ARTICLE V. — MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

La marche de l'hépatite endémique a les plus grands rapports avec celle de la dysenterie grave; elle est exacerbante, à rechute et à récidive; c'est un caractère d'endémicité. C'est ainsi qu'elle arrive à la chronicité, présentant de longs intervalles d'intermittence.

Sa durée est assez ^ariable. Quand l'innammation se termine par résolution, ses limites sont d'un à deux septénaires; mais quand la suppuration se déclare, il est presque im|)ossible de lui assigner un terme fixe. Dans les cas de gangrène ou d'acuité très grande, elle peut parcourir toutes ses périodes en huit ou dix jours ; mais ([uand l'abcès est enkysté et cause peu de phénomènes de réaction, il peut mettre un ou plusieurs mois, soit à

se faire jour à l'extérieur, soit à déterminer la morl; il peut même durer une ou plusieurs années. Il est à ma coiinuissance que des Eui opéens partis des colonies après des abcès du foie ouverts par le bistouri ou rendus par les voies naturelles, et guéris en apparence, ont succombé longtemps après à de nouveaux abcès; d'autres ont gardé des abcès en suppuration pendant des années. J/infortuné M. Delord, à qui nous devons une bonne thèse sur les maladies du Sénégal, et qui dit lui-même avoir porté jusqu'en France un abcès du foie qu'il arendu par l'expectoration, a succombé plus tard à cette même maladie pendant une campagne entreprise avec les apparences d'une bonne santé.

Quant à la terminaison, elle a lieu par résolution ou par suppuration. J'ai dit que je n'avais pas trouvé de liens de pathogénie, de succession ou de nature, entre les diverses transformations ou dégénérescences du foie et son inflammation aiguë ou chronique.

La résolution de l'inflammation est la terminaison la plus heureuse et aussi la plus commune en temps d'endémie bénigne. C'est toujours l'état du pouls qui est le guide le plus sûr pour la bien apprécier : tant qu'il est dur et plein, soyez sûr qu'elle n'est pas arrivée, quand bien môme la chaleur, la douleur et les autres symptômes auraient beaucoup diminué. D'après mes observations, elle se fait sans crise ; je n'ai jamais vu survenir les évacuations copieuses qui l'accompagnent, d'après les auteurs, et qui doivent être très rares.

La suppuration est la règle pendant les périodes endémiques graves ou quand l'hépatite succède à la dysenterie intense ; mais l'abcès une fois formé suit une direction très variable. Voici ce qui est noté dans le relevé d'autopsies dont j'ai déjà parlé: 30 fois sur 66, la mort est survenue avant que l'abcès se soit rompu ou ait été ouvert ; 25 fois le pus a rompu ses digues et s'est ouvert dans les organes voisins ou dans les cavités naturelles en rapport direct avec l'abcès, et cela de la manière et dans les proportions suivantes : 2 fois dans la plèvre, 1 0 fois à travers le poumon et les bronches, 1 fois dans l'estomac, 1 fois dans le gros intestin, 7 fois dans le péi-itoine, ^1 fois dans le tissu cellulaire abdominal ; l'abcès a été ouvert M fois par le bistouri et ne s'est pas ouvert spontanément une seule fois à l'extérieur. Les directions indiquées encore par les auteurs, telles que l'ouverture dans le péricarde, dans la veine cave, dans les reins, les migrations plus ou moins lointaines sous la peau, etc., doivent être très rares.

Il résulte de ce relevé que c'est par la violence et le caractère grave de

HÉPATITE. — MARCHE, DUllÉE, TEUMINAISON. 511

riiillammalioii ou par les syiiiplômcs généraux qui ['accomi)agncni, ([iie la mort arrive le plus souvent clans ka abcès du foie suite d'hépatite. Quand l'abcès se rompt spontanément, ce n'est que dans les cas rares où cette rupture se fait dans un organe par lequel le pus est conduit au dehors sans causer de lésion grave, que la guérison peut avoir lieu. Il est remarquable que pas une fois, à ma connaissance du moins, l'ouverture se soit faite spontanément à l'extérieur; |)eut-ètre est-ce parce que dans les cas où cela aurait pu avoir lieu, on a pratiqué auparavant l'ouverture artificielle; c'est pourtant une raison pour ne pas compter sur les seuls efforts de la nature. *

.J'ai dit que j'avais trouvé sur le cadavre des traces de cicatrisation qui semblent prouver que l'abcès peut disparaître par la seule délitescence. Voici un fait d'observation clinique qui ne in'a pas laissé de doute sur ce mode de terminaison.

Observation XIII. — Abcès du foie fluctuant, guéri sans évacuation spontanée ou artificielle du pus. — Zepfel (intoine), âgé de vingt-trois ans, fusilier au 2"= régiment de marine, ayant eu quatre attaques de djsenterie pendant ses dix-huit mois de colonie, entre à l'hôpital, en juillet I8/18, avec les symptômes les mieux caractérisés de l'hépatite aiguë. La maladie parcourt ses périodes, et au bout de douze jours des frissons et des sueurs annoncent la formation du pus. La douleur et la fièvre cessent aussitôt, mais le côté se dilate ; les côtes sont fortement écartées et au milieu de l'espace des deuxième et troisième fausses côtes, on ne tarde pas, chose assez rare, à percevoir de l'empâtement et de l'œdème, puis de la fluctualion. L'état général du malade étant excellent, et le résultat d'une ouverture d'abcès du foie étant toujours très douteux, j'attends pour employer le bistouri que le pus soit encore plus superficiel et mieux localisé. J'ai ouvert cependant d'autres abeès du foie qui étaient loin d'offrir ces conditions favorables, mais pour lesquels l'état grave du malade était une indication urgente. L'appétit s'étant réveillé, j'en profite pour donner des aliments et du vin, et je ne'suis pas peu étonné, à dater de ce moment, de voir la saiUie de l'abcès diminuer, les côtes s'abaisser et reprendre leur place, la dilatation du côté disparaître complètement ; en un mot, de constater la disparilion successive de tous les signes de la collection purulente en même temps (jue l'état du malade devient des plus satisfaisants, et lui permet de sortir parfaitement guéri, le 6 novembre. Apres cela, je revois Zepfel deux fois pour un point de côté peu prononcé et sans aucun signe de suppuration :

c'était un peu d'iiépatile chronique qui plus tard aurait pu de nouveau devenir un abcès, mais que le retour en France, qui s'est eiïectué avani, aura fait disparaître complètement, bien que je ne voulusse pas l'adiruier.

Ce qui me paraît positif dans ce fait, c'est qu'un abcès de la face convexe du foie, correspondant aux fausses côtes et ne pouvant trouver d'issue, d'après sa position, qu'à travers la peau ou le poumon, a disparu régulièrement sans secousse et sans crise, et que cette terminaison ne s'explique pour moi que par la délitescence.

Pas plus pour les abcès que pour l'inflammation pure, je n'ai observé les crises favorables par hémorrhagie nasale ou intestinale, flux urinaire, diarrhée bilieuse, transpirations abondantes, signalées par Boerhaave. L'apparition ou le retour de la dysenterie n'a jamais eu non plus d'efl'et critique et n'a été souvent qu'un danger de plus.

ARTICLE VI. — DIAGNOSTIC

Après l'étude analytique que nous avons faite de tous les symptômes, il me semble difficile de confondre l'hépatite qu'on observe dans les foyers endémiques des climats chauds avec une autre maladie. Les aff'ectious de la plèvre, du poumon et de l'estomac sont les seules qui pourraient faire naître quelque doute sur le diagnostic. Mais, outre que la pleurésie et la pneumonie aiguë ou chronique sont très rares sous les tropiques, l'absence de tout signe stéthoscopique, coïncidant avec la douleur de côté et la gêne de respiration, fera toujours éviter l'erreur ; et quand, à une date avancée de l'iiépalite, on viendra à constater des signes du côté de la poitrine, c'est que la suppuration aura déjà été reconnue et que l'abcès aura pris cette direction. Pour ce qui est de la gastrite, qui pourrait être prise pour l'hépatite restreinte du lobe gauche, ou pour l'hépalile profonde et ne donnant lieu à aucun développement anormal du foie, la localisation de la douleur, la gêne de respiration, les signes de la suppuration, viendraient bientôt éclairer le diagnostic ; les signes physiques de l'hépatite peuvent être masqués au début par des troubles fonctionnels de l'estomac, mais ils finissent toujours par devenir apparents quand une maladie plus intense ne les domine pas. Cette maladie est presque toujours la dysenterie grave ; je ne coimais guère que l'intensité de la fièvre qui puisse faire soupçonner l'inflammation du foie pendant l'explosion d'une dysenlerie gangréneuse ; car alors la douleur caraclérislique et les signes physiques manquent presque toujours.

HÊPAÏITI'. — DIAGNOSTIC. 513

Pour ce qui est de l'abcès, il n'est pas toujours facile de le diagnostiquer. Cependant, quand on a pu suivre l'inllammation dès son début, quand on a constaté les frissons, les sueurs, la pelilesse et la fréquence du pouls, l'interniittence et le caractère lancinant de la douleur, qui sont les signes assurés de la formation du pus , on peut conclure à la formation de l'abcès. Il faut être en garde, ainsi que je l'ai dit, contre l'amélioration apparente qui se fait alors dans l'état local des parties comme dans l'état général du malade ; et, bien qu'un abcès formé puisse disparaître et que cette amélioration puisse être réelle et définitive, il faut surveiller attentivement le malade, et bientôt on verra les frissons et les sueurs revenir, la petitesse du pouls augmenter, les élancements devenir plus sensibles. Mais c'est surtout l'état de la respiration qui éclaire : si elle est courte, si la parole est entrecoupée, bien que le malade ne s'en plaigne pas, soyez sûr qu'il y a abcès. Plus lard se déclareront les phénomènes susceptibles d'indiquer la direction qu'il prend ; mais il ne faut pas attendie ce moment pour le reconnaître.

Quand l'inflammation est profonde, intense, de mauvais caractère, qu'il y a abcès gnngréneux, l'élat général est beaucoup plus grave ; il ne se fait pas de délenLe au moment de la formation du pus, les frissons et les sueurs sont plus marqués, la physionomie s'altère, des symptômes typhoïdes apparaissent, et le malade peut succomber avant que les signes extérieurs de l'abcès se soient montrés. Mais quand ceux-ci peuvent être constatés, ils deviennent le critérium du diagnostic. Ils se résument dans la saillie en pointe ou seulement en voûte de la région malade, dans l'œdème du tissu cellulaire, dans la douleur localisée sur un point de la tumeur, et dans la fluctuation, quand on est assez heureux pour la percevoir.

Bien que les différents sièges de l'inflammation ne constituent pas, îi vrai dire, de variétés de la maladie, il est bon de savoir les distinguer. On peut les ranger sous trois chefs principaux : la face convexe, la face concave et le centre de l'organe.

L'hépatite de la face convexe est accompagnée généralement d'une douleur plus vive, plus superficielle, correspondant à un point des intervalles des fausses côtes , quelquefois cependant à la paroi abdominale quand le foie déborde beaucoup en bas, ou aux lombes quand l'inllammation est près du bord postérieur. La gêne de respiration est très prononcée, et chaque inspiration éveille la douleur du foie; elle s'accompagne d'une pelile toux sèche, assez semblable à celle de la pleurésie. La douleur d'épaule, avec ses

DUTRODLAU. 33

MALADlliS KNDÉMIQUES.

variélcsdc siège et d'inlensilé, est presque constante. L'ictère est très rare, la pâleur iclèrique cllc-nKinic peu prononcée, à moins que l'inllammation ne s étende profondément jusqu'à la vésicule {bbs. II). Enfui les signes de lésion pulmonaire ne tardent pas à se montrer, quand il doit y avoir élimination par les bronches.

Dans l'hépatite de la face concave, la douleur est moins intense et a son siège sur un des points du rebord des fausses côtes, depuis l'épigastre jusqu'à l'hypochondre ; les douleurs sympathiques se font sentir sur les divers points de l'abdomen que j'ai indiqués. La gêne de respiration est moins forte, et ce n'est que par de profondes inspirations qu'on parvient ordinairement à réveiller la douleur de côté. Le développement du foie se fait surtout en bas, et son augmentation n'a aucun effet sur les bruits respiratoires. L'iclère apparaît plus souvent, mais il est loin d'être constant ; les troubles de l'estomac sont plus prononcés, mais il ne paraît pas que cette hépatite soit plus souvent liée que la précédente à la dysenterie. Le décubitus latéral droit était impossible dans le cas précédent , c'est le gauche qui est le plus gênant ici; mais dans les deux cas l'altitude habituelle est le décubitiis dorsal.

Quant à l'hépatite centrale, elle tient le milieu entre les deux précé- I dentés. La douleur est souvent vague, profonde, difficile ou impossible à atteindre par la pression, accompagnée pourtant de gêne de respiration et assez souvent de douleur d'épaule. Le développement du côté est ordinairement peu prononcé; l'ictère est plus fréquent, les troubles fonctionnels de l'estomac ont plus d'activité.

Tels sont les éléments qui rendent le plus souvent facile le diagnostic de l'hépatite des régions tropicales, observée sur le théâtre même de son endémicité. Mais, je le répète, il faut pour cela qu'on ait affaire à une maladie récente dont on a pu suivre la marche dès le début, ce qui arrive très fréquemment sur les lieux mêmes. Personne plus que moi ne reconnaît les difficultés dont s'entoure ce diagnostic, quand la maladie s'accompagne de complications graves ou qu'elle ne se présente qu'à une date avancée de son existence. Il n'est peut-être pas un médecin, quelque expérimenté qu'il soit dans la pratique médicale des régions chaudes, à qui il ne soit arrivé de trouver sur le cadavre des inflammations ou des abcès du foie qui n'avaient pas été soupçonnés pendant la vie. La dysenierie grave est la cause la plus fréquente de cette ignorance dans laquelle reste le diagnostic; mais la fièvre pernicieuse et la fièvre jaune y prêtent également. J'ai vu un

IIÉPATJTE. — rnONOSTIC. 515

malade, entré à l'hôpital pour un accès pernicieux ataxiquc, pendant leque il s'échappa de son lit et alla se jeter dans un bassin d'eau froide, présenter à l'autopsie un vaste abcès du foie ; j'en ai vu d'autres parcourir toute les périodes de la fièvre jaune avec des abcès qui passaient inaperçus.

ARTICLE VII. — PRONOSTIC

(L'hépatite aiguë simple et primitive n'est pas une maladie grave, et presque toujours un traitement actif et bien dirigé en obtient la guérison : je n'ai pas vu la mort survenir une seule fois par le fait seul de l'indammatiou et avant la suppuration. Mais il n'en est plus de même quand celle-ci s'est déclarée : la mort est la règle très générale des abcès du foie, j Heureusement les cas d'hépatite simple sont les plus fréquents en temps 1^- d'endémie bénigne, c'est-à-dire la plupart du temps ; néanmoins la propriété qu'a la maladie de récidiver, fait disparaître ce bénéfice, et si le malade reste plongé dans les foyers endémiques, elle arrive tôt ou tard à la suppuration; de sorte qu'en définitive, si l'on guérit bon nombre de maladies, on sauve peu de malades. Cinq fois au moins sur six, les abcès sont

I au-dessus des ressources de l'art, soit que la mort arrive par la gravité des symptômes et sans qu'il y ait eu rupture ou ouverture spontanée, soit qu'il se soit ouvert dans une cavité fermée ou dans un organe voisin. Dans ce dernier cas, pourtant, la nature peut.faire les frais de la guérison, et si l'organe intéressé n'est pas trop altéré, le pus peut s'écouler complètement au dehors et la cicatrisation se faire. Nous avons vu que c'est par le poumon que celte élimination a lieu le plus fréquemment; mais c'est aussi la voie la plus funeste par laquelle elle puisse se faire, car pour quelques guérisons connues, combien de morts ! On comprend en effet qu'il est difficile qu'un m trajet fistuleux seulement se forme de l'abcès aux bronches moyennes, et que le poumon est exposé, comme nous l'avons constaté plus d'une fois, à être détruit lui-même par la suppuration, et à devenir alors la cause principale de la mort. L'ouverture dans l'estomac et l'intestin est plus favorable, mais elle est aussi plus rare; peut-être pourtant passe- t-elle quelquefois inaperçue. Enfin, alors même qu'on peut atteindre l'abcès parles moyens chirurgicaux, ce qui est le cas le plus désirable, on est encore foin d'avoir sauvé le malade ; il meurt souvent, soit d'épuisement causé par l'abondance de la suppuration, soit par différentes complications. Si je m'en rapporte à quelques faits (|ui me sont connus, l'abcjs ainsi guéri

ï^lfi MALADIES IvNDÉMlQUES.

n'est pas le dernier mot de cette terrible maladie, qui peut reparaître plusieurs années après et loin de ses foyers endémiques.

J'ai dit que la guérison de l'abcès du foie pouvait avoir lieu sans rnplnre spontanée et sans ouverture artificielle, par la seule disparition du pus ; mais il faut peu y compter, tout en faisant ce qu'il faut pour l'obtenir.

ARTICLE VIII. — ÉTIOLOGIE.

J'ai fréquemment parlé des affinités de plus d'une sorte qui existent entre la dysenterie et l'hépatite endémique; il me sera facile de faire voir que les conditions identiques dans lesquelles elles se développent donnent encore plus de force à ces affinités.

La répartition de l'hépatite dans les foyers endémiques de nos colonies tropicales est la même que celle de la dysenterie, avec celte différence que ce n'est pas avec le chiffre absolu de cette dernière maladie qu'elle est en rapport, mais bien avec sa gravité exprimée par le chiffre de ses décès. C'est à la Martinique et au Sénégal qu'elle fait, par conséquent, le plus de viclimcs et qu'elle se montre le plus souvent avec la purulence qui est le caractère de son endémicité. A Cayenne, elle est tellement rare, que Segond j]'en a pas parlé, et que M. Laure, tout en disant à propos de la dysenterie ([ue ces deux maladies o sont liées par une intime relation de causalité », ne lui a pas consacré de menlion particulière dans sa brochure. Et pourtant, quand des causes particulières, comme l'expédition de Kourou, ont fait naître dans celte colonie des épidémies de dysenterie grave, les abcès du foie se sont montrés ; Campet leur a consacré un mémoire. A la Réunion enfin, les hépatites et les abcès du foie sont en rapport de chiffre avec la dysenterie grave.

En Algérie, tous les médecins qui ont traité de l'hépatite ont également signalé ce parallélisme de répartition géographique entre la dysenterie et l'hépatite, et W. Boudin l'a mis en évidence dans un tableau (1) où sont résumés comparativement les admissions et les décès parmi les troupes anglaises dans les diverses possessions britanniques, et duquel il résulte qu'à la côte occidentale d'Afrique et dans l'Inde, à Madras particulièrement, l'hépatite a beaucoup plus d'intensité qu'aux Antilles. Mais en envisageant, non plus les clinials ou les contrées en bloc, mais les foyers locaux dans

(I) Traité de géographie cl de statistique médicales. Paris, 1857, t. II, p. 5i6.

nÉPATITE. — ÉTIOLOGIE. 517

clinqiic climal ou dans chaque colonie, nous trouvons que la Mnrliniquc ne le cède eu rien au Sénégal pour l'intensité de l'hépatite. Voici, pendant six ans, le relevé des dysenteries et des hépatites dans chacune de ces deux localités : ^ , .

Admis Admis pour dyseulerie. RIoils. pour hcpalite. Mort!.

Sainl-Pie.Tc(ciei846 àl851)... 3692 347 329 70

Saint-Louis (de 1853 à 1858). . . 2180 186 32C 30

Un tableau détaillé, représentant, par trimestre, le mouvement des maladies internes à l'hôpital de Saint-Pierre, pendant les six années indiquées plus haut, et donnant parallèlement le chiffre de toutes les maladies, celui des dysenteries et celui des hépatites, admissions et décès, fera mieux ressortir encore l'endémicité que nous voulons mettre hors de doute (voyez p. 518).

Il résulte de ce tableau : i" que le chiffre des hépatites suit parallèlement celui des dysenteries, soit dans sa marche ascendante, soit dans sa marche descendante ; 2" .qu'il y a pour l'une comme pour l'autre maladie des périodes d'intensité qu'on pourrait appeler épidémiques, et des périodes de bénignité où le chiffre des malades et celui des décès s'abaissent de plus des deux tiers, ainsi qu'on peut le voir en comparant les années ms et 1851 ; 3° que les dysenteries et les hépatites réunies forment presque toujours la moitié environ du chiffre total des maladies internes ; 4" que dans les périodes d'endémie grave, comme en 18^i8, le rapport des cas d'hépatite à ceux de dysenterie est comme 1 est à 8 , tandis que dans les périodes bénignes, en 1851, il est comme 1 est à 9 ; 5° que le rapport des décès de ces mêmes maladies est comme 1 est à 3 2/3, dans le premier cas, comme 1 est h k 1/2 dans le second.

On remarquera aussi que le chiffre relativement élevé et l'existence non interrompue de l'hépatite sur cette statistique est une preuve incontestable d'endémicité. Encore ces chiffres sont-ils bien au-dessous de la réalité, car ils ne représentent que les hépatites assez intenses pour primer la dysenterie, et ne mentionnent pas les complications nombreuses qui s'observent dans le cours de cette dernière maladie.

Mais y a-t-il dans le climat météorologique un élément auquel on doive plus parliculièrement attribuer cette fréquence ? On a accusé la chaleur d'être cette cause particulière; l'élévation de la température moyenne qu est la caractéristique des climats chauds est sans doute pour beaucoup dans