ARTICLE VII. — NATURE DE LA MALADIE

La fièvre paludéenne se classe naturellement parmi les pyrexies, c'cst-Jidire parmi les maladies qui reconnaissent pour caractère primitif et général une altération du sang; c'est de plus une maladie infectieuse ou par intoxication miasmatique, à siège multiple et à caractère anatomique spécial. La désignation de fièvre par intoxication ne préjuge en rien la nature de ses symptômes ou de ses lésions organiques, et convient mieux pour qualifier sa nature essentielle que des caractères plus déterminés, qui auraient l'inconvénient de ne s'appliquer qu'à des cas particuliers. Ainsi, par exemple, ce' n'est pas seulement et primitivement une congestion ou une inflammation; on pourrait demander de quel organe. Ce n'est pas toujours une irritation cérébro-spinale, car, à part la théorie qui explique par un trouble nerveux les actes pathologiques qui constituent l'accès intermittent, il y a quelquefois absence complète de symptômes nerveux pendant le paroxysme. Ce qu'on peut dire, c'est que c'est un empoisonnement miasmatique portant son action, par l'intermédiaire du sang, tantôt et de préférence sur un organe ou un appareil d'organes, tantôt et indifféremment sur tous les organes à la fois.

Mais dans la nature essentielle de la maladie, il y a, au-dessus de la forme exprimée par les diverses espèces de fièvre, un fond pathologique qui n'est pas seulement une aptitude, une disposition particulière à produire la fièvre, quoiqu'il s'aide souvent de l'habitude, mais bien aussi une force, un état indépendant, qui peut donner lieu h diverses phénoménisations morbides sans le secours de la cause primitive, c'est-h-dire une diathèse.

Ghomel, qui a si bien défini la diathèse pourtant (1), rejetait de cette classe de maladies les intoxications virulente et infectieuse, et on doit le faire, dit M. Racle (2), qui partage cette opinion, parce qu'elles n'ont point ou presque point de latence; parce qu'elles ont une marche rapide,

(1) Pathologie générale.

(2) Des dialhèsès. Thèse de concours pourragrégalion. Paris, 1837.

FIÈVRE PALUDÉENNE. — TRAITKMENT. 177 une évolution qui se termine sans avoir eu d'interruption ou de retours, et parce qu'elles guérissent en général sans laisser de trace. Mais, si ces caractères dilïérenliels sont applicables h beaucoup d'espèces d'mtoxicalion on les rechercherait en vain dans l'intoxication palustre, dont les longues incubations prouvent la latence, dont les nombreuses récidives, hors dos atteintes de la cause première, mesurent la longue évolution, et dont une cachexie particulière est la suite souvent fort longue, plus souvent encore incurable.

Avec plusieurs auteurs modernes, qui admettent les intoxications parmi les maladies diathésiques en en faisant ;un genre spécial, je crois qu'on peut regarder l'intoxication palustre confirmée comme une diathèse, c'està-dire comme une maladie totins subslantiœ, de cause acquise, caractérisée par l'altération du sang, ayant une marche à récidives et à attatmes séparées, se terminant par un état cachectique. Ses manifestations récentes, consistant presque toujours dans l'accès intermittent régulier, sont un effet direct de la cause miasmatique; ses manifestations éloignées ou graves sont liées h la diathèse. Enfin, c'est la nature diathésique qui différencie la fièvre endémique de la fièvre sporadique.

ARTICLE VIIL - TRAITEMENT.

Aucune partie de la pathologie générale de la fièvre paludéenne ne prouve mieux l'unité de nature de toutes ses formes et de tous ses types, que le traitement; ce n'est plus seulement ici par une déduction plus ou moins logique que celle nature est mise en lumière, c'est par la pratique. Non pas que l'esprit médical ne se soit laissé égarer sur l'efficacité du traitement spécifique aussi souvent que sur l'appréciation de la nature palustre : les mêmes divergences de palhogénie devaient produire les mêmes hésitations thérapeutiques. Mais, de môme que la cause ne change pas, quelles que soient les irrégularités ou les variétés de la fièvre, de même le quinquina ne perd pas sa puissance toute spéciale, parce que la complexité des élémcnis symptomatiques nécessite le concours ou l'emploi préalable de divers agents ihéraiyculiqucs.

Nous avons indiqué l'influence des causes secondaires sur les variétés de forme et de gravité que peut présenter la maladie; nous sommes obligé aussi de reconnaître la nécessité d'un traitement auxiliaire, non-seulement

DUTUOULAU.

178 Maladies endémiques.

pour faciliter l'action du traiteniciil spécifique, niais encore pour coinhaltre les accidents contingents ou consécutil's à la (ièvre, auxquels ce dernier ne s'adresse pas directement. Il y a donc lieu de tracer les règles générales de ce double traitement avant d'enlrei- dans les détails d'application que comportent les espèces particulières; les généralités bien exposées et bien comprises doivent môme laisser peu de chose à ajouter pour les applications spéciales.

g 1. — Traitement spécïQqae. — Quinquina.

Le médicament qui répond à l'indication de ce traitement, on le sait, est le quinquina. On a pu varier sur son mode d'action physiologique ou thérapeutique ; jamais on n'a nié son efficacité loule spéciale. L'expérience de tous les jours confirme si bien la vérité de la tradition sur ce point, que toutes les théories pathologiques de la fièvre paludéenne, toutes les recherches expérimentales par lesquelles on s'est assuré du mode d'action du quinquina, n'ont pu ébranler cette propriété. Il ne faut pas perdre de vue ce premier point, quand on veut se rendre compte du caractère de la médication quinique dans la fièvre. Le sujet me paraît assez important pour que je ne me borne pas à indiquer les modifications qu'apporte à l'administration du médicament la différence de climat, et pour que j'expose préalablement les données physiologiques et ihérapeu tiques qu'il est bon de bien comprendre pour agir avec confiance. C'est le sulfate de quinine, presque seul employé aujourd'hui, qui servira à ces appréciations.

A. Action physiologique. — J 'emprunte à M. Briquet (1) les résultats constatés expérimentalement par cet auteur sur l'action physiologique du quinquina, parce que la plupart sont conformes à ce que l'observation clinique m'a permis de constater.

Le sulfate de quinine à dose élevée ralentit la circulation ; cet effet persiste quelquefois plusieurs jours après la cessation de l'emploi du sel. Il est en proportion de la (luanlilé administrée, qui ne doit pas être de moins d'un gramme dans les vingt- quatre heures. L'existence ou l'apparition d'une phlegmasie peut l'annihiler. L'effet est immédiat, diiect et non secondaire à d'autres influences. Il produit dans le sang les modifications suivantes : augmentation de la fibrine pendant tout le temps de l'administration (quand elle n'est pas trop prolongée ou que la dose n'est pas trop (1) Recherches expérimentales sur les propriétés du quinquina. Paris, 1855.

PlkVRE iPALUDÊENNIv. — TRAITEMENT. 179

élevée) , diminution des globules non conslanle, augnienlation de l'eau en faible proportion, peu de variation des sels et de l'albuniinc.

Sur l'appareil encéphalo-rachidien, il agit comme sédatif après une première période d'excitation, quand il est donné h dose progressive et conlinue. Celle action est d'autant plus prompte et plus sûre, et sa durée est d'autant plus longue que l'absorption par l'estomac est plus complète. Les effets observés successivement sont : l'embarras de la tête, les vertiges, l'engourdissement général, la stupeur des sens, l'insensibilité extérieure, et finalement l'anéantissement presque complet de toutes les réactions nerveuses. A ces phénomènes se joignent parfois du délire, des convulsions et même des accidents de véritable méningite. Quand la dose est poussée à l'extrême sur les animaux, on voit survenir le collapsus général, le coma et la mort.

Sur les organes de la respiration il ne produit direclement aucune congestion active ou passive.

Sur les organes digestifs, tant qu'ils sont sains, son action est analogue à celle qu'exercent plusieurs substances, le sel marin, par exemple; l'éther, le chloroforme, l'acide cyanhydrique, disent aussi MM. Trousseau et Pidoux; mais quand ils sont dansun état pathologique, elle estirritante, inflammatoire même. Surlarate etiefoie l'action est peu appréciable, la rétraction insensible.

Dans les organes urinaires il opère la rétention de l'urine, l'hématurie, l'injection des muqueuses. En ce qui concerne les organes génitaux, il n'existe pas de présomption relativement à son influence sur l'avortement et sur l'apparition hâtive de la menstruation.

Il abaisse considérablement la température de la peau et provoque des éruptions variées.

Il faut une dose de 25 centigrammes au moins, pour obtenir par l'analyse de l'urine à l'aide du bi-iodure de potassium des signes évidents d'absorption; on constate par le même moyen, que la quantité absorbée est en rapport direct avec la quantité ingérée, et que la l apidité de l'absorption est dans le môme rapport avec cette quantité. Elle ne commence qu'au bout d'une demi-heure et peut durer huit heures. D'où il résulte qu'il faut donner plus de 2.") centigrammes h la fois pom- obtenir une action sûre, et qu'il ne faut compter sur l'absorption qu'une heure nu moins après l'ingestion. La quantité éliminée est proporlionnelle à la quantité ingérée; mais la durée de l'élimination varie suivant la dose ; toutefois elle est complète toujours au bout d'un temps peu long.

Les enfants supportent bien l'action du quinquina, les vieillards la supportent mal ; les femmes en sont plus impressionnées que les hommes; les constitutions fortes la tolèrent mieux que les faibles. La saignée peut favoriser l'intoxication quinique; les excitants sont les antidotes de cette intoxication. Les opiacés conviennent pour contre-balancer les accidents qu'il peut produire et ne s'opposent pas l\ sou absorption ; d'où l'on peut conclure que leur association avec e médicament est rationnelle et peut être quelquefois utile.

Ces résultats, dus la plupart à des expériences sur les animaux, doivent, en conséquence , être acceptés avec quelque réserve malgré la confiance qu'inspirent la sincérité et l'habileté de leur auteur, quand il s'agit d'en déduire l'action thérapeutique du quinquina sur l'homme; mais il est utile de les connaître.

B. Action thérapentiqne. — Malgré le peu d'accord qui existe encore entre les ihérapeutistes relativement au mode d'action du quinquina contre la fièvre paludéenne, on ne peut se dispenser de se former, sur ce point, une opinion qui s'accorde avec l'idée qu'on se fait delà nature de la maladie elle-même, afin de marcher d'un pas plus ferme dans une voie qui doit être dégagée de toute cause d'hésitation ou de retard. D'après M. Briquet, cette action ne peut s'exercer que par les trois modes suivants : 1" ou le remède attaque la cause ; 2° ou il agit sur l'état organique concomitant ; .3° ou il influence l'état dynamique qui constitue l'accès intermittent lui-même. L'auteur que nous citons repousse d'une manière absolue les deux premiers modes , et préfère l'explication qui place l'eflicacité que possède le quinquina dans la fièvre paludéenne, comme dans toute fièvre ou maladie intermittente d'ailleurs , ce qui prouverait que la cause ou la nature spécifique a pour lui peu d'iniportance, dans une action dynamique sur le système nerveux, action antagoniste de celle du miasme. Il est vrai que cette explication est en harmonie avec celle qu'il donne de l'accès paludéen, qu'il considère comme un trouble nerveux consistant « dans une action concentrique du point impressionné au sensorhun commune, avec action réflexe vers la périphérie. »

C'est en vain qu'on a essayé de substituer au quinquina, considéré comme remède spécial de la fièvre paludéenne, les agents variés qui répondent le mieux aux indications tracées par les diverses théories de l'accès intermittent , et qui sont considérés la phipai t comme ses équivalents. Après avoir reconnu l'insuffisance des toniques radicaux, des modificateurs dynamiques

et organiques, dos nculralisanls clcctro-chimiqucs, clc, il a fallu toujours revenir à lui, môme dans les fièvres les plus bénignes, et il ne s'est trouvé encore aucun médecin instruit qui ait osé le remplacer par un de ces prétendus équivalents dans les lièvres pernicieuses. Pourquoi? Parce que ce n'est pas seulement une action dynamique ou médicamenteuse ordinaire qui constitue la propriété curative du quinquina dans la fièvre paludéenne, mais encore une propriété spécifique, qu'on nierait en vain. Or, si c'est là mi mode d'action qui échappe à l'analyse et aux explications, on ne peut le comprendre pourtant que comme s'exerçant directement ou indirectement contre la cause, puisque la spécificité d'une maladie est toute dans sa cause; un remède spécifique suppose toujours une cause spécifique, bien qu'on ne puisse pas dire que la réciproque soit vraie, beaucoup de maladies spécifiques n'ayant pas encore trouvé leur remède. Mais ici remède et cause se prouvent l'un par l'autre.

On n'en conclura pas assurément que le quinquina soit le neutralisant chimique ou physique du miasme palustre, dont la nature nous est complètement inconnue, et qui d'ailleurs se transforme, s'assimile, et n'est plus un corps étranger après avoir été absorbé, comme permettent de le croire ses longues périodes de latence ; il suffit, qu'il en soit le neutralisant pathologique pour que son action diffère de celle des agents dynamiques ou médicamenteux ordinaires, et soit réputée spécifique; car la pathologie de la fièvre paludéenne, se traduisant par des manifestations morbides si nombreuses et si diverses de forme, de gravité, de type ou de durée, ne peut pas toujours s'entendre d'un trouble nerveux aussi simple que celui dont M. Bri(iuet décrit le mécanisme très hypothétique, et n'a même pas reçu jusqu'ici d'explication complète et satisfaisante. Le quinquina n'agit pas seulement comme anlipériodi([ue dans • la fièvre paludéenne, bien qu'on doive regarder l'intermittence dans cette fièvre comme toujours virtuelle, alors même que le type apparent est la rémittence ou la continuité, il s'attaque à la nature même de la périodicité, nature commune à un groupe bien déterminé de maladies d'aspect varié, mais de même cause spécifique. « Il ne faut pas dire que le quinquina est seulement un antipériodique, disent les auteurs du Traité de thérapeutique, mais qu'il est le médicament le plus propre à guérir cet état de l'économie dans lequel sont jetés ceux qui ont été exposés aux émanations marécageuses. Or, comme cet état s'accompagne presque toujours d'accidents périodiques, le quinquina détruit la cause de la périodicité, et partant la périodicité elle-même ; mais

MALADIES ENDiiMIQUKS.

si la périodicité ne se rattache pas à cette cause, le quinquina échoue souvent. » Je ne pense pas d'ailleurs qu'on puisse,- avec M. Bri(piel, argumenter de l'efficacité du quinquina dans les maladies autres que les fièvres paludéennes, contre son action antipakistre comme caractère de sa spécificité. Un médicament, par cela seul qu'il est spécifique, n'est pas plus unique qu'il est infaillible ; il peut échouer dans sa spécificité aussi bien que réussir dans l'action différente qu'il oppose h d'autres maladies. Kncore une fois, ce n'est pas contre la périodicité ordinaire, c'est contre la périodicité paludéenne que s'exerce la propriété spécifique du quinquina; la différence entre les deux tient à la cause et suffit pour attribuer au médicament deux actions également différentes. « Parmi les propriétés si précieuses du quinquina, disent encore MM. Trousseau etPidoux.il en est deux qui -le distinguent éminemment : la première et la plus héroïque est celle qu'il exerce contre les maladies produites par l'infection raiasmalique, quels que soient la forme et le type que revêtent ces maladies; la seconde est celle dont il jouit pour suspendre le type intermittent dans les maladies, quelle que soit d'ailleurs leur cause déterminante. »

Mais l'action spécifique du quinquina ne paraît s'attaquer qu'aux manifestations pathologiques que traduisent les diverses formes de la lièvre ; il est moins sûr, sinon tout à fait impuissant, contre la dialhèse ou contre la cachexie qui en est l'expression la plus profonde et la plus avancée. De même, le mercure qui guérit les accidents syphilitiques, laisse persister la syphilis constitutionnelle sans qu'on songe à lui dénier sa vertu spécifique.

Tout s'explique par la double action que nous avons indiquée ; non-seulement les effets qui peuvent être légitimement rapportés au dynamisme de la médication, et l'hyposthénisation du système nerveux n'est pas le seul, mais encore ceux qui dépendent de la vertu antidotique du médicament. Ainsi, beaucoup de fièvres n'ont qu'un paroxysme ou sont continues, comme on dit, et c'est contre ces accès même qu'agit le sel quinique, qu'on est obligé d'administrer pendant le paroxysme, contrairement à ce que faisaient Torti et Sydenham ; c'est là une pratique adoptée par tous les médecins français qui exercent dans les localités palustres des régions chaudes. De plus, le sulfate de quinine est tout aussi efficace contre toutes les irrégularités ou les variétés qui rendent souvent la fièvre si peu semblable à ellemême, que contre les fièvres dont l'ordre des symptômes et la -régularité des accès n'ont subi aucune altération, ce qui ne peut se comprendre que d'une action plus spéciale que celle qui ne s'adresse qu'à la périodicité. Si l'era-

FIÈVRE PALUDÉliNNi;. — TRAlTEMliNT. >83

ploi exagéré ou trop prolongé du (luinquiiia devient un danger, c'est que, ne s'adressant plus h la fièvre, il peut être contraire aux lésions organiques qui lui survivent et qui réclament d'autres moyens ; alors il augmente la fluidité du sang et vient en aide à la cachexie.

En voilà assez sur le mode d'action du quinquina, qui, malgré tout ce qu'on fait pour l'approfondir, reste toujours, comme on l'a dit, la pierre philosophale de la ihérapcuti(iue.

C. Mode d'administration. ~ La préparation du quinquina le plus généralement usitée est le sulfate de quinine, les autres ne le sont qu'exceptionnellement ; la forme sous laquelle on l'administre est la solution, à l'aide de quelques gouttes d'acide sulfurique, dans une potion de peu de volume. M. Briquet a très bien exposé les raisons qui doivent faire préférer celte forme à la poudre prise dans du pain azyme, aux pilules, à l'injection rectale, aux procédés endermiques, aux frictions extérieures, aux diverses préparations de quinquina en substance : poudre, solutés, extraits. Mais, tout en acceptant la solution acide en potion, comme la forme sous laquelle le médicament pénètre le plus promptement et le plus abondamment dans le torrent de la circulation, il faut remarquer que ce n'est pas toujours celle sous laquelle il est le mieux toléré, soit à cause des susceptibilités du malade, soit à cause des symptômes. Tel qui rejette invariablement toutes les cuillerées de potion au sulfate de quinine, garde quelquefois très bien les pilules ou la poudre de ce sel, l'extrait ou la poudre de quinquina, dont le goût a été mascjué ; chez tel autre qui vomit également pilules, bols ou potions, l'injection rectale est la seule forme sous laquelle on peut faire absorber le médicament. Quant aux procédés des frictions avec la pommade et les solutions alcooliques, de la poudre ou de la solution acide sur la surface des vésicatoires, ils sont suivis d'une absorption trop insignifiante pour qu'on puisse y compter comme traitement spécifique de quelque activité ; tout au plus conviennent-ils comme auxiliaires de l'administration intérieure, chez les enfants surtout.

Il faut toujours, autant que possible, employer le sulfate de quinine pur et exempt de toute association médicamenteuse ; je ne crois pas qu'on doive imiter la pratique des médecins qui, dans un but de double médication, l'associent aux purgatifs, calomel ou sels neutres, et s'exposent à neutraliser la médication spécifique par leur précipitation à répondre à une indication secondaire. L'opium convient seul comme adjuvant, et dans un but de tolé-

rance qu'il alteiiit très bien sans diminuer l'absorption ou l'action dynamique, dont la sienne est l'analogue.

D. Doses. — Il est presque puéril de dire que la dose du sel de quinine doit être proportionnée à l'intensité de la fièvre; mais il n'est pas inutile de dire qu'à intensité égale, cette dose doit toujours être plus forte dans les climals cbauds t|uc dans les climats tempérés. Voici, sur ce sujet, quelles sont les règles à observer.

Pour la fièvre intermittente simple, la dose est de 1 à 2 grammes entre chaque accès, partagés en prises" de 50 centigrammes qu'on administre à une heure ou deux de distance suivant la durée de l'apyrexie. Dans les hôpitaux où se traitent un grand nombre de malades, il faut préparer chaque jour une bouteille de solution dans laquelle entrent 50 centigrammes de sel pour 20 grammes de liquide, et avoir une mesure de 20 grammes pour administrer chaque prise. Cette manière de faire tient toujours la préparation h là disposition du médecin et force le malade à la prendre devant l'aide qui l'administre. Quand on remplace ce procédé par la poudre ou par les pilules, on ne saurait trop en surveiller l'emploi ; on n'imagine pas toutes les ruses qu'emploient certains malades pour escamoter le médicament.

Dans la fièvre pernicieuse, la dose pendant ou entre les paroxysmes ne saurait être de moins de 3 grammes et peut être élevée jusqu'à 8 grammes sans inconvénient. Les prises doivent être mesurées et administrées comme dans la fièvre simple, mais seulement plus rapprochées, de manière à être toutes ingérées pendant le temps que dure le paroxysme ou qui précède le paroxysme suivant. Il faudrait une indication urgente ou une tolérance bien constatée pour donner un gramme par prise. Cela se fait cependant ; mais ce que je ne saurais approuver, c'est la pratique à outrance de quelques médecins de nos colonies, qui donnent dans du madère ou du rhum des doses de quinine qu'ils ne prennent pas la peine de peser; c'est par cuillerées à dessert que je l'ai vu ainsi donner par des hommes plus enthousiastes que sages. Il résulte des expériences de M. Briquet que le sulfate de quinine a une action bien plus puissante quand il est donné d'une manière suivie et continue que quand il est pris en une seule fois, à la condition que chaque prise ait une force liyposihénisante.

Quand on est obligé de recourir à l'injection rectale, on doit augmcnicr de moitié ou même doubler la dose de sel pour une plus grande quantité

FJÈVKli PALLDÉLNNE. — TRAITEMENT. 185

de liquide, en tUminuanl au moins de moitié le nombre des prises po.ur ne nas fatiguer l'intestin.

E Durée de radministration. - Les règfcs quc je viens d mdiquei ne conce.-ncnt que le paroxysme présent et celui qui doit le suivre ; mais, en matière de fièvre paludéenne, chaque paroxysme ou accès doit être considéré comme le terme simple dont le multiple constitue la maladie, et l'accès unique dont se composent quelques fièvres pernicieuses, comme toute la maladie. De h la nécessité de répéter la même dose du remède spécifique pendant ou avant chaque accès, ce qui ne veut pas dire pendant toute la durée des accidents qui survivent à la fièvre et ne sont pas places ■ directement sous l'influence delà cause miasmatique. Mais après la cessation des accès et des accidents immédiats qu'ils déterminent, convient-ilde donner encore le sulfate de quinine et pendant combien de temps ? Les règles tracées par Sydenham et par M. Bretonneau, sur ce point, conviennent dans les régions tempérées, mais ne sont pas toujours applicables dans la zoue torride, où" la fréquente nécessité d'élever la dose des prises ne permet pas de les répéter pendant un temps prolongé. La méthode de Torti, qui consistait à donner la moitié de la dose pour arrêter la fièvre et l'autre moitié pour la prévenir, n'est pas non plus celle qu'on suit aujoui> d'hui. Celle de Nepple, qui consiste à cesser le médicament dès que la fièvre est coupée et à le reprendre la veille du jour où l'on suppose qu'elle doit revenir, c'est-à-dire le treizième ou le quatorzième jour ; et celle de M. Maillot, d'après laquelle on ne continue qu'un ou deux jours à dose décroissante après le dernier accès, sont généralement suivies, cette dernière surtout. En règle, il ne faut pas prolonger inutilement l'usage du médicament pour ne pas en épuiser la vertu, et y revenir plutôt avant le retour présumé des accès; une seule dose suffit ordinairement contre ces retours.

F. Moment de l'administration. — On a beaucoup discuté sur le moment d'opportunité du traitement spécifique dans les fièvres paludéennes, et les médecins se sont longtemps divisés entre la méthode de ïorti et celle de Sydenham. Aujourd'hui, les praticiens qui exercent dans les pays chauds et palustres sont unanimes dans la ligne de conduite qui leur est tracée par les irrégularités de stades et de types de la fièvre, par la longue durée des accès et la menace constante des accidents pernicieux, par l'action du sulfate de quinine, qui est liyposthénisantc et ne devient dangereuse que (juaud les organes sont déjà très irrités ou même phlegmasiés.

MALADJliS ENDÉMIQUES.

Un preinicr précepte doitétr.3 présonth l'esprit, c'est ,,ue l'action spécifique est toujours plus sûre et moins sujette à inconvénients quand les symptômes du paroxysme ont cédé ou se sont amendés, que pendant ou même nnmédiatemenl avant leur explosion. Mm une considération non moms nnportante ne doit pas non plus être oubliée , c'est que l'irrégularité du type et la longue durée des accès ne permettent pas d'attendre l'apyrexie pour agn-, attendu que la mort peut frapper le malade pendant les accidents du premier paroxysme pernicieux. De là les règles suivantes : attendre la fm de l'accès quand la fièvre est simple et franchement intermittente, et commencer l'adunnislration du sulfate de quinine dès qu'il a cessé. Dans les accès rémittents, surtout ceux qui se prolongent, le donner dès que la crise ou l'amendement commence ; dans les accès qui ont duré plus de vingt-quatre heures et ne laissent plus l'espoir d'une intermittence complète ou d'une rémittence, profiter de tous les moments de calme pour donner une prise de sel.

Voilà pour la fièvre simple. Quant à la fièvre pernicieuse, quelle que soit sa forme et à part cependant quelques modifications forcées, il faut commencer le traitement spécifique dès que les symptômes sont bien caracté- A-isés, rapprocher les prises ou les doubler au besoin, suivant l'intensité des accidents; donner, s'il le faut, le médicament sous diverses formes à la fois, comme potions, injections rectales et frictions, afin de ne pas se laisser gagner par les accidents et de proportionner l'absorption à leur gravité et à leur inarche rapide. Il y a moins de danger à surexciter passagèrement quelques symptômes qu'à ne pas donner au traitement antidotique une activité en rapport avec l'intensité de l'empoisonnement.

S •• — Succédanés du quinquina.

Je viens de faire connaître les règles du traitement parle sulfate de quinine. Je passe sous silence le traitement par les succédanés du quinquina, non pas qu'ils fassent plus défaut dans nos stations coloniales qu'en Europe, chaque colonie a le sien; on pourrait même dire que chaque médicastre a le sien dans chaque colonie. Mais je les crois un danger sur un théâtre où l'imprévu et l'effroyable gravité des accidents ne viendraient que trop souvent surprendre le médecin au milieu de ses essais. Je n'ai trouvé aucun profit à tirer des nombreuses communications qui sont faites sur ce sujet par quelques médecins des hôpitaux de nos colonies ; et n'ayant pas

FIÈVRE PALUDÉENNIL. — TRAITEMENT. 187

cxpéri.ncntô moi-même la plupart de ces médicaments, ou n'ayant pas obtenu les elTets annoncés avec ceux qu'il m'a été donné d'essayer, j'aime mieux n'en pas parler.

L'arsenic lui-même, dont les propriétés antiféliriles sont reconnues depuis près de deux siècles et l'ont fait placer immédiatement après le quinquina, me semble mériter peu de confiance dans les fièvres récentes simples ou ^raves de nos climats, malgré les succès notables qu'en ont obtenus plusieurs médecins de l'armée contre les fièvres del'ilgérie. Il est des cas pourtant où l'on peut être amené à y recourir: ainsi, quand le sulfate de quinine échoue contre des accès rebelles ou contre des récidives qu'il ne parvient ni à retarder ni à atténuer, dans des périodes d'endémie peu intenses et où les accidents pernicieux sont rares ; enfin, dans les cas où l'on se trouve privé de quinquina, ce qui arrive quelquefois pendant les longues navigations ou dans les colonies peu importantes.

Je me borne ici à faire connaître les règles tracées par M. Boudin, le propagateur convaincu et autorisé du traitement arsenical dans les fièvres. La première consiste à. commencer le traitement par un vomitif, s'il y a embarras gastrique ou seulement diminution de l'appétit; et à revenir à ce moyen, la fièvre coupée, si l'appétit tarde à se rétablir. D'après la seconde, on administre l'acide arsénieux à doses fractionnées, en ayant le soin de donner la dernière prise deux heures au moins avant le retour de l'accès ; on élève rapidement la quantité du médicament dès le premier accès, afin de profiter delà tolérance, et on la diminue à mesure que celle-ci baisse; on substitue le lavement à la potion ou au moins on le donne concurremment avec elle quand la tolérance par l'estomac n'est pas suffisante ; on continue le médicament pendant un temps plus ou moins prolongé, huit jours au moins après le dernier accès d'une fièvre récente, trente ou quarante après les fièvres récidivées et rebelles. Une troisième règle, enfin, est de soumettre le malade à une alimentation réparatrice suffisante pour déterminer une sorte d'entraînement.

La préparation qu'emploie M. Boudin est la solution d'un gramme d'acide arsénieux dans 1000 grammes d'eau, qu'on l'ait bouillir pendant un quart d'heure. 50 grammes de cctic solution représentent f) cenligrammesd'acide arsénieux, et on la cou|)e avec partie égale de vin, de café ou d'eau commune. Quant à la dose, elle n'a rien d'absolu ; elle doit se proportionner au caractère particulier de la fièvre et surtout à la tolérance des malades. C'est, dès le début, que cette tolérance est le plus manjuée, et on peut

188 MALADIES ENDÉMIQUliS.

alors aLleiiidro 5 centigrammes entre deux accès ; dans le peu d'essais que j'ai faits, j'ai même poussé jusqu'à 7 centigrammes; en lavement on peut donner quelquefois le double ; mais, en général, on n'a pas besoin d'atteindre ces doses. On diminue d'ailleurs à mesure que la tolérance décroît et l'on cesse dès que se prononcentjes signes d'intolérance, qui sont les nausées, la céphalalgie, la perle d'appétit, et à un plus haut degré, le vomissement et la diarrhée.

Ces préceptes de M. Boudin, reproduits par MM. Trousseau et Pidoux, sont adoptés aujourd'hui par tous les praticiens.

§ 3. — Traitement auxiliaire.

Les fièvres simples et régulières n'ont, pour ainsi dire, besoin d'aucun traitement auxiliaire particulier ni pendant l'accès, ni pendant l'apyrexie, ce qui ne veut pas dire qu'elles ne réclament en général aucun soin diététique ou même thérapeutique en dehors du sulfate de quinine ; mais ces soins étant ceux qui sont usités dans tous les climats, ne doivent pas nous occuper ici. Ce dont il s'agit, c'est d'indiquer les moyens de combattre les symptômes de quelque importance qui viennent s'ajouter à la lièvre, soit sous l'empire des constitutions médicales, soit sous l'influence des localisations morbides, et de tracer les règles généi'ales qui doivent présider à leur application, indépendamment de la forme et de la gravité de la maladie, et eu égard seulement à sa nature et à ses complications. Ce traitement peut prendre une grande importance, attendu que les accidents secondaires dominent ([uelquefois par leur gravité ceux de la cause palustre; il a en outre le grand avantage de rendre plus efficace le traitement spécifique, en écartant les complications qui sont un obstacle à son action. Toutefois, la véritable puissance du traitement auxiliaire a souvent été dénaturée, ce qui a servi de texte aux divergences d'opinion sur la nature de la fièvre suivant qu'elle est intermittente, rémittente ou continue. En voyant échouer le sulfate de quinine prématurément appliqué et réussir le traitement symptomatique dans la fièvre rémittente ou continue, on concluait à une nature différente de celle de l'intermittente.

A. Saignée. — C'est surtout de l'efficacité de la saignée générale au début des fièvres graves dont les symptômes se localisent dans rencéi)hale, et de l'aggravation apparenle produite par le sulfate de quinine administré dansée moment, qu'on est parti pour nier l'identité de nature de la rémii-

tente ou de la continue avec la fièvre paludéenne simple et régulière. Rien n'est plus incertain cependant que reiïicacité de la saignée dans ces fièvres ; rien n'est quelquefois plus dangereux. La saignée générale n'est l'aux.hau-e du quinquina que dans une certaine mesure. Pour l'une comme pour l'autre, le premier effet.estl'hyposlhénisation; mais si la fièvre n est pas domptée il arrive un moment où la dépression pathologique, qui est 1 accident le plus fréquent et le plus redoutable de l'action du miasme palustre, vient s'ajouter à l'hyposlliénisation thérapeutique qui résulte de la saignée etlprécipite la terminaison funeste; le quinquina, au contraire, reste tonique après son action hyposlhénisante.

Je parle là d'après mon expérience personnelle. Les débuts de ma pratique auv Antilles, ont été marqués par deux revers qui m'ont trop frappé pour ne m'avoir pas servi d'enseignement. Dans l'un, il s'agissait d'une fièvre pernicieuse ataxique des plus graves, dont le paroxysme durait deja depuis plus de douze heures, et pour laquelle je fus appelé dans un des quartiers de la Martinique les plus mal famés pour la fièvre. Les symptômes de congestion, d'inflammation même de l'encéphale et de ses enveloppes me paraissaient tellement marqués que je n'hésitai pas à faire une saignée du bras avant de commencer le traitement spécifique que je savais pourtant parfaitement indiqué. Le sang n'avait pas fini de couler que tout cet appareil d'excitation cérébrale s'était calmé et que le malade tombait dans un état de prostration, de lypolhimie, de sueurs froides, que les excitants les plus puissants et les doses les plus élevées de quinine ne purent arrêter, et auquel il succomba quatre heures après. Dans l'autre, j'avais affaire à une pernicieuse pneumonique, espèce rare, et que j'observais pour la première fois. Malgré l'existence de plusieurs accès simples qui avaient précédé l'accès pernicieux et qui auraient dû me guider, le cortège des signes de la pneumonie était tellement complet et facile à constater que je pratiquai deux saignées pendant les douze heures que dura le paroxysme ; et je commençais à me féliciter de l'amélioration subite qui avait suivi la seconde, quand la prostration extrême, l'algiditc et les sueurs démesurées qui ne lardèrent pas à se prononcer, vinrent détruire mon illusion ; les hautes doses de quinine n'empêchèrent pas la mort.

.le n'hésite pas à le dire, malgré les indications les plus positives qui rcssortent souvent du diagnostic clinique des symptômes, la pathologie générale de la fièvre paludéenne exclut, en principe, la saignée générale de son traitement ; c'est là une règle qui découle de la nature infectieuse de la

maladie. Si son emploi n'est pas toujours suivi d'accident ou est même compatible avec la guéiison, c'est que la force de réaction du malade ou le peu d'énergie de la cause, quelquefois aussi l'effet contraire des toniques et des excitants employés concurremment, oinpêchent ses funestes résultats de se produire. Mais je suis convaincu aussi, pom- l'avoir constaté plus d'une fois par mes propres- remarques ou par la lecture des auteurs, que les revers mis au compte de la fièvre, quand ils ont lieu après la saignée générale dirigée contre les symptômes locaux, doivent bien plutôt être imputés à celle-ci, lorsqu'on a négligé de donner à temps le sulfate de quinine.

Il n'en est pas de même des saignées locales pratiquées par les sangsues et les ventouses ; elles n'ont pas d'cfTet radical prononcé et s'attaquent directement aux congestions locales qui peuvent créer un danger pour la vie. Ces symptômes ont quelquefois une activité qui contrarie l'action de la quinine, et une jiersistance qui devient la cause des lésions phlegmasiques constatées à l'autopsie, après certaines fièvres, les rémittentes et les continues surtout. On les pratique concurremment avec le traitement spécifique, s'il y a urgence à employer celui-ci, antérieurernent à lui, s'il n'y a pas danger à attendre. Les saignées locales ne répondent qu'à des indications particulières ; mais, en principe, on peut les admettre comme praticables et utiles.

B. Évacuants. — La médication évacuante, dont on a usé et abusé de tout temps, surtout avant le règne de la doctrine physiologique, et dont quelques médecins forment encore aujourd'hui la base du traitement des fièvres endémiques dans tous les climats, ne doit être considérée que comme un auxiliaire du traitement spécifique dans les régions tropicales, et ne répond qu'à des indications limitées, plus fréquentes cependant que celles delà saignée. Avant la découverte du quinquina, toutes les fièvres graves, pour être traitées par les saignées ou les évacuants, ne se terminaient pourtant pas par la mort ; après cette découverte, à la fin du dernier siècle et au commencement de celui-ci, époque à laquelle l'association des évacuants avec le »|uin(|uiiia était la base de ce irailemcnt, et la doctrine des jours critiques sa méthode d'application, c'étaient encore les évacuants qui jouaient le premier rôle, comme on peut le voir dans Bajou (1),

(1) Mémoire pour servir à l'histoire de Cayenne et de la Guyane française. Paris, 1777 et 1778, 2 vol.

PlÈVRE PALUDÉENNE. — TRAITEMENT. 19l

Campct (1), Poisoniiiei-Despcriièrcs(2) et autres; aujourd'hui même, les fièvres saisouuièros , doni l'oiubarras gastro-iutestinal est le caractère dominaut, s'arrèleut quelquefois par la seule influence d'un vomitif ou d'un purgatif; mais depuis la découverte du sulfate de quinine et les expériences comparatives qui en ont démontré la supériorité sur tous les autres moyens (le traitement, la médication évacuante ne peut plus être considérée que comme un auxiliaire du traitemeut quinique ; et encore faut-il faire une distinction entre les deux éléments qui la composent : vomitifs et purgatifs.

Les vomitifs sont assez fréquemment indiqués et peuvent être employés avec succès ; mais ils ont aussi leurs contre-indications et leur danger. Il est certain que quelques constitutions médicales, accidentelles ou saisonnières, déterminent dans la généralité des cas de fièvre simple, une complication d'embarras gastrique et quelquefois bilieux qui est un obstacle à l'absorption du sulfate de quinine et peut même s'aggraver par son influence. Un vomitif dans ce cas, dès le premier accès ou immédiatement après, est un excellent moyen de préparer et d'assurer l'action du spécifique ; s'il y a en môme temps indication de purger, mieux vaut administrer tout de suite un émélo-cathartique. Mais, dans la fièvre pernicieuse, ce n'est plus seulement l'embarras des premières voies qui doit être pris en considération dans l'usage du vomitif, mais aussi les sympathies mises en jeu et la force de •résistance que peuvent opposer les synergies à l'effet toujours dépressif du vomissement. Le phénomène qui se passe ici est le même que pour la saignée. L'hyposthénisation que cause toujours l'abondance des év^icuations, ajoutée à celle qui est l'effet physiologique constant de l'acte du vomissement lui-même, ne trouve aucun correctif dans la propriété du médicament, et son action s'ajoulant à celle de la cause palustre, quand elle ne peut pas l'annihiler, conduit rapidement le malade à la syncope et à l'algidilé, complications suprêmement graves dans tous les accès pernicieux. Je n'explique pas seulement, je parle encore ici par expérience. J'ai vu l'éméli(iue administré au début d'un accès nigidc peu grave, compliqué d'embarras gasiri<|Uf, déterminer une syuco|)e et des sueurs froides, et faire disparaître presque imuiédiatement le pouls. C'est lorsque l'innervation

(1) Malndks rp-dves dfis paya chauds, l'aiis, 1802.

(2) Traité des maladies des gens de mer. l'inis, 1767, iri-8. — Traité des fièvres de l'ile Suinl-Domingue. Paris, 1780, in-8.

paraît dès le premier abord profoiulcmcnt atteinte $ qu'il y a surtout imprudence à provoquer le vomissement et qu'on court risque de voir se déclarer subitement une prostration, des syncopes, que le sulfate de quinine n'a plus le pouvoir d'arrêter. Il y a moinstrinconvéïiient à y recourir quand les accidents ne semblent dépendre que du trouble des sécrétions, et utilité réelle quand ce sont ces troubles qui dominent les autres symptômes.

Le purgatif donné seul a moins d'inconvénient que le vomitif; mais aussi a-t-il moins de puissance et ne remplit-il que des indications plus limitées. Moins souvent utile que le vomitif au début de l'accès ou pendant le paroxysme, il est plus souvent employé contre les localisations, organiques consécutives. Si je n'approuve pas le quinquina purgatif et autres associations de ce genre, c'est qu'on sait mieux ce qu'on fait en administrant d'abord les doses de remède spécifique nécessaires pour couper la fièvre, et attaquant ensuite par les purgatifs seuls les symptômes locaux qui peuvent lui avoir survécu. Il ne faut pas oublier pourtant qu'un purgatif intempestivement administré peut faire reparaître une fièvre coupée.

C. Excitants cutanés. — H est encore une classe d'agents tbérapeuliques qui trouve une application fréquente contre un des éléments les plus redoutables de la fièvre paludéenne; je veux parler des excitants cutanés sous toutes les formes. Le miasme palustre, resté victorieux des réactions fonctionnelles et organiques, c'est presque toujours par byposthénisaiion que la mort arrive ; c'est quelquefois pourtant au milieu de tous les désordres du paroxysme qu'elle survient ; mais à ce moment même, c'est par une sorte de sidéralion, et ce qui le prouve, c'est que l'altération des organes est en raison inverse de la promptitude de la terminaison fatale. Dans ces cas, ainsi que je l'ai déjà dit, les saignées et les évacuants, au lieu de s'attaquer seulement aux symptômes, peuvent dépasser le but et atteindre la force de résistance à la cause. Les excitants cutanés ont une action tout opposée ; et eu même temps qu'ils sont destinés à détourner les congestions organiques, ils s'opposent h l'action dépressive du miasme en soutenant les forces vitales. Les frictions sur la partie interne des membres, sur le rachis, sur l'épigastre,. avec le Uniment volatil ou térébenlliiné, avec la teinture de quinquina additionné de sulfate de quinine ; les sinapismes, les •vésicatoires, voilà les agents de cette médication. Elle constitue un auxiliaire puissant du traitement, et il ne faut pas la considérer comme s'altaquant seulement à des symptômes, mais bien comme résistant directement au caractère le plus redoutable de la maladie. Aussi est-elle indiquée dans

FIÈVRL PALUDÉENNE. ■— PROPHYLAXIE. 193

tous les cas graves où les symptômes n'ont pas un caractère d'activité vasculaire trop prononcé, et ne doit-on pas attendre pour la commencer que les signes de dépression aient déjà paru. Elle s'aide, suivant les cas et l'espèce de la fièvre, de l'administration intérieure des médicaments du même ordre, qui seront indiqués plus loin.

§ 4. — Prophylaxie.

La fièvre est une menace constante pour ceux qui habitent les foyers endémiques de nos colonies et même pour ceux qui les ont quittés depuis quelque temps. Si tous ne la voient pas se produire, c'est que quelquesuns ont une force de réaction contre le miasme, supérieure à son activité morbide, bien qu'ils en soient plus ou moins imprégnés d'une manière latente. On ne comprend pas, du moins, qu'il en puisse être autrement V pour ceux qui, comme les militaires, habitent sous le même toit, se livrent \ aux mêmes occupations, suivent exactement la même hygiène, vivent, en un mot, d'une existence entièrement semblable.

C'est à prévenir la première explosion que doivent tendre d'abord les soins prophylactiques. Malheureusement l'insouciance naturelle de l'homme pour sa santé tant qu'il n'a pas éprouvé le danger, l'immunité dont quelques personnes sont naturellement douées et dont chacun espère bénéficier, le peu d'insistance du médecin lui-même quand il trouve de l'opposition ou de la négligence de la part de ses malades, tout cela est cause que des expériences nombreuses et suivies, susceptibles de fixer l'esprit sur la valeur d'un bon traitement préventif, n'ont pas été faites jusqu'aujourd'hui. Quelques efforts ont été tentés cependant dans presque toutes nos colonies insalubres, et les rapports qui les mentionnent sont tous favorables. Ici c'est le vin de quinquina ou le sulfate de quinine pris tous les matins, qui est parvenu à préserver de la fièvre des hommes vivant au milieu d'une épidémie, quand d'autres hommes qui n'en prenaient pas étaient frappés à côté d'eux; là ce sont les extraits ou les infusions amères faites avec les produits du pays, qui ont paru rendre moins nombreuses les attaques de fièvre dans les postes ou dans les casernes.

Soit qu'on aitl'inicntion de réagir au fur et à mesure contre les miasmes absorbés, soit qu'on se propose d'opérer une action dynamique destinée à contre-barrer la leur, ces pratiques me semblent très rationnelles et très utiles; et il est prudent, dans les foyers palustres reconnus pour trèsinsa-

DUTROUUU. 13

MALADirS i;\DÊMIQDËS.

lubres, pendant des travaux de l'aligne ou dans le cours dos expéditions militaires, surtout à cerlaiius saisons de l'année, de prendre tous les matins, à jeun, une des préparations que je viens d'indiquer. Le café noir seul ou additionné d'un petit verre de rhum ou d'eau-de-vie, pratique usitée presque partout, agit dans le même sens. Les bains froids journaliers, de mer ou de rivière, quand ils sont pris avec plaisir et .sont bien tolérés, ce qui arrive presque toujours par l'habitude, m'ont paru un préservatif puissant des effets de l'impuladation.

Quand déjà on a essuyé une première attaque de lièvre, il faut toujours s'attendre à une récidive, comme nous le savons. C'est alors sur l'époque probable du retour de la fièvre qu'il faut baser le traitement préventif. Je ne crois pas qu'il soit nécessaire de suivre les règles compliquées et toujours difficiles à observer quand les malades ne reçoivent plus les visites régulières du médecin, qui ont été tracées parTorti, Sydcnham, M. Bretonneau et autres auteurs. La pratique que conseille iNepple, je l'ai déjà dit, m'a toujours paru beaucoup plus facile et aussi sûre ; elle consiste à faire prendre une dose de 1 à 2 grammes de sulfate de quinine, suivant l'intensité présumée de la fièvre, le jour qui doit eu précéder le retour. C'est le chiffre 7 et ses multiples qu'il faut prendre comme date probable des retours réguliers ; les retours irréguliers ne pouvant pas se calculer au juste, c'est encore d'après les dates septénaires qu'il faut instituer leur traitement préventif, et ne pas attendre l'apparition des accès. Dans l'intervalle, le vin de quinquina ou les infusions amères, le régime tonique, l'hydrothérapie reconslitutive par les douches froides et le bain court, l'observance sévère des règles de l'hygiène en ce qui touche surtout l'habitation, le vêtement, l'exposition au soleil ou la suppi-ession de transpiration, tels sont les moyens préventifs qu'indique l'expérience.

Il est des malades qui possèdent une force de réaction étonnante contre le miasme et qui s'en dél)arrassent aussi facilement qu'ils l'absorbent; pour eux un accès de fièvre de temps en temps n'est pas un obstacle à une vie active et à une bonne santé générale. Ils ne doivent pas cependant se considérer pour cela comme à l'abri de tout accident grave et comme pouvant négliger les précautions que j'ai indiquées. Ils peuvent, à la rigueur, continuer à habiter les foyers où ils ont contracté leur fièvre; mais quand à la suite de plusieurs récidives de fièvre grave ou, légère, quelquefois môme après une seule attaque de fièvre simple et peu intense en apparence on voit se dessiner les traits de la cachexie, il ne reste plus qu'un moyeu de

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salut, c'est l'émigration clans les climats ou les localités non palustres. II n'est pas de rigueur de passer de la zone lorride dans la zone tempérée ; le séjour sur les liauleurs des îles volcaniques, situées îi quelques centaines de mètres au-dessus du niveau de la mer, suffit souvent pour rompre l'habitude pathologique et pour reconstituer les solides et les liquides altérés par la cachexie. C'est ainsi que la plupart des fiévreux de 3Iadagascar guérissent h la Réunion ; que ceux des villes du littoral, aux Antilles, se rétablissent souvent aux Pitons ou au camp Jacob. Corée, pour le Sénégal, et les îles du littoral pour la Guyane, sont des refuges moins sûrs. Toujours est-il qu'on peut essayer des lieux de convalescence avant d'en venir au retour en France.

Pour les marins embarqués, la navigation est aussi une ressource prophylactique contre les fièvres rebelles; en général, elles ne résistent pas longtemps aux voyages prolongés en pleine mer et aux modifications toujours profondes que produit l'hygiène navale dans les habitudes pathologiques déterminées par les influences de la terre ; ce qui ne veut pas dire que le navire à Tancre dans un foyer palustre ne subisse pas ces influences.

Le régime alimentaire, enfin, est un auxiliaire puissant delà prophylaxie de la fièvre ; sans son concours, les forces finissent par succomber à des agressions qui se renouvellent incessamment, ou ne peuvent plus se relever alors même que la cause morbide a épuisé "son action. Il doit donc être sagement tonique et réparateur.