II. — Forme chronique

Caractères cliniques. — Elle comporte de nombreuses variétés quant à la marche et à la durée, et s’oppose à la néphrite aiguë par l’induration et l’atrophie partielle ou totale de la glande.

Ces lésions se développent insidieusement dans le cours d’un impaludisme chronique, et sont découvertes inopinément à l’autopsie. D’autres fois des accidents éclamptiques ultimes révèlent presque soudainement une lésion déjà très avancée. Enfin, dans certains cas, l’albuminurie apparaît à une époque indéterminée dans le cours d’une anasarque plusieurs fois récidivée.

L’observation suivante recueillie au service de M. Ilattute, à l’hôpital de Constantine, est un type de cette catégorie de faits.

Observation I. Impaludisme chronique. Néphrite insidieuse dans scs débuts. Anasarque, ascite et épanchemen t pleural double. Mort par syncope. — M. X..., cinquante-quatre ans, juge de paix à Tebessa, habite l’Algérie depuis plusieurs années, et y a eu fréquemment des fièvres palustres de peu de gravité. Le 11 mai 1878, il est admis à l’hôpital de Constantine pour des accès d’oppression et un œdème mobile dont le début remonte à plusieurs mois.

A l’entrée du malade, nous constatons une anasarque étendue aux deux membres inférieurs, aux bourses et à la paroi abdominale, une ascite légère et de l’œdème à la base des deux poumons. Les urines, peu copieuses, sont hautes en couleur et précipitent abondamment par la chaleur et l’acide nitrique. La rate ne paraît pas tuméfiée, mais le foie est énorme, il déborde de plusieurs travers de doigt le rebord costal.

Du 13 au 23 mai, la situation s’aggrave chaque jour, l’œdèine augmente, la respiration s’embarrasse de plus en plus; le poids quotidien des urines oscille entre 600 et 400 grammes, et celui de l'urée s’abaisse peu à peu de 12 à 6 grammes.

Le 27 mai, à trois heures du soir, le malade meurt brusquement par syncope.

Autopsie, vingt-quatre heures après la mort. — Œdème généralisé ù tout le corps, moins la face qui est émaciée.

Les deux plèvres contiennent chacune environ un demi-litre de sérosité citrine et limpide, sans trace bien apparente de phlegmasie de la membrane séreuse.

NÉPHRITE DIFFUSE OU GLOMÉRULAIRE

Les deux ‘poumons , comprimés dans leurs parties postéro-inférieures, sont fortement engoués dans leurs régions moyenne et supérieure; ils sont exempts de tubercules et ne présentent point d’adhérences anormales avec la plèvre pariétale. Les petites bronches sont gorgées de mucosités aérées.

Le cœur, volumineux (600 grammes), est hypertrophié dans toutes ses parties ( cor bovinum).

Les cavités droites sont remplies de caillots fibrineux ; l’aorte, à son origine, est parsemée d’une multitude de petites taches athéromateuses, légèrement saillantes à la surface. Le tissu musculaire du cœur est décoloré et se laisse aisément déchirer.

Le péritoine est rempli de plusieurs litres de sérosité citrine limpide.

Le foie pèse 2770 grammes et présente les caractères macroscopiques de l'hépatite nodulaire. On découvre dans la vésicule, dont les parois sont notablement épaissies, onze petits calculs noirs, muriformes.

La raie ne pèse que 150 grammes; elle est molle, et au niveau de la face convexe, le parenchyme est pénétré d’un infarctus superficiel du volume d’une noix, et caséeux au centre.

Les reins réunis pèsent 300 grammes. Leur surface est sillonnée par des dépressions profondes qui circonscrivent des bosselures mesurant jusqu’à 3 centimètres de diamètre. La substance corticale est décolorée, d’une consistance plus ferme qu’à l’état normal, et sans striation apparente. Ni la surface extérieure ni la coupe ne présentent soit des taches, soit des granulations de Bright. Les pyramides tranchent par leur teinte rouge sombre sur la coloration pâle de l’écorce.

Caractères macroscopiques. — Parfois générale et rapide, la phlegmasie entraîne la majeure partie des éléments de la substance corticale à une prolifération embryonnaire et se termine par la mort, avant que la transformation en tissu conjonctif soit parachevée.

Les reins sont diminués de volume et de poids; leur surface est lisse ou finement chagrinée, sans granulations de Bright ni kystes; la coloration est ordinairement d’un rouge plus terne que dans la néphrite aiguë, la capsule faiblement épaissie et adhérente, la consistance ferme sans être coriace. Sur la surface . de section, la substance corticale est diminuée d’épaisseur et laisse voir moins nettemenL qu’à l’état normal la démarcation entre les bandelettes médullaires et la portion labyrinthique. L’aspect général est celui d’un pointillé de très petits mamelons gris ou brunâtres ternes (correspondant aux portions du parenchyme non sclérosées), légèrement saillants, sur un fond plus translucide et hypérémié. Le nombre des glomérules visibles à la loupe est manifestement diminué.

LKS INFLAMMATIONS. — LA NÉPHRITE PALUDÉENNE

Ces formes généralisées sont relativement rares. La sclérose est plus fréquemment circonscrite en foyers d’étendue et de configuration variables où elle atteint le degré ultime de la transformation fibreuse, tandis que le reste de la glande ne présente que les altérations dépendantes de l’hypérémie et l’atrophie de quelques glomérules isolés.

Ces deux modes de répartition de la sclérose peuvent se trouver réunis dans un même rein, qui est alors petit, dur, résistant a la section, sillonné à la surface de dépressions profondes et finement chagriné au niveau des bosselures. Les territoires où la transformation fibreuse est complète sont reliés entre eux par des traînées plus grêles, circonscrivant des îlots brunâtres et opaques, de forme irrégulière, derniers vestiges du parenchyme épargné par la sclérose.

Caractères histologiques- — Nous ne décrirons que les caractères généraux, communs à tous les cas que nous venons de viser, nous bornant à indiquer sommairement les principales variétés histologiques qu’ils comportent.

En parcourant, avec de faibles grossissements, des préparations se rapportant à un cas de néphrite diffuse, on remarquera qu’une notable portion de la substance corticale a subi la transformation sclérosique (fig. 32, Sc) que nous avons vue se dessiner à l’état rudimentaire dans la néphrite aiguë; elle est convertie en un tissu conjonctif rosé, plus ou moins riche en cellules, au milieu duquel sont disséminés les vestiges des tubes urinifères sous forme de colonnettes grêles de petites cellules vivement colorées en rouge.

Au sein de cette nappe rosée, apparaissent çà et Là, soit dans la région labyrinthique, soiL dans la région centrale du lobule rénal, des tubes épars (fig. 32, Té) ou des îlots de tubes urinifères de calibre normal (fig. 32, Ti), à épithélium peu altéré et coloré en jaune par le picro-carmin. Ces îlots ainsi ménagés, comprenant au moins cinq à six sections de tubes, ont un contour irrégulièrement découpé, et se relient par une transition insensible au parenchyme déjà sclérosé; les tubes de la périphérie montrent d’ordinaire l’épithélium en voie de transformation embryonnaire ; presque toujours les cloisons inlerlubulaircs sont sensiblement épaissies. L’examen le plus superficiel suffit à distinguer ces îlots des granulations de

NÉPHRITE DIFFUSE OU GLOMÉRULAIRE

Briglit, qui sont arrondies, nettement délimitées, et composées de tubes largement dilatés.

Il n’est pas rare de rencontrer des loyers très étendus n’offrant plus aucune partie normale de la glande. De nombreux glomérules, complètement transformés en pelotes fibreuses, se pressent au milieu d’un tissu de sclérose homogène, dense,

Fig. 32. — Néphrite dilïuse ou glomérulaire chronique. Sc, portion île la substance corticale entièrement envahie par la sclérose; Te, tubes épars au milieu du tissu Uc sclérose; Ti, tubes en îlots; G/', glomérules complètement fibreux; Cm, cellules migratrices au milieu du tissu de sclérose ; Gc, glomérules surchargés de cellules; T cl, tubes diminués de calibre; Te, tissu conjonctif nouvellement formé.

souvent surchargé de cellules migratrices. L’impression générale qui résulte de cette vue d’ensemble, est celle d’une transformation diffuse et progressive du parenchyme rénal en tissu embryonnaire (fig. 32, G f, Sc, Cm).

Un examen plus détaillé fait connaître dans quelle mesure les divers éléments constitutifs de la glande participent à celte transformation. L’aspect des préparations est très variable suivant les cas.

Le plus souvent les glomérules présentent les divers degrés d’altération que nous avons décrits dans la néphrite aiguë. Les tubes urinifères, diminués de calibre et transformés en colon-

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nettes de petites cellules indifférentes, conservent leur individualité au sein du tissu conjonctif épaissi, plus ou moins chargé de cellules rondes et plus oumoins vasculaire; ils sont limités par une mince paroi et quelques-uns conservent encore une lumière appréciable.

Eléments glandulaires et tissu conjonctif paraissent excités simultanément et au même degré à l’hyperplasie embryonnaire; à la périphérie, en effet, des îlots encore ménagés, on voit les glomérules surchargés de cellules, les tubes urinifères un peu amoindris de calibre, mais perméables et tapissés d’un épithélium à noyaux nombreux , que borde une mince couche de protoplasma granuleux; entre ces tubes se dessinent déjà des cloisons rosées de tissu conjonctif nouvellement formé (fig. 32, Gc, Trf, Te).

Dans d’autres cas, la structure tubuléc de la glande est presque méconnaissable. Un feutrage de fibres conjonctives, chargé de cellules fusiformes et rondes, forme un réseau à cloisons grêles dont les mailles circulaires ou elliptiques sont remplies de cellules rouges. On ne distingue au pourtour de ces amas cellulaires, produits de la prolifération épithéliale, aucun vestige de paroi propre; celle-ci est intimement confondue avec le stroma conjonctif.

Enfin, il existe une troisième disposition, aussi fréquente que la précédente. Dans les foyers de sclérose, chaque section de tube est marquée par un groupe de petites cellules d’un rouge vif, entouré et pressé par une paroi propre très épaisse et colorée en rose pâle. Les glomérules apparaissent sous forme de petits pelotons fibreux étroitement enserrés dans une capsule épaisse, de structure lamellaire, colorée en rose pâle. Les éléments glandulaires ainsi modifiés sont embrassés de toutes parts par un stroma de structure fibreuse, dense, plus ou moins riche en cellules, donL les cloisons ont une épaisseur à peine égale au diamètre des sections tubulées.

Les confins des foyers montrent le début du processus : dans les tubes urinifères, la multiplication des cellules épithéliales, d’abord très active, est bientôt arrêtée par la constriction résultant de l’épaississement de la paroi propre; il en est de même dans les glomérules dont l’épaississement progressif de la capsule détermine l’atrophie et la transformation fibreuse, avant que l’hyperplasie cellulaire y soit abondante. Ces dilfé-

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reuts aspects se trouvent souvent réunis sur une même série de préparations.

Des lésions de môme nature s’observent dans cette l'orme de néphrite à marche lente et à foyers circonscrits, que nous avons mentionnée à côté de la précédente. La structure des parties sclérosées diffère seulement de celle que nous venons de décrire par leur pauvreté en cellules et en vaisseaux. La particularité la plus notable, c’est la démarcation nettement tranchée entre les foyers où la transformation scléreuse esL aussi complète que possible et le reste de la glande dont la structure est peu modifiée. Lorsque le rein renferme plusieurs de ces foyers, ceux-ci sont reliés entre eux par des traînées plus grêles, où la sclérose est moins avancée et qui traversent la substance corticale sans être assujetties dans leur distribution à aucune loi déterminée.

Que la sclérose soit diffuse ou circonscrite, il est toujours facile de reconnaître que les glomérules lui offrent un siège d’élection. Autour des glomérules sains, les tubes urinifères et le stroma sont épargnés. Dans les territoires où la sclérose débute, les glomérules sont les premiers éléments atteints. Dans les foyers où la sclérose est avancée, ce sont encore les glomérules qui sont le plus profondément altérés.

Les altérations que l’on trouve en dehors des foyers de sclérose sont de même ordre, mais moins prononcées que dans la néphrite aiguë. La congestion étant moindre que dans cette dernière, les sécrétions muqueuses et les hémorrhagies sont aussi plus restreintes. Le calibre des tubes urinifères n’est pas sensiblement modifié et leur épithélium est médiocrement tuméfié et imprégné de pigment brun sombre; quelques-uns renferment des tubes hyalins, mais nulle part on n’y voit cet abondant déchet de matière granuleuse et de vésicules hyalines que nous avons indiqué dans la néphrite aiguë. Des infarctus hémorrhagiques occupent çà et là quelques groupes de tubes, aussi bien dans les pyramides que dans la substance corticale.

Une circonstance digne d’être notée, c’est que dans les formes même chroniques de cette néphrite, les dégénéralions graisseuse et colloïde des éléments glandulaires, dont l’importance est si grande dans d’autres processus, font ordinairement défaut, les kystes sont aussi tout à fait exceptionnels.

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