AUTICLE IV. — SYMPTOMES PARTICULIERS

a. Début. — Neuf fois sur dix, l'hépatite aiguë débute par un accès de fièvre avec frisson, chaleur et sueurs chaudes, ce qui la distingue de la fièvre de suppuration, dont la période de réaction est moins intense, et qui s'accompagne de sueurs froides. Un commémoratif circonstancié fait connaître d'ailleurs si l'on est au début de la maladie ou à sa période de suppuration.

b. Douleur. — Immédiatement ou peu de temps après la fièvre, la douleur se fait sentir, et c'est le symptôme le plus constant et aussi le plus important pour le diagnostic de la maladie ; le siège en est changeant et

HÉPATITE. — SYMPTÔMES PAUTTCULIKUS. ÔOS

varié, pins encore que celui de l'inilainmalion cllo-nic-mc , mais clic rnanquc .flrcnient. Son caractère se distingue par des particularilés ([iii lui sont propres; elle est vive, lancinante, quelMuefois d'une intensité (elle, pendant les recrudescences, qu'elle arrache des plaintes, rend la respiration courte et très anxieuse, force le malade à se pelotonner sur le côté droit pour relàcher tous les muscles qui par leur tension peuvent exercer une compression quelconque sur le foie. Ces caractères, qui persistent pendant toute la période d'activité de l'inflammation, ne se montrent d'autres fois que dans les moments de crise ; mais quand celte grande acuité est tombée ou lorsque la douleur est naturellement moins intense, si l'on demande au malade d'en fixer le siège, il porte les doigts en talonnant sur un point qu'il finit par préciser, et si l'on palpe soi-même, on trouve en effet ce point tellement circonscrit, qu'à 2 ou 3 centimètres en dehors le malade ne sent plus rien. Elle se distingue aussi par sa mobilité, et on la voit dans le cours de la maladie se déclarer successivement sur plusieurs points. Elle manque pourtant quelquefois, particulièrement dans les cas de gangrène, ou bien est effacée par une douleur sympathique.

Elle correspond presque toujours au point enflammé du foie ou à un point sympathique qui on est peu éloigné : ainsi quand c'est h la face concave qu'existe l'inflammation, elle se fait sentir au point du rebord des fausses côtes le plus rapproché ; quand c'est à la face convexe, elle se montre à un point de l'intervalle costal correspondant, à moins que l'inflammation ne soit près du bord antérieur et que ce bord ne descende beaucoup au-dessous des côtes, cas dans lequel elle correspond à la paroi abdominale. La douleur fixe des lombes correspond à l'inflammation du bord postérieur ou convexe. Lorsque la douleur est vague, qu'elle n'a pas de siège fixe, qu'elle se déplace suivant la position du malade ou les efforts de respiration qu'il fait, c'est que le siège du mal est profond et situé vers le centre de l'organe. Sa mobilité est souvent l'indice que plusieurs points superficiels du foie s'enflamment successivement.

Quand la douleur ne se manifeste pas seulement au niveau de l'organe enflammé et qu'elle se rencontre sur différents points plus ou moins éloignés, on dit qu'elle est sympathique La plus importante des douleurs sym- j pathiqucs est, sans contredit, celle de l'épaule droite; le plus souvent con-/ comitante d'ime douleur dans la région du foie même, elle indique alors, d'une manière assez sûre, mais non certaine, l'inflamiTiation de la face convexe de l'organe. Si elle n'existait pas, on ne devrait pas conclure que la

;">0't MALADIES ENDÉMIQUES.

maladie n'a pas ce siège ; mais il est rare qu'elle accompagne l'hépalite de la face concave; il arrive, cependant, qu'on ne sait h quel siège la rapporter. Quelquefois elle existe seule, et la douleur direcle du foie manque ; c'est ordinairement quand la respiration est excessivement gênée et que le malade ne peut exécuter aucun mouvement. Dans tous les cas, je le répète, la douleur d'épaule est un signe très important et pour le diagnostic de la maladie et pour celui de son siège. Son intensité est variable; tantôt légère et ressemblant à un simple engourdissement, elle peut devenir assez violente pour dominer celle du foie, pour gêner les mouvements du bras droit et nécessiter des moyens particuliers de traitement. Elle peut siéger dans le moignon de l'épaule, au-dessus ou au-dessous de la clavicule, dans la partie latérale du cou, dans le muscle ti-apèze et même dans les muscles du bras ; celles du deltoïde et du trapèze sont les plus fortes. Elle est quelquefois d'une ténacité remarquable et peut durer longtemps encore après la disparition des autres symptômes du début.

Quant aux autres douleurs sympathiques, on les observe dans divers points de l'abdomen, mais surtout dans l'espace qui sépare le rebord des fausses côtes de la crêle iliaque du côté droit. C'est à tort, je crois, qu'on a attribué ces dilférenls sièges à des inflammations partielles du péritoine ; j'ai pu m'assurer par 1 autopsie qu'il n'y avait aucune trace de péritonite sur divers points où avait régné de la douleur; d'ailleurs, leur peu de durée et leur mobilité indiquent suffisamment la nature nerveuse de ces sensations.

Telle est la douleur , au début de l'hépatite. Si la guérison a lieu par résolution, elle diminue progressivement pour disparaître bientôt tout à fait; si c'est par suppuration, elle change de caractère, devient intermittente, et puis franchement lancinante. Dans l'état chronique, il n'y a plus que de la gène ou une douleur vague.

c. Symptômes fournis par le foie. — L'inspection seule du côté suffit souvent pour faire constater une saillie ou voussure de toute la région du foie, symptôme rare, pourtant, dès le début de la maladie, mais qui devient de plus en plus apparent, surtout quand les collections purulentes se sont formées. Toutefois on ne doit pas s'en rapporter seulement à la vue pour constater la dilatation ; par la mensuration on peut trouver une augmentation de 2 et 3 centimètres, qui n'était pas appréciable à l'inspection seule. Ordinairement les reliefs de la base de la poitrine et des espaces intercostaux sont modifiés ou même effacés ; l'abdomen forme un pian continu avec

HÉPmm — 5YMPTÔMI/;S PAUÏICULIERS. 505

le Ihorax. La saillie en poiiilc indique un abcès. Si le foie déborde les fausses côtes en bas, la palpalion fait sentir une résistance et une tension manifestes au niveau de la partie bypeiirophiée ; le bord de la main ne peut plus pénétrer sous les côtes , comme cola se pratique dans l'état sain avec assez de facilité ; si le lobe moyen est malade, c'est dans la partie droite de l'épigastre qu'on éprouve ces sensations ; si c'est le grand lobe, plus à droite dans riiypochoudre. I-a palpation permet aussi de constater l'œdème, la iluctuation, et de fixer le point où doit être ouvert l'abcès. Dans les hépatites centrales, aucun de ces signes ne peut pourtant s'acquérir.

La percussion est un excellent moyen pour déterminer plus exactement encore les limites anormales du foie en bas et en haut ; au-dessous des côtes, la matité se prolonge quelquefois jusqu'à la crête iliaque, dans les vastes collections purulentes; dans la poitrine, je l'ai vu remonter, en avant, jusqu'au troisième espace costal. Le développement n'est pas toujours égal dans toute la circonférence de l'organe; la matité s'étendra donc davantage au niveau du siège de la maladie. L'auscultation doit concorder avec la percussion et en est le complément obligé ; dans tous les points où existe la malilé, elle ne doit révéler aucun bruit anormal de la voix ou de la respiration.

Tous ces signes physiques, faciles à constater dans le plus grand nombre des cas, manquent quelquefois cependant tout à fait au début, quand la phlegmasie est peu étendue ou qu'elle siège au centre de l'organe ; on doit les considérer, toutefois, comme des éléments sûrs de diagnostic.

d. Respiralion. — La gêne et l'anxiété de la respiration constituent un symptôme très important à noter. Ce symptôme existe dans toute hépatite aiguë récente et de quelque intensité; il peut être porté au point de rendre la parole impossible ; comme à chaque inspiration la douleur se réveille, le malade diminue le plus qu'il peut la contraction des muscles respirateurs propres, ce qui fait qu'on voit le côté s'élever en masse à l'aide des muscles auxiliaires et sans mouvement des intercostaux. Ces phénomènes ne se passent qu'à droite ; car le côté gauche, au contraire, se contracte convulsivement. A un degré d'acuité moins prononcé ou à une date plus éloignée, l'inspiration profonde sert de guide au malade pour indiquer le siège précis de sa douleur ; quand on lui demande où il souffre, il fait une longue inspiration qui la réveille. Quelquefois aussi la respiralion, arrêtée dans son cours, donne lieu à une petite toux sèche assez semblable à celle qui accompagne la pleurésie. Quand elle est courte sans paraître gênée, ce dont le

malade n'a pas tonjonrs conscience h une date un peu avanc(ie de l'innamuialion, c'est presque toujours un signe d'abcès.

Il ne faut pas négliger d'ausculter toute la poitrine, et plus particulièrement le côté droit, dans le cours d'une hépatite. L'absence de tout signe pathologique, au début, est d'abord la preuve que les troubles observés dans la respiration se rapportent uniquement à la douleur hépatique et sont purement nerveux ou sympathiques ; mais bientôt peuvent apparaître certains signes qui sont des indices précieux du siège de la maladie et de sa terminaison probable par l'expectoration de l'abcès. Ainsi quand l'inflammation a atteint un point cori-espondant au diaphragme, on ne tarde pas à entendre, à la base du poumon droit, du râle muqueux et de la bronchophonie; quand l'abcès est formé, que les adhérences sont établies et que sa tendance à traverser le poumon est manifeste, le bruit respiratoire cesse complètement, et l'on n'entend plus qu'un bruii de souffle avec râle muqueux à grosses bulles, quelquefois même un véritable gargouillement. Ces signes sont limités à un point restreint ou s'étendent plus ou moins dans la base de la poitf-ine, suivant l'étendue qu'acquiert la lésion pulmonaire ; ils ne correspondent quelquefois qu'à une sorte de trajet fistuleux, comme chez le sujet de notre troisième observation.

Quand c'est dans la plèvre que l'abcès s'est ouvert, on n'entend plus ni bruit respiratoire, ni râle d'aucune espèce, et l'on perçoit facilement l'égophonie ; ce dernier signe existe pourtant aussi lorsqu'une collection abondante s'est formée dans le poumon même, dont presque tout le parenchyme est détruit; il est difficile alors de préciser le siège del'épanchement. La toux et l'expectoration viennent lever tous les doutes dans les cas où le pus est expulsé à travers les bronches. Il y a d'abord une quinte de toux sèche, et bientôt sont expulsés des crachats mêlés de sang et de pus ou diversement colorés, beaucoup plus abondants que dans les bronchites ou les pneumonies ordinaires, et autant que dans les vomiques.

e. Attitude. — En abordant les malades, on constate une attitude particulière qui est un des signes caractéristiques de la maladie. Elle est détermmée par la gêne de la respiration en même temps que par la douleur du foie ; le corps prend la position qui permet aux muscles auxiliaires de la respiration et à ceux qui peuvent exercer une compression quelconque sur le foie, d'être le plus complètement relâchés, c'est-à-dire que le tronc en décubitus dorsal est incurvé h droite, que la tête et le membre inférieur droit sont fléchis. Dans les douleurs moins aiguës, c'est toujours le décu-