ARTICLE IV. ~ MARCHE ET DURÉE

La marche et la durée de la fièvre paludéenne reposent sur deux phénomènes ((ui empruntent aux climats chauds des caractères particuliers et très importants : le type et la récidivité.

A. Type. — De môme que l'accès à trois stades est le caractère pathologique des phénomènes symptoinali([ues de la fièvre légitime, de même l'intermittence périodique en est le type essentiel. Mais tout autant que les stades de l'accès, l'intermittence pure et la périodicité régulière sont susceptibles de modifications qui finissent par altérer le type primitif et par le rendre même assez méconnaissable pour permettre de nier l'identité de la fièvre dont il doit cire un des caractères dislinctifs. L'intermittence périodi(|uc des accès est néanmoins le type générique de la fièvre, on ne saurait

trop s'en pénétrer; les périodes très variées, mais régulières, suivant lesquelles ils se succèdent sont les modes de riiitermillence, et les déviations de ces périodes auxquelles on a donné les noms de rémitlence et de continuité, n'en sont que des modifications et nç constituent pas de véritables types.

Il importe peu ici de rechercher la cause de l'intermittence paludéenne. Les théories plus ou moins ingénieuses qui ont été imaginées pour arriver à celte connaissance, et dont plusieurs ont eu pour but d'expliquer la nature de la fièvre par la périodicité de ses accès, n'ont eu pour résultat que de démontrer leur inanité. Ce qu'il nous est utile de savoir seulement, ce sont les modes de l'intermittence périodique et les modifications qu'elle présente le plus souvent dans les foyers endémiques de nos climats.

Parmi les types réguliers, le quotidien est reconnu le plus fréquent ; les statistiques de toutes nos colonies palustres le prouvent, et on peut le considérer comme type général. Le type tierce est beaucoup moins fréquent, le quarte très rare. Les types septénaire et bisepténaire, le second plus fréquent que le premier, sont propres aux fièvres chroniques et à la cachexie. La longue durée des accès permet rarement d'observer les types double et doublé ; les types réguliers n'appartiennent même guère qu'aux fièvres récentes, et il est rare qu'une fièvre se répète sans que l'irrégularité ne devienne la règle de son type. Aussi la modalité du type est-elle peu importante dans la plupart des cas; et, sans admettre tout à fait les idées de quelques-uns des médecins de nos colonies, de M. I.aure, entre autres, à Cayenne, qui veulent qu'on n'en tienne aucun compte, il est prudent de ne pas attendre la succession d'accès qui doit la caractériser, pour appliquer le traitement.

Les types modifiés auxquels on a donné les noms de rémittence et de continuité, ne sont pas particuliers h certaines espèces de fièvres palustres, ainsi qu'on serait porté à le croire par la lecture de la plupart des ouvrages anglais sur les fièvres de l'Inde et de l'Afrique. Les doctrines professées par les médecins de l'Algérie sur la valeur de ces types, doctrines dont la vulgarisation est due surtout au livre de M. Boudin, sont celles qui conviennent le mieux aussi aux fièvres de la zone torride. Je ne pense pas pourtant, avec l'auteur que je viens de nommer, que la quantité de miasme absorbée soit la cause unique de la durée plus grande des accès et du passage de l'intermittence à la rémittence et à la continuité ; c'est au moins autant un résultat des qualités spéciales qu'emprunte le miasme à la météo-

i olo"ie et au sol, et aussi des conditions hygiéniques et physiologiques particulières dans lesquelles se trouve le malade; il est permis de penser que les modifications du type dépendent des mfMues influences que la diversité et la "raviié des espèces. C'est par suite de la longue durée des accès, et souvent de leur intensité, que les périodes d'intermittence deviennent de plus en plus courtes et Unissent par disparaître entièrement. On donne le nom de subintrance au degré de rémittence le plus voisin de la continuité.

La doctrine des éléments morbides de M. Félix Jacquot, qui fait consister la rémitlence et la continuité dans la combinaison d'une fièvre continue ou d'une maladie locale avec une fièvre intermittente, d'une maladie non palustre avec une maladie palustre, ne me semble pas expliquer d'une manière satisfaisante les transformations que subit l'intermittence. Les complications de la fièvre paludéenne avec toutes les maladies endémiques, épidémiques ou sporadiques qui s'observent dans les mêmes localités qu'elle, sont très fréquentes, sans nul doute, et presque toujours faciles à constater; mais elles ne doivent pas se confondre avec les phénomènes locaux ou généraux qui sont' propres à la fièvre et qui en font autant d'espèces différentes, ayant seulement des rapports de symptômes avec ces diverses maladies. La fièvre comateuse, qui n'a souvent qu'un seul paroxysme de plusieurs jours de durée, n'est pas une dualité pathologique composée d'une maladie continue du cerveau, fièvre ou phlegmasie, et d'une fièvre intermittente; la fièvre pernicieuse dysentérique n'est pas la même maladie que la dysenterie grave se comphquant de fièyre paludéenne; la rémittente bilieuse n'est pas seulement une an"ection du foie ou une fièvre bilieuse continue compliquant la fièvre paludéenne; toutes ces phénoménisations sont des éléments constituants de la fièvre, pouvant lui survivre quand elles déterminent des lésions. organiques, mais ne lui préexistant jamais, caractère qui les distingue des complicalions. Qu'elles nécessitent le concours d'un traitement particulier, avant, pendant et après le traitement spécifique, rien n'est plus conforme aux règles de la thérapeutique; mais ce traitcment auxiliaire ne saurait pas plus se passer du sulfate de quinine, que celui-ci ne saurait quelquefois réussir sans lui.

Il n'y a donc pas nécessité d'admettre l'exisiente de deux maladies entées l'une sur l'autre, pour expliquer la prolongation des accès et par suite la diminution progressive ou la disparition de l'intcrmillence. S'il y a complexité d'éléments symptomaticpies et étiologiques, c'est toujours sous la domination du miasme, et les modifications du type primitif ne changent

156 MALADIliS ENDÉMIQUES.

pas plus la nature de la maladie que les nombreuses jvariélés de formes dont elle est susceptible. Quelle nécessité; dès lors, de créer des divisions d'après le type, et de décrire séparément des fièvres intermittentes, rémittentes et continues paludéennes, puisqu'on leur reconnaît la même topographie, le sol palustre, la même cause infectieuse, le miasme, le même caractère anatomique, le gonflement delà rate, le même phénomène pathologique, l'accès simple ou pernicieux, la même modalité de marche, la récidivité et la cachexie, le même traitement spécifique enfin, le sulfate de quinine. Les médecins anglais et américains ne se sont pas contentés de voir dans le type un caractère distinctif de la nature de la fièvre, ils ont fait de la rémittence le type caractéristique de la grande endémique des pays chauds, et de la forme bilieuse le caractère pathologique de cette fièvre, M. Martin constate que de tout temps on a désigné sous le nom de rémittente bilieuse la fièvre endémique de l'Inde, et que cet accord unanime justifie les observations de Clarck, qui considérait le foie comme l'organe le plus sujet à s'altérer dans les fièvres des pays chauds. Stewardson, qui a décrit la fièvre rémittente comme endémique dans la Pensylvanie, dit que ce n'est pas seulement une différence de type qui la sépare de la fièvre intermittente, mais bien une différence de nature fondée sur une lésion particulière du foie, la couleur bronzée, que lui seul jusqu'ici a signalée comme constante et caractéristique. J'indiquerai plus tard la nature de la fièvre bilieuse et la place qu'elle occupe parmi les fièvres endémiques ; je I dis seulement, par anticipation, qu'elle est loin d'être toujours une fièvre rémittente.

La continuité de la fièvre a la même origine que la rémittence; supposez aux accès intermittents leur durée la plus longue, la courte rémittence qui les sépare disparaît et vous avez le type continu, que tous les médecins français, rangés aujourd'hui sous la bannière de Torti, reconnaissent comme appartenant aux fièvres h quinquina, bien que beaucoup d'entre eux continuent à en donner des descriptions séparées. Il n'existe pas plus de fièvre paludéenne constamment et essentiellement continue, qu'il n'en existe de constamment et essentiellement rémittente. Dans celle-ci, on peut reconnaître encore, dans l'apyrexie incomplète qui sépare les accès, des traces d'intermittence; mais dans celle-là, à quels caractères reconnaîtrait-on souvent une fièvre paludéenne, si un ou plusieurs accès intermittents n'avaient déjà eu lieu, à moins que l'accès n'ait été précédé d'un frisson bien caractérisé et suivi d'une sueur franchement critique, ce qui est rare? La

continuitô n'est pas le type habituel des fièvres légères, c'est au contraire celui de la plupart des fièvres graves ou pernicieuses, au moins à leur période d'état, et ces fièvres, avons-nous tUt, sont toujours précédées d'accès ou d'attaques de fièvre simple. Je ne prétends pas dire qu'd n'existe pas de fièvre continue d'emblée, mais je crois que c'est surtout par la préexistence d'accès intermittents que se dévoile la nature paludéenne de cette fièvre, qui pourrait rester douteuse sans cela. Si quelques espèces de lièvre ont plus de tendance que d'autres à l'aliéraiion du type, la bilieuse h la rémittence, l'algide à la continuité, par exemple, on ne peut pourtant pas dire que ce soient là des types propres à ces fièvres, puisque clans leur plus grand état de simplicité, comme nous le verrons, c'est avec le type intermittent qu'elles se montrent.

J'ai porté sérieusement mon attention sur cette question du type, et toutes les fois que j'ai eu quelque doute sur l'origine des fièvres soit rémittente irrégulière, soit continue, une enquête attentive des antécédents de \ la maladie m'a permis de remonter à l'accès intermittent normal pendant l'ailaque présente ou pendant des attaques antérieures. Ce point de la pathologie générale des fièvres est celui sur lequel on s'entend le moins encore aujourd'hui, celui sur lequel aussi nos doctrines pyrétologiques s'éloignent le plus de celles des médecins anglais et américains, dont la pratique plus étendue et les travaux plus nombreux que les nôtres sont plus souvent invoqués quand il s'agit de maladies de la zone torride. La confusion qui résulte de cette divergence ne peut plus exister si on adopte les vues que j'expose ici sur l'unité du type dans la fièvre paludéenne. Qu'on exprime par les mots intermittence, rémittence, continuité, les diverses modalités de marché des maladies en général, rien de plus juste; mais quand il s'agit du type des fièvres, c'est-à-dire d'un caractère assez essentiel pour servir de base à une classification, il n'en faut admettre que deux: l'intermittent et le continu, le premier appartenant à la fièvre paludéenne. La rémittence n'est qu'une altération de chacun d'eux, et se rencontre dans les fièvres continues non palustres, comme dans les intermittentes palustres. Dans mon opinion, la rémittence n'existe donc pas comme | \ type, et on ne doit lui accorder dans le langage pyrélologiquc que sa valeur étymologi(iuc; la continuité n'est pas non plus un type propre à la fièvre paludéenne, et ne traduit qu'une altération de son type primitif, qu'il faut considérer comme virtuel quand il n'est pas apparent. <■ Il n'y a en réalité que deux espèces de fièvre paludéenne, disent les auteurs du

'158 MAtADiES Endémiqûes.

Compendium : 1° une fièvre inlermitiente discrète, légitime; 2" une fièvre intermittente fausse ou illégilimc... Les fièvres intermittentes, rémittentes, et continues ne sont que des degrés différents d'une même affection qui se marque par des paroxysmes plus ou moins complets. Dans la fièvre intermittente l'accès et l'intermittence fébrile sont tranchés; dans la fièvre rémittente il n'y a plus que diminution régulière et périodique du mouvement fébrile et des autres symptômes; dans la fièvre continue l'appareil fébrile persiste sans rémission ni exacerbation appréciable. » Et pourtant à côté de ces appréciations très nettement exprimées, ces auteurs pensent, avec Baumes, que la fièvre rémittente est d'une espèce particulière, faisant la nuance entre la fièvre continue et la fièvre intermittente, et que ce n'est pas sans raison que tous les observateurs, tout en tenant compte de ces affinités, ont fait une classe à part de la fièvre rémittente. Toutefois, sous ce titre : De la, nécessité de ne pas confondre le type des maladies avec leur nature, et du quinquina considéré comme un des moyens d'éviter cette confusion, les auteurs du Traité de thérapeutique et de matière médicale, dans le remarquable chapitre sur la médication tonique névrosthénique, de l'édition de 1858, sont entrés dans des considérations qui ne peuvent pas manquer de fixer enfin l'esprit médical, en France, sur l'idée qu'on doit se faire de la valeur véritable du type dans la fièvre paludéenne.

Pour mon compte, je n'hésite pas à dire que tant qu'on verra dans les seules modifications de l'intermittence par la rémittence et la continuité, des caractères suffisants pour constituer des différences de nature et d'espèce, on n'aura pas de notion exacte de la pathologie générale des fièvres paludéennes dans les pays chauds. Il faut en tenir compte comme influence du climat sur la gravité et sur les formes symptomaliques de ces fièvres, et comme indications importantes pour le choix des moyens de traitement ; mais il faut toujours les rapporter au type intermittent et à la nature palustre dont ce type est le caractère. La dénomination de fièvi e intermittente, sous laquelle on a de tout temps désigné la fièvre paludéenne, prouve l'importance qu'on a toujours attachée à ce type, et si elle ne paraît pas convenir aussi généralement que celle qui indique la cause ou la nature, et paraît même impropre dans les cas très nombreux où l'intermittence ne se reconnaît plus, elle n'en doit pas moins être considérée comme exprimant un caractère essentiel des fièvres palustres. C'est un caractère originaire et non pas seulement une modalité de marche qu'elle exprime.

B. Récîdivité. — Un autre phénomène particulier de la marche et de la

FIÈVRE PALUnÈliNNË. — MARCHE ET DURÉE. 159

longue durée des fièvres end(5mi(iues de nos climats, c'est la fréquence des récidives. 11 n'est pas de degré de gravité ni de forme symplomatique qui ne soient soumis à la loi de la récidivité : les fièvres simples Icsont plus particulièrement cependant que les fièvres pernicieuses, et la mort qui enlève souvent le malade dès la première attaque dans ce dernier cas, n'en est pas la seule raison; il serait inutile de le faire remar(iuer, autrement ; c'est la perniciosité elle-même qui a moins de tendance à se répéter. Ainsi, il est fréquent de ne plus constater que des attaques simples, après une attaque pernicieuse qui a guéri ; il n'est pas rare non plus de voir une attaque pernicieuse marquer la (in d'une longue série d'attaque de fièvres simples. Quant aux espèces particulières de fièvre, elles peuvent toutes se répéter en restant toujours les mêmes dans leurs différentes attaques, ce qui est la règle, ou bien se succéder les unes aux autres chez un môme malade, ce qui est assez rare, plus rare même que de voir la fièvre passer d'une forme à l'autre pendant une même attaque, comme nous aurons occasion de le dire : la fièvre bilieuse grave de [Madagascar est peut-être la seule qui soit signalée comme récidivant dans sa forme d'une manière presque fatale.

Le nombre des récidives ne se compte pas; lorsqu'il n'est rien fait pour les prévenir ou même malgré les efforts que fait la médecine dans ce but, elles conduisent les malades à la cachexie, qui est l'expression la plus avancée et la plus grave de la dialhése paludéenne. S'il existe dans les rapports ofBciels des médecins de nos colonies des différences de chiffre qui pourraient faire croire à une fréquence plus grande des récidives dans certains foyers que daiiS d'autres, il est facile de reconnaître cependant que les causes de ces différences ne sont qu'accidentelles, et que dans chaque climat insalubre la fièvre présente à peu près la même tendance h la récidivité. Dans les premières années d'occupation de Mayotte, on a vu les fièvres se répéter pendant la seule saison qu'y passe la garnison militaire, à un point vraiment incroyable; on avait pris la résolution de traiter les récidives de la fièvre simple à la caserne, pour ne pas encombrer les hôpitaux. A Cayenne, depuis l'établissement des postes détachés sur les bords du fleuve et des rivières, les récidives de fièvre et le nombre des cachexies sont signalés d'une manière toute particulière. Au Sénégal, les expéditions militaires du lleuvc sont toujours une cause d'atta(|ii('s plus l épétées et plus graves des lièvnîs endémi(iiios. Aux Antilles, au contraire, où les règles de l'hygiène ne sont pas exposées depuis longtemps aux violentes perturbations qu'entraînent les travaux extraordinaires, les prises de possessions nou-

velles ou les faits de guerre, ce n'est que clans quelques localités que la fièvre conserve sa tendance aux fréquentes récidives.

La récidive, qui ne doit s'entendre d'ailleurs que d'attaques distinctes et plus ou moins éloignées les unes des autres, tandis que la rechute est la reproduction d'accès récents sous l'influence de causes accidentelles, se produit aussi bien hors des foyers palustres et assez longtemps après que le malade les a quittés, que pendant le séjour dans ces foyers; aussi ne doit-elle plus alors être considérée comme un effet direct de la cause miasmatique, mais bien comme une manifestation symptomatique de la diathèse. Elle n'a pas de caractères propres et peut subir tontes les influences de saison, quand la fièvre est simple, ou toutes les formes de la fièvre pernicieuse; j'ai dit qu'elle n'est pas nécessairement semblable à l'attaque ou aux attaques qui [l'ont précédée, ce qui prouve que la récidivité est dans le génie même de la cause palustre et non dans la forme symptomatique de la fièvre. C'est ordinairement non constamment par l'effet des fréquentes récidives que la cachexie finit par se dessiner.

Ce que nous venons de dire du type et de la récidivité peut faire pressentir tout ce qu'a d'irrégulier et [d'indéterminé la marche générale de la fièvre paludéenne. Entre la fièvre pernicieuse et la cachexie il y a tous les degrés d'acuité et de chronicité que peuvent présenter en général les maladies; entre la fièvre intermittente simple et quotidienne et l'accès pernicieux continu, on peut reconnaître tous les types ou toutes les modalités de marche qui ont un nom en pathologie générale. Il en est de même pour la durée ; on ne peut pas compter les différences qui peuvent exister sous ce rapport entre les deux ou trois accès qui constituent une attaque de fièvre quotidienne et la diathèse qui manifeste son existence pendant plusieurs années consécutives. Si l'on n'avait égard qu'aux attaques isolées et au type particulier de ces attaques, on pourrait dire, comme on l'a reconnu dans les climats tempérés, que la fièvre quotidienne a moins de durée et de ténacité que la tierce, celle-ci moins que la quarte et que la septénaire et la bisepténaire sont celles qui ont le plus de persistance, en ne tenant compte, bien entendu, que du nombre des accès. La fièvre pernicieuse est, entre toutes, celle qui présente presque toujours le moins grand nombre d'accès; elle se juge quelquefois par un seul, le plus souvent par trois, quelquefois par cinq paroxysmes; lorsqu'elle consiste en un seul paroxysme continu, elle peut durer de quelques heures à un septénan-e. En général cette fièvre a une marche prompte et une courte durée; mais dans

FIÈVRE PALUDÉENNE. — ÉTIOLOGTE. 101

cette appréciation on ne peut tenir compte que des accidents pernicieux, car la maladie elle-même existait avant et continuera probablement après eux.

Nous rechercherons dans la description des espèces ce qu'il peut y avoir de particulier à chacune d'elles, sur ce point; mais d'une manière générale on ne peut qu'indiquer une marche plus capricieuse et plus variée, et une durée beaucoup plus longue, aux fièvres des pays chauds; d'où il faut conclure que non- seulement il n'y a pas d'acclimatement contre la fièvre, mais que le plus souvent une attaque en appelle une autre ; c'est du moins ce qu'on constate pendant les quatre ans de colonie que font en général nos garnisons, et ce qui fait répéter à tous les médecins qui dirigent le service des hôpitaux, que l'acclimatement contre les fièvres est une utopie qu'il est dangereux de poursuivre et à laquelle on doit couper court par l'émigration vers des climats non palustres, dès que la constitution des malades s'altère par les récidives.

ARTICLE V. — ÉTIOLOGIE.

A. Géographie. — Le point de vue le plus général sous lequel doive s'envisager l'éliologie de la fièvre endémique, est celui de la répartition de ses foyers. La géographie médicale enseigne que le domaine de la fièvre paludéenne s'étend à presque toute la surface du globe (I). Partout cependant cette maladie a des foyers particuliers qui se distinguent par certains caractères. Dans la zoneoù nous sommes renfermés, l'étude de latopographie nous a conduit à ce premier résultat, qu'il ne faut pas perdre de vue, que les fièvres endémiques d'origine palustre n'existent pas également dans toutes les localités qui les composent : d'où la nécessité de reconnaître que ce n'est pas seulement à la latitude et à la météorologie qui lui est propre qu'il faut attribuer l'existence de ces lièvres, mais d'abord aux conditions plus restreintes de lieu, de caractères hydro-géologiques du sol, qui distinguent les climats partiels entre eux. Nous connaissons le tableau de six climats partiels seulement, et sur ce nombre, il y en a deux où ne naît pas la fièvre paludéenne. L'analogie permet de penser que cette propriété peut s'étendre à beaucoup d'autres lieux. Nous avons vu qu'on rencontre dans un même climat, quelque restreint qu'il soit, une de nos Antilles par exemple, des points rapprochés dont les uns sont des foyers très intenses de fièvre,

(1) Boudin, Traité do fjcographieot do slalisliqiicmédicales. Paris, 1857, t. II, p. 514.

DUTBOULAU.

ié^ Maladies endémiques.

tandis que d'autres en sont exempts, du moins comme foyers endémiques.

Ce n'est pas du plus au moins ou suivant les époques, que s'exercent ces différences entre les localités. Tandis que les climats non palustres ne comptent de fièvre intermittente que les cas que peuvent faire naître des causes accidentelles ou des récidives de lièvres contractées ailleurs, comme cela s'observe à la Réunion pour les fièvres de Madagascar et à Taïli, quelquefois, pour celles de la Nouvelle-Calédonie ; nos quatre colonies palustres en sont constamment affectées, sinon avec une même intensité dans toutes les saisons, du moins avec une même gravité et une même variété de formes. Aussi l'endémicité de la fièvre paludéenne est-elle un caractère de localité, et non un attribut de climat météorologique. Le caractère d'épidémicilé qu'elle acquiert quelquefois par le nombre plus considérable des cas et par la physionomie générale qu'ils prennent, ne doit pas être considéré comme l'effet d'une constitution épidémique surajoutée, mais seulement comme le résultat d'une surabondance ou d'une suractivité passagère des causes endémiques. La fièvre paludéenne étant une maladie de localité liée à certains caractères du sol, ne se développe sur place que par l'influence des causes locales, et à distance, que par le transport direct de ces causes. Pour mon compte, je ne connais pas d'épidémie de fièvre développée à bord d'un navire en mer ou dans un corps d'armée en campagne, dont l'origine ne puisse et ne doive être rapportée au point de départ ou à une des étapes du navire ou du corps d'armée. On le comprendra mieux quand j'aurai fait connaître la durée très variable de l'incubation de la fièvre. Les épidémies ne changent donc rien à l'influence des localités sur la géographie médicale de la fièvre endémique des pays chauds.

B. Topographie. — Dans, les régions tropicales, comme dans les régions tempérées, le type du foyer de fièvre est le marais classique, la terre non cultivée et incomplètement recouverte d'eau stagnante ou seulement humide : ce sont là du moins ses caractères extérieurs. Mais autant la fièvre dans ces régions varie elle-même sur tous les points importants de son histoire, de la fièvre intermittente ordinaire, autant le sol sur lequel elle naît diffère de constitution et souvent d'apparence, du marais proprement dit. Pour cette raison, la qualification de sol palustre convient mieux pour désigner ces foyers que celle de marais, attendu qu'elle se prête plus peut-être à leur variété d'aspect. Nous connaissons déjà les caractères géologiques qui sont propres aux jocahtés palustres de nos climats; je ne ferai que les rappeler brièvement. Au Sénégal, sur les bords du fleuve et plus ou moins loin dans les terres, comme

rifeVRE tALUDÊENNE. — ÉTTOLOGIE. 103

sur les îles plaies, ce sont des flaques d'eau, des marigots, des lacs, formés par les eaux limoneuses du fleuve, quand conunencenl les débordements, devenant secs, brûlés et sillonnés de profondes fissures, quand a duré quelque temps la sécheresse. A Cayemie, ce sont des inarais toujours mouillés, des pripris, des savanes tremblantes couvertes d'herbes aquatiques, qu'on rencontre h chaque pas dans les terres basses, sur les bords des canaux et des rivières, sur les rivages baignés par la mer et partout couverts de vase et de palétuviers dans une zone souvent fort large. Aux Antilles et à Mayotte, outre ces terres humides et tourbeuses périodiquement inondées par les pluies, outre ces amas de vase sur les bords des canaux et des rivières, et ces flaques d'eau stagnante retenue à l'embouchure de quelques cours d'eau peu rapides, on rencontre encore des fonds de terre végétale n'ayant aucune apparence de marais, mais plus himiides que les terres voisines à cause de leur dépression, qui, lorsqu'elles sont remuées, donnent naissance à des émanations palustres, et enfin des eaux souterraines qui, après avoir traversé l'humus et le calcaire argileux qui forment la couche superficielle du sol sur plusieurs points, rencontrent les alluvions profondes qui reposent sur le squelette volcanique, et reprennent par l'évaporation leur premier trajet pour arriver à la surface, entraînant avec elles les miasmes dont elles se sont chargées.

La couche profonde du sol, qui arrête les eaux souterraines et forme le fond des marais et des terres palustres, présente partout le même caractère; elle est formée j)ar des alluvions marines, ([uelquefois récentes et superficielles, d'autres fois anciennes et plus profondes. Dans les foyers les plus insalubres, l'eau salée elle-même se mêle à l'eau douce pour former les eaux stagnantes; or on sait les funestes effets qui résultent toujours de ce mélange. A peine est-il nécessaire, pour le prouver, de rappeler les expériences qui ont été faites en France comme en Italie et ailleurs, et qui sont exposées dans le savant rapport de M. Mêlier sur les marais salants. Toutes les fois que, dans les marais salés, on est arrivé à dédoubler les eaux en détournant les cours d'eau douce ou en opposant une barrièro à l'envahissement de l'eau salée, on a vu les fièvres s'arrêter ; on les a fait renaître à volonté en opérant de nouveau le mélange. Quand l'eau de mer domine beaucoup dans les eaux ainsi mélangées, les fièvres ne sévissent pas; mais '\ dès que la proportion des deux eaux se balance, elles prennent une grande | violence, et ne diminuent ([ue quand on ne constate plus d'eau salée. Le mélange d'eau salée et d'eau douce peut donc être considéré comme la

cause de l'intensité des foyers palustres dans nos colonies insalubres des tropiques, car partout il se fait à découvert ou s'opère profondément par la présence des alluvions marines; partout aussi où il existe en suffisante proportion, le palétuvier végète et devient caractéristique de la salure et de l'insalubrité du sol ; si l'eau de mer n'existe pas dans les bois de palétuviers qu'on rencontre assez loin du littoral, on peut être sûr que les alluvions marines n'y sont ni anciennes ni profondes. Sur les terrains élevés des îles volcaniques, où le marais ne se rencontre pas et où cependant se développent des fièvres quand on vient à remuer profondément la terre, dans les coulées qui séparent les mornes et dans les plaines recouvertes de terre végétale où la mer a passé autrefois et laissé des traces de son passage, c'est encore l'alluvion marine qui communique probablement aux eaux pluviales la propriété de faire naître des miasmes fébrigènes. L'alluvion marine, en uu mot, peut être considérée comme la caractéristique du sol palustre dans tous nos foyers endémiques ; elle s'y rencontre du moins constamment.

C. Météorologie. — Les fièvres régnent continuellement pendant presque toute l'année, mais avec une intensité inégale, suivant les saisons ; et; si l'on consulte les statistiques médicales dressées par périodes trimestrielles pour chacune de nos colonies palustres, on constate que leur répartition par saison n'est pas la même partout. Au Sénégal, en temps ordinaire, celles qu'on observe pendant les premier et deuxième trimestres, sont peu nombreuses et peu graves, et ne sont guère que des récidives; c'est pendant le troisième trimestre qu'elles apparaissent en grand nombre, et pendant le quatrième qu'elles sévissent avec le plus d'intensité etcausentle plus de décès. Or, ces deux derniers trimestres sont compris dans la saison des pluies et des chaleurs, et sont les époques d'inondation et d'évaporation du sol; tandis que pendant les deux premiers qui forment la saison fraîche et sèche, les terres inondées se sont complètement desséchées. A la Guyane, où la différence entre les saisons est moins tranchée qu'au Sénégal, où les pluies ont lieu pendant la saison fraîche et la sécheresse relative pendant la saison chaude, et où le sol ne dessèche jamais complètement, les fièvres sont plus également réparties entre les quatre trimestres ; elles sont moins nombreuses et beaucoup moins graves pourtant pendant les six mois frais où régnent les pluies, que pendant les six mois de chaleur accablante, entremêlée seulement de quelques orages et de pluies peu abondantes, qui terminent l'année ; c'est surtout le troisième trimestre, pendant lequel se fait

FliiVRE l'ALUDÉlîNNE. — ÈTIOLOGIF. '^^^

le plus activement révaporalioii, qui est le plus chargé. Aux Antilles, les saisons étant aussi moins tranchées qu'an Sénégal, sans être absolument les mêmes qu'à Cayenne, attendu que la saison chaude est la saison des fréquents orages et des pluies diluviennes, qui ne commencent à dmimuer qu'en octobre, les fièvres s'observent aussi à toutes les époques de l'année, mais deviennent nombreuses et graves à la fm du troisième truuestre surtout et pendant le quatrième. Dans l'hémisphère sud, h Mayotte, les fièvres ont les mêmes rapports avec les saisons, qui alternent, comme on sait, avec celles de l'hémisphère nord. L'épidémie intense à laquelle ont donné lieu les travaux d'occupation de cette colonie, a pourtant commencé en ms et s'est prolongée sans interruption jusqu'en 1850 ; mais pendant ce temps la cause palustre n'a conservé toute son activité et son intensité que par suite des fatigues subies par la garnison et surtout des bouleversements de terres qu'on opérait en toute saison.

Il n'y a donc pas lieu de faire une distinction dans les régions tropicales, entre les fièvres qui se déclarent dans les différentes saisons. S'il existe entre elles des différences de marche, de gravité et quelquefois de symptômes, c'est toujours primitivement, par rapport à l'activité ou à l'abondance des miasmes ; et il serait impossible de distinguer des fièvres printanières, estivales, automnales et hivernales, comme l'a fait récemment encore M. Haspel pour les fièvres de l'Algérie (1).

Dans cette inffuence des saisons, tous les éléments de la météorologie ne jouent pas un rôle également important. Quelques-uns, comme la pesanteur et l'électricité atmosphérique, ont une action mal définie, bien qu'elle soit probablement puissante, si l'on en juge par la place qu'ils tiennent dans les phénomènes physiques et chimiques <le l'atmosphère et dans les modilicalions physiologiques subies par l'organisme humain. D'autres, au contraire, ont une action directe sur la cause de la fièvre et sur ses effets.

Ainsi, il est souvent aussi facile de constater l'influence de la chaleur sur l'explosion des symptômes de la fièvre, qu'il est toujours nécessaire d'admettre le concours de certaines conditions ihermomctriques pour le développement de la cause palustre. Une chose à noter, c'est qu'on a accusé tour h tour l'élévation et l'abaissement de la température, h l'exclusion de toute autre cause, de déterminer la fièvre. Il faut, sans aucun doute, regarder l'élévation constante de la moyenne ihermométrique dans les cli-

(I) Gazelle médicale de Paris, 1860.

mats chauds et palustres, bien plus que l'ascension subite du thermomètre dans certaines localités, comme une des causes adjuvantes les plus puissantes de la fièvre endémique. Les ed'els physiologiques que produit la chaleur humide, car la chaleur ne se sépare pas de l'humidité dans ce cas, et dont le caractère est la dépression de toutes les forces de réaction vitale et organique, constituent une prédisposition constante à la fièvre, et l'observation faile partout de l'explosion la plus habituelle de l'accès pendant la plus grande chaleur du jour, et quelquefois même par l'effet d'une insolation directe, prouve toute l'activité de cette cause, avec le concours du sol palustre, toutefois, il ne faut pas l'oublier; car il n'y a pas de fièvre endémique là où la chaleur seule s'exerce et souvent avec une grande intensité, à la Réunion et à Taïli, par exemple. Mais l'effet isolé de la chaleur exagérée ou de l'action directe des rayons solaires est plutôt le coup de sang, la congestion quelquefois redoutable appelée coup de soleil, qui frappe si souvent les Européens, les militaires surtout, pendant les longues routes faites sous l'action d'un soleil brûlant. Ce n'est même pas dans la saison où le thermomètre atteint accidentellement son plus haut degré au Sénégal, et on sait qu'il monte là jusqu'à 43 degrés pendant les mois de mars et d'avril, que les fièvres sévissent, parce qu'ilyaalorsabsence de miasmes. Il en est de l'abaissement subit comme de l'élévation; celui qui suit les pluies d'orage ou qui se manifeste pendant la nuit sous l'influence des vents d'est et de nord-est, pendant les mois de novembre et de décembre, est une cause de cas plus nombreux de fièvre dans les climats palustres; mais ailleurs, c'est à des affections non palustres qu'il donne naissance : la saison fraîche est d'ailleurs la saison la plus exempte de fièvre endémique partout.

Les sensations exagérées de chaud et de froid ne sont donc que des causes physiologiques, prédisposantes ou accidentelles, et ne peuvent pas se passer du concours de la cause infectieuse ; mais quand on considère la température élevée dans ses rapports avec cette cause, elle devient une condition indispensable de sa production. Dans toutes les localités palustres, tant que le sol imprégné d'humidité n'a pas subi une élévation suffisante de température, la fièvre n'apparaît pas ; mais qu'après avoir été pénétré par les eaux, il s'échauffe assez à la surface pour abandonner à l'évaporation une partie ou la totalité de ces eaux ; que même sans le concours d'une plus grande humidité, ses couches profondes soient remuées et mises en contact avec l'air extérieur suffisamment échauffé, alors immédiatement naissent les fièvres. C'est le fait le mieux constaté partout dans les localités

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palustres; mais là seulement encore une Ibis. Quant à la fraîcheur, dont l'inlluence sur l'action morbide de la cause spécilique est prouvée jiar les accidents presque certains que fait naître la fréquentation ou l'hab.tat.on pendant la nuit des foyers palustres les mieux caractérisés, son rolc par rapport au miasme, opposé à celui de la chaleur, se comprend par la condensation de la vapeur d'eau, sous forme de brouillard, qui entraîne les émanations du sol suspendues dans l'atmosphère.

On est toujours obligé de faire intervenir l'humidité pour expliquer l'action de la température, attendu que c'est l'eau qui est l'élément, la chaleur l'agent de l'évaporation, et celle-cil'opération par laquelle le nuasme va imprégner l'atmosphère des foyers palustres. Aussi n'est-ce qu'après les pluies et pendant tout le temps que le sol est inondé ou imprégné d'humidité que les fièvres apparaissent avec toute leur intensité, et c est sous l'influence de la chaleur, toujours plus intense pendant l'hivernage ou son arrière-saison, qui active l'évaporation, que le miasme est entraîné avec la vapeur d'eau. Il ne faut pas oublier cependant que la chaleur humide de l'hivernage s'accompagne toujours d'orages plus ou moins répétés et violents, et que l'électricité de l'atmosphère doit jouer un rôle important, quoique encore mal défini, dans la production de la cause élaborée dans le sol; l'électricité intervient dans toutes les opérations chimiques de composition ou de décomposition des corps en général, et l'action particulière par laquelle se forme le miasme ne peut lui échapper. Peut-être même les décharges fréquentes qui indiquent la saturation électrique de l'atmosphère pendant l'hivernage, ont-elles de l'influence sur la plus grande gravité des fièvres endémiques à cette époque de l'année; cette concordance est du moins un fait si le résultat que nous lui attribuons n'est qu'une hypothèse. Quant à l'action de l'humidité sur l'organisme, comme cause physiologique ■ de la fièvre, elle ne peut qu'ajouter à celle de la chaleur qui l'accompagne, en mettant obstacle à la perspiration cutanée, ramollissant tous les tissus et

déprimant les forces.

La direction des vents tient, comme on sait, une place importante dans la détermination des saisons et on lui a de tout temps attribué une grande influence sur la salubrité. C'est à la fièvre paludéenne surtout que se rapporte ce que nous en avons dit, en indiquant les rapports des climats partiels entre eux, et il ne faut pas oublier que ce n'est pas par elle-même que telle aire de vent est salubre ou insalubre, mais surtout à cause de la nature des terres sur lesquelles passe le courant atmosphérique avant d'ar-

river aux centres de population. Pour les lieux entourés de marais, la fièvre sévit par tous les vents ; mais pour ceux placés à une certaine distance des foyers palustres, il n'y a d'insalubres que les vents qui passent sur ces foyers avant de leur arriver. Or, à ce point de vue les mômes vents peuvent être saiubres dans une localité, insalubres dans l'autre, attendu qu'ils ne sont que les véhicules du miasme. Semblable observation sur l'influence de la direction des vents a été faite d'ailleurs sous toutes les latitudes et partout où il existe des marais dans le voisinage des centres de population. Quant îi dire d'une manière exacte jusqu'où peut ainsi être porté le miasme en hauteur et en étendue, c'est chose assez difficile ; les eiîets produits peuvent seuls être pris pour mesure. Toujours est-il qu'après la constatation des foyers palustres, leur situation et leur distance des centres de population par rapport aux vents régnants, sont les considérations les plus importantes dans l'appréciation des causes d'endémicité.

Eu égard îi leur température et à leur force, les vents ne sont pas non plus sans exercer une influence souvent considérable sur le développement des fièvres. Les vents d'ouest peu forts de l'hivernage sont un auxiliaire puissant de l'air chaud, humide et chargé d'électricité qu'ils mettent en mouvement; ils ne contribuent pas peu, par leur action sur l'organisme, peut-être aussi sur la cause spécifique, à la gravité des caractères de la fièvre pendant leur durée. Les vents d'est eux-mêmes, qui ne deviennent insalubres, dans quelques contrées, qu'en se chargeant des émanations produites par les foyers sur lesquels ils passent, occasionnent quelquefois des accès, ordinairement peu graves, par l'impression de fraîcheur qu'ils déterminent ; on peut dire cependant qu'ils sont en général plus salutaires que nuisibles par l'énergie qu'ils donnent aux réactions organiques et par les sensations agréables qu'ils procurent. Les fortes brises qui se chargent de sables et d'insecles, au Sénégal, ne causent pas de recrudescence endémique ; nulle part on n'a constaté que les coups de vent et les ouragans exerçassent une influence sur l'augmentation ou l'aggravation des fièvres.

D. Miasme. — Nous avous indiqué les conditions physiques de sol et de météorologie dans lesquelles se développent les fièvres endémiques; il nous reste à parler de la cause plus essentielle à la production de laquelle concourent ces conditions, cause qui de tout temps a été considérée, malgré la négation dont elle a été et est encore aujourd'hui l'objet, comme un miasme spécifique, empruntant ses éléments au sol palustre et ses agents de formation à la météorologie. Cette cause n'a pas été caractérisée maté-

FIÈVRE PALUDÉliNNIÎ. — ÉTIOLOGIE. 169

nellement parles moyens qu'emploie la chimie ^ou la physique, et reste encore à l'état d'hypothèse ; mais par elle s'expliquent si logiquement toutes les conditions dans lesquelles naissent et se propagent les f.èvres, que son existence supposée prend toute la force d'une vérité. . ,

La nature du miasme étant inconnue, son mode de formation devait rester un mystère que la science s'est efforcée en vain de pénétrer. Je crois .nuile d'exposer ici avec détail les théories qui ont été écrites sur ce sujet, cependant, les caractères plus variés qu'on reconnaît aujourd'hui au. fovers de fièvre, regardés autrefois comme étant toujours constitués par e : -s ou res variétés, doivent rendre moins confiant dans celle à laquelle on s'arrête le plus généralement et depuis le plus longtemps ; je veux parler de la fermentation putride, de la putréfaction vegéto-ammale. S 1 on se bornait h cette théorie, on ne comprendrait pas la productiondes fièvres par le fait seul du bouleversement plus ou moins profond des terres dans Ls lieuxcultivés et jusque-là salubres, comme cela arrive souventdans nos colonies palustres , comme cela est même arrivé en France, depuis les travaux qu'ont nécessités les lignes ferrées. On comprend mieux, dans ces cas qu'il se produise une action chimiciue ou électro-chimique par le contact de l'air chaud et humide avec les divers éléments qui se trouvent réunis dans le sol. Si dans les terres tourbeuses qui forment la base des marais, il se fait une fermentation dont les produits sont souvent appréciables par les sens ou reconnaissables dans l'air par les réactifs chimiques, il est bien certain que dans les terres non marécageuses dont le déplacement suffit pour déclarer la fièvre, ce n'est pas ce phénomène qui se produit. Les matières organiques et les sels qui entrent dans la composition des terres palustres, mis en contact avec un air chaud, humide et suroxygéné, permettent de croire, avec M. Michel Lévy (1), à une fermentation spontanée, dans laquelle ce dernier élément jouerait le rôle de ferment, et ( ui par la seule force catalytique, opérerait des décompositions dont les produits seraient en rapport avec la quantité proportionnelle des éléments en contact. M. Mêlier explique cette opération en disant que dans les marais salés, dont se rapprochent plus ou moins, on s'en souvient, les foyers palustres des régions tropicales, les êtres animés qui ne peuvent pas vivre dans l'eau saumâtre meurent, que cette matière morte décompose les sulfates qui font partie des sels marins, produisant de l'hydrogène sulfuré, et

(I) Traité d'hygiène publique. Paris, 1857, tome I.

170 MALADIliS ENDÉMIQUES.

que l'inégale insalubrité des marais peut tenir à la |)roportion variable des sulfates décomposés, ceux ci restant la véritable mesure de leur nocuité. Pour lui, le miasme générateur de la fièvre serait le produit composé des trois éléments : eau, matières organiques, sulfates, agissant les uns sur les autres sous l'influence d'une tempéraiure élevée. Même effet sur les terres éloignées de la mer, mais où la mer a passé autrefois, et dont les alluvions marines, quoique anciennes, sont regardées par M. Lambron (1 ) comme un des éléments obligés du caractère palustre. Après avoir démontré que ces alluvions existent partout où sévit la fièvre dans le département de l'Indre, et qu'elles donnent lieu à un mélange d'eau douce et d'eau salée, cet auteur explique la formation du miasme par l'action réciproque des éléments de ces eaux dans les'couches profondes de la terre, sous l'influence de la force catalytique, et son dégagement par l'évaporation qui suit réchauffement et l'assèchement des couches superficielles du sol.

Cette théorie, qui fait intervenir l'alluvion marine comme élément de formation du miasme palustre, et qui assimile l'opération par laquelle est élaboré ce miasme à une fermentation catalytique dans laquelle l'air libre, chaud et humide, joue le rôle de ferment, me semble celle qui s'applique le mieux à notre topogi-aphie des climats palustres et aux caractères de physionomie bien variée et très différente souvent des marais qu'y présentent les foyers de fièvre ; elle semble exclure aussi le développement spontané ou artificiel du miasme dans l'atmosphère des navires, qu'admettent quelques observateurs. On peut donc considérer le miasme palustre comme le produit des réactions qui s'opèrent entre les éléments hydro-géologiques du sol sous l'influence d'une météorologie spéciale, produit dont les caractères physiques ne nous sont pas connus, maisdont l'existence matérielle est prouvée par son transport à distance à l'aide des vents, et par les longues périodes d'incubation qui séparent quelquefois le moment de son introduction dans l'organisme de celui où apparaissent les effets pathologiques. Nous avons vu que sou transport par les vents était un fait observé dans tous les foyers endémiques où la disposition des lieux le favorise ; il n'est pas moins bien établi par les faits que ce peut être longtemps après la sortie de ces foyers que la fièvre manifeste ses premiers symptômes. Ce point, qui est une des preuves les plus frappantes de l'existence matérielle du miasme palustre, mérite de nous arrêter un instant.

(1) Études sur les fièvres de la Brenne.

FIÈVRE PALUDÉENNE. — ÉTIOLOGIE. 171

Incubation du miasme. — Quand on a habité certains climats du la zone tropicale où des localités très salubrosse rencontrent à côlé de foyers de fièvres très intenses ; quand on a pu se transporter par la navigation d'une localité palustre dans une localité non palustre ou dans les régions pures de la pleine mer, on ne compr end pas qu'un observateur aussi judicieux que Nepple ait avancé que le miasme de la fièvre agissait immédiatement et que les incubations à longue période n'étaient que des hypothèses. Il n'est pourtant pas de médecin de nos colonies qui n'ait observé ces longues périodes d'incubation. A Saint-Pierre (Martinique), il ne se voit peut-être pas un cas de ûèvre pernicieuse, en ville comme à l'hôpital, qui n'ait été contracté pendant un séjour antérieur dans un des quartiers palustres de l'île. A Cayenne, on rencontre tous les jours des militaires qui ont été épargnés pendant le temps qu'ils ont passé dans les postes du continent et qui sont pris de fièvre terrible après leur arrivée dans cette ville ou même après leur départ de la colonie. Au Sénégal, combien d'hommes qui ont tenu garnison à Saint-Louis sans être malades et qui ont été atteints après leur passage sur l'île de Corée? Dans l'océan Indien, enfin, il est fréquent de voir des malades qui ont échappé à la fièvre pendant leur séjour sur les îles de Madagascar et qui sont frappés à la Réunion plusieurs mois' quelquefois après leur départ. Les malades eux-mêmes le proclament. « Nous sommes plus souvent atteints de fièvre à la Réunion que nousl'étions à Mayotte, écrit M. Muller, chirurgien de deuxième 'classe, à M. Lebeau. M. Hiriart, chirurgien- major de Sainle-Marie, qui avait été épargné pendant quinze mois de séjour dans cette île, est maintenant atteint, à Saint- Denis, d'une fièvre tierce des plus opiniâtres. »

Consulte-t-on les nippons sur les campagnes de mer, les faits ne sont ni moins nombreux ni moins concluants. A la côte d'Afrique, M. Raoul a constaté que ce n'est pas toujours pendant que les navires stationnent à l'embouchure des rivières les plus malsaines et que les hommes communiquent avec les foyers endémiques, que les accidents se déclarent, mais bien après le départ et au bout de plusieurs jours de mer. Pendant une traversée de retour du Sénégal en France, en 1857, la gabarre la Pintade eut une épidémie de fièvre intermittente, déclarée cinquante jours après le départ des foyers endémiques, consécutivement à des fatigues causées par une navigation des plus pénibles et ayant occasionné déjà plusieurs cas de dysenterie ou de fièvre. Tous les hommes épargnés jusque-là furent pris, et M. Sénard, qui relate le fait, n'hésite pas à le signaler comme un exemple

de longue incubation du miasine puisé dans les foyers endémiques et mis en activité par des causes accidentelles puissantes (1 ). A. bord des navires qui ont stationné dans les îles de Madagascar, il se passe des faits analogues à ceux que nous avons vus se produire à la Réunion. M. Fouilloy, étant chirurgien-major de la gabarrc le Golo, dit que c'était toujours après le départ de Tintingue, Tarmatave et autres lieux oij le bâtiment séjournait des mois entiers sans avoir de fièvre, qu'on voyait se manifester les attaques, au bout de quelques jours de mer, et que souvent alors la fièvre avait un grand degré de gravité. La corvette la Sarcelle, après un séjour de plusieurs mois sur la rade de Mayotte, pendant la mauvaise saison de " 18Zt3, sans avoir senti les atteintes de l'endémie, lève l'ancre, et voit quinze jours après éclater la fièvre parmi son équipage. Plus tard, c'est la frégate la Beine-Bla72che qm voit se produire les mêmes faits après son départ de Sainte-Marie. Je pourrais multipber beaucoup ces citations, qui toutes ont la même significâtion : une période de latence variable du miasme avant l'explosion de la fièvre. Jusqu'où peut s'étendre cette période ? C'est ce qu'il est impossible jusqu'ici de déterminer.

Les longues incubations et le transport à distance du miasme ne permet- •tent donc pas d'admettre la théorie électrique de la palhogéuie delà fièvre, qu'a voulu lui substituer récemment M. Burdel, malgré les développements ingénieux, mais la plupart contestables, qu'il a donnés de cette théorie. D'après cet auteur, le sol palustre ne serait qu'une vaste pile voltaïque, fournissant parfois à l'atmosphère une énorme quantité d'électricité, et d'autres fois, au contraire, la lui soutirant pour la retenir dans l'immense réservoir ; les phénomènes paludéens ne seraient que les effets de la perturbation apportée à l'électricité atmosphérique, et dont l'organisme humain traduirait toutes les variations. Si cela était, les phénomènes de la fièvre devraient, comme les phénomènes électriques, se produire toujours instantanément et sur place, ce qui n'a pas lieu.

ARTICLE VI. — DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la fièvre paludéenne peut être rendu obscur par l'irrégularité de ses accès et par les combinaisons fréquentes dont elle est susceptible.

(1) Union médicale, 1858.