HÉPATITE

Par ses affinités endémiques avec la dysenterie, par ses caractères et sa nature, l'hépatite des régions tropicales se distingue d'une manière très-lrancliéc de celle qu'on observe dans les régions tempérées, et justifie la description particulière qu'en ont faite tous les auteurs qui ont traité des maladies des pays chauds.

A part l'état bilieux, qui n'est ordinairement qu'un trouble de sécrétion s'ajoutant comme élément essentiel ou secondaire aux fièvres endémiques, et l'état graisseux, qui est propre à la fièvre jaune, les maladies du foie autres que l'hépatite sont tellement rares, que, malgré le grand nombre d'ouvcrlurcs de cadavres que j'ai eu occasion de faire, je n'ai pas rencontré une seule fois la plupart d'entre elles; ce qui semble prouver qu'elles n'ont que peu de rapport avec l'étiologie endémique des climats chauds ou même avec l'inflammation aiguë ou chronique du foie, qui est aussi fréquente qu'elles sont rares. Aussi ne s'agira-t-il ici que des lésion^ de circulation du foie et de l'abcès qui en est le résultat très-ordinaire, immédiat ou éloigné. Cette maladie étant moins commune et moins connue que la dysenterie, je donnerai plus de développement aux faits particuliers qui la concernent, afin de compléter le mémoire que j'ai présenté à l'Académie de médecine en 1854(1), et que l'espace limité

(1) Voyez Dutroulau, Mémoire sur riiépalite des jmy s chauds et les alccs du foie (Me'm. de l'Acad. de méd., 1855, t. 'SX, p. 207 à 248).

qui m'avait été accordé dans le recueil de cette société savante m'avait forcé de restreindre beaucoup.

Observation F*. — Hépatite aiguë. Gicérison par résolution de l'inflam mation. — Veingartner (Conrad), tambour au 2'' d'infanterie de marine, vingtsix ans, taille moyenne, tempérament lymphatique, cinq ans de colonie, pendant lesquels quatre entrées à l'hôpital pour dysenterie, admis en dernier lieu à l'hôpital de Saint-Pierre le Ix octobre 1851. Il n'est guéri de sa dernière dysenterie que depuis le 3 septembre dernier; le 20 octobre, il est pris d'un accès de fièvre avec frisson, et aussitôt après, et sans cause appréciable, d'une douleur dans l'hypochondre droit, légère d'abord, mais progressivement croissante; constipation.

A son entrée, on observe de la gène de respiration; le foie déborde de 6 centimètres dans la région épigastrique, et remonte de 2 centimètres audessus de son niveau habituel; il y a voussure légère de l'hypochondre droit; la douleur se fait sentir sur un point limité de l'intervalle des sixième et septième côtes ; elle est très-vive, augmentant par la pression et s'irradiant à l'épigastre et à l'épaule droite, dont les moindres mouvements causent des douleurs intolérables; le corps, en décubilus dorsal, est incurvé à droite ; le pouls, à 112, est plein et tendu; la face est pille, anxieuse; pas d'ictère; symptômes d'embarras gastrique sans nausées ; constipation; urines foncées non ictériques. — Saignée de Zt50 grammes, cataplasmes, tilleul, lavements émollienls; le caillot de la saignée, rétracté en godet, présente une couenne épaisse.

Le 21 , même douleur, même attitude, même gêne de la respiration ; pâleur ictérique, mêmes symptômes gastriques; l'auscultation fait entendre une respiration rude et un râle muqueuxà droite. — Saignée de 300 grammes; sangsues sur le côté, répétées le soir; cataplasmes; le caillot est moins rétracté et sa couenne moins épaisse.

Le 22, mêmes symptômes, moins la douleur d'épaule; peau fraîche et moite; pouls moins tendu, toujours à 112 ; petite toux sèche. — Une application de sangsues matin et soir; calomel ettjpium; lavement.

Les 23, 1k et 25, il se fait une amélioration croissante, la douleur diminue sans disparaître complètement, l'attitude devient naturelle, la gêne de respira tion disparaît, le pouls perd sa plénitude et sa tension, il n'y a qu'un peu

d'exacerbalion le soir. Doux applications de sangsues encore et continuation du calomcl.

Le 26, pendant la nuit, retour de la fièvre et de la douleur de côté. — On applique un large vésicatoire.

Le 27, ces accidents se calment; le pouls devient normal, la douleur diminue, la respiration et l'attitude sont naturelles, et, le 28, le malade peut Glre considéré comme convalescent; il lui reste seulement encore un peu de douleur. On panse pendant quelques jours le vésicatoire avec de l'onguent mercuriel.etle 10 novembre il sort de l'hôpital.

C'est bien là une hépatite aiguë succédant à quatre attaques de dysenterie ; aucune cause accidentelle n'a été constatée, et l'on dirait que ce n'est qu'une nouvelle forme de cette dernière maladie, déterminée par la même cause endémique que la première. Les symptômes de l'hépatite aiguë et franche sont as grand complet, et ils suffisent assurément pour faire diagnostiquer la maladie par le médecin le moins expérimenté. Les émissions sanguines qui ont été faites peuvent paraître exagérées, et pourtant la recrudescence survenue le sixième jour permet de penser qu'elles n'ont pas dépassé la mesure qui était nécessaire pour prévenir des accidents plus graves.

Observation IL — Hépatite purulente; abcès expectoré. Mort. — Le Breton (Ambroise), fusilier, âgé de vingt-six ans, quarante-six mois de colonie, entré à l'hôpital de Saint-Pierre le 8 novembre 18^i8, a été fréquemment malade, une première fois en mars IS^iG, d'une bronchite avec douleur dans le côté droit du thorax, trois autres fois d'affections qu'il ne peut caractériser. Sa première attaque de dysenterie date du mois de mai 1847.

En novembre 1848, après avoir été mouillé pendant une faction et étant en transpiration, il est pris de frissons, de fièvre, de vertiges, de vomissements abondants, sans éprouver toutefois de douleur localisée. Il entre à l'hôpital de Saint-Pierre, et deux jours après, une douleur se déclare dans l'hypochondre droit et dans l'épaule correspondante, avec gène de respiration. Le pouls est dur, tendu, irrégulier, et le côté ne larde pas à présenter une voussure très-prononcée. Toutefois, par l'effet d'une saignée, de plusieurs applications de ventouses et de sangsues et par le petit-lait manné, la douleur disparaît, la respiration devient libre, la dysenterie, qui avait reparu, s'arrête, et, api ès trente-six jours d'hôpital, le malade sort se croyant guéri. Il reste pourtant une dilatation appréciable du côté, et la respiration est courte.

Il entre enfin une dernière fois, le 9 décembre, c'est-à-dire moins d un

mois après sa sortie, disant qu'il y a quinze jours, à la suite de gêne de la respiration et de quinte de toux, il a commencé à cracher du sang et du pus. Le pouls est fréquent et petit, la respiration est gênée, la douleur de côté vive et la voussure très-prononcée; il y a ictère foncé. Les crachats sont formés de sang et de pus ; il y a de la matité depuis la cinquième côte, et à ce niveau la respiration fait entendre à l'auscultation des gargouillements et des rhonchus. Il ne peut exister aucun doute sur le passage d'un abcès du foie à travers le poumon.

A dater du moment de l'entrée, l'état du malade s'aggrave rapidement; les sueurs nocturnes se déclarent, la peau très-jaune devient froide, le pouls misérable ; les crachats présentent de fréquentes variations de quantité et de qualité; ils se suppriment quelquefois tout à fait pour reparaître ensuite, tantôt formés de pus phlegmoneux mêlé à du sang rutilant, tantôt contenant de la bile, et alors les selles s'arrêtent. Le quinzième jour de sa rentrée, le malade succombe.

Autopsie. — Le poumon droit adhère par toute sa base au diaphragme, en arrière et sur les côtés à la plèvre costale. Un point des adhérences latérales rompu donne issue à environ 1500 grammes d'un pus rougeâtre très-fétide, mélangé de flocons blanchâtres. Le poumon s'étant aussitôt affaissé, on reconnaît une vaste caverne formée aux dépens de la presque totalité du lobe inférieur, et communiquant avec un abcès du foie ; les anfractuosités irrégulières qui en forment la paroi intérieure sont tapissées par une sorte de fausse membrane grisâtre, peu résistante, à peine organisée; çà et là apparaissent béants des orifices de tuyaux bronchiques de grosseur moyenne et de quelques vaisseaux sanguins.

Le foie a un volume énorme; il occupe les deux hypochondres, s'étend en haut jusqu'au cinquième intervalle costal, et descend à 3 centimètres de la crête iliaque. Le grand lobe est le siège d'un vaste abcès occupant toute la partie supérieure de la face convexe et communiquant directement avec l'abcès du poumon; la portion intermédiaire du diaphragme n'existe plus, et est remplacée par une ouverture anfractueuse garnie de lambeaux gangrenés. La poche se rétrécit inférieurement et descend jusqu'à la vésicule biliaire avec laquelle elle communique par de petits pertuis qui laissent passer la bile dans l'abcès, quand on presse cette poche. La bile est jaune, huileuse, et ne contient pas de pus. L'abcès du foie, comme celui du poumon, est tapissé d'un kyste grisâtre et peu consistant. Le reste de l'organe est rouge, gorgé de sang noir et fluide, ayant une sorte de consistance élastique.

L'estomac présente des arborisations rouges vers le grand cul-de-sac et une teinte blafarde dans le reste de son étendue. Dans le tiers inférieur de l'intestin grêle se rencontre brusquement une coloration lie de vin ; la muqueuse sur ce point est ramollie, imprégnée de sang, et se détache avec facilité par larges lambeaux. Le gros intestin est parsemé d'une multitude d'ulcérations à fond grisâtre, à bords indurés et saillants; à partir de l'S du côlon jusqu'à la fin du rectum, elle est recouverte par des myriades de végétations verruqueuses, jaunâtres, dont quelques-unes sont même crétacées; ce sont les traces de la dysenterie chronique.

Les glandes du mésentère sont ramollies, violacées, plusieurs d'entre elles présentent quelques points suppurés. Au voisinage du pylore et au milieu du tissu adipeux, on trouve une concrétion (jsseuse du volume d'une noisette. Le pancréas est volumineux, les reins mous, la rate normale.

C'est sur une dysenterie chronique qu'est venue s'enter ici l'hépatite, alors que déjà existait probablement un état morbide du foie. Toutefois, un travail inflammatoire aigu a pu envahir une vaste étendue du parenchyme hépatique et arriver à. la suppuration sans provoquer de symptômes généraux de quelque gravité, puisque le malade s'est cru guéri et a demandé sa sortie, malgré les observations qui lui ont été faites. Il a pu supporter le travail de destruction qui s'est opéré dans le diaphragme et le poumon pour l'élimination du pus, sans cesser son service. Ce n'est que lorsque l'abcès est devenu accessible à l'air, que l'état général s'est tout à coup aggravé et qu'il a dû entrer à l'hôpital ; mais il était trop tard, les désordres étaient trop avancés. C'est chose assez commune que de voir la période de suppuration qui suit les symptômes aigus de l'inflammation et précède l'élimination du pus, s'accompagner d'un état de calme et de bien-être qui trompe le malade, mais qui ne doit pas tromper le médecin.

Observation III. — Hépatite aiguë, primitive et récente; abcès expectoré. Guérison. — Charnay (Pierre), gendarme, âgé de trente-deux ans, d'une taille élevée et d'une forte constitution, seize mois de colonie, n'ayant fait aucune maladie grave et n'ayant eu qu'une légère congestion cérébrale, suite de fatigues occasionnées par son service, qui le force à faire des courses à cheval, par le soleil, entre à l'hôpital de Saint-Pierre le 17 septembre 18^i8.

Il accuse huit jours de maladie, et pendant les quatre premiers des accès de fièvre quotidiens, à quatre heures du soir, de deux heures de durée et sans aucune gravité; pendant les deux jours suivants, rien ; puis, l'avant-veillc de son entrée, à cinq heures du soir, nouvel accès très-inlense avec frisson, s'ac-

compagiiant d'une douleur très-vive dans l'hypochondre droit et à l'épaule du même côté, douleur qui n'a pas diminué depuis.

Au moment de l'entrée, on observe une gène extrême de la respiration, impossibilité du décubitus latéral, flexion permanente de la cuisse droite. La peau est bridante, le pouls plein, dur, à 92 ; la face est vultueuse, pas de céphalalgie ; symptômes d'embarras gastrique , diarrhée. — Saignée de ûOO grammes ; ventouses scarifiées sur l'hypochondre droit ; cataplasmes. Le caillot de la saignée est rétracté et recouvert d'une couenne épaisse et résistante.

Du 22 au 26, les symptômes vont en diminuant ; le pouls seul reste plein et tendu; la douleur de l'hypochondre est obtuse; rien du côté de la respiration; embarras gastrique, selles bilieuses. — Application de sangues tous les jours; petit-lait manné.

Le 25, la fièvre reparaît avec frissons et sueurs ; la douleur de l'hypochondre est plus vive; les deux jours suivants, elle augmente encore, et, le 29, on applique de nouvelles ventouses sur le point douloureux. Pendant cette exacerbation, la diarrhée a cessé et la constipation lui a succédé. Il s'est développé aussi sur tout le corps des vésicules confluentes de sudamina ; mais après les ventouses, tout rentre dans l'ordre, et il ne reste plus qu'un peu d'embarras dans le côté. Le malade, se croyant même guéri, sort le 19 octobre.

Nais, vingt-deux jours après, le 11 novembre, il rentre, disant qu'il y a trois jours, dans la nuit, il a été pris d'une dyspnée intense qui ne s'est calmée que par une expectoration abondante de crachats d'un rouge brun et purulents. A sa sortie de l'hôpital, il avait été pris d'un point de côté sur lequel il avait appliqué un vésicatoire, et aucun autre symptôme n'était survenu.

Au moment de sa rentrée, l'état général est assez satisfaisant ; il y a seulement un ictère général et l'on constate un développement considérable du foie, qui déborde en bas de trois travers de doigt et refoule le poumon en haut jusqu'à la quatrième côte; il y a dans toute cette région une voussure très-notable qui s'étend de l'angle de torsion des côtes jusqu'à l'épigastre. La douleur de l'épaule est prononcée, mais la respiration ne paraît pas gênée, et laisse entendre seulement, sur un point limité, de la bronchophonie et du râle muqueux. — Orge gommée, looch diacodé; faire suppurer le vésicatoire du côté.

Le 12, le malade a passé une nuit sans sommeil; la toux a été fréquente et douloureuse, avec expectoration de crachats purulents d'un rouge brun, très-

OoO MALADIES ENDÉMIQUES.

abondants (500 grammes environ); l'auscultation ne fait entendre qu'un i râle muqucux, à grosses bulles, étendu de la cinquième U la deuxième côte; la toux réveille la douleur de côté ; une selle moulée. — Looch diacodé ; sèment.

Du 13 au 25, les symptômes diminuent ; la toux est moins fréquente et lest crachats sont moins abondants; ils passent par l'aspect purulent avant de sesupprimer. Le 26, le malade passe aux convalescents, et sort parfaitement ; guéri le 11 décembre.

Cette observation est remarquable par la régularité de la marche et le peu i d'intensité des symptômes. Après une période inflammatoire facilement apaisée vient une période de rémission telle que le malade se croit assez sûr de sa guérison pour vouloir sortir de l'hôpital, malgré les conseils qu'on lui donne ; et ce n'est pourtant que la période de suppuration et de formation de l'abcès. Bientôt, en effet, le pus se fraye un passage à travers les bronches, ne déterminant que de la douleur et de la toux et ne détruisant de tissu pulmonaire que tout juste,, dirait-on, ce qu'il faut pour son passage. Tout ce travail a duré soixante-six jours : cinquante-deux jours d'inflammation et de suppuration, quatorze d'élimination; et il s'est fait chez un homme vigoureux, épargné jusque-là par les maladies endémiques, la dysenterie particulièrement.

Observation IV. — Hépatite purulente compliquée de fièvre grave, abcès expectoré. Mort. — Vigneron (Pierre), fusifier, âgé de trente ans, six ans de colonie, cinq entrées à l'hôpital de Fort-de-Fi-ance pour fièvre paludéenne, habitant Saint-Pierre depuis six mois, entre le 12 mai 1851, étant atteint de dysenterie et accusant dix jours de maladie pendant lesquels il a eu des selles très-fréquentes et liquides et plusieurs accès de fièvre.

A son entrée, douleur très-vive à l'ombilic et à l'épaule droite, gênant la respiration et masquant la douleur de l'hypochondre ; selles sanglantes, brunâtres, au nombre de vingt-quatre par jour. Les symptômes généraux sont ceux d'une fièvre de mauvais caractère : il y a céphalalgie orbitaire intense avec étourdissements ; les yeux sont brillants et légèrement ictériques; peau sans chaleur ; pouls petit, à 120. La percussion ne donne aucun signe de développement du foie ; l'auscultation laisse entendre le murmure respiratoire dans tout le côté droit. — Saignée de 400 grammes, ventouses sur l'hypochondre ; potion quininée, 2 grammes ; deux quarts de lavement laudanisé.

Le 13, la douleur de l'épaule descend jusqu'à l'hypochondre, et tout le côté est excessivement douloureux; le pouls, moins petit, est descendu à 90 ; les

lellesse sont supprimées. — Ventouses le matin, sangsues le soir, potion avec ui gramme de sulfate de quinine. Le soir, le malade est oppressé.

Le lU, le décubitiis latéral est impossible; les douleurs, surtout celle de 'épaule, sont tellement vives qu'elles paralysent les mouvements du bras droit, irrêtent la respiration et empêchent le malade de céder aux envies de vomir i[u'il éprouve; le membre inférieur est fléchi. Et pourtant on ne constate ni [onllement du foie, ni ictère, ni réaction fébrile intense, ni altération du bruit 'espiraioire ; selles diarrhéiques seulement. — Sangsues matin et soir; calomel, 1 gramme.

Le 15, amélioration sensible ; toujours de la douleur cependant, et déveoppement plus marqué du côté ; six selles rougeâtres, frissons et sueurs froides ians la journée. — Sangsues le matin, calomel le soir, potion quininée, large ■ésicatoire sur le côté. Douleur moins forte le 16, retour des frissons et des lueurs froides; pouls à IhO, très-petit; faciès altéré. — Potions et frictions quiiiiuées, sinapismes. Le 17, continuation des symptômes algides et continuation LU sulfate de quinine.

A dater du 18, ces accidents s'apaisent; le pouls reste cependant fréquent tt petit et des sueurs apparaissent de temps en temps, ce qui fait qu'on donne jucore de la quinine associée à l'opium. Pendant toute la première quinzaine de juin, il se fait peu de changement ; mais la respiration devient plus courte t la parole est entrecoupée, ce qui prouve qu'il existe profondément un abcès ont la palpation ni l'auscultation ne peuvent encore faire prévoir la direction Utérieure.

Ce n'est que vers le milieu du mois qu'on entend à la base du poumon ■roit un bruit de souffle, accompagné de râle muqueux, qui augmente d'élenue et d'intensité les jours suivants ; il s'y joint de la toux ; on entend bientôt u gargouillement, et le 27, après une quinte, il est rendu par les crachats ne quantité énorme de pus assez mal lié, contenant des lambeaux de tissu lulmonaire. L'expectoration purulente s'établit dès ce moment, avec des vacations dans la quantité et la qualité du pus, qui se supprime un ou deux ours pour reparaître ensuite, tantôt phlegmoneux, tantôt gris, tantôt rouge, ■es mêmes variations s'observent dans le flux intestinal. Enfin le malade privé au dernier degré du marasme succombe le 27 juillet. — On n'a fait sage que de calmants intérieurs et de vésicatcires.

Autopsie. — A l'ouverture des cavités ihoraciquc et abdominale, les oranes paraissent sains extérieurement ; mais quand on veut écarter le foie du iaphragme, on rencontre des adhérences, et en les rompant, on pénètre

dans une caverne formée en bas par la partie postérieure du grand lobe du foi<% i en haut par le lobe inférieur du poumon droit, et présentant au centre u étranglement dû à une ouverture qui s'est opérée dans le diaphragme. Ccii vaste cavité est remplie par un pus grisâtre, et tapissée par une membrane épaisse et granulée. Des bronches ulcérées s'ouvrent à la partie supérieure de la caverne et contiennent du sang et du pus ; le tissu pulmonaire voisin du i kyste a subi l'hépatisaiion grise dans une épaisseur de 2 centimètres, et le tissu du foie présente, dans la même épaisseur, une consistance lardacée et une teinte jaune transparente. La vésicule contient de la bile verte et épaisse. .

Le gros intestin présente les lésions de la dysenterie chronique.

Cette observation se distingue par le caractère des douleurs, par le peu de ' développement du foie pendant toute la période d'inflammation, par l'intensité ■ des phénomènes algides qui accompagnent la suppuration. L'abcès formé, le ■ siège n'en peut pas être encore bien déterminé ni l'issue prévue; ce n'est qu'au bout d'un mois que les signes stélhoscopiques indiquent la direction i vers le poumon, et à dater de ce moment, c'est la lésion pulmonaire qui devient le siège des symptômes les plus graves, et qui finit par déterminer la mort; , car l'état du malade s'était assez bien soutenu jusqu'au moment où les signes ■ d'hépatisation etd'ulcération du poumon ont été perçus.

Il est si vrai que c'est la maladie de ce dernier organe qui fait toute la gravité dans ce cas, que quelquefois l'abcès du foie marche vers la guérison, pen- • dant que la suppuration pulmonaire conduit le malade à la mort. En voici un i exemple :

Autopsie du nommé Prompséant, vingt-trois ans, sergent d'infanterie de • marine, entré à l'hôpital de Saint-Pierre le 16 mai 1850, mort le 11 juillet . suivant, d'abcès du foie.

Thorax. — En incisant les cartilages costaux du côté droit, il s'échappe, à i grands flots, une énorme quantité de matière granuleuse ressemblant à une • dissolution du tissu hépatique, mêlée de sérosité et de pus bien lié. Le pou- ■ mon droit est presque entièrement détruit, et ne présente de vestige de paren- • chyme qu'en haut et en bas. Cette petite épaisseur de tissu est pointillée, , jaunâtre, infiltrée de pus ; dans la poche se trouve une masse de détritus < informe, composée de pus, de fausses membranes et de lambeaux de paren- ■ chyme pulmonaire.

Le diaphragme, fortement tendu et aplati, est perforé à un point correspon- • dant au centre de la base du poumon ; cette ouverture a un diamètre de 3 ceu- • limètres seulement.

■ HÉPATITE. — OBSERVATlOfJS. 589

m Foie. — Il est légèrement hypertrophié, d'un aspect granitique ; sa capsule se déchire avec facilité. On remarque à sa partie supérieure, latérale et un peu postérieure, une plaque circonscrite et épaisse de tissu jaune au centre de laquelle existe un foyer purulent de 2 centimètres seulement de diamètre, correspondant à la perforation du diaphragme, et communiquant par elle avec l'ahcès du poumon. Ce sont les restes d'un abcès détergé et arrivé à une cicatrisation presque complète. Un même kyste tapisse cette petite portion et la vaste caverne du poumon .

Mais tous les abcès du foie qui percent le diaphragme et s'ouvrent dans la poitrine ne trouvent pas une issue par les bronches ; sans parler de ceux qui i'épanchent dans la cavité de la plèvre et dont je n'ai pas de cas à citer, mais dont plusieurs exemples se trouvent dans les auteurs, il en est qui restent emprisonnés dans le poumon après l'avoir détruit.

Observation V. — Abcès du foie ouvert dans le poumon et non expectoré, ^lort. — Rossel (Georges), fusilier, vingt- trois ans, trois ans de colonie, entré :inq fois à l'hôpital de Fort-de-France pour fièvre intermittente, entré pour aa première fois à l'hôpital de Saint-Pierre le 26 avril 18^i9, accusant dix jours Ile maladie, cinq à six selles diarrhéiques par jour, coliques hypogastriques sans ténesme ; il y a quatre jours, accès de fièvre avec frissons, et le lendemain, douleur dans l'hypochondre droit.

A son entrée, peau très-chaude; pouls plein et tendu, à 104; face vultueuse, ■céphalalgie intense, yeux larmoyants, langue épaisse, grise, rouge sur les bords; saveur amèrc, soif vive, nausées, douleur à l'épigastre, douleur h l'hypobhondre droit plus vive que les jours précédents ; pas d'ictère, foie débordant en bas de trois travers de doigt. — Saignée de 500 grammes, ventouses sur le côté, cataplasmes. Le lendemain, la peau est toujours chaude, le pouls plein et eendu ; la douleur du côté persiste avec la même intensité; la respiration est çênée, bien qu'elle ne fournisse aucun signe stéthoscopique ; elle est diabhragmatique et sans contraction des intercostaux. — Saignée, 400 grammes; iangsues, petit-lait manné. Jusqu'au 2 mai, l'état du pouls reste à peu près !e même ; mais la douleur du côté diminue, et finit par disparaître, au dire iu malade. — Les applications de sangsues et le petit-lait manné sont coniiinués.

A partir du 3 mai, se déclarent des accès de fièvre avec frisson tous les soirs; ij douleur ne reparaît pas, mais on observe une saillie sensible du côté. — * »)Dinine, frictions quininées, calomel, opium.

Le 10, la douleur de l'hypochondre reparaît très-vive, avec douleur de

l'épaule el gêne de la respiration; la fièvre est plus prononcée. On entend depuis trois jours un râle muqueux à grosses bulles et de la bronchoplionie.avec ' bruit de souflle dans tout le lobe inférieur du poumon droit.

Le 11, les douleurs du côté et de l'épaule se sont apaisées, et c'est à l'épi- j gastre qu'existe une vive sensibilité; la fièvre a augmenté, le ventre est bal- ! lomié. — Large vésicatoire.

Le 19, tout le côté droit redevient douloureux, la dilatation est plus sensible, la matité s'étend, et les sueurs froides qui apparaissent par moments ne laissent aucun doute sur l'existence d'un vaste foyer de suppuration, auquel participe le poumon droit; car dans toute la hauteur du lobe inférieur oni n'entend aucun murmure respiratoire, et il existe une sorte de gargouillement,, sans toux. Les espacées intercostaux s'élargissent et deviennent bombés, de; manière à permettre de sentir la fluctuation; mais les forces du malade sont! tellement épuisées, la respiration tellement gênée et la lésion du poumon tellement évidente, qu'on n'ose pas tenter une opération qui ne peut avoir qu'une issue funeste. L'ictère a été à peine sensible.

Autopsie huit heures après la mort. — Le poumon droit a son lobe supérieur parfaitement crépitant; mais les lobes moyen et inférieur, presque cora-plétement détruits, concourent à former les parois d'un vaste abcès étendu^ depuis la quatrième côte sternale jusqu'au diaphragme, où il communique avec un semblable abcès du foie, au moyen d'une ouverture ' assez étrôite ' siégeant à la partie postérieure de ce muscle. C'est aux dépens du grand lobe ■ qu'est formé l'abcès du foie, et il en occupe toute la partie supérieure ; au- ■ dessous de celui-là se trouve un second abcès plus petit ayant la grosseur d'un i œuf et communiquant avec lui. Tout ce foyer est rempli d'un pus grisâtre, mêlé de stries de sang, et tenant des flocons de pus blanc en suspension ; près ; des parois, le pus devient plus épais etphlegmoneux; il y a au moins 2 litres de liquide en toui. Toute la poche est tapissée par une membrane molle, organisée, s'enlevant facilement en raclant avec le scalpel, et au-dessous de celle-là i s'en trouve une seconde plus dense, comme fibreuse et adhérente aux tissus i sous-jacents. Le poumon, autour de l'abcès, est hépatisé, infiltré de pus ; ; mais nulle part on ne voit de bronche ulcérée, ce qui explique conunent le pus i n'a pas été rendu par expectoration.

Quant au foie, il est hypertrophié, s'étendant jusque dans l'hypochondre • gauche et refoulant le diaphragme en haut ; son tissu est décoloré, ses granu- • lations sont presque effacées et il ne fournit pas de sang par les incisions qu'on y pratique. Le lobule de Spigel est aplati, déformé par la pression. L'estomac :

présente vers le grand ciil-dc-sac des plaques arboris6es, où la muqueuse est épaisse et ramollie. Vers la fin du côlon, le gros intestin est boursouflé, violacé, I et porte des traces d'ulcérations cicatrisées.

^ Ici, c'est au huitième jour de la maladie, au moment où les accès de fièvre ; avec frissons et sueurs se sont déclarés, qu'il faut faire remonter la suppura- I tion. Mais, à partir de ce moment, la marche de la maladie devient très-irré- .gulière, et présente des exacerbations inflammatoires. Bientôt le côté se dilate, ion perçoit même la fluctuation à travers les côtes; mais le malade est tellement épuisé et la lésion du poumon tellement étendue, qu'on ne juge pas prudent ide compromettre par un insuccès certain une opération à laquelle répugnent îbeaucoup les malades. L'obstacle à la sortie du pus par les bronches a été ïl'hépatisation qui a sans doute envahi une grande épaisseur de tissu avant I l'ulcération des tuyaux bronchiques. Malgré la date peu ancienne de l'abcès, ;qui n'a duré que vingt-sept jours, il y avait un double Icyste, et le pus n'était laltéré qu'au centre de l'abcès.

Observation VI. — Abcès multiples; marche rapide. Mort. — Le nommé

A , vingt-cinq ans, tempérament lymphatique , fusilier au 2" régiment de

imarine, ayant dix-huit mois de colonie sans avoir jamais été malade, entré à 'hôpital de Saint-Pierre le 7 avril 1849, accuse huit jours de maladie, avec juinze selles striées de sang, sans douleur, par vingt-quatre heures; il liprouve depuis plusieurs jours une douleur dans l'hypochondre droit, sans louleur à l'épaule correspondante.

A son entrée, on constate : pouls plein, tendu, à 96 ; douleur obtuse dans ont le côté droit, sans développement appréciable du foie ; symptômes d'emsarras gastrique j selles dysentériques avec cuisson à l'anus ; urines libres. — liaignée de 500 grammes ; ventouses ; cataplasmes.

Le 8, le malade a eu des frissons; la fièvre est toujours intense ; la douleur '2 localise sous le rebord des fausses côtes ; pas d'ictère ; un peu de coloration lune des conjonctives seulement ; embarras gastrique ; six selles diarrhéiques, iiunes, mêlées de sang; pas de coliques ni de ténesme; urines colorées en louge. Le caillot de la saignée d'hier est couenneux et résistant. — Deux appli- Mions de sangsues; cataplasme; petit-lait manné. Le 9, la fièvre et la douleur de côté sont moins fortes; des coliques se sont éclarées et ont été suivies de six selles sanguines. — Vingt sangsues à l'anus; ain; pelit-lait manné; lavements laudaniscs. Les trois jours suivants se pasmt à peu près dans le môme état ; pas de douleur de côté, mais fièvre vespéile et accablement plus grand; l'embarras gastrique persiste et les selles

s'améliorent. — On revient à des sangsues sur le côté, car le travail inflammatoire n'est pas terminé, et l'on insiste sur le petit-lait.

Le 13, la douleur redevient intense et s'étend à l'épigaslre ; la respiration i est gênée ; la fièvre se réveille; deux selles brunes, liquides. — Large vésica- • toire pansé avec l'onguent mercuriel; lavements laudanisés.

A dater de ce moment, tous les symptômes s'aggravent; la respiration est: anxieuse, l'agitation et la faiblesse de plus en plus prononcées; tout l'hypochondre est douloureux, développé, sans œdème et sans point localisé ; les . selles ne sont plus que diarrhéiques. Le 18, le visage est plombé et livide,, recouvert d'une sueur visqueuse ; le pouls est filiforme ; le malade n'a plus lai force de se plaindre; les selles sont redevenues abondantes, noires et liquides, , et dans la nuit du 18 au 19, la mort arrive le onzième jour de l'entrée, quin--! zième environ de l'hépatite.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. — Les poumons sont crépi- ■ tants, marbrés de taches noires, offrant une congestion hypostatique. Le cœuri est sain, contenant quelques caillots fibrineux, enlacés aux colonnes charnues: dans le ventricule gauche.

L'estomac .contient un peu de bile jaune; sa muqueuse, colorée par cette bile, est arborisée par places, épaisse et consistante vers le grand cul-de-sac, . ramollie et se détachant facilement vers le cardia et la petite courbure. L'intestin grêle est coloré par la même bile jaune, qu'on y rencontre en grande quantité; il est aminci et présente des plaques agminées, dures, dans le voisinage du caecum. Le côlon est brun, criblé d'ulcérations, et contient des matières; épaisses, lie de vin et mêlées à des gaz.

Le foie est un peu augmenté de volume ; sa face convexe présente un vastei abcès, ou plutôt un amas de tissu hépatique désorganisé, dont les lambeaux> sont retenus par des vaisseaux dénudés et nagent dans un liquide roussâtre et sanguinolent. La face concave présente, à droite, un autre foyer où s'obser-vent identiquement les mêmes désordres ; ces deux foyers n'ont pas de communication entre eux ; sur le bord tranchant du lobe gauche, on trouve uni petit abcès superficiel contenant du pus jaune et phlegmoneux, entouré d'uni kyste, et dans le tissu de ce même lobe sont creusés plusieurs abcès de même nature et de même dimension. Le grand lobe est gorgé de sang, consistant, le lobe moyen est ramolli et friable. La vésicule contient une bile jaune, poisseuse.

La rate est altérée, carnifiée par places, ramollie et réduite en pulrilage noiri sur d'autres points.

Ici, le malade est frappé simultanément, et pour la première fois, de dysenterie et d'hépatite. Les débuts de la maladie sont mal caractérisés; on ne sait s'il y a eu de la fièvre ; mais elle se reconnaît dès le premier examen, et s'accompagne de frissons dès le premier jour de l'entrée; cinq jours après, le pus est formé, et des exacerbations réitérées viennent annoncer de nouvelles invasions de l'inflammation ; l'état général fait promptement prévoir l'issue funeste de la maladie, et l'autopsie vient prouver, en effet, que la purulence a envahi presque tout l'organe malade. Sur les points les plus violemment atteints, la membrane d'enveloppe n'a pas eu le temps de se former. Aussi n'observel-on paSj pendant la vie, la résolution des symptômes aigus qui suit la formation de l'abcès, dans les suppurations régulières, la marche des accidents est gravative et continue, et la mort est arrivée à la On du second septénaire, ce qui est rare.

Observation VII. — Abcès gangréneux non ouvert; dysenterie gangreneuse; marche rapide. Mort. — Courtin (Constant), fusilier au T d'infanterie de marine, vingt-six ans, taille moyenne, cheveux châtains, embonpoint prononcé, deux ans et demi de colonie, n'ayant fait encore aucune maladie, entre à l'hôpital de Saint-Pierre le 5 juillet 1849. Il accuse cinq jours de maladie, pendant lesquels il a eu journellement trente selles diarrhéiques, sans cohques ni ténesme ; il a eu deux accès de fièvre avec frisson et sueur, à la suite desquels s'est déclarée dans le côté droit une douleur qui s'est bientôt dissipée.

A son entrée, il soulTre de l'épaule droite, mais ne sent rien à l'hypochondre, ni par inspiration profonde, ni par pression ; pourtant la respiration est courte et anxieuse, sans bruit anormal ; la percussion fait constater une saillie du foie au-dessous des côtes d'un travers de doigt environ ; la langue est blanche, rouge sur les bords; soif vive; pas de nausées; selles dysentériques ; pas de coliques ni de ténesme; urine rare et colorée, mais facile ; pas d'ictère ; peau chaude et sèche ; pouls plein et tendu , à lO^i. — Saignée de 400 grammes ; ventouses sur le côté ; lavements laudanisés ; ipéca vomitif pour le lendemain.

Le 6, il y a eu quinze selles sanglantes pendant la nuit précédente, toujours sans coliques et sans ténesme ; accès de fièvre avec frisson la veille au soir ; continuation de la fièvre et de la douleur d'épaule, mais pas de douleur de côté. — Sangsues à l'anus ; cataplasmes sur le côté ; petit-lait nianné et lavements laudanisés.

Le 7, à la fièvre viennent s'ajouter l'agitation et l'anxiété de la respiration, et iK)urtant le malade n'accuse aucune douleur fixe. Les selles sanglantes cou-

DUTROULAU. — 2« ÉDIT. 38

59Zl MALADIES ENDÉMIQUES.

linuent, au nombre de vingt, et aflaiblisseiit beaucoup le malade. — Calomol et opium ; frictions quininées.

Le 8, selles toujours nombreuses et livides; accablement, — Lavements au nitrate d'argent.

Le 9, la langue est sèche; sensation de brûlure le long de l'œsophage; môme symptôme dysentérique; pas de développement appréciable du côté ; anxiété et malaise; dysurie. — Vésicatoire sur l'hypochondrc; lavemeuis au nitrate d'argent.

Le 10, selles plus nombreuses et toujours noires; soif très-ardente ; hoquet; pouls misérable; sueurs froides très -abondantes; insensibilité générale ; ischurie. Le malade traîne encore vingt-quatre heures au milieu des mêmes accidents, et il succombe dans la journée du 11, après avoir eu un peu de délire.

Autopsie dix-'Sept heures après la mort. ■ — Le crâne n'a pas été ouvert.

Le péricarde contient environ 250 grammes de sérosité limpide dans laquelle semble flotter le cœur. Cet organe est petit, ramolli» comme atrophié; ses cavités droites sont entièrement vides, les gauchos contiennent une grande quantité de sang noir et poisseux. Le poumon gauche est entièrement sain. A droite, la plèvre contient 200 grammes environ de sérosité cilrine tenant en suspension des flocons purulents ; quelques brides récentes unissent les deux feuillets séreux à la partie postérieure de la base de la poitrine. Les deux lobes supérieurs du poumon droit sont sains, mais l'inférieur a contracté de fortes adhérences avec le diaphragme et a subi l'hépatisation rouge.

Le foie, très-peu hypertrophié, a sa couleur extérieure notablement altérée surtout à la convexité, où il est livide; sa consistance est squirrheuse, ses granulations sont effacées. A la partie supérieure du grand lobe se trouve un abcès de 5 centimètres de diamètre, contenant un pus très-liquide, verdàtre, inodore; les parois ne sont pas tapissées par un kyste et sont formées par la substance même du foie, qui se détache en lambeaux gangréueux. Le parenchyme environnant, dans une épaisseur de 2 centimètres, présente une couleur plus foncée, presque noire, et est très-ramolli. Extérieurement le foie a contracté des adhérences avec le diaphragme.

L'estomac est sain et ne contient qu'une petite quantité de bile épaisse cl visqueuse. L'intestin grêle présente dans son tiers inférieur plusieurs plaques ovales, pointillées de noir, et vers la fin une éruption de follicules isolés. A partir de la vulve iléo-cœcale jusqu'à l'anus, le gros intestin présente une

nérie d'ulcéralions, larges de 3 h cenliiïiôires, pressées les unes contre les autres, formées par la chute d'eschares gangréneuses ; dans les intervalles, la muqueuse est ramollie et gaiigrénée. Rien dans les autres organes abdominaux.

Dans cette observation, la dysenterie peut à juste titre être considérée comme la nuiiadio principale, celle qui a marqué le début et la terminaison de la maladie. Toutefois, je la donne comme exemple des affinités qui existent entre la dysenterie et l'hépatite, et le diagnostic de celle-ci n'a pas été un instant douteux, malgré l'absence de plusieurs de ses signes caractéristiques. La douleur d'épaule qui,- dans certains cas, a autant de valeur que celle de l'hypochondre elle-même ; la gêne ei l'anxiété de la respiration ne se rapportant primitivement à aucune lésion des organes thoraciques; la fièvre exagérée, qui n'existe jamais dans la dysenterie simple; enfin la dysenterie grave elle-même étaient des indices suffisants. Quant à la nature gangréneuse de l'abcès, le caractère des lésions anatomiques, la marche extraordinairement prompte de la maladie, les symptômes généraux, la concordance de la gangrène intestinale, la prouvent suffisamment. On s'étonnera peut-être que les lésions du cœur et du poumon droit n'aient pas été décelées par l'examen clinique; cela se comprend pourtant. Elles n'existaient pas au début quand l'auscultation a été pratiquée avec soin ; elles ne se sont développées que par les progrès de la maladie et la position de l'abcès du foie, et elles ont été masquées plus tard par les symptômes de la dysenterie gangréneuse. Cela n'arrive que trop souvent.

Observation VIII. — Abcès gangréneux ouvert dans le tissu cellulaire sus-rénal; dysenterie gangréneuse. Mort. — Guérin (Jules), grenadier au 2° régiment de marine, vingt-six ans, haute stature, constitution vigoureuse, tempérament sanguin, vingt-deux mois de colonie, entre à l'hôpital de Saint- Pierre, le 17 octobre lik^. Il avoue être adonné aux boissons alcooliques, auxquelles il attribue sa maladie ; il n'est entré qu'une fois à l'hôpital depuis qu'il est dans la colonie, et c'est le 27 août dernier, pour une dysenterie légère qui n'était accompagnée ni de fièvre ni de douleur de côté, et pour laquelle il n'a fait que quatorze jours d'hôpital. 11 accuse trois jours de maladie, pendant lesquels il a eu des selles très-fréquentes et une douleur vive dans le côté droit.

Le pouls est plein et leudu, battant 108; la peau est chaude et sèche; il existe une douleur vive à la partie postérieure de l'hypochondre droit, au niveau des dernièrea fausses côtes, se réveillant par la pression et par l'inspi-

ration et correspondant à une douleur vive de l'épaule du même côté; la respiration est gênée, anxieuse; on ne perçoit cependant à l'auscultation aucun bruit anormal ; le côté ne présente pas de développement apparent; le décubitus latéral est impossible; pas d'ictère. La langue est rouge dans toute son étendue, la bouche mauvaise, la soif vive, pas de nausées, pas de douleur épigaslrique ; selles très-fréquentes de mucus et de sang, accompagnées de colique et de ténesme ; urines rouges, faciles. — Saignée de 500 grammes, ventouses sur le côté, deux demi-lavements laudanisés, cataplasmes.

Le 18, mêmes symptômes du ventre comme du côté, fièvre toujours intense. — Saignée de /lOO grammes, deux applications de sangsues, petitlait manné, deux demi-lavements laudanisés.

Le 19, selles mauvaises et nombreuses, douleurs hépatiques un peu moins vives, pâleur ictérique, fièvre toujours intense. — Le caillot des saignées était ferme et couenneux; deux applications de sangsues, calomel, cataplasmes. . ^

Le 20, selles toujours fréquentes et sanglantes, mais sans coliques ; plus de douleur de côté ni d'épaule; néanmoins respiration courte et anxieuse, et fièvre toujours prononcée. — Sangsues et calomel, ut suprà.

Le 2i , mêmes selles dysentériques avec épreintes; pas de douleurs ni de développement du côté. Pourtant la fièvre existe toujours, la faiblesse est trèsgrande et l'altération des traits très-sensible; la langue est rouge et sèche, la soif excessive, pas de nausées, urines rares. — Vésicatoires sur le côté et aux jambes, frictions excitantes, calomel.

Le 22, selles hquides, noires, sans douleurs. Le cœur fait entendre un bruit de souffle à gauche, les poumons ne donnent aucun bruit anormal. Insensibilité complète, pouls misérable, peau couverte de sueur froide, yeux renversés, hoquets. Cet état dure encore vingt-quatre heures, et le malade suc- | combe le 23.

Autopsie douze heures après la mort. — Les organes thoraciques ne pré- , sentent aucune lésion.

Le foie est hypertrophié, principalement dans son lobe droit; il s'écoule peu de sang quand on l'incise; son tissu est ferme, élastique, rougeàire ; l'aspect granitique est assez apparent, mais très-fin ; le lobe gauche n'a guère que son volume normal, A droite du ligament suspenseur, on rencontre deux abcès; l'un n'est pas ouvert et occupe à peu près le centre de la face supérieure du grand lobe; il est du volume d'un œuf de pigeon et contient du pus

vcrl très-épais ; l'autre, plus considérable, est situé sur le bord postérieur du foie, entre le canal de la veine cave inférieure et le ligament triangulaire droit; il occupe l'intervalle des deux feuillets du ligament coronaire et s'est ouver dans le tissu cellulaire sus-rénal avec lequel il était en rapport; il est vide et le pus épanché est liquide et verdâtre, ses parois sont noires et non revêtues de kyste. Le parenchyme qui environne cet abcès offre dans une épaisseur de 2 centimètres un aspect de gangrène manifeste, et se laisse écraser avec la plus grande facilité, exhalant une odeur infecte; la ligne de démarcation entre le tissu sain et le tissu gangrené et très-manifeste; le premier est d'une belle couleur rouge brun, tandis que le second est gris foncé. La vésicule contient une bile assez abondante, noire et épaisse.

Les reins et la rate sont sains.

L'estouiac est très-pàle, non ramolli. L'intestin grêle est injecté à sa partie inférieure ; mais, à partir de la valvule iléo-caecale, les choses changent brusquement d'aspect : la surface du caecum et des côlons présente des bosselures et est criblée d'ulcérations de dimensions diverses ; vers l'S iliaque et le rectum, la désorganisation est telle, qu'on déchire l'intestin en l'enlevant; la teinte générale de la muqueuse est noire.

Voici encore un exemple d'hépatite purulente, à marche rapide et à terminaison par la gangrène. Il n'y a eu en tout que neuf jours de maladie; aussi les abcès étaient-ils dépourvus de kyste et peu volumineux; le caractère gangreneux du foyer de suppuration ne peut pas être mis en doute, et il coïncidait encore avec celui de la lésion intestinale; l'étendue des désordres de l'inteslin peut faire croire qu'ils ont plus contribué à la terminaison funeste que ceux du foie, et pourtant les symptômes de l'hépatite ont dominé la marche de la maladie; mais c'est la gangrène commune aux deux maladies qui a fait leur génie pernicieux.

Observation IX. — Vaste abcès non ouvert. Mort. — Jalon (Antoine), voltigeur au 2' régiment de marine, vingt-six ans, constitution débile, tempérament nerveux, quatre ans de colonie, une première attaque de dysenterie en 18^19, une seconde avec hépatite en 1850 et une lièvre paludéenne en 1851 ; malade depuis quatre jours, accès de fièvre, au début, accompagné d'une vive douleur à l'hypochondre droit et ayant reparu tous les jours.

A son entrée, le 17 avril 1852, le malade accuse de la céphalalgie; il a la peau chaude, le pouls plein et dur, à 112. Il ressent une douleur située à la partie moyenne de l'espace qui sépare la crête iliaque du rebord des fausses côtes droites, augmentant par la pression et par l'inspiration profonde; dou-

leurs lombaires, pas de douleur d'épaule, pas d'ictôre; le grand lobe du foie déborde en bas de 3 ccnlimétres environ. On constate du râle muqueux au niveau du lobe inférieur du poumon droit. La langue est large, iiumide, blanche au centre et rouge sur les bords; soif vive, pas de nausées; dix selles liquides jaunes, sans coliques ni lénesme, dans les vingt-quatre heures; urine naturelle. — Saignée de /tOO grammes; sangsues sur le point douloureux; cataplasme; lavements.

Le 18, la douleur s'est déplacée et se fait sentir derrière les fausses côtes, en arrière et près des lombes ; elle gêne la respiration et force le malade à s'incurver à droite ; même état de la fièvre et de l'embarras gastrique. — Ventouses scarifiées et sangsues ; pelit-lait manné.

Le 19, l'épigastre est douloureux, le foie déborde davantage, et le reste n'est pas changé. Dans la journée, des frissons se déclarent, en même temps que la douleur de côté et la gêne de respiration augmentent. — Deux applications de sangsues; vésicatoire sur le côté.

Le 20, le douleur entre les fausses côtes est toujours vive, l'ictère a augmenté, et l'on met de nouveau des sangsues sur le côté. Vers midi, ces symptômes augmentent et s'accompagnent de frissons avec sueur froide et visqueuse, de petitesse du pouls, d'anxiété de la respiration et d'altération des traits. — Deux heures après, il se fait une réaction, et l'on en profite pour donner 2 grammes de sulfate de quinine et faire des frictions excitantes.

Le 21 el le 22, il y a plus de calme et les accidents ne se remontrent pas. — On continue le même traitement.

Le 23, il y a eu insomnie, accès de fièvre la veille au soir; nausées et vomissements pendant la nuit. — On continue la quinine, on panse le vésicatoire avec de l'onguent mercuriel. Le 24, l'accès ne revient pas; la douleur remonte jusqu'à la septième côte ; les mouvements du malade sont un peu plus libres, les symptômes gastriques se sont calmés. Le 25, cet étal continue, mais la respiration devient plus courte et la parole est entrecoupée.

Le 26, le malade se plaint pour la première fois de douleur à l'épaule ; il y a des quintes légères de toux avec retentissement douloureux dans le côté, et l'on entend des râles muqueux et sibilants, de la bronchophonie même à la base du poumon droit; selles diarrhéiques. — Galomel et opium; nouveau vésicatoire; bouillon de volaille.

Le 27, mieux; le 28, plus mal ; le 29, il y a des frissons, de la fièvre, augmentation des douleurs et de la gène de respiration ; tout le côté est dilaté.

mais nulle part on ne sent de point fluctuant et culminant. — On revient au sulfate de quinine opiacé et aux frictions quininées. Cet état continue sans amélioration pendant quelques jours. Le 2 mai, il y a une sorte de crise ou d'accès, caractérisé par des palpitations, de l'irrégularité du pouls, des sueurs froides, de la dyspnée et une douleur de côté extrêmement vive; le calme revient au bout d'une heure. Le 5, nouvelle crise encore plus pénible, et enfin, le 8, crise encore plus forte, aspliyxique, à la suite de laquelle il succombe, le vingt-quatrième jour de son entrée.

Autopsie seize heures après la mort. — Le poumon gauche est sain: le droit est également sans altération à ses deux lobes supérieurs, mais l'inférieur est adhérent de toute part, ne crépite pas, a une teinte noire, livide, (|uand on l'incise, et laisse suinter de larges gouttes de sang noir : c'est une sorte de splénisation ; par les extrémités divisées des petites bronches on voit sourdre çh et là des gouttelettes de pus. Le cœur est vide, flasque, décoloré, un peu atrophié.

L'estomac contracté présente une rougeur uniforme et générale. L'intestin grêle, distendu par des gaz, n'offre que quelques arborisations vers la fin de l'iléon. Le côlon présente dans sa partie ascendante trois ulcérations récentes, et, dans le reste de son étendue, des plaques livides et des traces d'anciennes ulcérations.

Le foie a contracté des adhérences avec le diaphragme et avec la paroi abdominale par la portion qui déborde les côtes. Entre lui et le poumon, le diaphragme est ramolli et enflammé. On détruit les adhérences au niveau des trois dernières fausses côtes, et l'on pénètre dans un abcès contenant un Htre environ de pus grisâtre et lie de vin mélangé; il est situé à la partie inférieure du grand lobe. Les parois de cet abcès sont tapissées par un kyste réticulé, de peu de consistance et assez adhérent pourtant au tissu du foie; à sa face libre pendent des grumeaux de pus jaune. Le foie est hypertrophié, surtout dans son grand lobe; son parenchyme a une teinte rouge, livide, assez semblable à celle de la chair qui commence à se putréfier; ses granulations sont effacées; il est flasque et s'affaisse sur la table à autopsie, mais il n'a pas perdu sa cohésion.

Cet homme était depuis longtemps sous le coup de la dysenterie hépatique, et il a été pris des symptômes aigus graves de l'hépatite, comme dans la dysenterie légère et ancienne on l'est souvent, tout à coup, par la dysenterie grave. Il n'y a pas eu gangrène, et pourtant la suppuration a marché rapidement; le septième Jour, les frissons l'annonçaient, et les jours suivants

des accidents algides qu'on pourrait prendre pour une complication de fièvre paludéenne, et qui ne sont que des signes de purulence marchant par exacerbalions, annoncent les progrès rapides que fait la collection du pus. Le traitement par le sulfate de quinine est le seul qui semble propre à modérer ces accidents.

Un effort d'élimination dans la direction de la poitrine avait eu lieu, comme le prouvent les adhérences et l'état du diaphragme et du poumon, et le pus se serait frayé une voie, si les symptômes généraux lui en avait laissé le temps. J'ai rencontré peu de cas où les accidents inflammatoires se soient concentrés avec autant de violence dans le foyer même de la maladie.

Observation X. — Vaste abcçs compliqué d'état typhoïde; ouverture par le bistouri. Mort. — Legros, matelot du navire de commerce l'Europe, quarante-trois ans, vingt-cinq jours de colonie, forte constitution, entre à l'hôpital de Saint-Pierre le 28 juin 1848. Il accuse cinq jours de maladie pendant lesquels il a eu de nombreuses selles diarrhéiques, avec coliques intenses, fièvre presque continue, envies de vomir fréquentes.

Au moment de l'entrée, on constate une fièvre intense, des symptômes d'embarras gastrique, une douleur à l'hypochondre droit, s'irradiant à l'épigastre, sans douleur d'épaule et sans ictère; urine rare, miction facile. — Saignée de 500 grammes ; sangsues sur le côté, cataplasme.

Le 29, mêmes symptômes : la douleur de l'hypochondre s'exaspère par les profondes inspirations; le foie déborde les fausses côtes. Le caillot de la saignée d'hier est très-rétracté, couvert d'une couenne épaisse. — On fait deux applications de sangsues ; un grand bain, deux demi-lavements.

Le 30, même état, même traitement. Le l*' juillet, la fièvre persiste, mais la douleur a presque disparu. — Calomel. Le 2, le pouls est plus serré, la peau devient fraîche, le côté est uniformément développé et le foie déborde encore plus. — Calomel.

Du 3 au 9, les symptômns d'embarras gastrique s'apaisent, les selles deviennent presque moulées; la fièvre se montre sous forme d'accès avec sueurs abondantes, ce qui ne peut laisser de doute sur la formation du pus. — Pendant ce temps, on donne plusieurs fois le sulfate de quinine, on administre le petit-lait manné, puis on applique un large vésicatoire sur tout le côté.

La nuit du 9 au 10 est très-mauvaise; le pouls est petit et fréquent, la peau roide et couverte de sueur, l'agitation et l'insomnie sont incessantes; il y a de la gêne de la respiration, un peu de toux sans expectoration, et du râle

mnqueux à la base du poumon; la dilatation du côté correspond surtout aux fausses côtes. — Pansement avec l'onguent mercuriel; loochs diacodés.

A partir de ce moment, les symptômes gastriques et intestinaux reparaissent ; la langue et la bouche sont recouvertes d'un enduit crémeux ; la soif est vive, les nausées incessantes ; il y a des rêvasseries et de la carphologie ; les selles redeviennent très-copieuses, par moments, toujours séreuses et diffluentes; la respiration continue à être gênée, et pourtant l'auscultation ne fait entendre qu'un peu de râle à grosses bulles à la base du poumon droit; les intervalles costaux sont effacés ; les côtes sont immobiles pendant la respiration ; on ne sent pourtant aucune fluctuation, et la douleur est obtuse et mal localisée.

Le 19 juillet, la dyspnée ayant augmenté, et l'existence d'un vaste abcès derrière les côtes ne pouvant pas être mise en doute, je cherche attentivement, par la pression, le point douloureux le plus superficiel et le plus prononcé, que je trouve entre la septième et la huitième côte, et je le traverse avec un bistouri, après avoir fait préalablement une ponction exploratrice et avoir constaté qu'il existait de l'œdème sur ce point. Aussitôt il s'échappe par l'ouverture une énorme quantité d'un liquide séreux et mal lié, à fond rougeâtre avec quelques flocons de pus blanc ; il s'en écoule bien un litre. Les côtes reviennent incomplètement sur elles-mêmes et la suppuration s'arrête.

Le 20, le pus n'a pas reparu ; l'état typhoïde a fait des progrès ; le pouls est filiforme; il y a des selles involontaires, et le malade succombe dans la journée.

Autopsie. — Le cœur et les poumons sont sains, même à droite, où il n'existe à la partie inférieure que quelques adhérences pleurétiques peu résistantes.

Le foie a un volume énorme ; il refoule en haut le diaphragme jusqu'au troisième espace intercostal, déborde les fausses côtes de quatre travers de doigt, descend par une languette pointue jusqu'à l'os des îles, et s'étend transversalement d'un hypochondre à l'autre, couvrant l'estomac et s'avançant jusqu'à la rate. Le grand lobe est distendu par une énorme quantité de pus; sa couleur extérieure est rouge, et il présente ç\,ei là des plaques jaunes, saillantes, ayant la forme de grosses pustules, indiquant autant de petits abcès dont quelques-uns communiquent avec l'abcès principal et se crèvent par la moindre pression. Il n'existe d'adhérences qu'au niveau de la ponction faite avec le bistouri, et, en les détruisant, on pénètre dans un vaste abcès qui a en-

vahi tout le grand lobe du foie, et qui contient environ trois litres d'un pus rougeâtre, liquide, d'une odeur aigre, mélangé de Qocons jaunes et de portions de parenchyme non encore dissoutes. La surface intérieure de celte poche est tapissée par une membrane consistante véritablement organisée et recouverte d'une couche épaisse de pus blanc, épais, crémeux, parfaitement distinct du liquide qui occupe le centre de l'abcès. On rencontre intérieurement, surtout à la face inférieure de ce lobe, plusieurs petits abcès isolés, circonscrits, et séparés par des lames de tissu encore résistant; approximativement les cinq sixièmes du grand lobe sont tombés en suppuration. Le lobe gauche offre une coloration un peu fauve et une résistance en quelque sorte élastique. Il ne contient pas d'abcès.

Le tube intestinal est appauvri ; on trouve quelques plaques réticulées à la fin de l'intestin grêle, des injections sans ulcération dans le gros intestin.

Dans ce fait, la purulence a envahi tout le grand lobe et donné lieu à cette énorme quantité de liquide qui ne s'est écoulée qu'en partie au dehors. Les symptômes n'ont, présenté aucune rémittence un peu prolongée, et l'état typhoïde est venu leur donner un caractère marqué de putridité. Toutefois il faut remarquer que la nature du pus était très -différente au centre de l'abcès et h la surface de la membrane d'enveloppe : on dirait qu'une fois sécrété, il se produisait un travail de fermentation qui le décomposait, mais que primitivement il était de bonne nature. On peut voir aussi combien il peut être difficile de tomber sur un point adhérent pour pratiquer l'ouverture d'un abcès qui n'a point de sommet ; ici les adhérences n'existaient que dans une étendue de quelques centimètres, et si le bistouri s'était écarté de ce point, il y aurait eu sûrement un épanchement. L'œdème et la douleur localisée sont, dans ce cas, des indices que l'expérience apprend à reconnaître.

Observation XL — Abcès compliqué de dysenterie, d'hémorrhagie et de fièvre grave; ouverture avec le bistouri. Guérison. — Lebrun (Dominique), tambour, vingt-cinq ans, trois ans de colonie, trois entrées à l'hôpital pour syphilis, entorse et fièvre intermittente, entre, en dernier lieu, le 31 mai 1851, accusant quatorze jours de maladie. Pendant douze jours il a eu une dysenterie aiguë, et depuis quatre jours il ressent une douleur au-dessous du rebord des fausses côtes droites; d'aba>-d légère, celte douleur est devenue très-vive la nuit qui a précédé son entrée, et s'est accompagnée alors d'un fort accès de fièvre sans frisson et avec sueurs abondantes.

La peau est moite et chaude, le pouls tendu et plein, à 92 ; les selles se sont supprimées depuis quarante-huit heures ; symplômos d'embarras gas-

trique ; l'épigaslre et l'hypochoiulic droit sont douloureux et tendus ; il y a une douleur d'épaule assez prononcée; le foie déborde les fausses côtes, surtout dans la région épigastrique, mais ne remonte pas au-dessus de ses limites; respiration gênée, pas d'ictère. — Saignée, sangsues, cataplasmes émollients, lavement huileux.

Le premier et le deuxiiime jour, l'agitation est grande, la fièvre continue, la douleur est toujours intense, l'èpigastre fait saillie ; vomissements, selles non dysentériques provoquées par le lavement. — Nouvelle saignée et sangsues.

Du 2 au 5, la douleur de l'hypochondre diminue, celle de l'épaule disparaît; mais celle de l'èpigastre est toujours vive et la saillie augmente; même état du pouls ; selles provoquées. — Plusieurs applications de sangsues.

Le 6, un accès de fièvre intense, avec frissons et sueurs abondantes, se déclare et se répète les 7 et 8 ; même saillie et même douleur à l'èpigastre. — Sulfate de quinine ; frictions quininées ; un morceau de potasse caustique sur la tumeur.

Le 9, on sent une Quctuation vague, on fend l'^schare, on fait à travers l'incision une ponction exploratrice, et l'on obtient quelques gouttes de sérosité avec quelques filaments de pus bien formé, — On continue le sulfate de quinine.

Le 10, la respiration est gênée, l'anxiété est très-grande, la saillie de la tumeur épigastrique est encore plus prononcée. Aussi, quoique la fluctuation soit très-obscure et que le trocart explorateur ait eu à traverser une grande épaisseur de tissus, je pratique, dans la direction de l'incision déjà faite à l'escliare , une incision de 3 centimètres ; j'incise couche par couche, et quand je suis rendu près du foyer, je plonge perpendiculairement le bistouri et je pénètre dans l'abcès : une épaisseur de tissus de 5 centimètres environ a été traversée. Il s'échappe aussitôt une sérosité assez abondante, de couleur faune sale, dans laquelle sont suspendus des flocons purulents assez nombreux. Dans la journée, la suppuration, peu abondante, exhale une odeur repoussante, et un accès de fièvre avec frisson se déclare. — Quinine à hautes doses.

Le 11, au matin, l'état général est meilleur; la fièvre a cessé ; écoulement par l'incision d'un peu de sang décomposé ; nouvel accès de fièvre le soir.

Le 12, le liquide qui s'écoule est toujours peu abondant et infect, mêlé de quelques bulles d'air. Le soir, se déclare une hémorrhagie intestinale, donnant

604 MALADIES ENDÉMIQDES.

750 grammes de sang environ ; depuis quelques jours la dysenterie avait reparu ; la lièvre ne revient pas. — On continue la quinine à la dose de 2 grammes.

Le 13 et le \k, accès pernicieux de forme ataxique, combattu par le sulfate de quinine ; cependant la suppuration devient plus abondante et de meilleure nature ; la saillie formée par la tumeur s'affaisse, l'ouverture pratiquée se rétrécit, et à partir de ce moment la suppuration devient intermittente, ce qui est dû à un bouchon de tissu cellulaire qui vient obstruer l'ouverture de sortie et qu'il faut enlever; chaque fois que, l'écoulement est suspendu, il y a un accès de fièvre. Toutefois l'état général du malade n'a pas souffert notablement ; la suppuration devient bientôt régulière et diminue, les forces se rétablissent, et, le 13 juillet, le malade guéri est évacué sur un établissement d'eaux minérales, dans les hauteurs de l'île.

Les abcès qui viennent faire saillie à l'épigastre, qui appartiennent au lobe gauche et qui se développent promptement de dedans en dehors, venant soulever en pointe les parois abdominales, m'ont paru, en général, les moins graves. Ici l'inflammation a marché assez rapidement ; le huitième jour, le pus était formé et l'abcès était apparent, sinon fluctuant ; pour aller au-devant de lui et tâcher de fixer son sommet, on applique un morceau de potasse caustique, et le lendemain, par une incision faite à l'eschare, on fait une ponction exploratrice, et quand on a des données certaines sur la position de l'abcès et sur l'épaisseur des tissus à traverser^ on pratique à travers l'eschare une ouverture en entonnoir qui s'obstrue facilement, suspend l'écoulement par moments, et vient ajouter une cause de plus à la fièvre qui tourmente le malade et qui prend le caractère pernicieux. L'air entre dans l'abcès et le pus exhale une odeur tellement repoussante, qu'il faut isoler le malade dans un cabinet particulier. Sur ces entrefaites survient une hémorrhagie par l'anus, trop abondante pour être formée par une ulcération intestinale, et causée plutôt par le trouble de la circulation du foie. Et malgré ces accidents graves, le malade guérit.

Je n'ai pas vu l'hépatite endémique des tropiques déterminer la mort sans qu'il y eût suppuration et abcès. J'ai ouvert des cadavres de dysentériques dont le foie était plus ou moins altéré de volume, de consistance et de couleur, mais chez (lui l'hépatite n'avait pas été la cause déterminante de la mort.

j 1/abcès du foie est donc le résultat constant de l'hépatite conlirniée et ayant I parcouru toutes ses périodes, celui qui doit fixer surtout notre attention ; les ,1 litres caractères de l'inflammation qu'on trouve en même temps que lui seront décrits aussi ; puis nous examinerons les lésions des organes secondairement ou sympatliiquemcnt intéressés.

J'ai voulu donner plus de précision à l'anatomie pathologique des abcès du foie, en déterminant par des chiiïres la fréquence de ses principaux caractères. Pour cela, j'ai fait le dépouillement de soixante-six autopsies sur les registres de l'hôpital de Saint-Pierre, et j'ai noté avec soin toutes les lésions qui y sont indiquées, bien qu'elles ne soient pas toujours toutes mentionnées, cas dans lesquels j'indique le nombre de fois qu'elles ont été notées et leur fréquence relative.

A. Siège des abcès. — Comme les abcès peuvent être multiples, ils peuvent aussi occuper plusieurs sièges dans un môme foie, et l'on ne doit pas s'étonner, dès lors, si le nombre des sièges que j'indique est plus grand que celui des foies examinés. Voici comment on les trouve répartis : 1° par rapport aux lobes : grand lobe, 62 ; lobe moyen, 12 ; petit lobe, 2 ; — 2" par rapport aux faces : face convexe, kl ; face concave, 9 ; — 3° par rapport aux bords : ceux du postérieur à ceux de l'antérieur comme 13 est à 8. On voit par là que les abcès sont beaucoup plus fréquents, dans le grand lobe, à la face convexe et au bord postérieur qu'ailleurs.

On a dit que c'était toujours à l'extérieur que se formaient primitivement les abcès du foie et qu'ils gagnaient de l'extérieur à l'intérieur : c'est, d'après mon observation, le contraire qui a lieu. On rencontre quelquefois de petits abcès tout à fait superficiels, de véritables ampoules recouvertes par le péritoine seulement ; mais presque toujours c'est à divers points de profondeur du parenchyme que les foyers purulents se forment, et, quand ils gagnent la surface, c'est par le progrès de la maladie et par la tendance naturelle qu'ont tous nos organes à se débarrasser des produits anormaux qu'ils contiennent. Autrement les ruptures spontanées seraient plus fréquentes.

B. ïVombre des abcès. — Sur 66 autopsies, il s'en est trouvé Ul où il n'y . avait qu'un abcès, 16 où il y en avait 2, 5 où il y en avait 3, 6 enfin où il y ' en avait un plus grand nombre. L'abcès unique est donc de beaucoup le plus : fréquent. Dans les cas d'abcès multiples, on rencontre un foyer beaucoup plus

vaste que les autres, et il ne se forme ailleurs d'autres abcès que par l'invasion I del'inllammation sur d'autres points, quelquefois aussi par une tendance par- I ticulière du foie à tomber en suppuration dans toutes ses parties. La diissémi-

nation de petits abcès dans tout le parenchyme du foie, qui en paraît quelquefois criblé, me semble la meilleure preuve que les grands foyers ne se forment pas par la réunion des petits, et ce qui le prouve encore, c'est la forme sphéroïdaie régulière des grands abcès, et la présence du kyste, souvent trèsdense, très-épais, et à surface unie, qui les tapisse. On comprend cependant que plusieurs petits abcès concentrés sur un point puissent se réunir pour n'en former qu'un seul ; niais on n'est pas autorisé à induire de la présence de vaisseaux, de cloisons celluleuses et de portions de tissu dans l'abcès, qu'il s'est formé de la réunion de plusieurs autres. Cette dispositionne se rencontre que dans les abcès récents ou gangréneux, n'ayant pas encore de membrane d'enveloppe, et elle n'est que le résultat du mode de formation du pus, dans tous les organes, s'opérant, comme on sait, sur plusieurs points isolés d'abord et se réunissant ensuite par la destruction successive de toutes les parties intermédiaires. Encore un coup, ce n'est pas par la réunion de plusieurs abcès que ces vastes foyers que nous offrent les autopsies arrivent à acquérir leur volume, c'est par la sécrétion du pus qui s'y fait incessamment et par la pression exercée parla masse progressivement croissante de ce pus sur les parois de l'abcès. Les symptômes et la marche de la maladie prouvent que ce n'est pas tout d'un coup queces abcès acquièrent leur plus grand volume; d'ailleurs quand deux abcès communiquent entre eux par la rupture de la cloison qui les sépare, chacun d'eux n'en conserve pas moins après la forme qui lui est propre. Je n'ai pas vu celte communication se faire par de longs travaux fisiuleux, comme le disent plusieurs auteurs.

C. Volume des abcès. — Nos 66 autopsies ont offert 56 grands abcès, c'est-à-dire du volume d'une orange au moins; 11 abcès moyens variant de volume depuis la noix jusqu'à l'orange, et enfui II fois de petits abcès d'un volume inférieur à celui de la noix; ceux-ci sont ordinairement en grand nombre, les autres peuvent être multiples aussi. On voit que dans les régions tropicales les vastes collections purulentes du foie sont la règle ; leur grand volume n'exclut pas d'ailleurs leur multiplicité, plus fréquente cependant quand l'abcès est petit. Exceptionnellement, il m'est arrivé de rencontrer à la surface convexe de l'organe une ampoule unique, grande comme un ongle.

D. Enveloppes et parots. — L'cuveloppc du pus est une véritable membrane pyogénique formée par un dépôt de matière amorphe et d'éléments fibro-plastiques à la surface de l'abcès, et non pas par la condensation de la trame parenchymateuse ; elle a pour fonction, non pas uniquement d'isoler

mécaniquement le pus du reste du foie, mais surtout d'exercer une action (['exhalation et d'absorption, indispensable souvent à la marche et à la terminaison de l'abcès, lille est blanche ou grise, présente quelquefois des plis réticulés et un épithélium mou qui s'enlève facilement; elle est d'autant mieux organisée et son épaisseur est d'autant plus prononcée, que l'abcès est plus ou moins avancé, et elle adhère d'autant plus alors au kyste sous-jacent ; si l'abcès vient à s'épandre, soit dans le tissu cellulaire abdominal, soit dans la plèvre ou dans le poumon, elle conserve partout ses caractères, ce qui me semble la meilleure preuve qu'elle ne se forme pas aux dépens des tissus sous-jacents.' Elle manque complètement dans les abcès gangréueux. Ce caractère des abcès du foie trouve, comme beaucoup d'autres points de son histoire, son analogue dans les abcès du tissu cellulaire sous-cutané.

Au-dessous de la membrane pyogénique se rencontre souvent, surtout dans les abcès qui se sont formés lentement et n'ont pas présenté d'accidents inflammatoires graves, une seconde enveloppe plus épaisse, plus dense, adhérente au tissu interstitiel du foie et formée, selon toute apparence, par le tassement de ce tissu sous la pression prolongée du pus. Sa densité est celle des membranes fibreuses et peut atteindre même celle des cartilages, au dire de quelques auteurs, ce que je n'ai jamais vu. On rencontre le kyste, comme la membrane pyogénique, non-seulement dans le foie, mais encore dans les poches que le pus s'est formées en dehors de cet organe. Il manque cependant plus fréquemment que la membrane pyogénique. '

Nos autopsies ne font mention que trente-huit fois du kyste des abcès du foie; mais, à part les cas trop récents ou trop graves, où il est réellement absent, il doit y avoir eu omission de la part de ceux qui ont rédigé ces autopsies. Quand il n'y a pas de membranes d'enveloppe, les parois de l'abcès sont anfractueuses, inégales, présentant des franges, des appendices formés par des vaisseaux, du tissu cellulaire ou des lambeaux de parenchyme flottant dans le pus, quelquefois même tout à fait détachés des parois.

E. Hatnre du pus. — Le pus plilegmoneux a été noté 50 fois ; le pus séreux, 3 fois; le pus vert ou jaune, c'est-à-dire coloré par la bile, 6 fois; et le pus lie de vin, altéré, ayant l'odeur et l'aspect gangréneux, 11 fois. Donc le pus du foie est de même nature que celui de la plupart des organes parenchymiiteux, et seulement plus susceptible de varier d'aspect : la couleur lie de vin est due au mélange de détritus hépatique que favorise ordinairement l'absence du kyste; la teinte verte ou jaune prononcée, au mélange de la bile.

La violence de riiiflammalion et la gangrène allèrent encore sa consistance et sa couleur ; mais ce qni prouve que l'aspect phlegmoneux est son élat naturel, c'est qu'en examinant la surface du kyste, quand il existe, on y voit presque toujours appendus des grumeaux de pus blanc et épais, alors même que la masse est altérée.

F. État du foie. — Le volume, noté dans tous les cas, était augmenté 59 fois, diminué 2 fois, nonnal 5 fois. Sur 50 cas où la consistance a été notée, il y avait ramollissement 34 fois; consistance plus grande, 10 fois; gangrène partielle, 6 fois. La couleur était plus foncée dans 20 cas; plus pâle dans 19, sur 49 cas notés. On voit que l'augmentation de volume, le ramollissement et la couleur foncée sont les caractères les plus ordinaires de l'inflammation du tissu hépatique. Est-ce à dire que quand la masse du foie est de volume normal, consistante ou décolorée, il n'y a pas hépatite partielle ? Évidemment non, puisqu'ici, où ces caractères existaient dans une certaine proportion, se rencontrait la preuve la plus certaine de l'inflammation, la suppuration. Les conditions si variables de couleur, de consistance, de volume que présente le foie par sa vascularité et par la nature des divers liquides qui le pénètrent, doivent rendre peu exigeant sur la généralisation et la précision de ses lésions auatomiques ; et toutes les fois qu'avec des symptômes d'hépatite pendant la vie, on trouvera par place des déviations de l'état vasculaire, on sera autorisé à les considérer comme la conséquence d'un état inflammatoire aigu ou chronique : les dégénérescences ou les produits ^normaux sont des caractères spéciaux se rattachant à d'autres maladies. A la suite des dysenteries dans le cours desquelles le foie a présenté des symptômes de congestion, sinon d'inflammation, toutes ces variétés d'aspect se rencontrent sans qu'il y ait suppuration.

Il ne me paraît pas prouvé que le ramollissement rouge coïncide toujours avec l'état aigu, l'induration grise ou jaune avec l'état chronique; la première de ces altérations vient souvent remplacer la seconde. La.couleur congesliveet la couleur pâle peuvent d'ailleurs se rencontrer avec un même degré de consistance. Ces divers états intéressent tout l'organe ou sont seulement plus prononcés dans un lobe. Mais autour de l'abcès et dans une épaisseur qui ne dépasse pas 1 à 2 centimètres, le tissu du foie diffère ordinairement du reste du parenchyme , ce n'est que dans les abcès anciens et pourvus d'un kyste solide qu'on ne rencontre pas de différence sur ce point. Quand l'abcès est récent et surtout quand il est dépourvu d'enveloppes, on le trouve plus ramolli, tantôt jaune pâle, tantôt plus foncé et rougeâtre, en général de la couleur du pus formé ; c'est surtout entre les lobules que cette altération paraît plus pronon-

céc, et l'on peut à juste titre la considérer comme un commencement de suppuration.

Quant aux foyers d'infiltration purulente, je ne les ai pas rencontrés tels que quelques auteurs les décrivent; j'ai bien vu des masses plus jaunes ou plus rouges ayant l'apparence du pus, mais qui n'étaient que des points ramollis indiquant des abcès commençants, et non une véritable infiltration; les points suppurés m'ont toujours paru circonscrits. Je ne puis donc que reproduire la description que donne M. Haspel de l'infiltration, afin que d'autres, plus bcureux que moi, en puissent vérifier l'exactitude. « Quelquefois, dit cet auteur (1), le pus "n'était pas encore rassemblé en foyer; mais, dans un ou plusieurs points plus ou moins circonscrits, on rencontrait de petites taches blanches, dont la couleur tranchait sur celle du foie et rendait très-apparentes ces petites gouttelettes de pus ; ces foyers purulents disséminés. Dans quelques endroits très-limités, son tissu était réduit en une espèce de sanie couleur lie de vin, en une sorte de putrilage en bouillie sans cohésion ; le plus souvent, dans certains points, le parenchyme hépatique semblait uniquement converti en un pus blanchâtre, concret, qui infiltrait sa substance et qui commençait à se fondre dans sa portion centrale. En incisant et en pressant ces tumeurs purulentes, on voyait sourdre de chacune de leurs tranches, des gouttelettes

distinctes de pus blanc et homogène »

J'ai parlé de la gangrène du tissu du foie, mais c'est toujours de celle qui s'accompagne de suppuration. En parlant des abcès gangreneux, j'ai dit qu'autour de la poche on trouvait une épaisseur variable de tissu hépatique dont la couleur, l'odeur et la consistance ne pouvaient laisser aucun doute sur la nature gangréneuse, et que cette couche de tissu mortifié était séparée du tissu sain de l'organe par une ligne de démarcation très-sensible. Ce n'est pas par le contact de l'air seulement que le tissu du foie prend l'aspect propre à la gangrène, car cette lésion est plus fréquente dans les abcès qui n'ont pas trouvé d'issue et qui ont déterminé une mort rapide, que dans ceux qui ont été ouverts. Il ne faut pas d'ailleurs confondre a teinte noire que prennent quelquefois les parois d'un abcès accessible h l'air avec la véritable gangrène du parenchyme dont nous parlons. La coïncidence de la gangrène du foie avec celle du gros intestin m'a paru constante.

La guérison du foie par cicatrisation a été longtemps mise en doute. W.Louis et, après lui, M. Andral n'ont pas accordé une entière confiance aux produc-

(1) llaspel, Maladies do VAlgcrio. Paris, 1850, t. I, p. 233.

DUTKOULAU. — 2"^ ÉDIT.

lions fibreuses de forme stellaire rencontrées par Mérat et regardées par celui-ci comme des cicatrices. Il aurait fallu, disent-ils, suivre le travail de cicatrisation dans totucs ses périodes. Pour les médecins de l'Algérie cette guérison n'est pas l'objet d'un doute : M. Ilaspel dit que, sans prétendre déterminer la manière dont le tissu hépaliciue se répare, il a rencontré plusieurs fois des cicatrices fibreuses, étoilées et froncées, à la surface du foie, chez des dysentériques, et a vu d'autres fois disparaître les phénomènes de l'abcès pendant la vie c'nez des malades qu'il a perdus de vue ensuite. Je crois aussi celte guérison possible, quoique rare. On ne peut nier la cicatrisation qui se fait dans les guérisons assez fréquentes d'abcès ouverts par le bistouri ; j'en compte quatre cas dans ma pratique, et il est peu de médecins des hôpitaux, dans nos colonies, qui n'en aient observé quelques-unes. Quant à la preuve anatomique des abcès résorbés ou guéris spontanément, je crois qu'on peut la voir dans les plaques fibreuses qu'on rencontre dans l'épaisseur du parenchyme ou à la surface du foie, quand on est suffisamment éclairé sur le commémoratif et, surtout quand on peut prendre presque sur le fait le travail de la cicatrisation, comme dans l'observation suivante :

Observation XII. — Abcès du foie avec commencement de cicatrisation. Mort. Traces de cicatrisation ancienne. — Sautonachi (Antoine), figé de trente-cinq ans, chasseur de montagnes, six ans de colonie, ayant eu plusieurs attaques de dysenterie et d'hépatite, entre à l'hôpital de Saint-Pierre le 12 septembre 1847.

Il accuse six semaines de maladie, pendant lesquelles il a éprouvé tous les symptômes de l'hépalite aiguë ; il présente, en elfet, un abcès fluctuant, situé à la partie gauche de l'épigastre, qu'on ouvre immédiatement et dont il s'écoule une assez grande quantité de pus lie de vin mêlé à du pus phlegmoneux.

Une dysenterie chronique, qui existait depuis longtemps, prend tout à coup, huit jours après l'ouverture de l'abcès, la forme aiguë avec lièvre. Les selles deviennent de plus en plus nombreuses et de mauvaise nature ; elles sont composées de pus et de sang altérés et ont une odeur infecte ; les coliques sont violentes, le pouls devient misérable, la peau froide; tout indique, en un mot, une gangrène intestinale.

Cependant l'abcès, dont l'ouveriure s'est ulcérée, semble marcher vers la guérison ; le foie paraît revenu sur lui-même ; la suppuration diminue et prend le caractère phlegmoneux. Toutefois le malade, épuisé par sa dysenterie, succombe le 31 octobre, six semaines après son entrée, trois mois après l'invasion de la maladie.

Autopsie. — A la région épigastrique, un peu à gauche de la ligne blanclie, on observe une vaste ulcération qui a détruit toute l'épaisseur de la peau et qui est survenue à la suite de l'ouverture de l'abcès du foie. A l'ouverture de l'abdomen, on trouve les intestins baignés dans une sérosité jaunâtre et le foie uni à toutes les parties qui l'avoisinent par des adhérences solides, surtout autour de l'abcès. Celui-ci, situé dans le lobe gauche et à son bord inférieur, est presque complètement vide et revenu sur lui-même ; son fond est granulé, rouge, superficiel, appuyé sur une plaque fibreuse qui semble formée par la condensation du kyste ; le tissu du foie est sain dans les environs. Le lobe droit est hypertrophié, dur, consistant, et présente à sa face supérieure, en arrière et à droite, une plaque grisâtre, fibreuse, réticulée, de 3 centimètres de diamètre, qui paraît être la trace d'un abcès ancien, dont le pus aurait été entièrement résorbé. Le gros Intestin oflre les lésions les plus graves ; la gangrène a désorganisé ou détruit les tuniques dans toute leur épaisseur.

Il existe là des traces d'hépatite et de dysenterie chronique dont plusieurs attaques antérieures ont été constatées. C'est à la dysenterie que le malade a succombé, carson abcès touchait à la guérison, malgré l'étendue de l'ouverture de la peau, qui donnait un libre accès à l'air, et la plaque fibreuse que présentait déjà son fond avait une grande analogie avec celle qui s'observait à la surface du grand lobe; il est permis de penser que celle-ci était aussi la trace d'un abcès déterminé par une des attaques d'hépatite constatées antérieurement.

Les plaques fibreuses qu'on rencontre quelquefois dans l'épaisseur même de l'organe, chez les sujets morts d'hépatite chronique, me semblent être aussi des cicatrices d'abcès anciens. En voici un exemple :

Jund (François), grenadier, entré à l'hôpital de Saint- Pierre le 13 décembre 18/i 7, ayant un an de colonie, d'une constitution débilitée par une première attaque de dysenterie hépatique qui lui a fait faire un long séjour à l'hôpital de Fort-de-France, dont il est sorti depuis quinze jours seulement, accusant deux jours d'invasion pour sa nouvelle maladie, meurt au bout de six semaines de dysenterie gangréncuse et d'abcès du foie. A l'autopsie, on trouve le foie de volume ordinaire, ayant seulement le petit lobe hypertrophié; sa couleur est rouge brun, son parenchyme est ferme, ses granulations sont trèsapparentes. Sa face sui)éricurc n'oll're rien de particulier; mais à la face inférieure on trouve un foyer purulent, situé en partie entre les deux feuillets de l'épiploon gastro-hépatique, en partie dans une cavité creusée dans le sillon

antéro-postéi'ieur. Toute la surface inicrnedu foyer est tapissée par une membrane épaisse, le pus est bien lié et d'aspect phlegmoneux. En incisant le foie transversalement, on trouve comme enchâssées dans le parenchyme du grand lobe deux plaques de 2 centimètres de diamètre, blanchâtres, dures, résistantes, ayant à peu près la consistance et l'épaisseur des disques invertébraux. Ces plaques ne sont-elles pas des kystes d'abcès revenus sur eux-mêmes ? On peut le penser.

G. État dess autres organes. — L'état de la vésicule biliaire et de la bile a été trouvé tellement variable qu'il n'a pu servir de base à aucune appréciation utile.

Le péritoine participe souvent à l'inflammation du foie, et c'est ordinairement par des adhérences cellulaires ou fibreuses, quelquefois très-diiïicilcs à rompre et bornées au niveau du siège de l'abcès, ou bien étendues à toute l'enveloppe de l'organe ; les fausses membranes et le pus se rencontrent rarement, à moins qu'il n'y ait eu rupture de l'abcès et épanchemenl du pus dans la cavité séreuse ; mais c'est là un accident plutôt qu'un caractère.

L'état de l'estomac, noté dans hli cas, a présenté 21 fois des traces de gastrite plus ou moins prononcées, et 23 fois l'absence de toute lésion inflammatoire. Il y a loin de là aux prétentions de ceux qui voulaient que l'hépatite fût toujours une conséquence de la gastro-duodénite. L'intestin grêle est assez fréquemment altéré, mais dans son dernier quart seulement; on y constate des arborisations vasculaires, des éruptions de follicules isolés ou des plaques saillantes, et quelquefois des ulcérations. C'est que dans l'hépatite grave, gangréneuse, il y a des symptômes de putridité^ et que ceux-ci retentissent toujours plus ou moins sur la fin de l'intestin grêle. Quant à la dysenterie, ou ne s'étonnera pas qu'on en ait rencontré 57 fois les traces anciennes ou récentes. Les affinités d'étiologie et de nature pathologique qui existent sous les tropiques entre cette maladie et l'hépatite endémique, les font marcher de front ou se succéder, par leurs lésions comme par leurs symptômes.

Les altérations de la plèvre et du poumon droit ne sont qu'éventuelles et subordonnées au siège, à la marche et à la terminaison des abcès du foie. Dans les abcès de la face concave ou de la circonférence, qui n'ont aucune tendance à s'ouvrir dans la poitrine, ces organes sont trouvés intacts : tout au plus y a-t-il tassement du tissu pulmonaire quand le pus refoule fortement le diaphragme. Mais dans ceux qui occupent la face convexe et qui tendent presque toujours à se porter vers la poitrine, il se forme des altérations graves avec une promptitude qui les fait passer souvent inaperçues pendant la vie. On

(lirait que la purulence du foie s'est étendue au poumon; et que sans passer par tous les degrés d'inflammation qui sont propres à la pneumonie, il arrive presque d'emblée h la suppuration et à l'abcès ulcéreux. C'est l'hépatisation grise qu'on rencontre presque toujours quand le tissu n'est pas entièrement transformé en pus. Deux lobes entiers peuvent être détruits ainsi en peu de : temps, et être remplacés par une cavité purulente qui fait suite à celle du foie I et lui ressemble exactement par le pus contenu et par la membrane d'enve- I loppe. Le plus ordinairement l'ulcération laisse béants, sur les parois, les ori- Ifices des bronches par lesquels le pus trouve issue au dehors, et aussi des (Orifices de vaisseaux sanguins. Il est impossible de ne pas considérer, dans (quelques cas, ces lésions comme étant plus graves que celles du foie luiimème et comme déterminant la mort; car leur étendue n'est quelquefois plus ten rapport avec elles, et leur aggravation n'est pas toujours un obstacle à une imodifjcation favorable de l'abcès du foie; j'en ai fait connaître un exemple i(o^s. IV).

La pleurésie adhésive précède ou du moins accompagne l'hépatisation pulmonaire; exceptionnellement, cependant, il arrive que l'abcès du foie s'ouvre Mircctement dans la plèvre et que le kyste pseudo-membraneux se forme dans isa cavité, sans participation du poumon. Gela est noté deux fois dans nos 566 autopsies ; mais je ne l'ai pas observé moi-même.

L'inflammation ne peut pas gagner la poitrine sans que le diaphragme soit laltéré. Le point correspondant au foyer hépatique est trouvé rouge, ramolli, Idétruit enfin quand l'abcès a gagné le poutnon. Il présente alors une ouveriturc de diamètre variable, mais pas toujours en rapport avec le volume des labcès du foie et du poumon ; elle forme une sorte d'étranglement, dont les fcords sont frangés, quand elle est récente, lisses et ronds, quand elle est anicicnue, et recouverts par la membrane pyogénique.

Le voisinage et la connexiié des fonctions circulatoires entre le foie et le cœur ne paraissent pas exercer une grande influence sur ce dernier organe. J'ai rencontré quelquefois de la sérosité dans le péricarde, quelquefois des altérations de volume et de consistance; mais dans le relevé de mes autopsies je ne vois ■rien de bien caractérisé.

L'état des rems et de la vessie ne paraît pas modifié par l'hépatite ou son labcès; celui de la rate encore moins. Quant au cerveau, il est si rarement le éiégc de souffrances pendant la \ie, qu'il n'a presque jamais été examiné après da mort.

ARTICLE III. — SYMPTOMATOLOGIE.

Avant d'arriver à la suppuration qui est la terminaison très-fréquente de l'état aigu comme de l'état chronique, l'hépalite endémique passe par diiïéreiits degrés après lesquels elle peut s'arrêter et qui ont leurs symptômes parliculiers; c'est-à-dire qu'aux trois caractC'res anatomiques suivants, congestion, inflammation, suppuration, correspondent des symptômes qui donnent à la maladie du foie une physionomie qu'il importe de savoir distinguer, autant . pour le pronostic que pour les moyens de traitement à mettre en usage. Pour que cette distinction soit plus facile à saisir, je conserverai à la forme la plus légère le nom de point de côté hépatique, que je vois souvent employé sur les statistiques de l'hôpital de Saint-Louis, et qui, s'il n'exprime qu'un symptôme, désigne au moins le plus fréquent et le plus apparent, à ce degré peu avancé; les noms d'hépatite aiguë et d'hépatite- chronique indiqueront la maladie arrivée au degré phlegmasique et exprimée par tous les symptômes propres à ces deux états ; enfin celui d'abcès du foie servira à désigner la maladie arrivée à la suppuration et à son plus haut degré de gravité.

Point de côté hépatique. — Cette première forme, qui paraît correspondre à l'hypérémie active ou passive, peut être primitive et indépendante, ou consécutive et liée à un état chronique; et, dans ces deux cas, elle dilîère peu d'expression, mais a une signification très-peu semblable. Presque toujours subitement et à la suite d'une fatigue ou d'un excès, le malade est pris, sans frisson et sans fièvre préalable ordinairement, d'un sentiment de pesanteur dans tout l'hypochondre droit et d'une douleur vive, localisée sous forme de point ou cependant plus étendue, augmentant par la pression, et provoquant rarement les douleurs sympathiques si communes dans l'hépatite confirmée. Au bout de quelques heures, la peau est devenue plus chaude, le pouls plus plein, sans grande fréquence, si ce n'est cependant chez les sujets nerveux, où il est serré et fréquent ; la lête est légèrement douloureuse, la respiration est quelquefois entrecoupée; le côté s'est généralement un peu développé et le foie paraît augmenté de volume; enfin, des symptômes d'embarras gastrique bilieux se dessinent. Le repos au lit et une application de cataplasmes chauds, une diarrhée bilieuse, naturelle ou provoquée par une dose de calomel, font disparaître ces symptômes au bout de vingt-quatre ou trentesix heures; mais il est rare que, sous l'empire des causes qui les ont déterminés, ils ne reparaissent pas à des intervalles variables. J'ai connu des Eu-

HÉPATITE. — SYMPTOMATOLOGIE. 615

ropéens qui, pendant un séjour de plusieurs années aux Antilles, en ont été souvent atteints, sans que l'activité des symptômes ait permis de croire qu'il y eût une véritable inHammation du foie. Toutefois s'il est rationnel de rapporter

> CL't état à une congestion passagère et primitive du foie, bien qu'on ne puisse pas le constater analomiquement, il faut reconnaître aussi qu'il ne traduit souvent que l'exacerbation d'une lésion plus grave et chronique, ordinairement liée à la dysenterie. La plupart des malades atteints de point de côté hépatique ont déjà été affectés, en elfet, d'hépatite ou de dysenterie aiguë, et sont voués plus lard ù l'hépatite purulente, s'ils ne quittent pas les lieux où ils ont con iiaclé leur maladie.

siépatite aignë. — Quand la maladie débute avec intensité, le premier phénomène observé est ordinairement un accès de fièvre à trois stades, quelquefois cependant sans frisson. Ce n'est qu'après et même pas immédiatement, parfois, que se développe une douleur presque toujours vive, soit dans tout l'hypochondre droit, soit sur un point limité de la région du foie, soit sur un lieu plus ou moins éloigné. Cette douleur est quelquefois violente au point de gêner mécaniquement la respiration et de forcer le malade à prendre une attitude dans laquelle il a l'air de se pelotonner autour du point douloureux; le corps est penché à droite, la cuisse droite Qéchie, la tète inclinée en avant; la respiration est courte, entrecoupée, accompagnée parfois d'une petite toux sèche, et pourtant l'auscultation et la percussion ne fournissent aucun signe se rapportant à une altération du poumon ou de la plèvre. L'expression du

\ faciès traduit, en général, l'acuité de la douleur, et sa coloration rouge est presque toujours prononcée, au début. Une fièvre intense et continue a succédé à l'accès initial; le pouls est plein, dur, tendu, fréquent, donnant quelquefois l/iO pulsations à la minute, en moyenne 108 à 112 ; la peau est animée, brûlante et sèche, rarement cependant la céphalalgie est prononcée. Quand on examine la région du foie, on ne voit plus se contracter les muscles intercostaux pendant la respiration ; tout le côté paraît immobile, dilaté, augmenté de volume, ainsi que le prouve la mensuration, et le foie s'est développé en haut ou en bas, comme on peut s'en assurer par la palpation et la percussion. C'est progressivement, cependant, que ces signes physiques se prononcent, le plus souvent.

Les sympathies de l'estomac et du tube digestif sont ordinairement mises en jeu. La lanj!;ue est blanche ou d'un jaune sale, quelquefois animée et rouge sur les bords ; la soif est vive, il y a des nausées, quelquefois même des vomissements bilieux, mais rarement l'épigastre est sensible à la pression, à moins

que le foie ne s'étende de ce côté. S'il n'y avait pas actuellement maladie de l'intestin, c'est la constipation qu'on observe; s'il y avait dysenterie, celle-ci s'arrête brusquement ou bien est modifiée seulement quant à la nature des selles, tant que durent les premiers symptômes ; les urines sont, en général, peu abondantes et d'un rouge foncé, mais sont rendues sans difficulté.

Il est rare que cette première explosion de symptômes cesse rapidement, soit naturellement, soit par les moyens les plus actifs du traitement ; ce n'est guère que le troisième ou le quatrième jour que la détente commence à se faire, et c'est par la diminution de la fièvre et par le changement d'attitude du malade qu'elle s'annonce ; la respiration plus libre ne réveille plus la douleur de côté; à moins d'une inspiration profonde; parfois aussi la dysenterie, qui s'était arrêtée, reparaît. Ce n'est guère qu'à ce moment qu'on voit apparaître l'ictèi-e, toujours peu prononcé en commençant, borné d'abord aux conjonctives, puis se répandant comme un voile léger sur tout le corps. L'état du pouls se maintient plus longtemps que celui de la peau, qui perd de sa chaleur et se couvre de moiteur ou de sueur.

Mais bien rarement la maladie finit ainsi au bout d'un septénaire ; il est plus ordinaire de voir une etquelquefois deux exacerbations de vingt-quatre ou trentesix heures de durée, se déclarer et faire reparaître les symptômes du début avec plus ou moins d'intensité: puis la détente définitive arrive et le passage de la maladie à la convalescence se fait très-rapidement. Ces exacerbations peuvent rationnellement être rapportées à l'invasion de la phlegmasie sur un nouveau point, surtout si la douleur se déplace; du moins cela se passe ainsi pour les abcès multiples.

Bien que je n'aie pas pu, pour mon compte, mettre les symptômes que je viens de décrire en rapport avec l'état anatomique du foie, attendu que je ne les ai jamais vus déterminer directement la mort, ils sont si souvent suivis immédiatement des signes de la suppuration de l'abcès, qu'on me semble très-autorisé à les rapporter à un état phlegmasique qui n'est pas seulement l'hypérémie, mais qui n'est pas encore la suppuration, et qui est susceptible de guérison par résolution.

Hépatite chronique. — Mais cette guérison n'est pas toujours radicale , il reste souvent de la gêne, de la pesanteur, de la tension dans le côté droit: de temps en temps la respiration réveille une douleur sourde qui s'accompagne de toux sèche ; un véritable point de côté revient môme h certains moments. L'ictère reparaît par intervalle ou reste en permanence, à un degré faible, mais visible; il y a pfdeur et amaigrissement, un peu d'infiltration séreuse aux mal-

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léoles ; presque toujours la diarrhée ou la dysenterie alterne avec la constipation et les selles décolorées. Enlin un jour le malade est repris des symptômes iiigus que nous connaissons, et une véritable récidive s'opère; il résiste une première fois, une seconde même, mais il est rare que la suppuration tarde à se faire et que tous les signes qui l'annoncent ou qui plus tard indiquent la formation de l'abcès ne se constatent.

Je ne sache pas que l'hépatite chronique ait, dans les pays chauds, une autre marche et une autre terminaison que celles que je viens d'indiquer : signes de congestion passive et chronique, primitive ou consécutive à l'état aigu, exacerbations aiguës, abcès. Les dégénérescences, très-rares, comme je l'ai dit, ne me semblent pas, par le fait même de leur rareté, être la conséquence de l'inflammation chronique, qui est, elle, très-commune. '

Abcès du foie. — Ce dernier degré de la maladie, qui est l'aboutissant très-ordinaire de l'hépatite aiguë comme de l'hépatite chronique, s'annonce presque toujours par les mêmes signes, mais affecte une marche et s'accompagne d'accidents qui diffèrent beaucoup, suivant les cas et le caractère de l'inflammation. Après avoir constaté tous les symptômes décrits plus haut, et dans lesquels il s'est opéré quelquefois une détente manifeste, on voit apparaître un ou plusieurs accès de fièvre avec frisson et sueur parfois chaude, plus souvent froide et même collante : c'est l'annonce presque certaine de la formation du pus. Dans les cas les moins graves, il se fait à partir de ce moment, dans les symptômes généraux et locaux, des modifications assez tranchées pour faire croire à une guérison prochaine. La douleur diminue ou disparaît même presque complètement; la respiration, gênée et douloureuse, est remplacée par une respiration courte dont le malade n'a souvent pas conscience,mais qui est reconnaissable pour le médecin; le pouls perd sa tension et sa plénitude ; le développement du côté, sans disparaître complètement, peut diminuer sensiblement, et les forces du malade lui permettent de quitter le lit, quelquefois même de reprendre ses occupations. L'abcès arrivé à ce point, quoique bien réellement formé, peut cependant guérir, comme semblent le prouver les cicatrices présentées par le foie longtemps après une attaque d'hépatite; il peut aussi rester longtemps staiionnairc et devenir chronique sans manifester sa présence, ainsi que le prouvent de nombreuses ouvertures de cadavres de dysentériques et l'organisation ancienne de son kyste, jusqu'à ce ([u'une nouvelle exacerbation ou une cause accidentelle vienne changer l'état dos choses. Mais, plus ordinairement, au bout de quelques jours, quinze jours au plus, de nouveaux symptômes se présentent, indiquant que le pus n'a pas

disparu et que l'abcès cherclie à se faire jour à l'extérieur, soit à travers les parois thoracique ou abdominale, soit daus un organe ou une cavité située dans le voisinage.

Toutefois ce sont là encore les conditions les plus heureuses, car l'innammatioii peut avoir une telle violence ou un caractère tellement malin, que la suppuration et la formation de l'abcès, au lieu d'être le signal d'un temps d'arrêt dans les symptômes généraux, ne sont au contraire qu'une cause d'accidents graves qui ne peuvent laisser aucun doute sur l'issue funeste et plus ou moins prochaine de la maladie. Le pouls devient concentré et irrégulier, les frissons se répètent et alternent avec les sueurs froides, l'agitation et l'anxiété redoublent, la peau prend quelquefois une teinte plus jaune, les traits s'altèrent, des selles gangréneuses viennent éclairer sur le caractère des lésions souvent identiques du foie et de l'intestin, el le malade peut succomber entre le premier et le deuxième septénaire; quand la vie se prolonge davantage, c'est une sorte d'état typhoïde qui se déclare.

Dans les cas heureux comme dans Jes cas malheureux, quand l'abcès est formé, il se fait ordinairement sur un point ou sur un autre un effort de la uature pour l'élimination du pus. Si c'est à l'extérieur et 'a travers les espaces costaux ou la paroi abdominale, une saillie en pointe ou seulement eu forme de voûte ne tarde pas à se former, et bientôt de l'empâtement œdémateux et une douleur plus superficielle, quelquefois même de la (luctuation sensible ou obtuse, indiquent le point accessible aux instruments. Si c'est du côté de la poitrine, ce qu'auront déjà fait pressentir la douleur d'épaule et la gêne plus grande de la respiration, on ne tardera pas à percevoir par l'auscultation des bruits respiratoires qui indiquent la participation du poumon à la suppuration, et qui bientôt s'accompagneront de toux et d'expectoration caractéristique. Si c'est enfin vers l'abdomen que l'abcès a de la tendance à se porter, comme peuvent l'indiquer l'absence de signes du côlédela poitrine, l'absence de douleur d'épaule et le siège de la douleur hépatique au-dessous du rebord des fausses côtes, l'intensité plus grande de l'ictère, il peut arriver qu'il se rompe dans l'estomac ou dans l'intestin, et alors c'est par le vomissement ou par les selles que le pus sera rendu : si c'est dans le péritoine, il donnera immédiatement naissance à une péritonite mortelle.

Tel est le tableau de l'hépatite dans ses diverses formes et à ses diverses phases; examinons maintenant ses sym|)tômes principaux.

a. Début. — Neuf fois sur dix, l'hépatite aiguë débute par un accès de lièvre avec frisson, chaleur et sueurs chaudes, ce qui la distingue de la lièvre de suppuration, dont la période de réaction est moins intense, et qui s'accompagne de tueurs froides. Un commémoi atif circonstancié fait connaître d'ailleurs si l'on est au début de la maladie ou à sa période de suppuration.

b. Douleur. — Immédiatement ou peu de temps après la fièvre, la douleur se fait sentir, et c'est le symptôme le plus constant et aussi le plus important pour le diagnostic de la maladie; le siège en est changeant et varié, plus encore que celui de l'inflammalion elle-même, mais elle manque rarement. Son caractère se dislingue par des particularités qui lui sont propres ; elle est vive, lancinante, quelquefois d'une intensité telle, pendant les recrudescences, qu'elle arrache des plaintes, rend la respiration courte et très- anxieuse, force le malade à se pelotonner sur le côté droit pour relâcher tous les muscles qui parleur tension peuvent exercer une compression quelconque sur le foie. Ces caractères, qui persistent pendant toute la période d'activité de l'inflammation, ne se montrent d'autres fois que dans les moments de crise ; mais quand cette grande acuité est tombée ou lorsque la douleur est naturellement moins intense, si l'on demande au malade d'en fixer le siège, il porte les doigts en tâtonnant sur un point qu'il finit par préciser, et si l'on palpe soi-même, on trouve en effet ce point tellement circonscrit, qu'à 2 ou 3 centimètres en dehors le malade ne sent plus rien. Elle se distingue aussi par sa mobilité, et on la voit dans le cours de la maladie se déclarer successivement sur plusieurs points. Elle manque pourtant quelquefois, particulièrement dans les cas de gangrène, ou bien est elfacée par une douleur sympathique.

Elle correspond presque toujours au point enflammé du foie où à un point sympathique qui en est peu éloigné : ainsi, quand c'est à la face concave qu'existe l'inflammation, elle se fait sentir au point du rebord des fausses côte&le plus rapproché; quand c'est à la face convexe, elle se montre à un point de l'intervalle costal correspondant, à moins que l'inflammation ne soit près du bord antérieur, et que ce bord ne descende beaucoup au-dessous des côtes, cas dans lequel elle correspond à la paroi abdominale. La douleur fixe des lombes correspond à rinflammiition du bord postérieur ou convexe. Lors- (juc la douleur est vague, qu'elle n'a pas de siège fixe, qu'elle se déplace sui-

vant la position du malade ou les efforts de respiration qu'il fait, c'est que le siège du mal est profond et situé vers le centre de l'organe. Sa mobilité est souvent l'indice que plusieurs points superficiels du foie s'enflamment successivement.

Quand la douleur ne se manifeste pas seulement au niveau de l'organe enflammé et qu'elle se rencontre sur différents points plus ou moins éloignés, on dit qu'elle est sympathique. La plus importante des douleurs sympathiques est, sans contredit, celle de l'épaule droite; le plus souvent concomitante d'une douleur dans la région de la face du foie même, elle indique alors, d'une manière assez sûre, mais non certaine, l'inflammation convexe de l'organe. Si elle n'existait pas, on ne devrait pas conclure que la maladie n'a pas ce siège; mais il est rare qu'elle accompagne l'hépatite de la face concave; il arrive, cependant, qu'on ne sait à quel siège la rapporter. Quelquefois elle existe seule, et la douleur directe du foie manque; c'est ordinairement quand la respiration est excessivement gênée et que le malade ne peut exécuter aucun mouvement. Dans tous les cas, je le répète, la douleur d'épaule est un signe très-important et pour le diagnostic de la maladie et pour celui de son siège. Son intensité est variable; tantôt légère et ressemblant à un simple engourdissement, elle peut devenir assez violente pour dominer celle du foie, pour gêner les mouvements du bras droit et nécessiter des moyens particuliers de traitement. Elle peut siéger dans le moignon de l'épaule au-dessus ou au-dessous de la clavicule, dans la partie latérale du cou, dans le muscle trapèze et même dans les muscles du bras; celles du deltoïde et du trapèze sont les plus fortes. Elle est quelquefois d'une ténacité remarquable et peut durer longtemps encore après la disparition des autres symptômes du début.

Quant aux autres douleurs sympathiques, on les observe dans divers points de l'abdomen, mais surtout dans l'espace qui sépare le rebord des fausses côtes de la crête iliaque du côté droit. C'est à tort, je crois, qu'on a attribué ces différents sièges à des inflammations partielles du péritoine; j'ai pu m'assurer par l'autopsie qu'il n'y avait aucune trace de péritonite sur divers points où avait régné de la douleur ; d'ailleurs, leur peu de durée et leur mobilité indiquent suffisamment la nature nerveuse de ces sensations.

Telle est la douleur, au début de l'hépatite. Si la guérison a lieu par résolution, elle diminue progressivement pour disparaî-tre bientôt tout à fait; si c'est par suppuration, elle change de caractère, devient intermittente et puis franchement lancinante. Dans l'état chronique il n'y a plus que de la gêne ou une douleur vague.

c. Si/mptàincs fournis par le foie. — L'iiispcclion seule du côl6 suffit souvent pour faire constater une saillie ou voussure de toute la région du foie, symptôme rare, pourtant, dès le début de la maladie, mais qui devient de plus en plus apparent, surtout quand les collections purulentes se sont formées. Toutefois on ne doit pas s'en rapporter seulement à la vue pour constater la dilatation; parla mensuration on peut trouver une augmentation de 2 et 3 centimètres, qui n'était pas appréciable à l'inspection seule. Ordinairement les reliefs de la base de la poitrine et des espaces intercostaux sont modifiés ou même effacés; l'abdomen forme un plan continu avec le thorax. I,a saillie en pointe indique un abcès. Si le foie déborde les fausses côtes en bas, la palpation fait sentir une résistance et une tension manifestes au niveau de la partie hypertrophiée ; le bord de la main ne peut plus pénétrer sous les côtes, comme cela se pralic[ue dans l'état sain avec assez de facilité ; si le lobe moyen est malade, c'est dans la partie droite de l'épigasire qu'on éprouve ces sensations; si c'est le grand lobe, plus à droite dans l'hypochondrc. La palpation permet aussi de constater l'œdème, la fluctuation, et de fixer le point où doit être ouvert l'abcès. Dans les liépatites centrales, aucun de ces signes ne peut pourtant s'acquérir.

La percussion est un excellent moyen pour déterminer plus exactement encore les limites anormales du foie en bas et en haut; au-dessous des côtes, la matité se prolonge quelquefois jusqu'à la crête ihaque, dans les vastes collections purulentes ; dans la poitrine, je l'ai vu remonter, en avaut, jusqu'au troisième espace costal. Le développement n'est pas toujours égal dans toute la circonférence de l'organe ; la matité s'étendra donc davantage au niveau du

; siège de la maladie. L'auscultation doit concorder avec la percussion et en est le complément obligé ; dans tous les points où existe la matité, elle ne doit révéler aucun bruit anormal de la voix ou de la respiration.

Tous ces signes physiques, faciles à constater dans le plus grand nombre des

1 cas, manquent quelquefois cependant tout à fait au début, quand la phlegmasie

I est peu étendue ou qu'elle siège au centre de l'organe ; on doit les considérer,

I toutefois, comme des éléments sûrs de diagnostic.

d. Beupiration. — La gêne et l'anxiété de la respiration constituent un iiSymptôme très-important à noter. Ce symptôme existe dans toute hépatite • aiguë récente et de quelque intensité ; il peut être porté au point de rendre la Iparole impossible; comme à chaque inspiration la douleur se réveille, le mallade diminue le plus qu'il peut la contraction des muscles respirateurs propres, ice qui fait qu'on voit le côté s'élever en masse à l'aide des muscles auxiliaires

et sans mouvement des intcixostaux. Ces phénomènes ne se passent qu'à droite ; car le côté gauche, au contraire, se contracte convulsivement. A un degré d'acuilé moins prononcé ou à une date plus éloignée, l'inspiration profonde sert de guide au malade pour indiquer le siège précis de sa douleur, quand on lui demande où il souffre, il fait une longue inspiration qui la réveille. Quelquefois aussi la respiration, arrêtée dans son cours, donne lieu à une petite toux sèche assez semblable à celle qui accompagne la pleurésie. Quand elle est courte sans paraître gênée, ce dont le malade n'a pas toujours conscience à une date un peu avancée de l'inllammalion, c'est presque toujours un signe d'abcès.

Il ne faut pas négliger d'ausculter toute la poitrine, et plus particulièrement le côté droit, dans le cours d'une hépatite. L'absence de tout signe pathologique, au début, est d'abord la preuve qiie les troubles observés dans la respiration se rapportent uniquement h la douleur hépatique et sont purement nerveux ou sympathiques; mais bientôt peuvent apparaître certains signes qui sont des indices précieux du siège de la maladie et de sa terminaison probable par l'expectoration de l'abcès. Ainsi, quand l'inflammation a atteint un point correspondant au diaphragme, on ne tarde pas à entendre, à la base du poumon droit, du râle muqueux et de la bronchophonie; quand l'abcès est formé, que les adhérences sont établies et que sa tendance à traverser le poumon est manifeste, le bruit respiratoire cesse complètement, et l'on n'entend plus qu'un bruit de souffle avec râle muqueux à grosses bulles, quelquefois même un véritable gargouillement. Ces signes sont limités à un point restreint ou s'étendent plus ou moins dans la base de la poitrine, suivant l'étendue qu'acquiert la lésion pulmonaire ; ils ne correspondent quelquefois qu'à une sorte de trajet hstuleux, comme chez le sujet de la troisième observation.

Quand c'est dans la plèvre que l'abcès s'est ouvert, on n'entend plus ni bruit respiratoire, ni râle d'aucune espèce, et l'on perçoit facilement l'égophonie ; ce dernier signe existe pourtant aussi lorsqu'une collection abondante s'est formée dans le poumon même, dont presque tout le parenchyme est détruit ; il est difficile alors de préciser le siège de l'épanchement.La toux et l'expectoration viennent lever tous les doutes dans les cas où le pus est expulsé à travers les bronches. Il y a d'abord une quinte de toux sèche, et bientôt sont expulsés des crachats mêlés de sang et de pus ou diversement colorés, beaucoup plus abondants que dans les bronchites ou les pneumonies ordinaires, et autant que dans les vomiques.

e. Attitude. — En abordant les malades, on constate une attitude particu-

Hère qui est un des signes caractéristiques de la maladie. Elle est déterniinée par la gêne de la respiration en même temps que par la douleur du foie ; le corps prend la position qui permet aux muscles auxiliaires de la respiration et à ceux qui peuvent exercer une compression quelconque sur le foie, d'être le plus complètement relâchés, c'est-à-dire que le tronc en décubiius dorsal est incurvé à droite, que la tête et le membre inférieur droit sont Oéchis. Dans les douleurs moins aiguës, c'est toujours le décubitus dorsal qui est la position la plus ordinaire, à moins que l'inflammation ne soit tout à fait en arrière, cas dans lequel le malade cherche une position intermédiaire aux décubitus dorsal et latéral. Quand la douleur est un peu intense ou qu'elle a diminué, le malade peut se coucher à droite ou à gauche, suivant la position du foyer morbide, ordinairement du côté opposé à lui, ou bien encore à gauche pour l'hépatite de la partie convexe, à droite pour celle de la face concave. Il ije faudrait pas pourtant porter un diagnostic trop absolu sur le siège de la maladie d'après la position seule, qui ne s'accorde pas toujours avec ce que nous venons do dire.

f. Fièvre. — Les symptômes fournis par la circulation ont une grande valeur; d'après mon observation, ce sont des guides sûrs pour déterminer le début, l'intensité, la durée et la marche de l'inflammation; toujours dans l'hépatite aiguë et récente, bien entendu, car il n'en est plus de même quand le malade se présente à une période avancée. Après l'accès de fièvre du début, dont nous avons parié, le pouls reste plein, dur et tendu, battant 92 à 112 pulsations à la minute; la peau est chaude et sèche, s'humectant seulement à la suite des paroxysmes qui surviennent presque tous les soirs. Le pouls, dur et plein, est ordinairement la mesure de l'intensité et de la durée de l'activité inflammatoire, et il est pour moi une indication de continuer les moyens actifs de traitement institués dès le début. Il n'est pas besoin que la peau soit chaude, quelquefois elle est fraîche et humide et le pouls conserve néanmoins sa tension; ce n'est que lorsqu'il la perd en même temps que les autres symptômes s'amendent, qu'on peut croire à une résolution de l'inflammation ; mais s'il devient irrégulier, concentré et plus fréquent, surtout s'il survient des frissons et des sueurs froides, alors sûrement le pus se fait. Quand l'abcès est formé, le pouls et la peau peuvent reprendre temporairement leur état normal ; mais le retour de l'intermittence des frissons et des sueurs indique toujours qu'il fait des progrès.

g. klhre. — Quand il existe, l'ictère est sans doute un signe précieux et qui indique ordinairement que c'est la portion de l'organe la plus profonde ou

la plus voisine de la vésicule du fiel qui est malade ; mais il n'est qu'exceptionnel, du moins au degré où l'on s'attend à le rencontrer ordinairement, ce qui fait qu'il faut rarement compter sur lui. dépendant, quand on a observé atienlivemcnt un grand nombre d'hépatites, on peut reconnaître presque toujours une teinte jaune paille delà peau; ce n'est pas de l'ictère, c'est seulement de la pâleur ictérique, accompagnée quelquefois d'une coloration plus foncée des conjonctives, et ne s'accompagnant pas du passage de la matière colorante de la bile dans les urines. Dans les seuls troubles de sécrétion du foie, comme la fièvre bilieuse ou l'ictère essentiel, la suffusion biliaire est toujours beaucoup plus prononcée que dans les lésions de tissu. La teinte paille s'accompagne de rougeur des pommettes, quand le travail de suppuration se fait ou est terminé.

h. Urines. — Elles sont ordinairement chaudes, assez peu abondantes et colorées en rouge ou comme de la bière, au début ; mais elles ne contiennent la matière colorante de la bile que quand l'ictère est prononcé, ce qui est rare. En général,' leur aspect est de peu d'utilité pour le diagnostic; elles ne présentent que les caractères généraux des maladies fébriles.

i. Fonctions digestives. — Les symptômes de l'estomac liés à l'hépatite n'ont rien de constant ni de caractéristique. On se demande comment il a pu exister une doctrine qui faisait de la gastro-duodénite la condition d'existence et le point de départ obligé de l'hépatite. On comprend que le voisinage du foie et de l'estomac rende fréquents les dérangements de l'un des deux organes, quand l'autre est malade ; mais ce n'est qu'une inlli^ience de voisinage ou, si l'on veut, de connexité fonctionnelle, et tous les symptômes d'embarras ou d'inflammation gastriques, qui accompagnent fréquemment les hépatites aiguës graves, ne sont que secondaires ou sympathiques par rapport à cette maladie. Je ne les ai jamais vus très- développés, et le vomissement m'a paru beaucoup plus rare que ne le disent les auteurs; la perte de l'appétit est seulement un obstacle fâcheux à la réparation des forces pendant les longues suppurations.

j. Dysenterie. — Il n'en est pas de même pour le gros intestin. La dysenterie à tous les degrés est presque toujours liée à l'hépatite, mais j'ai déjà dit, et nous verrons encore, de quelle façon : par l'endémicité. Ce n'est pas seulement une complication; elle a le plus souvent précédé l'hépatite, et ce serait plutôt celle-ci qui serait la complication. Ce sont deux effets dilTéreiils des mêmes causes endémiques ; il n'y a pas seulement coïncidence entre les deux maladies, comme l'ont dit la plupart des auteurs, il y a connexion intime et

HÉPATITE, — MARCHE, DURÉE ET TERMINAISON. 625

soiivclU iiilluence très-marquée do l'une sur l'aulrc, presque toujours de la dysenterie sur l'hépatite. L'apparition de la diarrhée ou d'un (lux de sang abondant, pendant le cours de l'hépatite, suffit pour en suspendre les symptômes et quelquefois pour l'arrêter; mais la nature gangreneuse de la dysenterie n'est que le signe d'une grande gravité de l'abcès du foie, parfois même de sa nature également gangréneuse.

k. Etat typhoïde. — Le système nerveux est rarement impressionné directement dans l'hépatite ; je n'ai que rarement rencontré des troubles de l'intelligence qui fussent liés à l'inllammation du foie ; la céphalalgie est môme rare. Mais dans le cours des hépatites à marche prompte et suraiguë, on observe dans les périodes endémi(jues graves un trouble de l'innervation se traduisant par des symptômes typhoïdes. L'ensemble de ces symptômes constitue parfois un état assez tranché pour que quelques médecins en aient fait la maladie principale et aient désigné alors l'alfection du foie sous le nom de fièvre typhoïde compliquée d'hépatite : cet état n'est qu'un masque particulier, une complication si l'on veut, et l'analomie pathologique ne légitime pas cette distinction. Il indique ordinairement la résorption des matières putrides ou seulement purulentes de l'abcès.

1. Fièvi^e paludéenne. — Enfin, il existe une complication de l'hépatite des régions chaudes, qui demande une sérieuse attention en raison de sa fréquence et quelquefois de sa gravité : c'est la complication de fièvre paludéenne, dont nos observations présentent quelques exemples. Je ne veux pas parler de Taccès d'invasion ni de la fièvre de suppuration, qui ont souvent les apparences de la fièvre intermittente paludéenne et ne sont que des symptômes, luais bien des accidents de forme pernicieuse, qui viennent s'enter sur la maladie du foie et qui sont dus à une complication de fièvre endémique. C'est, comme dans la dysenterie, la fornie algide ou la forme alaxique que prennent ces accidents, et ce n'est qu'à une époque déjà avancée et pendant la suppuration qu'on les observe habituellement. Il suffit, je pense, de signaler le fait pour apprendre à le reconnaître.

ARTICLE V. — MARCHE, DURÉE ET TERMINAISON

La marche de l'hépatite endémique a les plus grands rapports avec celle de la dysenterie grave; elle est exacerbante, à rechute et à récidive; c'est un caractère d'cndémicité. C'est ainsi qu'elle arrive à la chronicité^ présentant de i longs intervalles d'intermittence.

DUTUOIILAU. — 2= ÉDIT. 40

Sa durée est assez variable. Quand l'inllaminalion se termine par résolution, ses limites sont d'un à deux septénaires; mais quand la suppuration se déclare, il est presque impossible de lui assigner un terme fixe. Dans les cas de gangrène ou d'acuité très-grande, elle peut parcourir toutes ses périodes en huit ou dix jours ; mais quand l'abcès est enkysté et cause peu de phénomènes de réaction, il peut mettre un ou plusieurs mois, soit à se faire jour à l'extérieur, soit à déterminer la mort ; il peut même durer une ou plusieurs années. Il est à ma connaissance que des Européens partis des colonies après des abcès du foie ouverts par le bistouri ou rendus par les voies naturelles, et guéris en apparence, ont succombé longtemps après à de nouveaux abcès; d'autres ont gardé des abcès en suppuration pendant des années. L'infortuné Delord, à qui nous devons une bonne thèse sur les maladies du Sénégal, et qui dit luimême avoir porté jusqu'en France un abcès du foie qu'il a rendu par l'expectoration, a succombé plus tard à cette même maladie pendant une campagne entreprise avec les apparences d'une bonne santé.

Quant à la terminaison, elle a lieu par résolution ou par suppuration. J'ai dit que je n'avais pas trouvé de liens de pathogénie, de succession ou de nature, entre les diverses transformations ou dégénérescences du foie et son inflammation aiguë ou chronique.

La résolution de l'inflammation est la terminaison la plus heureuse et aussi la plus commune en temps d'endémie bénigne. C'est toujours l'état du pouls qui est le guide le plus sûr pour la bien apprécier : tant qu'il est dur et plein, soyez sûr qu'elle n'est pas arrivée, quand bien même la chaleur, la douleur et les autres symptômes auraient beaucoup diminué. D'après mes observations, elle se fait sans crise; je n'ai jamais vu survenir les évacuations copieuses qui l'accompagnent, d'après le^ auteurs, et qui doivent être très-rares.

La suppuration est la règle pendant les périodes endémiques graves ou quand l'hépatite succède à la dysenterie intense; mais l'abcès une fois formé suit une direction très-variable. Voici ce qui est noté dans le relevé d'autopsies dont j'ai déjà p?irlé : 30 fois sur 66 la mort est survenue avant que l'abcès se soit rompu ou ait été ouvert ; 25 fois le pus a rompu ses digues et s'est ouvert dans les organes voisins ou dans les cavités naturelles en rapport direct avec l'abcès, et cela de la manière et dans les proportions suivantes : 2 fois dans la plèvre, 10 fois à travers le poumon et les bronches, 1 fois dans l'estomac, 1 fois dans le gros intestin, 7 fois dans le péritoine, k fois dans le tissu cellulaire abdominal ; l'abcès a été ouvert 11 fois par le bistouri et ne s'est pas ouvert spontanément une seule fois à l'extérieur. Les directions indiquées

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encore par les auteurs, telles que l'ouverture dans le péricarde, dans la veine cave, dans les reins, les migrations plus ou moins lointaines sous la peau, etc. , doivent être très-rares.

11 résulte de ce relevé que c'est par la violence et le caractère grave de l'inflammaiioii ou par les symptômes généraux qui l'accompagnent, que la mort arrive le plus souvent dans les abcès du foie suite d'hépatite. Quand l'abcès se rompt spontanément, ce n'est que dans les cas rares où cette rupture se fait dans un organe par lequel le pus est conduit au dehors sans causer de lésion grave, que la guérison peut avoir lieu. Il est remarquable que pas une fois, a ma connaissance du moins, l'ouverture se soit faite spontanément à l'extérieur; peut-être est-ce parce que dans les cas où cela aurait pu avoir lieu, on a pratiqué auparavant l'ouverture artificielle; c'est pourtant une raison pour ne pas compter sur les seuls efforts de la nature.

J'ai dit que j'avais trouvé sur le cadavre des traces de cicatrisation qui semblent prouver que l'abcès peut disparaître par la seule délitescence. Voici uu fait d'observation clinique qui ne m'a pas laissé de doute sur ce mode de terminaison.

Observation XIII. — : Abcès du foie fluctuant, guéri sans évacuation spontanée ou artificielle du pus. — Zepfel (Antoine), âgé de îingt-trois ans, fusilier au 2*^ régiment de marine, ayant eu quatre attaques de dysenterie pendant ses dix-huit mois de colonie, entre à l'hôpital, en juillet 18Zi8, avec les symptômes les mieux caractérisés de l'hépatite aiguë. La maladie parcourt ses périodes et au bout de douze jours des frissons et des sueurs annoncent la formation du pus. La douleur et la fièvre cessent aussitôt, mais le côté se dilate ; les côtes sont fortement écartées et au milieu de l'espace des deuxième et troisième fausses côtes on ne tarde pas, chose assez rare, à percevoir de l'empâtement et de l'œdème, puis de la fluctuation. L'état général du malade étant excellent, et le résultat d'une ouverture d'abcès du foie étant toujours très-douteux, j'attends pour employer le bistouri que le pus soit encore plus superficiel et mieux localisé. J'ai ouvert cependant d'autres abcès du foie qui étaient loin d'offrir ces conditions favorables, mais pour lesquels l'état grave du malade était une indication urgente. L'appétit s'étant réveillé, j'en profite pour donner des aliments et du viîi, et je ne suis pas peu étonné, à dater de ce moment, de voir la saillie de l'abcès diminuer, les côtes s'abaisser et reprendre leur place, la dilatation du côté disparaître complètement; en un mot, de constater la disparition successive de tous les signes de la collection purulente en même temps que l'état du malade devient des plus satisfaisants et lui permet

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de sorlir parfaitement gn6ri, le 6 novembre. Après cela, je revois Zepfel deux fois pour un point de côté peu prononcé et sans aucun signe de suppuration : c'était un peu d'hépatite chronique qui plus tard aurait pu de nouveau devenir un abcès, mais que le retour en France, qui s'est effectué auparavant, aura fait disparaître complètement, bien que je ne voulusse pas l'affirmer.

Ce qui me paraît positif dans ce fait, c'est qu'un abcès de la face convexe du foie, correspondant aux fausses côtes et ne pouvant trouver d'issue, d'après sa position, qu'à travers la peau ou le poumon, a disparu régulièrement sans secousse et sans crise, et que cette terminaison ne s'explique pour moi que par la délitescence.

Pas plus pour les abcès que pour l'innammation pure, je n'ai observé les crises favorables par hémorrhagie nasale ou intestinale, flux urinaire, diarrhée bilieuse, transpirations abondantes, signalées par Boerhaave. L'apparition ou le retour de la dysenterie n'a jamais eu non plus d'effet critique et n'a été souvent qu'un danger de plus.

ARTICLE VI. — DIAGNOSTIC

Après l'étude analytique que nous avons faite de tous les symptômes, il me semble difficile de confondre l'hépatite qu'on observe dans les foyers endémiques des climats chauds avec une autre maladie. Les affections de la plèvre, du poumon et de l'estomac sont les seules qui pourraient faire naître quelque doute sur le diagnostic. Mais, outre que la pleurésie et la pneumonie aiguë ou chronique sont très-riires sous les tropiques, l'absence de tout signe sléthoscopique, coïncidant avec la douleur de côté et la gêne de respiration, fera toujours éviter l'erreur ; et quand, à une date avancée de l'hépatite, on viendra à constater des signes du côté de la poitrine, c'est que la suppuration aura déjà été reconnue et que l'abcès aura pris celle direction. Pour ce qui est de la gastrite, qui pourrait être prise pour l'hépatite restreinte du lobe gauche, ou pour l'hépatite profonde et ne donnant lieu à aucun développement anormal du foie, la localisation de la douleur, la gêne de respiration, les signes de la suppuration, viendraient bientôt éclairer le diagnostic; les signes physiques de l'hépatite peuvent être masqués au début par des troubles fonctionnels de l'estomac, mais ils finissent toujours par devenir apparents quand une maladie plus intense ne les domine pas. Cette maladie est presque toujours la dysenterie grave ; je ne connais guère que l'intensité de la fièvre qui puisse faire