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Épidémiesde 1 85i (au nombre de deux).

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Épidémies de 1 8!>'') (au nombre de deux) .

MALADIES ENDfiMIOtES.

Quand apparut la fièvre jaune, au mois (V,ioÛt ^852, toute la garnison avait de quatre à six ans de colonie et était éprouvée pour la première fois : aussi le nombre des malades fut-il grand; mais celui des morts fut proportionnellement peu considérable, et il fallut l'attribuer au caractère très bénin de la maladie, car les derniers arrivés n'eurent pas plus à souffrir que les plus anciens. D'ailleurs, pendant le premier semestre de 1853, la garnison fut en grande partie renouvelée, et malgré la présence de toutes les troupes dans la ville, il n'y eut que 40 malades et 3 morts ; ce soht les chilfres le^i plus favorables de toute l'épidémie.

En juillet 1853, on fit monter la plus grande partie des troupes aq camp Jacob, et il ne resta à la Basse-ïerre que 487 hommes, dont 386 avaient traversé l'épidémie de 1852. On s'atlejulait à une recrudescence épidémique, qui arriva en effet, et qui, en raison des précautions prises, fournil un petit nombre de malades, mais occasionna une proportion de décès plus que double de l'année précédente. La maladie frappa indistinctement les hommes anciens qui n'avaient pas encore été atteints et ceux qui étaient récemment arrivés ; il fut facile de constater une proportion bien plus grande des cas graves.

Il n'y avait guère pkis d'un mois que cette recrudescence épidémique était terminée, lorsque, vers le milieu de janvier 1854, en pleine saison fraîche, des travaux de force exécutés au soleil par des artilleurs qui avaient traversé les deux précédentes épidémies, occasionnèrent quelques cas graves qui, comme une étincelle, allumèrent un furieux incendie dans la caserne de l'artillerie, où étaient réunis un grand nombre d'hommes arrivant de France. L'épidémie se concentra dans cette localité, ne cessa, vers les premiers jours de mars, que par l'évacuation complète des troupes sur le camp Jacob, et frappa 62 artilleurs sur 100, fournissant près de 65 décès pour 100 malades. Ce fut le moment le plus terrible de cette désastreuse période.

Nous avions quelque espoh- d'échapper, après un tel accident, h la recrudescence habituelle de l'hivernage ; il n'en fut rien; c'était un malheur provoqué et tout à fait localisé. Le 12 septembre, un peu plus tard que de coutume seulement, au milieu d'une quiétude que je ne partageais pas pour iTion compte et qui avait fait garder toute la garnison au chef-lieu, contre nipn avis, l'épidémie reparut et se généralisa promptement. Malgré les évacuations sur les hauteurs, qui réduisirent en peu de temps la garnison de 612 hommes à 292, répartis dans deux casernes et plusieurs maisons

FIÈVRE JAUNE. — SYMPTOMATOLOGIE. 331 parliculières, il y eut plus de 66 malades pour 100 de cet effectif, et on enregistra 5l\ décès environ pour 100 malades. Les cas très graves furent la règle pendant ces deux épidémies, et les causes appréciables de cette gravité manquant, on ne put en accuser que le génie de la cause épidémique ellemCme.

Ce n'est pas lout à coup que disparut celte grande intensité du mal ; pendant les premiers mois de 1855, les mutations de garnison l'entretinrent avec tous ses caractères. C'est aux cas qui en dépendent qu'il faut attribuer les chiffres élevés du tableau pour cette année; car une compagnie d'artilleurs arrivée au mois de mars et qui ne tarda pas h subir l'influence épidémique, ne présenta plus en grande majorité que des cas légers et réduisit la proportion des décès h ce qu'elle avait été en 1852. Au mois de juin tout était fini, et l'hivernage se passa sans aucun accident.

C'était bien là, pour tout le monde, la fin de la période épidémique, et cependant, en décembre de cette année 1855 et en janvier 1856, l'arrivée sur rade de navires infectés venant de la Martinique et nous envoyant leurs malades à l'hôpital sans nous en avertir, suffit pour réveiller les signes d'une influence épidémique qui existait encore à mon départ de la Guadeloupe, en juillet 1856, et qui s'est prolongée jusqu'en 1857.

Il ne faut donc pas juger la gravité absolue de la fièvre jaune par une seule des phases d'activité que présentent les longues périodes épidémiques.

Phases do repos. — La saison fraîche est le moment du repos pour l'épidémie, quand rien ne trouble sa marche ; et pourtant des causes accidentelles peuvent faire de ce temps de calme un temps paroxystique, sans qu'on puisse toujours en accuser la constitution épidémique générale. Toutefois, qu'il y ait calme ou recrudescence, la maladie subit, pendant la saison fraîche, des modifications assez constantes et assez remarquables pour qu'il soit indispensable de les signaler comme influence de saison.

Ainsi, pendant les trois années d'épidémie delà Basse-Terre, du mois de janvier au mois de juin, le vomissement a été moins fréquent et a manqué souvent, même dans les cas mortels ; la matière noire surtout n'a été observée qu'exceptionnellement pendant la vie, et n'a même pas été toujours trouvée après la mort ; les hémorrhagies ont été aussi moins abondantes et plus rares ; enfin, ce sont les symptômes cérébraux qui ont été les plus constants et les plus marqués, surtout pendant la recrudescence de janvier et février 1854.

Mais l'observation la plus importante h faire et à bien apprécier pendant celle saison, c'est la complication de la maladie épidéinique par les fièvres endémiques d'origine paludéenne. Rien de plus connnun que de voir un ou deux accès franchement intermitlenls se montrer avant que la fièvre jaune se caractérise, et de ne reconnaître celle-ci que par la conlinuilé du dernier accès. D'autres fois, c'est après une lièvre jaune dont la marclic a élé régulière et complète, que se déclarent des accès intermittents. En un mot, la fièvre jaune peut frapper un malade en pleine fièvre iniermittenle, et ne pas être plus influencée par celle-ci qu'elle ne l'induence elle-même.

A coml)ien d'erreurs n'a pas donné lieu cette complication mal interprétée ! C'est d'après elle qu'on a créé une fièvre jaune intermittente, que moi-même j'avais cru observer pendant l'épidémie de 1839-18-'iii, avant que l'expérience ne m'eût mieux éclairé; d'après elle qu'on a pensé que la fièvre jaune n'était que l'exagération des fièvres de marais et reconnaissait la même cause infectieuse, ce que je n'entendais pas pour mon compte, quand je disais qu'elle pouvait présenter la marche intermiltenle ; d'après elle, enfin, que Chervin a avancé que, pas plus que les fièvres de marais, la fièvre jaune n'érait transmissible par l'infection provenant des malades. • Modification des symptômes les plus caractérisliqiies, complication par la fièvre paludéenne , voilà donc les particularités importantes que peut présenter la fièvre jaune à l'observation pendant la saison fraîche.

§ 3. — Caractères propres h chaque phase épidéiuiqiic.

Beaucoup d'auteurs reconnaissent à la fièvre jaune des formes ou des types distincts qui se présenteraient dans des proportions variables pendant toutes les épidémies. Je crois que c'est une erreur; et si par l'effet d'une prédisposition individuelle qui ne s'explique pas toujours, mais que le comménioratif peut cependant faire reconnaître, quelques malades présentent une prédominance de certains symptômes qui pourrait faire croire à une phénoménisation particulière de la maladie , cette prédominance se monire plus ordinairement dans un assez grand nombre de cas à la fois pendant une même épidémie, pour prouver qu'elle lient à une influence qui se généralise et doit s'cx|)liqiier par des modifications passagères survenues, soit dans le principe épidémique lui-même, soit dans les causes générales qui peuvent faire varier son action, c'est-à-dire dans les élémenis de la météorologie.

FJiiVRK JAUNE. — SYMPTOMATÛLOG lE. 333

C'est ainsi que pendant l'épidémie de 1852. à Saint-Pierre (Martinique), la forme globuleuse de la langue, sa couleur blanche, sans rougeur sur les bords, l'aspect cotonneux que lui donnaient ses papilles développées et sèches; er, conjointement, des selles séreuses, blanches, cholériformes, alors même que le malade succombait avec des vomissements noirs, ont clé observés dans un assez grand nombre de cas pour pouvoir être allribués à une conslilution épidémique particulière, que je n'ai vue signalée nulle i)art et dont les elTels différaient entièrement de ce qui s'observe habituellement.

En 1853, à la Basse-Terre, le vomissement sous toutes les formes a été le symptôme dominant de l'épidémie , et pourtant pendant une courte , période embrassant la seconde moitié d'octobre et le commencement de novembre, et correspondant à des calmes et à des vents d'ouest, l'hémorrhagie, par sa fréquence et son abondance, a primé le vomissement.

La première épidémie de 1854 a été remarquable, au contraire, par la rareté des vomissements en général, et par l'absence de la matière noire dans la plupart des cas mortels ; les hémorrhagies étaient également peu fréquentes, et les accidents cérébraux de forme ataxique étaient les caractères dominants. La seconde a présenté tous les symptômes graves dans une proportion à peu près égale et le plus souvent réunis chez le même malade.

Que dire après cela des formes gastrique, cérébrale, hémorrhagique, inflammatoire, congestive, concentrée, algide, etc., sous lesquelles on a décrit la fièvre jaune, si ce n'est que ce sont là seulement des phénoménisaiions diverses qui peuvent prédominer suivant les épidémies, ou, plus exactement, suivant les modifications accidentelles qui surviennent dans la constitution épidémique, et non des types constants de la maladie?

Il est surtout une classification qui a été longtemps en faveur parmi la plupart des chirurgiens de notre marine qui ont séjourné à la Havane, èl contre laquelle je crois utile de prémunir les jeunes praticiens qui pourraient encore ec laisser entraîner par l'autorité du nom de son auteur, parce qu'elle ne répond à l'idée qu'on se fait aujourd'hui de la fièvre jaune ni par sa forme ni par son esprit doctrinal. C'est celle des (|ualre types : gastrite aiguë, entéro-hépato -gastrite , côlo- entéro-gaslrilc , méningoccphalo gastrite, de M. le docteur Bcllot. L'estime pour le praticien courageux et habile et la reconnaissance pour l'homme de cœur qui a rendu

de nombreux services à ses compatriotes dans un pays étranger, ne doivent pas fermer les yeux sur ses erreurs de doctrine.

Jusqu'ici nous n'avons envisagé la fièvre jaune que dans son ensenil)ie ; mais chacun de ses symptômes est susceptible de présenter des variétés de caractère ou de gravité, qui demandent à être étudiées à part ; c'est ce que nous allons faire.

ARTICLE lY. — SYMPTOMES PARTICULIERS.

A. Début. — Le début de la fièvre jaune est ordinairement brusque, et la plupart des malades peuvent déterminer l'heure à laquelle ils ont été pris, accusant une santé parfaite avant ce moment ; dans un cinquième des cas seulement, du malaise, des douleurs de tête, de la constipation, avec diminution du sommeil et de l'appétit, ont existé pendant quelques jours ; deux fois sur trois, c'est pendant la nuit que l'invasion a eu lieu.

Chez tous les hommes atteints gravement, les forces sont brisées au bout de quelques heures seulement, et la marche est devenue difficile ; h un degré variable cependant, et suivant les malades. Ainsi, les marins, plus vigoureux, se rendent le plus souvent à pied à l'hôpital, ou soutenus seulement par un camarade. Les militaires, au contraire, plus épuisés habituellement, et pouvant d'ailleurs se procurer plus facilement des moyens de transport, se font presque toujours porter quand ils sont pris un peu gravement. La démarche est celle de l'ivresse où de l'hébétude.

On peut dire pourtant que pendant la première période, quand elle est franche, et pendant toute la durée des cas légers, les forces sont peu altérées. Je n'ai pas rencontré de ces cas où, suivant l'expression de quelques auteurs, le malade meurt debout.

B. Fièvre. — Les symptômes de la fièvre, frisson, chaleur, sueurs, modification du pouls, ont déjà fait leur apparition quand on examine le malade.

Frisson, — Le frisson n'est ni constant, ni presque jamais semblable à lui-même dans deux cas différents ; assez violent quelquefois et s'accompagnant d'un ou de deux vomissements, il est le plus souvent peu marqué et presque toujours de courte durée ; il peut'se concentrer en quelque sorte et sé répéter pendant la période fébrile, ce qui est un caractère grave. Il se distingue ainsi du frisson caractéristique de la fièvre intermittente, et n'a qu'une valeur pronostique en rapport avec sa persistance ; c'est dans lés cas légers qu'il manque le plus souvent.

FjfeVRE JAUNE. — SYMPTOMATOLOGIE. 335

Chaleur. — La chaleur de la peau est en général développée, plus acre et plus sèche daus les cas graves, plus halitueuse dans les cas légers ; elle , peut varier dans les cas de moyenne intensité sans qu'on puisse en tirer aucune siguilicaiion pour le diagnostic ou le pronostic. La chaleur développée, âcre et sèche, est pourtant la règle dans les cas graves ; elle tombe avec la fièvre et ne se maintient qu'exceptionnellement pendant la deuxième période.

Sueur. — La sueur, assez rare, peut cependant devenir abondante au point de simuler la sueur critique de la fièvre intermittente. Mais ce qui la distingue de celle-ci, c'est que la chaleur persiste, soit qu'elle augmente, soit qu'elle diminue, et n'en paraît pas induencée. Celte distinction est très importante à faire pour le diagnostic et pour le choix du tiaitement ; c'est pour avoir vu plus d'une fois la maladie se terminer par la mort après des sueurs abondantes qui m'avaient fait croire à une fièvre paludéenne de forme inflammatoire, que j'ai été amené à me défier des sueurs dans la fièvre jaune.

Pendant la seconde période, et après l'abaissement delà chaleur, on voit aussi apparaître de légères transpirations qui ne sont que des efforts avortés de réaction et qui deviennent un signe très grave quand elles se refroidissent. En général, il faut se défier des sueurs quand elles ne sont pas en rapport avec une amélioration marquée des autres symptômes.

Poids. — Le pouls de la première période est en général en rapport de force et de fréquence avec l'intensité des autres symptômes fébriles. Ainsi, dans les cas légers, il ne s'élève guère au delà de 92 pulsations, il est large, fort et régulier; quand la maladie est grave, il est plus serré, plus dur, et acquiert plus de fréquence, 100 à 108 pulsations î enfin s'il dépasse 108 de beaucoup, s'il est dur et coniracté, et surtout s'il est tremblant et irrégulier dès le début, il indique une très grande gravité ; il annonce même une mort presque certaine, s'il s'accompagne en outre d'une grande agitation et d'un tremblement marqué des mouvements et de la voix.

Au moment où la fièvre tombe, si la maladie suit une marche régulière le pouls change notiiblement ; il perd sa force et son ami)leur, reprend son rhythme normal ou tombe même au-dessous, devient mou et dépressiblc, puis se relève quand la guérison arrive.

La dépression du pou's jusqu'à hO et 36 pulsations, dans les cas graves, m'a paru coïncider toujours avec une grande intensité de l'ictère. On sait

33fi MALADILS ENDÉMIQUES.

que c'est là lui phénomène fréquent dans les maladies ictériqucs, et qui n'est pas plus propre à la fièvre jaune que l'ictère intense lui-même.

Quand c'est la mort qui doit survenir, après quelques heures, quelquefois un jour, d'élat slaiionnaire et presque normal, il se déprime de plus en plus, acquiert plus de vitesse, devient irrégulier s'il ne l'était déjà, et fmit par disparaître à la radiale plusieurs heures, quelquefois un jour entier ou môme trenic-sis heures avant la mort. J'en ai vu de fréquents exemples. Il peut pourtant reparaître momentanément dans ces derniers cas.

Le pouls indique donc non-seulement le degré de gravité de la malaladie, mais encore sa date et sa terminaison probable. Il serait trompeur, cependant, s'il ne s'aidait d'autres symptômes, et l'état quasi- normal qu'il présente quelquefois au passage de la première à la deuxième période a trompé plus d'iin observateur inattentif ou inexpérimenté. Les mouvements du cœur suivent ceux du pouls.

Dans les cas sidérants où les symptômes hémorrhagiques apparaissent dès le début, la période fébrile est tellement courte qu'elle peut passer inaperçue.

Observation l\. — Lebeau, sergent d'infanterie, vingt-cinq ans, constitution moyenne^ bonne conduite, dans la colonie depuis dix-huit moi^. Employé aux écritures d'un officier supérieur, il a passé la journée qui a précédé son entrée à faire un travail pressé, qu'il a continué malgré les premiers symptômes de la fièvre jaune qui se déclarèrent le soir et consistèrent en céphalalgie, brisement des membres et quelques vomissements.

Il avait douze heures d'invasion à son entrée à l'hôpital de la Basse- Terre, qui eut lieu le 11 septembre 1854; c'était le premier cas de la seconde épidémie de cette année si funeste. Le malade se tenait dans le décubitus dor?al, sans mouvement; la peau était sèche, sans chaleur, plutôt violacée que rouge, quoiqu'un peu boursouflée ; les yeux étaient secs et injectés comme ceux d'un lapin ; la respiration, assez lente, n'était pourtant pas gênée ; le pouls réguliej-, développé, quoique sans résistance, battait 8/i pulsations; il y avait des nausées, des douleurs à l'épigastre, pas de soif et pas d'urine depuis la veille.

L'ensemble de ces symptômes me représentait un étal congeslif sans réaction viisculaire, et, malgré la date peu ancienne delà maladie, il était facile de voii' (|uc déjà le sang était décomposé et que l'hémorrhagie suivrait de près les congestions passives. Je voulus la prévenir en pratiquant

FltVAE JAUNE. — SYMPTÔMES PARTICUMEnS. 337

une saignée dérivalivc peu aboiulanlc, cl je mis eu même temps on usage les excitaiils culaiiés les pins puissants et le quinquina à l'intérieur pour ranimer les organes stupéfiés.

Le but ne fut pas atteint. Vingt-quatre lieures n'étaient pas encore écoulées depuis l'invasion de la maladie, que déjà le malade vomissait noir, et que l'ictère apparaissait d'abord au visage, puis sur tout le corps ; l'insomnie et l'agitation se prononcèrent.

Le deuxième jour, la respiration était lente et suspirieuse; le pouls déprimé et fréquent ; le corps froid, maculé de tacbes jaunes et de plaques violacées; le vomissement noir continuait ; les urines restaient supprimées, et le malade succombait le soir, à la fin du deuxième nycbtbémère et à la suite d'une convulsion.

Rien ne réussit contre celle forme de la maladie, et l'essai de la saignée, qu'à tout linsnrd j'ai voulu lenter, ne devrait pas être renouvelé.

C. Visage. — Ce ([ui frappe d'abord le médecin examinant un malade"^ atteint de fièvre jaune, c'est le fades, dont le caracière typique est la cou- ' leur rouge, vultueusc, rappelant celle de l'acajou neuf un peu foncé, avec boursoullementde la peau et injection des yeux. On l'a appelé le masque de la maladie, parce qu'en temps d'épidémie il suffit, à lui seul, à la faire reconnaître. Il n'offre pourtant pas toujours les mêuics traits : ainsi la coloration rouge, prononcée au début chez les sujets pléthoriques et non accUniatés, est remplacée, au contraire, par la pâleur ou seulement par un peu d'animation , chez les sujets faibles ou nerveux et surtout chez ceux qui ont éprouvé de fréquentes atteintes des endémies des pays chauds. Il n'est pas d'épidémie qui n'offre de fréquents exemples de cette différence de coloration du visage entre les sujets nouvellement arrivés dans la colonie et ceux qui l'habitent depuis plusieurs années.

Mais quelle qu'ait été la teinte du faciès pendant la première période, elle change toujours pendant la seconde, c'est-à-dire qu'elle est d'abord pâle, et qu'elle prend bientôt la teinte ictérique à tous la degrés pour passer quelquefois à la teinte livide et violacée par places, quand le malade meurt avec des symptômes convulsifs ou asphyxiques.

La coloration rouge des yeux, ([ui constitue un des traits les plus caractéristicpies du masque de la fièvre jaune, mérite aussi une attention particulière : quelquefois nulle, quand la maladie est légère, elle présente, en général, un degré d'intensité en rapport avec la gravité du pronostic et variant du rose tendre au rouge inllannuatoirc le plus prononcé; une

DIJTUOIII.AU. 22

inflammation réelle peut envahir, en effet, non-seiilenie.nt la conjonclivc ainsi injectée, mais même la cornée, qui s'ulcère ; j'en ai observé quelques cas. Nous dirons plus tard que cette injection peut aboutir à une hémorrhagie. Les yeux sont humides, brillants, quelquefois larmoyants ; mais il n'y a de photophobie que dans les cas rares où la congestion passe à l'inflammation. On les compare souvent aux yeux de lapin.

Dans les cas les plus graves, la couleur jaune vient dès le second jour s'ajouter h la couleur rouge, et donner à la conjonctive une teinte approchant du minium ; plus tard, le jaune seul domine.

Je considère la coloration rouge des yeux, prononcée dès le début, comme un signe pronostique toujoui s grave , quand elle existe avec les autres symptômes caractéristiques; mais l'inflammation ne donne pas la véritable mesure de cette gravité : les malades qui me l'ont présentée ont guéri.

D. Douleurs. — Les dou leurs ont aussi un caractère particulier qu'il est important de bien connaître ; elles apparaissent en même temps que la fièvre.

Céphalalgie. — Celle de la tête occupe presque toujours la région fronto-orbitaire et les globes des yeux eux-mêmes ; elle est intense et gra vative. Elle est constante, continue, et parfois assez forte pour arracher des plaintes aux malades ; elle commence avec la fièvre et diminue notablement à la fin du deuxième jour, quelquefois même plus tôt, par l'efl'et du traitement ; mais les malades qui se présentent à une époque plus avancée sans avoir subi de traitement, s'en plaignent encore assez vivement. Plus rare et moins vive pendant la deuxième période, elle est cependant accusée assez souvent dans les cas très graves. I Coup de barre. — Les douleurs transversales des lombes et longitudinales du rachis, auxquelles on a donné le nom de coup de barre, sont aussi un symptôme du début. Peu prononcées dans les cas légers, elles peuvent être très intenses dans les cas graves et être considérées comme la cause principale de l'agitation du malade, qu'elles forcent îi changer continuellement de position ; elles disparaissent, en général, avec la période fébrile ; mais, dans quelques cas rares, elles se prolongent avec beaucoup d'intensité pendant la seconde période. Elles sont moins constantes que la céphalalgie.

Douleurs des membres. — Celles des membres inférieurs sont marquées et fréquentes aussi ; on les rencontre dans la moitié des cas au moins. De . même que les précédentes, elles appartiennent plus particulièrement îi la première période, mais pourtant se prolongent plus souvent qu'elles pen-

FlîiVRE JAUNE. — SYMPTÔMRS PARTICULTERS. SSO

(laiit la seconde ; elles provoquenl un sentiment d'impalience qui porto le malade h projeter continuellement ses jambes à droite et h gauche, et à les découvrir, ce qui est d'un pronostic grave. Je les ai vues, dans quelques cas, tellement intenses, qu'elles arrachaient des cris. Elles sont articulaires ou musculaires, et s'exaspèrent quelquefois par le toucher, comme dans le rhumatisme.

Quel que soit le siège qu'occupent les douleurs, il en existe toujours au début de la fièvre jaune, et elles constituent dans leur ensemble un caractère pathognomonique.

E. Agitation, insomnie. — Dans la fièvre jaune légère, l'agitation et l'insomnie sont à peine marquées et dépassent peu le degré qu'on leur voit dans la fièvre inflammatoire ordinaire ; il y a plutôt tendance à l'assoupissement. A un degré plus grave, elles deviennent un symptôme constant, presque toujours en rapport avec la gravité de la maladie et coïncidant d'habitude avec les tremblements et avec l'anxiété de la respiration. Dans les cas qui guérissent, elles diminuent pendant la seconde période, l'insomnie seule peut se prolonger pendant la convalescence ; dans ceux qui succombent, après s'être calmée un instant, l'agitation reprend une nouvelle intensité et se traduit par le besoin incessant qu'éprouve le malade de se découvrir et de changer de position ou de lit ; c'est à terre, sur un matelas, qu'il demande alors à se coucher. Ce symptôme est du plus fâcheux augure. Dans ces cas aussi l'insomnie est beaucoup plus fatigante et plus complète.

Pour bien apprécier le symptôme dont nous parlons, il faut toutefois interroger avec soin la nationalité, le caractère et le temp'érament qui peuvent être des causes naturelles d'agitation ou de calme, et lui enlèvent alors toute son importance. Il faut savoir également qu'il est des formes torpides oii la stupeur et l'absence d'agitation sont des signes d'une grande gravité.

F. Respiration. — L'état de la respiration a une signification considérable. A peu près normale dans la fièvre légère, elle présente quelquefois seulement une activité en rapport avec l'intensité de la fièvre dans les cas complets. Mais dans les cas graves, elle est toujours troublée ; elle se montre d'abord fréquente et anxieuse au début, et lorsque, après la fièvre, elle devient lente et suspirieuse, elle est presque toujours un signe de mort. Dans les cas d'apparence moins grave où elle n'a pas été anxieuse au début, si elle devient lente et suspirieuse à la fin, elle m'a paru annoncer la nioi l avec tout autant de certitude, et bien que la gravité des aiili'es symplùnies n'indiquât i)as cette terminaison.

S^lO MAf.ADlES ENDÉMIQUES.

En conséquence, j'attache la plus grande importance à l'élat de la respiration pour le pronostic : normale pendant toute la maladie, elle est presque toujours d'un pronostic heureux ; fréquente et anxieuse au début, surtout si elle coïncide avec une grande agitation et une fréquence insolite du pouls, elle constitue un symptôme très inquiétant; lente et suspiricuse après la période fébrile ou à la fin, elle est un signe presque certain de mort, et l'indice de l'atteinte profonde portée à l'hématose et à l'innervation.

G. Fonctions digcstives. — Langue et bouche. — L'aspect de la langue est variable, mais presque toujours anormal ; dans quelques cas rares seulement elle reste humide, molle et sans coloration ni enduit, pendant toute la première période ; elle peut même ne s'altérer que légèrement pendant la seconde si le malade guérit ; mais dans la grande majorité des cas, elle est' grise avec un liséré légèrement rouge aux bords et à la pointe, dès le début, et devient sèche, plus rouge et plus pointue h mesure que la maladie avance. Quand elle est sèche, tremblante et rouge dès les premiers jours, c'est toujours un symptôme très grave; elle devient fréquemment alors le siège d'une hémorrhagie qui peut la colorer en noir et qui, par sa continuilé, entretient sa mollesse, ce qui la distingue de la langue rôtie des autres fièvres graves.

Du reste, l'état de la langue n'est pas toujours en rapport avec les autres symptômes de la digestion, la soif et le vomissement, par exemple; il paraît plutôt local que symptomalique, et peut présenter des variétés qui l'éloignent beaucoup de ce qui s'observe habituellement. Ainsi, en 1852, à Saint-Pierre, au début de l'épidémie, voici l'aspect que présentait cet organe dans un grand nombre de cas : forme globuleuse, couleur blanche uniforme, aspect cotonneux avec papilles desséchées et saillantes ; ce n'est ((ue vers la fin de la deuxième période que la rougeur apparaissait.

Quelques auteurs ont signalé le gonllemcnl des gencives supérieures comme un symptôme de fièvre jaune. Je ne l'ai jamais observé au début, et quand il se montrait dans la seconde période, c'était le précurseur presque certain d'une hémorrhagie ; or, l'hémorrhagie buccale est fréquente dans toutes les formes de fièvre jaune.

La saveur amère de la bouche n'est pas la règle, et ne se rencontre guère qu'avec un enduit limoneux de la langue et consécutivement h des vomissements bilieux; c'est un symptôme d'embarras gastrique, état assez rare d'ailleurs.

FlËVRli JAUNE. — SYMPTÔMliS l'ARTICULIEHS.

Soif. — La soif est un syniplômo qu'il faut uoter ; elle éclaire non-seulement le diagnostic, mais encore le pronostic. Elle est presque toujours vive dès le début, et dépasse les limites de celle d'un accès de fièvre simple ; quelquefois elle devient insupportable, et constitue un véiilable tourment pour le malade, quand les boissons lui sont interdites ou qu'il n'ose pas en prendre pour ne pas provoquer les vomissements, plus douloureux encore que l'abstinence. Son absence, assez rare, si elle n'est pas toujours un signe négatif, surtout dans les cas légers, est du moins un symptôme favorable. Quand la guérison doit avoir lieu, elle s'apaise pendant la seconde période ; elle augmente, au contraire, quand c'est la mort qui doit arriver. Elle n'est pas toujours en rapport avec le vomissement, surtout au début, où celui-ci manque souvent.

Vomissement. — Le vomissement est un des symptômes les plus constants et les plus caractéristiques. Celui qui a quelquefois lieu à l'iavasioii n'a pas grande signification et peut s'arrêter pour ne plus reparaître, mais celui qui apparaît à la fin du deuxième ou troisième jour est un signe de maladie complète et grave ; quelquefois pourtant il n'y a encore que des nausées à la fin de cette première période, et ce n'est que pendant la seconde que le vomissement s'établit. J'ai dit qu'il y a des épidémies où ce symptôme est le caractère dominant, tandis qu'il y en a d'autres, celles de la saison fraîche particulièrement, où il est ])\ns rare ; les cas sporadiques de cette saison en sont aussi assez souvent dépourvus. Il faut traverser plusieurs épidémies pour bien constater ces différences.

Au début, il ne se compose que des boissons ingérées, et plus rarement de bile verte ou jaune; il reste souvent bilieux, ou plutôt aqueux et grisâtre jusqu'à la fin ; mais dans les cas qui doivent succomber, il prend d'emblée ou finit par prendre les différents aspects que nous avons reconnus à la matière noire, excepté cependant celle de matière pultacée, qui appartient aux caractères nécropsiques. Brun d'abord ou gris et ne contenant qu'un peu de sang reconnaissable h sa couleur, il devient noir par stries ou en totalité, forme un liquide homogène, semblable h l'infusion de café noir et quelquefois à l'encre, ou se compose de deux parties, une liquide, ressemblant h l'infusion de thé vert, l'autre solide, formée de poudre ou de flocons noirs qui déposent, et ce n'est pas sa quantité autant que sa couleur qui en fait le caractère grave. Comme produit d'héinorrliagie, son abondance est quelquefois pourtant assez grande pour être considérée comme cause directe de mort ; mais il suflit qu'il contienne quelques stries noires

3^12 SlALADlliS liNDÉMIQUES.

pour qu'où soit autorisé h porter uu prouoslic fuueste. Parfois aussi la nialière noire, ne pouvant pas être rejelée par le vomissement, prend la direction de l'intestin, ce qui est tout aussi grave pour l'issue de la maladie. J'ai dit que pendant la saisou fraîche le vomissemeul noir manquait assez fréquemment dans les cas mortels: ce n'est donc pas toujours lui qui annonce la mort. Dans les cas de vomissements incoercibles pendant toute la durée de la maladie, ce n'est pas non plus la matière noire qui est ordinairement rendue ; mais alors le vomissement s'arrête vingt-quatre heures environ avant la mort, el pendant ce temps elle se forme dans le ventricule, où on la retrouve à l'autopsie. Sa fréquence, connue symptôme, ne peut donc pas être estimée pendant la vie.

Le vomissement peut se faire par régurgitation et sans efforts, ou causer une grande anxiété, un spasme douloureux et une ardeur vive le long de l'œsophage. La douleur sentie à l'épigastre est celle de la gastrite quelquefois, de la gastralgie plus souvent. Elle irradie vers la région précordiale.

Il est important, si l'on ne veut pas s'exposer à porter uu pronostic erroné, de bien déterminer les caractères de la matière noire, qu'on pourrait, par la vue seule, confondre avec de la bile foncée. Un linge trempé dans la première se colore en bistre très tranché; trempé dans la seconde, il ne donne qu'une coloration verte ou jaune. J'ai la conviction que pour avoir négligé ce moyen de diagnostic, que j'ai constaté dès mes premières observations et qui est signalé dans ma dissertation inaugurale, on a souvent pris pour de la matière noire la matière verte foncée des fièvres bilieuses hémorrhagiques. La matière noire est acide ; sa partie liquide ne contient pas d'albumine; sa partie solide, quand on peut l'isoler, donne les réactions de la fibrine. Ainsi que je l'avais déjà constaté en iSkI, le microscope y fait reconnaître des globules analogues à ceux du sang et plus ou moins déformés. La matière noire est donc du sang altéré, probablement par un acide, l'hydrochlorique. D'ailleurs, ce qui le prouve, c'est que le sang lui succède quelquefois dans le vomissement, ou se retrouve dans l'estomac après la mort. M. Saint-Pair a cru voir dans le fait suivant, que j'extrais de son rapport sur l'épidémie de Gayenne en 1856, l'explication de ce changement, qui tiendrait, selon lui, à ce que le suc gastrique, qui convertit le sang eji matière noire, cesserait d'être sécrété.

Obs X — Deglaire, trente-cinq ans, agent do police de sûreté, tempérament sanguin athléliqne, arrivé à la Guyane depuis quinze jours, est l)ris de fièvre jaune subitement. Céphalalgie intense, douleurs de reins,

FJiiVRE jauni:. — SYMPTÔMIÎS PAUTlCULlliUS. 3^l3

couibalures; lace vullucusc, injection foncée des conjonctives; langue blanche à son centre et à son pourtour; peau sèche, pouls dur et plein, à 100 pulsations - L'ne saignée du bras, 50 sangsues anx masloïdes, 50 grammes de sulfate de magnésie, n'amènent aucune diminution des symptômes. On administre de nouveau dos purgatifs, et l'on renouvelle l'application de sangsues sans avantage inarqué.

Le 3' jour, la chaleur de la peau cesse ; le pouls tombe à 90 ; le malade n'accuse plus'de douleurs à la tête ni aux lombes ; il éprouve un bien-être général qui lui fait croire à l'issue heureuse de sa maladie. Cet état se prolonge pendant vhigt-quatre heures.

Le jour il a de l'insomnie, des nausées ; la teinte ictériqne se dessine aux sclérotiques et h la peau; le pouls est régulier, h 80; les selles sont mêlées d'un peu de sang ; la sécrétion urinaire reste normale, mais 1 urine contient une quantité d'albumine double de celle qu'on rencontre ordinairement dans ce Uquide.

Le 5" et le jour, vomissements noirs très abondants, d'abord de couleur brune, puis grumeleux, de couleur noire, ressemblant à de la suie étendue d'eau; hémorrhagie par la langue, la muqueuse buccale et pharyngienne. I ^ ' Le V jour, les vomissements noirs continuent abondants; le pouls est a 128 et la peau fraîche; le sang exsude de la muqueuse des gencives et de la langue; respiration profonde et suspirieuse. - Les toniques, vm de Madère et vin de quinquina, les astringents, le seigle ergoté, la ratanhia et le tannin, les antispasmodiques, restent sans effet.

Le 8^ jour, le vomissement continue sous forme de sang non altère, rutilant et ressemblant plus au sang artériel qu'au sang veineux. La quauliiéreietée en peu 'd'heures est de 3 litres. Hoquet; crampes dans les jambes, anxiété extrême; pouls petit, accéléré, à IW; teinte iclérique très foncée des sclérotiques et de la peau. Le sang s'écoule de la surface de la langue, comme d'une éponge pressée. Le soir du 8» jour, les hémorrhagies de l'estomac et do la bouche fournissent une quantité de sang d environ U litres; la teinte ictérique devient d'un jaune d'ocre. Dans la nuit du 8" au 9« jour, les mêmes accidents persistent. Le 9^ jour, à huit heures du matin, le malade succombe, après avoir vomi 10 htres de sang, noir au commencement de la seconde période, de couleur naturelle et rutilant pendant les deux derniers jours de la maladie.

A l'autopsie, l'estomac contient 600 grammes de sang peu altéré, dont

3^1^ M/Vr,ADlKS liNDÉiVKQUES.

la couleur est semblable à celui qui a été rejeté dans les derniers iiislaiils delà vie. Le tube digestif coulieiit une grande quantité de sang couleur marc de café. Le foie est jaunc-paille, de volume normal. La vessie e t vide; le tissu des reins est sain. Le sang contenu dans les cavités du cœur est noir et fluide.

Le vomissement est toujours un symptôme grave quand il est répété, ou même quand, malgré son .peu de fréquence, il est accompagnée de nausées continuelles; il est vraiment pathognomonique et constitue le signe le plus cerlaia d'un pronostic funeste, quand il prend la teinte noire. Je n'ai vu personnellement, pendant la dernière période épidémique à laquelle j'ai assisté, que trois malades survivre au vomissement noir bien caractérisé, pendant le premier trimestre de mU à la Basse-Terre. A ma connaissance,' en 1856, pendant la saison fraîche encore, deux guérisons ont été fournies par des malades, de la frégate Vlpliigénie après vomissements noirs répétés, l'une au camp Jacob, l'autre aux Saintes. Deux ou trois autres ont encore été observées dans les divers hôpitaux de la Guadeloupe après vomissemeut brun mal caractérisé et peu abondant; et c'est tout. D'après d'autres auteurs, ces cas de guérison seraient plus fréquents.

Abdomen. — Les douleurs abdominales ne sont pas rares, mais n'ont rien de caractéristique et dépendent le plus souvent de l'emploi répété des purgatifs; elles ne sont accompagnées ni de météorisme ni de tension du ventre. Le gargouillement qu'on constate quelquefois, quand l'intestin contient quelques gaz mêlés à des matières liquides, et d'après lequel on a diagnostiqué des fièvres typhoïdes au début de certaines épidémies, ne ressemble pas à la crépitation iléo-cœcale de cette dernière maladie. Les battements épigastriques, qui étaient fréquents de 1839 à 18/i4aux Antilles, ne l'ont pas été de 1 852 à 1856, même dans les cas où prédominaient les vomissements. La douleur de l'épigastre provoquée par la pression a été assez fréquemment accusée ; mais la cardialgie indépendante des vomissements a été rare aussi. Existe-t-il entre les battements cardiaques et la gastralgie les rapports de cause à effet que quelques observateurs ont cru voir? C'est ce qu'il est difficile d'affirmer. Dans tous les cas, leur absence ne peut pas être regardée comme un signe favorable, puisqu'on la constate dans les épidémies les plus graves.

Selles. — Les selles, toujours rares au début et quelquefois tout à fait supprimées depuis plusieurs jours , deviennent fréquentes pendant la seconde période; déterminées ordinairetnent par les purgatifs administrés

PIÈVRIi JAUNli. — SYMPTÔMES PARTICULIERS. 3/l5

par liant ou par bas, elles peuvent aussi on être iiulépciulaiites ; sans gravité quand elles restent bilieuses, elles sont un signe de mort quand elles prennent la teinte hémorrbagique ou bien la couleur noire du vomissement. En général, l'abondance des évacuations de sang ou de matière noire par l'intestin est en raison inverse de celle qui a lieu par le vomissement. Les évacuations se font rarement par les deux voies en môme temps. Au début de l'épidémie de 1852, à Saint-Piei-re, et particulièrement' chez les marins non acclimatés, elles présentaient souvent l'aspect cholérique, séreux et blanchâtre, et coïncidaient avec la langue cotonneuse indiquée plus haut.

H. Hémorriiagîcs. — L'hémorrhagie est considérée par plusieurs auteurs comme le caractère essentiel de la fièvre jaune. Comme symptôme clinique, cela ne doit pas être, puisqu'on la voit assez fréquemment manquer ; comme résultat de la dyscrasie du sang, seul caractère anatomique constant, cela est exact. Eu effet, si la sortie du sang des capillaires n'a pas toujours lieu pendant la vie, si elle ne se rencontre pas constamment après la mort, l'altération qui détruit la cohésion des molécules sanguines et augmente la fluidité du liquide sanguin n'en constitue pas moins une prédisposition constante à l'hémorrhagie, qui ne dépend plus probablement que du degré de l'altération ou de l'intensité des congestions qui s'opèrent pendant la première période. L'hémorrhagie est donc le signe le plus manifeste de la dyscrasie du sang ; et plus son apparition est hâtive, plus les effets de cette dyscrasie sont à redouter.

Dans les cas très graves elle se manifeste dès le premier jour, et presque toujours par lès piqûres de sangsues ; dans les cas ordinaires, c'est du quatrième au sixième jour, quelquefois plus tard, qu'elle apparaît.

Toutefois son absence ou son existence mesurent rarement le degré de gravité de la maladie; elle peut s'observer à la suite de la fièvre jaune la plus légère et manquer quelquefois dans la fièvre jaune la plus grave. Son abondance n'est pas davantage un élément de pronostic certain, car elle peut être à peine appréciable dans des cas mortels et donner des craintes pour la vie dans des cas qui guérissent ; sa quantité seule peut aussi déterminer la mon, comme je l'ai vu plus d'une fois. La voie par laquelle elle se produit n'est pas aussi indifférente ; pouvant avoir lieu par toutes les ouvertures naturelles, par toutes les solutions de continuité ou les desquamations artificielles du derme, et même à travers l'épidermc, comme cela arrive quelquefois au scrotum, sans qu'on puisse fixer avec quelque exac-

3Zl6 MALADIES JilNUÉMK^UUS.

liliide la fréquence relative ou absolue de chacun de ces sièges, on constate cependant qu'elle est rare et (lu'elle n'est jamais bien grave ni bien abondante par les yeux et les oreilles, qu'elle est quelquefois de (juantité insignifiante, mais très fréquente par la bouche, qu'elle est en général très rare parles voies urinaires et beaucoup moins par le vagin; mais elle est fréquente et indique un pronostic plus grave par les piqûres de sangsues, où l'on a quelquefois beaucoup de iieine à l'arrêter, par les scarifications et les vésicatoires ; ([uand elle est très abondante par le nez, bien que quelques auteurs la regardent alors comme critique, elle est toujours très grave, quand elle n'est pas constamment mortelle. Il ne faut pas oublier enfin que la matière noire ou le sang des vomissements et des selles est un produit d'hémorrhagie, la pire de toutes les hémorrhagies. Je n'ai jamais observé les sueurs de sang spontanées dont parlent quelques auteurs.

Une dernière espèce d'hémorrhagie, qui est le plus souvent mortelle, c'est celle qui siège tantôt dans le tissu cellulaire, laniôt dans les muscles des membres et du tronc, quand elle est étendue. J'ai vu les deux membres inférieurs être envahis de cette façon dans leur totalité et déterminer promptement la mort. De 1853 à 1856, à la Basse-Terre, il ne s'en est présenté que deux cas : un à la partie inférieure de la face, dans lequel tout le maxillaire fut dénudé ; un autre à la partie supérieure du bras. C'est par une douleur vive, par le gonflement, la tension, la couleur ardoisée et le refroidissement de la partie, que ces hémorrhagies se font reconnaître. Quand elles se hmitent, pourtant, elles sont compatibles avec la guérison et donnent lieu plus tard h des abcès.

En résumé, l'hémorrhagie, quel que soit son siège, a partout la même signification : la dyscrasie du sang. Elle n'a de caractère absolument funeste que sous forme de matière noire. Elle tue cependant quelquefois par sa seule abondance, et alors c'est par le nez, par le vomissement ou par les selles, dans le tissu cellulaire du tronc et des membres, qu'elle se fait ; par les piqûres de sangsues, elle peut produire aussi ce résultat, on ne saurait trop s'en souvenir.

I. Ictère. — C'est l'ictère qui a servi à baptiser la fièvre jaune, et ce n'est pas sans raison, car c'est le symptôme qui frappe le plus nos sens dans l'expression la plus nette de la maladie ; c'est aussi le seul qui soit constant dans les cas bien confirmés. Pas toujours pendant la vie, cependant : il est des cas où il est presque nul ; mais surtout après la mort, où il ne. manque jamais; et, pour mon compte, je serais porté à mer une fièvre

FlÈVllIi JAUNI:. — âYMl'TÔMliS PARTICULIERS. 3?|7

jaune qui, à l'autopsie, ne présenterall pas un Lissu cellulaire ictôrique. Dans la fièvre jaune légère, il manque souvent ; mais on sait qu'à ce degré la maladie ne parcourt pas toutes ses périodes, et ce n'est pas le seul sym- [Itôme qui lui fasse défaut.

C'est vers le troisième ou quati'iôme jour, et au déclin de la fièvre, que l'ictère apparaît habituellement ; quand il se montre plus tôt , dès le deuxième jour, par exemple, et qu'il coïncide avec la fièvre et le vomissement, c'est un symptôme presque sûrement mortel ; mais quand la période fébrile a été insidieuse et peu marquée, c'est quelquefois le premier symptôme qui éclaire le diagnostic. Son intensité apparente ne semble avoir aucun rapport avec la gravité de la maladie, car il peut être général, trèsfoncé et comme critique dans des cas qui guérissent, et alors il persiste un mois entier après la guérison, ou se borner à une teinte très pâle des conjonctives, du visage ou du cou, dans des cas qui succombent. Il n'atteint que rarement le degré de l'ictère essentiel, simple oii malin.

C'est à la présence des principes de la bile dans le sang qu'est dû l'ictère, comme le prouvent les réactions de l'urine, la couleur du sérum sanguin et de la sérosité des vésicatoires ; ce genre d'altération qui, avec les hémorrhagies, constitue un des signes cliniques les plus sûrs de la dyscrasie du sang, joue probablement un rôle plus important qu'on ne le pense généralement dans les phénoménisations morbides. Quand on sera mieux fixé qu'on ne l'est aujourd'hui, d'abord sur les principes de la bile autres que la biliverdine et les corps gras qui pénètrent réellement dans le sang de certains ictériques, ensuite sur les effets que peut produire la bile altérée par une cause infectieuse introduite dans le sang, on s'expliquera plus facilement les phénomènes de stupeur, de brisement articulaire, de trouble de la respiration, de coma ou de délire, qui sont les caractères ordinaires de la deuxième période de la maladie. La guérison de certains cas où l'ictère et les évacuations bilieuses sont très marquées, comparées au danger de ceux où la sulTusion bilieuse est à peine appréciable, s'expliquera aussi par la facile élimination ou la concentration de la bile. Les recherches de chimie pathologique auxquelles a donné lieu l'ictère grave, dans ces dernières années, peuvent donner l'espoir de voir ces hypothèses se changer en preuves.

L'ictère n'est pourtant pas constant, ainsi que je l'ai dit; à certaines phases d'épidémie correspondant, suivant mon observation, à la saison fraîche, il manque dans la majorité des cas, pendant la vie, et est remplacé

^par une Icinle paille de la peau, qui n'est pas le véritable ictère. C'est sans doute par de semblables faits que quelques observateurs ont été amenés à regarder d'une manière générale la coloralion de la peau, dans la lièvre jaune, comme le produit d'une ecchymose plutôt que connue l'effet de la sulTusion biliaire, comme un ictère hémaphéique; tandis que d'autres y ont vu la preuve de l'existence de deux espèces d'ictères dans cette maladie. Pour M. Chapuis, la coloration jaune-paillc, très différente de l'ictère véritable, tiendrait, comme dans la chlorose et l'anémie, à la dcfibrination du sang (1). Pour M. Ballot, l'examen des urines donnerait lieu d'admettre deux sortes d'ictères : l'un séreux, hémorrhagique, correspondant au début de la seconde période et coïncidant avec les urines rouges qui donnent un précipité albumineux grisâtre, mais ne se colorent pas en vert par l'acide azotique; l'autre bilieux, foncé, propre à la maladie, n'existant qu'a la lin et pendant la convalescence, et correspondant aux urines brunes, visqueuses, qui se colorent en bleu par l'acide azotique et donnent un précipité albumineux de quantité variable (2).

Il n'y a en effet d'ictère véritable dans la fièvre jaune que celui (jui se décèle par la coloration bleue de l'urine à l'aide de l'acide azotique: mais s'il coïncide ordinairement avec les hémorrhagies, il n'est pas nécessairement lié à l'albuminurie, qui peut exister sans lui, au début de la seconde période. Dans les cas mortels, pourtant, il y a aussi constamment suffusion biliaire après la mort, qu'il y a eu albuminurie pendant la vie.

J. Plaques violacées. — Dans les cas très graves qui ont une longue durée, dans ceux qui s'accompagnent de symptômes asphyxiques, la teinte ictérique est remplacée au visage, au cou, sur les bras et sur la partie supérieure du thorax, à la paume des mains et à la plante des pieds^ par des taches irrégulières ou des plaques ayant une teinte générale violacée, pourprée ou livide, qui sont dues à l'extravasation du sang contenu dans les capillaires cutanés. Je ne leur ai jamais vu les dimensions et la forme des véritables pétéchies, et elles me semblent plutôt être un genre d'hémorrhagie se rapportant aux troubles de la respiration qu'une éruption de la nature de celles qu'on rencontre dans les maladies pestilentielles. Les taches livides n'apparaissent qu'après l'ictère, et se voient pourtant quelquefois dès le deuxième ou troisième jour, ce qui est toujours un signe de grande gravité.

(1) Moniteur des hôpitatcx, octobre 1857.

(2) Gabelle hebdomadaire de médecine, 1 858.

FIÈVRE JAUNF,. — SYMPTÔMl S PARTICULIERS. 3/(9 Une éruption nuliaire, distincte des bourl^ouilles, se montre quelquefois à lapean, pendant la première période, et ne m'a pas paru être un signe de gravité JUiis, dans deux cas suivis de mort, j'ai observé, sur le tronc, des bulles discrètes, quoique nombreuses, de la dimension d'une pièce de 20 centimes, contenant un liquide séro-purulent et se montrant au début de la seconde période.

K sy«u»«ô».e« eéréin-aux. - Dans les cas où les forces vitales paraissent le plus gravement atteintes, les centres nerveux manifestent leur souffrance dès le début par une sorte d'ébranlement ou de tremblement général, appréciable par la parole, par le pouls et par les soubresauts des tendons. C'est là un symptôme très grave qu'il ne faudrait pas confondre pourtant avec un tremblement naturel ou avec le tremblement alcoolique de certains ivrognes, et qui doit coïncider avec l'agitation et la respiration tnxiousG.

Les accidents cérébraux proprement dits ne paraissent pas être l'effet de l'aciivité de la fièvre, car ce n'est qu'après la période fébrile, et le plus souvent vers la fm de la deuxième période , qu'ils a|iparaissent ou présentent leur plus grande intensité. Ils peuvent revêtir des formes très variées : ainsi, ce n'est que par un air de stupeur et par un léger dérangement dans les idées qu'une fièvre jaune qui paraissait bénigne décèle tout à coup sa gravité chez quelques malades; on ne constate parfois qu'une hallucination portant sur un seul sujet, rinlelligence restant libre d'ailleurs; mais, plus souvent, les accidents sont beaucoup plus graves et se montrent sous une des trois formes suivantes : c'est le délire aigu, gai ou triste, furieux ou tranquille, presque toujours continu, pouvant s'arrêter et être suivi de gnérison, ou bien augmenter progressivement et déterminer la mort ; ou bien c'est un coma plus ou moins profond, s'établissant d'emblée ou succédant au délire, presque toujours mortel s'il est continu et progressif, susceptible de guérison , si ce n'est qu'un assoupissement sans délire dont on parvient par moments h retirer le malade ; enfin, ce sont des accès de convulsion sans délire,' avec écume à la bouche, se déclarant quelquefois subitement au milieu d'un cas d'apparence peu grave, ou ne se montrant qu'à la fin et comme terminaison, et dans les deux cas, le plus souvent mortels.

Il est encore une espèce de souffrance des centres nerveux plus fréquente danscerlaincs épidémies, et contribuant beaucoup à l'aspect navrant que présentent les salles de fièvre jaune : ce sont les cris continus ouinter-

luittents que poussent certains malades pendant deux et trois jours avant

MALADIES KNDfiVlIQUES.

de mourir, sans qu'on puisse délcrniincr la cause de leur souffrance; ils ne savent même pas dire le plus souvent d'où ils souffrent au juste, quoique leur intelligence soit intacte. J'ai observé aussi, dans quelques cas, l'hyperesthésic de la peau portée au point que le moindre contact arrachait des cris au malade. Comme on le voit, il n'est point de formes que ne puissent revêtir les symptômes cérébraux. C'est quelquefois le caractère ou la constitution du malade qui les fait pencher vers l'ataxie ou l'adynamie : rien n'est plus tranché que la différence qui existe, pour ia manière dont se traduisent les souffrances, entre les méridionaux et les hommes du Nord.

L. Urines. — Quelquefois peu abondante et concentrée au début de la maladie, l'urine est souvent normale et ne donne pas de réaction par l'acide azotique, pendant toute la période fébrile. La suppression n'a été observée par moi le plus souvent, pendant mes dernières années de pratique, que peu de temps avan t la mort, et n'a pu être considérée alors que comme un symptôme ultime qui se rencontre dans beaucoup d'autres maladies graves. Elle est beaucoup moius fréquente et moins précoce que dans le choléra. Quand elle apparaît près du début, et j'ai constaté l'absence de toute sécrétion dès le second jour chez un de mes malades qui ne présentait pas dans le moment d'autre symptôme grave, elle doit être considérée comme très fàclieuse, sinon comme toujours mortelle. 11 faut, d'ailleurs, qu'elle soit fréquente dans certaines épidémies, ainsi que j'en ai eu la preuve moimême, en 1840, pour qu'on en ait fait un symptôme de la fièvre jaune. Dans la seconde période, l'urine devient jaune ou brune, est acide, se colore en bleu verdàlre par quelques gouttes d'acide azotique dès ((ue l'ictère apparaît, et donne un précipité gris blanchâtre d'albumine. Je ne l'ai jamais vue sanglante. Elle contient à la fin des débris d'épithélium.

L'albuminurie, sur laquelle je n'ai pas fixé particulièrement mon attention, quoique l'ayant constatée, a été signalée pour la première fois, à ma connaissance, à Surinam, en 1851, par M. Dumortier ; puis à Phila delphie, en 1853, par MM. Laroche et Bachc ; à Lisbonne, en 1857, par M. Coutinho; à la Martinique, de 1855 à 1857 , par MM. Chapuis et Ballot. Ce dernier médecin l'a étudiée avec un soin qui lui as.signe u» rôle important dans le diagnostic différentiel et dans le pronostic de la fièvre jaune. Ses expériences ont porté sur trois cents cas de fièvre jaune, quarante cas de fièvre paludéenne, douze cas de fièvre continue indammatoire et trois cas de fièvre typhoïde. Dans ces trois dernières maladies, l'acide azotique n'a pas donné de |)récipité albumineux, à queUpie éj)0(|ue

FIÈVRK JAUNE. — SYMPTÔMES PART[CUr,TEl\S. ^,51

de leur durée qu'on ait examiné l'urine. Dans la première , voici ce (lu'il a constaté :

« Pendant la première période de la fièvre jaune, ou période de reaction, les caractères physiques et chimiques de l'urine sont les mêmes que dans les (lèvres précédemment indiquées : elle est plus ou moins rouge et rare, mais ne donne par l'acide azotique aucun précipité notable d'albumine.

« Dans la seconde période, ou période d'alTaissemcnt, l'urine devient de plus en plus rare, surtout du troisième au cinquième jour, où souvent on observe une suspension de la sécrétion urinaire. Celle-ci se rétablit ordinairement quand le malade franchit le sixième jour. Toutefois il n'est pas rare, même dans les cas mortels, de voir les urines rester libres pendant tout

le cours de la maladie.

,. Au commencement de la seconde période, l'urine est rouge, épaisse ; à mesure que la maladie se développe, elle prend une couleur rouge brun, déplus en plus foncée, et devient visqueuse.

., Traitée par l'acide azotique, elle donne un précipité all)umineux, blanc grisâtre, caillebotté, variable de densité, suivant les cas et suivant l'époque de la seconde période où on l'examine. L'urine qui surmonte le dépôt albumineux conserve la couleur qu'elle présentait avant l'expérience ; elle se colore en vert à la fin de la seconde période ou pendant la convalescence.

» Soumise à l'ébullition, l'urine, dans cette seconde période, fournit un précipité albumineux grisâtre et granulé.

.) L'abondance de l'albumine varie suivant la marche de la maladie. Si l'issue doit être funeste, elle augmente jusqu'à la mort ; si la terminaison est heureuse, on voit l'albumine devenir de plus en plus rare.

» Pour nous, la présence de l'albumine dans les urines est le signe le plus positif auquel se rattache le début de la seconde période dans la fièvre jaune. »

Comme on le voit, ces résultats sont très importants, et l'on ne saurait trop répéter à l'avenir les expériences destinées à les confirmer. 11 reste néanmoins à déterminer les rapports de l'albuminurie avec l'état analomique des reins. Leur intégrité apparente, dans la grande majorité des cas, autoriserait à admettre le passage de l'albumine du sang à travers leur tissu comme un résultat en rapport avec l'altération constante du sang dans les cas graves. A moins qu'il fût prouvé que l'exfoliation épithéliale dos tubuli, qui est encore à constater par le microscope, suffit pour attribuer ce phénomène aux reins.

L'amirie de la fièvre jaune est duc h un vériiahle arrêt de sérréiion, car le calhétérisinc n'amène rien, et la vessie est le plus souvent trouvée vide à l'autopsie.

M. iloqnct. — Aussi rarement observé que l'aiiurie pendant quelques ' épidémies, le hoquet est pourtant mis au nombre des symptômes de la fièvre jaune. Cela ne saurait être que quand il apparaît en même temps que les symptômes graves de la seconde période, ce qui est exceptionnel ; le plus souvent, ce n'est qu'un symptôme d'agonie.

N. Parotides. — Les parotides sont rares aussi ; mais il est peu d'épidémies cependant où l'on n'en observe quelques cas. Celles qui apparaissent pendant la seconde période, et avant que les symptômes graves ne se soient calmés, sont mortelles, d'après mes observations ; celles qui se déclarent plus tard, comme crise, sont susceptibles de guérison. Ainsi, tandis que, pendant quatre ans, je n'en observais à la Basse-Terre que deux cas, mortels tous deux, M. Saint-Pair, en six mois, à Cayenne, en comptait dix déclarés vers le sixième jour et ne donnant lieu qu'à un décès. Mais est-ce bien là un symptôme de fièvre jaune, et ne l'observet-on pas aussi souvent et avec les mêmes caractères, dans d'autres fièvres graves ?

J'ai fini ce que j'avais à dire des symptômes. Les différences si importantes d'ensemble et de détail que j'ai eu à signaler font assez comprendre pourquoi les écrits nombreux qui traitent de la fièvre jaune ne concordent pas toujours entre eux et laissent tous quelque chose à désirer. C'est qu'en effet l'observation enseigne tous les jours quelque chose de nouveau sur celte maladie; et que, àl'cncontre de la pesle et du choléra dont elle est la rivale en gravité, elle semble à chaque épidémie nouvelle défier l'expérience, même sur la partie de son histoire qui devrait être la mieux connue, la syn)ptomatologie.

ARTICLE V. — MARCriE, DURÉE ET TERMINAISON.

La marche de la fièvre jaune est essentiellement continue, à paroxysme unique et à périodes distinctes. Les complications avec les fièvres endémiques d'origine palustre, dans la saisoii où elles régnent, onl pu seules en imposer pour l'existence d'une fièvre jaune inlcrmitlenle. Avant d'avoir bien étudié et bien constaté les combinaisons de la fièvre ])a!udéenne avec tout le règne pathologique des climats de la zone toi ride, j'ai cru, au com-