DYSENTERIE. — COMPLICATIONS. 5Z

Le 18, les coliques et les cuissons anales sont toujours vives, les selles sont visqueuses et jaunes. — Ipéca, deuxième potion ; ventouses à l'abdomen.

Le 19, la peau est fraîche, le pouls est petit, concentré à 112; les traits sont altérés, il y a de l'agitation, et pourtant les coliques se sont apaisées, les selles sont de bonne nature. — Ipéca, troisième potion; deux lavements laudanisés.

Le 20, les symptômes de la veille se sont aggravés, le froid de la peau est plus prononcé, le pouls plus concentré encore, les traits altérés, le regard fixe; des crampes se font sentir et l'agitation est très-grande. La dysenterie ayant presque disparu, il n'est pas douteux que ces accidents appartiennent à une complication de fièvre algide. — Potion avec 1 gramme de sulfate de quinine; sinapismes.

Le 21, la quinine n'a pas été tolérée et a déterminé des douleurs et une sensibilité vive h l'abdomen, ainsi que des vomissements; la langue est sèche, rouge sur les bords, la soif intense. La peau, toujours froide, se couvre de sueurs visqueuses, l'agitation est très-grande, le pouls bat IZiO, très-concentré, la respiration est anxieuse, dysurie. — Deux lavements quininés, 1 gramme; 6 pilules avec 1 gramme encore et extrait d'opium ; frictions quininées ; vésicatoires entre les épaules et aux membres inférieurs. — Aussitôt après les lavements, convulsions avec douleurs très-vives à l'abdomen.

Le 22, le pouls est descendu à 96 et a pris de l'ampleur, la peau est moite et tiède, il y a quelques hoquets; les douleurs abdominales durent toujours. Cependant on donne encore six pilules et un lavement quininé, on continue les frictions. Le lendemain 23, le malade ressent l'ivresse quinique, le pouls est à 88, et à partir de ce moment il entre en convalescence; la dysenterie supprimée pendant le paroxysme algide ne reparaît plus, et il sort guéri le 8 mars.

C. lUqxdite. — Quant à la complication hépatique, on pourrait la considérer plutôt comme un élément essentiel de la dysenterie susceptible de prendre un grand développement, que comme un accident de cette maladie ; il y a même des cas où l'hépatite prend de telles proportions, que ce n'est pas une complication, mais toute une maladie qui absorbe la dysenterie et devient l'objet principal de l'attention du médecin. Tant qu'elle n'est pas arrivée à ce point pourtant, elle n'a que l'importance d'une complication. La fièvre, dès qu'elle dépasse la mesure et la durée qu'on lui connaît dans la dysenterie, est

le premier symptôme d'hypérémie comme d'inflammation du foie ; le développement du côl6 et la douleur d'un des points de la région hépatique ne tardent pas à s'y ajouter, et c'est alors qu'un traitement particulier de celte complication devient indispensable si l'on ne veut pas voir surgir un accident plus grave que la dysenterie elle-même, l'abcès du foie. Il ne faut pas s'attendre toutefois à ce que, pendant le cours d'une dysanterie grave, l'hépatite manifeste toujours sa présence par les symptômes qui lui sont propres. Loin de là, elle reste d'autSmt plus obscure que la maladie intestinale elle-même présente plus de gravité, et elle peut parcourir toutes ses périodes, y compris même la formation de l'abcès, sans attirer l'attention, quand on n'est pas prévenu. Mais, comme il faut toujours soupçonner une lésion du foie, on aura l'œil sur cet organe, et dès que la fièvre se prononcera, dès que le malade accusera de la douleur ou seulement de la sensibilité dans le côté droit et qu'il y aura un peu de développement de ce côté, on pourra êire sûr qu'une congestion ou une inflammation du tissu hépatique s'ajoute à l'alîeclion primitive. J'exposerai bientôt les signes plus complets auxquels se reconnaît l'hépatite, quand elle arrive à dépasser le rôle de simple complication ; mais jusque-là elle pourrait être facilement méconnue, et l'est même bien souvent, malgré es soins du médecin.

ARTICLE V. — MARCHE, DURÉE ET TERMINAISON

La marche de la dysenterie endémique est continue, mais à paroxysme, à rechute et à récidive. Il y a peu de cas, tel bénin ou tel grave qu'il soit, qui n'ait son paroxysme quotidien de nuit ou de jour; bien que je ne puisse donner que des appréciations, il m'a semblé que dans la dysenterie légère les selles étaient plus nombreuses et le malaise plus sensible le jour que la nuit, et que la position verticale ainsi que la locomotion en étaient les causes ; que dans la dysenterie qui force à garder le lit, au contraire, la nuit était le moment des coliques violentes et des plus mauvaises selles. Quant aux rechutes et aux exacerbations, non-seulement il n'est pas rare de les voir survenir à toutes les époques de la maladie par l'indocilité du malade ou par les imprudences du médecin, mais encore elles surviennent naturellement pendant son cours et comme phénomène particulier de sa marche. Il n'y a guère que les dysenteries très-graves et à marche très-rapide qui enlèvent le malade sans périodes alternatives de bien et de mal ; les dysenteries légères et de raoyeime intensité présentent presque toujours une ou plusieurs périodes d'améliora-

DYSENTElUIi. — MARCHE, DURÉE ET TEUMINAISON. 551

tion suivies d'exacei batloii avant d'arriver à une guérison définitive. Quand celte guérisoM doit avoir lieu, les rechutes sont moins graves que l'allaque initiale ; quand c'est la mort, elles sont marquées par les symptômes qui indiquent le passage à la gangrène. C'est même en suivant cette marche que la dysenterie aiguë arrive le plus souvent h son degré extrême de gravité. Sans doute il existe des dysenteries gangréncuses d'emblée, je connais môme des cas de mort survenus peu de temps après l'arrivée dans les foyers endémiques et dans lesquels la préexistence de la diarrhée n'avait ^jas été constatée ; mais mes observations sont trop non»breuses, et je les vois trop souvent faites également par ceux qui ont écrit sur la dysenterie du Sénégal, pour que je pe sois pas frappé de cette circonstance, que ]a dysenterie endémique n'arrive d'habitude que progressivement à ses manifestations les plus graves. Jlse passe là quelque chose de semblable à ce qu'on observe dans la fièvre, c'est-à-dire l'existence d'un état dialhésique, avant l'explosion des symptômes les plus caractéristiques de la maladie.

Récidives. — Un des phénomènes les mieux constatés de la marche de la dysenterie et les plus caractéristiques de son endémicité, est la récidivilé de ses attaques ; il y a des malades qui comptent douze et quinze récidives dans le cours d'une année, ce qui permet de penser, il est vrai, que chacune d'elles a peu de gravité ; il en est d'autres chez qui les apparitions sont plus espacées et laissent entre elles des périodes plus ou moins longues de sanié presque parfaite ; celles-là sont en général plus graves. Quand les attaques sont rapprochées, leurs intervalles ne sont pas même exempts de quelques phénomènes de colique ou de diarrhée. Ce n'est pourtant pas encore l'état chronique, et le malade peut guérir; mais c'est l'expression d'un état dialhésique, qui ne peut plus, comme la rechute ou l'exacerbaiion, être attribuée à l'action persistante des causes endémiques, attendu que la récidive peut se produire hors de leurs foyers et longtemps après que le malade les a quittés. La diathèse seule peut donner lieu d'emblée à l'état chronique ; mais c'est pourtant par les récidives que la maladie y arrive le plus souvent. Rien de variable, d'ailleurs, comme le nombre des récidives, qui ne ressemblent pas toujours à elles-mêmes ni à la première attaque; cela dépend autant de l'idiosyncrasie du malade que des causes accidentelles de la maladie. Ce que l'expérience confirme, c'est que le temps loin d'atténuer celte disposition ne fait que l'augmenter ; la récidive appelle la récidive. Cependant on observe des faits bornés à une attaque légère ou grave et guérissant sans retour, malgré la persistance du séjour dans les foyers endémiques.

552 MALADIIiS ENDÉMIQUES.

Cette marche rend difficile à déterminer la durée de chaque attaque et la durée totale de la maladie. Ainsi, le degré le moins grave, qui ne dure souvent que quelques jours et se termine par la guérison, peut se prolonger d'autres fois pendant des mois entiers et se terminer par Tétat chronique ou par le passage à la dysenterie gi'ave. Le degré de moyenne intensité ne peut pas se mesurer par la durée de la période aiguë du début, qui est de sept à huit jours, puisqu'à cette période en succède une autre qui n'est souvent que le passage à un état plus grave. Quant à la dysenterie gangréneuse, elle se juge promptement quand elle se termine par la mort; il est rare qu'elle se prolonge au delà de huit jours; mais, lorsque la guérison a lieu, comme ce n'est presque jamais d'une manière franche et certaine, que plusieurs améliorations et aggravations se succèdent auparavant, il faut compter vingt jours et plus pour y atteindre. Quand on pense aux lésions de la dysenterie grave, on comprend qu'il faille du temps pour toutes les éliminations de produits gangréneux et pour les réparations qui doivent s'opérer. Ceci s'applique à chaque attaque séparée; mais, si l'on considère l'ensemble des récidives comme faisant partie du même cas morbide, il devient tout à fait impossible d'assigner à la maladie une durée autre que celle d'une diathèse ou d'une cachexie, dont le terme ne peut pas se calculer.

Aussi, que dire de la dysenterie chronique qui peut conduire à la mort en deux ou trois mois, qui dure plusieurs années sans détruire les forces de quelques malades ou détermine une cachexie spéciale chez la plupart, et qui, dans tous les cas, aboutit à une même terminaison quand on ne s'y prend pas à temps pour la prévenir? Dans les périodes d'endémie graves, comme dans les périodes bénignes, elle fournit toujours plus de décès que la dysenterie aiguë; celle-ci ne se termine même que rarement par la mort, les cas gangréneux étant proportionnellement rares, tandis que tous les degrés de l'état aigu ont une égale tendance à la chronicité, et que la dysenterie chronique est trèsgénéralement mortelle, quand les malades ne quittent pas à temps les climats chauds. Quand la ""îchexie est avancée et se complique d'hydropisie, le changement de climat lui-même n'est plus qu'une ressource très-incertaine, et il est rare que les malades puissent supporter le transport par mer.

Le rétablissement normal des sécrétions est un des signes les plus sûrs de l'entrée en convalescence; je ne les ai jamais trouvées assez abondantes, pourtant, pour constituer les diverses crises par les sueurs, par les urines ou par les évacuations bilieuses que mentionnent les auteurs. Les éruptions cutanées et le rhumatisme ne s'observent pas davantage comme terminaison, les para-

DYSENTEBIE, — DIAGNOSTIC. 553

Ivsics soiu-elles-mèmes assez rares. Du reste, tout ce qui a él6 dit des crises .se rapportait plutôt à la dysenterie épidémique qu'à la dysenterie endémique des régions tropicales. La fin de la maladie n'est pas même le retour immédiat à la santé; la convalescence s'accompagne presque toujours, surtout après de nombreuses récidives, d'anémie, de faiblesse, de sensibilité musculaire et articulaire, de troubles de la digestion et de sensibilité du ventre, qui pendant longtemps réclament l'hygiène la plus sévère et la plus persévérante.

ARTICLE VI. — DIAGNOSTIC

Les caractères signalés dans la description qui précède prouvent que la dysenterie endémique des climats chauds se distingue, sur plusieurs points, de la dysenterie sporadique des climats tempérés et des nombreuses espèces de dysenterie épidémique qui peuvent se déclarer accidentellement dans toutes les régions du globe. Celui de ces phénomènes qui semble le plus en contradiction avec l'idée qu'on se fait en général de la dysenterie, est l'absence fréquente du sang dans les selles et le défaut de ténesme dans bon nombre de cas, qui font de la forme diarrhéique une de ses manifestations les plus fréquentes; mais, si l'on veut bien réfléchir que la désignation de diarrhée n'a de valeur pathologique que celle qu'elle emprunte à la cause d'où elle dérive ; que dans les régions tropicales la diarrhée se rencontre dans les mêmes foyers que la dysenterie et en plus grand nombre qu'elle ; que la nature des selles à laquelle elle doit son nom n'est pas un caractère de maladie différente, puisqu'elle change de forme pour prendre celle de la dysenterie sanguine ou de la dysenterie gangreneuse ; qu'elle aboutit comme celles-ci à la dysenterie chronique en passant par une série plus ou mohis longue de récidives; que pour l'en distinguer il faudrait admettre une diarrhée endémique marchant parallèlement à la dysenterie, s'enchevêtrant et finisssant par se confondre avec elle, ce qui n'aurait aucun avantage pour l'étude comme pour la pratique, on verra qu'il est impossible de séparer ces deux formes de flux de ventre l'une de l'autre et de les considérer autrement que comme deux degrés d'une même maladie.

Il y a d'ailleurs, sous les tropiques comme partout, des diarrhées nerveuses et asthéniques, des diarrhées de l'enfance et de la vieillesse, des diarrhées .symptomatiques de fièvres ou de maladies organiques, qu'il ne faut pas confondre avec la diarrhée dysentérique, dont elles n'ont ni la marche, ni la termi-

liaison, ni la cause spéciale. En remontant à leur origine, il est facile de les dinïrencicr.

Mais il y a aussi des maladies avec déjections sanguines qui ne sont pas la dysenterie; et, parmi celles qui peuvent le plus en imposer, se trouve l'iiémorrliagie intestinale, maladie qui n'est pas rare dans les régions équatoriales, et qui, bien que placée sous la dépendance du climat, n'a pourtant pas le caractère endémique et ne paraît être qu'un accident. Dans un très-bon rapport de M. le docteur Payen sur une campagne dans l'Inde (1), renlérorrhagic est pourtant présentée comme très-fréquente à Bombay. On la voit aussi se déclarer à la Réunion, au Sénégal, aux Antilles, et j'en ai observé plusieurs cas. Elle débute brusquement par des selles fréquentes, assez abondantes, entièrement composées de sang noir el liquide dès le début, sans ténesme, accompagnées d'anxiété plutôt que de coliques, de pfdeur, de vertiges, de syncope et de petitesse du pouls. La guérison par. des injections froides, astringentes ou acides, s'obtient facilement en peu de jours, et il n'y a pas d'état chronique. En voilà, certes, plus qu'il n'en faut pour ne pas commettre d'erreur. Il existe un lien entre ces hémorrhagies et l'hypérémie , du foie, dont elles ne semblent être qu'un symptôme.

J'ai dit ce que je pensais de la dysenterie typhoïde, du typhus et du scorbut dysentériques; je répéterai aussi que je ne regarde pas comme une espèce particulière la dysenterie hépatique, qui n'est que l'effet de la prédominance d'un symptôme propre à la maladie, presque toujours en rapport direct avec la gravité et l'intensité de la cause endémique , fréquente, par conséquent, au Sénégal et aux Antilles, moins à la Réunion et en Cochinchine, très-rare à la Guyane. Quant à la fièvre pernicieuse dysentérique, j'ai indiqué en la décrivant les caractères qui la distinguent de la véritable dysenterie ; quand ce n'est plus qu'une influence de localité qui s'exerce sur la dysenterie, il se fait quelques modifications dans plusieurs de ses caractères. C'est, je crois, à cette influence qu'il faut attribuer la moindre acuité, la plus grande facilité à récidiver et la plus grande tendance à la cachexie que présentent les dysenteries de la Guyane, de Fort-de-France et de la Pointe -à-Pitre.