DYSENTERIE

C'est à Saint-Pierre-Martinique, foyer très-intense de dysenterie endémique, quand j'y étais, que j'ai recueilli les observations qui font le sujet de ce chapitre. Elles ont déjà été, de ma part, l'objetd'un mémoire(l), en 1852, el l'expérience que j'ai acquise depuis par un séjour de quatre années à la Guadeloupe, la connaissance que j'ai pu prendre de la pratique de mes collègues dans les autres colonies, au Sénégal particulièrement, n'ayant rien changé à mes premières appréciations, je ne fais que conipléter mon premier travail par les faits que j'ai trouvés consignés dans les rapports des chirurgiens de la flotte ou des colonies, afin de le rendre moins personnel, et je lui donne une forme mieux appropriée à celle des autres chapitres de ce livre.

Les médecins qui m'ont précédé à l'hôpital de Saint-Pierre considéraient la dysenterie au point de vue des doctrines physiologiques et en faisaient une

(1) Dutroulan, Endémie dysenlérique de Saiiil-Pierre-Marlinique {lievue coloniale, juin 1852).

phlegmasie ordinaire du gros inlestin, le plus souvent unie à celle de l'estomac, quelquefois à celle du foie ou de l'intestin grêle, c'est-à-dire une colite, une gastro-côlite, etc.; ils plaçaient son étiologie dans les ingesta ou \es chxumfusa agissant toujours à la manière des irritants.

Aussi éprouvé-je quelque embarras à caractériser les lésions anatomicjues de cette maladie, telles qu'elles me sont apparues. Quand on veut se borner à faire connaître les résultats de son observation personnelle, et que ces résultats diffèrent quelquefois radicalement de ceux qui ont été signalés par des médecins ayant observé les mêmes faits, on peut être accusé soi-même d'erreurs d'appréciation. Il y a cependant ici une circonstance qui vient me prêter l'appui de sa force et de sa vérité : c'est la concordance des descriptions de tous les chirurgiens qui ont fait et rédigé eux-mêmes des autopsies, à des époques différentes et sous la direction de médecins professant des opinions fort dissemblables et ayant une pratique très-peu analogue. Ayant compulsé avec attention les registres où sont consignées ces autopsies pendant une série de plusieurs années, j'ai été frappé de l'accord des faits,.et même des expressions: gangrène, eschare, ulcération, pourriture, etc.; voilà comment les lésions y sont toujours caractérisées.

Dans les dysenteries sporadiques ou épidémiques des régions tempérées, on trouve des lésions diverses pouvant offrir des degrés ou une nature variable, suivant les caractères qu'ont présentés ces maladies pendant la vie; mais dans' la dysenterie de cause locale et endémique qui nous occupe, on ne trouve qu'un caractère analomique toujours le même, variant seulement par son intensité ou son étendue, jamais par sa nature. La gangrène, l'eschare gangréneuse, l'ulcération, le putrilage, voilà ce caractère, et l'on ne peut qu'avec peine se figurer jusqu'à quel point peuvent arriver les lésions. Dans les cas les plus graves, depuis la valvule iléo-caecalc jusqu'à l'anus, la muqueuse a complètement perdu son aspect membraneux ; elle est épaissie, ramollie, grisâtre, ardoisée ou brune, et tellement trouée d'ulcérations qu'elle ressemble à une grande toile à larges mailles, baignée d'un pus grisâtre et infect, et ne tenant presque plus nulle part aux tuniques sous-jaccntes ; la fibreuse est presque toujours détruite, et la musculeuse elle-même peut être atteinte et laisser à nu la séreuse, qui n'échappe même pas toujours à la gangrène. Vouloir assigner une forme, une étendue aux ulcérations, dans ces cas, c'est chose tout à fait impossible tout aussi bien que de déterminer lequel des éléments de la membrane a été atteint le premier. On dirait que tout a été frappé en même temps et qu'elle s'est immédiatement désorganisée; et cela dans

DYSENTE1U1-. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 517

quelques heures, car souvent ce sont les cas qui ont duré le moins longtemps qui présentent les lésions les plus graves.

sititopsie du nommé ThouUec, fusilier au 2" régiment de marine, entré le 6 novembre 1850 à l'hôpital, mort le 28 du môme mois, de dysenterie aiguë (1)... « A l'ouverture de l'abdomen on trouve des adhérences du gros intestin avec les parties voisines sur plusieurs points; on aperçoit à l'extérieur des plaques violacées, noirâtres, parfois bosselées, indices certains de la désorganisation intérieure; la perte de cohésion de l'intestin est excessive, et en le détachant, on sépare le rectum de son extrémité inférieure par la traction la plus légère. A l'ouverture du tube intestinal, on trouve des désordres considérables ; ils commencent à la valvule de Bauhin, et existent dans toute l'étendue du tube ; mais ils sont plus prononcés dans le premier et le dernier tiers. Les altérations consistent dans un aspect bosselé et œdémateux de la muqueuse qui est complètement désorganisée et n'offre, dans la plus grande partie de son étendue, qu'une sorte de détritus ou de bouillie grisâtre, dans laquelle nagent des lambeaux de membrane presque entièrement détachés et ne tenant quelquefois que par des filaments aux tuniques sous-jacentes. Quand on enlève celte sorte de magma, on voit à découvert un grand nombre d'ulcérations à bords déchiquetés et noirâtres, formées à leur fond par les tuniques fibreuse et musculeuse, quelquefois par la séreuse seulement. Ces tuniques sont épaissies, hypertrophiées et d'une consistance lardacée ; cependant elles ont perdu leur cohésion, car elles se déchirent par le moindre effort »

A un degré moins avancé de désorganisation, la muqueuse a toujours une teinte générale gris-perle ou ardoisée, et quelques points moins altérés sont d'un rouge livide. Elle est ulcérée inégalement, suivant les points de son étendue où on l'observe, et le liquide dans lequel elle baigne est moins abondant, rougeâtre, purulent ou noirâtre. D'autres fois la muqueuse épaissie, et elle l'est toujours, a une consistance plus grande au lieu d'être ramollie; elle peut devenir lardacée et crier sous le scalpel qui la divise : mais ce caractère se rencontre plus souvent dans la forme chronique.

Les ulcérations sont toujours le résultat de la chute d'une escharc, ainsi qu'il est facile de le voir par leurs bords noirâtres et le plus souvent taillés à pic; on peut d'ailleurs prendre la nature sur le fait, car il arrive que des cschares sont encore en place, sous formes de plaques noires ou grises, et que d'autres ne sont qu'incomplètement détachées. Leur forme est en général

(1) Faite par M. Huibant, chirurgien de troisième classe.

518 MALADIES ENDÉMIQOES,

elliptique et leur direction transversale, sauf le cas où la pourriture ne laisse rien distinguer. Leur étendue varie depuis 2 ou 3 millimètres jusqu'à tout le calibre de l'intestin. Elles ont presque toujours des bords relevés en bourrelet et taillés à pic, et sont quelquefois si petites et si nombreuses, qu'on dirait qu'on, a tiré un coup de fusil à plomb sur la muqueuse. Il est rare, mais il arrive pourtant quelquefois qu'elles n'intéressent pas toute l'épaisseur de la membrane; le plus habituellement elles sont formées à leur fond par la tunique musculeuse, la fibreuse étant presque toujours détruite. Ou rencontre même assez souvent entre la muqueuse et la musculeuse une couche de pus qui semble être le résultat de la fonte purulente de la tunique fibreuse. Le nombre des ulcérations est quelquefois difficile à apprécier, tant elles sont pressées les unes contre les autres; j'en ai vu compter jusqu'à ik5.

Ainsi que je l'ai dit, la musculeuse n'échappe pas toujours à la désorganisation, et laisse voir la séreuse au fond des ulcérations; alors des adhérences se sont formées à l'extérieur, et des perforations se produisent quand on les détruit; on aperçoit aussi, au fond des ulcérations, des granulations jaunes ou livides de dimensions variables ; elles existent même à la surface de la muqueuse, qui présente alors des saillies à côté des ulcérations ; mais cette lésion encore appartient plus particulièrement à la forme chronique. Enfin, quand la tunique séreuse est atteinte par la gangrène, une perforation ne tarde pas à se former, et une péritonite foudroyante enlève le malade.

Autopsie da nommé Rocher, âgé de vingt-cinq ans, fusilier au 2' régiment de marine, entré à l'hôpital le 27 août 1847, et mort le 8 décembre de perforation intestinale, suite de dysenterie (1)... « A l'ouverture de l'abdomen on trouve un épanchement considérable de sérosité jaunâtre, louche, tenant en suspension des flocons purulents blanchâtres. Les organes pleins contenus dans cette cavité, de même que la masse intestinale, sont recouverts d'une couche épaisse de pus, en forme de dépôt, qu'on croirait d'abord provenir de quelque vaste foyer phlegmoneux. Sous ce pus, le péritoine est de couleur ardoisée, foncée, noire même par places ; cette coloration s'étend à tous les viscères. A la convexité de la courbure de l'S iliaque, existe une perforation qui s'est formée de dedans en dehors; les tuniques internes sont réduites à l'état de putrilage noirâtre; la séreuse présente une plaque gangréneuse delà largeur d'une pièce de 50 centimes, et c'est au centre de cette plaque que s'est faite la perforation qui, en donnant issue à des matières gangréneuses, a déter-

(1) Faite par M. JVIassiou, chirurgien de deuxième olasse.

DYSENTIÎRIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 519

miné la péritonite à laquelle le malade a promptement succombé. A l'intérieur du gros intestin, la muqueuse est sphacélée et criblée de nombreuses ulcérations. Le foie est mou et violacé. »

Tel est l'aspect que présentent le pins habituellement les lésions. On ne les rencontre pas toujours au même degré sur tous les points du gros intestin ; assez souvent l'altération commence brusquement au caecum et remonte le long du côlon ascendant, pour diminuer ensuite jusqu'à l'S iliaque, où les ravages recommencent avec plus d'intensité jusqu'à la /in du rectum. Cette dernière partie est presque toujours le siège des plus graves désordres; les ulcérations y sont tellement nombreuses et étendues, que toute la muqueuse paraît détruite. Quelquefois aussi les lésions sont à peine sensibles au ca3cum et vont en augmentant le long des côlons jusqu'au rectum. Dans ces cas, la muqueuse, toujours épaisse, a une teinte livide avant de passer à la teinte gris ardoisé qui caractérise la gangrène.

Dans la forme chronique on rencontre quelques caractères autres que ceux qui viennent d'être exposés : ainsi, quand le malade s'éteint sans recrudescence aiguë, on peut trouver les tuniques amincies et le calibre de l'intestin augmenté, et de distance en distance se voient des plaques réticulées, foncées en couleur, qui sont des traces d'ulcérations cicatrisées. Le malade a spccombé alors à la cachexie plutôt qu'à la dysenterie, et les caractères généraux de cet état se constatent facilement. Ces cicatrices se rencontrent aussi quand la muqueuse est épaissie, et elles sont trop fréquentes et trop apparentes pour pouvoir être niées. Les ulcérations peuvent donc guérir, même quand il a été retidu de longs débris ou des tubes complets de membrane. La muqueuse épaissie a souvent une consistance lardacée, comme squirrheuse, sui tout vers le rectum; elle présente fréquemment à sa surface des granulations jaunâtres et des excroissances verruqueusesdu volume d'une fraise, parsemées quelquefois de points noirs qui sont des eschares et qui laissent à nu de petites ulcérations quand on les enlève. Ces tumeurs ou excroissances sont d'ailleurs de nature variable.

Autopsie du nommé Heuzé, fusilier à la 2(5'' compagnie du 2" régiment d'infanterie de marine, entré la dernière fois à l'hôpital le 9 avril et mort. le l.*» aoiit, de dysenterie chronique {!)... « La muqueuse du gros intestin, épaissie dans toute son étendue, présente aux côlons ascendant et transverse des arborisations d'un rouge brun sur un fond grisâtre, et de nom-

(1) Faite par M. (^ornillac, chiruigicn do troisicnie classe.

breuses ulcérations à bords noirs et déchiquetés, intéressant la muqueuse et la fibreuse. Au côlon descendant on rencontre une altération d'un genre particulier : on remariiue d'abord des élevures bosselées, circonscrites, comme si une bulle d'air s'était développée entre la muqueuse et la fibreuse. En incisant ces élevures, on enlève avec la pointe du scalpel un petit corps rond, translucide, de consistance gélatineuse, de forme irrégulière, ayant à peu près le volume et l'aspect du cristallin. Sur quelques-unes de ces élevures on remarque un point acuminé, jaunâtre, qui donne du pus à l'incision : c'est la lentille qui a suppuré.. . »

Enfin les lésions sont quelquefois tellement variées et compliquées dans la dysenterie chronique, qu'elles échappent à toute description régulière. Le fait suivant en donnera une idée.

Autopsie du nômmé Rigoin, fusilier au 2« régiment d'infanterie de marine, entré la dernière fois à l'hôpital le 16 janvier 18i6, mort le 2 février, de dysenterie chronique (1)... « Maigreur squelettique, peau terreuse, rigidité cadavérique médiocre. Le crâne n'a pas été ouvert. Les organes de la poitrine sont sains; on ne rencontre que quelques adhérences sous forme de bride au sommet du poumon droit et un peu de sérosité dans le péricarde. A l'ouverture de l'abdomen on trouve la masse intestinale comprimée par les parois du centre et refoulée sur les côtés de la colonne vertébrale. La teinte extérieure est d'un gris ardoisé, parsemée de plaques nacrées; l'épiploon est très-injecté, entièrement dépourvu de tissu graisseux. Le foie est de volume normal, de couleur jaune chamois, plus prononcée à l'intérieur qu'à l'extérieur ; son tissu est très-ramolli; ses granulations paraissent entièrement effacées et les incisions laissent couler un sang noir et fluide. La vésicule est distendue par une bile noire, séreuse, de couleur vert-bouteille, quand elle est étendue. L'estomac n'offre rien à noter; quelques arborisations de couleur grenat se rencontrent seulement vers le grand cul-de-sac. L'intestin grêle présente quelques plaques brunes très-espacées ; il est tellement aminci dans ses deux tiers inférieurs, que les diverses tuniques semblent à l'état de vestige. Quant au gros intestin, il est le siège d'une désorganisation si profonde et d'une altération si peu en rapport avec ce qu'on observe habituellement, qu'il est, pour ainsi dire, impossible d'en faire une description exacte. La muqueuse, baignée par un liquide brunâtre et sanieux, présente une consistance lardacée; sa surface est hérissée de végétations verruqueuses,

(i) Faite par M. Barthélémy Benoît, chirurgien de troisième classe.

à l'élat (le granulations dans quelques endroits, et dans d'autres réunies en groupes, en niasses considérables; elles sont grises, rugueuses, résistantes au toucher. Dans leurs intervalles se rencontrent des ulcérations plus ou moins étendues, recouvertes par un pulrilage noirâtre; plusieurs d'entre elles vont jusqu'à la séreuse ; elles sont circonscrites par un bourrelet de la muqueuse. La tunique péritonéale épaissie a pris une consistance presque cartilagineuse... »

Il est à noter que la mort a eu lieu à la suite d'une recrudescence aiguë.

L'ulcération est donc, en définitive, le caractère anatomique de la dysenterie endémique, et cette ulcération est le résultat de la chute d'une eschare déterminée par rinflammalion gangréneuse; elle caractérise anatomiquement la maladie au même titre que l'ulcération résultant de la chute des plaques de Peyer caractérise la fièvre typhoïde. Il y a toujours ulcération quand le malade a succombé à la dysenterie aiguë ou à la dysenterie chronique avec recrudescence aiguë; mais si un malade atteint de dysenterie aiguë vient à succomber aune complication, l'abcès du foie, par exemple, on ne trouve alors que des teintes livides ou grises et des épaississemenis partiels de la muqueuse. Les exsudations muqueuses et les pellicules de forme pseudo-membraneuse rendues par les selles pendant la vie, ne sont que des produits de l'exfolialion de la muqueuse pendant la période active de l'inflammation, mais ne se rencontrent pas comme caractère nécroscopique; les ulcérations chroniques se recouvrent quelquefois de pseudo-membrane, mais c'est le détritus putride et l'ichor gangréneux qui accompagnent l'ulcération aiguë. Jamais je n'ai vu les fausses membranes étendues, en l'absence d'ulcérations, caractériser anatomiquement la dysenterie endémique aux Antilles; les observations faites dans les autres colonies n'en font pas plus mention.

Jamais non plus je n'ai vu la lésion bornée à la seule altération de couleur, et je suis porté à croire que les cas où il n'est parlé que de ce seul caractère se rapportent plutôt à des héraorrhagies intestinales, comme il s'en rencontre dans les pays chauds, qu'à la véritable dysenterie. C'est ainsi que M. Thèse, a publié (1) une autopsie de dysenterie dite hémorrhagique, caractérisée par la pilleur bleuâtre du gros intestin, sans fausse membrane ni ulcération, et par l'état exangue des gros vaisseaux et des organes pleins de l'abdomen ; et, à côté, se trouve une autre autopsie de dysenterie gangréneuse, où, à la suite de

(1) Thèse, Rapport sur le service de l'hôpital de Saint-Louis pendant le premier trimestre a'e 1859. '

522 MALADIES ENDEMIQUES.

la sortie par les selles d'énormes lambeaux noirs de tuniques intestinales sphacelées, on rencontre des pieds entiers du gros intestin dépourvus des tuniques . internes et réduits à l'enveloppe séreuse. Peut-on attribuer des lésions si différentes à une même maladie ? On lit aussi dans la thèse de M. Delord (1) : « Il y a au Sénégal une dysenterie lyplieuse, ou, si l'on veut, un typhus dysentérique qui tue sans qu'il y ait d'ulcération dans le gros intestin, que l'on trouve alors le plus souvent entièrement gangrené. Mais cette maladie diffère autant de la dysenterie que la pneumonie ou la gangrène du poumon diffère de la phihisie. »

Je ne saurais dire lequel des éléments anatomiques de la muqueuse est frappé primitivement; j'ai presque toujours trouvé une désorganisation si complète,, une pourriture si générale, et ces lésions se produisent souvent si promptement, qu'il m'a semblé que tous ces éléments devaient être frappés simultanément. Les distinctions de siège et d'ordre de succession indiquées par les observateurs qui ont voulu pénétrer plus avant dans le mécanisme anatomo-palhologique de ces lésions, me semblent des vues de l'esprit sans grande utilité pratique. Il suffit qu'on connaisse leur nature , qui est l'inflammation gaugréneuse, et leur point de départ, qui est primitivement la muqueuse.

Les matières contenues dans l'intestin malade sont celles qui étaient rendues dans les derniers moments de la vie, c'est-à-dire des caillots de sang noir, des détritus de membranes, des eschares nageant dans un liquide roussâtre ou noir, dans un pus grisâtre, quelquefois phlegmoneux, le tout mêlé de gaz et exhalant une odeur repoussante.

La limitation rigoureuse au gros intestin des lésions que je viens d'indiquer n'est pas le caractère le moins remarquable de la dysenterie, comme maladie du tube digestif. Des altérations variables peuvent bien se rencontrer dans l'intestin grêle, mais elles n'ont aucun rapport de nature ou d'aspect avec ce qu'on voit au-dessous de la valvule de Bauhin, qui semble placée là comme une muraille infranchissable. Je n'ai jamais rencontré les invaginations signalées par quelques auteurs et qui ne me semblent pas avoir de rapport bien direct avec les lésions de la dysenterie, si elles peuvent être l'effet des efforts provoqués par le ténesme; les ulcérations des plaques de Peyer se lient toujours à une complication typhoïde. I/estomac ne présente lui-même aucune lésion analomique susceptible d'être notée comme se rapportant à la

(!) Delord, r/tèses de /'cm, 1840.

dysenterie; les altération.s de couleur et de consistance qu'il peut subir^ quand la maladie se prolonge, comme dans tous les troubles profonds et persistants des fonctions digeslives, manquent souvent complètement dans les cas les plus graves où la maladie a eu peu de durée.

Les organes urinaires, qui donnent lieu à quelques symptômes sympathiques pendant la vie, sont assez rarement altérés; quand il y a eu ischurie, comme dans les cas d'expulsion par l'anus de lambeaux gangrenés, on trouve la vessie rétractée derrière le pubis, un peu injectée, contenant un peu d'urine, plus souvent laiteuse que rouge, et exhalant une odeur ammoniacale prononcée.

L'altération du foie vient immédiatement après celle du gros Intestin comme caractère de la maladie. Ici, comme pour la gangrène, on trouve l'accord le plus unanime dans les autopsies faites à toutes les époques à Saint-Pierre; il n'en est pas une où il ne soit fait mention d'une altération quelconque du foie. Dans la dysenterie aiguë, lorsqu'il n'y a pas d'abcès, cet organe est généralement hypertrophié, d'un rouge brun, ramolli dans un point ou dans toute son étendue, se déchirant avec facilité et donnant par l'incision un sang noir, abondant et diffluent. D'autres fois, l'hypertrophie, qui est presque constante, est accompagnée d'une consistance plus grande du tissu, qui est alors friable et moins gorgé de sang. La bile est presque toujours abondante^ épaisse, de consistance et de couleur de goudron, si on l'examine en masse, jaune si on l'étend en couche mince.

Dans la forme chronique, au contraire, il y a presque toujours atrophie, avec décoloration et consistance variable; quelquefois cirrhose et alors hydrol)isie ascite; plus rarement encore on constate les caractères de l'obstruction. Dans cette forme, la bile est le plus souvent jaune, diflluente, séreuse, ou vert bouteille; elle présente souvent des sédiments graveleux qui paraissent des rudiments de calculs; car il n'est pas rare de rencontrer de petits calculs tout formés; deux fois j'en ai vu qui étaient réunis dans une ampoule siégeant à la surface du foie.

L'hydropisic, qui accompagne la cirrhose et quelques engorgements chroniques du foie, n'est souvent aussi qu'un caractère de la cachexie dépendant de l'altération du sang. Le genre de traitement influe beaucoup sur l'existence de cette lésion, (jui était fréquente à Saint-Pierre du temps des doctrines physiologiques. La rate, presque toujours saine, à moins d'une complication paludéenne qui ait eniraîné la mort, est un caractère négatif qui autorise à écarter l'hypothèse du miasme palustre comme cause de la dysenterie.

524 MALADIES liNDÉMlQUliS.

, Les centres nerveux se rencontrent presque toujours dans un étal d'intégrité en rapport avec l'absence complète des symptômes cérébraux observés * pendantla vie, quand il n'y a pas eu de complication. La paralysie avec atropine des membres, les inférieurs surtout, qu'on observe quelquefois à la suite de la dysenterie, semblerait donc le résultat d'un trouble de l'innervation portant sur le nerf lui-même, plutôt que le caractère d'une modification anatomique appréciable survenue dans la moelle. Les organes respiratoires ne paraissent pas non plus intéressés dans la maladie, malgré le nom de pbthisie intestinale que donne souvent M. Laure (1) à la dysenterie chronique, qu'il compare à la phthisie pulmonaire.

Les caractères graves que j'ai décrits appartiennent surtout à la dysenterie des Antilles et du Sénégal. A la Guyane, où toutes les observations s'accordent à représenter la inaladie comme beaucoup plus bénigne, malgré les affirmations de Segond, qui faisait à ses pilules tout l'honneur du petit nombre de décès qu'il enregistrait, ils se rencontrent plus rarement. D'après M. Laure, l'ulcération ne serait même pas le caractère de la forme aiguë, et appartiendrait plutôt à la forme chronique ; ceci, il est vrai, ne s'appuie pas sur des observations particulières, qu'on ne trouve pas davantage dans les mémoires de Segond, où les succès du traitement sont seuls mis en avant.

ARTICLE II. — SYMPTOMATOLOGIE.

La dysenterie, comme la fièvre intermittente,, est susceptible de présenter des caractères assez différents, suivant les conditions dans lesquelles elle se développe, pour créer des variétés qui ne doivent pas être confondues dans une même description et auxquelles ne conviennent ni les mêmes moyens de traitement ni la même prophylaxie.

La dysenterie sporadique et la dysenterie épidémique, que des causes accidentelles ou provoquées peuvent faire naître sous tous les climats, ne se comportent pas en tout comme la dysenterie endémique; chacune des épidémies graves dont les annales de la science ont enregistré la longue nomenclature, a présenté les caractères distinctifs qui lui ont valu une histoire particulière. C'est alors que s'observent les dysenteries typhiques et scorbutiques. Toutes les dysenteries qui naissent sous le ciel des tropiques n'ont pas elles-mêmes la même origine ou la même nature : ainsi les vicissitudes atmosphériques peu-

(1) Rapports sur L'hôpital do Cayenne

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOLOGIE. 525

vent faire naître, sur les hauteurs des îles volcaniques ou h bord d'un navire h la mer, des cas isolés ou des épidémies de dysenterie, en général peu graves, qu'il ne faut pas confondre' avec la dysenterie des foyers endémiques: de même faut-il en distinguer les épidémies que des causes hygiéniques graves font naître parmi les troupes d'une expédition pénible et parmi les équipages qui entreprennent une longue navigation ; enfin la dysenterie-symptôme qui accompagne d'autres maladies graves, n'est pas non plus toujours de même nature.

Ces éliminations faites, la dysenterie endémique des régions tropicales doit être considérée comme un flux intestinal de nature spéciale, dont la généralisation, l'existence continue, la tendance aux récidives et à la chronicité, la gravité exceptionnelle, sont dues à des influences ^e climat et de localité. C'est particulièrement au point de vue de son endémicité et de sa spécialité que doivent être envisagés ici ses caractères symplomatiques.

La division en formes diverses, d'après l'aspect particulier des symptômes dominants, admise par plusieurs auteurs, me paraît une base peu solide de description pour cette maladie. Je préfère avoir égard au degré de gravité, qui groupe plus naturellement les caractères ; à la marche, qui crée une forme aiguë et une forme chronique ; aux complications qui ajoutent à la maladie des éléments nouveaux d'intensité ou d'expression. Au premier degré que je décris se rattache la forme catarrhale ; au second, la forme inflammatoire ou hémorrhagique ; au troisième, la forme gangréneuse. Je dirai plus tard pourquoi je repousse les formes basées sur la nature des selles. Enfin la forme rhumatismale, très-réelle dans les régions tempérées, ne s'observe pas sous les tropiques.

§1, — Dy>«cn(cric aiguë légère; iliarrUéo.

Le degré le plus simple de l'endémie qui nous occupe débute ordinairement sans prodromes, et cela se conçoit, car il ne donne lieu à aucune sympathie importante et paraît entièrement constitué par la diarrhée. C'est le plus souvent sans cause apparente, quelquefois après un refroidissement ou bien à la suite de la dépression des forces déterminée par l'augmenlalion de la chaleur ou par une impression morale, que se déclare la diarrhée ; quelquefois enfin après l'ingestion d'un liquide ou d'un aliment de qualité nuisible.

Quoi qu'il en soit, on voit survenir tout à coup des selles assez abondantes et répétées, claires comme de l'eau, de couleur ordinairement grisfilre ou jaunâtre et sans odeur. Les premières sont quelquefois accompagnées de coliques.

mais le plus souvent elles sont tout à fait indolentes, et l'on ne sent le bcsoir d'aller à la garderobe que par la brusque présence des matières à l'orilict^^ anal. Quelques personnes sont à peine incommodées de ce dérangement et con-i tinuent leurs occupations sans rien changer à leur régime, pouvant ainsi garder leur indisposition des mois entiers ou la voyant cesser et reparaître sans s'en inquiéter. Ce sont là les cas les plus heureux ; et il serait difficile de lee diiïérencier de la diarrhée commune, s'ils ne présentaient un certain caractère de ténacité et de disposition à se reproduire qui est évidemment dû à un principe morbide survivant à la cause ou entretenu par elle.

Mais souvent elle abat assez les forces et dérange suffisamment les fonctions' digeslives pour nécessiter un traitement, et, après avoir attendu quelques jours et avoir même tenté des moyens de traitement conseillés par l'empirisme local, les malades réclament les secours de la médecine. Ils se présentent alors: dans un état de prostration assez marqué pour pouvoir être constaté sur leuri faciès, qui est pâle et étiré j cependant ils n'accusent généralement aucune douleur; le nombre des selles est de cinq à six daus les vingt-quatre heures,, quelquefois il a été de dix au plus au début; il n'y a pas de ténesme, tout aui plus un peu de cuisson à l'anus quand elles sont rendues; leur consistance est celle d'une purée ou d'un bouillon aux herbes ; leur couleur d'un gris sale, jaune clair ou verdâtre d'abord, varie fréquemment dans le cours de la maladie ou par l'effet du traitement. Le sommeil est bon ; il est n'existe aucune altération ni de la température de la peau ni de l'état du pouls; la langue, quelquefois normale, est le plus souvent épaisse et recouverte d'un enduit gris ou jaune sale ; pas de nausées ni de vomissements ; anorexie assez fréquente. En un mot, ni les réponses du malade ni l'investigation du médecin ne parviennent à dévoiler un symptôme grave, et c'est là en apparence une affection légère.

Elle l'est, en effet, pour beaucoup de malades qui sont à leur première attaque, bien qu'elle ne guérisse pas aussi facilement qu'une diarrhée ordinaire et qu'elle garde toujours une funeste disposition h la récidive. lAIais il n'en est pas de môme chez ceux qui déjà en ont été atteints ou dont les forces se sont affaiblies; une première attaque peut même résister au traitement et suivre alors la marche que je vais indiquer. La maladie se joue des efforts du médecin ; elle paraît céder pendant quelques jours, par la diminution et le changement de nature des selles; puis bientôt reviennent, sans' qu'on puisse se l'expliquer, les déjections liquides qui épuisent les forces du malade. Beaucoup de médecins s'obstinent à accuser de ces rechutes, des écarts de régime

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOLOGIli. 527

qu'ils ne peiivciu pourtant pas constator; niais si c'est là, en effet, la cause pour quelques cas, ou est bien forcé de reconnaître que pour beaucoup d'autres c'est l'action continue des influences endémiques, qui ont acquis plus de puissance que tous les moyens que peut leur opposer la médecine et contre lesquelles les organes ne peuvent plus réagir.

La terminaison, dans ce cas, a lieu de deux manières : ou bien le malade, continuant à s'épuiser, tombe progressivement dans l'état chronique et dans la cachexie; ou bien la fièvre s'allume et des symptômes suraigus viennent hâter la terminaison funeste. Dans ce dernier cas, les selles deviennent livides, semblables à de la lavure de chair ; elles sont très-fréquentes, infectes, et provoquent des coliques ainsi que de vives douleurs anales. L'insomnie est complète; le plus souvent il y a des vomissements verdâlres, la langue devient rouge et pointue, des sueurs froides se déclarent, le ventre est insensible, le pouls à peine appréciable, et le malade succombe. Suivant les idées reçues, la dysenterie est venue s'enter sur la diarrhée ; pour nous, c'est la même maladie qui a passé d'un degré à un autre.

On conçoit que ces derniers symptômes, lorsqu'ils surviennent chez un malade déjà épuisé, offrent peu de chances de salut ; au moins la terminaison par l'état chronique laisse-t-elle la ressource de l'émigration vers les régions .tempérées. Et voilà pourtant où peut mener cette affection, si légère au début que plusieurs malades négligent de réclamer l'assistance d'un médecin, les militaires surtout, qui redoutent le séjour de l'hôpital. C'est là ce qu'on appelle une diarrhée, et qui est-ce qui s'inquiète d'une diarrhée? 11 faut toujours s'inquiéter d'une maladie endémique, dans les pays chauds.

Les descriiïtions que je donne reproduisent le plus fidèlement possible les faits particuliers que j'ai sans cesse sous les yeux en écrivant, ce qui me dispense de charger cette étude d'observations qui, dans l'espèce, auraient peu d'intérêt. Je n'en citerai que comme exemple.

Observation 1'". — JJysenime commencée avec l'apparence la plus bénigne et terminée par la mort. — Le nommé JVlarécot (Alexandre), vingt-huit ans, un an de colonie, depuis un mois à Saint-Pierre, entre pour la première fois à l'hôpital le 2 février 1851. Il accuse huit jours de maladie, pendant lesquels il a eu de huit à dix selles séreuses par jour, avec colique et nausées après les repas.

Pendant les premiers jours qui suivent son entrée, la maladie paraît si légère qu'on ne prescrit qu'un régime sévère, quelques pillules de Segond,des bains et des lavements opiacés. Cependant, le 7, les selles ne se modiliant pas, on

prescrit l'ipéca à la brésilienne, pendant trois jours. Par ce moyen, les selles < se réduisent à une ou deux par jour, mais restent séreuses, ce qui fait qu'on donne les astringents : acétate de plomb, ratanhia, tannin, associés aux opiacés.

La maladie du ventre ne paraît pas en rapport avec l'épuisement rapide que présente le malade : elle ne se traduit que par les symptômes que nous venons d'énoncer. Cependant l'infiltration paraît aux malléoles dès le commencement de mars, et on constate la présence d'un peu d'eau dans l'abdomen. C'est par un régime fortifiant composé de chocolat, de potages, de volaille rôtie et de vin de Bordeaux elendu d'eau, qu'on essaye d'arrêter ces mauvaises dispositions. Le malade paraît un peu mieux pendant quelque temps, mais il est fort indocile et se procure d'autres aliments.

Le 25 mars, à la suite sans doute d'un écart de régime qu'il n'avoue pas, il est pris tout à coup de fièvre, de coliques et de vomissements, et rend des matières livides semblables à de la lavure de chair. Aussitôt les forces s'anéantissent, la voix se casse, le pouls tombe et devient d'une faiblesse extrême; la peau prend une teinte marbrée, et par un phénomène qui n'est pas rare, l'infiltration des jambes et l'eau épanchée dans le ventre disparaissent tout à coup. A partir de ce moment, il apparaît de temps en temps un vomissement par régurgitation. Le marasme va toujours croissant, les selles redeviennent un instant séreuses, puis reprennent la couleur livide, et le malade s'éteint le \U avril dans les sueurs froides et l'insensibilité complète.

Autopsie huit heures après la moi^t. — Rien au crâne ni au thorax.

Abdomen. — L'épiploon est adhérent sur plusieurs points à la masse intestinale ; celle-ci est aplatie, rétractée, collée contre la paroi postérieure de l'abdomen ; l'intestin grêle présente une teinte extérieure couleur hortensia ; le gros intestin est gris ardoisé.

La muqueuse de l'estomac et de la moitié supérieure de l'intestin grêle ne présente aucune coloration pathologique; la moitié inférieure de cet intestin est couverte d'arborisations vasculaires prononcées. La muqueuse du caicuin est épaisse, noirâtre, parsemée d'ulcérations profondes,, de 2 centimètres d'étendue, à bords arrondis el coupés h pic ; la fibreuse est hypertrophiée, lardacée, et crie sous le scalpel. Le reste du gros intestin a un aspect mamelonné, et est recouvert d'excroissances en forme de champignons dont la surface libre est surmontée de petites eschares grisâtres, laissant a leur place des ulcérations, quand on les détache.

Le foie, ramolli, est augmenté de volume et congestionné.

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOLOGTE. 529

Les débuts de cotte observation ne sont pas de nature à faire pressentir une terminaison funeste. Cette marche continue et clironique, aboutissant à l'explosion d'accidents aigus et à la mort, ne peut s'expliquer que par les progrès d'une cause morbilique îi laquelle l'inertie de l'organisme n'oppose pas une résistance suffisante. L'écart de régime, fût-il prouvé, n'e serait qu'une cause occasionnelle aggravante, et il n'en résulterait pas moins qu'une dysenterie commencée par la diarrhée s'est terminée par la gangrène et la mort.

§ 3> — Uyscntcric aiguti do moyenne intensité; dysenterie sanguine.

A ce degré d'intensité, les symptômes de la dysenterie ont un caractère d'activité plus prononcé. C'est le plus souvent après quelques jours de diarrhée indolente, quelquefois brusquement et par l'effet d'un refroidissement ou d'une suppression de transpiration, que le malade est pris, pendant la nuit ordinairement, de coliques et d'évacuations fréquentes. Interrogé sur la nature des selles au début, il répond qu'elles étaient composées de sang et de graisse ou de graisse seulement, de matières vertes ou jaunes avec ou sans mélange de sang ; en un mot, il accuse aussi souvent l'absence que la présence du sang dans ses déjections.

L'examen clinique constate des coliques ordinairement hypogastriques, correspondant quelquefois cependant à divers points du trajet des côlons ; le ténesmc est encore très-rare à ce degré, et le plus souvent le malade n'accuse que de la cuisson anale causée par le passage des matières. Les selles, qui sont au nombre de dix à douze, ou plus nombreuses, dans les vingt-quatre heures, ne présentent pas toujours du sang, alors même que le malade dit en avoir rendu en commençant ; ou bien elles sont sanglantes, et alors le sang s'y rencontre par stries cyi mêlé intimement aux matières, dont l'espèce est variable : ce sont des glaires ou des mucosités en petites masses, auxquelles les malades donnent le nom de graisse ; des matières visqueuses et assez épaisses, tantôt vertes et homogènes comme des épinards, tantôt Jiuancées de rouge, de vert et de jaune, partie solides, partie liquides, comme une panade. Dans les selles sanglantes, la quantité de sang varie ; là où il n'existait pas d'abord, il peut augmenter au point de paraître constituer toute la garderobe, qui est alors liquide, rouge ou brune ; tandis que, dans les matières qui avaient cet aspect dès le début, il peut disparaître sans que la maladie en soit sensiblement modifiée.

Ce qui, après la nature des déjections, différencie encore ce degré moyen du

DCTROULAU. — 2» ÉDiT. 34

degré le plus intense, c'est l'absence d'une réaction fébrile prononcée; le pouls est quelquefois fréquent, concentré, comme dans toutes les violentes douleurs, mais la peau augmente rarement de température. L'estomac peut aussi, dans quelques cas, manifester ses sympathies par des vomissements qui s'arrêtent assez promptementet par un état saburral de la langue. Le ténesmeanal, je le répèle, manque aussi souvent qu'on le rencontre, et le ténesme vésical est encore plus rare.

Cette période aiguë cède assez promptement aux moyens de traitement ; je l'ai vue rarement se prolonger au delà de huit jours, mais la guérison ne suit pas pour cela immédiatement ; en général, après la cessation de ces symptômes, qui paraissent à un observateur peu expérimenté constituer toute la gravité de la maladie, se manifeste un état moins aigu et moins grave en apparence, qui pourtant dure plus longtemps et paraît bien plus rebelle au traite- ^ ment. Le sang a disparu des selles, qui sont devenues plus homogènes et ont la consistance d'une purée, leur nombre n'étant plus que de trois ou quatre par vingt-quatre heures; les coliques ont tout à fait disparu, le pouls a repris son ampleur et son rhythme normal; mais, soit que l'appétit réveillé expose le malade à des imprudences, soit que le médecin lui-même plus confiant agisse avec moins d'énergie, toujours est-il que cette seconde période se prolonge souvent outre mesure, et qu'on ne peut s'expliquer sa durée que par la résistance qu'opposent les influences endémiques. Les choses ne se passeraient pas ainsi dans les régions tempérées.

' Néanmoins la guérison est encore la règle générale, à ce degré de la maladie; mais quand elle n'a pas lieu, les suites se passent de l'une des deux manières suivantes : ou la seconde période se prolonge, le malade s'affaiblit progressivement et l'état chronique s'établit ; ou bien les symptômes aigus de la première période s'aggravent; et la maladie passe à son degré le plus intense. Comme on le voit, cette forme très-commune en temps ordinaire n'expliquerait pas les décès nombreux que compte la dysenterie, si l'ôn ne savait que c'est surtout à la forme chronique que sont dus ces décès, et qu'à ce degré de la maladie les récidives, encore plus fréquentes qu'au premier, mènent à l'état chronique.

Pendant les périodes endémiques ordinaires, an Sénégal comme aux Antilles, et dans les foyers endémiques naturellement peu intenses, comme la Guyane, on voit rarement se déclarer d'emblée la forme grave de la dysenterie ;

Dysenterie gi'ttvc, rtysentcpic gniigi'éncusc.

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOLOGIE. 531

c'est au degré de moyenne intensité, quelquefois aussi à la diarrhée, qu'elle succède alors, et c'est par rajiparilion de la fièvre, des douleurs plus vives, de l'agitation, par le changement de nature des déjections, qu'elle marque son invasion. Mais, pendant les périodes graves qu'on pourrait appeler épidémiques, et particulièrement au Sénégal et à la Martinique, la dysenterie gangréueuse primitive est assez fréquente, et les complications typhoïdes, paludéennes, hépatiques s'observent en plus grand nombre. Elle apparaît dans ces cas d'une manière brusque et souvent sans que les malades puissent bien caractériser leur état antérieur; ou bien ils avaient un léger dérangement, de la faiblesse et peu d'appétit, et tout à coup, sans cause apparente ou à la suite d'une suppression de transpiration pendant la saison chaude, ils sont pris de coliques intenses dont le siège est surtout à l'hypogastre, mais qui changent assez souvent de place pour parcourir tout le trajet du côlon. Ils sont sollicités à chaque instant d'aller à la selle, et se présentent vainement sur le vase de nuit, ne pouvant, malgré leurs efforts, rendre que quelques pelotons de mucosités sanglantes; d'autres fois c'est du sang pur mêlé de petits caillots noirs qu'ils rendent avec beaucoup de douleurs; d'autres fois encore un mélange de sang spumeux et rutilant, avec des matières dont la nature et la consistance varient. Mais le ténesme est ordinairement prononcé, et les cuissons anales souvent insupportables, d'où une agitation et un besoin, pouvant se renouveler plus de vingt fois par heure, d'aller à la selle, besoin qui amène après chaque effort l'accablement le plus grand, quelquefois même la syncope. La peau est alternativement froide et chaude, le pouls fréquent et concentré, donnant plutôt la mesure des souffrances que caractérisant l'intensité des lésions de l'intestin ; ce n'est qu'après que les premières douleurs se sont apaisées, que la fièvre devient réellement symptomatique. Pendant l'intensité des coliques l'estomac se tait presque toujours; seulement, la soif est vive, quelquefois nulle pourtant, l'anorexie va jusqu'à l'aversion des aliments. Au lieu de souffrances vives, il n'est pas rare de constater une absence complète de douleurs, qui peut n'être que passagère, mais qui est toujours grave quand elle se prolonge. Le système nerveux général manifeste sa souffrance par divers symptômes, mais l'intelligence reste intacte, s'il y a absence de complications, quelque intensité que puisse avoir la maladie. Un phénomène symptomatique quelquefois insupportable, c'est le ténesme vésical avec suppression presque complète des urines; une névralgie du cordon et des testicules s'y ajoute dans quelques cas.

On comprend qu'un ensemble d'accidents aussi graves ne puisse pas avoir une longue durée; ordinairement, au bout de quatre ou cinq jours, de huit

au plus, les coliques s'apaisent, les selles sont plus faciles, plus homogènes et contiennent moins de sang; une sorte de détente se fait à la peau, qui devient tiède et moite; le pouls se relève, les urines coulent pins librement, et tout indique une amélioration sensible. .^lais si, au lieu de suivre cette marche favorable, la maladie continue à s'aggraver, c'est vers la gangrène géuéralede la muqueuse que tend alors la terminaison. Les forces du malade s'épuisent, les selles deviennent plus liquides, horriblement fétides et semblables à de la lavure de chairs mortes dans laquelle sont suspendus des lambeaux membraneux ou de véritables portions de muqueuse intestinale dont l'étendue et l'épaisseur varient beaucoup; elles ont souvent plusieurs centimètres de longueur. La sortie de ces longues portions de membrane sphacélée est annoncée presque toujours par un ténesme vésical et une dysurie des plus prononcés. Il est impossible de mettre en doute leur nature; elles contiennent quelquefois des portions de tunique musculeuse, dont il est facile de reconnaître les faisceaux de fibres ; toujours je leur ai trouvé l'aspect grisiitre et boursouflé, qui est le caractère de la gangrène dont elles sont frappées. Ce sont donc bien les tuniques de l'intestin qui sont s|)hacélées, bien qu'il paraisse étrange qu'on puisse vivre après avoir rendu ces énormes lambeaux indiquant la destruction d'une si grande étendue de l'intestin. Je possède plusieurs observations de guérison de ce genre; je me contenterai de citer la plus remarquable comme exemple.

Observation II. — Dysenterie gangréneuse avec sortie d'une portioji de tunique intestinale d'une longueur de 35 centimètres. Guérison. — M. R..., aspirant volontaire embarqué sur la corvette V Embuscade, entre pour la première fois à l'hôpital de Saint-Pierre le 8 juin 18Zi8 ; il a huit jours de maladie; ses selles, d'abord diarrhéiques, sont devenues sanglantes. A son entrée, il accuse des douleurs cuisantes et des épreintes à l'anus, mais il n'a ni coliques, ni fièvre. Pendant dix jours, il continue à aller huit ou dix fois à la selle, et rend du sang foncé en couleur, toujours sans douleur abdominale et sans réaction fébrile. — Le traitement ne modilie en rien cet état.

Le onzième jour apparaît à l'anus un bourrelet douloureux, formé par la muqueuse ; le douzième, il y a ischurie et ténesine vésical ; le treizième, les selles prennent une odeur gangréneuse infecte, l'ischurie continue, la peau est couverte d'une sueur froide et visqueuse, l'état général est pourtant toujours assez bon. A l'examen de l'anus, on voit pendre une portion de tissu gangrené; on l'excise, et l'on reconnaît les tuniques muqueuse et fibreuse de l'intestin. Le quatorzième jour se passe sans rien de nouveau. Le quinzième,

DYSENTERIIÏ. — SYMl'TOMATOLOGIli. 533

011 voit engagée dans l'anus une nouvelle portion de tissu gangrené, grisâtre, qu'on excise, et qui est de môme nature que la première. Enfin, le seizième jour, en opérant des tractions sur un nouveau lambeau pendant, on entraîne une masse de tissu gangrené qui a au moins 18 centimètres de long et li de large, et dans laquelle on reconnaît encore facilement les deux tuniques muqueuse et fibreuse. Il est sorti en tout environ 35 centimètres, en longueur, de membrane.

Après cette élimination, le malade a pendant longtemps des selles purulentes; son état général n'a jamais cessé d'être bon; mais, l'appétit ne renaissant pas et la nutrition ne faisant pas de progrès, il est renvoyé on France comme convalescent. Six ans après, je le revois parfaitement bien portant.

Assurément ce fait est extraordinaire, et me trouverait peut-être incrédule, si je ne l'avais observé moi-même. Pas ou peu de symptômes généraux, et pourtant gangrène de l'intestin, avec portion d'une sortie énorme de ses deux tuniques internes, et guérison! Ces cas sont fort rares, on doit bien le supposer, et ne peuvent se produire qu'en l'absence des accidents généraux indiquant une atteinte profonde de l'organisme. J'appelle particulièrement l'attention sur la dysurieet le ténesme vésical, comme accompagnant presque toujours la gangrène et surtout les phénomènes d'élimination.

Malgré quelques guérisons, quand la gangrène se limite, ces cas, toujours très-graves, sont sûrement mortels si au lieu de se borner la lésion frappe tout le gros intestin. Voici alors ce qui arrive : les douleurs abdominales se calment tout à coup, les selles se suspendent et sont rendues involontairement; le hoquet se déclare; la peau devient froide ou se couvre d'une sueur visqueuse ; le ventre est inerte et insensible au toucher; le pouls, misérable, devient de moins en moins appréciable; et cependant le malheureux patient, immobile, étendu sur son dos et grimaçant un sourire, croit à la fin de sa maladie et à une guérison prochaine. J'ai vu pourtant un homme intelligent, un jeune ingénieur des ponts et chaussées, pressentir sa mort dans cette absence de douleurs; et, après avoir remercié le médecin de lui avoir caché son danger, prendre ses dernières dispositions et dire adieu à ses amis présents avec autant de calme que s'il paqtait pour un voyage. L'intelligence la plus lucide persiste jusqu'au dernier moment. J'ai vu cet état durer plus de quarante-huit heures.

Observation III. — Dysenterie g angréneuse suivie de mort. — Le nommé Evenet, fusilier, âgé de vingt-trois ans, deux ans de colonie, première

attaque de dysenterie, ayant deux jours d'invasion, entre à l'hôpital ie 5 novembre 1848.

Il accuse trente selles par jour, formées de glaires et de sang, et dit n'avoir éprouvé ni douleur ni fièvre. On constate néanmoins une réaction fébrile trèsintense; la langue est sèche et sans enduit, pas de nausées; la pression ne réveille aucune douleur ; ténesme très-douloureux, urines libres. — Saignée de 400 grammes, ipéca à la brésilienne.

Le 4 novembre, la fièvre est moins intense, même état de la langue, toujours absence de douleur, sauf le ténesme; dix selles visqueuses, vertes, mêlées de plaques sanguines. Le caillot de la saignée d'hier est rétracté et consistant, avec couenne. — Ventouses scarifiées, ipéca, lavements laudanisés.

Le 5, la fièvre a repris de l'intensité ; mêmes symptômes que la veille, plus une douleur sciatique dans le membre gauche ; vingt selles sanguines, rutilantes, avec ténesme. — Ipéca, sangsues à l'anus, bain, lavements laudanisés.

Le 6, le pouls devient plus fréquent et plus concentré ; des coliques ombilicales très-fortes se déclarent; le ventre est rétracté, mat; le malade dit avoir été plus de cinquante fois à la selle la nuit ; ses selles sont brunes, mélangées de caiUots noirs et de débris membraneux ; dysurie. — Sangsues à l'anus, cataplasmes, bains, frictions, lavement au nitrate d'argent.

Le 7, tous les symptômes s'aggravent, les selles sont incessantes et infectes. — Nouvelles sangsues, lavement au nitrate d'argent.

Le 8, état encore plus grave. — Opium et lavements saturnés.

Le 9, l'agitation et l'inSomnie n'ont pas cessé un instant pendant la nuit; peau froide, sueurs visqueuses, pouls insensible, absence complète de douleurs, altération des traits, anxiété, hoquets ; en un mot, tous les signes du sphacèle. A cinq heures du soir, mort.

Autopsie quinze heures après la mort...

Abdomen. — Le foie est volumineux, hypertrophié, il déborde un peu les fausses côtes en bas et refoule en haut le diaphragme jusqu'au quatrième intervalle intercostal; son tissu est ramolli, rouge brun, gorgé d'une grande quantité de sang noir. La vésicule est distendue par une bile brune, sédimenteuse, olTrant en masse l'aspect du goudron et jaune très-foncé quand elle est étendue.

L'estomac et l'intestin grêle ne présentent d'autres altérations que quelques arborisations rouges. Le gros intestiu est, dans toute sou étendue, criblé

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOLOGIE. 535

(le vastes ulcérations irrégulières, à fond sanieux jaunâtre, h bords durs et saillants. Dans leurs intervalles la muqueuse est boursouflée, grise, ramollie, gangrenée. La musculeuse forme le plancher des ulcérations, dont quelquesunes vont presque jusqu'à la séreuse. Tout le tube est enduit d'une matière ichoreuse, épaisse, d'une extrême fétidité.

Dans cette observation, le peu de colique accusé par le malade pourrait abuser sur la gravité de la maladie, si la nature des selles, l'état du pouls, l'agitation et le ténesme n'éclairaient pas le diagnostic et le pronostic. Un des caractères de la dysenterie gangréneuse est le manque fréquent de rapport entre les douleurs et la gravité de la maladie, comme cela arrive souvent dans les inflammations gangréneuses. Il y avait une hypérémie considérable du foie, qui a eu plus d'influence sur la fièvre que la lésion de l'intestin. Voilà pourquoi on a insisté sur les émissions sanguines dans le traitement, qui d'ailleurs n'a pas été dirigé par moi.

§ 4. — Dysenterie chronique.

Nous voici arrivé à la forme de dysenterie endémique à laquelle viennent aboutir tous les degrés que nous venons de décrire, et dont l'extrême gravité est la cause principale des ravages attribués à la maladie dans quelques-unes de nos colonies.

Il me semble difficile de préciser le moment oii la dysenterie aiguë passe à l'état chronique. La raison, c'est que ce n'est pas habituellement par continuité que se fait ce passage, mais bien par l'efi^et de récidives plus ou moins nombreuses; il est assez rare qu'un malade atteint d'une première attaque de dysenterie voie son afl'ection passer lentement et sans interruption à l'état chronique. L'observation de Marécot en est pourtant un exemple. — Je dis lentement, car ce n'est pas au^bout de quinze, vingt ni vingt-cinq jours, comme disent la plupart des autçurs, ([ue celte transformation se fait; les dysenteries graves, qui traînent en longueur, durent souvent bien plus longtemps sans devenir chroniques, et j'en ai vu se terminer par la mort après six semaines de durée, sans qu'on pût dire que la période aiguë eût cessé. C'est seulement par l'observation attentive du malade et des changements qui s'opèrent dans tout son individu en même temps que dans les symptômes particuliers, qu'on peut diagnostiquer l'état chronique. Or, ce changement, marqué par le moment où la lutte de l'organisme contre les influences endémiques se termine par le triomphe de celles-ci, peut arrivera des époques très-variables de la durée de la maladie. ïl y a des^ malades qui ont une force de réaction étonnante, et

qui, après sept et huit récidives de dysenterie aiguë, n'ont rien perdu de leurs forces ni de leur embonpoint. Il en est d'autres, au contraire, qui, après huit jours de maladie, semblent privés de toute énergie et ne peuvent plus se relever; ceux-ci entrent d'emblée, et souvent sans période aiguë, dans l'état chronique. Mais voici la marche la plus ordinaire qui suit la maladie pour arriver à la chronicité. Après une première attaque grave ou plusieurs récidives très-distinctes, la diarrhée paraît et disparaît sans être provoquée pendant les intervalles de santé, et finit par s'établir d'une manière permanente et par forcer le malade à prolonger son séjour à l'hôpital. Alors la peau a perdu son élasticité et a pris une teinte terreuse ; l'embonpoint a sensiblement diminué, les forces sont anéanties et ne permettent plus d'exercice ou de marches prolongées; les yeux ont perdu leur vivacité, la voix est un peu cassée et a pris un timbre particulier; la langue est le plus ordinairement lisse et fendillée, ce qui lui donne un aspect presque caractéristique; il m'est arrivé par ce dernier symptôme de reconnaître un état chronique que le malade voulait dissimuler. La boulimie est un signe presque constant de cet état, quand il est peu avancé; mais quand la cachexie se dessine, l'appétit devient nul ou bizarre, et le malade emploie toute espèce de ruse pour le satisfaire; la soif est assez vive, le vomissement est exceptionnel; il y a des coliques vagues, à siège variable ou fixe, des garderobes de couleur variée, au nombre de deux à six par vingtquatre heures, la nuit particulièrement. Si l'état chronique a succédé sans interruption à un état aigu grave, les matières contiennent du sang, et quelquefois seulement du pus phlegmoneux; s'il ne s'est déclaré qu'à la suite de récidives caractérisées par des selles diarrhéiques ou peu sanguines, le sang ne se voit plus et les matières ont l'aspect de purées homogènes, jaunes, nuancées, grises ou ardoisées.

Cet état continuant à faire des progrès, la cachexie se dessine et se recoimaît aux traits suivants : La maigreur est squelettique ; la peau paraît collée sur les ôs, a perdu son élasticité et conserve au visage les plis causés par les contractions de la souffrance, ce qui donne à la physionomie une expression particulière. La marche est incertaine et se fait diflicilement sans appui ; tout le corps est incurvé en avant, et le ventre paraît vide ; exceptionnellement il contient un peu d'eau. Mais autant les ascites consécutives à la dysenterie étaient fréquentes dans nos colonies quand les doctrines physiologiques y régissaient la pratique, autant elles sont rares aujourd'hui que les évacuants font la base du traitement : pendant trois ans, je n'en ai pas observé un seul cas à Saint-Pierre ; les jambes seules sont fréquemment infiltrées aux mal-

DYSEMEKŒ. — SYMI'TOMATOLOGIE. • 537

léolcs. En un mot, les obstructions et les épanchcmcnls séreux qui les accompagnent ne sont pas le caractère de la cachexie dysentérique. Cette cachexie diffère donc de celle de la lièvre, caractérisée par la bouffissure et le masque bistré du visage, par l'infiltration séreuse générale, par l'engorgement dur de la rate et du foie, s'acconipagnant plus ou moins d'ascite.

Il est facile de pressentir la terminaison de la maladie arrivée à ce point ; elle a lieu par épuisement progressif du malade, qui s'éteint sans agonie, comme une lampe manquant d'huile, ou par une sorte de retour à l'état aigu caractérisé par les symptômes de la gangrène, ou enfin par la complication ityphoïde.

Observation IV. — Cachexie dysentérique. — Le nommé Demoy, soldat d'infanterie de marine, depuis trois ans dans la colonie, entre à l'hôpital de Saint-Pierre le 16 février 1852, ayant été atteint, en 1850, d'une première attaque de dysenterie modérément grave dont il n'a pas été complètement 5uéri, et ne restant jamais huit jours sans un retour de selles diarrhéiques ou sanglantes, ce qui a ruiné sa constitution.il a eu trois attaques de fièvre intermittente simple, il y a un an. A son entrée, on constate cinq ou six garderobes iéreuses, blanchâtres, spumeuses, avec endolorissement du ventre; langue * endillée et dépourvue de son épithélium; soif et appétit; pas de douleur à la •iression, peau du visage terreuse, collée aux os ; ventre excavé en forme de aacelle, sans élasticité; urine peu abondante, épaisse et foncée. Peu de jours iprès son entrée, il est pris de bronchite ou plutôt de bronchorrhée : puis 'estomac, assez bien jusque-là, tombe dans un état de débilité extrême. La oif et la faim sont nulles, la langue est rouge et lisse ; les boissons sont rejelées iar le vomissement avec douleur épigastrique, celui-ci alterne avec la diarihée. Le malade s'affaiblit tous les jours et finit par tomber dans un état yphoïde caractérisé par la carphologie et le délire tranquille, et il succombe ; 25 mars, six semaines après son entrée, deux ans après sa première attaque e dysenterie.

Tous les essais d'alimentation par les viandes rôties et les vins généreux, e médication tonique par les amers et les ferrugineux, de traitement par les Jlringcnts, les opiacés, les révulsifs, sont restés sans résultats, i A l'autopsie, on trouve l'estomac et la moitié supérieure de l'intestin grêle hmollis, amincis, mais sans coloration morbide; dans la moitié inférieure de 'iléon, quelques plaques érodées et pointillées; le gros intestin présente des iches ccchymotiqucs, de nombreuses cicatrices d'anciennes ulcérations et un ïiincissemcnt général. Le crâne n'a pas été ouvert; mais, selon toute proba-

bilité, les enveloppes du cerveau devaient participer aux lésions de la complication typhoïde qui est venue terminer la maladie.

Il importe maintenant qu'on soit bien fixé sur le caractère et la valeur des principaux symptômes de la dysenterie endémique, attendu que plusieurs d'entre eux n'ont pas la constance et la régularité qu'on leur reconnaît dans la dysenterie ordinaire, sans que le diagnostic de la maladie en soit altéré cepenn dant. Ces différences sont, comme celles que nous avons signalées pour la fièvre, des caractères spéciaux de l'endémicité.

a. Selles.— rLa. variété de nature ou de couleur des déjections est un desca^ ractères les plus remarquables de la dysenterie des climats chauds. On sait que le signe distinctif de la dysenterie, pour tous les auteurs, c'est la présence di sang dans les selles, à part leurs autres caractères : torminosa et cruenta alv. dejectio cum ulcère; pas de dysenterie sans selles sanglantes ; la dysenterie ei la diarrhée se répugnent, dit-on même. Cela est vrai, si l'on entend parler d' la diarrhée, individualité morbide ayant son siège dans l'intestin grêle, tandil que celui de la dysenterie est dans le gros intestin. Mais si l'on ne considèr que la signification symptomatique du mot diarrhée, rien n'empêche, je supj pose, quand on sait que la lésion intestinale qui constitue la dysenterie endéi mique, avant d'arriver à l'ulcération, est caractérisée par le gonflement gri ou livide et non par la rougeur inflammatoire, qu'on admette que les matière excrétées par une muqueuse ainsi colorée puissent ne pas contenir de san ou ne pas présenter la couleur rouge. Or, il faut reconnaître comme fait d'ol servation établi par les descriptions qui précèdent, qu'à son degré le moin intense, à divers moments de ses degrés plus graves, à une période avancée c sa durée, ou dans sa forme chronique, la dysenterie endémique fournit d( déjections dépourvues de sang ; en un mot, que les selles sanglantes ne soi . pas le caractère constant de celte dysenterie. Qu'il n'y ait pas de dysenter . grave, sporadique ou épidémique, dans les climats tempérés, sans déjectioi ^■ sanglantes, rien de plus exact et de plus caractéristique; mais que, dans n( ^ foyers endémiques, tous les cas bénins de flux intestinal, beaucoup plus non ^' breux que les graves, pouvant devenir graves ou chroniques à leur tour ayant sinon le môme aspect des déjections du moins le même siège anati mique et la même cause endémique, ne soient pas des affections dysentériqu par cela seul qu'il n'y a pas eu pii qu'il n'y a pas actuellement de sang da j:

■ DTSENTEKIE. — SYMPTÔMES PARTICULIERS. 539

Tes selles, c'est ce que l'observation ne permet pas d'admettre. Nous avons démontré pour la fièvre que les irrégularités de stade ou de type étaient des caractères d'endémicité, il faut reconnaître pour la dysenterie que l'absence fréquente des selles sanglantes et d'un autre symptôme considéré comme caractéristique, le ténesme, dont nous parlerons bientôt, sont des particularités de l'éndémicité dans les régions tropicales.

Beaucoup de médecins des colonies ont fondé pourtant, d'après l'aspect des selles, une division de la dysenterie en espèces qui différeraient de nature, : de gravité et de traitement. Dans un mémoire inédit de M. le médecin en .chef Follet sur la dysenterie de la Réunion (1), il est fait mention, d'après ce • signe, de formes inflammatoire, bilieuse et muqueuse. A la Guyane, ces [formes sont désignées par Segond sous les noms de mucoso-sanguine, bilieuse tel séreuse (2). A la Basse-Terre, M. Cornuel, qui distingue une dysenterie -gangreneuse, une mucoso-sanguine, une bilieuse, une séreuse, une purulente, c considère cependant ces formes comme des caractères de gravité ou de date, [ plutôt que comme des espèces (3). Mgis il est à remarquer qu'au Sénégal et h Lia Martinique, où les causes endémiques ont une intensité beaucoup plus :grande, ces distinctions ne sont pas aussi tranchées dans les documents mainuscrits ou imprimés que j'ai consultés ; ce qui semblerait prouver que, quand ;Ia maladie est grave, il n'y a pas lieu de créer des espèces d'après la coloration ou la nature des selles.

Envisagées sous le rapport de la consistance et de la couleur, les selles dites Idiarrhéiques sont peu liées, liquides ou tout au plus sirupeuses, présentant iunc teinte pâle ou bien une couleur bilieuse qui les fait ressembler à un bouillon \ax herbes quelquefois très-coloré en vert ; elles ne deviennent spumeuses ju'au bout d'un certain temps de maladie, et n'ont qu'une odeur fade ou .lauséeuse au début. Quand elles s'épaississent et présentent des stries de sang, Vest que l'intensité de la maladie augmente. Les selles de la dysenterie confirmée, mais seulement de moyenne intensité, ont en effet pour caractère d'être isqucuses, plus cohérentes que celles de la diarrhée ; d'être formées de mui;us transparent ou opaque, pelotonné et semblable à de la graisse ; de contenir lies pellicules minces d'apparence pseudo-membraneuse, mêlées en proportion ariablc au sang ou à la bile, quelquefois aux deux à la fois, et d'être alors

(1) Archives du ministère des colonies.

(2) Segond, Documents relatifs à la dysenterie. Paris, 183G.

(3) Cornuel, Mémoire snr la dysenterie cbservde à la Basse-Terre {Mémoires do < Académie de médecine. Paris, 1840, t. VIII, p. 100).

5^0 MALADIES KNDÉMIQUES.

très-nuancées de couleur. Le sang rutilant et le mucus sont le caractère des premières selles de la dysenterie aiguë ; je ne parle pas des matières fécales dures qui s'y rencontrent accidentellement les premiers jours et quand la' maladie a' débuté brusquement. Plus tard, des taches sanguines, de petits caillots noirs clair-semés, remplacent la teinte rouge ou bien toute trace de sang disparaît pendant un ou plusieurs jours pour reparaître ensuite; enfin les selles redeviennent diarrhéiques pendant le cours ou, plus souvent, après la cessation des symptômes aigus. Mais lorsque la maladie s'aggrave ou qu'elle a débuté avec une extrême gravité, les selles n'ont plus le même aspect; le sang est liquide, livide, mêlé à de la sérosité, semblable à la lavure de chair des amphithéâtres, contenant des caillots noirs quelquefois abondants au point de former seuls toute la déjection; en même temps apparaissent les fausses membranes, les eschares, les lambeaux sphacélés, nageant dans un liquide infect, sans cohésion, sans couleur bien caractérisée, rouge, brun, gris, purulent. Quant aux selles de la dysenterie chronique, elles suivent la maladie ; si le malade s'épuise dans la cachexie, elles gardent l'aSpect et la consistance de purée grise ou ardoisée, rarement teinte de sang; s'il est sujet à des recrudescences aiguës, on voit le sang, la bile et les débris membraneux reparaître chaque fois, et dans les intervalles, le pus phlegmoneux est rendu par pelotons e t par placards ou sert d'enveloppe à quelques matières solides.

En résumé, les matières liquides, séreuses ou bilieuses, les matières visqueuses et sanglantes, diversement colorées, les matières en décomposition chargées de divers produits gangréneux, voilà le caractère des selles dans chacun des trois degrés de la dysenterie aiguë ; les matières en purée, le pus, les produits gangi'éneux dans les périodes de recrudescence, voilà leur nature dans la dysenterie chronique. Et ce qu'il faut bien noter, c'est que la présence du sang n'est pas assez constante pour constituer un caractère pathognomonique, et que son absence n'est pas toujours non plus un signe favorable, à moins qu'elle ne concorde avec d'autres signes d'amélioration. On ne peut rien dire de bien positif sur la quantité des matières, qui est très-sujette à varier dans un temps donné, et qui n'est pas toujours en rapport avec leur nature. Les selles seulement diarrhéiques et les selles en purée de la dysenterie chronique sont pourtant plus copieuses que les selles mucoso-sauguines et gangréneuses ; leur augmentation en quantité coïncidant avec leur heureuse modification en nature, est en général un bon signe. Quant à leur nombre ou à la fréquence des besoins d'évacuation, il est ordinairement en rapport aveci l'intensité du ténesme, et quelquefois aussi avec le degré de sensibilité dui