ARTICLE IX. — NATURE

Par ses phénomènes pathologiques et par ses caractères anatomiques, la purulence surtout, l'hépatite endémique des régions tropicales se range, comme celle de tous les pays, parmi les phlegmasies parenchymateuscs. Mais après l'avoir ainsi classée, a-t-on tout dit sur sa nature ? Évidemment, non ; ce serait méconnaître les particularités qui en font une maladie de localités spéciales ; la fréquence constante de ses cas dans ces localités, sa tendance aux récidives et à la chronicité, qui lui donnent, comme à la fièvre et à la dysenterie, le caractère de maladie endémique ; enfin el par-dessus tout, sa purulence et l'abcès qui en est la conséquence, qu'on ne peut regarder comme des accidents et qui sont bien les effets de l'endémicité. A tous ces titres, l'hépatite endémique des régions équatoriales est une maladie spéciale, qui doit les caractères qui la distinguent à une cause locale, probablement h un élément infectieux, à un miasme qui, selon toute apparence, est le même que celui de la dysenterie, laquelle sévit à côté d'elle et ne s'en sépare pas. Endémicité et

(1) Rouis, Recherches sur les suppurations endémiques du foie, d'après les observalions recueillies dans le nord de l'Afrique. Paris, 1860.

spécialUé, ou même spécificité, sont donc les caraclèrcs de sa nalure indamniatoire.

A. Trakcment médical. — Les indications du traitement de l'hépatite et la puissance des moyens dont il se compose doivent se déduire d'abord de la nature phlegmasique de la maladie, puis de sa date récente ou ancienne, de son état aigu ou chronique, de sa simplicité enfin, ou de ses complications. Il faut avoir présent h l'esprit que la purulence est ici le caractère spécial de l'inflammalion, et, dans l'impossibilité de lui opposer une médication substitutive directe, comme on le ferait pour une inflammation extérieure de celte nature, se rappeler que le foie n'est pas seulement un organe sécréteur, mais aussi un organe de circulation, et que, eu égard à la grande vascularilé de son parenchyme et aux rapides progrès que doit y faire l'inflammation, c'est tout d'abord l'évacuation d'une notable partie du sang qui le pénètre qui semble l'indication la plus rationnelle et la plus urgente à remplir. Les conditions diverses de date et de forme dont nous avons parlé plus haut, et desquelles dépend d'ailleurs la constitution du malade, font seulement varier la quantité de sang à évacuer, mais ne changent pas l'indication, qui est toujours de dégorger l'organe congestionné. Comme pour le poumon enflammé, les saignées générales et locales me semblent les moyens les plus sûrs et les plus prompts pour atteindre ce but, et c'est à elles que j'ai eu principalement recours dans ma pratique.

Comme pour le poumon aussi, cependant, ce résultat a été poursuivi pour le foie à l'aide d'un hyposthénisant puissant de la circulation, l'émétique. Les traditions médicales restent souvent dans les localités comme dans les écoles. Thévenot avait expliqué la fréquence de l'hépatite, au Sénégal, par la rareté des maladies pulmonaires. Ce rapprochement pathologique a sans doute fait naître chez ses successeurs l'idée d'une même thérapeutique dans les maladies du foie et du poumon. Ainsi, M. le docteur Béranguier écrit (1) : « La similitude des symptômes de l'hépatite avec ceux de la pneumonie m'a fait entrevoir que les deux afl^ections étaient susceptibles de se prêter h un traitement analogue, et les résultats obtenus ont justifié mon opinion. Sur 5 malades entrés à l'hôpital avec le cortège des symptômes aigus de l'hépatite : douleurs pongitives à la région du foie, s'irradiant à l'épaule droite, accompagnées

(1) Bôranguier, Service médical de l'hôpital de Sainl-Louis, trimcslre île 1854.

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d'une réaction fébrile intense et de diiïicnltés de respirer, langue saburralc, urine rare et rougeâtre, j'ai prescrit l'émétique à dose conlro-stimulante, en même temps que des applications de sangsues ou de vésicaloires étaient faites. Chez presque tous, la tolérance s'est promptement établie, et deux ou trois potions stibiées ont suffi pour amener la résolution de la plilegmasie. Tous les symptômes d'acuité se dissipaient avec une rapidité qui nous étonnait. Le traitement nous a paru si heureux dans ses résultats, que nous nous sommes décidé à l'employer désormais d'une manière exclusive dans tous les cas qui se présenteront. Nous attendons que les espérances que nous fondons sur cette médication se trouvent justifiées par un plus grand nombre de faits pour rédiger un travail spécial sur sa valeur réelle. » J'ignore si ce travail a paru, mais les espérances de Béranguier se sont probablement réalisées ; car, après lui, M. le médecin en chef Lepetit a eu beaucoup à s'applaudir de cette médication, et plus tard encore (1858) M. Thèse l'a préconisée dans ses rapports dans les termes suivants : « Nous avons obtenu d'heureux' résultats de l'emploi combiné des émissions sanguines locales et, des potions stibiées. L'émétique à dose rasorienne réussit à merveille, et quoique les préparations mercurielles rendent d'immenses services dans les maladies du foie, nous leur préférons souvent, dans l'hépatite dégagée de toute complication dysentérique, le tartre stibié. Nous terminons par les frictions mercurielles, les vésicaloires et l'eau de Vichy. »

On remarquera qu'il s'agit ici d'une médication contro-stimulante, sédative, et que la recommandation d'obtenir la tolérance exclut l'action vomitive, ce qui diffère beaucoup du genre de traitement par les vomitifs employés comme révulsifs énergiques ou conmie agents de pression mécanique sur le foie par l'acte vomitif, ainsi que le conseille M. Haspcl (1). Quoique ne l'ayant pas expérimentée, je serais disposé à mettre en usage la première de ces deux médications par l'émétique, surtout concurremment avec les saignées ; mais je crois que la seconde n'est pas sans danger.

La médication par les composés hydrargyriques, calomel h l'intérieur, onguent napolitain en embrocations, employée après les premières saignées, a aussi une double action altérante et révulsive, dont les bons effets ont été constatés. Les purgatifs légers eux-mêmes trouvent leur indication contre l'élément dysentérique et comme évacuants dérivatifs. Puis arrive un moment où un révulsif cutané puissant devient le complément nécessaire du traitement. Le

(1) Haspel, Maladies de l'Algérie. Paris, 1850, t. I, p. 289.

traitement chirurgical est enfin Yultima ratio de l'abcès bien caractérisé. Entrons maintenant clans les détails.

Moins l'hépatite a d'invasion, plus le traitement actif qui lui convient a de chances de succès ; aussi ne doit-on pas se laisser arrêter par la crainte d'une complication paludéenne que poun'aient inspirer quelques accès de fièvre au début, et attaquer franchement la maladie. Si le pouls est plein et tendu et la douleur intense, il faut pratiquer immédiatement une saignée du bras de 500 grammes, et, si c'est le matin qu'on a vu le malade, prescrire le soir une application de ventouses sur tout le côté. Le lendemain, si les choses sont dans le même état, on revient à une saignée de 400 grammes le matin et à une application de sangsues le soir. Si la constitution du malade et l'intensité des symptômes le permettaient, on reviendrait à une troisième saignée plus petite, de même que dans des conditions opposées on se bornerait à une petite saignée du bras ; mais tous les jours, tant que dure la tension du pouls, il faut faire deux, puis une application de sangsues; les grands ou les demi-bains, les cataplasmes émollients, suivront ces applications. Je répète que la tension et la dureté du pouls doivent seules mesurer le nombre des saignées locales, sans négliger toutefois la constitution du malade (1).

Le vomitif et le purgatif trop actifs doivent être bannis du traitement de ces premiers jours ; leur action excitante et l'effet mécanique du premier sont plutôt à redouter qu'à provoquer. Le calomel lui-même, malgré son action élective sur le foie, ne convient pas dès les premiers moments; il faut attendre que l'orgasme inflammatoire soit un peu apaisé, et le donner à la dose de 1 gran)me uni à 5 centigrammes d'opium en trois ou quatre prises, qu'on répète plusieurs jours de suite et ordinairement jusqu'à ce que la salivation arrive; car il m'a semblé, contrairement aux observations qui ont été faites en Algérie, que dans beaucoup de cas la salivation était le meilleur indice de l'action curative du calomel, bien que cela ne soit pas absolu; que, par conséquent, c'est son absorption et son action altérante qu'il faut poursuivre. Comme évacuant, le petit-lait manné excite moins et me paraît un bon modificateur des sécrétions hépatique et intestinale; je le donne pendant plusieurs jours.

C'est après la première saignée, ou sans elle quand le malade est trop faible, mais toujours concurremment avec les saignées locales, sur le point doulou-

(1) Aujourd'hui je serais sans doule moins prodigue d'émissions sanguines que je l'étais il y a dix-huit ou vingt ans ; on subit toujours plus ou moins l'influence de doctrines régnantes. Ce que je puis alTlrmcr, c'est que n'agissant pas par système et observant avec soin, je n'ai jamais eu à regretter ma pratique.

G^lO MALADIES ENDÉMIQUES.

l eux, que convient la potion slibié, quand on juge à propos de remployer ; on peut la donner plusieurs jours de suite, à la condition d'éviter le vomissement.

Quand ces moyens ne sont pas parvenus à enlever rindammation, qu'il reste de la douleur et de la gêne de respiration, un moyen qui réussit souvent à tout calmer, c'est un large vésicatoire sm"le côté malade ; pour cela, il faut qu'il n'y ait pas encore de signe de suppuration. Ou panse à suppurer, et l'on fait pendant quelques jours, à sa surface, des embrocations d'onguent mercuriel, qui favorisent l'absorption et dissipent les restes de l'engorgement. Il ne faut pas néanmoins abuser des vésicaloires ; c'est un excitant inopportun au début, et trop tard, si l'abcès est formé, il peut gêner le diagnostic et rendre plus douloureux le traitement chirurgical.

Quand, malgré tous ces moyens, les frissons répétés annoncent la suppuration, le traitement doit changer ; il faut se borner à combattre les symptômes généraux et les complications, surveiller la marche de la suppuration et la direction que tend à prenâre l'abcès. II n'est pas rare que de véritables accès pernicieux viennent compliquer la maladie à ce moment ; mais lors même que sans complication palustre, les frissons et les sueurs de la suppuration fatiguent beaucoup le malade, il est convenable, dans les deux cas, de donner le sulfate de quinine à la dose de 1 ou 2 grammes, et d'y ajouter des frictions à la peau avec la teinture d'Huxham quininée. Les cataplasmes et les frictions camphrées sur le côté ont pour but de calmer et de faciliter une bonne suppuration. Contre les symptômes graves de dysenterie on doit se borner au calomel, au petit-lait manné et aux lavements appropriés à la nature des selles. Quand on aura reconnu qu'il ne se forme aucune tumeur, aucun point fluctuant, et que l'abcès n'a pas de tendance à s'ouvrir à l'extérieur, le rôle du médecin se bornera à l'expectation. La rupture dans une des cavités fermées ne laisserait pas beaucoup plus de ressource pour agir, en raison des accidents graves qui ne larderaient pas à enlever le malade; celle qui a lieu dans la plèvre, cependant, n'est pas immédiatement mortelle, et l'on pourrait lui opposer la thoracocentèse. Quand c'est dans le poumon que l'abcès a de la tendance à se creuser un passage, il faut ausculter attentivement matin et soir, se convaincre que c'est de ce côté que va se porter tout le danger désormais, et employer les vésicaloires et les calmants intérieurs contre la bioncho-pneuraonie. Si le pus se faisait jour par l'estomac ou le tube digestif, il s'annoncerait par les vomissements ou par les selles, et c'est seulement par les boissons adoucissantes et les lavements émollients qu'il faudrait en favoriser l'évacuation.

B. Traitciuout «hirursîcai. — Eiiliii, quand l'abcès vient faire saillie h rextérieur, alors seulement il est accessible au irailemeut chirurgical. Le premier soin est de s'assurer du point par lequel on peut l'attaquer; car trèssouvent la tumeur n'a pas de sommet en pointe et n'offre qu'une masse arrondie dans laquelle il faut chercher le point le plus rapproché du pus. Quand il est situé derrière les fausses côtes, la saillie ne peut dépasser les os que quand les tissus sont assez amincis pour permettre au pus de soulever la peau à travers les intercostaux, et alors la fluctuation est sensible et permet de trouver facilement le sommet de la tumeur. A l'abdomen également, quand la fluctuation devient manifeste, ce ne peut être qu'après avoir usé ou détruit une grande épaisseur de tissus, et l'on peut placer le sommet de l'abcès au point le plus fluctuant. Mais quelquefois la fluctuation est Irès-obscure ou même tout à fait insensible, et pourtant il est urgent d'ouvrir, si l'on ne veut pas voir succomber le malade aux accidents généraux. La palpalion pratiquée avec soin peut encore, dans ce cas, faire reconnaître le sommet de la tumeur : si l'on rencontre un point circonscrit beaucoup plus douloureux que les autres et s'il y a œdème sur ce point, soyez sûr que c'est celui où le pus est le plus fafcilement accessible.

On n'a pas tout fait cependant pour la sécurité de l'opération quand on a précisé le point le plus superficiel de l'abcès ; il faut encore être sûr que dans ce lieu existent des adhérences du péritoine. Pour cela les signes sont assez incertains. Quand la fluctuation est manifeste, cependant, il ne peut pas y avoir doute, car pour arriver là, elle a dû user ou détruire une partie îles tissus qui séparent le pus de la peau, ce qui ne peut pas se faire sans que des adhérences se soient établies; mais je crois qu'on se trompe quand on dit que l'cmpâlement œdémateux du tissu cellulaire est un signe certain d'adhérence; c'est l'indice de la suppuration quand il existe, ce qui n'est pas constant ; mais ce n'est pas le signe des adhérences péritonéales. En voici la preuve :

Observation XIV. — Abcès ouvert prématurément avec le bistouri; épanchement de pus dans V abdomen. Mort. — Bosc (Louis), vingt-sept ans, soldat de marine, deux ans de colonie, deux entrées à l'hôpital de Fort-de-Francc pour colique sèche, première attaque de dysenterie et première entrée à l'hôpital de Saint-Pierre, le 10 juillet 18Zi8.

II accuse deux jours de maladie, pendant lesquels il a éprouvé des douleurs à l'épigastre avec nausées et vomissements bilieux ; cinq ou six selles liquides sanguinolentes, par vingt-quatre heures ; accès de lièvre précédé de frisson,

nUTROlII.AU, — 2° KDiT. ^1

qui persiste encore à son entrée. La peau est chaude et aride, le pouls plein, dur et fréquent, la face vultueuse ; la douleur est fixée à l'épigastre et à l'ombilic ; tension de cette région avec matité sans saillie ; léger ictère, peu de gêne de respiration. — Saignée, cataplasmes, lavements.

Le 11 et le 12, accès de fièvre intense, douleur toujours localisée à l'épigastre, symptômes gastriques prononcés, douze selles sanglantes sans ténesme. — Saignées locales par les ventouses et les sangsues ; bains et cataplasmes.

Pendant les six jours suivants, le pouls reste tendu, mais les accès de fièvre ne reviennent pas; la respiration est plus gênée, bien que la douleur n'ait pas changé de siège ; les symptômes gastriques restent les mêmes, mais les selles s'améliorent. — On applique de nouvelles sangsues et l'on donne le calomel.

Du 20 au 25, nouveaux accès de fièvre avec frisson, auxquels succède un mouvement fébrile continu ; augmentation de la gêne de respiration, de l'anxiété cl de la douleur épigastrique. — On donne de l'opium et du sulfate de quinine.

Le 7 août apparaît une douleur à l'hypochondre droit„au-dessous du rebord des fausses côtes, avec douleur à l'épaule coriespondante ; cette région est dure et mate dans une assez grande étendue ; la douleur y devient de plus en plus vive, et bientôt on y aperçoit une saillie en voûte, qui augmente tous les jours. La peau reste couverte de sueur, le pouls est de plus en plus petit et serré, les forces sont affaissées ; l'ictère ne s'est pas accru, la douleur de l'épigastre et les symptômes de dysenterie se sont calmés depuis l'apparition de la tumeur du côté.

Enfin, le 22, c'est-à-dire trente-deux jours au moins après les premiers signes de suppuration, la saillie du foie, au-dessous du rebord dès fausses côtes, ne laisse plus de doute sur la présence de l'abcès sur ce point ; le sommet n'est pas saillant et la fluctuation est très-obscure, mais il existe de l'empâtement et de l'œdème de la peau. Sur ce dernier signe, on plonge le bistouri à travers une incision préalable des téguments, faite vers le milieu de l'espace qui sépare l'angle des côtes de l'appendice xiphoïde.

Presque aussitôt après l'opération, des symptômes de péritonite se déclarent, et le malade succombe le jour même.

Autopsie vingt heures après la mort. — A l'ouverture de l'abdomen on trouve un épanchement abondant formé par un liquide séro-purulcnt qui a déjà déterminé une péritonite adhcsive. Ce liquide provient de l'abcès du foie dont l'ouverture est béante et n'a pas contracté d'adhérences avec le feuillet pariélal du péi'iloinc. La glande hépatique a un volume énorme, sa couleur

HÉPATITE. — THAITLMENT. 643

est pâle el elle n'a contracté d'adhérences extérieures sur aucun point; près du bord antérieur de la lace convexe du grand lobe, se trouve l'ouverture de l'abcès; celui-ci est vaste et pénètre au centre de l'organe ; il contient du pus bien lié et est tapissé par un kyste épais. Le lobe moyen est dur, pâle et gra-' nulé. La muqueuse de l'estomac est décolorée, épaisse et ramollie dans toute son étendue. Le gros intestin présente, dans sa moitié supérieure, de vastes ulcérations, dont quelques-unes sont déjà cicatrisées.

J'ai emprunté cette observation à un autre service que le mien, afin défaire voir le danger qu'il y a à ouvrir prématurément les abcès du foie. Ici la suppuration était ancienne de date, mais le développement de la tumeur avait été tardif, et l'on avait négligé la ponction exploratrice ainsi que la recherche du point le plus douloureux. Mais tous ces signes auraient-ils été bien sûrs, et n'eiit-il pas été prudent d'employer la potasse caustique avant de faire la ponction ? Pour mon compte, je n'ai pas grande foi dans ce dernier moyen, et la nécessité d'opérer promptement, eu égard aux symptômes graves, aurait sans doute été cause d'un épanchement dans tous les cas. Il y avait d'ailleurs peu d'espoir de guérison.

Constatons néanmoins que l'empâtement œdémateux seul n'est pas un signe certain d'adhérence péritonéalc, et à ceux que nous connaissons déjà, ajoutons l'immobihlé de la tumeur dans les différentes positions qu'on fait prendre au malade, puis la ponction exploratrice avec un trocart fin, qui doit fournir des goulteleltes de pus et dont la canule, laissée quelque temps à demeure, ne doit subir aucune déviation par les mouvemenls imprimés au tronc. Dans tout cela, il n'y aurait pas encore d'éléments suffisants de certitude, si l'habitude et l'expérience du médecin n'y suppléaient pas ordinairement.

Pour ce qui est de l'ouverture de l'abcès elle-même, elle peut se faire suivant divers procédés, indiqués généralement par les conditions dans lesquelles se trouve la tumeur. Quand on a des raisons suffisantes de croire aux adhérences, et je pense qu'il n'est pas prudent de faire même des tentatives dans le cas contraire, on doit recourir à l'instrument. Quand l'abcès est superficiel et que l'état général i)eut rendre l'introduction de l'air dangereuse, on peut se borner à une ponction avec un trocart ou un bistouri à lame étroite, dût-on y revenir plusieurs fois, ce qui serait possible, attendu que les adhérences sont alors étendues. Dans les conditions opposées, il n'y a pas d'inconvénient, et il peut y avoir grand avantage à ouvrir au pus une ouverture facile et suffisamment grande. Quand je me reporte à plusieurs faits, par exemple à l'abcès qui fait le sujet de l'observation n" XII, et qui s'était ulcéré au point de laisser

MALADlliS ENDÉMIQUES.

un libre accès à l'air, ce qui ne l'a pas empêché de marcher à une cicatrisation presque complète; à celui de l'observation n''XI, dont l'ouverture, tantôt ^librc, tantôt obstruée par un bouchon adipeux, a présenté à la fois les inconvénienls des petites et les avantages des grandes incisions, je ne vois pas grand danger à une introduction de l'air que des pansements soigneusement faits évitent plus ou moins d'ailleurs.. Je ne voudrais pas avancer pourtant que dans aucun cas ce danger ne puisse exister ; je citerai même un fait où cet inconvénient me semble avoir eu une funeste influence.

Observation XV. — Abcès du foie ouvert par le bistouri dans de bonnes conditions de guérison, et envahi plus tard par la gangrène. MoiH. — Bailleul (Julien), âgé de trente-neuf ans, soldat de marine, deux ans de colonie, entré à l'hôpital de la Basse-Terre le 10 avril 1855. Le malade, grand buveur de tafia, accuse une attaque antérieure de dysenterie, deux jours de maladie, pendant lesquels il y a eu de petits accès de fièvre avec frisson et sueur.

On constate une tension très-prononcée de toute la région épigastriqne avec matité et douleur vive; le foie déborde de 3 centimètres dans tout l'hypochoiidre; mais la douleur est bornée à l'épigastre; pas de douleur d'épaule, pâleur ictérique, embarras gastrique prononcé; pouls fréquent, plein et tendu; peau très-chautle; pas de dysenterie. — Plusieurs applications de sangsues, plusieurs évacuants et du sulfate de quinine ne parviennent pas à cbauger l'état des choses. Le pouls conserve la même tension, les sueurs sont collantes et froides, la douleur est toujours vive.

Le 20, il se fait une saillie en pointe dans la partie droite de l'épigastre ; le sommet de la tumeur est douloureux et empâté, mais ne laisse pas percevoir de iluctuation. On applique un morceau de potasse caustique, et le 27, la saillie étant plus marquée encore et la tumeur immobile, on fend profondément l'eschare, on fait par l'incision une ponction exploratrice qui amène de la sérosité et quelques flocons de pus, et, séance tenante, on agrandit la plaie, on coupe les tissus couche par couche pour arriver près de l'abcès, et l'on plonge perpendiculairement le bistouri, qu'on retire en agrandissant un peu l'ouverture.

Il s'échappe une quantité peu abondante de pus mal lié et grisâtre; aux pansements suivants il en sort davantage, mais sa qualité ne change pas. Cependant la fièvre et l'embarras gastrique s'améliorent et tout paraît marcher vers la guérison, lorsque le 3 mai, la fièvre reprend de l'intensité, le moral change, les traits s'altèrent, il se déclare des coliques avec selles muqueuses et rougeâtres. Pourtant le malade ne sent aucune douleur vive.

HÉPATITE. — TUAITEMENT. 6/l5

Ces symptômes durent jusqu'au 6; puis tout à coup le pouls tombe, le pus s'arrête, des vomissements aqueux se déclarent, et, après quelques mouvements nerveux accompagnés de délire, le malade meurt dans la nuit du 6 au 7.

Autopsie douze heures après la mort. — Dans les deux tiers inférieurs de l'abdomen le péritoine est sain; mais dans une zone qui intéresse son tiers supérieur, tous les organes sont unis entre eux et au feuillet pariétal par des brides lâches et molles, infdtrées d'un peu de sérosité jaunâtre ; il n'y a pas d'épanclicment autour de l'ouverture de l'abcès, mais là seulement et dans une petite étendue les adhérences sont solides, et en les rompant on pénètre dans une poche presque vide, flasque, pouvant contenir une orange, à parois anfractueuses, noirâtres et sans kyste. Elle occupe la partie antérieure de la face supérieure du lobe gauche et presque toute l'épaisseur de ce lobe. Le tissu du foie qui entoure l'abcès est ramolli et noir dans l'épaisseur de 5 millimètres, et sa couleur tranche sur la teinte marbrée de rouge que présente le reste de l'organe. La cloison inférieure de l'abcès est adhérente à la face antérieure de l'estomac, qui est ramollie et se rompt par le plus léger tiraillement. Au bord postérieur de ce même lobe gauche se x'encontre un autre abcès du volume d'un œuf de pigeon, renfermé dans un kyste blanc bien organisé et dont le pus, jaune-clair et liquide, ressemble à un œuf gâté.

C'est à la gangrène, qui n'a envahi l'abcès que quatre jours après l'ouverture, que doit être attribuée la mort, et l'on est autorisé à penser que c'est l'entrée de l'air extérieur, que les mouvements du malade et le dérangement fréquent de l'appareil ont dû favoriser, qui est la cause principale de cette gangrène ; car le second abcès, fermé à l'air, ne présentait pas cette altération. On ne peut pas affirmer cependant que cet incorrigible buveur, qui se voyait déjà guéri, ne se soit procuré sa liqueur favorite avant l'invasion des accidents.

Voici, en définitive, comment je conseille de pratiquer l'ouverture des abcès profonds. Après s'être bien assuré du point le plus superficiel et, autant que possible, des adhérences, et avoir pratiqué avec un trocart fin une ponction qui doit donner du pus ou de la sérosité, faire une incision parallèle à l'axe du tronc, ayant 4 à 5 centimètres d'étendue et intéressant la peau et le tissu cellulaire; couper les tissus par couche en diminuant l'étendue de l'incision; rendu auprès de l'abcès, s'assurer avec le doigt de la présence du pus et de l'immobilité de la tumeur. Si l'on avait quelques doutes sur les adhérences péritonéales, s'arrêter là, tenir la plaie dilatée et attendre, le pus se fera jour

sans tarder; sinon, plonger le bistouri perpendiculairement et agrandir un peu l'ouverlure en le retirant. Ce qui fait le danger, en général, à la suite de l'ouverture qui ne donne pas une issue facile et continue au pus, c'est la persistance de la collection et l'épuisement du malade qui en résulte. Les ouvertures suffisamment grandes n'ont pas cet inconvénient et permettent h l'abcès de revenir sur lui-même.

Je ne vois pas l'utilité de discuter ici le mérite comparatif des procédés d'ouverture autres que par l'instrument tranchant; je ne les ai pas mis en usage et l'on pourra en lire la description dans les traités classiques. Je donnerai seulement le conseil à ceux qui redoutent le bistouri, ou qui ne sont pas suffisamment sûrs de leur main ou de leur diagnostic, de recourii- à la potasse caustique par le procédé de Récamier, quand la marche de la maladie le leur permettra, ce qui n'arrive pas toujours.

Je crois qu'il faut être sobre des injections de diverse nature poussées dans les abcès du foie, à moins de mauvaise qualité bien évidente du pus ou d'obstacle à sa sortie; il faut éviter d'exciter l'intérieur de. la poche. Le pansement, qui se compose d'une compresse fenêtrée, de charpie mollette, et, au besoin, d'une mèche introduite dans l'ouverture, doit être fait avec soin et de manière à faire écouler le plus de pus possible sans que l'air pénètre en trop grande quantité.

Le régime alimentaire doit être, au débuts plus sévère encore dans l'hépatite que dans les autres maladies fébriles. On n'administrera les premiers bouillons qu'après la cessation complète de la période inflammatoire, et l'on ne donnera dans les suppurations graves que ce qui est indispensable pour soutenir les forces. Mais, quand l'état général est satisfaisant, dès que l'abcès est formé, il faut recourir au vin, aux potages et aux gelées de viande pour soutenir les forces et faciliter la résorption ou l'élimination du pus. J'attribue en partie à ce régime la guérison de Zepfel {obs. XIII).