HÉPATITE. — DIAGNOSTIC

soupçonner l'inllammation du foie pendant l'explosion d'une dysenlei ic gangrénouse ; car alors la douleur caractéristique et les signes physiques manquent presque toujours.

Pour ce qui est de l'abcès, il n'est pas toujours facile de le diagnostiquer. Cependant, quand on a pu suivre l'inflainniation dès son début, quand on a constaté les frissons, les sueurs, la petitesse et la fréquence du pouls, l'intermittence et le caractère lancinant de la douleur, qui sont les signes assurés de la formation du pus, on peut conclure à la formation de l'abcès. Il faut être en garde, ainsi que je l'ai dit, contre l'amélioration apparente qui se fait alors dans l'état local des parties comme dans l'état général du malade ; et, bien qu'un abcès formé puisse disparaître et que cette amélioration puisse être réelle et définitive, il faut surveiller attentivement le malade, et bientôt on verra les frissons et les sueurs revenir, la petitesse du pouls augmenter, les élancements devenir plus sensibles. Mais c'est surtout l'état de la respiration qui éclaire : si elle est courte, si la parole est entrecoupée, bien que le malade ne s'en plaigne pas, soyez sûr qu'il y a abcès. Plus tard se déclareront les phénomènes susceptibles d'indiquer la direction qu'il prend; mais il ne faut pas attendre ce moment pour le reconnaître.

Quand l'inflammation est profonde, intense, de mauvais caractère, qu'il y a abcès gangréneux, l'état général est beaucoup plus grave; il ne se fait pas de détente au moment de la formation du pus, les frissons et les sueurs sont plus marqués, la physionomie s'altère, des symptômes typhoïdes apparaissent, et le malade peut succomber avant que les signes extérieurs de l'abcès se soient montrés. Mais quand ceux-ci peuvent être constatés, il deviennent le critérium du diagnostic. Ils se résument dans la saillie en pointe ou seulement en voûte de la région malade, dans l'œdème du tissu cellulaire, dans la douleur localisée sur un point de la tumeur, et dans la fluctuation, quand on est assez heureux pour la percevoir.

Bien que les différents sièges de l'inflammation ne constituent pas, à vrai dire, de variétés de la maladie, il est bon de savoir les distinguer. On peut les ranger sous trois chefs principaux : la face convexe, la face concave et le centre de l'organe.

L'hépatite de la face convexe est accompagnée généralement d'une douleur plus vive, plus superficielle, correspndant à un point des intervalles des fausses côtes, quelquefois cependant à la paroi abdominale quand le foie déborde beaucoup en bas, ou aux lombes quand l'inflammation est près du bord postérieur. La gêne de respiration est très-prononcée, et chaque inspiration

éveille la douleur du foie; elle s'accompagne d'une petite toux sèche, assez semblable à celle de la pleurésie. La douleur d'épaule, avec ses variétés de siège et d'intensilé, est presque constante. L'ictère est très-rare, la pAleur iclérique elle-même peu prononcée, à moins que l'inflammation ne s'étende profondément jusqu'à la vésicule {obs. II). Enfui les signes de lésion pulmonaire ne tardent pas à se montrer, quand il doit y avoir élimination par les bronches.

Dans l'hépatite de la face concave, la douleur est moins intense et a son siège sur un des points du rebord des fausses côtes, depuis l'épigastre jusqu'à l'hypochondre ; les douleurs sympathiques se font sentir sur les divers points de l'abdomen que j'ai indiqués. La gène de respiration est moins forte, et ce n'est que par de profondes inspirations qu'on parvient ordinairement à réveiller la douleur de côté. Le développement du foie se fait surtout en bas, et son augmentation n'a aucun effet sur les bruits respiratoires. L'ictère apparaît plus souvent, mais il est loin d'être constant ; les troubles de l'estomac sont plus prononcés, mais il ne paraît pas que cette hépatite soit plus souvent liée que la précédente à la dysenterie. Le décubitus latéral droit était impossible dans le cas précédent, c'est le gauche qui est le plus gênant ici ; mais dans les deux cas l'attitude habituelle est le décubitus dorsal.

Quant à l'hépatite centrale, elle tient le milieu entre les deux précédentes. La douleur est souvent vague, profonde, difficile ou impossible à atteindre par la pression, accompagnée pourtant de gêne de respiration et assez souvent de douleur d'épaule. Le développement du côté est ordinairement peu prononcé; l'ictère est plus fréquent, les troubles fonctionnels de l'estomac ont plus d'activité.

Tels sont les éléments qui rendent le plus souvent facile le diagnostic de l'hépatite des régions tropicales, observée sur le théâtre même de son endéraicité. Mais, je le répète, il faut pour cela qu'gn ait affaire à une maladie récente dont on a pu suivre la marche dès le début, ce qui arrive très-fréquemment .^ur les lieux mêmes. Personne plus que moi ne reconnaît les difficultés dont s'entoure ce diagnostic, quand la maladie s'accompagne de complications graves ou qu'elle ne se présente qu'à une date avancée de son existence. Il n'est peut-être pas un médecin, quelque expérimenté, qu'il soit dans la pratique médicale des régions chaudes, à qui il ne soit arrivé de trouver sur le cadavre des inflammations ou des abcès du foie qui n'avaient pas été soupçonnés pendant la vie. La dysenterie grave est la cause la plus fréquente de cet ignorance dans laquelle reste le diagnostic; mais la lièvre pernicieuse et la fièvre

HÊPATlTli. — PRONOSTIC. 631

jaune y prêtent également. J'ai vu un malade, entré à l'hôpital pour un accès |)ernicieux ataxique, pendant lequel il s'échappa de son lit et alla se jeter dans mi bassin d'eau froide, présenter à l'autopsie un vaste abcès du foie; j'en ai vu d'autres parcourir toutes les périodes de la fièvre jaune avec des abcès qui passaient inaperçus.

ARTICLE VII. — PRONOSTIC

L'hépatite aiguë simple et primitive n'est pas une maladie grave, et presque toujours un traitement actif et bien dirigé en obtient la guérison : je n'ai pas vu la mort survenir une seule fois par le fait seul de l'inflammation et avant la suppuration. Mais il n'en est plus de même quand celle-ci s'est déclarée : la mort est la règle très-générale des abcès du foie. Heureusement les cas d'hépatite simple sont les plus fréquents en temps d'endémie bénigne, c'est-à-dire la plupart du temps ; néanmoins la propriété qu'a la maladie de récidiver, fait disparaître ce bénéfice, et si le malade reste plongé dans les foyers endémiques, elle arrive tôt ou tard à la suppuration; de sorte qu'en définitive, si l'on guérit bon nombre de maladies, on sauve peu de malades. Cinq fois au moins sur six, les abcès sont au-dessus des ressources de l'art, soit que la mort arrive par la gravité des symptômes et sans qu'il y ait eu rupture ou ouverture spontanée, soit que l'abcès se soit ouvert dans une cavité fermée ou dans un organe voisin. Dans ce dernier cas, pourtant, la nature peut faire les frais de la guérison, et si l'organe intéressé n'est pas trop altéré, le pus peut s'écouler complètement au dehors et la cicatrisation se faire. Nous avons vu que c'est par le poumon que cette élimination a lieu le plus fréquemment; mais c'est aussi la voie la plus funeste par laquelle elle puisse se faire, car pour quelques guérisons connues, combien de morts! On comprend en effet qu'il est diflicile qu'un trajet fisluleux seulement se forme de l'abcès aux bronches moyennes, et que le poumon est exposé, comme nous l'avons constaté plus d'une fois, à être détruit lui-même par la suppuration, et à devenir alors la cause principale de la mort. L'ouverture dans l'estomac et l'intestin est plus favorable, mais elle est aussi plus rare; peut-être pourtant passc-t-elle quclquelois inaperçue. Enfin, alors même qu'on peut atteindre l'abcès par les moyens chirurgicaux^ ce qui est le cas le plus désirable, on est encore loin d'avoir sauvé le malade; il meurt souvent, soit d'épuisement causé par l'abondance de la suppuration, soit par différentes complications. Si je m'en rapporte à quelques faits qui me sont connus, l'abcès ainsi guéri n'est pas le dernier mot de cette terrible ma-

ladie, qui peut reparaître plusieurs années après et loin de ses foyers endémiques.

J'ai dit que la guérison de l'abcès du foie pouvait avoir lieu sans rupture spontanée et sans ouverture artificielle, par la seule disparition du pus ; mais il faut peu y compter tout eu faisant ce qu'il faut pour l'obtenir.

ARTICLE VIII. — ÉTIOLOGIE.

J'ai fréquemment parlé des affinités de plus d'une sorte qui existent entre la dysenterie et l'hépatite endémique ; il me sera facile de faire voir que les conditions identiques dans lesquelles elles se développent donnent encore plus de force à ces affinités.

La répartition de l'hépatite dans les foyers endémiques de nos colonies tropicales est la même que celle de la dysenterie, avec cette différence que ce n'est pas avec le chiffre absolu de celte dernière maladie qu'elle est en rapport, mais bien avec sa gravité exprimée par le chiffre de ses décès. C'est à la Martinique et au Sénégal qu'elle fait, par conséquent, le plus de victimes et qu'elle se montre le plus souvent avec la purulence qui est le caractère de son endémicité. A Cayenne, elle est tellement rare que Segond n'en a pas parlé, et que M. Laure, tout en disant à propos de la dysenterie que ces deux maladies « sont liées par une intime relation de causalité », ne lui a pas consacré de mention particulière dans sa brochure. Et pourtant, quand des causes particuhères, comme l'expédition de Kourou, ont fait naître dans cette colonie des épidémies de dysenterie grave, les abcès du foie se sont montrés ; Campetleur a consacré un mémoire. A la Réunion enfin, les hépatites et les abcès du foie sont en rapport de chiffre avec la dysenterie grave.

En Algérie, tous les médecins qui ont traité de l'hépatite ont également signalé ce parallélisme de répartition géographique entre la dysenterie et l'hépatite, et M. Boudin l'a mis en évidence dans un tableau (1) où sont résumés comparativement les admissions dans les hôpitaux et les décès parmi les troupes anglaises dans les diverses possessions britanniques, et duquel il résulte qu'à la côte occidentale d'Afrique et dans l'Inde, à Madras particulièrement, l'hépatite a beaucoup plus d'intensité qu'aux Antilles. Mais en envisageant, non plus les climats ou les contrées en bloc, mais les foyers locaux dans chaque climat ou dans chaque colonie, nous trouvons que la Martinique ne le cède en rien au

(1) Boudin, Traité de géographie et de statistique médicales. Paris, 1857, t. II, p. 546.

HÉPATITE. — ÉTIOLOGIE. 633

Sénégal pour l'inlcnsité de l'Iiépatite (1). Voici, pendant six ans, le relevé des dysenteries et des hépatites dans chacune de ces deux localités :

Morts.

Admis [inui' liHpntito. Morts.

Saint-Pierre (de 1846 h 1851)

Saint-Louis (de 1853 h 1858)

Un tableau détaillé, représentant par trimestre le mouvement des maladies internes à l'hôpital de Saint-Pierre, pendant les six années indiquées plus haut, et donnant parallèlement le chiffre de toutes les maladies, celui des dysenteries et celui des hépatites, admissions et décès, fera mieux ressortir encore l'endémicité que nous voulons mettre hors de doute (voyez p. 634).

Il résulte de ce tableau : 1° que le chiffre des hépatites suit parallèlement celui des dysenteries, soit dans sa marche ascendante, soit dans sa marche descendante ; 1° qu'il y a pour l'une comme pour l'autre maladie des périodes d'intensité qu'on pourrait appeler épidémiques, et des périodes de bénignité où le chiffre des malades et celui des décès s'abaissent de plus des deux tiers, ainsi qu'on peut le voir en comparant les années 1848 et 1851 ; 3° que les dysenteries et les hépatites réunies forment presque toujours la moitié environ du chiffre total des maladies internes ; k° que dans les périodes d'endémie grave, comme en 1848, le rapport des cas d'hépatite à ceux de dysenterie est comme 1 est à 8, tandis que dans les périodes bénignes, en 1851, il est comme 1 est à 9; 5° que le rapport des décès de ces mômes maladies est comme 1 est à 3 2/3 dans le premier cas, comme 1 est à U 1/2 dans le second.

On remarquera aussi que le chiffre relativement élevé et l'existence non interrompue de l'hépatite sur cette statistique sont une preuve incontestable d'endémicité. Encore ces chiffres sont-ils bien au-dessous de la réalité, car ils ne représentent que les hépatites assez intenses pour primer la dysenterie, et ne mentionnent pas les complications nombreuses qui s'observent dans le cours de cette dernière maladie.

Mais y a-t-il dans le climat météorologique un élément auquel on doive plus particulièrement attribuer cette fréquence? On a accusé la chaleur d'être cette cause particulière; l'élévation de la température moyenne qui est la caractéristique des climats chauds est sans doute pour beaucoup dans l'cndémi-

(1) De même que la dysenterie, l'iicpatilc a beaucoup diminué à Saint-Pierre, où il y a un douzième d'arrivés.

cité, mais il n'est pas prouvé qu'elle ait une action directe sur la maladie, puisque hors de ces climats elle n'est plus nécessaire, comme le prouvent les faits qu'a recueillis M. Louis, et dont quelques-uns se sont déclarés pendant les mois les plus froids de l'année. Dans les pays équatoriaux eux-mêmes,

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