CHAPITRE LXIV

TRAITEMENT DE LA DYSTOCIE

Appelé pour un accouchement difficile, le médecin devra interroger la sage-femme sur la nature des résistances ; s’il existe une constriction des parties que le foetus doit traverser, si elles sont causées par le froid ou la chaleur, la dureté du corps, l’excavation des lombes, une conception prématurée, la petitesse de l’utérus, une abondance de la graisse, une tumeur exerçant une compression ; si c’est la tristesse ou la crainte de la parturiente, une obliquité du col, une inflammation ou une sécheresse de cette partie, ou toute autre cause...

Que doit faire la sage-femme dans les accouchements lents et difficiles ? — 11 est des femmes chez lesquelles c’est le resserrement, l’étroitesse, la sécheresse et la chaleur qui ont été la cause des difficultés, chez d’autres le froid ; c’est aussi parfois la dureté du corps de l’enfant ou de la petitesse de la matrice à cause d’une conception prématurée, ou de l’obésité ; la cause peut aussi être la pusillanimité ou la colère ; la dédéviation ou la torsion du col de la matrice, tous obstacles dont il a été parlé plus haut ét qui ordinairement sont relâchés par la grossesse.

Quels sont les moyens a employer dans ces cas ? — 11 faut d’abord faire de fréquentes irrigations et injections avec de l’huile douce chauffée ou avec des sucs ou des décoctions émollientes de graines de lin, de fenugrec, de mauves, auxquelles on ajoute un œuf cru; il peut se faire qu’il se produise un relâchement qui facilite la sortie de l’enfant ; on pourra aussi appliquer sur le périnée et les parties voisines, les reins des cataplasmes avec du miel, ou des éponges trempées dans ces liquides ou des petits sacs renfermant ces substances, sur lesquelles on fait aussi des vaporisations avec les mêmes moyens ; quelquefois quelques mouvements pourront être permis, de petites promenades en litière. C’est dans le même but que les anciens recommandaient ces

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Il devra, pour obtenir le relâchement, diminuer d abord la sensibilité de la parturiente, et ne mettre pas de suite la main à une oeuvre chirurgicale, ni permettre à la sage-femme de tirailler longtemps la matrice. Si la difficulté provient de l’excavation des lombes (lordose), il faudra placer la parturiente sur les genoux pour que l’utérus, se dirigeant vers l’hypogastre, prenne une situation meilleure; on mettra dans la même position les femmes grasses et charnues. Si l’orifice de l’utérus reste fermé, il faut le ramollir et le relâcher au moyen de corps gras, faire des injections continues avec de l’huile douce chaude, avec une décoction de fenugrec, de mauves ou de graine de lin, ou aussi avec du blanc d’œuf.

On obtient ainsi le relâchement des résistances, le fœtus qui n’avançait que difficilement est humecté et lubréfié. On appliquera aussi sur le pubis, l’hypogastre et les lombes des cataplasmes de graine de lin ou de fenugrec avec de l’huile et de l’eau ; on fera asseoir la parturiente sur des corps gras, on fera des fomentations maintenues par des éponges pour que le corps gras reste et ne soit

exercices ; ils attachaient la parturiente au haut du lit, soulevaient la partie inférieure et la laissaient retomber pour agir de haut en bas ; d’autres conseillaient la marche et le saut, de monter une échelle et descendre en sautant, d’autres prenaient la parturiente sous les épaules, la soulevaient et la laissaient retomber. Nous réprouvons toutes ces manœuvres, la matrice peut en être gravement irritée; nous recommandons les émollients dont nous avons parlé plus haut ; il faut dissiper les craintes de la parturiente, la rassurer et la réconforter, et à celles qui accouchent pour la première fois dire que l’on souffre toujours et leur recommander de retenir leur haleine quand les douleurs arrivent et de faire des efforts vers le bas ; on les réconfortera avec du pain chaud ou grillé, des concombres avec les pépins et un potage si elles sont fatiguées par une maladie antérieure, on administrera un léger laxatif et on leur donnera une nourriture légère. Si la femme est très grasse, on lui recommandera la position sur les genoux (et les coudes) qui fait que la matrice est moins comprimée ; on enduira le col de la matrice avec de l’huile et du cérat, en le circonscrivant doucement avec le doigt en entr’ouvrant doucement l’orifice. Si la présentation de l’enfant est transversale ou oblique, on la corrigera ; si on trouve un obstacle, on

pas essuyé par les linges. A celles qui sont déjà dans les maux on appliquera une vessie remplie d’huile chaude ou un petit sac contenant (une pâte de) cataplasme chaud fait avec de la farine. Si cela n’aide pas, on mettra en mouvement le lit de la femme, on le placera dans une (atmosphère) médiocrement chaude, la tête un peu élevée, carie mouvement excite à pousser. Quelques-uns1 ont fait usage de succussions énergiques, d’autres soulevant les pieds du lit du côté de la tête, la parturiente ayant été attachée par la poitrine au lit, commandent aux femmes qui assistent de soulever le lit du côté des pieds et de le laisser retomber sur le sol ; d’autres conseillent l’échelle ; d’autres font monter un escalier à la parturiente pour l’en faire descendre aussitôt; d’autres, appliquant à la parturiente les mains sur le dos et les aisselles, la soulèvent et la secouent fortement. Toutes ces secousses sont blâmables, car, quand l’utérus est blessé, il cause des lésions sympathiques dans les autres parties du corps.

l’enlèvera avec l’instrument tranchant. S’il se trouve un calcul dans la vessie, on le repoussera en haut avec un cathéter et on laissera écouler l’urine; si le rectum est encombré de matières dures, il sera vidé moyennant des lavements. Si les membranes ne sont pas rompues, on y applique le doigt pour comprimer la poche, et sur lui (comme conducteur) on fera une incision; nous employons ces moyens après ceux qui ont été dits plus haut. Ce sont là les premiers moyens à employer pour hâter le travail.

Si la présentation de l’ enfant est irrégulière, que devra faire la sage-femme ? — Avant tout, il faudra que la parturiente soit couchée convenablement dans un lit, la tête un peu élevée, le matelas un peu dur; si l’enfant appuie sur la partie antérieure de la matrice, la femme sera couchée sur le dos ; s’il appuie sur la partie postérieure, elle sera placée sur les genoux et les coudes (in genua et dentes ) ; s’il appuie sur le côté droit, elle sera couchée sur le côté gauche ; s’il appuie sur le côté gauche, elle sera couchée sur le côté opposé. Si ces moyens ne parviennent pas à corriger le mode de présentation du fœtus, la sagefemme rognera ses ongles avec soin, enduira sa main gauche avec de l’huile, l’introduira dans l’orifice vulvaire et dans la matrice au mo-

i. Allusion discrète à la succussion hippocratique.

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Il faut donc faire usage des moyens qui ont été décrits plus haut, remonter le moral de la femme pour qu’elle ait bon courage et soit sans crainte. A celles qui accouchent pour la première fois il faut apprendre à retenir l’haleine et à pousser vers les vides des hypochondres. Celles qui sont faibles seront réconfortées par des aliments doux, tels que du pain trempé dans du bouillon, des concombres mûrs, des pommes (cuites) et autres aliments analogues. Celles qui auront été débilitées par de longues souffrances devront être réconfortées par une nourriture simple et peu abondante, car si on en donnait beaucoup, on pourrait craindre un trouble de la digestion. Ces choses étant faites, si les parties sont relâchées par les émollients et les corps gras, il faut les ouvrir, redresser le col utérin s’il est oblique, éloigner les tumeurs qui font obstacle après les avoir préalablement enduites de graisse. Si rien ne cède, il faut enlever l’obstacle avec l’instrument tranchant, que ce soit une verrue, un condylome, une membrane formant un diaphragme, une excroissance charnue ou toute autre.

ment où elle s’ouvrira naturellement, puis saisissant l’enfant, le mettra dans la situation convenable ; si la partie était déjà engagée, elle la repoussera pour le ramener dans une présentation convenable dans l’orifice de l’utérus.

Mais avant nous allons indiquer les divers modes de présentation 1 du foetus, ceux qui sont à désirer et ceux qui sont à corriger.

Présentations naturelles. — Présentation par la tête. — La première et la meilleure (fig. r), quand la tête descend il n’y a pas crainte que la main soit étendue et qu’elle ne reste pas où elle est.

1. Ces figures ont été trouvées dans un manuscrit latin du xne siècle que V. Rose a reproduites; à cette occasion, il a ajouté dans sa préface la note suivante, n° 16, p. xv. : « Ista autern schemata per milita saoula variasque « inanus ut tratita lia corrnpla ab ipso Sornni mstituto omniumque gynceciorum « fonte principaîi repetenda s uni, qua vel in exempt ari quod codicis Parisietisis « script or logerai diligentius edito exstilissent. Ipse eniin Partstensis alla modo <c spatia leliquit, in indice tituïoruin inedio hcec confessas .* sv-aijQa sstiv « ïv.xeszou T/fjaa-o; tic sv trj p.Tj7p:x rfj; O'.ajrXâajco; ttov s;j.6pû(ov /.al — w? oyzfkv. « r/.jîa/.Xsiv h.za-ov r, [J.a;a, asra trj; buyvcta; -où ypafApuxTOç, èâaapuv Sà Stà to « -otx'Xov. » D’après cette note, les figures ont été faites pour le livre de Soranus, c’est pourquoi nous avons cru devoir les lui restituer ici.

Si ce sont les matières fécales qui, par leur volume et consistance, causent un obstacle, il faut administrer un lavement avec un mélange d’huile et d’eau ; si c’est l’urine retenue dans la vessie, on l’évacuera par le cathéter; si c’est un calcul vésical, on le repoussera dans le fond de la vessie avec la sonde. Si les membranes, trop résistantes, ne s’ouvrent pas, il faudra les inciser avec une lancette qu’on introduira protégée par le doigt . Si le liquide amniotique s’est écoulé prématurément, on injectera dans les parties génitales un liquide gras au moyen de la seringue. 1 Au fœtus qui est dans une présentation contre nature, il faut rendre une présentation naturelle. S’il se présente par la tête avec déviation du corps, introduire la main gauche enduite d’un corps gras, les ongles étant rognés de peur de blesser , en étendant les doigts, lesquels seront réunis à leurs extrémités, de manière à présenter un cône tronqué, afin d’éviter toute écorchure ; on introduira la main au moment où l’orifice se dilate naturellement, car s’il se fermait en se

Présentation par les pieds. — Deuxième présentation naturelle ( fig . 2); l’accoucheuse doit maintenir les mains et les amener ainsi.

Présentations non natureli.es. — L’enfant est placé en travers ( fig . 3),

— L’accoucheuse introduira la main et saisira l’extrémité la plus proche, la tête ou les pieds, pour l’attirer.

L’enfant présente une main (fig- 4). — Avant tout l’accoucheuse ne devra pas tenir ni attirer la main, la tête en se pliant obstruerait l’orifice de la matrice, les efforts pourraient désarticuler la main, et après la sortie de l’enfant, faire que la faute de l’accoucheuse soit plus grave. Il est bien préférable d’appliquer les doigts sur l’humérus, de repousser le fœtus dans la cavité utérine, de le redresser, les mains étant appliquées sur les côtés et de l’attirer.

L’enfant présente les deux mains (fig. ;) [première variété]. — Les bras étant repoussés, la tête sera saisie et amenée doucement.

L’enfant présente les deux mains (fig. 6) [deuxième variété, tête petite].

— Si la tête est très petite et si les deux mains se présentent, l’accoucheuse disposera la tête pour l’amener à l’orifice de l’utérus, puis elle

1. M. Guardia a bien voulu faire la traduction de cette partie importante du chapitre; nous l’en remercions vivement.

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contractant, l’introduction ne pourrait se faire qu’avec un violent effort ; le fœtus étant saisi, on le ramène dans la direction de 1 orifice utérin en favorisant ce déplacement par une position convenable donnée à la femme ; ainsi, il faut la coucher dans une position inverse de celle du fœtus ; sur le côté droit si celui-ci incline à gauche, sur le côté gauche s’il incline à droite. Elle sera couchée sur le dos dans une position inclinée (vers la tête), si le fœtus est incliné en avant du côté de l’hypogastre ; elle sera couchée sur le ventre, les genoux fléchis, si le fœtus est incliné en arrière vers les lombes. Lorsque le fœtus se trouve engagé étant dans une position oblique, il faut d’abord le repousser, le soulever pour l’éloigner de l’orifice, pour lui rendre la direction normale. Si une main se présente, gardez-vous bien de la saisir et de l’attirer, car l’enclavement deviendrait plus fort (p.à\Xov yàp sTciaqyir]voùxai), la tête se porterait en haut et de côté, il pourrait se produire une luxation et l’arrachement de l’épaule. Du bout des doigts déployés, repoussez le fœtus vers le fond1 et dirigez ensuite

fera des efforts pour l’amener ainsi, la petitesse de la tête fera que la vulve ne cause pas un obstacle à sa sortie.

L’enfant descendant par l’extrémité pelvienne, appuie les pieds sur un des côtés de la matrice (fig-7). — Ainsi que nous l’avons dit plus haut, l’accoucheuse introduira sa main, joindra les pieds et amènera ainsi l’enfant.

Si l’enfant se présente par un pied ( fi g . 5). — Il ne faut pas le tenir ni faire d’effort pour l’attirer, on risquerait d’enclaver l’enfant ; il est préférable d’appliquer les doigts sur les aines, de le repousser un peu et de chercher l’autre pied ; on aura soin, si faire se peut, d’appliquer les mains de l’enfant sur les côtés du corps pour l’attirer ainsi.

Si les deux pieds se présentent et. si les mains sont sur les côtés de la tète (fig. 9). — L’accoucheuse appliquera ses mains sur les aines, repoussera l’enfant et le disposera comme nous avons dit pour l’extraire.

1. Paré recommande aussi de « doulcement repousser contre monts et chercher les pieds » (11,628. Ed. Malg). Levret donne le même conseil (Art. des Acc., § 756). Deutsch recommande d’imprimer au corps fœtal une rotation sur son axe longitudinal (Dissert Dorpat 1826). Cette double manœuvre a été appelée par Kilian : Procédé Levret-Deutsch. Op. Geb. 371-373.

le bras en repliant le coude, puis étendez la main sur le côté (du corps foetal) et sur la cuisse, et vous pratiquerez l’accouchement sans difficulté. Dans le cas où les deux mains se présentent, appliquez le bout des doigts étendus aux deux épaules du fœtus, ramenez-les en haut, repoussez les bras, fléchissez les coudes sur les côtés (du corps), appliquez les mains (de l’enfant) sur les cuisses, et, prenant la tête, tirez doucement. Si le fœtus ayant la tête petite, présente les deux mains, le peu de volume de la tête peut faire qu’il n’y ait pas d’enclavement. Si, se présentant par les pieds, le fœtus est incliné d’un côté quelconque, il faut le ramener dans la bonne direction, à peu près comme quand la tête se présente. Quand c’est un seul pied qui se présente, il ne faut pas le saisir et l’attirer; en effet, l’autre pied étant replié, le fœtus s’enclaverait davantage. Dans ce cas il faut appliquer l’extrémité des doigts sur la région périnéale du fœtus, le repousser vers le fond de la matrice, puis introduire la main, étendre la jambe fléchie parallèlement à l’autre. Si les deux pieds se présentent, l’une

Si les plantes des pieds s’appuient sur les côtés de la vulve (fi g. / o) . — La main introduite les joindra, les disposera pour en faire l’extraction.

Si l’enfant se présente par les genoux et cherche à sortir ainsi (Jig. n).

— On les repoussera, on redressera les jambes et on fera ainsi l’extraction.

Si l’enfant se présente par le siège (fig. 1 2). — L’accoucheuse repoussera l’enfant, corrigera la situation des bras et des pieds, et l’extraira ainsi.

Si l’enfant se présente en double [la tête avec les pieds] (fig. 1

— L’enfant peut se présenter en double de deux manières : quand nous trouvons dans l’orifice les fesses, il est en double parla partie inférieure ; quelquefois on trouve à la fois la tête et les pieds, la dupücature est par la partie supérieure ; l’accoucheuse peut repousser les pieds, laisser venir l’eufant par la tête, ou l’extraire par les pieds.

Si l’enfant se présente en travers (Jig. 14). — Il peut être couché sur le dos ou sur le ventre; on introduira la main doucement pour le coucher sur le côté, ce qui donnera plus d’espace à la main de l’accoucheuse pour faire descendre la partie qui se trouve le plus prés de 1 orifice, on le maintiendra ainsi pour l’extraire ; on devra rechercher

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des mains étant repliée (en haut) ou même les deux, il faut encore, de la même manière, repousser le foetus et arranger les bras (les mettre dans la position normale, c’est-à-dire les bras étendus le long des cuisses). Si les pieds sont écartés (l’un de l’autre) et appuient sur deux points éloignés de l’orifice de la matrice, il faut les joindre et les placer dans la direction de l’orifice de l’utérus. Si les genoux se présentent, il faut repousser en haut le fœtus, étendre les jambes et le retirer par les pieds. S’il se présente par les fesses, il faut repousser le fœtus, lui étendre les jambes, placer ses mains le long des cuisses et le retirer par les pieds. Si la présentation est transversale, le fœtus couché sur le ventre ou sur le dos, il faut, avec les doigts, le retourner doucement sur le flanc, pour faire place à la main qui doit être introduite. Dans le cas où il se présente par le flanc, il faut introduire doucement la main et faire la version (le retourner sens dessus dessous). Si la présentation transversale n’est pas symétrique (c’est-à-dire si une extrémité fœtale est plus près de l’orifice que l’autre), il faut saisir la partie repliée en haut, de préférence aux pieds ; l’accouchement par la tête est préférable, les parties les plus larges passant d’abord; si les bras ne sont pas pliés (en haut). Si le fœtus est plié en deux et si la courbure se trouve en haut, les extrémités (du corps fœtal) exactement à la même hauteur, l’ayant soulevé,

d’abord la tête, c’est l’accouchement le meilleur ; mais si ce sont les pieds qui sont le plus voisins de l’orifice, on pourra les attirer pour terminer ainsi l’accouchement.

S’il y a plusieurs enfants , trois ou quatre, ce qui peut arriver, qui font effort pour sortir ensemble, que faut-il faire (fi g. 15) ? — L’accoucheuse introduira la main pour les repousser tous et les amener l’un après l’autre.

1 outcs ces opérations devront être pratiquées avec la plus grande douceur, sans pressions ni contusions ; on fera des injections fréquentes d’huile chaude ou de décoctions émollientes qui préparent à l’enfant une sortie facile et permettent qu’il arrive bien vivant, sans lésions persistantes. Nous avons vu ainsi naitre un certain nombre d’enfants après un travail très difficile.

nous le déployons par les jambes. Si la courbure est inégale, il faut d'abord tourner le fœtus en ramenant la courbure vers le fond de l’utérus, puis développer le fœtus comme il a été dit. Si plus d’un fœtus se présente en môme temps, il faut les repousser dans le fond de la matrice et les retirer un à un. Toutes ces opérations devront être exécutées avec douceur, sans produire de contusion, en ayant soin de maintenir huilées les parties, afin que la parturiente soit préservée de toute blessure et que l’enfant reste en vie. En procédant ainsi nous avuns amené vivants un grand nombre d’enfants dont la naissance avait été entravée par ces difficultés1. Si l’enfant ne cède pas aux tractions manuelles, soit parce qu’il est trop volumineux, soit parce qu’il est mort ou enclavé, il faut avoir recours à des moyens plus énergiques : à l’extraction au moyen des crochets (embryulcie) ou à l’embryotomie.

Si l’enfant peut être sacrifié, il est nécessaire que la mère soit sauvée. C’est pourquoi il faut qu’on soit prévenu du danger qui peut survenir, quand la fièvre est imminente, quand les sympathies nerveuses s’éveillent, quand l’inflammation devient plus violente; il faut surtout montrer le peu d’espoir qu’on doit conserver quand la gangrène se déclare, quand la faiblesse est générale, la sueur profuse, le pouls éteint, la fièvre violente, quand il y a du délire et des convulsions. Malgré tout, il ne faut pas abandonner la parturiente.

i. Dans une étude historique de la version podalique ( Annales etc Gynécologie, avril 1882, t XVII, p 283), nous avons reproduit en face du texte de Soranus ceux à'Aètius et de Paul d'Égine qui avaient donné le texte de Soranus avec quelques abréviations ; nous avons fait remarquer dans une note qu 'Aélius avait le premier proposé de faire la version sur les pieds d’un enfant en présentation aphalique.