CHAPITRE III

CHOLÉRA

Le choléra doit prendre rang parmi les maladies endémiques de nos colonies tropicales, aujourd'hui que la Cochinchine est devenue line de nos possessions les plus importantes, et que le nombreux personnel européen qui y est attaché, de même que les navires qui y relâchent pendant les campagnes de l'Indo-Chine, sont appelés à fournir un vaste champ d'observation aux médecins de la marine. ,

Jusqu'ici, toutefois, nous devons constater l'absence presque complète de faits détaillés ou de documents de quelque importance sur cette maladie, soit dans les rapports officiels sur le service médical de la colonie, soit dans les publications diverses auxquelles ont donné lieu les maladies de ce climat. Le choléra est connu depuis un tiers de siècle en Europe , et chacun de nous a eu plus ou moins l'occasion de l'étudier; c'est ce qui explique cette indifférence et fait que la plupart des relations sur le choléra de la Cochinchine se bornent à constater (ju'il ne présente aucune différence d'avec ce qu'on observe dans ses migrations épidémiques lointaines. Aussi nous borneronsnous à exposer la maladie principalement d'après l'expérience acquise en Europe, laissant aux observations ultérieures le soin d'enregistrer les modifications que peuvent lui imprimer ses foyers endémiques.

Aspect extérieur. — Quand on examine le corps d'un cholérique mort pendant la période aigide, on trouve peu de différence à l'extérieur d'avec ce qu'il présentait dans les derniers moments de la vie, où ce corps était déjà cadavérisé. Les lèvres et les narines sont livides, la face est amaigrie et noirâtre, les membranes de l'œil sont desséchées et les paupières écartées. La peau présente une coloration bleuâtre, quelquefois plombée seulement, et des taches plus foncées, vineuses, s'observent sur les mains et sous les ongles.

La rigidité cadavérique saisit, pour ainsi dire, le malade au moment où il expire et est prononcée deux heures après, ce qui fait qu'on constate les attitudes souvent tourmentées des derniei's instants de la vie; elle dure aussi plus longtemps que dans les autres maladies. Quand on est parvenu avec peine à étendre les membres fléchis, ils reprennent bientôt leur position.

De plus, on voit se produire des mouvements spontanés dans les parties mobiles. Ces contractions fibrillaires donnent diverses expressions aux traits, placent les yeux dans le strabisme convergent, mettent la mâchoire inférieure en mouvement. Les membres peuvent aussi se contracter brusquement, en totalité ou par partie. La plupart du temps spontanés, tous ces mouvements peuvent se produire sous l'influence d'excitations directes. Ils ne s'observent guère que chez les sujets vigoureux morts promptement et surtout dans la forme nerveuse. On dit les avoir vus se produire encore vingt heures après la mort.

On a prétendu que les cadavres des cholériques se réchauffaient après la mort au lieu de se refroidir; mais ce phénomène n'a lieu qu'au bout de dix ou quinze minutes, ne donne qu'un demi-degré à un degré et demi de température de plus et disparaît ensuite lentement pour subir la loi d'équilibre avec le milieu ambiant (Bi iquet).

La plupart de ces caractères ne se rencontrent plus après la période de réaction.

Crâne et rachh. — Presque constamment on trouve les sinus de la duremère engorgés par un sang noir et difllucnt, au crâne connue au racliis ; les vaisseaux de; la pie-mère sont injectés , surtout après la forme nerveuse ou quand il y a eu des accidents cérébraux. Parfois il y a teinte opaline ou infiltration séreuse du tissu sous-aracimoïdien. La consistance de la substance nerveuse est plutôt au-dessus qu'au-dessous de la normale; quand on la coupe.

on la trouve injectée, soit d'une manière uniforme, soit davantage au cerveau, au cervelet ou h la moelle allongée. Les ventricules contiennent peu de liquide. Quant aux nerfs, ils ne présentent rien de caractérisé ou de constant.

Quand la maladie a passé par la réaction, les lésions des méninges sont plus prononcées et l'injection de la substance nerveuse est plus maïquée. Ce ne sont pas seulement des taches opalines, mais de véritables fausses membranes • qu'on trouve parfois sous l'arachnoïde.

L'injection de tout l'appareil encéphalique a été signalée comme très-prononcée et très-fréquente en Algérie, et regardée comme résultat de l'influence particulière du climat (1).

Organes de la circulation. — Le cœur est revenu sur lui-même et contracté , quelquefois cependant distendu par le sang ou affaissé et mou. Le péricarde n'est pas plus exempt d'injection que toutes les autres séreuses ; il contient assez souvent une certaine quantité de sérosité. Le sang contenu dans l'arbre circulatoire est très-épaissi, visqueux, noirâtre, semblable à de la gelée de groseilles, et se trouve accumulé surtout dans les veines et le cœur droit ; les artères et le cœur gauche sont presque vides. Le sang du cœur droit contient des caillots fibrineux , cylindriques et blanchâtres , ou bien des masses caillebottées enveloppées de membranes grisâtres. Les caillots se prolongent quelquefois jusque dans les veines sous-clavières.

Mais la lésion de circulation la plus mar{[uée dans le choléra, c'est l'injection capillaire de tous les organes, sur laquelle M. Michel Lévy a surtout appelé l'attention Organes creux , organes pleins, muscles, tissus intermédiaires, tout est gorgé de sang, soit dans les réseaux fins, soit dans les grosses veines, sous forme d'ecchymoses ou d'infiltrations. Ce n'est point un effet d'irritation, mais bien le résultat de la diminution de puissance du cœur. Cette congestion dispose pourtant aux inllamma lions locales. Comme caractère général, on ne la rencontre plus après la réaction.

Orrjanes de la respiration. — Lorsque les accidents asphyxiqucs n'ont pas été prononcés, on trouve les poumons affaissés, d'une teinte rosée et exsangues. La trachée et les bronches sont à peine injectées et no contiennent qu'un peu d(! mucus blanchâtre. Mais lorsque la mort a eu lieu au milieu de symptômes asphyxiques prédominants ou d'une algidité franche, on trouve les lésions suivantes : injections sanguines sous-pleurales, pounions emphyséma-

(1) Vincent et CoUarUot, Le choléra à Alger, 18G7.

icux, peu crépitants et contenant souvent peu de sang, aux sommets, de couleur rougeâtre ou violacée plus ou moins intense, à la base, où la coupe laisse suinter un sang noir et (luide, signe de congestion.

Dans ce dernier cas encore, la trachée et les bronches contiennent un dépôt de matière rougeâtre muqueuse, formant comme une gelée à leur surface et l)araissant plus abondante à mesure qu'on avance dans l'arbre bronchique. L'examen microscopique de cette matière montre qu'elle est formée par les cellules épithéliales de la muqueuse , devenues plus abondantes et plus volumineuses. Au-dessous du dépôt, la muqueuse bronchique est d'une rougeur intense et uniforme. Ces lésions sont d'une intensité proportionnelle à la rapidité ou à la lenteur des phénomènes asphyxiques (J. Besnier).

Quand la mort a lieu dans la réaction , les lésions qu'on trouve sont des pneumonies lobaires ou pseudo-lobaires, simples ou doubles, des congestions hypostatiques, des bronchites capillaires, de l'œdème. Les pneumonies suppurent avec une grande facilité. On trouve aussi quelquefois une innammalion pseudo-membraneuse dans les voies respiratoires.

Organes de la digestion. — Le péritoine présente souvent des injections veineuses du tissu cellulaire sous-jacent (jui donnent à la surface extérieure de l'intestin une couleur hortensia quelquefois très-prononcée. Dans quelques cas, sa surface est recouverte d'un enduit gluant qui fait adhérer les anses intestinales entre elles. On rencontre aussi des invaginations.

L'estomac est souvent indemne, quelquefois seulement arborisé ou un peu ramolli ; il contient aussi parfois un liquide incolore avec dépôt blanchâtre ou rouge.

L'intestin souvent augmenté, quelquefois diminué de calibre, contient une quantité variable du liquide de diverses couleurs rendu pendant la vie et abondante suBtout dans le choléra sec. La muqueuse varie de coloration suivant les cas ; dans les morts rapides elle est incolore ou blanchâtre ; quand la mort a été lente et chez les vieillards surtout, elle se colore par transsudalion de la matière colorante du sang qui engorge les vaisseaux et prend une teinte livide, lilas ou bleuâtre. Quelquefois l'injection se présente sons forme d'arborisations grossières, d'autres fois, sous forme d'injection fine. Dans tous les cas, ces colorations hypérémiques sont dues à une congestion passive. Quelquefois encore, on trouve la muqueuse ramollie ou ulcérée et présentant une teinte noirâtre intense ; ces dernières lésions s'observent surtout à la lin de l'intestin grêle et dans le gros inteslin; au rectum, les ulcérations ressemblent il celles de la dysenterie. Enfin, elle peut avoir un aspect velouté hyper-

CHOLÉRA — ANATOMIli PATHOLOGIQUE. 473

^ tropliiô qui disparaît par place, cl alors, par l'examen sous l'eau, on constate l'absence de viilosités.

Riais l'altération de l'inteslin qui a le plus attiré l'attention est celle qu'on a nommée psorcnterie, qui a été observée par tous les médecins et dont quelques-uns ont voulu faire le caractère essentiel du choléra. Cette lésion consiste dans le développement à la surface intérieure de l'intestin et même de l'estomac et de l'œsophage, de petits corps durs, d'un blanc mat, parfois rosés, demi-transparents, dont le volume varie de celui d'un grain de millet à celui d'un grain de chènevis. On les écrase facilement, et si on les pique ils s'affaissent en laissant échapper un liquide. La base qui les supporte est injectée. Ils se voient dans tout l'intestin grêle et vont en augmentant à mesure qu'on approche du caecum ; on les retrouve aussi dans le gros intestin. Ces corpuscules se développent dans les follicules isolés. Dans la réaction, ces diverses éruptions ont disparu et il ne reste que quelques arborisations.

La psorenlerie n'est pas, comme l'avaient cru et le croient quelques auteurs, caractéristique du choléra, malgré son importance pathogénique; elle manque quelquefois dans les cas les plus accusés et elle se rencontre dans d'autres maladies. Il en est de même des plaques de Peyer qu'on trouve souvent saillantes, dures, d'un blanc mat ou un peu molles.

On a reconnu au microscope que les follicules hypertrophiés de la psorenlerie sont formés par une hypergenèse d'éléments lymphatiques. On s'est assuré de plus que les viilosités hypérémiées sont le siège d'une exfolialion épithéliale considérable.

Le foie est plutôt diminué qu'augmenté de volume, et il contient peu de sang épais. La vésicule biliaire est distendue par une grande quantité de bile sans caraclère. particulier. Les canaux biliaires sont libres.

La rate est rarement gonflée et ramollie, plus souvent diminuée et dure, présentant des ecchymoses et de vrais noyaux apoplectiques.

Après la réaction, ces organes ont repris leur volume et paraissent même congestionnés.

. Organes génito-urinaires. — Les reins sont hypérémiés dans leurs deux substances ou dans une seule. Les faisceaux de tubes présentent des stries blanchâtres qui accompagnent les tubes urinifèrcs et se perdent dans la substance corticale; ces stries sont formées par l'accumulation d'un liquide trouble et épais dans les tubes de Bellini.

A l'exanjcn histologique, on trouve les canaliculcs de la substance corticale remplis de cellules épithéliales inlillrées de substance graisseuse. l'ius lard et

àlk MALADIES ENDÉMIQUES.

quand il y a eu albuminurie, l'infiltration graisseuse est encore plus marquée. On a aussi signalé des dépôts d'acide urique dans les tubes urinifères et ou les a attribuées à la suppression de l'urine.

La vessie est vide, rétractée et le siège d'une injection veineuse considérable; elle est tapissée quelquefois d'un mucus jaunâtre, purifornie, qu'on retrouve dans les uretères et les bassinets.

Dans l'utérus on trouve quelquefois des épanchements sanguins; la muqueuse utérine et celle du vagin sont parfois rouges et tuméfiées, les ovaires sont hypérémiées.

ARTICLE II. — SYMPTOMATOLOGIE.

§ 1. — Description.

Première période, période prodromique. — Il serait très-important de savoir au juste quelle est la durée de la période de temps qui s'écoule entre le moment supposé où le principe infectieux du choléra pénètre dans l'organisme et celui où apparaissent les premiers symptômes qui manifestent ses effets; autrement dit, de la période d'incubation. C'est surtout au point de vue des mesures à prendre contre l'importation du mal d'un lieu infecté dans un lieu sain, que cette importance se fait sentir. Rien de déterminé malheureusement à cet égard. Pour des individus isolés, on pose le délai de trois jours comme maximum de cette incubation ; pour les navires, on fixe à cinq jours la quarantaine d'observation infligée. Si les faits sur lesquels reposent ces déterminations étaient suffisamment nombreux, on ne comprendrait pas pourquoi l'individu sortant d'un foyer d'infection terrestre serait considéré comme indemne au bout de trois jours quand celui qui sort d'un navire suspect ne l'est qu'après cinq jours. Rien n'est certain, nous le répétons, et l'on ne peut pas faire de l'incubation une période du choléra.

Mais on s'est attaché à reconnaître, comme ayant une valeur plus positive, les manifestations phénoménales qui peuvent faire apercevoir l'imminence de la maladie. Ceux qu'on a indiqués sont la plupart variables ou mal déterminés : ce sont les vertiges, la titubation, la céphalalgie, les bourdonnements d'oreilles, l'impressionnabiliié des sens, la faiblesse musculaire, l'alanguissement, l'inappétence, le malaise épigastrique, le ballonnement du ventre, les borborygmes, les sueurs visqueuses. Toutefois, réunis en un certain nombre, ces phénomènes, quoique n'ayant rien de bien caractéristique, peuvent cependant mettre sur la voie.

CHOLÉRA. — SYMPTOMATOLOGIE. Zi75

Mais bien plus imporlant est un autre symptôme, la diarrhée, que M. J. Guériii a particulièrement signalé à l'attention des observateurs et auquel il a donné le nom de diarrhée prémonitoire. La fréquence relative de ce prodrome n'est peut-être pas bien déterminé, mais tout le monde s'accorde à le signaler comme existant dans le plus grand nombre des cas, sinon constamment. M. Briquet (1) croit pouvoir caractériser ainsi qu'il suit les circonstances dans lesquelles il manque : quand les sujets sont faibles ou affaiblis, comme les vieillards, les enfants, les constitutions usées par la misère ou une maladie chronique ; quand le choléra est l'effet d'une émotion morale vive ; quand les épidémies ont une grande intensité et frappent de grands rassemblements d'hommes ; enfin dans les premiers cas d'une épidémie en général.

Cette diarrhée est bilieuse dans les premiers jours, puis devient séreuse et prend l'aspect particulier aux selles cholériques. Sa durée est de un à six ou huit jours. Quand elle dépasse ce terme c'est qu'elle n'est pas liée seulement au choléra, et quand elle est réellement cholérique elle augmente et devient plus liquide. Plusieurs médecins donnent à la période prodromique qui s'accompagne de diarrhée le nom de cholérine. Nous pensons avec M. Desnos que c'est à tort, et que cette désignation appartient à la forme la plus légère du choléra confirmé.

Deuxième période, période algide. — Soit qu'une cause accidentelle vienne à exercer son action dans le cours de ces prodromes, soit qu'aucune cause nouvelle n'intervienne et par la seule action de la cause spécifique dans le cas même où il n'y aurait pas eu de prodromes, on voit apparaître d'autres phénomènes qui caractérisent immédiatement le choléra confirmé.

Les évacuations alvines deviennent plus répétées et plus fatigantes ; elles changent de caractère et sont constituées par un liquide blanchâtre, trouble, semblable à du petit -lait clarifié, à une décoction de riz, à une bouillie claire, d'un odeur fade, présentant quelquefois des traces de bile et de sang, et contenant des lombrics. Les vomissements précèdent quelquefois, mais suivent ordinairement les premières selles; les premiers contiennent des aUments et ne tardent pas à devenir très-légèrement bilieux, puis tout à fait aqueux. Ces évacuations manf|uent très-rarement et continuent irès-souvent jusqu'à la fin de la maladie.

Presque simultanément cl parallèlement, se manifestent divers troubles

(I) liriqucl, Happbrt à l'Académie de m/'tàecine sur les épidémies de choléra-morbus qui ont régne do 1817 à 1850 {Mém. de l'Acad. rie mec/., 1867, l. XXVIII, p. 288).

UIQ MALADIES 1ÎNDÉM[QUI£S.

nerveux tels que l'anxiété précordiale, la douleur épigaslriquc, la constriclidii r diaphragmalique, l'oppression indépendante de tout signe stélhoscopiqui des vertiges, des bourdonnements d'oreille, de l'agitation alternant avec l i défaillance et l'imminence de la syncope. Enfin des crampes violentes, siégeant i habituellement aux membres inférieurs, mais pouvant envahir d'autres régions, ■ provoquent des cris de douleur et causent une excitation passagère à laquelle succèdent la défaillance et un affaissement de plus en plus profond ; des cou- , tractions des doigts et des orteils s'observent aussi. I

Un autre ordre de signes se constate encore du côté de la circulation, de l'hématose, de la calorification et des sécrétions. Le pouls d'abord modéré i (76 à 88) est d'une force moyenne, diminue et s'accélère (100 à 120), devienl ij peu sensible à la radiale, d'où il disparaît bientôt, puis à la brachiale, où on le I sent difficilement ; et il arrive un moment où il n'est senti qu'aux axillaires ei i aux carotides. Les battements du cœur suivent la même marche dépressive, j La respiration est faible et anxieuse, toujours lente. En même temps, la tem- | pérature extérieure diminue et devient plus basse à mesure qu'on s'éloigne du centre : la langue est froide, l'haleine glaciale, la peau se couvre d'une sueur collante et froide et donne à la main qui la touche la sensation d'un reptile. La voix perd son timbre et devient soufflée, les traits s'altèrent et prennent l'expression hippocratique ; la peau se flétrit, perd son élasticité et prend la teinte cyanosée ; on observe des plaques bleuâtres aux extrémités, les mains sont ridées, les ongles livides ; les yeux sont enfoncés dans les orbites, cernés, flasques, gardant l'impression du bord des paupières. Les parties génitales sont rétractées, les urines ont cessé de couler.

Tout le corps diminue rapidement de volume. Les sens deviennent obtus, l'intelligence d'abord intacte s'obscurcit, la respiration s'embarrasse, le hoquet commence et la mort arrive au milieu d'un calme qui est l'effet de l'anéantissement.

Troisième période, période de'rénction. — Si la mort ne survient pas ])endant la deuxième période, les symptômes de dépression s'arrêtent et, dans les cas les plus simples et les plus réguliers, le froid disparaît, le pouls remonte, la cyanose s'efface pour faire place à la coloration normale ; l'œil change d'expression et d'apparence, les évacuations diminuent, se modifient puis s'arrêtent; ^ les crampes et les douleurs disparaissent; la voix et la respiration redeviennent ^ naturelles, les urines repremjent leur cours; en un mot, la convalescence commence. Des sueurs copieuses marquent souvent ce retour, qui se fait rapidément.

CHOLÉRA. — SYMPTOMATOLOGIl'. 477

Mais ics choses sont loin de se passer toujours ainsi. L'effort de réaction, quelquefois insuffisant ou incomplet, ne parvient à modifier qu'une partie des symptômes, et les signes de l'intoxication ne tardent pas à reprendre le dessus. D'autres efforts semblables peuvent se produire et avorter également. La cyanose est remplacée par une teinte plombée, la diarrhée ne disparaît pas complètement, pas plus que les vomissements, qui s'accompagnent de hoquets ; le pouls, qui était remonté et donnait 76 pulsations, redescend de nouveau et bat 100 à 130 ; l'urine reste rare ou ne se rétablit pas, et le malade s'affaisse graduellement, le plus ordinairement assoupi et ne répondant que très-difficilement, quelquefois même d'une manière incohérente. La mort est la terminaison très-commune de cette réaction incomplète.

Au lieu d'être insuffisant, le mouvement réactionnel peut, au contraire, être exagéré, et alors il revêt deux formes assez distinctes : l'état typhoïde ou adynamique, l'élat méningitiquc ou ataxique. Dans la première forme, on constate : pouls fréquent et concentré, ou large et mou; peau brûlante et sèche; faciès rouge par places, ou pâle et livide; frissons et petites sueurs; soif, langue sèche, rouge ou brunâtre, fuligineuse ; quelquefois diarrhée et vomissements; selles involontaires; somnolence ou coma; stupeur, subdélilirium, pas d'agitation. C'est bien là le masque typhoïde ou adynamique, qui entraîne souvent la mort, mais laisse pourtant assez de prise au traitement.

Dans la seconde forme, on observe, après la période algide et après quelques lueurs d'une réaction qui s'annonçait franche et régulière, céphalalgie, œil vif et animé, pupilles irrégulières et contractées, conjonctives injectées, globes renversés en haut et bientôt délire bruyant, agitation, cris aigus, mouvements désordonnés, traits contractés, constriction des mâchoires et mâchonnements ou grincements de deflls, roideur tétanique du cou, carphologie, soubresauts des tendons. La respiration est courte et gênée ; le pouls variable bat 84 à 1 04 par minute. Après celte période d'excitation survient la prostration, le coma, l'adynamie et le plus souvent la mort.

§ s. — ncgrés et rorinc»«.

Nous venons de tracer le tableau du choléra complet et régulier. Mais il peut varier beaucoup, tantôt sous le rapport de son degré de gravité, tantôt sous celui de sa physionomie symptomatique.

Comme à presque toutes les maladies graves, on lui reconnaît trois degrés. Un premier, léger et sans danger ; un deuxième, de gravité moyenne et pro-

noncée pourtant puisqu'il est la mesure de celle de tous les degrés de la m;i ladie réunis, aussi est-ce le plus commun dans toutes les épidémies; un troi sième, dit foudroyant, ou trôsrgrave.

A son état de simplicité, on lui donne en général le nom de cholérine. Les symptômes se bornent alors à du malaise, de l'abattement des forces physiques et morales; le sommeil est troublé, et il y a de la pesanteur et de la i chaleur à l'épigaslre, la bouche est pâteuse et sèche, les évacuations ont souvent l'aspect de celles du choléra grave; d'autres fois, elles sont seulement bilieuses, séreuses ou sanguinolentes ; il y a souvent des vomissements ; les urines sont épaisses ; enfin, quelques ressentiments de crampes, delà faiblesse et de la lenteur du pouls complètent cet abrégé du tableau de la cholérine. Après deux à huit jours de durée, tout cesse; il n'y a eu ni algidité ni cyanose, et la guérison suit. Il ne faut pas perdre de vue, néanmoins, que ce degré négligé ou mal traité peut passer au choléra grave ou confirmé; mais, d'ordinaire, il forme un ensemble qui représente une ébauche de la maladie complète. C'est pourquoi il ne faut pas le confondre avec les prodromes qui précèdent le choléra grave et qui n'en sont que l'introduction. En un mot, ce n'est pas une période particulière, c'est toute la maladie à son degré le plus léger.

Le degré de gravité le plus commun du choléra est représenté par la description que nous avons donnée, et qui, sauf les prédominances symptomatiques qu'on observe quelquefois, représente le tableau complet du choléra épidémique.

Le choléra foudroyant est celui qui enlève le malade en une ou quelques heures et sans avoir parcouru la série de ses symptômes. Ainsi, un individu est pris tout à coup de vomissements, de diarrhée, de crampes, de refroidissement, d'anxiété précordiale ; il tombe et meurt presque aussitôt, quelquefois même sans avoir eu d'évacuations. Dans toutes les épidémies, il se -présente un certain nombre de ces cas.

Quant aux formes symptomatiques, on ne peut s'empêcher de reconnaître qu'il arrive assez fréquemment que tel ou tel ordre de symptômes domine à tel point qu'il imprime à la maladie une physionomie particulière. C'est sur la période aigide que porte sui tout cette variation. 11 y a d'abord une forme complète, commune, qui est pour ainsi dire la forme type et dans laquelle les principaux symptômes se balancent et marchent de front. On rencontre ensuite une forme gastro-intestinale, phlegmorrhagique, fondée sur la prédominance des troubles digestifs ; une forme nerveuse ou spasmodique où dominent les troubles cérébro-spinaux, surtout les crampes; enfin, une forme cardiaque ou

CHOLÉRA, — SYMPT0MAT0L0C.1E. [il9

asvstoIi(|ue, oii ce sont les troubles circulatoires de caractère adynamiqne qui

sont les plus prononcés (1).

1° Qnand nous avons donné le tableau de la maladie, nous avons dû I prendre, comme type, la première forme ou forme complète, qui n'est pour- I tant pas celle qu'on rencontre le plus habituellement. Elle est déjà connue par ( conséquent.

2° La forme phlegmorrhagique ou gaslro-inlestinale est la plus fréquente ; elle est tantôt légère, tantôt grave. Dans le premier cas, il n'y a pas, h vrai , dire, de prédominance gastro-inlestinale, et le choléra suit régulièrement la I marche que nous avons tracée, ftlais, dans le second, qui constitue le choléra iadynamicjue torpide, il y a surabondance d'évacuations en même Icmps que i diminution ou absence des crampes et des troubles respiratoires, lîlle frappe [particulièrement les individus dépourvus de force de réaction, soit par l'âge, >sok par l'état de maladie, soit par la race : ainsi, c'est la forme qu'ont pré- >senté le plus souvent les nègres dans les épidémies de nos colonies. Elle se t caractérise surtout par l'abondance des évacuations dès le début et [)ar la prosstration prompte dans laquelle tombent les malades. Tous les traits cholériques >se développent au milieu du pins grand calme : la cyanose, toutefois, est remi placée par la teinte plombée, le pouls, la respiration, arrivent à un état de dél^pression extrême ; mais les évacuations sont d'une fréquence très-grande, l'ies selles surtout qui deviennent promptement involontaires. L'anxiété épigasi trique fait souvent défaut et les crampes ne sont jamais intenses ; l'intelligence test intacte.

A un degré prononcé, cette forme est toujours fatale, mais elle dure rela- Liivement assez longtemps, deux à trois jours, au bout desquels le malade ss'éteint. A un degré moindre, la réaction peut se faire.

3» La forme nerveuse se reconnaît aux caractères suivants : des crampes ^violentes se succédant rapidement et s'étendant à la plus grande partie des nmuscles des membres et du Ironc; une anxiété et une agitation trys-grandes; iiune cyanose intense et une gêne marquée de la respiration (J. Besnier). C'est lia forme spasmodique, cyanique, asphyxique des auteurs. Ici tout exprime la [plus vive souffrance, les traits du visage, les gestes, l'agilalion, les plaintes, les cris. La voix est cassée, pas tout à fait éteinle, le froid n'est pas général mi intense; une sueur plus ou moins abondante existe. Le pouls est petit et

(1) Besnier, Kecherches sur la nosographie el le trailcmenl du choléra. fJpidémio, 18G5-1866. Paris, 1867.

fréquent, la respiration anxieuse, l'iiaieine moins froide que d'ordinaire. Lesi évacuations du début diminuent, finissent par se supprimer et sont remplacées, par des efforts de miction et de défécation s'accompagnant de ténesme vésicall et anal. Mais ce sont surtout les contractions musculaires qui sont violentes eli douloureuses; dans quelques cas l'intelligence finit par s'altérer et une sorte de délire furieux se déclare.

Quelquefois la détente se fait; mais, le plus souvent, le coma succède à ce orage et le malade succombe avec plus ou moins de rapidité et comme asphyxié.

h° La forme q.ue M. J. Besnier appelle cardiaque ou asystolique est caracté-risée « par l'affaiblissement des battements du cœur et le peu d'abondance desévacuations, par le peu d'intensité des crampes et l'absence pour ainsi dire complète de troubles respiratoires. » Dès le début, le pouls est faible, fili-forme, les battements du cœur s'entendent avec peine, et au bout de quelques heures on ne dislingue plus les deux bruits l'un de l'autre. Le ventre esti déprimé, les urines complètement supprimées, l'état adynamique prononcé ; le cœur finit par s'arrêter complètement, l'intelligence restant intacte, puis la respiration s'embarrasse, toutes les fonctions s'arrêtent, et le malade succombe. I.a marche est rapide dans les cas les plus graves ; plus lente dansceux qui le sont moins.

Dans l'épidémie de 1859, à la Réunion, M. Petit a observé quelque chose d'analogue : « ...Les Cafres ont été frappés comme parla foudre, dit-il, ilstombaient étourdis, comme paralysés; revenus de ce premier choc, leur intelligence restait obtuse; ils accusaient une violente douleur au ventre ou dansla région du cœur; rarement ils vomissaient ou allaient à la garderobe; leun pouls se ralentissait, bientôt on ne le sentait plus battre ; leur corps se couvrait d'une sueur froide ; les urines étaient supprimées... Ils laissaient échapper des selles liquides, blanchâtres, et s'éteignaient dans un abattement profond. 3 •

Ainsi que nous l'avons dit, c'est sur la période algide que portent les différences symptomaliques qui peuvent caractériser les formes particulières. La période de réaction, quoique très-rarement semblable à elle-même, qu'elle soit régulière, incomplète ou exagérée, lente ou rapide, n'a plus la même ini- . porlance au point de vue du diagnostic, bien qu'elle en ail une grande pour let ^ pronostic. j

CHOLÉRA. — SYMPTOMATOr.Or.lE.

§ 3. — Syiiilt(ôiiics |ini-licil1ievf4.

Symptômes fournis pm' l'appareil digestif. — La diarrhée est le premier, I le plus constant et le plus important des symptômes du choléra ; il l'annonce I el il le conlirme. Quand elle est seulement prémonitoire, nous avons dit qu'elle ( est d'abord bilieuse, puis séreuse; mais souvent pourtant elle conserve l'aspect ! stcrcoral et n'en doit pas moins éveiller l'attention si elle s'accompagne de I quelque autre phénomène prodromique. Ce n'est point, en effet, une manifestation étrangère'à la maladie, et l'on s'accorde en général aujourd'hui à la re- : garder comme en faisant partie tout aussi bien que les signes les plus caractéristiques; aussi, sa disparition trop prompte par les moyens thérapeutiques employés ne doit-elle être considérée comme définitive que si elle a été suivie ■ de réaction ou de crise, comme le choléra lui-même.

Quand la maladie suit son cours, les selles augmentent de fréquence ; elles causent peu de coliques, sont expulsées brusquement, quelquefois même involontairement. Leur abondance est très-grande, en général, assez dans quel- ' ques cas pour remplir un vase en une fois. Elles s'accompagnent de borborygmes tellement bruyants qu'ils sont presque caractéristiques; le gargouillement qu'on perçoit par la palpation est étendu à presque tout l'abdomen. Ces symptômes appartiennent surtout h la forme phlegmorrhagique ; quand, au contraire, il y a choléra sec ou sans évacuations, c'est que les matières restent retenues dans le ventre, où elles se retrouvent à l'autopsie.

La diarrhée cède ordinairement lorsque apparaît la réaction et peut être remplacée par la constipation. Dans les cas graves, elle change souvent d'aspect, devient bilieuse ou rougeâtre tout en restant liquide ; elle s'épaissit quaftd la terminaison doit être heureuse et présente alors l'apparence de bouillie ou d'empois épais. Dans la réaction, quand il y a encore des évacuations, le liquide est trouble et imprégné de matière purulente, ce qui indique In reproduction de l'épithélium détruit, ou bien est l'effet d'une entérite consécutive.

Le liquide cholérique présente à l'analyse chimique 98 à 99 "pour 100 d'eau ; celle-ci est riche en chlorure de sodium. 11 ne contient pas d'albumine et, par l'acide acétique, il donne un précipité blanchfitre do caséine et de mucine; quelques chimistes y ont trouvé de l'urée, (^c liquide est alcalin. 11 n'est donc pas le résultat d'une transsudation du sang, comme on l'a cru longtemps.

L'examen microscopique laisse voir des cclluIeH épithéliales de diverses

DIITROUI.AU. — 2" ÉDIT. ' 31

'lB2 MALADIES ENDÉMIQUES.

formes, de même que quelques globules graisseux. Les grains riziformes ne sont pas formés par l'albumine, comme ou l'a dit ; ce sont des lambeaux d'épithélium intestinal cohérents. On rencontre encore, mêlés aux selles cholériques, des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, des restes d'aliments, des parasites, des vibrions, des cryptogames (1).

Les vomissements apparaissent ordinairement après la diarrhée ; ils sont spontanés ou provoqués par les boissons ingérées. Rares parfois, ils se répètent d'ordinaire ou même se succèdent sans interruption; les matières sont rendues sans effort, à pleine bouche, ou par jets et souvent en même temps que les selles.

La matière vomie est aqueuse, incolore ou légèrement biheuse, trouble, blanc sale, contenant quelques débris riziformes, mais en moindre abondance que dans les selles. Elle a la même constitution histologique, mais elle est acide. Son importance diagnostique n'est pas aussi grande que celle de la diarrhée.

Le vomissement peut devenir un symptôme persistant même après la réaction ; il est parfois très-fréquent, peut même être incoercible et constituer la cause principale de la mort.

Les hoquets se montrent avec les vomissements quand ils sont intenses, ou n'apparaissent qu'à la dernière phase de la période algide; quelquefois aussi on les observe pendant la période de réaction. C'est un symptôme grave, moins pourtant dans ce dernier cas que dans le premier.

Habituellement, la soif est vive et se fait d'autant plus sentir que l'eslomac rejette tous les liquides ingérés. La bouche et la gorge sont sèches, et la langue reste souvent naturelle ou prend tout au plus une légère teinte grise; elle peut se couvrir pourtant d'enduits de diverses couleurs : être blanche, jaune, etc., pendant l'algidité; rouge, brune, fuligineuse pendant la réaction;

Vaùdomen reste quelquefois indolore pendant toute la période algide dans la forme phlegmorrhagiqueou torpide ; mais plus souvent il existe des douleurs qui atteignent une vivacité extrême, à l'épigastre, avec sentiment d'angoisse et d'oppression. Le malade sent une constriction très-pénible à la base de la poitrine ; il lui semble qu'une ceinture de fer la comprime au niveau des attaches du diaphragme. Quant au ventre, il est assez mou, empâté, rétracté plus souvent que météorisé, laissant entendre quelquefois des borborygmcs très-

(1) Desnos, Nouveau Dictionnaire de médccino et de chirurgie pratiques. Paris, 1867, t. VII, art. CuoLÉRA.

CHOLÉRA. — SYMPTOMA.T0LOGIE. 483

bruyants; la palpalion fait naître un gargouillement trt!S-éiendu, cl la percussion donne un son mat ou hydroaérique. Dans la réaction typhoïde, on ne perçoit plus que le gargouillement iléo-cœcal.

Respiration. — L'oppression, l'anxiété de la respiration, sont quelquefois insupportables ; la fréquence des mouvements tantôt s'abaisse, tantôt s'élève beaucoup et est proportionnelle à la dyspnée ; le rhylhme est souvent altéré. La respiration est souvent entrecoupée de soupirs et s'arrête par moments avec efforts convulsifs ; puis l'expiration est brusque et s'accompagne d'un gémissement. Ce symptôme est quelquefois si prononcé, qu'il a valu à la maladie le nom de choléra asphyxique. On ne perçoit rien pourtant à la percussion ni à l'auscultation, ce qui prouve que c'est un phénomène purement spasmodique.

Lfi voix subit une altération presque caractéristique. Dès les premiers symptômes de la période algide, s'ils sont intenses, elle s'altère, se voile, devient comme soufflée et ne permet d'entendre ce que dit le malade qu'en approchant l'oreille. Telle est la voix dite cholérique.

Circulation. — Le début de la période algide ne s'accompagne pas toujours de troubles circulatoires ; mais à mesure que le mal progresse et que la dépression des fonctions se prononce, la circulation capillaire semble s'embarrasser, et, le trouble de l'hématose augmentant, le sang prend bientôt la couleur violacée qui constitue la cyanose cutanée. Dans les pays chauds, il ne faut pas s'attendre à trouver le symptôme prononcé, l'anémie et la décoloration normale de la peau en sont sans doute la cause. Cette observation a été faite par la plupart des médecins de l'Algérie (1). Chez les nègres, la peau prend la teinte cendrée vers la fin de la période algide. L'obstacle à la circulation capillaire gagne bientôt les petites artères, puis les artères moyennes et d'un gros calibre, de telle sorte que les pulsations s'affaiblissent, puis disparaissent dans ce même ordre de marche ; quelquefois on continue à sentir un jet sanguin filiforme ; mais souvent aussi il faut remonter jusqu'au voisinage du tronc pour sentir les battements artériels. Leur fréquence n'augmente pas toujours et ils sont seulement faibles, mais ordinairement ils s'accélèrent jusqu'à donner 130 et 140 pulsations à la minute. Cette fréquence est toujours un signe de grande gravité. Quelquefois, dans la forme nerveuse en particulier, le pouls est serré, vif et même dur pendant un certain temps, avant de tomber dans la dépression.

Les battements du cœur suivent la marche de ceux du pouls, c'est-à-dire (1) Vincent et Collardot, Du choléra à Algor, -1867.

'iS/t MALA.DIF.S r.NDf;MIQUKS.

que, dans cerlains cas, ils restent à peu près à l'élat normal, et que, dans la forme nerveuse, ils paraissent exagérés dans leurforce et leur fréquence; souvent alors ils s'accompagnent de bruit de souffle. Nous avons dit les signes que fournit l'auscultation dans la forme asystolique, qui est celle où la dépression est la plus marquée et paraît indépendante des autres symptômes. Le mouvement du sang est tellement affaibli, en général, que ce liquide ne s'écoule plus par les veines ouvertes^ ni môme par les artères moyennes de la périphérie.

Tous ces troubles sont propres à la période algide et d'ailleurs proportionnels aux autres symptômes. Dans la période de réaction, le pouls se relève, le cœur recommence à battre et la circulation capillaire reprend elle-même son cours. M. J. Besnier a recueilli des tracés sphygmographiques qui permettent de suivre la marche régulièrement ascendante du pouls dans la réaction régulière et qui indiquent également ses variations dans les réactions irrégulières de diverses formes ; le dicrotisme est parfaitement marqué dans les réactions rapides et à forme typliique.

Le sang extrait de la veine dans la période algide présente l'aspect d'nnc gelée de groseille noirâtre ; il est consistant, presque gélatineux, grumeleux et poisseux. La fibrine, au lieu de se coaguler en couenne, se coagule en fragments isolés, par points indépendants les uns des autres. On trouve aussi la matière colorante dissoute dans le sérum. L'analyse chimique faite par MM. Briquet et Mignot pendant la période algide, a donné pour résultat une diminution considérable de l'eau, un peu moins de fibrine sèche, moitié moins de globules, et trois fois plus de sels et d'albumijie que dans l'état normal. On y a trouvé encore une proportion considérable d'urée et de carbonate d'ammoniaque. Examiné pendant la réaction, le liquide sanguin reprend rapidement sa composition.

Calorification. — Les troubles de la circulation et de l'hématose expliquent suffisamment le refroidissement si remarquable du choléra. L'abaissement de température de la peau est d'autant plus marqué qu'on s'éloigne davantage du centre : il a été trouvé de 17 degrés aux .extrémités inférieures et de 19 degrés à la langue.

Il n'en est plus de même si l'on recherche la lenipC-rature intérieure. C'est dans le rectum et le vagin, de préférence à l'aisselle, qu'il faut faire cette investigation, quand c'est possible. Si la température de la peau est considérablement abaissée, il ne faut pas oublier cependant que le malade accuse une chaleur brûlante à l'intérieur ; on ne sera pas étonné dès lors que le ihermo-

CIIOLÈUA. ■— • SYMPTOMATOLOGIE. Z|85

luôlrc introduit clans le rectum ou le vagin monte au-dessus de 37 degrés, qui est la température normale. Mackensie l'a conslalé cliez des femmes, M. Cliarcot, chez des hommes. Des expériences comparatives faites dans l'aisselle et dans les organes que nous venons de nommer ont montré des difl'érenccs qui prouvent que ce dernier lieu d'investigation ne donne que des indications infidèles.

On trouve dans ces rapports entre la température interne et externe, dans le choléra, des analogies avec ce que l'on observe dans les fièvres pernicieuses algidcs ; non pas qu'il y ait identité de nature entre les deux maladies, mais 'cela prouve que des phénomènes prétendus pathognomoniques se retrouvent bien souvent dans des maladies très-différentes.

Dans la période de réaction, la température se rétablit bien plus promptomcnt à l'extérieur qu'à l'intérieur, où elle tend au contraire à s'abaisser audessous de la normale, à moins pourtant de complications inflammatoires qui la font s'élever partout.

Absorption. — L'expérience a conduit à ce fait d'observation que l'absorption ne se fait plus par le système capillaire dans le choléra ; l'expérimentation avec les poisons les plus actifs administrés comme remèdes, est venue donner la preuve de ce fait. M. Duchaussoy a donné l'opium, la morphine, la quinine, la strychnine, par la bouche, le rectum, la peau, le tissu cellulaire, et s'est assuré que pendant l'algidité prononcée il n'y avait pas d'absorption, mais qu'elle existe dans les cas de moyenne intensité et dans les cas de réaction régulière. Par l'injection hypodermique, M. Isambert avec le curare, M. Lailler avec le sulfate d'atropine, sont arrivés au même résultat. La suppression de la circulation capillaire, la destruction des cellules épithéliales de la muqueuse digestive, celles de l'intestin particulièrement, expliquent ces résultats.

On comprend l'importance de ces faits au point de vue du traitement : l'action des médicaments restera impuissante pendant la période algide, mais pourra reprendre toute son activité, s'ils n'ont pas été élimines, dès que la période de réaction apparaîtra. Il faut donc toujours modérer leurs doses. Tout le monde d'ailleurs n'est pas d'accord sur le défaut absolu d'absorption. Il reste aussi, pour l'introduction des médicaments, l'injection veineuse, dont la valeur n'est pas encore bien déterminée.

Hémalose.— La stase sanguine des capillaires, le ralentissement de la circulation veineuse et, en conséquence, la quantité moindre de sang qui traverse les poumons, sont cause des profondes pcrlurbalions apportées à l'hématose,

les analyses chimiques ont prouvé que l'air expiré contient une augmentation d'oxygène et une diminution d'acide carbonique, mais en proportion relative variable, ce qui prouve que celte modification ne résulte pas d'une compensation. Ici, c'est le sang qui manque à l'air et qui est cause) de la diminution des phénomènes diosmotiques. Ces troubles ne tardent pas à disparaître et le sang recouvre ses caractères quand la réaction se fait régulièrement ; sinon, ils persistent à un certain degré.

Habitude extéiieure. — L'attitude du corps et l'expression du visage ont des caractères tellement constants et semblables à eux-mêmes qu'ils frappent tout le monde. Dans la forme adynamique, étendus sur le dos, quelquefois pelotonnés sur eux-mêmes, immobiles, affaissés, souvent somnolents, le globe oculaire renversé, les paupières incomplètement' fermées et laissant voir la sclérotique, les cholériques sortent difficilement de leur assoupissement. Dans la forme nerveuse, au contraire, l'agitation et les manifestations d'une vive souffrance remplacent cet affaissement ou alternent avec lui. Le regard est sans expression, les pupilles parfois dilatées, les yeux sont flétris, desséchés, entourés d'un cercle foncé ; ils sont comme rétractés et retirés au fond de l'orbite ; le voile de la mort semble s'étendre sur le visage avant que la vie ait cessé. L'écartement des paupières laisse à découvert les conjonctives qui s'injectent et s'enflamment.

La cyanose est habituellement plus marquée au visage que sur le reste du corps; elle y prend diverses teintes, la teinte livide, bleuâtre ou même noire, quelquefois pâle seulement, ou grise, suivant l'état du malade ou la couleur naturelle de la peau. Les muqueuses des ouvertures et des cavités naturelles prennent des teintes plus ou moins foncées. La peau du corps participe à ces colorations, quoique à un degré moindre, plus marqué pourtant aux extrémités. Elles ne sont pas toujours d'ailleurs également répandues, et se présentent par pla([ues ou sous forme de marbrures. Une autre altération remarquable de la peau, c'est l'atonie, le défaut d'élasticité, les plis qu'on y fait s'effacent trèslentement; les doigts sont amaigris, ridés et comme macérés; tout le corps diminué de volume semble déjà cadavérisé. Dans les cas les plus graves on observe une sueur froide et visqueuse, qui est d'un mauvais augure. L'analyse chimique a reconnu dans cette sueur divers principes qui ne paraissent pas avoir une grande valeur pratique. Enfin, il ne faut pas oublier qu'il y a toujours diminution de sensibilité ou même anesthévsie complète de la peau.

Quand la réaction arrive, tous ces symptômes graves diminuent avec une rapidité qui surprend.

CHOLÉRA, — SYMPTOMATOLOGIE. /|87

Urine. — La suppression de riirine est la conséquence des évacuations iiitcstinak's alrondantes ; ce n'est qu'exceptionncllcnienl que cette sécrétion Dntinuc pendant toute la maladie. L'anurie est un des phénomènes les plus > Diistants et les plus caractéristiques du choléra. Elle n'est pas toujours contiïiuc, cl la miction peut reparaître momentanément pour se suspendre de nouveafu ; quelquefois le besoin se fait sentir en l'absence d'urine ; d'autres fois c'est l'accumulation dans la vessie qui a lieu avec impossibilité d'uriner. JLa pal- . pation et la percussion doivent, dans ces cas, donner l'indication du cathétérismc. La réaction franche est le signal du retour de cette fonction, qui quelquefois néanmoins tarde trois à quatre jours à reparaître.

L'albuminurie a été signalée dès 1830 à Moscou et ;i Berlin. En 1849, M. Michel Lévy (1) a été un des premiers à l'étudier en France ; depuis, elle a été partout l'objet de recherches nombreuses. Peu considérable au début, elle augmente avec la gravité de la maladie et atteint son summum, en général, à la fin de la période algide. Elle diminue mais ne disparaît pas complètement pendant la réaction, et peut même se lier plus tard h une maladie de Bright. Diverses théories ont été données pour expliquer l'albuminurie du choléra : l'une, qui s'appuie sur la présence dans l'urine de l'épithélium rénal et des tubuli, la présente comme un phénomène mécanique dû à l'engorgement sanguin des capillaires; l'autre, prenant en considération la persistance des phénomènes après la maladie et l'existence dans ces cas d'une maladie de Bright, l'attribue à un processus inflammatoire. Les deux théories sont probablement applicables, suivant l'époque à laquelle on observe le phénomène.

Diverses matières colorantes ont été découvertes encore dans l'urine cholérique par l'analyse chimique. La glycose y a été signalée aussi dans la période de réaction et comme succédant à l'albumine. Contrairement à ce que l'on a observé dans la plupart des maladies graves de nature infectieuse, la sécrétion du lait et la menstruation ne sont pas ordinairement troublées pendant le choléra.

Crampes. — Ordinairement prononcées dans la plupart des épidémies, prédominantes même au point de devenir le caractère le plus frappant, les crampes manquent pourtant quelquefois. Elles paraissent avec les premiers symptômes graves et varient d'intensité et de siège ; elles sont quelquefois intermittentes; toutefois on les observe de préférence aux membres ^infé-

(1) Michel Lévy, Nota sur l'urine el la sueur des cholériques {Bull, de l'Âcad. de méd. Paris, 1849, t. XIV, p. 670).

kSS MALADIES ENDÉMIQUES.

rieurs. La douleur qu'elles provoquent est très-vive et arrache des cris au ma- \ lade; ou voit quelquefois celui-ci faire des soubresauts, sauter de son lit, s'incurver en avant et en arrière comme dans le tétanos. Les muscles atteints se gonflent, se tendent comme des cordes, puis, la douleur passée, reprennent leur premier état. Ce phénomène paraissant dès les premiers symptômes est regardé comme un effet direct de la cause morbide, plutôt que comme le résultat d'une lésion cérébro-spinale qui n'existe pas encore ; mais plus lard il est entretenu et aggravé par cette lésion.

Divers troubles nerveux sont encore observés au début. Ainsi, des vertiges, de la céphalalgie, des frissons, un malaise général, de l'agitation et de l'insomnie. La vue est troublée, pervertie, quelquefois même éteinte; le tact est émoussé; mais le goût et l'odorat restent intacts.

Les forces sont en général prostrées; avec l'agitation alternent souvent la somnolence et môme l'assoupissement, qui remplacent l'insomnie. Le coma est un symptôme de réaction typhoïde ; et cependant au milieu de ce désordre des fonctions, les facultés intellectuelles restent intactes, les malades conservent leur raison jusqu'au moment fatal. Exceptionnellement ou observe du délire à la lin de la période algide, dans la forme nerveuse. Mais ce symptôme ' appartient plutôt à la forme typhoïde de la période de réaction.

ARTICLE III. — MARCHE, DURÉE ET TERMINAISON

Le choléra procède par périodes dont le nombre n'est pas tout à l'ait le même pour tout le monde et sur les caractères desquelles il est bon pourtant d'être fixé. Dans la maladie confirmée il n'y a, à vrai dire, que deux périodes: la période algide, la période de réaction. Mais, dans le plus grand nombre des

cas et avant qu'elle soit arrivée à cet état, on s'accorde à reconnaître une période de prodromes qui lui appartiennent en réalité et qui présentent même

diverses nuances, telles que diarrhée, phénomènes nerveux, qui répondent aux Cormes du choléra lui-même. Plusieurs médecins partagent aussi la période algide en deux phases, l'une phlegmorrhagique, l'autre algide ou cyanique ; mais nous pensons que c'est là plutôt une distinction de formes, et nous estimons qu'il suffit de reconnaître trois périodes à l'évolution de la maladie; une première, prodromique; une deuxième, algide; une troisième, de réaction. Elles ne sont pas toutefois tellement distinctes que la transition de l'une à l'aiiti e soit toujours marquée. C'est par l'apparition des selles caractéristiques, du froid, des crampes ou de la cyanose, suivant les cas, que s'annonce la période

CIIOLÉIÎA. — MAllCHR, iJURÈli liT TEIiMlNAISON. /|89

algidc ;par la cessation de ces symptômes et le retour a la chaleur, que se reconnaît la réaction.

La durée de la maladie est, en général, triis-courtc. Dans les cas dits foudi'oyanis, la mort arrive au bout d'une à douze heures, mais dans la majorité, la durée moyenne est de quarante-huit heures. Il est rare que la mort ait lieu après le dixième ou le douzième jour. Il est des cas pourtant où les accidents de la réaction relardent la terminaison jusqu'à une époque plus avancée.

Celte terminaison n'est que trop souvent fatale; suivant le plus grand nombre d'observateurs, elle arrive alors dans la période algide. En Cochinchine, M. Armand n'a vu qu'une seule fois la mort survenir dans la réaction. Pendant l'épidémie de l'escadre française devant Ballchick, lors de la guerre de Crimée, M. iMarroiu (1) a noté aussi sa fréquence incomparablement plus grande avant qu'après cette période. On lit toutefois dans le rapport de M. Briquet à l'Académie (2) qu'il meurt moins de sujets pendant -les trois premières périodes du choléra que dans la période de réaction; que par un bénéfice de la nature ils atteignent ordinairement cette période, ce qui doit rendre trèsréservés sur les moyens excitants employés pour arriver jusque-là : c'est à la : statistique à trancher cette question. Dans la période algide, les malades s'éteignent ordinairement dans l'affaissement et la somnolence, alors même que des symptômes nerveux suraigus ont précédé. Dans la réaction ils passent par diverses phases, suivant qu'elle est irrégulière, typhoïde ou méningitique.

La guérison, quand elle a lieu, s'effectue quelquefois avec une rapidité surprenante, en général proportionnelle néanmoins à la durée des accidents; en très-peu de jours, on passe, pour ainsi dire, de la mort à la santé. Mais ce n'est pas là la règle; plus souvent les forces et les fonctions ne se rétablissent que lentement, et la convalescence elle-même est traversée par des I troubles divers. Les rechutes ne sont d'ailleurs pas rares et sont dues la plupart du temps à [des imprudcMices. On a regardé comme des crises certains I phénomènes qui se montrent à la fin de la maladie, et l'on a cité la diarrhée 1 bilieuse ou l'ictère, des éruptions cutanées de divers caractères, des hémor- I rhagies par différentes voies, des abcès profonds, des parotides. Il faut noter I que ces crises ne sont pas toujours favorables.

On observe encore des affections secondaires qui viennent compliquer la maladie et compromettre quelquefois la guérison ou la rendre plus lente. Elles

(1) Marroin, Ilisloire médicale de la IloUo française, dans la mer Noire, pendant la ; guerre de Crimée. Paris, 1861.

(2) Briquet, loc, cit., p. 235,

se portent tantôt vers les organes digestifs : muguet, angine, gastro-entérite aiguë ou chronique, le plus souvent dues aux médications excitantes du début; tantôt vers les organes respiratoires : congestion pulmonaire el même pneumonie; tantôt vers les reins. Ce sont souvent aussi des accès intermittents, surtout dans les climats palustres, où la fièvre intermittente complique toutes les autres affections endémiques ou épidémiques.

Convalescence. — Tous les dangers franchis, si le retour à la santé ne s'est pas fait franchement et sans transition, comme cela arrive plusieurs fois, la convalescence porte une empreinte et présente des péripéties qui ont été trèsbien décrites par M. Desnos (1). Ainsi, la figure reste amaigrie et pâle, les yeux sont excavés, l'émaciation générale est très-marquée; les forces sont déprimées, l'innervation et la circulation sont troublées, un mouvement fébrile se manifeste le soir. L'alimentation, si promptement réparatrice dans les cas réguliers, demande les plus grandes précautions ; les aliments causent des douleurs gastriques, se digèrent difficilement et provoquent une diarrhée très-difficile à supprimer, susceptible même de ramener les accidents cholériques ou de subir l'influence des recrudescences épidémiques. La respiration, la circulation, l'état du sang, présentent les caractères de l'anémie ; les infiltrations séreuses hypostatiques ne sont pas rares, et l'on a même signalé des gangrènes partielles dues à des artérites ou à des embolies. A la suppression de l'urine succède la polyurie, ou même la glycosurie, sans phénomènes généraux.

Enfin d'autres maladies semblent, non plus compliquer la convalescence, mais être la conséquence du choléra lui-même. Telles sont la contraction musculaire ou tétanie, assez fréquente chez les femmes nouvellement accouchées, et presque toujours provoquée par un refroidissement ; les crampes des membres inférieurs qui persistent assez longtemps après la guérison ; les paralysies incomplètes des mouvements et du sentiment ; enfin, la folie sous diverses formes, particulièrement la mélancolie.

ARTICLE IV. — DIAGNOSTIC

Il semble que les caractères si tranchés du choléra ne puissent donner lieu à aucune méprise de diagnostic, et pourtant la liste est longue des maladies avec lesquelles il peut être comparé ou même confondu.

(1) Desnos, Nouveau Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques. Paris, 1867. t. VII, art. Choléra.