré son peu de fréquence il est accompagné de nausées continuelles ; il est vraiment pathognomonique et constitue le signe le plus certain d'un pronostic funeste, quand il prend la teinte noire. Je n'ai vu personnellement, pendant la dernière période épidémique à laquelle j'ai assisté, que trois malades survivre au vomissement noir bien caractérisé, pendant le premier trimestre de 185/4 à la Basse-Terre. A ma connaissance, en 1856, pendant la saison fraîche encore, deux guérisons ont été fournies par des malades de la frégate l'Iphigénie après vomissements noirs répétés, l'une au camp Jacob, l'autre aux Saintes. Deux ou trois autres ont encore été observées dans les divers hôpitaux de la Guadeloupe après vonnssement brun mal caractérisé et peu abondant : et c'est tout. D'après d'autres auteurs, ces cas de guérison seraient plus fréquents.

FIÈVRE JAUNE. — SYMPTÔMES PARTICULIERS. UOl

Abdomen. — Les douleurs abdominales ne sont pas rares, mais n'ont rien lie caractéristique et dépendent le plus souvent de l'emploi répété des purgatifs; i lles ne sont accompagnées ni de n)étéorisme ni de tension du ventre. Le gargouillement que l'on constate quelquefois, quand l'intestin contient quelques {jaz mêlés à dos matières liquides, et d'après lequel on a diagnostiqué des lièvres typhoïdes au début de certaines épidémies, ne ressemble pas à la crépitation iléo-cœcale de cette dernière maladie. Les battements épigaslriques, qui étaient fréquents de 1839 à IS^ift aux Antilles, ne l'ont pas été de 1852 à 1856, même dans les cas où prédominaient les vomissèments. La douleur de l'épigastre provoquée par la pression a été assez fréquemment accusée ; mais la cardialgie indépendante des vomissements a été rare aussi. Exisie-t-il entre les battements cardiaques et la gastralgie des rapports de cause à effet que quelques observateurs ont cru voir? C'est ce qu'il est difficile d'affirmer. Dans tous les cas, leur absence ne peut pas être regardée comme un signe favorable, puisqu'on la constate dans les épidémies les plus graves.

Selles. — Les selles, toujours rares au début et quelquefois tout à fait supprimées depuis plusieurs jours, deviennent fréquentes pendant la seconde période; déterminées ordinairement par les purgatifs administrés par haut ou par bas, elles peuvent aussi en être indépendantes ; sans gravité quand elles restent bilieuses, elles sont un signe de mort quand elles prennent la teinte héiuorrhagique ou bien la couleur noire du vomissement. En général, l'abon-

daiice des évacuations de sang ou de matière noire par l'intestin est en raison inverse de celle qui a lieu par le vomissement. Les, évacuations se font rarement par les deux voies en même temps. Au début de l'épidémie de 1852, à Saint- Pierre, et particulièrement chez les marins non acclimatés, elles présentaient souvent l'aspect cholérique, séreux et blanchâtre, et coïncidaient avec la langue cotonneuse indiquée plus haut.

II. iiémorrhagies. — L'hémorrhagie est considérée par plusieurs auteurs connue le caractère essentiel de la lièvre jaune. (iOmme sym))lôme clinique, cela ne doit pas être, puisqu'on la voit assez fréquemment manquer , comme résultat de la dyscrasie du sang, seul caractère anatomique constant, cela est exact. En effet, si la sortie du sang des capillaires n'a pas toujours lieu pendant la vie, si elle ne se rencontre pas constamment après la mort, l'altération qui

I détruit la cohésion des molécules sanguines et augmente la fluidité du liquide sanguin n'en constitue pas moins une prédisposition constante à l'hémorrhagie <iui ne (lé|)(;nd plus probablement que du degré de l'altération ou de

1 l'intensité des congestions (jui s'opèrent pendant la première période. L'Iic-

morrhagie est donc le signe le plus manifcsie de la dyscrasie du sang; cl plus son apparition est hâtive, plus les effets de cette dyscrasie sont à redouter.

Dans les cas très-graves elle se manifeste dès le premier jour, et presque toujours par les piqûres de sangsues ; dans les cas ordinaires, c'est du quatrième au sixième jour, quelquefois plus tard, qu'elle apparaît.

Toutefois son absence ou son existence mesurent rarement le degré de gravité de la maladie ; elle peut s'observer à la suite de la fièvre jaune la plus légère et manquer quelquefois dans la fièvre jaune la plus grave. Son abondance n'est pas davantage un élément de pronostic certain, car elle peut être à peine appréciable dans des cas mortels et donner des craintes pour la vie dans des cas qui guérissent; sa quantité seule peut aussi déterminer la mort, comme je l'ai vu plus d'une fois. La voie par laquelle elle se produit n'est pas aussi indifférente ; pouvant avoir lieu par toutes les ouvertures naturelles, par toutes les solutions de continuité ou les desquamations artificielles du derme, et même à travers l'épiderme, comme cela arrive quelquefois au scrotum, sans qu'on puisse fixer avec quelque exactitude la fréquence relative ou absolue de chacun de ces sièges, on constate cependant qu'elle est rare et qu'elle n'est jamais bien grave ni bien abondante par les yeux et les oreilles, qu'elle est quelquefois de quantité insignifiante, mais très-fréquente par la bouche, qu'elle est en général très-rare par les voies urinaires et beaucoup moins par le vagin; mais elle est fréquente et indique un pronostic plus grave par les piqûres de sangsues, où l'on a quelquefois beaucoup de peine à l'arrêter, par les scarifications et les vésicatoires ; quand elle est très-abondante par le nez, bien que quelques auteurs la regardent alors comme critique, elle est toujours très-grave, quand elle n'est pas constamment mortelle. Il ne faut pas oublier enfin que la matière noire ou le sang des vomissements et des selles est un produit d'hémorrhagie, la pire de toutes les hémorrhagies. Je n'ai jamais observé les sueurs de sang spontanées dont parlent quelques auteurs.

Une dernière espèce d'hémorrhagie, qui est le plus souvent mortelle, c'est celle qui siège tantôt dans le tissu cellulaire, tantôt dans les muscles des membres et du tronc, quand elle est étendue. J'ai vu les deux membres inférieurs être envahis de cette façon dans leur totalité et déterminer promptcment la mort. De 1853 à 1856, h la Basse-Terre, il ne s'en est présenté que deux cas : un à la partie inférieure de la face, dans lequel tout le maxillaire fut dénudé ; un autre à la partie supérieure du bras. C'est par une douleur vive, par le gonflement, la tension, la couleur ardoisée et le refroidissement de la partie, que ces hémorrhagies se font reconnaître. Quand elles se limitent, {wurtant, elles

sont compatibles avec la guédson et donnent lieu plus tard à des abcès.

En résumé, l'hémorrhagic, quel que soit son siège, a partout la même signification : la dyscrasie du sang. Elle n'a de caractère absolument funeste que sous forme de matière noire. Elle lue cependant quelquefois par sa seule abondance, et alors c'est par le nez, par le vomissement ou par les selles, dans

1 le tissu cellulaire du tronc et des membres, qu'elle se fait ; par les piqûres de sangsues, elle peut produire aussi ce résultat, on ne saurait trop s'en sou-

1 venir.

I. Ictère. — C'est l'ictère qui a servi à baptiser la fièvre jaune, et ce n'est i pas sans raison, car c'est le symptôme qui frappe le plus nos sens dans l'expres-

• sion la plus nette de la maladie ; c'est aussi le seul qui soit constant dans les icas bien confirmés. Pas toujours pendant la vie, cependant : il est des cas où lil est presque nul ; mais surtout après la mort, où il ne manque jamais ; et, 1 pour mon compte, je serais porté à nier une fièvre jaune qui, à l'autopsie, ne

présenterait pas un tissu cellulaire ictérique. Dans la fièvre jaune légère, il 1 manque souvent ; mais on sait qu'à ce degré la maladie ne parcourt pas toutes

• ses périodes, et ce n'est pas le seul symptôme qui lui fasse défaut.

C'est vers le troisième ou le quatrième jour, et au déclin de la fièvre, que I l'ictère apparaît habituellement ; quand il se montre plus tôt, dès le deuxième j jour par exemple, et qu'il coïncide avec la fièvre et le vomissement, c'est un ^symptôme presque sûrement mortel ; mais quand la période fébrile a été insiidieuse et peu marquée, c'est quelquefois le premier symptôme qui éclaire le idiagnostic. Son intensité apparente ne semble avoir aucun rapport avec la gra- (vlté de la maladie, car il peut être général, très-foncé et comme critique dans ides cas qui guérissent, et alors il persiste un mois entier après la guérison, jou se borner à une teinte très-pâle des conjonctives, du visage ou du cou, dans Ides cas qui succombent. Il n'atteint que rarement le degré de l'ictère essentiel, •simple ou malin.

C'est à la présence des principes de la bile dans le sang qu'est dû l'ictère, comme le prouvent les réactions de l'urine, la couleur du sérum sanguin et de la sérosité des vésicatoires ; ce genre d'altération qui, avec les hémorrhagies, •constitue un des signes cliniques les plus sûrs, joue peut-être un rôle plus dmportant qu'on ne le pense généralement dans les phénoménisations mortbides.

L'ictère n'est pourtant pas constant, ainsi que je l'ai dit ; à certaines phases •d'épidémie correspondant, suivant mon observation, à la saison fraîche, i| •manque dans la majorité des cas pendant la vie et est remplacé par une teinte

paille de la peau, qui ne semble pas le véritable iclère. C'est sans doute par de pareils faits que depuis longtemps déjà quelques observateurs ont été amenés ; à regarder d'une manière générale la coloration de la peau, dans la fièvic ' jaune, comme le produit d'une ecchymose plutôt que comme rellcl de la sul fusion biliaire, comme un ictère hémaphéique ; tandis que d'autres y ont vu i preuve de l'existence de deux espèces d'ictères dans cette maladie. Pour M.Clia- i puis, la coloration jaune-paille, très-différente de l'ictèpe véritable, tiendrait, , comme dans la chlorose et l'anémie, à la défibrination du sang (1). Pour M. Ballot, l'examen des urines donnerait lieu d'admettre deux sortes d'ictères : ; l'un séreux, hémorrhagique, correspondant au début de la .seconde période"' et coïncidant avec les urines rouges qui donnent un précipité albumineux , grisâtre, mais ne se colorent pas en vert par l'acide azotique ; l'autre bilieux, foncé> propre à la maladie, n'existant qu'à la fin et pendant la convalescence, et correspondant aux urines brunes, visqueuses, qui se colorent en bleu par l'acide azotique et donnent un précipité albumineux de quantité variable (2).

« On a peine, dit Griesinger (3), à comprendre comment l'étrange opinion i que l'on a soutenue en considérant la coloration jaune de la peau comme uni simple résultat d'une hypérémie intense trouve encore aujourd'hui des défenseurs. •) Il suffit, en effet, de remarquer que c'est surtout à l'intérieur, dans les tissus blancs et dans les liquides que cette coloi'ation est marquée, pour avoiri la preuve que c'est bien l'ictère bilieux, et que la diversité des teintes n'est due qu'à l'intensité variable de la suffusion biliaire. Il n'y a pas seulement d'ictère véritable dans la fièvre jaune que celui qui se décèle par la coloration bleue de l'urine à l'aide de l'acide azotique ; Frerichs (^k) a démontré qu'oui n'obtient pas toujours la couleur caractéristique par l'action directe de cet acide. S'il coïncide ordinairement avec les hémorrhagies, il n'est pas néces-sairement lié à l'albuminurie, qui peut exister sans lui, au début de la seconde période. Dans les cas mortels, pourtant, il y a aussi constamment suffusion biliaire après la mort, qu'il y a eu albuminurie pendant la vie.

J. Plaques violacée»». — Dans les cas très-graves qui ont une longue durée, dans ceux qui s'accompagnent de symptômes asphyxiques, la teinte

(1) Cliapuis, Moniteur des hôpitaux, octobre 1857.

(2) Ballot, Gazette hebdomadaire, 1858.

(3) Griesinger, Traité des maladies infectieuses, Irad. par G. Lemattre. l'aris, 18GS, p. 116.

(Il) Frerichs, Traite pratique des maladies du foie, Irad. par Du Ménil et Pellagol. I Paris, 1866.

FIÈVRE JAUNE. — SYMPTÔMES PARTICULIERS. ftll

iciérique est remplacée au visage, au cou, sur les bras et sur la partie supérieure du thorax, à la paume des mains et h la i)lante des pieds, par des taches im'i^ulièrcs ou des plaques ayant une teinte générale violacée, pourprée ou li\iile, (]ui sont dues à l'extravasation du sang contenu dans les capillaires cutanés. Je ne leur ai jamais vu les dimensions et la forme des véritables péléchies, et elles me semblent plutôt être un genre d'hémorrhagie se rapportant aux troubles de la respiration qu'une éruption de la nature de celles qu'on tencontre dans les nialadies pestilentielles. Les taches livides n'apparaissent [qu'après l'ictère et se voient pourtant quelquefois dès le deuxième ou le troisième jour, ce qui est toujours un signe de grande gravité.

Une éruption niiliaire, distincte des bourbouilles, se montre quelquefois à iia peau, pendant la première période, et ne m'a pas paru être un signe de gravité. Mais dans deux cas suivis de mort j'ai observé sur le tronc des bulles Idiscrètes, quoique nombreuses, de la dimension d'une pièce de -20 centimes, contenant un liquide séro-purulent et se montrant au début de la seconde période.

K. Symptômes cérébraux. — Dans les cas OÙ les forces vitales paraissent e plus gravement atteintes, les centres nerveux manifestent leur souffrance liés le début par une sorte d'ébranlement ou de tremblement général, appréciable par la parole, par le pouls et par les soubresauts de tendons. C'est là un symptôme très-grave qu'il ne faudrait pas confondre pourtant avec un tremlolement naturel ou avec le tremblement alcoolique de certains ivrognes, et qui doit coïncider avec l'agitation et la respiration anxieuse.

Les accidents cérébraux proprement dits ne paraissent pas être l'effet de 'activité de la fièvre, car ce n'est qu'après la période fébrile, et le plus souvent vers la fin de la deuxième période, qu'ils apparaissent ou présentent leur plus grande intensité. Ils peuvent revêtir des formes très-variées : ainsi, ce n'est ]ue par un air de stupeur et par un léger dérangement dans les idées qu'une l'ièvre jaune ([ui paraissait bénigne décèle tout à coup sa gravité chez quelques malades ; on ne constate parfois qu'une hallucination portant sur un seul sujet, l'intelligence restant libre d'ailleurs ; mais, plus souvent, les accidents 'iont beaucoup plus graves et se montrent sous une des trois formes suivantes : c'est le délire aigu, gai ou triste, furieux ou tranquille, presque toujours con- Itinu, pouvant s'arrêter et être suivi de guérison, ou bien augmenter progressivement et déterminer la mort; ou bien c'est un coma plus ou moins profond, s'établissant d'emblée ou succédant au délire, presque toujours mortel s'il est continu et progressif, susceptible de guérison si ce n'est qu'un assoupissement

4t2 MALADIES ENDÉMIQUES.

sans délire dont OU parvient par momcnlsà retirer le malade; enfin, ccsontd( > accès de convulsion sans délire, avec écume à la bouclie, se déchrant quelque fois subitement au milieu d'un cas d'apparence peu grave ou ne se montrant qu'à la fin et comme terminaison, et dans les deux cas le plus souvent i mortels.

Il est encore une espèce de souffrance des centres nerveux plus fréquente dans certaines épidémies, et contribuant beaucoup à l'apect navrant que présentent les salles de fièvre jaune: ce sont les cris continus ou intermittent que poussent certains malades pendant deux et trois jours avant de mourir, sans qu'on puisse déterminer la cause de leur souffrance ; ils ne savent même pas dire le plus souvent d'où ils souffrent au juste, quoique leur intelligence soit intacte. J'ai observé aussi, dans quelques cas, l'hyperesthésie de la peau portée au point que le moindre contact arrachait des cris au malade. Gomme on le voit, il n'est point de formes que ne puissent revêtir les symptômes cérébraux. C'est quelquefois le caractère ou la constitution du malade qui les fait pencher vers l'ataxie ou l'adynamie : rien n'est plus tranché que la différence qui existe, pour la manière dont se traduisent les souffrances, entre les méridionaux cl les hommes du Nord.

L. Urines. — Quelquefois peu abondante et concentrée au début de la maladie, l'urine est souvent norriiale et ne donne pas de réaction par l'acide • azotique, pendant toute la période fébrile. La suppression n'a été observée parmoi le plus souvent, pendant mes dernières années de pratique, que peu de ■ temps avant la mort, et n'a pu être considérée alors que comme un symptôme ultime qui se rencontre dans beaucoup d'autres maladies graves. Elle est beau-coup moins fréquente et moins précoce que dans le choléra. Quand elleappa-raît près du début, et j'ai constaté l'absence de toute sécrétion dès le secondi jour chez un de nies malades qui ne présentait pas dans le moment d'autre ! symptôme grave, elle doit être considérée comme très-fâcheuse, sinon comme; toujours mortelle. Il faut, d'ailleurs, qu'elle soit fréquente dans certaines épi- • démies, ainsi que j'en ai eu la preuve moi-même en \8U0, pour qu'on en aiti fait un symptôme de la fièvre jaune. Quand on rapproche ce symptôme de la présence de l'urée dans le sang, on est porté à le regarder comme la cause de plusieurs des accidents graves. Dans la seconde période, l'urine devient jaune ou brune, est acide, se colore en bleu verdâtre par quelques gouttes d'acide • azotique dès que l'ictère apparaît, et donne un précipité gris blanchâtre d'al- • bumine. Je ne l'ai jamais vue sanglante. Elle contient à la fin des débris d'épiihélium.

FliiVRE JAUNE — SYMPTÔMES PARTICUUERS. M 3

L'albumiiuiric, sur laquelle je n'ai pas fixé parliculièrcmciit mon altentioii, ([iioique l'ayant constatée, a été signalée pour la première fois, à ma connais- .Scincc, à Surinam, en 1851, par M. Dumortier; puis à Philadelphie, en 1853, par MM. Laroche et Bâche; à Lisboime, en 1857, par M. Coutinho; à la Martinique, de 1855 à 1857, par MM.Chapuis et Ballot. Ce dernier médecin

I a étudiée avec un soin qui lui assigne un rôle important dans le diagnostic (liU'érentiel et dans le pronostic de la fièvre jaune. Ses expériences ont porté Mir trois cents cas de fièvre jaune, quarante cas de fièvre paludéenne, douze L as de fièvre continue inflammatoire et trois cas de fièvre typhoïde. Dans ces

II ois dernières maladies, l'acide azotique n'a pas donné de précipité albumiiK ux, à quelque époque de leur durée qu'on ait examiné l'urine. Dans la première, voici ce qu'il a constaté :

« Pendant la première période de la fièvre jaune, ou période de réaction, les ( caractères physiques et chimiques de l'urine sont les mêmes que dans les fièvres I précédemment indiquées: elle est plus ou moins rouge et rare, mais ne donne (par l'acide azotique aucun précipité notable d'albumine.

» Dans la seconde période, 'ou période d'affaissement, l'urine devient déplus 'cn plus rare, surtout du troisième au cinquième jour, où souvent on observe '.une suspension de la sécrétion urinaire. Celle-ci se rétablit ordinairement (quand le malade franchit le sixième jour. Toutefois il n'est pas rare, même «dans les cas mortels, de voir les urines rester libres pendant tout le cours de la I maladie.

» Au commencement de la seconde période, l'urine est rouge, épaisse ; à meisure que la maladie se développe, elle prend une couleur rouge brun de plus I en plus foncée et devient visqueuse.

» Traitée par l'acide azotique, elle donne un précipité albumineux, blanc grisâtre, caillcbotté, variable de densité, suivant les cas et suivant l'époque de la seconde période où on l'examine. L'urine qui surmonte le dépôt albumineux conserve la couleur qu'elle présentait avant l'expérience ; elle se colore en vert à la fin de la seconde période ou pendant la convalescence.

» Soumise à l'ébullition, l'urine, dans celte seconde période, fournit un précipité albumineux grisâtre et granulé.

» L'abondance de l'albumine varie suivant la marche de la maladie. Si l'issue doit être funeste, elle augmente jusqu'à la mort; si la terminaison est heureuse, on voit l'albumine devenir déplus en plus rare.

» Pour nous, la présence de l'albumine dans les urines est le signe le plus positif auquel se rattache le début de la seconde période dans la fièvre jaune. »

hlk MALADIES ENDÉMIQUES.

M. Alvarciiga, à Lisbonne, a trouvé dans quelques cas de l'albuminurie à la première période. Il n'a pas toujours constaté les mêmes rapports quo M. Ballot entre la marche de l'albuminurie et la terminaison de la maladie.

Comme on le voit, ces résultats sont très-importants, et l'on ne saurait iroj) répéter à l'avenir les expériences destinées à les confirmer. Il reste néanmoin à déterminer les rapports de l'albuminurie avec l'état anatomique des reins, i Leur intégrité apparente, dans la grande majorité des cas, autoriserait à ad- ( mettre le passage de l'albumine du sang à travers leur tissu comme un résultai ( en rapport avec l'altération constante du sang dans les cas graves. A moins i qu'il fût prouvé que l'exfoliation épithéliale des tubuli, qui est encore à con- i stater par le microscope, suffit pour attribuer ce phénomène aux reins. D'après ! M. Gubler(l), il dépendrait, comme dans toutes les pyrexies, de la superalbuminose par défaut de combustion respiratoire.

L'anurie de la fièvre jaune est due à un véritable arrêt de sécrétion, car | le cathétérisme ■ n'amène rien, et la vessie est le plus souvent trouvée vide à l'autopsie.

M. Hoquet. — Aussi rarement observé que l'anurie pendant quelques épidémies, le hoquet est pourtant mis au nombre des symptômes de la fièvre jaune. Cela ne saurait être que quand il apparaît en même temps que les symptômes graves de la seconde période, ce qui est exceptionnel ; le plus souvent, ce n'est qu'un symptôme d'agonie,

N. Paroiidcs, — Les parotides sont rares aussi; mais il est peu d'épidémies cependant où l'on n'en observe quelques cas. Celles qui apparaissent pendant la seconde période, et avant que les symptômes graves se soient calmés, sont mortelles, d'après mes observations ; celles qui se déclarent plus lard, comme crise, sont susceptibles de guérison. Ainsi, tandis que pendant quatre ans je n'en observais à la Basse-Terre que deux cas, mortels tous deux, M. Saint- Pair en six mois à Cayenne en comptait dix déclarés vers le sixième jour et ne donnant lieu qu'à un décès. Mais est-ce bien là un symptôme de fièvre jaune, et ne l'observe-t-on pas aussi souvent et avec les mêmes caractères dans d'autres fièvres graves ?

J'ai fini ce que j'avais à dire des symptômes. Les différences si importantes d'ensemble et de détail que j'ai eu à signaler font assez comprendre pourquoi les écrits nombreux qui traitent de la fièvre jaune ne concordent pas toujours i entre eux et laissent tous quelque chose à désirer. C'est qu'en effet l'observa-

(1) Gubler, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Albuminuiiie.