FIÈVRE PALUDÉENNE. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE

par conséquent, sont l'expression la plus intense et la plus tranchée de la maliidie, ne laissent même souvent après elles aucune lésion apparente dans les organes : il n'est pas de médecin exerçant dans les pays chauds qui I n'ait eu occasion do constater de semblables faits.

En résumé, si les lésions pathologiques de la fièvre paludéenne sont mal , déterminées anatomiquement, ce n'est pas à des observations incomplètes ou mal faites qu'il faut s'en prendre, c'est à la nature de la maladie elle-même, ^ , dont la cause s'attaque au principe de la vie bien plus qu'aux agents méca-| niques des fonctions qui l'entretiennent, et quelquefois avant qu'ils soient . altérés; aussi la vérité sur leur valeur ne se révélant pas le plus souvent j par l'examen cadavérique, c'est au raisonnement à la faire jaillir des élé- , ments divers dont se compose la maladie. Or, tels qu'ils se présentent, les caractères généraux, mis en rapport avec la cause, les symptômes et la marche de la lièvre, autorisent à considérer l'infection du sang par un miasme toxique et les modifications de ce liquide qui en sont le résultat latent ou apparent, comme l'altération organique essentielle, primitive et générale de toute fièvre paludéenne ; les états de la rate, du cœur et du foie comme des effets secondaires de l'altération du sang et comme des foyers d'élection de l'action toxique du miasme, la rate surtout, qui est le meilleur caractère distinctif; les lésions, très inconstantes et très diverses de nature et de siège, qui se rencontrent à la suite des formes spéciales, comme des effets du fonctionnement pathologique et des localisations symptomaliques, ayant peu ou pas de rapports avec la cause première et la nature même de la fièvre.

On dira peut-être que c'est là de la théorie plutôt qu'une démonstration appuyée sur des faits. Personne n'est plus désireux que moi d'argumenter sur les faits plutôt que sur les théories; mais quand, de l'aveu de tous, le scalpel est impuissant à fournir la preuve anatomique d'une maladie, le raisonnement déduit de la pathogénic et des symptômes doit autant que possible y suppléer : cette nécossilé se rencontre à chaque pas dans notre science. Ce n'est pas d'ailleurs dans le seul but d'une satisfaction pour l'esprit, (|u'il est utile de faire intervenir ici le raisonnement, mais bien dans une vue tonte pratique; dans les climats où nous étudions la lièvn; paludéenne, il faut subordonner les manifestations morbides aux circonstances de localité et de météorologie, c'est-à-dire de causes dans les([uellcs elles .se développent, pour établir un diagnostic sûr et instituer un truitemcnt efîicace.

l/lO MALADIES ENDÉMIQUES.

ARTICLE II. — SYMPTOMATOLOGIE,

A. Accès. — La fièvre "paludéenne simple et pernicieuse a pour caractère symptomatique type, avons- nous dit, l'accès à trois stades : frisson, chaleur et sueur, ftlais la gravité, la variété des.formes et la récidivité ayant des caractères spéciaux dans la fièvre des pays chauds, l'irrégularité de l'accès y est aussi la règle, d'où résultent des modifications qu'il importe de bien connaître.

Stades. — C'est sur le nombre des stades que porte le plus souvent l'irrégularité. Dans les fièvres anciennes et dans les fièvres graves, il n'est pas rare de voir manquer le frisson complètement, moins rare encore de n'entendre le malade accuser qu'un sentiment de fraîcheur, se traduisant au toucher par un abaissement à peine sensible delà température de la peau, aux mains et aUx pieds seulement. L'accès s'annonce dans ces cas par la pâleur de la peau et par l'altération des traits du visage, dont l'expression peut servir d'indice à la gravité que doit avoir l'accès, surtout si un sentiment marqué de prostration s'y ajoute ; c'est une forme de la période de concentration plus grave ordinairement que le frisson bien franc. Il ne faudrait donc pas baser le diagnostic de la fièvre sur l'absence du frisson, qui manque souvent dans les accès de toute forme, surtout si la maladie est un peu ancienne; il faut aussi regarder cette absence comme un caractère fréquent de gravité, car c'est surtout dans les fièvres pernicieuses qu'on la constate. Quelquefois, au contraire, le frisson est exagéré et dépasse la durée d'un accès ordinaire ; c'est là pourtant un phénomène assez rare, qui est quelquefois un symptôme de perniciosité , mais qu'il ne faut pas confondre cependant avec l'algidité, signe pathognomouique d'une des formes les plus graves de la fièvre pernicieuse. Il y a entre le frisson et l'algidité cette grande différence de l'inversion des sensations éprouvées par le malade et par le médecin qui le touche; dans le frisson le malade grelotte et sa peau, à peine fraîche au loucher, ne fait pas baisser le thermomètre au-dessous de la chaleur normale ou le fait même monter au-dessus ; dans l'algidité prononcée le malade se plaint de brûler intérieurement et sa peau est glacée pour la main qui la touche. C'est là un caractère différentiel qu'il ne faut pas négliger de constater quand le diagnostic de l'accès est douteux. Enfin dans beaucoup de cas, en général intenses s'ils ne sont pas toujours graves, le frisson à peine commencé s'interrompt pour faire place

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h la chaleur, puis revient, alternant ainsi avec elle pendant plusieurs

'''Errc'sumé, le frisson, dans les fièvres endémiques des pays chauds, peut rester parfaitement semblable à ce qu'il est dans les climats tempérés dans la plupart des fièvres simples et récentes; mais dans le plus grand nombre des fièvres pernicieuses et dans celles en récidive, il est à peine senti ou est exagéré, manque complètement on alterne avec la chaleur, l faut tenir compte de ces modifications et de leurs rapports avec le climat, afin de ne pas s'en laisser imposer par elles pour établir son diagnostic. En remontant h la première attaque de fièvre, on retrouvera toujours 1 accès régulier qui caractérise la maladie. . . . , •

Le stade de chaleur, ou période de réaction, constitue quelquefois a lui seul tout le paroxysme, particulièrement quand la fièvre est ancienne, et peut-être aussi dans certaines formes, sans qu'on puisse dire, dans ces cas, à quelle cause tient l'absence du frisson et de la sueur. Toujours est-il que le stade de chaleur est celui qui manque le plus rarement dans la généralité des fièvres, et qu'il justifie le nom de fièvre chaude qu'on donne quelquefois à la maladie, en opposition à celui de fièvre froide, donné à l'accès quand la chaleur est peu prononcée et que le frisson domine. La durée et le degré relatifs de ce stade sont d'ailleurs sujets à de grandes variations : passager et peu marqué dans les fièvres intermittentes légères, il a une grande intensité et dure autant que l'accès lui-même dans les fièvres continues, sans être pour cela un signe de grande gravité ; c'est à lui cependant que se rapportent la plupart des symptômes pernicieux.

Le stade de sueur, ou la crise, est celui qui subit le plus d'altérations dans les foyers endémiques de nos climats ; la sueur étant la termmaison normale de l'accès régulier, on comprend les modifications qu'elle doit subir là où l'accès irrégulier est la règle. Quelquefois cependant le frisson et la chaleur ont été à peine sensibles et ont échappé au malade comme au médecin, et c'est la sueur seule qui indique le retour du paroxysme. Ces cas sont rares ; mais ce qui arrive fréquemment, c'est qu'après un stade de chaleur intense et prolongée, la sueur manque complètement. Est-ce une circonstance fâcheuse et dont on doive tirer un pronostic grave? L'expérience n'apprend rien 'a ce sujet; les accès de fièvre sans sueur n'ont souvent aucune gravité, et ne sont pas les avant-coureurs obligés des accès pernicieux. Toutefois, comme il est bien constaté que la sueur franche, générale, profuse, de température modérée, est la crise normale de l'accès

de fièvre légitime; que c'est elle qu'on poursuit dans le traitement d'un accès grave, quelle que soit la forme qu'il revête, et que son appai ilion est non-seulement le signe de la terminaison de l'accès, mais encore le moment le plus favorable et l'indication la plus sûre du traitement spécifique, on doit regarder son irrégularité ou son absence complète comme une circonstance fâcheuse qu'il faut s'efforcer de corriger par le iraiteiuent. Les modifications de ce slade peuvent consister aussi en une trop grande abondance et une trop longue durée de la séci étion cutanée, et de cette perversion naît une forme particulière de fièvre pernicieuse, la diaphorélique. Cet accident n'est cependant pas aussi fréquent qu'on pourrait le craindre, par la nature du climat; mais un danger réel peut naître, pour tous les genres de fièvre, du refroidissement accidentel de la sueur, La tendance à l'algidité, qui est un des caractères les plus redoutables des fièvres endémiques dans les régions intertropicales, trouve un auxiliaire puissant dans toutes les causes de refroidissement. Les sueurs froides, d'emblée et sans causes, sont toujours un symptôme grave.

En résumé, l'ensemble des trois stades de l'accès doit être considéré comme l'expression symptomatique de l'intoxication paludéenne : le frisson en est la période de concentration, la chaleur la période de réaction, la sueur la crise ou la période d'élimination. Des particularités que nous n'apprécions pas bien, et qui peuvent dépendre de la cause spécifique ou des causes secondaires provenant du malade ou de la maladie elle-même, peuvent changer l'ordre d'évolution de ces stades, faire prédominer l'un d'eux ou le supprimer complètement; mais ces modifications ne doivent jamais faire perdre de vue la nature de la fièvre, ni faire hésiter le diagnostic.

Durée. — Aux modifications que subit l'accès dans ses stades, se rattachent les différences très grandes qu'il présente dans sa durée totale. Dans les climats tempérés, on a pu régler, jusqu'à un certain point, la durée de l'accès sur le type.de la fièvre; ici, où les types sont bien moins nombreux et bien moins tranchés, le temps que dure l'accès a une tendance générale à se prolonger : l'accès de longue durée est la règle. Il y a cependant des intermittentes éphémères, comme il y a des continues éphémères ; leurs accès durent deux heures au plus : ce sont ordinairement des fièvres récentes et bénignes ; mais cependant les fièvres chroniques, irrégulières de type et d'accès, n'ont quelquefois aussi pour tout paroxysme qu'un ou deux stades, chaleur et sueur ou chaleur seulement, fugaces et peu prononcés. En opposition à ces accès, on en observe qui durent trente-six et môme

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(luaiiuilo heures : les accès de douze h viugl-quatre heures sont la règle dans les fièvres un peu graves. Celte longue durée concoi'de avec la fréquence des lièvres dites rémittentes, qui, ordinairement quotidiennes ou tierces, n'ont que quelques heures de rémission eiilrc Icuirs paroxysmes. Quant à l'accès continu, sa durée dépasse toujours les quarante heures que mesurent les accès intermittents ou rémittents les plus longs; on ne peut dire qu'il y a fièvre continue que lorsque deux nycthémères entiers de paroxysme ont lait disparaître toute intermittence ou rémittence entre deux accès quotidiens ou tierces.

En règle, on constate donc une durée plus grande des accès de fièvre dans les climats chaïUls, et cette durée tend en général à s'étendre, à cha(iue accès nouveau, pendant la période d'augment des fièvres à accès mulliples, jusqu'il ce que le traitement ou les efforts de la nature aient jugé la maladie. La longue durée des accès est d'ailleurs un signe de gravité. Dans les fièvres pernicieuses, l'accès le plus grave est aussi le plus long, quand le malade guérit, le dernier qui présente le caractère pernicieux el après le([uel les accès deviennent simples, s'ils se répètent ; cette longue durée peut même changer l'intermittence primitive en continuité.

B. Symptômes généraux. — Outre les symptômes particuliers de l'accès qui dislinguenl les espèces de fièvres entre elles, l'exatuen clinique constate des troubles communs, fonctionnels et organiques, appartenant à l'essence même de la maladie et constituant le lien pathologique qui unit toutes ses variétés. Je ne veux indiquer ici que les rapports qui peuvent exister entre ces troubles et les influences de localité et de climat.

Inncrontion. — C'est surtout dans les régions insalubres, où la fièvre pernicieuse lient tuer en quelques heures, qu'on est obligé de reconnaître l'importance du ixMc que joue l'innervation dans les phénomènes de la maladie. Q; and l'examen cadavérique est d'accord avec les symptômes observés pendant la vie pour démontrer l'absence d'une lésion matérielle connue cause de la gravité des accidents ou de la mort, on est logiquement amené à accuser les perturbations violentes déterminées par le poison infectieux dans les fonctions du système nerveux. Plusieurs théories de la nature de la fièvre paludéenne sont nées, comme on sait, de la prépondérance et de la fréquence de cet ordre de symptômes : c'est tantôt à une irritation du centre cérébro-spinal ou de la partie abdominale du grand sympaihi(pie. tantôt au trouble fonctionnel seul de ces organes, qu'on a attribué la fièvre intermittente. J'ai dit que ces théories ne se justifiaient

lUk MALADIES ENDÉMIQUES.

pas anatomiqucmeiu ; symptomatiquement, elles ne le foiu pas davantage.

Que la perturbation violente apportée à l'action nerveuse cérébro-spinale ou trisplanchnique soit la cause pathologique de ces cas de mort par sidération qui surviennent au bout de quelques heures d'accès, sans laisser de traces de lésion anatomique, rien n'est plus probable et ne se conçoit mieux physiologiquement : là est le principe de la vie, delà peut partir la cause directe de la mort. Qu'après les espèces particulières de fièvres dont la locaUsation symptomatique se concentre pendant un certain temps sur le système nerveux de la vie de relation ou de la vie végétative, on rencontre à l'autopsie des lésions anatomiques en rapport avec les symptômes et expliquant, jusqu'à un certain point, la terminaison funeste, rien n'est plus exact et plus acceptable encore. Mais ce qui n'existe pas, ce sont des symptômes fonctionnels ou organiques des centi es nerveux qui soient assez bien caractérisés, asséz constants et assez généralisés à tous les cas pour être attribués à la nature de la fièvre paludéenne, sans distinction d'espèce. La décharge miasmatique qui tue, de même que la décharge électrique qui peut suspendre immédiatement la vie, agit par infiux nerveux; mais ce n'est pas directement, à la manière du fluide électrique, qu'arrive aux nerfs l'agent matériel appelé miasme; ce n'est qu'après avoir été absorbé et introduit dans le torrent de la circulation, et dès lors les troubles des centres nerveux ne sont plus que consécutifs à l'infection du sang et en sont des effets.

Il ne faut donc pas considérer comme des symptômes paludéens les divers genres de souffrance qu'éprouve le système nerveux, et qui varient autant que les idiosyncrasies et que les formes de la fièvre. Chez un malade, c'est la prostration, l'anéantissement des forces allant jusqu'à la syncope, qui précède, accompagne ou suit l'accès; chez un autre, c'est l'excitation portant sur la sensibilité ou sur les mouvements; celui-ci, au moindre accès de fièvre, aura du délire; celui-là tombera dans une sorte de torpeur; des douleurs névralgiques localisées ou une hyperesthésie générale se montreront aussi souvent que l'absence de toute douleur; le mal de tête lui-même, symptôme commun à tou'.e fièvre, n'aura ici rien de caractéristique. S'il faut reconnaître dans ces derniers phénomènes les signes de l'ébranlement imprimé à une partie ou à la totalité du système nerveux par le miasme; s'il est même permis d'y voir un terrain préparc pour les accidents pernicieux qui sont si fréquents sous le ciel des tropiques, il ne faut

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pourtant pas leur accorder l'impoitance de symptômes caractéristiques de la nature pathologique de la fiôvre.

Calorification. — Les considératlous générales auxquelles peuvent donner lieu les symptômes fournis par les troubles de la calorification, ont déjà été exposées en partie à l'occasion des stades de frisson et de chaleur; mais, outre les modifications qui ont été signalées et qui concernent particulièrement l'accès, la calorification joue encore un rôle considérable dans la pathologie de la fièvre et dans les caractères spéciaux qu'elle emprunte aux climats. Le phénomène d'alternatiou du frisson et de la chaleur, se reproduisant périodiquement, est le caractère essentiel de l'action du miasme palustre ; mais les grandes variations du froid et du chaud, parcourant toute l'échelle de la température pathologique, sont un effet spécial des climats torrides et sont intimement liés à la plupart dej accidents pernicieux qu'on y observe. Depuis la fraîcheur à peine accusée d'un accès éphémère jusqu'au tremblement convulsif du frisson le plus intense ou au froid glacial de l'algidité la plus prononcée, il y a,, pour le malade comme pour le médecin, toute l'échelle des sensations morbides de froid; entre le mouvement fébrile simple et la chaleur brûlante des fièvres ataxique et apoplectique, on constate tous les degrés de chaleur anormale qu'il est possible de sentir. Il faut donc attacher une grande importance aux symptômes fournis par les troubles de la calorification, comme caractère essentiel des fièvres endémiques des pays chauds, et les considérer comme l'effet direct du poison infectieux qui imprègne le sang, comme il arrive pour certains poisons chimiques introduits dans le torrent de la circulation.

11 est bien constaté aujourd'hui que les sensations de froid et de chaud exprimées par le malade ne sont pas en rapport avec les variations du thermomètre, employé comme moyen de diagnostic : cet instrument ne marque guère plus d'un degré de différence entre le frisson et la chaleur la plus ' intense. Quand on parle de troubles considérables de la calorification, il s'agit donc de sensations et non de variations thermométriques. 11 ne faut pas confondre non plus les sensations éprouvées par le malade avec les signes perçus par la main du médecin, et qui sont souvent opposées. Voici, en définitive, ce qu'on constate généralement : légère fraîcheur seulement, ou même chaleur douce quand le malade dit ressentir un frisson plus ou moins violent, au début d'un accès simple; froid intense, qu'on qualifie même de glacial, quand il se plaint d'éprouver une chaleur bridante pendant le paroxysme d'une fièvre algide; mais on ne peut pas dire, dans ce

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dernier cas, que les sensalions du malade sont perverties : on constate seulement qu'elles ne concordent pas avec le diagnostic physique.

Circulation. — Les troubles de cctle fonction n'ont d'au 1res caractères qui soient propres à la lièvre paludéenne en général, et qui soient communs à toutes ses variétés, que les variations régulières et constantes que subit le pouls pendant l'évolution dos trois stades de l'accès normal. On sait qu'il est petit, concentré et régulier pendant le frisson; qu'il bat environ 10 pulsations de plus, s'élève, devient plein et dur pendant la chaleur; enfin qu'il est plus mou, plus large et plus lent pendant la sueur. Mais autant de variétés s'observent dans les formes, dans le degré de gravité et dans les longues périodes de la fièvre, autant de changements peut subir le pouls dans chacun des trois stades de l'accès, changements qui éclairent quelquefois le diagnostic et le pronostic de chaque espèce de fièvre, et dont l'indication appartient à leur histoire particulière. Toutefois il y a toujours, dans les fièvres endémiques des climats chauds, trouble de la circulation en rapport avec l'altération plus grande du sang, et avec les atteintes plus profondes que subissent l'iimervation et la caloriûcation.

Respiration. ~ Les symptômes fournis par la respiration, quand il en existe, appartiennent toujours à des espèces particulières, et manquent constamment comme caractère général de la fièvre paludéenne; il faut constater ce fait négatif comme diagnostic différentiel des formes à type continu de cette fièvre, d'avec les fièvres continues graves de nature non palustre qui se rencontrent dans les mêmes climats qu'elle et qui ont leurs troubles particuliers de la respiration, la fièvre typhoïde et la fièvre jaune par exemple. Toutefois, comme preuve de la généralisation d'action de la cause, je ferai remarquer que le poumon, aussi bien que les agents mécaniques de la respiration, peuvent ètr^atteints par le génie pernicieux. Les pernicieuses pneumonique et pleurétique ne sont pas inconnues dans certains foyers endémiques.

Digestion. — La fièvre paludéenne a secoué le joug de la gastro-entérite, qui lui a longtemps été imposé, dans la médecine navale comme dans la médecine militaire. Personne n'oserait soutenir aujourd'hui que la bouche pâteuse et sèche, la langue épaisse avec ou sans enduit, la soif, les nausées et quelquefois les vomissements, la légère gastralgie, qui accompagnent l'accès le plus simple assez ordinairement, sont des symptômes de gastro-entérite ; ils sont aussi éphémères que l'accès lui-même, et s'arrêtent devant les moyens qui devraient les exaspérer. Tout ce qui s'écarte de ces

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symptômes passagers doit èlre considéré comme complication ; mais ces complications sont très fréquenles dans les pays chauds ; on pourrait même dire qu'elles sont la règle dans les lièvres anciennes. Ce sont assez souvent aussi les troubles de la digestion qui constituent les formes spéciales de la fièvre simple et de la fièvre pernicieuse. En raison d'une constitution médicale particulière, on voit souvent la fièvre intermittente se compliquer d'embarras gastrique simple ou bilieux ; et, soit par l'action élective de la cause spécifique, soit par idiosyncrasie du malade, on voit la fièvre pernicieuse prendre les foruies cardialgique, cholérique, dysentérique, dont les symptômes se localisent dans l'appareil digestif. A part ces influences, c'est toujours à cause des étroites sympathies qui le lient à toutes les fonctions principales que l'estomac exprime sa souffrance dans la plupart des fièvres. Pas plus que le système nerveux, l'appareil digestif n'est le siège ou le point de départ des phénomènes de la fièvre paludéenne; mais, comme lui et presque aussi souvent que lui, ses fonctions sont troublées par la généralisation d'action du miasme et donnent lieu à des symptômes de caractère et d'intensité très variés.

Foie. — Les lésions anatomiques que nous avons constatées dans le foie ne se révèlent pas toujours par des symptômes dans les fièvres simples et récentes; mais il est rare qu'à la suite de plusieurs accès d'une certaine intensité, ou au moins de quelques récidives, la tension, la douleur et le développement de l'hypochondre droit ne fassent pas reconnaître l'hypérémie. Dans la fièvre chronique et la cachexie, où l'hypertrophie est la règle , le développement du foie est plus prononcé et en général facile à constater.

Des troubles fonctionnels accompagnent ordinairement ces modifications physiques. On sait combien sont fréquentes les évacuations de bile par haut et par bas, sous l'influence des constitutions météorologiques ou des sai-sons où prédomine la chaleur humide; il suffit d'un appel de l'estomac ou de l'intestin, excités par le paroxysme, pour faire couler la bile, et donnera la fièvre le caractère des fièvres bilieuses gastriques. C'est aussi à un trouble de sécrétion du foie et au passage dans le sang de la bile probablement altérée, qu'est due la fièvre bilieuse grave ou bilieuse hémorrhagique. Toutefois l'élément bilieux qui com|)lique la plupart des fièvres dites rémittentes, n'est pas un caractère essentiel de l'endémicité des fièvres de la zone torride, pas plus que la rémittence n'est le type particulier qui les distingue, comme nous le ferons voir. Les symptômes bilieux sont

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un caractère passager que peuvent revêtir tous les types et toutes les formes de fièvre; l'état bilieux grave est le caractère pernicieux d'une espèce particulière.

jlaie. — Deux symptômes sont h constater dans l'examen de la rate : la douleur et le gonflement. La douleur est peut-être plus rare encore dans les fièvres récentes ou anciennes de nos climats, que quelques auteurs ne l'ont reconnu pour les fièvres d'Europe; le malade ne l'accuse que très exceptionnellement, et la pression ne parvient à la développer que lorsque l'augmentation de volume est assez prononcée. Quant à l'exploration des dimensions exactes de la rate, ce n'est pas chose toujours facile, et l'on ne saurait trop engager à s'y exercer les médecins qui pratiquent dans les foyers de fièvre endémique. Avec de la patience et de l'attention, on parvient cependant toujours à constater les changements de volume qui carac térisent l'hypérémie assez forte pour constituer un symptôme, à plus forte raison l'hypertrophie devenue permanente. Eh bien, je l'ai déjà dit, l'hypertrophie n'est pas plus fréquente ici, où la fièvre est bien plus tenace et bien plus grave, cependant, que dans les foyers palustres beaucoup moins intenses des climats tempérés; elle atteint rarement d'aussi énormes proportions, d'après mes propres observations et d'après celles qui sont consignées dans les rapports médicaux des autres colonies. C'est à l'action mécanique du gonflement qu'il faut rapporter la douleur, plutôt qu'à une inflaiîimation de tissu qu'aucun autre symptôme ne confirme.

La symptomatologie est donc d'accord avec l'anatomie pathologique pour infirmer la constance de l'hypertrophie de la rate dans les foyers de fièvre dont la latitude est pourtant une cause de ténacité et de gravité, et pour combattre la théorie qui en fait la cause des phénomènes symptomatiques de la fièvre et le caractère anatomique essentiel de sa nature.

Urines. — La tradition classique signale les urines crues, les urines concentrées et colorées, les urines sédimentcuses, comme caractères physiques appartenant aux trois stades, fiisson, chaleur et sueur, de la fièvre intermittente ; mais la doctrine hippocratique des crises, fondée sur la nature des urines dans les fièvres, n'a abouti à aucun résultat pour le diagnostic ou le pronostic, malgré les efforts de quelques médecins. L'analyse , chimique moderne n'a rien constaté non plus : d'où il faut conclure que, ' dans la fièvre paludéenne, les urines ne présentent pas d'altération qui soit ' caractéristique de la maladie. L'absence d'albumine est pourtant un caractère négatif qu'il faut constater comme diagnostic différentiel d'avec des

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fièvres graves d'iiue autre origine. Nous verrons aussi que, dans une des espèces les plus importantes et les plus graves de la fièvre endémique, l'urine a des caractères propres et pathognomoniques de cette fièvre.