DYSENTERIE

malade ; il est d'autant plus graïul eu général que les matières sont moins abondantes et s'accompagnent d'eiïorls douloureux et souvent impuissants ; il varie enfin depuis trois ou quatre jusqu'à plusieurs centaines par jour; les douleurs qui s'y rattachent constituent deux phénomènes particuliers qui vont nous occuper; leur suppression brusque, qui arrive quelquefois, est toujours un mauvais signe.

h. Ténesme. — Ce symptôme est regardé avec les selles sanglantes comme pathognomonique de la dysenterie en général; il sert quelquefois seul, dans le laugagc vulgaire, h la désigner. Dans les régions de la zone torride il manque pourtant souvent, n'a qu'une durée passagère, ou est remplacé par une sensa- . tion de cuisson. Qu'il soit provoqué par le contact des matières irritantes qui forment les déjections alvines et qui peuvent, au dire de quelques auteurs, excorier ies tissus qu'elles touchent, ou qu'il soit l'effet de la participation du : sphincter anal à l'inflammation de la muqueuse, il n'en varie pas moins de fré- I quence et d'intensité, suivant les malades : ce n'est quelquefois qu'une sensa- I tion de cuisson, d'autres fois c'est uneépreinte horriblement douloureuse qui I provoque des gémissements et détermine même la syncope. La période aiguë, . caractérisée par la présence du sang et du mucus dans les selles, ne détermine iguère que des cuissons anales, et c'est à l'inflammation gangréneuse que me [paraît plus particulièrement lié le véritable ténesme, qui se calme, ainsi que lies douleurs abdominales, dès que le sphacèle est complet. Ce qu'il importe Ide savoir pour le diagnostic, c'est que le ténesme n'est pas constant et qu'il •coïncide le plus souvent avec l'invasion de la gangrène.

Quand on examine la région anale d'un dysentérique, on ne voit aucun

i changement si la maladie est récente et légère ; il y a un peu de gonflement et <1e rougeur dans la dysenterie aiguë de moyenne intensité : mais dans la dysen- '.erie grave, gangréneuse, on voit un bourrelet livide ou décoloré et llétri, quelquefois même des lambeaux de membranes sphacélées pendants à l'orihce n.nal. Dans la dysenterie chronique, le sphincter a perdu en grande partie son lolumc et sa contractilitc, et l'anus s'aperçoit au fond d'une cavité en entonnoir.

' Un autre symptôme, qui a aussi avec la gangrène les plus grands rapports, 'est le ténesme vésical, fréquent dans la dysenterie grave, très-prononcé dans ■ -is éliminations de tissus gangrenés, alors même que le ténesme anal a cessé. ' \. m'est arrivé, sur ce seul symptôme, d'inspecter l'anus et de trouver des por- ' ^ons de muqueuse gangrenée engagées dans son orifice. La diminution, la sup- >• "ession de l'urine, dont les caractères physiques sont toujours altérés, les

douleurs du testicule et de son cordon, sont, comme le ténesme vésical, des syniplôniGsde la dysenterie grave.

c. Coliques. — Encore un symptôme très-direct et très-significatif, et qui n'a pourtant pas, dans beaucoup de cas, la vivacité et la constance qu'on lui reconnaît dans la dysenterie des régions tempérées. A peine senties, seulement i passagères, quelquefois même nulles dans la dysenterie légère, les douleurs abdominales, provoquées seulement par l'envie d'aller à la selle, diminuent aussitôt après l'évacuation. Dans la dysenterie plus grave, surtout quand les évacuations sont difficiles et peu abondantes, très-visqueuses ou sanguines, les coliques sont, au contraire, très-vives, exacerbantes, se font sentir longtemps avant les envies d'aller et même indépendamment d'elles ; elles ont un caractère de brtilure qui s'accroît par le mouvement et la pression ; leur siège le plus fréquent est l'hypogastrc, point correspondant au rectum, qui est la portion de l'intestin la plus gravement altérée, ou sur le trajet du côlon ; mais elles retentissent aussi dans tout le ventre. En général, les douleurs ne sont vives que pendant la période la plus aiguë de l'inflammation ; elles se calment par la diminution de la maladie annoncée par l'amendement de tous lessym- j ptômes, mais elles s'apaisent aussi à mesure que la gangrène fait des progrès, ■ et cessent même complètement quand le sphacèle est complet ; il y a enfln des i cas très-graves, où l'on constate une absence totale de coliques, malgré les caractères significatifs des autres symptômes : on dirait que la stupeur a pré- ! cédé la gangrène. Ainsi donc il ne faudrait pas chercher la mesure du danger dans l'intensité des coliques, tandis qu'il faut considérer souvent leur défaut l ^ de proportion avec les autres symptômes comme un signe très-grave. C'est lài ^ un caractère commun dans la dysenterie endémique, et qui peut être insidieux. .

d. Appareil fébrile. — Si la fièvre ne joue pas un rôle important dans la! f maladie qui nous occupe, l'observation attentive de ses phénomènes n'est poiir-' tant pas indifférente. Dans la majorité des cas^ on ne constate pas de réactioni fébrile notable; aussi, lorsque le pouls et la peau indiquent une fièvre intensBj: doit-on songer ordinairement à une complication. La peau est en général sèche,; |^ atone et peu chaude; de la moiteur et une température douce, survenanti après une période aiguë, sont toujours de bons signes ; mais l'abaissement de! température et l'apparition de petites sueurs visqueuses, à certains moments}! sont des indices presque sûrs de gangrène intestinale. j,^!

Le pouls, presque toujours fréquent, mais sans développement notable eti ^ plutôt concentré dans la période aiguë des cas graves, reste à peu près normattj dans les cas légers, et devient petit et serré dès que la gangrène se déclare. La ||

développement prononcé, correspondant avec la turgescence de la peau, annonce une complication hépatique ou paludéenne, ou bien n'est que l'effet d'un mouvement congcstif de très-peu de durée. Dans la dysenterie chronique, le pouls et la chaleur baissent progressivement pour se relever de loin en loin à l'occasion d'une recrudescence, ou tous les soirs sous l'influence d'ulcérations permanentes. Dans l'état aigu comme dans l'état chronique, l'apparition passagère d'un mouvement fébrile est un signe d'exacerbation de la maladie.

L'état du pouls et de la peau demande donc à être surveillé pendant tout le cours de la dysenterie, bien que le silence des réactions vasculaires soit la règle. Cette absence de la fièvre dans la majorité des dysenteries graves a é(|é constatée au Sénégal comme aux Antilles. « Le typhus dysentérique et la fièvre dysentérique mis à part, on doit dire qu'au Sénégal la dysenterie est une affection, en général, apyrétique, survenant le plus souvent après une fièvre intermittente; que sa marche est insidieuse et lente; qu'ordinairement elle succède à la diarrhée et plus rarement à la constipation » (1).

e. Aspect extérieur. — L'attitude du dysentérique au lit est le repos, la \ résolution des membres, le décubitus sur le dos; l'expression du visage indique 1 l'abattement moral et la prostration profonde des forces ; dans le paroxysme i(des coliques, il se pelotonne sur lui-même et pousse de sourds gémissements ; Ile visage exprime la souffrance et la frayeur; le teint, animé au début, ne I tarde pas à p31ir et à prendre une couleur terreuse, caractéristique desendé^ imies coloniales, qui lui a valu le nom vulgaire de teint patate. Cet état général, qui n'est pas toujours en rapport avec le peu de gravité apparente des symptômes locaux, est l'indice de l'atteinte portée à tout l'organisme par la icause endémique.

I f. Fonctions difjestives. — Les fonctions de l'estomac ne sont pas toujours l-.roublées ; mais il est fréquentde rencontrer au début un embarras gastrique, fcnnqucux ou bilieux, s'accorapagnant de quelques vomissements; rarement il I' a de la sensibilité à l'épigastre ; l'appétit et la soif sont les deux phénomènes plus souvent altérés. Tant que dure la période de l'embarras gastrique ou Mes vives douleurs, l'appétit est nul, la soif très-vive; si la maladie s'aggrave Mpidement, ces deux symptômes ne font que s'accroître ; mais dès qu'elle se ■rolonge et que les symptômes graves ont disparu, un dos obstacles les plus Redoutables au succès du traitement est l'appétence très-vive pour les aliments iMes boissons quelquefois les plus bizarres, à laquelle le malade cède presque

Delord, thùsc.

^UU MALADIES ENDf:MIQUES,

toujours en trompant la vigilance du médecin. Si l'inlégrilé assez habituelle de l'estomac et de l'intestin grêle permet de considérer ces phénomènes comme l'effet d'un véritable besoin d'alimentation, il faut pourtant aussi considérer leur exagération comme une perversion de la sensibité normale, et n'y satisfaire que dans la mesure la plus restreinte et la plus prudente. L'inobservance de ce principe, soit par les écarts du malade, soit par l'impatience du médecin, est la cause la plus fréquente des rechutes et du passage ii l'état chronique. , .

g. foie, .qui participe toujours plus ou moins aux altérations analomiques de la dysenterie, doit être l'objet de la plus grande surveillance pendant u le cours de la maladie et à toutes ses époques. La palpalion attentive du côté droit permet de reconnaître la congestion au début, et, plus tard, les abcès qui peuvent se former. Comme à tous les médecins exerçant dans les régions tro- • picales, il m'est arrivé de faire des autopsies de dysenterie aiguë ou chronique i révélant des altérations du foie, hépérémie ou abcès, qui n'avaient pas été < soupçonnées pendant la vie et qui pouvaient avoir exercé une grande influence ■ sur la terminaison fatale. Il faut donc considérer la dysenterie grave comme toujours accompagnée de lésions du foie, et rechercher les symptômes qui peuvent leur appartenir. La sensibilité dans un point ou dans la totalité de l'hypochondre droit, les vomissements bilieux avec embarras gastrique, la fièvre, sont des symptômes qu'on peut rapporter à cet organe, quand ils persistent un peu.

h. La )'afe ne fournit aucun symptôme, à moins de complication palu» déenne.

i. A la respiration ne se rattache qu'un seul symptôme, le hoquet, qu'on i i n'observe guère que dans les cas de gangrène confirmée de l'intestin. Ce | n'est pas dire, pour cela, qu'elle ne participe pas au trouble de toutes lesfonc- t tions que détermine la dysenterie gangreneuse^ par l'altération de son rhylhrae n et par l'odeur de l'air expiré. - p

J. Système nerveux. — Les complications typhoïdes qui viennent si souventi ^ imprimer leur masque aux formes graves de toutes les maladies endémiques donnent lieu ici à des symptômes cérébraux variables ; mais le plus grand nombre des dysenteries aiguës et presque toutes les dysenteries chroniques se terminent sans en avoir présenté : tous les observateurs s'accordent à regarder les fonctions cérébrales comme intactes dans la dysenterie des régions tropi-. ju, cales.

Il n'en est pas de même des troubles de la sensibilité. Les douleurs articu-i

I OYSENTElllt:. — COMPLICATIONS. 5U5

laircs aiguës ne sont pas rares, môme dès les premiers jours de la dysenterie grave, et, lorsque la maladie se prolonge, la sciatique avec atrophie du membre, le plus souvent bornée à un côté, s'observe fréquemment. La paralysie qui en est la suite est le plus souvent incurable, si je m'en rapporte au petit nombre de cas que j'ai pu suivre. J'ai connu à Saint-Pierre un commissaire de marine, M. D..., qui a conservé toute sa vie un aiïaiblissement avec atrophie du membre inférieur droit, déterminé par une dysenterie grave dont il était d'ailleurs bien guéri. La paralysie du membre su^ér|e.ur est plus rare, maig n'est pourtant pas sans exemple. ' ''^ V'i/ ,

ARTICLE IV. — COMPLICATIONl^^'iîJ'/ . ^ ^ >^ 'i'p<

Nous n'avons pas à nous occuper ici des formes très-nombreuses que peut revêtir la dysenterie dans les épidémies graves qu'on a observées de tous temps et sous toutes les latitudes, particulièrement sur les navires, dans les camps, les prisons, les casernes, les villes assiégées ou en proie à la famine. Ce sont là des faits pathologiques qui appartiennent à l'histoire des épidémies, et où l'élément dysentérique nejoue souvent qu'un rôle secondaire; les causes endémiques n'y sont en général pour rien. Ainsi le typhus, le scorbut, le rhumatisme, qui sont le fond de ces maladies, ne sont pas des affections des régions chaudes, et dans les conditions habituelles de l'hygiène, on ne les voit pas atteindre les Européens frappés de la dysenterie ; les affections cutanées aiguës, pustuleuses, vésiculeuses ou exanthémateuses sont peu fréquentes aussi, et, pour mon compte, je n'en ai pas observé comme complication ou comme crise de la maladie qui nous occupe, ainsi que cela arrive quelquefois en Europe. La complication hémorrhagique observée par M. H. Gestin dans la petite épidémie qui sévit dans la caserne de la marine à Brest, de septembre 1866 à mars 1867, et qui était caractérisée par des épistaxis, des taches pourprées, la présence des selles de sang pur, avec gencives gonflées et saignantes dans

II quelques cas, était l'effet d'une septicémie spéciale, peut-être d'une influence 1: scorbutique (1).

Je crois qu'en faisant la part des diverses formes et des divers degrés de gravité que peuvent revêtir les symptômes propres à la dysenterie endémique, iil ne reste à considérer conmie ses complications les plus habituelles dans les ipays chauds, que l'état typhoïde, la lièvre paludéenne et l'hépatite.

(1) Voyez Archives de médecine navale, mai 1867,

DUTROULAU. — 2« ÉDIT.

A. Fièvre typhoïde. — C'est plutôt d'après les observations faites paid'autres que d'après les miennes propres, que je suis amené h parler de l'étal typhoïde. iMon prédécesseur à Saint-Pierre, M. le docteur Gonnet, portail sur ses statistiques bon nombre de dysenteries et d'hépatites typhoïdes, (|uelquefois aussi des fièvres typhoïdes avec hépatite ou dysenterie. l'eu porté à prendre pour la véritable affection typhoïde le masque seul de cette maladie, il m'a été facile de reconnaître que les symptômes déterminés par la gangrène, dans la dysenterie comme dans l'hépatite, étaient ce que Gonnet regardait comme des complications typhoïdes. La stupeur et l'état adynamique peuvent être les mêmes, en effet, dans les deux cas. Quand la fièvre typhoïde complique la dysenterie, c'est que l'une est venue s'enter sur l'autre, et l'on retrouve, distincts les uns des autres, les symptômes et les caractères anatomiques des deux maladies; cela ne peut d'ailleurs arriver que très-rarement dans des pays où la fièvre typhoïde elle-même est une exception. En voici pourtant un exemple :

Le nommé Lange, artilleur, vingt-cinq ans, ayant moins d'un an de colonie, entré à l'hôpital depuis un mois, pour une dysenterie qui éprouve une amélioration assez sensible, voit mourir à côté de lui un de ses camarades qu'il aimait beaucoup. Aussitôt il est pris d'abattement, de stupeur, d'un peu de fièvre, et bientôt de diarrhée et de gargouillement iléo-cœcal; la langue se dessèche, devient noire et rôtie, un délire tranquille se déclare, et au bout de quinze jours de ces accidents, que rien ne peut enrayer, le malade succombe. A l'autopsie, on constate une infiltration séro-sanguine des enveloppes du cerveau, un engorgement hypostatique du bord postérieur des deux poumons, plusieurs plaques dures et quelques plaques ulcérées à la fin de l'iléon ; des ulcérations en voie de cicatrisation, d'autres tout à fait cicatrisées, dans le gros intestin.

Est-ce donc à une cause épidémique et à l'encombrement que sont dues les dysenteries typhoïdes signalées par quelques thèses ou par quelques rapports des niédecins de la flotte et des colonies ? C'est probable. Ainsi M. Colson (1) parle d'une petite épidémie de dysenterie typhoïde, comptant quatorze cas et sept décès, qu'il a observée à la Guyane sur les condamnés de l'Ilet-la-Mère, pendant que la dysenterie endémique sévissait sur le reste des condamnés ; mais il ne l'attribue pas au climat, et accuse seulement l'encombrement. Là aussi les ulcérations du gros intestin se sont montrées en même ten)ps que

(1) Colson, thèse de Paris, 1855,